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2010; 1: 20-31
ARTICULO ORIGINAL
Introduccin
La terapia de resincronizacin cardaca (TRC), que se basa
sobre la implantacin de marcapasos con electrodos que
permiten la estimulacin biventricular simultnea, es uno
de los avances recientes ms importantes en el tratamiento
de la insuficiencia cardaca1. Estudios clnicos prospectivos
aleatorios han demostrado que la TRC incrementa la tasa
de supervivencia, reduce la tasa de hospitalizaciones por
insuficiencia cardaca, y mejora la capacidad funcional y la
funcin del ventrculo izquierdo. Esos estudios se realizaron en pacientes con falla sistlica avanzada y complejos
QRS anchos, de duracin 120 milisegundos (ms), que a
pesar de recibir tratamiento farmacolgico ptimo permanecen con fraccin de eyeccin ventricular izquierda 35%
y sntomas de la clase III en la clasificacin de la New York
Heart Association (NYHA)2-10. Dos estudios clnicos ms
recientes han sugerido beneficios similares, aunque ms
modestos, en pacientes con fraccin de eyeccin ventricular
izquierda entre 35% y 40% y complejos QRS anchos, pero
con sntomas de insuficiencia cardaca menos severa (clase
II de la NYHA)11-14. Aunque an no existe consenso sobre
el uso rutinario de la TRC en esta poblacin, es muy posible
que en el futuro cercano se expandan las indicaciones para
incluir de manera preventiva a pacientes menos sintomticos. Sobre la base del gran volumen de evidencia clnica
existente, la TRC ha adquirido una posicin slida en el
arsenal teraputico de la insuficiencia cardaca. No obstante, los ensayos clnicos tambin mostraron que slo entre el
60% y el 80% de los pacientes que reciben estos dispositivos
experimentan mejora clnica o ecocardiogrfica 2,15,16.
En la actualidad, la presencia de complejos QRS cuya duracin excede los 120 ms., independientemente del defecto
de conduccin subyacente, se considera un criterio suficiente para que pacientes con fraccin de eyeccin ventricular
izquierda < 35% y sntomas consistentes con insuficiencia
cardaca en la clase III de la NYHA sean candidatos para la
implantacin de un dispositivo de resincronizacin cardaca17-20. Estos criterios se fundamentan sobre los resultados
de los ensayos clnicos antes mencionados. La comunidad
cientfica ha explorado con insistencia otras tcnicas ms
avanzadas en la evaluacin de la asincrona ventricular a
fin de optimizar la seleccin de pacientes para esta terapia.
Considerando las distintas modalidades de diagnstico
por imgenes disponibles y los recursos existentes para su
procesamiento y anlisis, es de esperar que esos mtodos
Correspondencia: Dr. Javier E. Banchs
Recibido: 05/07/2010
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Aceptado: 13/07/2010
El concepto de asincrona
La asincrona electromecnica ventricular es la anormalidad fisiopatolgica que pretende mejorar la TRC. Un
ventrculo se activa con demora, en el caso de la asincrona
interventricular, o segmentos del ventrculo izquierdo se
activan con retraso en relacin con otros segmentos, lo cual
implica una asincrona intraventricular. La activacin elctrica ventricular en el corazn normal se completa en menos de 80 ms, por propagacin rpida de la onda excitatoria
en el sistema de His-Purkinje31. La despolarizacin de un
segmento importante del ventrculo izquierdo (asincrona
elctrica) puede generar una contraccin sistlica asimtrica e ineficiente (asincrona mecnica) y conducir a la falla
de la funcin de bomba, con remodelacin adversa subsecuente del ventrculo izquierdo, y al sndrome de insuficiencia cardaca. Este fenmeno es particularmente crtico
en pacientes con baja reserva de contractilidad miocrdica.
El modelo ms claro de asincrona ventricular es el que genera el bloqueo de rama izquierda, en el cual el ventrculo
izquierdo se despolariza tardamente despus de la activacin y contraccin del ventrculo derecho. Una vez que el
ventrculo derecho se activ a travs de la rama derecha
del haz de His, la onda excitatoria se propaga a travs del
Terapia de Resincronizacin Ventricular: es todava el electrocardiograma el mejor mtodo para la seleccin de pacientes?
