No

Diagnosa Keperawatan

1.

Bersihan Jalan Nafas

tidak efektif berhubungan
dengan : alergi jalan napas

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC:
Respiratory status :

Ventilation
Respiratory status :

Data dari kasus :

Airway patency
DS :
Aspiration Control

- Klien mengatakan bekerja

Setelah dilakukan tindakan
di pabrik karet lateks.
keperawatan selama 1x 12
jam, pasien menunjukkan
DO :
keefektifan jalan nafas

- Dispneu
dibuktikan dengan kriteria
- Bersin bersin
hasil :

Mendemonstrasikan batuk
Data tambahan :
efektif dan suara nafas

DO:
yang bersih, tidak ada
- Penurunan suara nafas
sianosis dan dyspneu

- Orthopneu
(mampu mengeluarkan
- Cyanosis
sputum, bernafas dengan

- Kelainan suara nafas (rales,

mudah, tidak ada pursed

wheezing)
lips)
- Kesulitan berbicara
Menunjukkan jalan nafas
- Batuk, tidak efekotif atau
yang paten (klien tidak
tidak ada
merasa tercekik, irama
- Produksi sputum

nafas, frekuensi
- Gelisah
pernafasan dalam rentang
- Perubahan frekuensi dan
normal, tidak ada suara
irama nafas

nafas abnormal)
Mampu

mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
penyebab.

Saturasi O2 dalam batas

normal
Foto thorak dalam batas
normal

Intervensi

NIC
Pastikan kebutuhan oral /
tracheal suctioning.
Berikan O2 2-4 l/mnt, metode
nasal kanul
Anjurkan pasien untuk istirahat
dan napas dalam
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator sesuai
anjuran dokter.
Monitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
Berikan antibiotik sesuai anjuran
dokter.
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mengencerkan
sekret
Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction,
Inhalasi.

2.

Hipertermia berhubungan
dengan penyakit

NOC :
Thermoregulation
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x 24
jam kerusakan integritas
kulit pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Suhu tubuh dalam
rentang normal
Nadi dan RR dalam
rentang normal
Tidak ada perubahan
warna kulit dan tdak
ada pusing

NIC :
Fever treatment
Monitor suhu sesering
mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu
kulit
Monitor tekanan darah,
nadi, RR
Monitor intake dan
output
Berikan anti piretik
Berkan pengobatan untuk
mengatasi penyebab
demam
Selimuti pasien
Kompres pasien pada
lipatan paha dan aksilla
Tingkatkan sirkulasi
udara
Berikan pengobatan
untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature regulation
Monitor suhu minimal
tiap 2 jam
Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, RR
Monitor warna dan suhu
kulit
Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake dan
nutrisi
Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu,
RR

3.

Resiko kerusakan
integritas kulit
berhubungan dengan :
Substansi kimia
Data dari kasus :
DS :
- Klien mengatakan bekerja
di pabrik karet lateks.
DO :
- Kulit kemerahan
Data tambahan :
DO :
- Gangguan pada bagian
tubuh
- Kerusakan lapisan kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan
kulit (epidermis)

Catat adanya fluktuasi

tekanan darah
Monitoring VS saat
pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal

NOC :
NIC : Pressure Management
Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk
Mucous Membranes
menggunakan pakaian yang
Wound Healing : primer dan
longgar
sekunder
Hindari kerutan pada tempat
Setelah dilakukan tindakan
tidur
keperawatan selama 1x 24 Jaga kebersihan kulit agar tetap
jam kerusakan integritas
bersih dan kering
kulit pasien teratasi dengan Mobilisasi pasien (ubah posisi
kriteria hasil:
pasien) setiap dua jam sekali
Integritas kulit yang
Monitor kulit akan adanya
baik bisa dipertahankan
kemerahan
(sensasi, elastisitas,
Oleskan lotion atau minyak/baby
temperatur, hidrasi,
oil pada derah yang tertekan
pigmentasi)
Monitor aktivitas dan mobilisasi
Tidak ada luka/lesi pada
pasien
kulit
Monitor status nutrisi pasien
Perfusi jaringan baik
Memandikan pasien dengan
Menunjukkan
sabun dan air hangat
pemahaman dalam
Kaji lingkungan dan peralatan
proses perbaikan kulit
yang menyebabkan tekanan
dan mencegah terjadinya
Observasi luka : lokasi, dimensi,
cedera berulang
kedalaman luka,
Mampu melindungi kulit
karakteristik,warna cairan,
dan mempertahankan
granulasi, jaringan nekrotik,

kelembaban kulit dan

perawatan alami
Menunjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka

tanda-tanda infeksi lokal,

formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan perawatan luka
Cegah kontaminasi feses dan
urin
Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka

