Versin 1.

Certificacin Negativa Asignacin Universal

por Hijo y Embarazo para Proteccin Social
y PROGRESAR

Form.
PS.2.74
Frente

Cdigo de Dependencia

UDAI

Rubro 1 - Datos del Titular

CUIL

Trmite N

Tipo y N de Documento

Apellido/s y Nombre/s
Telfono

Correo Electrnico

Fecha desde Mes/Ao

Certificacin

Rubro 2 - Datos de los Relacionados

CUIL Relacionado

Relacin

CUIL Otro Progenitor

Rubro 3 - Firma del Funcionario Pblico Provincial

Fecha desde Certific Trmite N

Declaracin Jurada de Datos Consignados

El funcionario pblico firmante certifica que ni el titular del formulario, ni los

CUIL de los otros progenitores se encuentran trabajando para la Provincia, ni
percibiendo un beneficio previsional ni un Plan Social Provincial

Firma y Sello del Funcionario Pblico Provincial

Lugar y Fecha

Rubro 4 - Para Uso Exclusivo de ANSES

Firma y Aclaracin y Legajo del Agente Interviniente

Fecha de Recepcin y Sello

Form.
PS.2.74

Taln para el Beneficiario

Cdigo de Dependencia

UDAI

Certificacin Negativa Asignacin Universal

por Hijo y Embarazo para Proteccin Social
y PROGRESAR
Trmite N

Datos del T itular

CUIL

Apellido/s y Nombre/s

Firma, Aclaracin y Legajo del Agente Interviniente

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social

Firma y Sello de Recepcin

Esta certificacin negativa tendr validez de seis (6) meses a partir de la fecha (mes/ao) de la firma del
Funcionario Pblico Provincial. Ante modificacin de la situacin del grupo familiar o de la situacin declarada,
se deber presentar un nuevo formulario.

Form. Ps.2.74 (Dorso)

Instrucciones para el Llenado del Formulario

Rubro 1
Deber completarse con los datos de la persona que presente el formulario ante la Unidad de Atencin Integral de ANSES, quien debe
ser adems el titular de la liquidacin de la Asignacin Universal por Hijo / Embarazo para Proteccin Social / PROGRESAR.
La certificacin negativa del titular tendr una validez desde la fecha informada en el casillero "Fecha Desde Certificacin" hasta 6 meses
posteriores a la fecha de firmado por el Funcionario Pblico Provincial.
En caso que el titular del formulario sea incompatible no ser necesario informar el rubro 2 del presente formulario.
Rubro 2
Las relaciones que se podrn informar sern Cnyuge/Conviviente e Hijo/Tenencia/Guarda/etc.
En el caso que la relacin sea Cnyuge o Conviviente (a fin de percibir la Asignacin por Embarazo) no deber cumplimentar el casillero
de "CUIL Otro Progenitor".
En el caso que "CUIL Otro Progenitor" se repita, solo se deber informar una nica vez.
Cada vez que el "CUIL Otro Progenitor" difiera, deber tener informado un "Trmite Nmero" nuevo, como as tambin si se encuentra
informado el "CUIL Relacionado" y la relacin es Cnyuge/Conviviente.
La certificacin negativa de cada CUIL informado tendr una validez desde la fecha informada en el casillero "Fecha Desde Certificacin"
hasta 6 meses posteriores a la fecha de firmado por el Funcionario Pblico Provincial.
Rubro 3
El funcionario Pblico Provincial deber firmar, aclarar la firma o consignar el sello respectivo e informar el lugar y la fecha en la que se
firm el presente, en caso contrario el formulario no tendr validez alguna.

La certificacin negativa del titular y de todos los CUIL informados tendr una validez desde la fecha informada en el casillero "Fecha
Desde Certificacin" hasta 6 meses posteriores a la fecha de firmado por el Funcionario Pblico Provincial.
El Funcionario Pblico Provincial deber firmar, aclarar la firma o consignar el sello respectivo e informar el lugar y la fecha en la que se
firm el presente, en caso contrario el formulario no tendr validez.