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Terapia de Resincronizacin Ventricular: es todava el electrocardiograma el mejor mtodo para la seleccin de pacientes?
ofrece la ventaja de visualizar de manera simultnea mltiples segmentos en tiempo real. Con el Doppler tisular
puede calcularse el ndice de asincrona sistlica, que ha
mostrado buena correlacin con la respuesta a la TRC (sensibilidad del 88% al 96% y especificidad entre 85 y 88%,
segn diferentes autores, que usaron valores de corte de ese
ndice ligeramente diferentes (5.6% - 10%)87-91. Si bien se ha
demostrado que la medida del ndice de asincrona sistlica
con esta tcnica es reproducible90,92 , cuando se la compara
con las medidas de asincrona mediante ecocardiografa 2D
basadas sobre el Doppler tisular, la correlacin y el grado
de acuerdo entre ellas es pobre91, 93. Estudios preliminares
sugieren que la identificacin del segmento del ventrculo
izquierdo con mayor retardo por ecocardiografa tridimensional permite identificar al segmento ideal para la colocacin del catter-electrodo del ventrculo izquierdo94,95. En
la actualidad, el uso de la ecocardiografa tridimensional
se ve limitada por su disponibilidad, complejidad tcnica y
menor resolucin tmporo-espacial96.
Varios estudios en poblaciones poco numerosas (42 a 71
pacientes) y diferente diseo han explorado el valor del
ecocardiograma de estrs, farmacolgico con dobutamina
o por ejercicio. En conjunto, la informacin disponible de-
Figura 3. Registro de Doppler tisular pulsado que demuestra el retardo mecnico entre la base de la pared lateral del ventrculo izquierdo
y el septum interventricular desde la ventana apical en la vista de
cuatro cmaras. La medicin se realiza entre el inicio de la onda Q
(alternativamente puede tomarse el pico de la onda R) y el inicio del
desplazamiento del segmento evaluado determinado por el registro
de velocidad sistlica del Doppler tisular. Esta medicin es dependiente de la tcnica y la calidad de la seal es fundamental para una
medida confiable de los intervalos. El ejemplo muestra un retraso de
83 ms en la pared lateral compatible con asincrona mecnica entre
estos segmentos ( 60 ms).
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ecocardiogrficos convencionales103.
La tomografa computada por emisin de fotn nico
(SPECT) de la perfusin miocrdica, al igual que la resonancia magntica nuclear son tiles para la delimitacin
de reas de cicatriz y viabilidad miocrdica. Pacientes
con defectos de perfusin o reas de cicatriz extensos tienen menores probabilidades de presentar mejora clnica,
reduccin de las dimensiones del ventrculo izquierdo o
incremento de la fraccin de eyeccin como respuesta a la
TRC 104-111. Protocolos de anlisis de fase del SPECT
multigatillado de perfusin miocrdica se desarrollaron
para la evaluacin de la asincrona ventricular y fueron validadas con el Doppler tisular112, 113. Estudios posteriores
confirmaron su valor como predictor de la respuesta clnica
en los pacientes que reciben dispositivos de TRC114-116. La
evaluacin de la asincrona mecnica ventricular a travs de
la resonancia magntica nuclear cardaca tambin mostr
resultados prometedores, concordantes con los obtenidos
con Doppler tisular117. El porcentaje de cicatriz total menor
del 15% se hall asociado a mayor probabilidad de mejora
clnica118, 119. La demostracin de asincrona mecnica por
distintas tcnicas de resonancia magntica permiten vaticinar, hasta cierto punto, la respuesta a la TRC con independencia de la existencia de la asincrona elctrica o de cicatriz108,110,111,118-120. Es imperativo contar con nuevos estudios
en poblaciones ms numerosas para precisar el papel que
tendr esta tecnologa en la prctica clnica. Diferencias en
cuanto a los costos, complejidad tcnica, disponibilidad del
equipo y del tiempo requerido para completar los estudios,
en la compatibilidad con marcapasos y cardiodesfibriladores implantables, adems del sesgo de referencia, constituyen ventajas comparativas de los mtodos ecocardiogrficos
sobre la resonancia magntica.
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La utilidad de parmetros ecocardiogrficos para la identificacin de los pacientes que tienen mayor probabilidad
de obtener beneficios clnicos de la TRC fue valorada en
ensayos clnicos multicntricos, por ejemplo, el estudio de
predictores de respuesta a la TRC (PROSPECT)65. En l
participaron 53 centros de los Estados Unidos, Europa y
China. Se analizaron doce parmetros ecocardiogrficos
en 498 pacientes con indicaciones estndar para la TRC
y seguidos durante seis meses para evaluar su respuesta
clnica y el volumen ventricular sistlico final. El objetivo
fundamental fue establecer la capacidad de los parmetros
ecocardiogrficos para pronosticar las respuestas clnica,
anatmica o ambas a la TRC. Los investigadores encontraron una gran variabilidad en el anlisis de los parmetros
ecocardiogrficos evaluados a pesar del entrenamiento impartido a los operadores en cada centro. Los parmetros
estudiados en el ensayo PROSPECT incluyeron a dos de
ecocardiografa en modo M, uno combinado con Doppler
pulsado, tres de Doppler pulsado y siete de Doppler tisular,
con la confirmacin por tasa de deformacin longitudinal
en uno de ellos. Se comprob mejora clnica, evaluada mediante un instrumento estndar, en el 69% de los pacientes
y disminucin del volumen sistlico final de ms del 15%
en el 56% de los pacientes en quienes pudo analizarse este
parmetro. La sensibilidad y la especificidad de los 12 parmetros ecocardiogrficos evaluados para predecir la respuesta a la TRC, variaron de manera considerable, entre el
6% y el 77% y entre el 31% y el 93%, respectivamente. Los
Electrofisiologa y Arritmias, Vol 3, N 1 / Enero - Abril 2010
Terapia de Resincronizacin Ventricular: es todava el electrocardiograma el mejor mtodo para la seleccin de pacientes?
Figura 5. Imgenes obtenidas con seguimiento del ruido de moteado correspondientes al ventrculo izquierdo en la vista apical de cuatro cmaras. El ndice de deformacin global (GS=-81%) sugiere contractilidad pobre y se corresponde con la baja fraccin de eyeccin. La codificacin
en color ilustrada en los grficos de la derecha muestra la dispersin de los valores de deformacin en el tiempo consistente con asincrona
severa.
autores concluyeron que no es posible recomendar a ninguno de los parmetros estudiados para mejorar la seleccin
de los pacientes para TRC. Un estudio posterior analiz
los factores asociados con mejora clnica y disminucin del
volumen sistlico ventricular izquierdo en la poblacin del
ensayo PROSPECT. Los pacientes con mayor porcentaje
de mejora volumtrica (reduccin 30%) fueron de sexo
femenino, con cardiomiopata no isqumica, complejos
QRS ms anchos y mayor evidencia de asincrona. La insuficiencia cardaca avanzada en la clase IV de la NYHA y
la historia de taquicardia ventricular se asociaron con una
respuesta negativa caracterizada por el incremento del volumen sistlico del ventrculo izquierdo121.
En otro ensayo clnico ms reciente que incluy a 239 pacientes sometidos a TRC se evalu el valor de los tiempos
de velocidad sistlica pico y deformacin sistlica pico en
el Doppler tisular de los cuatro segmentos basales como
vaticinadores de mortalidad. El promedio de seguimiento
fue de 20 meses y la mortalidad del 33%. El mximo retraso en alcanzar la velocidad sistlica pico fue un factor
predictivo independiente de menor mortalidad cardaca,
con un riesgo relativo de 0.46122. Por su parte, el estudio
PROMISE-CRT, prospectivo multicntrico de nueve centros en Minnesota (Estados Unidos) evalu a 71 pacientes
con Doppler tisular y seguimiento del ruido de moteado
antes de recibir un resincronizador cardaco. La mejora en
la asincrona mecnica no se relacion con la respuesta clnica, pero los cambios en la asincrona radial determinados
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Figura 6. El empleo de imgenes de vectores de velocidad en la ventana de eje corto paraseptal a nivel medio y la ventana apical de cuatro
cmaras demuestra en este ejemplo la presencia de asincrona significativa (A y B). En los paneles C y D se demuestra el retardo en el pico
de velocidad sistlica en las paredes lateral e inferoposterior (flechas). Los paneles E y F muestran la informacin correspondiente a la deformacin sin evidencia de retardo en los segmentos inferoposteriores pero presente en el segmento lateral medio codificado en rojo (flecha).
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Terapia de Resincronizacin Ventricular: es todava el electrocardiograma el mejor mtodo para la seleccin de pacientes?
la TRC, pero ms difciles de cuantificar con precisin y reproducir en ensayos clnicos de gran magnitud125-128. Estos
efectos podran disminuir o retrasar la morbi-mortalidad a
largo plazo sin que el paciente necesariamente experimente
mejora clnica subjetiva a corto plazo. Hasta el momento
no existe consenso acerca de la mejor manera de medir la
respuesta a la TRC y qu parmetros tienen verdadero valor
pronstico. Pacientes que son considerados como fracaso
del tratamiento por el criterio de algunos ensayos clnicos
podran todava obtener un beneficio que pasa inadvertido
debido al diseo del estudio.
Mltiples comorbilidades y la naturaleza dinmica de su
progresin, frecuentemente presentes en pacientes con falla
sistlica avanzada, confunden la interpretacin de la respuesta clnica a la TRC. Estas incluyen a la fibrilacin auricular, las extrasstoles frecuentes, las valvulopatas severas,
la falla del ventrculo derecho y la insuficiencia renal, entre
otras. Muchas de estas condiciones fueron identificadas
como factores que reducen la respuesta clnica a la TRC129136
. La falla sistlica del ventrculo izquierdo per se y el proceso etiolgico subyacente, sea enfermedad coronaria u otra
forma de miocardiopata, son con frecuencia de naturaleza
progresiva. En el presente no se dispone de las herramientas adecuadas para predecir con precisin la progresin de
la enfermedad en un paciente particular. En qu momento
de la progresin de la enfermedad se implanta el dispositivo de resincronizacin y cun rpido sta avanza puede ser
determinante en la respuesta clnica del paciente.
