PROCEDIMIENTO DE PERMISOS DE TRABAJO

1. OBJETIVO:
Establecer el procedimiento para la confeccin y ejecucin correcta
distintos Permisos de Trabajo.

de

los

2. ALCANCE:
El procedimiento se aplica a todos los trabajadores de Pluspetrol y todo el personal
contratado (terceros) que realicen trabajos dentro de la Planta de Fraccionamiento
de Lquidos de Gas Natural de Pisco.
3. DOCUMENTOS Y NORMAS DE REFERENCIA:
PFLGN: Planta de Fraccionamiento de Lquidos de Gas Natural Pisco.

Safety Manual, capitulo 10 Prevencin y control de riesgos en el trabajo 10.1

normas bsicas de seguridad item 3.

Ley Orgnica de Hidrocarburos y reglamentos (Ley N 26221) Reglamento de

seguridad para las actividades de hidrocarburo, Titulo 3 condiciones generales de
seguridad: art. 72 permisos para efectuar permisos en fro o en caliente, art. 72
permisos
de
trabajo
para
labores
de
construccin,
reparacin,
mantenimiento, servicio, ya sea en fro o en caliente, art. 74 oportunidades para
solicitar el permiso para
trabajos en caliente, art. 76 requisitos para
trabajos en instalaciones elctricas, art. 77, condiciones en las cuales se debe
suspender el trabajo.

4. RESPONSABILIDADES:
Cada Gerencia o Superintendencia, ser responsable de designar las personas
que se encargarn de emitir Permisos de Trabajo, las cuales debern tener la
experiencia necesaria para ejecutar el trabajo y haber aprobado el Curso de
Emisin de Permisos de Trabajo.
Corresponde al Area de Seguridad Industrial la capacitacin y evaluacin del
personal propuesto para emitir Permisos de Trabajo.
5. DEFINICIONES GENERALES:
5.1 Area
Grupo organizacional de
instalaciones.

la

Empresa, que

incluye

personal,

equipos

5.2 Permiso de trabajo

El Permiso de Trabajo es un documento escrito por el cual el Responsable
Supervisor de un rea, Instalacin o Equipo concede autorizacin al Responsable
Supervisor de Trabajo para que realice una labor de inspeccin, mantenimiento,
reparacin, instalacin o construccin bajo ciertas condiciones de seguridad en
un equipo rea bajo su competencia en un perodo de tiempo definido.
5.3 Responsable del Area
Es la persona que tiene a su cargo el rea o equipos en los cuales se realizar
el trabajo.
5.4 Responsable del Trabajo.
Es la persona que tiene a su cargo al personal de la empresa o de los contratistas
encargados de la ejecucin del trabajo.

PROCEDIMIENTO DE PERMISOS DE TRABAJO

5.5 Responsable del Contratista.

Es el representante de la empresa contratista encargado de la ejecucin del
trabajo.
5.6 Trabajo en Caliente
Trabajo en el que se generan chispas, llamas abiertas, arcos elctricos y cualquier
fuente de ignicin.
5.7 Fuente de Ignicin
Energa capaz de iniciar el proceso de combustin de un material inflamable en
estado slido, lquido o gaseoso.
5.8 Area de Control
Es un rea donde existe el riesgo de presencia de atmsferas peligrosas o con
presencia de hidrocarburos inflamables o combustibles ya sea en estado lquido o
gaseoso, bajo condiciones normales o como consecuencia de fugas o accidentes.
5.9 Area Segura
Es el rea donde no existe el riesgo de presencia de atmsferas peligrosas, ni
existe hidrocarburos inflamables o combustibles.
5.10

Purgado / drenado.
Es el proceso por el cual se retira todo remanente del producto contenido en un
equipo o recipiente.

5.11

Lavado
Es el proceso por el cual se sustituye el producto del proceso por otro inerte, de
forma que la concentracin del producto del proceso no represente ningn
riesgo.

5.12

Inertizado
Es la aplicacin de
un gas inerte para desplazar y neutralizar vapores
combustibles o txicos existentes en un equipo o recipiente.

5.13

Ventilado
Cuando los gases del equipo han sido desplazados y barridos y se ha
establecido un aporte de aire de la atmsfera de forma que la respiracin es
segura.

