IMPACTO DE LA CALIDAD DEL AIRE INTERIOR SOBRE EL ASMA Y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

ALRGICAS.
proximadamente un 30% de la poblacin en Europa padece alergias respiratorias y entre un 10-20% de adolescentes
entre 13 y 14 aos sufren de rinitis alrgica severa. La calidad del aire interior, uno de los factores implicados en el
incremento de estas dolencias, especialmente el asma, es un problema compartido por la mayora de pases europeos.
El asma y las alergias prcticamente se han duplicado en los ltimos 15 aos y estan entre las enfermedades crnicas
ms frecuentes en la poblacin de los pases industrializados, siendo incluso las ms frecuentes en nios.
El asma alrgica y la rinoconjuntivitis alrgica son las primeras causas de prdida de productividad en todo el mundo,
seguidas de las enfermedades cardiovasculares. Actualmente 113 millones de ciudadanos europeos sufren de rinitis
alrgica y 68 millones de asma alrgica.
A pesar de esto, las alergias respiratorias son infradiagnosticadas y, sorprendentemente, se estima que
aproximadamente el 45% de los pacientes nunca han recibido un diagnstico.
Uno de los aspectos que destaca el libro para mejorar esta situacin es la necesidad de mejorar la calidad del aire
interior en los edificios en la UE, uno de los factores de riesgo.
La exposicin a aire de mala calidad se asocia con problemas de salud como el asma, bronquitis crnica, sntomas de
alergias, cncer de pulmn, problemas respiratorios o enfermedades cardiovasculares y puede causar exacerbaciones y
empeorar la condicin del paciente.
EFA hace un llamamiento en esta publicacin a la Unin Europea y a los Estados Miembros a garantizar una buena
calidad del aire en interiores, especialmente en reas tales como escuelas, espacios de trabajo, edificios pblicos,
hoteles, viviendas, etc. y al establecimiento de un marco legislativo comn para conseguir un aire interior saludable en
estos espacios.
Acciones y recomendaciones para una buena calidad del aire interior
EFA ya public anteriormente el informe Towards Healthy Air in Dwellings in Europe.The THADE Report, un interesante
documento que analiza el impacto de la mala calidad del aire interior en Europa y propone acciones y recomendaciones
para conseguir un aire interior ms saludable.
Un factor principal a tener en cuenta es la poca atencin prestada a la calidad del aire en los edificios tanto por las
autoridades como por el pblico en general y la necesidad de concienciar sobre la importancia de este hecho para la
salud.
El informe identifica los principales factores determinantes de la contaminacin del aire interior: el humo de tabaco,
partculas en suspensin generadas en el interior, monxido de carbono y dixido de carbono, el formaldehdo, los
caros del polvo, alrgenos de animales, las cucarachas, el moho, el polen, el xido ntrico, los compuestos orgnicos
voltiles, fibras minerales artificiales y el radn.
Las principales recomendaciones realizadas por el panel de expertos para prevenir, reducir o eliminar los efectos
adversos de estos factores contaminantes fueron:

Mejorar la ventilacin
Mejorar los mtodos de limpieza e higiene de las viviendas
Evitar la moqueta en las paredes
Control de la humedad para prevenir el crecimiento microbiano
Control de fuentes de contaminacin como el humo del tabaco y las emisiones de los productos de construccin
y mobiliario (establecer sistemas de etiquetado)
Mejores cdigos y guas de edificacin para el control de la ventilacin y la humedad
Campaas de educacin e informacin

Revisin
CONTAMINACIN DEL AIRE INTERIOR Y SU IMPACTO EN LA PATOLOGA RESPIRATORIA
Resumen
El ser humano pasa una parte considerable de su tiempo respirando el aire de espacios cerrados en los que, por medio
de muy diversas fuentes, pueden generarse contaminantes que deterioren su calidad y constituyan un importante factor
de riesgo para la salud de la poblacin en general.
En esta revisin se desarrollan los contaminantes presentes en el aire de espacios interiores, describiendo las fuentes
que los generan, los mecanismos fisiopatolgicos y las enfermedades que pueden producir en el aparato respiratorio.
INTRODUCCIN

