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ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT

RAPPORT
SUR LA SANT
DANS LE MONDE
2002

duire les risques et


promouvoir une vie saine

Rapport sur la sant dans le monde, 2002

Organisation mondiale de la Sant 2002


Ce document nest pas une publication officielle de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) et tous les
droits y affrents sont rsrvs par lOrganisation. Sil peut tre comment, resum, reproduit ou traduit,
partiellement ou en totalit, il ne saurait cependant ltre pour la vente ou des fins commerciales. Les
appellations employes dans ce document et la prsentation des donnes qui y figurent nimpliquent de la part
de lOrganisation mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires,
villes ou zones, ou de leurs autorits, ni quant au trac de leurs frontires ou limites. Les lignes en pointill sur
les cartes reprsentent des frontires approximatives dont le trac peut ne pas avoir fait lobjet dun accord
dfinitif.
La mention de firmes et de produits commerciaux nimplique pas que ces firmes et ces produits commerciaux
sont agrs ou recommands par lOrganisation mondiale de la Sant, de prfrence dautres de nature
analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique quil sagit dun nom dpos.
LOrganisation mondiale de la Sant ne garantit pas lexhaustivit et lexactitude des informations contenues
dans ce document et ne saurait tre tenue responsable de tout prjudice subi la suite de leur utilisation.
Des renseignements sur ce document peuvent tre obtenus auprs du :
Rapport sur la Sant dans le Monde
Organisation mondiale de la Sant
1211 Genve 27, Suisse
Fax : (41 22) 791 4870
Adresse Internet : whr@who.int
Adresse pour les commandes : bookorders@who.int

Le prsent rapport a t tabli sous la direction gnrale de Christopher Murray


et Alan Lopez. Les deux principaux auteurs en sont Anthony Rodgers (chapitres
2 et 4) et Patrick Vaughan (chapitres 3 et 6). Le synopsis et le chapitre 1 ont t
rdigs par Thomson Prentice.Tous les auteurs prcits ont particip llaboration du chapitre 7. Le chapitre 5 est loeuvre de Tessa Tan-Torres Edejer, David
Evans et Julia Lowe.
Le comit de rdaction a t largement aid par Michael Eriksen,Majid Ezzati,
Susan Holck,Carlene Lawes,Varsha Parag,Patricia Priest et Stephen Vander Hoorn.
Un groupe consultatif interne et un groupe rgional de rfrence, dont les
membres sont mentionns dans les remerciements, ont apport une prcieuse
contribution cette entreprise. Les Directeurs rgionaux, les Directeurs excutifs
du Sige et les conseillers spciaux du Directeur gnral ont fourni une aide et
des conseils additionnels qui ont t vivement apprcis.

Les valuations des risques figurant dans le rapport ont t coordonnes


par Majid Ezzati, Alan Lopez et Anthony Rodgers, tandis que Stephen Vander
Hoorn se chargeait des analyses statistiques. Ces valuations sont le fruit des
travaux accomplis pendant plusieurs annes par des scientifiques du monde
entier.Tous sont numrs dans les remerciements, de mme que les spcialistes de lOMS qui ont contribu la section sur lvaluation cot/efficacit.
La mise en forme rdactionnelle a t assure par Barbara Campanini avec
laide dAngela Haden, et la traduction en franais par Jean-Claude Guyonnet,
Agns Pollet et Alain Zonco. Ltablissement des figures, cartes et tableaux a t
coordonn par Michel Beusenberg et la coordination de la traduction et autres
services administratifs de lquipe du Rapport sur la sant dans le monde ont
t assurs par Shelagh Probst. Une aide supplmentaire a t apporte par
Patrick Unterlerchner.

Lillustration de couverture est loeuvre de Laura de Santis.


Conception graphique : Marilyn Langfeld. Prsentation graphique : GRA/OMS
Imprim en France
2002/ - 14661- Sadag -7000

Veuillez cliquer sur les chapitres pour l'accs aux textes intgrales.

Rsum

MESSAGE
DIRECTEUR

DU

GNRAL

e graves menaces psent sur le bien-tre de lhumanit. Dans de nombreuses rgions, certains des pires ennemis de la sant se liguent avec les allis de la pauvret
pour imposer des millions de gens une double charge de maladies, dincapacits et de
dcs prmaturs. Il est temps pour nous de resserrer les rangs pour faire face ces menaces croissantes.
Le sujet du rapport de cette anne, Rduction des risques pour la sant, proccupe les
gens, leurs mdecins et leurs responsables politiques depuis des temps immmoriaux. On
en trouve des tmoignages qui remontent plus de 5000 ans dans les vestiges des
plus anciennes civilisations, mais la question est aujourdhui plus dactualit
que jamais.
Presque toutes les grandes avances de la sant publique ont consist rduire ou liminer un risque. Les progrs de lapprovisionnement en eau et de lassainissement au XIXe et au XXe sicle sont
directement lis la lutte contre les micro-organismes qui provoquent
le cholra et autres maladies diarrhiques.
Les programmes de vaccination systmatique ont permis dradiquer entirement le flau que constituait la variole et rduit la menace
que font peser sur des individus et des populations entires des maladies infectieuses telles que la poliomylite, la fivre jaune, la rougeole et la diphtrie en les protgeant contre les agents pathognes.
Des dizaines de millions de dcs prmaturs ont pu tre ainsi
vits.
La lgislation rduit les risques au lieu de travail et sur les routes en imposant le port du casque dans les usines et sur les chantiers, ainsi que lusage de la ceinture de scurit dans les vhicules.
Il arrive que les lois, lducation et la persuasion sassocient pour
Dr Gro Harlem Brundtland
limiter les risques en faisant apposer des mises en garde sur les
paquets de cigarettes, en interdisant la publicit du tabac ou en limitant la vente dalcool.
Il en rsulte qu bien des gards, le monde est aujourdhui plus sr quil ne la jamais
t. Plus sr parce que mieux protg contre des maladies autrefois mortelles ou incurables, contre les risques quotidiens de maladies transmises par leau ou lies lalimentation, contre les biens de consommation dangereux et contre les accidents domestiques,
professionnels ou hospitaliers.
Toutefois, le monde devient aussi plus dangereux pour de nombreuses raisons. Beaucoup dentre nous vivent dangereusement, consciemment ou non. Je crois que ce rapport
sur la sant dans le monde doit tre un appel la communaut mondiale pour quelle sorte
de sa lthargie. Dans le cadre dun des plus vastes projets jamais entrepris par lOMS, on a
cherch quantifier quelques-uns des principaux risques pour la sant et valuer le rapport cot/efficacit de certaines des mesures qui pourraient tre prises pour les rduire. Le
but ultime est daider les autorits de tous les pays abaisser ces risques et allonger
lesprance de vie en bonne sant de leur population.

Rapport sur la sant dans le monde, 2002

Le tableau qui se dgage de nos recherches donne une ide singulire et inquitante des
causes actuelles de maladies et de dcs et des facteurs sous-jacents. Il montre lvolution
des modes de vie de nombreuses socits dans le monde et limpact de ces changements
sur la sant des individus, des familles, des communauts et de populations entires.
Ce sont l des problmes qui nous concernent tous. Ils ont fait lobjet de discussions
approfondies auxquelles ont particip les ministres de la sant de presque tous les Etats
Membres de lOMS Genve en mai de cette anne. Ces discussions ont aid faonner le
prsent rapport et sont rsumes dans le synopsis. Elles ont dbouch sur de prcieuses
valuations des facteurs de risque pour la sant considrs comme les plus importants par
les pays dans le monde daujourdhui.
Tous ces facteurs et quelques autres sont soumis un examen systmatique dans le
prsent rapport. On trouve parmi eux quelques ennemis de la sant et allis de la pauvret
bien connus tels que linsuffisance pondrale, lusage deau non potable, le dfaut dassainissement et dhygine, les pratiques sexuelles dangereuses, notamment eu gard au risque de VIH/SIDA, la carence en fer et la pollution de lair lintrieur des habitations
quentrane lusage de combustibles solides.
La liste comprend aussi des facteurs de risque plus communment associs aux socits
de consommation comme lhypertension et lhypercholestrolmie, lusage du tabac et la
consommation excessive dalcool, lobsit et la sdentarit. Ces facteurs et les maladies
qui y sont lies prdominent dans les pays revenu moyen ou suprieur. Le drame est
quils commencent se rpandre dans le monde en dveloppement o ils crent une double charge en sajoutant aux maladies infectieuses qui y svissent encore.
Dans mon allocution lAssemble mondiale de la Sant en mai dernier, jai lanc un
avertissement en disant que le monde vit dangereusement, soit parce quil ne peut gure
faire autrement, soit parce quil fait les mauvais choix en matire de consommation et dactivits.
Je renouvelle ici cet avertissement : les choix dont ptit la sant ne se limitent pas aux
pays industrialiss. Cest nous tous de veiller ce quils aillent dans le bon sens.
Nombre de facteurs de risque examins dans le rapport sont en rapport avec la consommation insuffisante dans le cas des pauvres ou excessive pour les nantis.
Deux des informations les plus marquantes figurent pratiquement cte cte. Nous
apprenons dabord que, dans les pays pauvres, 170 millions denfants environ ont un poids
corporel insuffisant et plus de trois millions dentre eux pourraient mourir cette anne du
fait de cette insuffisance pondrale, puis on nous indique que plus dun milliard dadultes
dans le monde ont un excs de poids et quau moins 300 millions sont cliniquement obses. Environ 500 000 dentre eux, dans une zone regroupant lAmrique du Nord et lEurope occidentale, vont succomber cette anne des maladies en rapport avec lobsit.
Le contraste entre les nantis et les dshrits a-t-il jamais t illustr de faon aussi
frappante ?
LOMS est dcide lutter contre certaines carences nutritionnelles dans les populations vulnrables et favoriser une bonne sant en faisant adopter un rgime alimentaire
optimal, notamment dans les pays qui subissent une transition nutritionnelle rapide.
Par ailleurs, nous mettons au point de nouvelles rgles pour une alimentation saine et,
lorsque cette tche sera acheve, nous inviterons les acteurs cls de lindustrie alimentaire
collaborer avec nous pour lutter contre lincidence croissante de lobsit, du diabte et
des maladies vasculaires dans les pays en dveloppement.
Il est essentiel dagir. Lpidmie de maladies non transmissibles, qui stend rapidement et qui est dj responsable de quelque 60 % des dcs dans le monde, est manifestement lie des habitudes alimentaires universelles et la consommation accrue daliments