5.14

Enfriado
Cuando el equipo ha sido sometido a un proceso gradual de reduccin de la
temperatura de trabajo llevndolo a temperaturas seguras.

5.15

Espacios Confinados
Un espacio confinado tiene las siguientes caractersticas:
Su tamao y forma permiten que una persona pueda ingresar en l.
Tienen forma limitada para entrar y salir de ellos.
No fueron diseadas para estar ocupados en forma permanente.

6. CLASIFICACION DE LOS PERMISOS DE TRABAJO:

Los Permisos se clasifican en:
Permiso de Trabajo en Caliente;

PROCEDIMIENTO DE PERMISOS DE TRABAJO

Permiso de Trabajo en Fro;

Permiso de Ingreso a Espacio Confinado.

6.1 Permiso de Trabajo en Caliente

Son trabajos en los cuales se puede producir una fuente de ignicin capaz de
iniciar la combustin de materiales inflamables o combustibles que existen
o puedan existir en el rea o en su entorno.
Los Permisos de Trabajo en caliente se requieren cuando existe la posibilidad de
fuego en instalaciones con material inflamable en operaciones que implican:

Soldadura o corte autgeno o elctrico.

Uso de sopletes o llamas abiertas.
Uso de esmeriles o cualquier otra herramienta que produzca chispa.
Limpieza con chorros de arena, picado de metales, demolicin de concreto o
de piedras.
Uso de herramientas neumticas.
Uso de herramientas elctricas no clasificadas a prueba de explosin.
Uso de equipos con motores a combustin interna.
Uso de equipos de rayos X o gamma, radio frecuencia o similar.
Cautiles elctricos, estufas y calentadores.
Aberturas de zanjas y excavaciones.
Todo trabajo que se realice en instalaciones elctricas, as estn
desenergizadas
Todo trabajo que a criterio del supervisor sea considerado como fuente de
energa calorfica.

6.2 Permiso de Trabajo en Fro

Son todos aquellos trabajos en los que no se generan fuentes de ignicin.
Ej:
Ajuste de pernos con herramientas antichispas
Pintado de cerco perimtrico y/o letreros.
Limpieza de canaletas de drenaje pluvial.
Limpieza de superficies empleando agua
6.3 Permiso para Ingreso a Espacios Confinados
Este permiso se emite slo para autorizar el ingreso al espacio confinado y en
ningn caso para realizar trabajos en el interior.
Si del anlisis de la configuracin del interior del equipo, los Responsables del
Equipo y del Trabajo determinan que el equipo cumple con las caractersticas de
un Espacio Confinado, adicionalmente al Permiso de Trabajo se debe preparar un
Permiso de Ingreso a Espacios Confinados (Ver Fig. N 4)
Un espacio confinado requiere del Permiso de Ingreso si tiene una o ms de las
siguientes caractersticas:

Contienen o pueden contener una atmsfera peligrosa.

Contiene material que puede envolver o asfixiar a una persona.
Su forma es tal que una persona podra quedar atrapado o asfixiado por
paredes cnicas o por un piso inclinado que lleve a una rea estrecha.
Presenta algn riesgo a la salud o seguridad de las personas.

PROCEDIMIENTO DE PERMISOS DE TRABAJO

Ejemplos de espacios confinados: Calderas,

condensador, horno, cisterna ,etc.

tuberas, columnas, tanques,

6.4 Permiso de Trabajo en Areas Seguras

Los trabajos realizados dentro de los talleres no requieren la Emisin de Permisos
de Trabajo.
7. PROCEDIMIENTO EMISION DE PERMISO DE TRABAJO
ADVERTENCIA:
Ningn trabajo debe iniciarse si previamente no se ha emitido el Permiso de
Trabajo y se han adoptado todas las medidas de seguridad.
El formato (Ver Fig. N
solicitada.

