LAPORAN KASUS

Pembimbing :
dr. Daniel Ardian Soeselo, Sp.B, M.Si, M. Sc

Disusun Oleh :
Klarissa Chrishalim

2014-061-181

Priska Valinia K

2014-061-184

Cindy Amadea

2015-061-197

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya
Periode 15 Agustus 2016 - 22 Oktober 2016
RS Atma Jaya Jakarta

BAB I
LAPORAN KASUS
1.

Identitas Pasien

Nama

: Ny. IN

Usia

: 33 tahun

Kebangsaan

: Indonesia

Alamat

: Jl. Muara Baru

Pendidikan

: SMA

Status perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Agama

: Islam

Tanggal masuk RS

: 15 Agustus 2016

2.

Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri atas.

3.

Keluhan Tambahan
Benjolan di ketiak kanan atas.

4.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan di payudara kiri atas sejak 2 bulan yang

lalu. Benjolan pertama kali dirasakan saat pasien mandi. Benjolan tidak bertambah besar dan
tidak terasa nyeri pada saat premestruasi maupun saat menstruasi. Keluhan ini pernah dirasakan
sebelumnya pada payudara kanan atas, dimana terdapat benjolan sebesar kelereng, namun
membesar dan terasa nyeri setiap pasien mengalami menstruasi. Pasien juga mengeluhkan
benjolan pada ketiak kanan atas yang terasa nyeri dan panas sepanjang hari sejak seminggu yang
lalu dan dirasakan baru pertama kali. Pasien tidak melakukan intervensi apapun terhadap
benjolan di payudara maupun ketiaknya.
Pasien menyangkal mengalami penurunan berat badan yang drastis dalam beberapa bulan
terakhir. Nafsu makan pasien baik, pasien mengatakan jarang makan produk yang mengandung
hormon seperti ayam olahan (2 minggu sekali). Keluhan lain seperti keluar sekret dari areola,

demam, batuk, sesak disangkal. Menstruasi pasien teratur setiap bulan (siklus 28 hari), lama
menstruasi 4-5 hari, pasien meraskan nyeri pada pada payudara setiap menstruasi. Pasien tidak
memiliki riwayat maupun sedang menggunakan alat kontrasepsi apapun. Anak pasien yang
pertama berusia 2 tahun dengan riwayat menyusui ekslusif selama 6 bulan. Selama pasien
menyusui tidak ada keluhan payudara terasa panas, bengkak, maupun nyeri. Pasien
menghentikan pemberian ASI dengan alasan ASI tidak keluar lagi.
5.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menjalani operasi pada payudara kanan pada bulan Desember 2015 dengan hasil
patologi anatomi FAM dan tidak ditemukan tanda keganasan

6.

Riwayat penyakit payudara maupun keluhan yang sama di keluarga disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat trauma disangkal

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis (E4M6V5)

Tanda-tanda vital
o Tekanan darah : 110/80 mmHg
o Laju nadi

: 72 kali/menit

o Laju napas

: 16 kali/menit

o Suhu

: 36,8 C

Berat Badan

: 55 kg

Tinggi Badan

: 158 cm

Indeks massa tubuh

: 22 kg/m2

7. Status Generalis

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Mulut

: Mukosa oral basah

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Thorax
o Cor

: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

o Pulmo

: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

o Mammae

Inspeksi:
Tidak terdapat deformitas atau asimetris pada mammae bilateral
Kulit mammae bilateral tidak terdapat ulkus, dimpling,
pelebaran vena, satelit nodul, atau peau d orange
Areola tidak inverted, tidak ada luka maupun sekret pada
mammae bilateral
Aksila dekstra dan sinistra tidak terlihat adanya benjolan
Terdapat scar operasi pada payudara kanan pada kuadran medial
kanan atas

Palpasi:
Mammae kanan: tidak teraba adanya benjolan. Mammae kiri:
kuadran medial kiri atas teraba benjolan noduler soliter diameter
1 cm, mobile terhadap kulit dan dasarnya, konsistensi kenyal
dan tidak ada nyeri tekan. Mammae kanan: tidak teraba adanya
benjolan.
Aksila kiri: tidak teraba adanya benjolan. Aksila kanan: teraba
benjolan noduler, soliter, nyeri tekan (+).

Abdomen
o Inspeksi

: datar

o Auskultasi

: bising usus (+) 6x / menit

o Palpasi

: supel, nyeri tekan (-)

o Perkusi

: timpani

Ekstremitas

: akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

8.

Refleks Fisiologis (++/++/++/++), refleks patologis (-/-)

Diagnosis
Tumor jinak mammae sinistra

9.

Diagnosa banding
Tumor ganas mammae

10. Tatalaksana
- Rawat dalam bangsal
- Eksisi biopsi