Message duRsum
Directeur gnral

industriels gras, sals ou sucrs. Dans les taudis des mgapoles daujourdhui, des maladies
non transmissibles dues des habitudes et une nourriture malsaines coexistent avec la
sous-alimentation.
Comme je lai dit au Sommet mondial de lalimentation Rome en juin de cette anne,
le dveloppement conomique et la mondialisation ne sont pas invitablement associs
des consquences sanitaires ngatives. Bien au contraire, nous pouvons mobiliser les forces
de la mondialisation pour rduire les ingalits, combattre la faim et amliorer la sant
dans une socit plantaire plus juste et mieux intgre.
Quels que soient les risques sanitaires auxquels il est expos, et que ceux-ci soient ou
non lis la consommation, chaque pays doit pouvoir adapter les politiques de rduction
des risques ses propres besoins.
Les meilleures politiques sanitaires sont fondes sur des donnes scientifiques. LOrganisation mondiale de la Sant est tenue de recueillir des donnes exactes et de veiller ce
quelles soient correctement utilises pour amliorer la sant dans le monde.
Le prsent rapport contient de telles donnes. Il montre la voie suivre et veut aider
chaque pays choisir les mesures les plus appropries et les plus rentables quil puisse
prendre pour rduire au moins certains risques et promouvoir une vie saine dans sa propre
population. Jexhorte chacun de ces pays examiner trs srieusement les actions qui simposent ds prsent et sengager les entreprendre.
Il explique aussi limportance dune communication des risques franche et claire lintention du grand public et lutilit de crer un climat de confiance et de partage des responsabilits entre le gouvernement, le grand public et les mdias.
Cette dernire condition est essentielle. Nous savons que la plupart des gens choisiront
dadopter des comportements plus sains, surtout sils reoivent des informations fiables
dautorits en qui ils ont confiance et si laction de ces autorits sappuie sur des lois ralistes, de bons programmes de promotion sanitaire et un vigoureux dbat public.
Rduire les risques pour la sant relve de la comptence de lEtat, mais doit aussi demeurer partout la proccupation essentielle de tous les individus et de tous ceux qui en ont
la charge. Chacun trouvera un message dans ce rapport sur la sant dans le monde.

Docteur Gro Harlem Brundtland


Genve
Octobre 2002

Rsum

RSUM

INTRODUCTION

e Rapport sur la sant dans le monde, 2002 est lun des projets de recherche les plus
vastes jamais entrepris par lOMS. En collaboration avec des experts du monde entier,
lOMS a recueilli et analys des donnes qui guideront les responsables de la sant dans le
monde pendant de nombreuses annes venir. En dpit de quelques mises en garde inquitantes, il nous laisse esprer un avenir plus sain dans tous les pays disposs prendre
ds prsent des mesures nergiques.
Ce rapport dcrit la charge de morbidit, dincapacit et de mortalit attribuable, dans le
monde daujourdhui, quelques-uns des risques les plus importants pour la sant humaine, ce qui est dune grande utilit, mais il calcule aussi et cest encore plus important
la part de cette charge quil serait possible dviter au cours des deux prochaines dcennies si ces mmes facteurs de risque commenaient tre attnus ds prsent.
En outre, il montre comment obtenir certaines de ces rductions possibles laide de
diverses mthodes dun bon rapport cot/efficacit. Lobjectif ultime est daider les gouvernements de tous les pays allonger lesprance de vie en bonne sant de leur population.
On estime que des gains trs substantiels pourraient tre obtenus pour un prix relativement modique et que jouir dau moins une dizaine dannes supplmentaires de vie en
bonne sant serait ainsi la porte de la population de bien des pays parmi les plus pauvres
du monde. Mme les habitants des pays les plus industrialiss, comme les Etats-Unis dAmrique, les nations dEurope occidentale et celles du Pacifique asiatique, devraient gagner
cinq annes environ de vie en bonne sant.
On peut dfinir le risque de maintes faons, mais, aux fins du prsent rapport, cest la
dfinition suivante qui a t retenue : probabilit dune issue sanitaire dfavorable, ou
facteur qui augmente cette probabilit . Ces facteurs sont innombrables et le rapport ne
prtend nullement tre exhaustif sur ce point. Cest ainsi que quelques facteurs de risque
importants associs aux maladies infectieuses, comme les virus, les bactries et la rsistance aux antibiotiques, ny sont pas inclus. On se contente dy mettre laccent sur un groupe
de facteurs qui constituent des risques rels pour la sant et sont souvent les causes
effectives de pathologies majeures que lon sait rduire actuellement, et dexposer quelques constatations surprenantes quant leur impact rel.
Dix facteurs de risque principaux ont t ainsi choisis dans ce groupe sur la base du
nombre total de dcs et de la charge de morbidit qui leur sont imputables aux niveaux
rgional et mondial. Ces dix facteurs de risque sont : la sous-alimentation, les pratiques
sexuelles dangereuses, lhypertension artrielle, le tabagisme, lalcoolisme, lutilisation deau
non potable et le dfaut dassainissement et dhygine, la carence en fer, lenfumage des
habitations par des combustibles solides, lhypercholestrolmie et lobsit. Globalement,
ils sont responsables de plus dun tiers des dcs dans le monde.
Le rapport montre quun nombre de risques relativement restreint peut entraner de
trs nombreux dcs prmaturs et reprsente une trs large part de la charge mondiale de
morbidit.

Rapport sur la sant dans le monde, 2002

Cest ainsi quau moins 30 % de toute la charge morbide de nombreux pays en dveloppement, comme ceux de lAfrique subsaharienne et de lAsie du Sud-Est, est due moins
de cinq des dix facteurs de risque susmentionns. A elle seule, linsuffisance pondrale
cause plus de trois millions de dcs denfants par an dans les pays en dveloppement.
Dans dautres pays plus dvelopps comme la Chine et la plupart des pays dAmrique
centrale et dAmrique du Sud, cinq facteurs de risque provoquent au moins un sixime de
la charge morbide totale. Dans les pays trs industrialiss dAmrique du Nord, dEurope et
du Pacifique asiatique, un tiers au moins de la charge morbide totale est due au tabagisme,
labus dalcool, lhypertension artrielle, lhypercholestrolmie et lobsit. En outre,
plus des trois quarts des maladies cardio-vasculaires premire cause de dcs dans le
monde sont dues au tabagisme, lhypertension artrielle ou lhypercholestrolmie,
seules ou en association. Au total, lhypercholestrolmie cause plus de 4 millions de dcs
prmaturs par an, le tabagisme prs de 5 millions et lhypertension artrielle 7 millions.
Le rapport indique un certain nombre dinterventions rentables pour combattre certains de ces facteurs de risque. Une intervention y est dfinie comme toute action dordre
sanitaire ou toute activit promotionnelle, prventive, curative ou rducative visant essentiellement amliorer la sant . Selon le rapport, limpact dun grand nombre de facteurs
de risque peut tre rapidement attnu et la plupart des avantages des interventions sobservent en une dcennie. En abaissant mme modestement les niveaux des facteurs de
risque, on peut obtenir des avantages substantiels.
Pour pouvoir choisir leurs interventions et leurs stratgies, les pouvoirs publics doivent
en premier lieu tre en mesure dvaluer correctement les risques ; cest pourquoi le rapport donne une grande importance cette opration quil dfinit comme lestimation
mthodique de la charge morbide et traumatique imputable aux divers risques .
Le rapport recommande aux pays dlaborer des politiques de rduction des risques qui,
si elles sont appliques, permettront des millions de personnes de vivre nettement plus
longtemps en bonne sant. Par ailleurs, les pouvoirs publics devront renforcer les bases
scientifiques et empiriques de leurs politiques, amliorer le dialogue et la communication
avec le public et mieux convaincre toutes les parties intresses du bien-fond de la prvention des risques. Ils devront aussi laborer des stratgies efficaces pour parer aux risques
incertains et examiner soigneusement toute une srie de problmes thiques et autres.
Outre ses avantages sanitaires vidents, la rduction des risques majeurs pour la sant
devrait favoriser un dveloppement durable et rduire les ingalits dans la socit.

ENNEMIS

DE LA SANT, ALLIS DE LA PAUVRET

Les constatations du rapport clairent dune manire la fois singulire et inquitante


non seulement les causes actuelles de maladies et de dcs et les facteurs sous-jacents,
mais aussi les comportements humains et leur volution ventuelle un peu partout dans le
monde. Elles mettent surtout en vidence le foss qui spare les nantis des dshrits en
montrant la part de la charge mondiale de morbidit due la sous-alimentation des pauvres et la suralimentation des riches, o quils vivent.
Le contraste est choquant. Selon le rapport, 170 millions denfants des pays pauvres ont
un poids corporel insuffisant et plus de trois millions dentre eux en meurent chaque anne, alors que plus dun milliard dadultes dans le monde prsentent une surcharge pondrale et que 300 millions au moins sont cliniquement obses. Un demi-million de personnes
environ en Amrique du Nord et en Europe occidentale succombent annuellement des
maladies lies lobsit.
Il est donc clair qu lune des extrmits de lchelle des facteurs de risque on trouve la
pauvret, et que linsuffisance pondrale y demeure la principale cause de morbidit pour
des centaines de millions de gens parmi les plus dmunis de la plante, et une cause ma-

Rsum

jeure de dcs, principalement chez les jeunes enfants. Le rapport montre que linsuffisance pondrale demeure un problme majeur qui va croissant dans les pays en dveloppement o la pauvret constitue un important facteur sous-jacent.
Tous les groupes dge sont vulnrables, mais linsuffisance pondrale svit surtout chez
les enfants gs de moins de cinq ans : lOMS estime que 27 % environ des enfants de ce
groupe ont un poids corporel insuffisant. Linsuffisance pondrale a t responsable, en
2000, dun total estimatif de 3,4 millions de dcs, dont environ 1,8 million en Afrique et 1,2
million dans des pays dAsie. Elle a contribu 60 % de tous les dcs denfants dans les
pays en dveloppement. En dautres termes, nous dit le rapport, les dcs dus linsuffisance pondrale privent chaque anne les enfants les plus pauvres du monde dun total
estimatif de 130 millions dannes de vie en bonne sant.
Linsuffisance pondrale est suivie de prs par les pratiques sexuelles dangereuses, principal facteur de propagation du VIH/SIDA, notamment dans les pays pauvres dAfrique et
dAsie. Le rapport nous dit que le VIH/SIDA est dsormais la quatrime cause de dcs
dans le monde. Actuellement, 28 millions (70 %) de personnes parmi les 40 millions vivant
avec linfection VIH se trouvent en Afrique, mais lpidmie se propage rapidement dans
le reste du monde. Cest en Europe orientale et en Asie centrale que le taux dapparition de
cas nouveaux est le plus lev. On estime actuellement 47 ans lesprance de vie la
naissance en Afrique subsaharienne : sans le SIDA, on pense quelle se situerait aux alentours de 62 ans.
Selon les estimations actuelles, plus de 99 % des infections VIH prsentes en Afrique
en 2001 seraient dues des pratiques sexuelles dangereuses. Dans le reste du monde, les
estimations de la proportion des dcs par VIH/SIDA attribuable en 2001 des pratiques
sexuelles dangereuses oscillent de 13 % en Asie orientale et dans le Pacifique 94 % en
Amrique centrale. A lchelle de la plante, 2,9 millions de dcs environ sont imputables
des pratiques sexuelles dangereuses, la plupart en Afrique.
Tant en Afrique quen Asie, la non-potabilit de leau, le dfaut dassainissement et
dhygine, la carence en fer et la fume de combustibles solides lintrieur des habitations
comptent parmi les dix principaux facteurs de risque de maladie. Ils sont beaucoup plus
rpandus dans les pays et communauts dfavoriss. Comme linsuffisance pondrale, ces
facteurs de risque demeurent les ennemis les plus impitoyables de la sant et les allis de la
pauvret.
Environ 1,7 million de dcs sont attribuables chaque anne dans le monde une eau
non potable et au dfaut dassainissement et dhygine ; ils sont principalement le fait de
diarrhes infectieuses. Neuf dcs sur dix concernent des enfants et presque tous surviennent dans des pays en dveloppement.
La carence en fer est lune des carences nutritionnelles les plus rpandues dans le monde :
on estime deux milliards le nombre des personnes qui en souffrent et celui des dcs
presque un million par an. Ce sont les jeunes enfants et leurs mres qui, en raison des gros
besoins en fer pendant la croissance et la grossesse, sont le plus souvent et le plus gravement atteints. Le rapport examine aussi les charges morbides associes aux carences en
vitamine A, en iode et en zinc. La carence en vitamine A est la principale cause de ccit
acquise chez lenfant. La carence en iode est probablement la cause de retard mental et de
lsion crbrale la plus vitable. Une grave carence en zinc peut provoquer une insuffisance
staturale, une altration de la fonction immunitaire et dautres troubles, et joue un rle
significatif dans la survenue des infections respiratoires, du paludisme et des maladies diarrhiques.
La moiti de la population mondiale subit la pollution de lair des habitations, gnralement due lusage de combustibles solides pour la cuisson et le chauffage. On estime
quelle provoque dans le monde 36 % de toutes les infections des voies respiratoires infrieures et 22 % des bronchopneumopathies chroniques obstructives.

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Rapport sur la sant dans le monde, 2002

La plupart des facteurs voqus ici sont troitement lis au mode de vie, et notamment
la consommation que celle-ci soit excessive ou insuffisante. A lautre extrmit de lchelle
par rapport la pauvret, on trouve la suralimentation quil serait sans doute plus exact de
qualifier de surconsommation .
Lexcs de poids et lobsit sont dimportants dterminants dune mauvaise sant et
entranent des troubles mtaboliques qui se traduisent notamment par une lvation de la
tension artrielle, un taux excessif de mauvais cholestrol ou une augmentation de la rsistance linsuline. Ils aggravent le risque de cardiopathie coronarienne, daccident vasculaire crbral, de diabte sucr et de nombreux cancers. Il ressort du rapport que lobsit
tue quelque 220 000 hommes et femmes dans la seule zone Etats-Unis dAmrique-Canada et environ 320 000 hommes et femmes dans 20 pays dEurope occidentale.
Lhypertension artrielle et lhypercholestrolmie sont troitement lies une consommation excessive daliments gras, sucrs ou sals et, associs aux effets mortels du
tabagisme et dune consommation excessive dalcool, ces deux facteurs achvent dassombrir le pronostic ; ils provoquent alors toute une srie de cancers ainsi que des cardiopathies, des accidents vasculaires crbraux et dautres maladies graves.
Le rapport retrace la rapide volution de lpidmie de tabagisme en montrant que le
nombre estimatif de dcs attribuables au cours de lan 2000, soit 4,9 millions, dpasse de
plus dun million celui de 1990, laugmentation tant maximale dans les pays en dveloppement. Toutefois, la majeure partie de la charge de morbidit en rapport avec le tabagisme
concerne encore les pays industrialiss.
La consommation mondiale dalcool augmente galement depuis quelques dizaines
dannes, principalement, voire exclusivement, dans des pays en dveloppement. A lchelle
mondiale, lalcool est responsable de 1,8 million de dcs, soit 4 % de la charge morbide
mondiale. Cest dans les Amriques et en Europe que la proportion de la charge morbide
due lalcool est la plus leve. On estime que, dans le monde, la consommation excessive
dalcool est lorigine de 20 30 % des cancers de loesophage, des cancers du foie, des
cirrhoses du foie, des homicides, des pilepsies, des accidents de vhicules moteur et des
lsions volontaires.
Jusqu une date rcente, on pensait que tous ces facteurs : hypertension,
hypercholestrolmie, tabagisme et obsit, ainsi que les pathologies qui en dcoulent, se
rencontraient surtout dans les pays industrialiss. Malheureusement, le rapport nous indique quils sont de plus en plus prsents dans les pays en dveloppement o, sajoutant aux
traditionnelles maladies infectieuses encore invaincues, ils crent une double charge.
Le rapport montre donc qu bien des gards notre monde vit dangereusement, soit
parce quil ne peut faire autrement, ce qui est souvent le cas chez les plus dfavoriss, soit
parce quil fait les mauvais choix en matire de consommation et dactivits.
Il semblerait dailleurs que ces facteurs de risque fassent partie dune transition du
risque due la transformation des modes de vie dans de nombreuses rgions du monde.
Dans maints pays en dveloppement, on enregistre de rapides augmentations du poids de
corps moyen, notamment chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes. Depuis
1980, les taux dobsit ont tripl ou mme plus dans certaines parties de lAmrique du
Nord, de lEurope occidentale, du Moyen-Orient, des les du Pacifique, de lAustralasie et
de la Chine. Les changements intervenus dans la production et la transformation des aliments ainsi que lvolution des politiques agricoles et commerciales ont influ sur le rgime alimentaire de centaines de millions de personnes.
Le rapport indique que la consommation de fruits et de lgumes peut prvenir les maladies cardio-vasculaires et certains cancers et quun apport insuffisant de ces aliments est
responsable chaque anne de prs de 3 millions de dcs qui surviennent la suite des
maladies en question. Par ailleurs, lvolution des modes de vie et des conditions de travail
a rduit lactivit physique, au travail et ailleurs, des habitants de ces rgions. Les auteurs du

Rsum

rapport prcisent que la sdentarit provoque environ 15 % de certains cancers, des diabtes et des cardiopathies.
Paralllement, le tabac et lalcool sont de plus en plus commercialiss dans les pays bas
ou moyen revenu. Aujourdhui, les personnes exposes ces produits et modes de consommation, imports dautres pays, qui exposent leur sant de graves risques dans le
futur sont plus nombreuses que jamais. Cest ainsi que chez les fumeurs de tous ges, les
taux de mortalit sont deux ou trois fois plus levs que chez les non-fumeurs.
Le rapport tire la sonnette dalarme en montrant que, pour faire progresser la sant dans
le monde et rduire la charge de morbidit, cest ds maintenant que les pays doivent
adopter une politique de matrise des risques. Selon les auteurs, des facteurs tels que les
pratiques sexuelles dangereuses et le tabagisme pourraient, si lon ne parvient pas mieux
les matriser bref dlai, sensiblement accrotre la mortalit lchelle mondiale au cours
de ces prochaines dcennies et, dans certains pays, retrancher jusqu 20 ans desprance
de vie.

MESURES

RECOMMANDES

Dune faon gnrale, le rapport propose de sattaquer en priorit aux facteurs de risque
connus, frquents, importants et rpandus contre lesquels on dispose de stratgies acceptables et efficaces. Cette rgle sapplique nombre de facteurs voqus dans le rapport et la
progression du tabagisme, notamment en Asie, en constitue un bon exemple. A cet gard,
les auteurs sont davis quune augmentation substantielle des taxes sur le tabac pourrait
avoir une influence bnfique non ngligeable sur la sant pour un trs faible cot.
Des mesures adoptes par les pouvoirs publics, en partenariat avec de nombreux acteurs, pour rduire la teneur en sel des aliments industriels permettraient aussi dobtenir
des avantages sanitaires substantiels dans tous les contextes. Le rapport propose den faire
lune des composantes dune stratgie gnrale de lutte contre les risques de maladie cardiovasculaire. Celle-ci serait base sur un mixte dinterventions lchelle communautaire,
telles que la rduction de la teneur en sel des aliments, et de traitements individuels axs
sur les sujets exposs, au cours des dix annes venir, un risque daffection cardio-vasculaire considr comme lev.
Il est probable que le grand public et les spcialistes de la sant publique tomberont
daccord sur la manire de faire reculer les principaux facteurs de risque. Dans certains pays
toutefois, il faudra peut-tre sattacher mieux faire comprendre la population, aux responsables politiques et aux praticiens de la sant publique en quoi consistent les risques.
Les mesures proposes aux pouvoirs publics pour rduire les risques ont t conues
pour des pays revenu lev, moyen ou faible. Dune manire gnrale, il est recommand :
que les pouvoirs publics, notamment les ministres de la sant, interviennent
davantage dans la formulation des politiques de prvention des risques, notamment en accordant un soutien plus ferme la recherche scientifique, en amliorant
les systmes de surveillance et en assurant un meilleur accs linformation
disponible dans le monde ;
que les pays laborent en priorit des politiques nergiques et efficaces pour la
prvention des principaux facteurs de risque sanitaire dont limportance va
croissant dans le monde, comme lusage du tabac, les pratiques sexuelles risquant
de propager le VIH/SIDA et, dans certaines populations, les habitudes alimentaires
malsaines et lobsit ;
que lon entreprenne des analyses cot/efficacit pour dterminer les interventions
de prvention ou de rduction des risques auxquelles il convient dattribuer une
priorit leve, moyenne ou faible, la priorit absolue revenant celles qui sont
dun bon rapport cot/efficacit et conomiquement abordables ;

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Rapport sur la sant dans le monde, 2002

quune collaboration intersectorielle sinstaure et se dveloppe en vue de rduire


les principaux facteurs de risque indirects que sont un faible niveau dinstruction, la
non-potabilit de leau et le dfaut dassainissement, ce qui devrait avoir des effets
trs bnfiques sur la sant, notamment dans les pays pauvres ;
que la collaboration internationale et intersectorielle soit galement intensifie de
manire amliorer la gestion des risques et permettre au grand public den
prendre davantage conscience et de mieux les connatre ;
quun quilibre soit maintenu entre les mesures des pouvoirs publics, laction
communautaire et les initiatives individuelles. Laction communautaire, par
exemple, doit tre appuye par des organisations non gouvernementales, des
milieux associatifs locaux, les mdias et autres parties intresses. Pour leur part, les
individus doivent tre habilits et incits prendre eux-mmes des dcisions
propres amliorer leur sant en vitant par exemple le tabagisme, labus dalcool,
une alimentation malsaine et des pratiques sexuelles dangereuses.

RSUM

DES CHAPITRES

Le chapitre 1, intitul Protger la population , plante le dcor sous la forme dune introduction gnrale la question de la mesure, de la communication, de la rduction des
risques sanitaires et de lexposition de la population ces risques en expliquant comment
les pouvoirs publics ont pris une part active la rduction de certains risques sanitaires
majeurs. Mais on y explique galement que, dans les pays en dveloppement, la transition
dmographique saccompagne actuellement dune transition du risque et dun doublement de la charge morbide, en ce sens qu ct des maladies infectieuses qui y svissent
de longue date, des maladies chroniques non transmissibles occupent une plus grande
place.
Dans le chapitre 2 : Dfinition et valuation des risques pour la sant , on explique en
dtail comment sont envisags les risques sanitaires dans le prsent rapport en soulignant
quune grande partie de leffort de recherche scientifique et la plupart des ressources du
secteur de la sant sont aujourdhui consacrs au traitement des maladies plutt qu leur
prvention. Les auteurs font valoir que, pour ouvrir la voie la prvention, il faut se concentrer sur les risques sanitaires. Les stratgies axes sur la population visent faire en
sorte que la recherche dune vie saine devienne la norme sur le plan social, ce qui permettrait de rduire les risques pour lensemble de la population. Une lgre variation de certains risques peut avoir des consquences trs bnfiques pour la sant publique.
Les auteurs prconisent donc fermement des stratgies de rduction des risques portant la fois sur lensemble de la population et sur les individus haut risque, la difficult
tant de trouver un juste quilibre entre les deux dmarches.
Dans ce chapitre, on explique aussi comment, depuis quelques annes, lvaluation du
risque est sortie de son domaine initial, les problmes cologiques. On montre de quelle
manire le droulement habituel de lvaluation dun risque cologique peut tre adapt
en vue dune application plus spcifique lanalyse des risques sanitaires et on explique
lintrt quil y a les comparer.
Dans le chapitre 3, qui a pour titre Perception des risques , on explique quil est ncessaire de prendre en compte les risques et les avantages lorsquon cherche comprendre ce
qui motive tel ou tel comportement et pourquoi certaines interventions sont mieux acceptes et plus fructueuses que dautres. Il y a souvent une polarisation de la perception du
risque entre le point de vue du spcialiste et celui du grand public, entre lvaluation quantitative et lvaluation qualitative du risque, ou encore entre les ractions analytiques et les
ractions motionnelles.