2. Kasus Ny. X
No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

1.

Ketidakefektifan pola
nafas berhubungan dengan
reaksi inflamasi

NOC :
NIC :
Respiratory status :

Ventilation
Respiratory status :

Airway patency
Vital sign status

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x 24
jam kerusakan integritas

kulit pasien teratasi dengan

kriteria hasil:
Menunjukkan jalan

nafas yang paten

Tanda-tanda vital

dalam rentang normal

Intervensi

Buka jalan nafas, gunakan

teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan

2.

Kekurangan volume cairan

berhubungan dengan
hipertermi

Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan
keseimbangan
Pertahankan jalan nafas
yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi

NOC :
NIC :
Nutritional Status :
Fluid management
Pertahankan catat intake
Food and Fluid intake
Hydration
dan output yang akurat
Fluid balance
Monitor status hidrasi
Monitor vital sign
Setelah dilakukan tindakan
Monitor masukan makanan
keperawatan selama 1x 24
atau cairan dan hitung
jam kerusakan integritas
intake harian
kulit pasien teratasi dengan

Kolaborasi pemberian
kriteria hasil:
cairan IV
Mempertahankan

Monitor status nutrisi

urine output sesuai
Dorong masukan oral
dengan usia dan BB,
Dorong keluarga untuk
BJ urine normal, HT
membantu pasien makan
normal

Kolaborasi dengan dokter

Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam
batas normal
Tidak ada tandatanda dehidras,
elastisitas turgor kult
kulit baik, membrane
mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang
berlebihan

3.

Resiko kerusakan
integritas kulit berhubungan
dengan :
Substansi kimia
Data dari kasus :
DS :
- Klien mengatakan bekerja di
pabrik karet lateks.
DO :
- Kulit kemerahan
Data tambahan :
DO :
- Gangguan pada bagian
tubuh
- Kerusakan lapisan kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan
kulit (epidermis)

NOC :
NIC : Pressure Management
Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk
Mucous Membranes
menggunakan pakaian yang
Wound Healing : primer dan
longgar
sekunder
Hindari kerutan pada tempat tidur
Setelah dilakukan tindakan Jaga kebersihan kulit agar tetap
keperawatan selama 1x 24
bersih dan kering
jam kerusakan integritas
Mobilisasi pasien (ubah posisi
kulit pasien teratasi dengan
pasien) setiap dua jam sekali
kriteria hasil:
Monitor kulit akan adanya
Integritas kulit yang
kemerahan
baik bisa dipertahankan Oleskan lotion atau minyak/baby
(sensasi, elastisitas,
oil pada derah yang tertekan
temperatur, hidrasi,
Monitor aktivitas dan mobilisasi
pigmentasi)
pasien
Tidak ada luka/lesi pada
Monitor status nutrisi pasien
kulit
Memandikan pasien dengan sabun
Perfusi jaringan baik
dan air hangat
Menunjukkan
Kaji lingkungan dan peralatan
pemahaman dalam
yang menyebabkan tekanan
proses perbaikan kulit
Observasi luka : lokasi, dimensi,
dan mencegah terjadinya
kedalaman luka,
cedera berulang
karakteristik,warna cairan,
Mampu melindungi kulit
granulasi, jaringan nekrotik,
dan mempertahankan
tanda-tanda infeksi lokal,
kelembaban kulit dan
formasi traktus
perawatan alami
Ajarkan pada keluarga tentang
Menunjukkan
luka dan perawatan luka
terjadinya proses
Cegah kontaminasi feses dan urin
penyembuhan luka
Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka