PABELLON BRITANICO

CAMA: 9

MEDICINA II

SALA: MUJERES

CASO CLINICO
Paciente de 74 aos de edad procedente y residente de La Paz Provincia Murillo de ocupacin labores de casa, estado
civil viuda
MOTIVO DE INTERNACION

Tos con expectoracin

Hemorragias por el recto
Astenia
Adinamia

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clnico de dos meses de evolucin, caracterizado por aparicin de estras de sangre en las heces, relata que
antes de esto tuvo un accidente, en el cual rodo de las gradas, empez a decaer con falta de fuerza, con prdida del
apetito motivos por los cuales a causa perdida de fuerza empez a toser con expectoraciones , adems que
presentaba un dolor en brazo derecho, paciente lgida decide acudir al hospital de la merced, donde le dan
tratamiento pero el dolor no cede, por lo que los familiares deciden llevarla al hospital arco iris , donde la transfieren
al servicio de emergencias de nuestro hospital , es valorada y estabilizada en emergencias posteriormente es
trasladada a nuestra sala para continuar el manejo .
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS DE IMPORTANCIA
Antecedentes traumticos de cadas en mltiples oportunidades en su casa, operada de colecistectoma laparoscpica
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Hbitos higinicos: se baa de tres semanas, se lava la cara y peina todas las maanas
Vivienda: Propia cuenta con todos los servicios bsicos
Alimentacin: Tres veces la da a predomino de carbohidratos
Hbitos alcohlicos y tabquicos: No fuma ni bebe hace 10 aos
Religin: Catlica
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre no refire por divorcio de la madre; Madre no refiere, tiene 5 hijos en aparente buen estado de salud
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Menarca 12 aos
FUM
G: 5
P: 5
AB: 0
EXAMEN FISICO GENERAL
Actitud: Decubito lateral derecho pasivo
Psiquismo: Orientada en las tres esferas
Respiracin: 20 rpm
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

C: 0
Fascies: Senil

FUP 8/10/80
Marcha: No valorada
Temperatura 37C
Frecuencia cardiaca 70 lat/min

CABEZA: Nomocefala no se evidencian eminencias ni depresiones patolgicas, ojos pupilas isocoricas foto reactivas,
escleras sucias pterigon medial del ojo izquierdo odos CAE permeable nariz tabique nasal central fosas nasales
permeables, mucosa oral levemente deshidratada levemente plida, arcadas dentarias con ausencia de muchas
piezas, cuello cilndrico simtrico se evidencia uso de msculos accesorios de la ventilacin APARATO RESPIRATORIO:
movimiento respiratorios cortos con presencia de roncus inspiratorio marcado trax sin presencia de tiraje ni uso de
musculatura accesoria de la respiracin axila no se palpan ganglios aumentados de tamao , claro pulmonar
conservado en ambos campos pulmonares a la auscultacin murmullo vesicular disminuido presencia de estertores
crepitantes en ambos hemitorax en regin infraescapular tiempo espiratorio corto, vibraciones vocales conservadas
CARDIACO ruidos cardiaco rtmicos normo fonticos si soplos ni sobre agregados MAMAS simtricas regulares
pndulas no secretan ts APARATO DIGESTIVO abdomen a expensas de TCSB se evidencia cicatriz queloide meso
gstrica secundario a laparoscopia , blando depresible no doloroso a la palpacin, matidez heptica conservada ruidos
hidroaereos positivos normo activos APARATO GENITOURINARIO punto ureterales superior y medio positivos , puo
percusin bilateral positiva diuresis tres veces al da sin fetidez TACTO RECTAL se realiza tacto rectal en el que se
evidencia sangre en escasa cantidad APARATO LOCOMOTOR con tono y trofismo disminuidos con presencia de
limitaciones articulares patolgicas, pulsos perifricos perceptibles SISTEMA NERVIOSO paciente neurolgicamente
desorientada, sin datos de focalizacin
IMPRESIN DIAGNOSTICA

ITU
Hemorragias digestiva baja
NAC en tratamiento
Anemia

EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA
Paciente ingresa en regular estado general levemente palida deshidratada , durante su estancia en el servicio refiere
intenso dolor en hombro derecho, no refiere dolor a la palpacin superficial ni profunda en abdomen, en los ltimos
das se evidencian episodios de proctorragias de aproxiamadamente 150 ml de color rojo oscuro,
TRATAMIENTO
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Dieta blanda hipograsa

CSV por Turno
Control de I/E
O2 humedo por canula nasal PRN
Venoclisis p/24hrs Sol FSL 1000ml Sol RN 1000ml +2amp complejo B + 1amp de Vit C
Omeprazol 40mg EV
C /12hrs
Ceftriaxona 1g EV
C/12hrs
Levofloxacino 500mg EV C/12hrs
Acido flico 5mg VO C/12hrs
Vitamina K hidrosoluble 10mg C/8hrs
Salbutamol 100 micro gr 2puf
Amboxol 10mgl VO
Metamizol 1g EV en caso de T > 38C
Termograma C/8hrs
Colonoscopia maana
Ecografia de rastreo abdominal
Baciloscopia de esputo
Nebulizaciones con 1 amp de acetilcisteina
Vendaje en MMS de 8:00 a 20:00

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

ECOGRAFIA

EXAMEN
BIOQUIMICO

HEMOGRAMA

31 julio 2014

26 julio 2014

Masa
hipognica
retroperitoneal

Coleccin
Coleccin en
retroperitoneal de retroperitoneo en
probable relacion a
origen a
hematoma
determinar

31 JULIO 2014

27 julio 2014

Normal

Fosfatasa alcalina Bilirrubina directa

140
0.04

2 AGOSTO
2014

1 AGOSTO
2014

GB 3000

Hto 31%

Hto 34%

Hb 9.9

Hb 10.8%
GR 3 638 000
Segmentados
69

25 julio 2014

25 julio 2014

28 JULIO 2014

26 julio 2014

Hb 9.6

Hb 10.2

Hto 30%

Hto 32%

Segmentados 83

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