Rsum

Le chapitre examine les facteurs sociaux, culturels et conomiques qui dterminent en


grande partie lide quun individu se fait des risques sanitaires, ainsi que les facteurs structurels qui influent sur la nature de la politique adopte pour les combattre et sur limpact
des interventions. On y voit combien il importe, pour rduire les risques, de comprendre et
grer les perceptions du risque dans les divers groupes de la socit. Laction visant rduire lexposition aux risques doit senvisager dans le contexte social local et les interventions vise prventive dpendent largement, mais pas uniquement, des ressources et du
niveau dducation des individus. Il conviendrait donc de mettre en oeuvre un programme
de recherche concert au niveau international pour mieux sensibiliser les populations des
pays en dveloppement un certain nombre de risques majeurs, comme lpidmie de
tabagisme.
Les auteurs sont davis que linformation sur les risques et leurs consquences, prsente dans le langage scientifique dune valuation cyndinique, doit tre communique avec
toute linstance voulue mais aussi avec certaines prcautions. Finalement, ils concluent
que, pour que les interventions soient adoptes et mises en oeuvre avec succs, il est essentiel que sinstaurent un climat de confiance et un souci de partage des responsabilits entre
les pouvoirs publics et toutes les parties intresses, notamment les mdias.
Dans le chapitre 4, intitul Analyse de quelques risques sanitaires majeurs , sont exposs
les principaux rsultats dun important projet men linitiative de lOMS pour quantifier,
lchelon mondial et de faon comparable, les effets sanitaires dun certain nombre de
facteurs de risque majeurs. La plupart de ces rsultats sont brivement mentionns dans le
prsent synopsis.
Ce chapitre commence par un aperu de la mthodologie gnrale utilise, auquel fait
suite un expos sur les principaux risques sanitaires, leur ampleur et le genre de menace
quils constituent. Puis, les rsultats essentiels de lanalyse sont rcapituls, et lon examine
ensuite lallongement de lesprance de vie en bonne sant quils permettent desprer si
lon sattaque aux causes des maladies et des traumatismes. Les analyses mentionnes
dans ce chapitre avaient pour finalit dobtenir des estimations fiables et comparables de la
charge attribuable de maladies et de traumatismes qui puissent servir de base des mesures conformes aux grandes orientations de la politique sanitaire.
Il est soulign que, bien souvent, ce sont les pays pauvres et les membres dfavoriss de
toute socit qui supportent la charge la plus lourde en termes de risques sanitaires. Les
menaces qui psent sur la sant sobservent pour la plupart chez les personnes dmunies,
peu instruites et pratiquant des mtiers peu valorisants. En tudiant lexposition aux facteurs de risque des mnages et des individus dmunis ainsi que la charge morbide dont elle
est la cause, il est possible dlaborer les politiques les plus mme de la rduire.
Le chapitre 5 intitul Quelques stratgies de rduction des risques expose les meilleures
donnes disponibles sur le cot et lefficacit de certaines interventions permettant de rduire quelques-uns des facteurs de risque majeurs examins au chapitre 4. Il examine dans
quelle mesure ces interventions, utilises seules ou en association, sont mme damliorer la sant des populations. Lanalyse figurant dans ce chapitre sert dterminer la fois
les actions trs rentables et celles qui ne paraissent pas dun bon rapport cot/efficacit
dans les diffrents contextes. On y montre comment les dcideurs peuvent engager le dbat sur les priorits en sachant quelles interventions seraient les plus bnfiques pour la
sant de la population compte tenu des ressources disponibles. Mais si cette information
est dune importance capitale, ce nest pas le seul lment dont il faut tenir compte pour se
prononcer dfinitivement sur la meilleure association de mesures possible.
Suit un examen de toute une srie de stratgies pour la rduction de diffrents types de
risques et de leur impact ventuel sur les cots et lefficacit. Cet examen porte sur des
comportements individuels en relation avec ces risques comme les habitudes alimentaires,
le tabagisme et les pratiques sexuelles. On y passe aussi en revue divers autres facteurs