1), debe llenarse ntegramente con la informacin

Se debe indicar si el permiso es en fro o en caliente, nunca los dos al mismo

tiempo
El permiso slo es vlido para el lugar, equipo, trabajo, fecha y horas indicados.
Prueba de gases:
Es obligatoria para todo trabajo en caliente y la lectura del L.E.L. debe ser
cero (0%)
Es potestativa del Responsable del Area el Permiso de Trabajo en Frio
Debe realizarla personal entrenado y calificado.
Se har inmediatamente antes de iniciar el trabajo
Se har nuevamente, en forma obligatoria, si un trabajo en caliente es
suspendido por una hora o ms.
Debe ser escrita con tinta, nunca con lpiz.
Est prohibido borrar o alterar su contenido, todo cambio requiere la emisin de
un nuevo permiso.
Debe tambin usarse en el caso de que el trabajo se realice por medio de
contratistas.
7.1 Obligaciones del Responsable del Area
El Responsable del Area de trabajo prepara el rea o equipo, para entregarlo al
Responsable del Trabajo.
Adems elabora el Permiso en el mismo lugar del trabajo.
Si el equipo ha contenido algn producto puede requerirse purgar, lavar, inertizar,
ventilar o enfriar.
Especificar las precauciones especiales que debern observarse
trabajo.
Verifica si:
Si se encuentra aislado de otros equipos.
Las vlvulas se encuentran cerradas y con avisos colocados.
Los buzones y sumideros estn cubiertos.
Los platos ciegos fueron colocados y sealizados.

durante el

PROCEDIMIENTO DE PERMISOS DE TRABAJO

Se colocaron cintas de sealizacin.

Requiere Permiso de Ingreso a Espacios Confinados.
Ausencia de cables y ductos enterrados.
Los circuitos elctricos estn desconectados, inmovilizados y con aviso.
Se colocaron Avisos Indicativos de Area Restringida.
Existen reas cercanas seguras para el trabajo.
El Supervisor Responsable del Area, di instrucciones especficas.

Informar al Responsable del Trabajo los riesgos que pueden generarse durante la
ejecucin del trabajo o cualquier circunstancia imprevista.
Deber considerar y especificar el tiempo de validez.
Efectuar la prueba de gases y firmar el Permiso de Trabajo.
Debe dejar la copia del permiso (cartulina amarilla) en el lugar del trabajo.
Despus de haber concluido el trabajo, debe cerrar el permiso firmado como
trabajo recibido conforme y archivar el permiso.
7.2 Obligaciones del Responsable del Trabajo
Debe informar al Responsable del rea sobre los medios y sistemas que utilizar
para realizar el trabajo (herramientas, maquinaria o productos)
Se abstendr de iniciar el trabajo hasta que el permiso est emitido.
Evaluar las condiciones de seguridad:
Que se encuentre aislado de otros equipos.
Que las vlvulas estn cerradas y con avisos.
Que buzones y sumideros estn cubiertos y con avisos.
Que los circuitos elctricos estn bloqueados.
Condicin de las herramientas.
Condicin de los equipos de soldadura y oxicorte.
Que las reas cercanas estn seguras y con avisos.
Que el personal cuente con equipos de proteccin.
Que la prueba de gases est conforme.
Que los equipos contra incendio estn listos para usar.
Firmar el Permiso de Trabajo en el mismo lugar del trabajo y lo colocar en un
lugar visible.
Entregar el Permiso de Trabajo al responsable del Area despus de concluir con
el trabajo, entregando el rea limpia y segura.
7.3 Suspensin del Permiso de Trabajo
Cualquiera de las partes o el personal de Seguridad Industrial y Proteccin
Ambiental al momento de efectuar alguna inspeccin, podr suspender el trabajo
y/o cancelar el permiso por:
No cumplir con las disposiciones de seguridad y medio ambiente.
No usar equipos o elementos de proteccin exigidos.
Incumplimiento de los procedimientos de manejos de residuos y manejo de
combustibles.
Falta de orden y limpieza en la zona de trabajo.

PROCEDIMIENTO DE PERMISOS DE TRABAJO

Dar distinto uso a las herramientas y/o equipos incluyendo los de seguridad para
los que fueron aprobados.
Evidente fatiga del personal.
Elevacin de temperatura o presencia de gas en el rea.
Si las condiciones de trabajo o en el trabajo ponen en riesgo al personal o
instalaciones.
En caso de emergencia el trabajo se suspender de inmediato poniendo en
resguardo al personal, equipos e instalaciones.
7.4 Distribucin de los Formatos del Permiso de Trabajo.
Los Permisos de Trabajo (Fro y Caliente) se emitirn en original y una copia
(cartulina amarilla), terminada la emisin y firmado el Permiso de Trabajo, el
original se entregar al personal de Seguridad Industrial y la copia se conservar
en lugar visible del rea de trabajo.
Finalizado el trabajo el Responsable del Area de Trabajo y el Responsable de
Trabajo firmarn la cartulina amarilla dando la conformidad del trabajo. El
Responsable del Area conservar la cartulina amarilla para posterior archivo.
El diagrama N2 muestra el procedimiento de emisin de permisos de trabajo.
El diagrama de flujo del formulario se muestra en la fig. N3.

