Proposta do Programa de

Fadiga
Avianca Brasil
Marcia Fajer Coordenadora de Fator Humano
Diretoria de Segurana Operacional
Elizeth Lacerda Coordenadora de CRM e LOFT
Diretoria de Operaes

Roteiro
Contexto
Viso do Problema
Proposta de Atuao

The nose is down, the wing low, the plane is diving and
turning.
I've been asleep with open eyes... I kick left rudder and pull the
stick back... My eyes jump to the altimeter...I'm at 1600
feet. The turn-indicator leans over the left - the airspeed
drops - the ball rolls quickly to the side...
My plane is getting out of control!

Charles A. Lindbergh (1927)

Retrospectiva
Acidentes investigados pelo National Transportation Safety
Board (NTSB) entre 1978 1990 resultaram em um estudo
que identificou que:
1.
2.
3.

Metade dos Comandantes, cujos dados estavam disponveis, estava

acordado por mais de 12 horas antes de seu acidente.
Metade dos Primeiros Oficiais estava acordado por mais de 11 horas.
Tripulaes que tinham Comandantes e Primeiros Oficiais cujo tempo
acordado ficou acima da mdia, cometeram mais erros em geral, e
erros mais significativos: erros de deciso processual e ttico.
(STRAUSS, S. NASA)

Definio - FADIGA
Um estado no patolgico resultante de uma
diminuio da capacidade de manter a funo ou a
carga de trabalho devido ao estresse mental ou
fsico.(Strauss,S)
O termo usado para descrever uma variedade de
experincias de sono, cansao , ou esgotamento.

My mind clicks on and off... I try letting one eyelid close at a

time when I prop the other open with my will.
But the effort's too much. Sleep is winning. My whole body
argues dully that nothing, nothing life can attain is quite
so desirable as sleep.

My mind is losing resolution and control.

Charles A. Lindbergh (1927)

Causas Primrias da Fadiga

Sono

Ritmo
Circadiano

Funo
fisiolgica
Quantidade
Qualidade

Ciclos
viglia/sono

Julgamento
Desempenho

Vigilncia

Motivao

Relao com o
grupo

Percepo

Como a
Falta de Sono
afeta
negativamente o
desempenho ?

Deciso

Memria

Tempo de reao

Humor

Concentrao
Ateno

Ciclos
Viglia/Sono

Interaes
Sociais/Familia
res

Repouso

Temperatura do
Corpo

Como a alterao do
Ritmo Circadiano
afeta negativamente o
desempenho ?

Turno de
trabalho/
Repouso

Digesto

Hormnios

Luz

Capacidade de
Alerta

Ritmo Circadiano

O relgio circadiano no consegue se adaptar

imediatamente a nova conscincia ambiental de
tempo .

Julgamento
Ciclos
Percepo
Viglia/Sono

Desempenho

Interaes
Sociais/Famili
ares

Vigilncia

Temperatura
do Corpo
Deciso

Repouso

Motivao

Relao com o
grupo

Memria

Tempo de
reao

Turno de
trabalho/
Repouso
Humor

Concentrao
Ateno

Luz

Capacidade de
Alerta

Digesto

Hormnios

Como medir a fadiga ?

A fadiga por si, no pode ser mensurada.
Prontido e degradao de alerta, por outro lado,
pode ser medidos, pelo tempo de resposta em
vigilncia visual, reaes complexas e perda de
reaes.

Fadiga na Tripulao
Fatores
Individuais

Fatores do
Tarefa

Fatores do
Ambiente

Durao da
jornada
Durao do vo
Carga de trabalho
Tipo de tripulao
Tipo de Escalas
Responsabilidades
.....

Restrio de
movimento,
Fluxo de ar,
Presso
baromtrica
Umidade,
Rudo,
Vibrao,
Vigilncia
monotona.

Sade
Idade
Sono
Ritmo Circadiano
Relaes
familiares e
sociais
Problemas
financeiros
....

Fatores Sociais
Tempo j
acordado,
A quantidade de
tempo para fazer a
tarefa,
O dbito do sono
Perturbao do
ritmo circadiano.

Proposta do Programa de
Gerenciamento do Risco de Fadiga
Cultura e Poltica da Empresa

Operacionais
Programa
de
Controle
de Fadiga

Investiga
o dos
eventos
Contramedidas
de Fadiga

Acompanhamento
no FQOA

Individuais

Orientao

Os Doze
Inimigos

Reporte de
Fator
Humano

Orientao/
Treinamento/
CRM

Compreender que o cansao pode afetar

negativamente o desempenho humano, e
portanto a segurana da aviao;
Compreender os efeitos da perda de sono e
das mudanas no ritmo circadiano e;
Ser capaz de aplicar contramedidas fadiga.

Os Doze Inimigos
1. Falta de Comunicao
2. Complacncia
3. Falta de Conhecimento
4. Distrao
5. Falta de Trabalho em Equipe
6. Fadiga
7. Falta de Recursos
8. Presso
9. Falta de Assertividade
10. Estresse
11. Falta de Conscientizao
12. Normas

Reporte de Fator
Humano

Proposta do Programa de Controle

da Fadiga da AVIANCA
Reporte de Fatores Humanos
Comit de Fadiga fatores humanos, tripulantes, manuteno,
despacho, trfego, etc.
O papel de cada um no programa e o princpio de no culpar;
O reporte voluntrio e confidencial, seja ele verbal ou entregue
a Coordenao Fator Humano e a Coordenao de CRM;
Uma investigao inicial realizada pela Coordenao de Fator
Humano e a Analise do Relatrio preliminar analisada com o
Comit de Fadiga.
Implementao das contramedidas pelas Diretorias.

Processo contnuo de
Reporte/feedback
Fator
Humano e
CRM

Fator
Humano e
CRM

Fator
Humano e
CRM
Trabalhar a
Cultura
Organizacional

Investigao de
eventos
envolvendo
fadiga

Feedback e
anlise dos
eventos de
fadiga

Implementao
das mudanas
/Diretorias

(Modelo Dupont modificado)

Controle da Fadiga e Contra-medidas

Cultura Organizacional
Implementao de Programas de Controle de Fadiga bem sucedidos.
A iniciativa de se desenvolver estudos com foco na fadiga devem ter a
adeso e suporte visveis dos mais altos nveis da administrao.
Contra-medidas de fadiga:
Preveno - minimizar ou eliminar a fadiga por meio de medidas efetivas,
tais como a ateno com a sade do sono, boa higiene do sono, e
quantidade e qualidade suficientes do sono.
Mitigao - A mitigao tenta combater a fadiga no atual ambiente
operacional. Proporciona medidas para lidar com a fadiga j no trabalho,
tais como, luz do ambiente, sonecas controladas; adequao da escala de
voo e uso de cafena so exemplos de estratgias de mitigao de fadiga.

Roteiro
Contexto
Viso do Problema
Proposta de Atuao

mfajer@avianca.com.br
elacerda@avianca.com.br

OBRIGADA!