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Rapport sur la sant dans le monde, 2002

comme lhrdit et lenvironnement notamment leau et lassainissement en prcisant


que nombre de stratgies de rduction des risques impliquent un changement de comportement, ce qui, dans certains cas, peut ncessiter une intervention active des pouvoirs publics. Dans la suite du chapitre, on examine divers moyens de parvenir au mme but, par
exemple la dmarche axe sur toute une population par opposition la dmarche individuelle et la prvention par opposition au traitement. Cest en associant ces deux approches
que lon a le plus de chances damliorer la sant.
En ce qui concerne la politique gnrale, on explique dans ce chapitre que des interventions relativement peu coteuses peuvent procurer des avantages sanitaires trs substantiels. Toutefois, on nobtiendra un rsultat optimal avec les ressources disponibles quaprs
avoir soigneusement examin les cots et les effets de ces interventions. Une stratgie de
protection de lenvironnement de lenfant est rentable dans tous les contextes. Elle doit
comprendre une supplmentation en micronutriments, le traitement de la diarrhe et de la
pneumonie, et la dsinfection de leau aux points dutilisation pour rduire lincidence de la
diarrhe. Cette dernire mesure est particulirement rentable dans les rgions forte mortalit infantile. Le passage une politique de gestion de leau domestique semble tre
lintervention court terme la plus indique dans ce domaine.
Les interventions de prvention visant rduire lincidence des infections VIH, comprenant des mesures de promotion des mthodes dinjection sans danger, sont dun trs
bon rapport cot/efficacit. La thrapie antirtrovirale associe des activits prventives
est rentable dans la plupart des cas.
On a constat que, dans tous les cas, au moins un type dintervention sest rvl efficace pour rduire le risque de maladie cardio-vasculaire. Utilises seules ou en association,
les stratgies visant abaisser la teneur en sel des aliments et les taux de cholestrol dans le
sang sont toujours trs rentables. En outre, il serait judicieux que les gouvernements envisagent des mesures pour rduire la teneur en sel des aliments industriels lchelle de la
population, par la voie dune rglementation ou dune autorglementation.
Favoriser les stratgies de rduction des risques est une importante fonction des pouvoirs publics. Les taxes sur les cigarettes et les produits du tabac sont, dans lensemble, trs
rentables et, en les augmentant, on amliore la sant de la population. Des amliorations
encore plus spectaculaires peuvent tre obtenues en associant la hausse des taxes linterdiction gnrale de la publicit pour le tabac.
Chapitre 6 : Renforcement des politiques de prvention des risques . Dans ce chapitre, il est
dit que les pouvoirs publics, en tant que garants de la sant de leurs administrs, doivent
largement investir dans la prvention des risques pour qu lavenir, la part vitable de la
mortalit soit nettement plus importante.
La communaut scientifique internationale et ceux qui sont chargs damliorer la sant
publique ont, dans lensemble, la mme notion de ce quil convient de faire. Les stratgies
visant atteindre les objectifs viss doivent maintenir un quilibre entre une forte rduction de la charge rsultant de lexposition des facteurs de risque tels que linsuffisance
pondrale et le dfaut deau potable et dassainissement, qui concernent essentiellement
des populations pauvres, et la rduction ou la prvention de lexposition dautres facteurs
tels que le tabagisme, lhypertension artrielle et lhypercholestrolmie.
On en sait dj beaucoup sur la manire de rduire efficacement les risques pour la
sant : il faut cet effet que les gouvernements et autres partenaires sengagent dans une
action de longue haleine. Les lments cls en seront la cration ou le renforcement dinstitutions nationales pour excuter et valuer les programmes de rduction des risques et
une participation plus effective de secteurs tels que les transports, lducation et les finances permettant de tirer parti de leur potentiel en vue de rduire largement les expositions
de la population aux facteurs de risque.

Rsum

Ce chapitre souligne galement quelques importantes considrations prendre en


compte lorsque lon veut adopter des mesures de rduction des risques, et notamment : les
critres de choix des principaux risques auxquels on va sattaquer ; lquilibre maintenir
entre les efforts de prvention primaire, secondaire et ultrieure ; la prise en charge des
risques incertains ; et, enfin, le problme connexe du renforcement de la base de donnes
utilise pour laction. Il ne faut pas oublier non plus les incidences thiques de diverses
stratgies programmatiques, notamment leur impact sur les ingalits sanitaires dans la
population.
Le chapitre 7 : Prvention des risques et adoption de mesures , contient les conclusions du
rapport. Il y est dit que, pour protger et amliorer la sant dans le monde, on doit mettre
beaucoup plus laccent sur la prvention des causes relles des maladies importantes, au
mme titre que sur le traitement de ces maladies. Pour la prvention, le mieux est dentreprendre une action concerte en vue didentifier et de rduire les risques majeurs trs rpandus en tirant parti des possibilits de prvention quils offrent. Sattaquer aux risques
majeurs permettrait damliorer la sant dans le monde bien au-del de ce que lon imagine gnralement.
Les auteurs nous disent que le rapport offre aux gouvernements une occasion unique
de sattaquer franchement et avec dtermination, sur la base de ses conclusions, un nombre relativement restreint de risques majeurs pour la sant en sachant quils ont ainsi de
fortes chances damliorer largement lesprance de vie en bonne sant de leurs citoyens,
tant dans les pays pauvres que dans les pays riches, mme si certains facteurs de risque y
sont diffrents.
Des mesures nergiques simposent. Les gouvernements peuvent dcider daugmenter
les taxes sur le tabac et lalcool, de promulguer une lgislation pour rduire la teneur des
aliments en sel et autres ingrdients nocifs, dadopter des dispositions plus strictes pour
protger lenvironnement et des politiques nergtiques ambitieuses, et de lancer des campagnes de promotion de la sant et de scurit sanitaire plus percutantes.
Cest l incontestablement un changement de mthode radical. On demande en effet
aux gouvernements de se convaincre quil vaut mieux cesser de mettre laccent sur une
minorit dindividus haut risque pour se consacrer davantage une prvention pouvant
tre applique lensemble de la population.
Des raisons imprieuses militent en faveur dun rle plus actif des gouvernements dans
la lutte contre ces risques majeurs. En tant que responsables des ressources sanitaires, ils
ont la charge de protger leurs citoyens. En outre, la rduction des risques favorise un
dveloppement durable et peut rduire les ingalits dans la socit.

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