PROCEDIMIENTO DE PERMISOS DE TRABAJO

Fig. N 1 Formulario Permiso de Trabajo en Caliente / Fro

PERMISO DE TRABAJO
CALIENTE

FRIO

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

Fecha : ................................ Hora Inicial: .............................. Hora Final: ..............................................................
Sector/

Area/

Equipo:

. Lugar y
descripcin de la tarea: ..

Se requiere el siguiente equipo de lucha contra incendio: ( tilde el casillero que corresponda )
Manguera de Agua

Extintor de PQS

Extintor CO2

Barrido

OPERACIONES
SI NO

PRUEBA DE GASES
Ensayo
Realizado
Oxigeno
% LEL
Otros

Hora

Resultado
1) Muestra

Firma

Hora

Resultado
2) Muestra

Otros

Firma

Ha Sido

N/A

Purgado y Drenado
Lavado
Inertizado
Ventilado Enfriado
Temperatura Apta

LISTA DE VERIFICACIN PREVIA DE SUP. RESPONSABLE DE AREA

SI

NO

N/A

Circuitos elctricos desenergizados ,inmovilizados , con sus avisos de corte?

Estn desconectados todos los fluidos, aire gas combustibles?
Se encuentra el equipo o zona libre de gases - presin sustancias calientes?
Estn cerradas las vlvulas y colocadas las bridas ciegas?
Se encuentra el lugar de trabajo libre de mezclas explosivas?
Estn en servicio los equipos adyacentes?
Se encuentran los equipos adyacentes libres de gases presin temperatura?
Esta el equipo o caera inertizado?
Estn sellados los desages canaletas?
LISTA DE VERIFICACIN PREVIA DE SUP. RESPONSABLE DEL TRABAJO
Se encuentra (ATS) Anlisis de Tarea Segura, acompaando este permiso?
Se ha previsto de los elementos de proteccin personal?
Se ha delimitado aislado convenientemente el rea de trabajo?
Ha sido instruido el personal en relacin con los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo?
Permiten los factores externos (direccin del viento, condiciones atmosfricas etc.) que el trabajo se realice con seguridad?
Se encuentran los equipos y/o herramientas revisadas y en buen estado?

Se requiere el siguiente equipo de proteccin Personal? ( tilde el casillero que corresponda)

Cabeza

Manos

Pie

Ojos

Odos

Cara

Respiracin

Cuerpo

Arns de
Seguridad

Equipo de Aire
Asistido

Otros

VERIFICACIONES DE SEGURIDAD
Observacin

Apellido y Nombre

Firma

Hora

Firma

Hora

AUTORIZACIN DE TRABAJO
Responsables
Sup. Resp. del rea
Sup. Resp. del Trabajo
Sup. Resp. del Contratista

Apellido y Nombre

OBSERVACIONES
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
CIERRE DE PERMISO
Entrega. Sup. Resp. del Trabajo Sr : ..................................

Recibe Sup. Resp. del rea Sr: ..........................................

Firma : ..................................................

. Firma : ...........................................

Fecha : ..../...../...../.....

Hora : .........................

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE

EMERGENCIAS DE LA PLANTA
FOR.SEG-10-2004-REV.0

PROCEDIMIENTO DE PERMISOS DE TRABAJO

Reverso Fig. N 1

IMPORTANTE
CONSTITUYE FALTA GRAVE NO LLENAR ESTE PERMISO EN
LA MISMA AREA DONDE SE EJECUTARA EL TRABAJO
Este permiso debe mantenerse en lugar visible durante el
trabajo y hasta la conformidad de recepcin del mismo
ADVERTENCIAS
Est terminantemente prohibido borrar o alterar este permiso.
Debe ser llenado con tinta azul o negra nunca con lpiz
La prueba de gas es obligatoria para todo trabajo en caliente y su
lectura debe ser cero
Toda prueba de gas debe hacerse inmediatamente antes de iniciarse el
trabajo, en caso de duda comprobar con otro instrumento.
Si un trabajo en Espacio Confinado o caliente es suspendido por una
hora o ms debe hacerse nueva prueba de gas antes de iniciarse.
Todo trabajo debe tener su Procedimiento de Trabajo y Perfil de
Seguridad