La dificultad para la implantacin del catter-electrodo en
el seno coronario es un factor limitante importante para la
evaluacin clnica de los dispositivos de TRC. La anatoma
del seno coronario es con frecuencia un elemento determinante de la posicin del catter-electrodo. Aunque el operador pudiese identificar con exactitud el segmento ideal a estimular, la anatoma del seno coronario no necesariamente
ofrece una rama adecuada en esa rea. A esta limitacin se
le suma el riesgo de estimulacin del nervio frnico, que se
halla prximo a la pared lateral libre del ventrculo izquierdo, donde con relativa frecuencia se encuentra una rama
adecuada para la colocacin del electrodo137-140.
El bloqueo de rama derecha fue tambin reconocido como
otro factor pronstico para la ausencia de respuesta a la
TRC141-144; sin embargo, en al menos dos estudios retrospectivos con un nmero limitado de pacientes, quienes
tenan bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior,
recibieron mayor beneficio de la implantacin de estos dispositivos145,146. As, como no todos los patrones de bloqueo
de rama izquierda reflejan el mismo defecto en el sistema
de conduccin 48, el bloqueo de rama derecha tambin
puede estar presente en corazones con diferentes grados de
asincrona, suficiente en algunos casos para devengar beneficio de la resincronizacin. Si bien el ensanchamiento del
complejo QRS suele ser el producto de un defecto de conduccin, es posible que en un paciente individual se deba a
la enfermedad miocrdica per se, por lo cual la evaluacin
de la reserva y la viabilidad miocrdica es importante para
vaticinar la respuesta a la TRC.
Todas las tcnicas discutidas en este artculo han demostrado en una variedad de estudios su valor y capacidad
para predecir la respuesta clnica y establecer el pronstico
en pacientes considerados candidatos para dispositivos de
TRC. Intencionalmente no hemos incluido en l la optimizacin del intervalo A-V e interventricular, tema que
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constituye en s otro vasto campo controvertido de investigacin y prctica clnica que con bastante certeza se suma
a los factores determinantes de la respuesta a la TRC147-153.
El verdadero reto es crear la combinacin de tcnicas y parmetros que ofrezca la mejor reproducibilidad, el menor
costo y el mayor valor pronstico. El mtodo ideal debera
determinar y caracterizar la presencia y cualidad de las
asincronas elctrica y mecnica y su correspondencia, y al
mismo tiempo, identificar la presencia, el grado y la distribucin de la viabilidad miocrdica y el tejido cicatrizal,
proveyendo el mximo valor predictor positivo del proceso
de remodelacin inversa, de respuesta clnica y de supervivencia, en un ensayo clnico multicntrico prospectivo
que abarque una poblacin numerosa. Tambin brindara
beneficios adicionales que ese mtodo tuviese la capacidad
para identificar la posicin ideal del catter-electrodo y la
disponibilidad de venas diana.
Conclusiones
Si bien es innegable que una proporcin de pacientes que
reciben dispositivos de TRC no parecen responder clnicamente a esta modalidad de tratamiento y que una proporcin menor podra incluso empeorar, los resultados clnicos
obtenidos son impresionantes, si se tiene en cuenta lo relativamente rudimentario de la tcnica de implantacin y la
cantidad abrumadora de limitaciones y situaciones clnicas
adversas. A pesar del inmenso esfuerzo y el progreso en la
tecnologa disponible para el diagnstico y evaluacin de
la asincrona ventricular, el mtodo ideal no existe. Por el
momento, la duracin del complejo QRS del ECG de superficie permanece como el elemento ms confiable para la
seleccin de los pacientes que pueden responder a la TRC.
Los criterios de inclusin y exclusin basados sobre las imgenes de asincrona debern pasar por el lento y costoso
proceso de los ensayos clnicos prospectivos multicntricos
antes de ser aceptados como de utilidad clnica. Mientras
tanto, el empleo de estas tecnologas en la prctica clnica deberan enmarcarse en el proceso de la recoleccin
de informacin bajo la forma de bases de datos o ensayos
clnicos con el objeto de generar conocimiento o como una
herramienta adicional para el juicio clnico en casos particularmente difciles, en la bsqueda de una respuesta muy
especfica; en la actualidad, su uso rutinario seria no ms
que un ejercicio de buena voluntad con resultados inciertos.
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