SUSPENSIONDETRABAJO
Cualquiera de las partes, o el personal de Seguridad, al momento de
efectuar alguna inspeccin, podr suspender el trabajo y/o cancelar el
permiso por:
No cumplir con las disposiciones de seguridad.
No usar equipos o elementos de proteccin exigidos.
Dar distinto uso a las herramientas y/o equipos incluyendo los de
seguridad para los que fueron aprobados
Evidente fatiga del personal
Elevacin de temperatura o presencia de gas en la unidad , o
Si las condiciones de trabajo o en el trabajo ponen en riesgo al
personal o instalaciones.
En caso de emergencia el trabajo se suspender de inmediato poniendo
en resguardo al personal, equipos, instalaciones. El trabajo no se
reiniciar si no cuenta con un nuevo permiso.

TERMINADOELTRABAJO
EL EQUIPO ENCARGADO DEL MISMO RETIRARA TODO EL
EQUIPO Y MATERIAL SOBRANTE O NO NECESARIO DEJANDO EL
AREA EN BUEN ESTADO DE ORDEN Y LIMPIEZA

PROCEDIMIENTO DE PERMISOS DE TRABAJO

FIGURA N 3 : Procedimiento de emisin del permiso de trabajo.

SE I - 06 - S ET. 94

PROCEDIMIENTO DE EMISION DEL PERMISO DE TRABAJO

DEPENDENCIA
RESPO NSA BLE DE L A REA

ACCION
PREPARA EL AREA/EQUIPO PARA
ENTREG AR AL EJ ECUTO R DEL T
RA BAJ O

DIAGRAMA DE FLUJO
PREPARA EQUIPO
Y AREA DE TRAB.

ELA BORA EL PERMISO DE TRABA JO

EN EL LUG AR, EFECTUA PRUEB A
DE GASES Y FIRM A EL PERM ISO DE
T RA BAJ O.
ORIGI NA L

CARTULINA

CONDICIONES
INSE GURAS?

RESPO NSA BLE DE L T RABAJ O

EL RESPO NSA BLE DE L TRABAJ O,

EVA LUA LA S CONDICIONES DE
SEG URIDA D.
NO

RESPO NSA BLE DE L A REA Y

TRA BAJO

F IRM AN E L P ERM ISO DE TRABAJ O

FIRMA

CARTULINA

RESPO NSA BLE DE L T RABAJ O

COLO CA EL PERM ISO EN UN

LUGAR VISIB LE DEL AREA.

SEG URIDA D INDUSTRIAL

RECIBE EL O RIGINAL DEL PE RM ISO

Y VERIFICA LAS CONDICIONES DE
SEG URIDA D EN E L L UG AR DE T RA
BAJ O.

RESPO NSA BLE DE L A REA

VERIFICA LAS CO NDICIONES DE

ENTREG A DEL TRABAJO Y EQUIP O

CARTULINA

ORIGI NA L

CARTULINA

SI

PROCEDIMIENTO DE PERMISOS DE TRABAJO

Fig. 3 Diagrama de flujo Permiso de Trabajo

DIAGRAMA DE FLUJO DE DOCUMENTO - FORMULARIO DE PERMISO DE TRABAJO
RESPONSABLE DEL
AREA

ORIGINAL

RESPONSABLE DEL
TRABAJO

SEGURIDAD INDUSTRIAL

ORIGINAL
ORIGINAL

CARTULINA

CARTULINA

CARTULINA

CARTULINA

INSPECCION

ARCHIVA
ARCHIVA

ACONDICIONA EL AREA Y/O

EQUIPO, PREPARA EL PERMISO
EN ORIGINAL Y COPIA EN EL
AREA DE TRABAJO, HACE LAS
PRUEBAS DE GAS Y FIRMA EL
PERMISO DE TRABAJO

ARCHIVA LA CARTULINA
VERIFICANDO QUE EL
TRABAJO ESTE CONFORME

EVALUA LAS CONDICIONES DE

SEGURIDAD, ELIMINA TODOS
LOS RIESGOS EXISTENTES Y
DA INSTRUCCIONES PRECISAS
AL PERSONAL

COLOCA EL PERMISO EN UN
LUGAR VISIBLE

RECIBE EL ORIGINAL Y
EFECTUIA LA VERIFICACION
DE LAS CONDICIONES DE
SEGURIDAD EN EL LUGAR DE
TRABAJO

VERIFICAEWL
EL CUMPLIMIENTO
VERIFICA
CUMPLIMIENTO
DELOS
LOSPRODCEDIMIENTOS
PROCEDIMIENTOS
DE

PROCEDIMIENTO DE PERMISOS DE TRABAJO

Fig. N 4 Formulario Permiso de Ingreso a Espacio Confinado

PERMISO DE INGRESO A ESPACIO CONFINADO

VALIDO PARA EL PERIODO , LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO
Fecha : .................................Hora Inicial : .............................. Hora Final : ................................................................................
Sector/Area /Equipo :...
.........................................................................................................................................................................................................
Lugar y Descripcin de la Tarea :................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................

NOTA: ESTA AUTORIZACIN ES SOLO PARA INSPECCION, PARA CUALQUIER TRABAJO EN

ESPACIO CONFINADO SE NECESITARA UN PERMISO DE TRABAJO
FRECUENCIA DE MEDICION CADA : ..................

MEDICIONES REALIZADAS DURANTE LA ACTIVIDAD

Ensayo Realizado

Hora

Resultado
1) Muestra

Firma

Hora

Resultado
2) Muestra

Firma

Hora

Resultado
3) muestra

Firma

% LEL Ingreso a
Espacio Confinado
Oxigeno
Monxido de Carbono
Sulfuro de
Hidrogeno(PPM)
Carga trmica

LISTA DE VERIFICACIN PREVIA DE REQUISITOS DE SEGURIDAD

SI

NO

Ha sido el equipo identificado y desconectado elctricamente ?

Estn desconectados todos los fluidos , aire gas combustibles ?
Se encuentra el equipo o zona libre de gases - presin sustancias calientes ?
Estn cerradas las vlvulas y colocadas las bridas ciegas ?
Se han purgado y bloqueado las lneas de instrumentos y de toma muestras ?
Fue el equipo lavado , purgado y vaporizado .Y esta el rea limpia de productos u otros materiales combustibles ?
Han sido selladas satisfactoriamente las bocas de desages y otras conexiones a desages . Incluyendo las descargas de
instrumentos ?
Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar este trabajo con Seguridad ?
Se requiere ventilacin adicional ?
Se encuentran los respiraderos, pasos de hombre abiertos ?
Se ha establecido un medio de comunicacin desde el interior del espacio confinado ?
Se encuentra cartel de identificacin para el ingreso al espacio confinado ?
Se requiere de un auxiliar de Higiene y Seguridad ?
Se asigno un viga ?
Los que ingresan tienen su cinturn de Seguridad ?
Los entrantes tienen lnea de vida o equipo de rescate ?
Se encuentra (ATS) Anlisis de Tarea Segura , acompaando este permiso?
Ha sido instruido el personal en relacin con los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo ?
Se requiere el siguiente equipo de proteccin Personal ? ( tilde el casillero que corresponda )
Cabeza
Manos
Pie
Ojos
Odos
Cara
Respiracin
Cuerpo
Arns de
Seguridad

Equipo de Aire
Asistido

Otros

AUTORIZACIN DE TRABAJO
Responsables
Sup. Resp. del rea
Sup. Resp. del Trabajo
Sup. Resp. del Contratista
Resp. Seguridad Contratista
Resp. Seguridad Pluspetrol

Apellido y Nombre

Firma

Fecha

Hora

PERSONAL AUTORIZADO A INGRESO

Apellido y Nombre

Firma

Apellido y Nombre

CIERRE DE PERMISO
Entrega . Sup. Resp. Del Trabajo Sr : ...................................
Firma : ...................................................................................
Fecha : ..../...../...../.....
Hora : .........................

Recibe Sup. Resp. Del rea Sr: ..........................................

Firma : ...................................................................................

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE

EMERGENCIAS DE LA PLANTA
FOR.SEG-11-2004-REV.0

Firma

N/A