Las actividades de la vida diaria hacen que el individuo pase ms del 80% de su tiempo en espacios interiores (EI)
(oficinas, colegios, hospitales, guarderas, centros comerciales, viviendas particulares); por ello, la calidad del aire que
en ellos se respire puede afectar a la salud de sus habitantes. La OMS ha cifrado en 2 millones anuales el nmero de
muertes en el mundo atribuibles a contaminacin del aire interior (CAI) 1, y adems ha clasificado este fenmeno como el
dcimo factor de riesgo evitable en importancia para la salud de la poblacin en general 2.
Los potenciales contaminantes son de distintos orgenes: derivados de la combustin, agentes y procesos biolgicos,
gases y compuestos orgnicos voltiles (COV). El contaminante y los procesos patolgicos derivados de la exposicin
son diferentes segn el nivel de renta, la localizacin geogrfica y los condicionantes culturales de los individuos. En
pases de mayor desarrollo socioeconmico influyen en la CAI el diseo arquitectnico de los edificios, las fuentes de
contaminacin exterior, los materiales de construccin y los sistemas de ventilacin y de aire acondicionado. En los
pases menos desarrollados el empleo de biomasa (BMS) como combustible para cocinar o calentar los hogares es la
fuente fundamental de CAI. Las infecciones de tracto respiratorio inferior en nios, as como la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) y los tumores de vas respiratorias en adultos, son las principales patologas causantes de
muertes atribuible a la mala calidad del aire interior (AI)3.
Nuestro objetivo es presentar una revisin sobre la CAI describiendo las sustancias, las fuentes contaminantes y los
problemas de salud en el aparato respiratorio que pueden derivarse. No se tratarn en esta revisin las exposiciones al
humo del tabaco, ni las directamente relacionadas con el ambiente laboral y profesional, por entender que tienen
particularidades que precisaran un abordaje especfico.
Calidad del aire interior
La calidad ambiental se define como la armona de factores trmicos, acsticos, luminosos y del aire que se respira, que
no ha de suponer peligro para la salud y ha de resultar fresco y agradable. El AI de una vivienda o edificio no debe
contener contaminantes en concentraciones superiores a aquellas que puedan perjudicar la salud o causar malestar a
sus ocupantes4.
La composicin qumica del AI puede comprender multitud de sustancias en bajas concentraciones. Los niveles de
contaminacin medidos en estudios realizados en oficinas y en viviendas suelen estar muy por debajo de los lmites
permisibles para ambientes industriales, pero el anlisis qumico no permite predecir la percepcin que los habitantes
tienen del aire que respiran, ya que la mezcla de muchos contaminantes aun en bajas concentraciones y matizados por
las condiciones de humedad y temperatura puede empeorar la percepcin de su calidad; por ello el olor es un indicador
til para valorar la calidad del AI 5. En este sentido, la sociedad estadounidense de ingenieros en calefaccin, refrigeracin
y aire acondicionado (ASHRAE) ha elaborado unas recomendaciones para valorar el AI, que se puede considerar de
buena calidad cuando no hay contaminantes conocidos en concentraciones nocivas y una mayora sustancial (80% o
ms) del personal expuesto no expresa molestias4.
Fuentes de contaminacin y contaminantes del aire interior
Los factores de afectan a la calidad del AI son las deficiencias en la ventilacin, la calidad del aire exterior y la presencia
de fuentes contaminantes en el interior.
Deficiencias en la ventilacin
La ventilacin aporta aire y debe de ser suficiente para diluir los contaminantes hasta niveles inferiores a la percepcin
humana y a los considerados perjudiciales para la salud.
La ventilacin puede ser inadecuada por un volumen insuficiente de aire, un alto nivel de recirculacin, una ubicacin
incorrecta de los puntos de ventilacin, una distribucin deficiente que deja zonas no ventiladas y una falta de
mantenimiento o diseo incorrecto de los sistemas de filtrado 6. En un estudio realizado en Estados Unidos que analizaba
97 edificios se observ que el deficiente mantenimiento de los sistemas de acondicionamiento del aire se asociaba al
aumento de los sntomas respiratorios, oculares y cutneos entre los ocupantes 7.
En pases en vas de desarrollo es muy habitual el empleo de BMS como combustible para cocinar o calentar la vivienda,
unido a una deficiente ventilacin de los espacios donde se realiza la combustin.
Varios autores han encontrado una clara relacin entre los distintos sistemas de ventilacin (natural, aire acondicionado o
mixtos) y la CAI. Los niveles de CO 2 se consideran un buen parmetro para valorar la calidad de la ventilacin de un EI,
en ambientes cerrados, como pueden ser guarderas o colegios, superar el umbral de 1.000ppm implicara un mal
funcionamiento de los sistemas de ventilacin8. De entre los sistemas de ventilacin, los mixtos son los ms eficaces 9.
Contaminacin exterior
Desde el exterior se produce la entrada en los EI de contaminantes exteriores: CO, hidrocarburos y xidos de nitrgeno
procedentes fundamentalmente de la combustin de vehculos de motor, y xidos de azufre (SO 2) y COV generados en
centrales energticas y otros procesos industriales.
Tambin el ozono exterior formado como contaminante secundario y el AI contaminado que sale al exterior pueden
penetrar nuevamente a travs de los sistemas de aire acondicionado y ventilacin.
Otros contaminantes se filtran a travs de los cimientos del edificio (vapores de gasolinas, emanaciones de cloacas y
radn). Se ha demostrado que cuando aumenta la concentracin de un contaminante en el exterior, tambin aumenta en
el interior, aunque ms lentamente5.
CONTAMINACIN INTERIOR

Las actividades que se realizan, los materiales de construccin, el mobiliario y el uso de productos qumicos influyen en
la calidad del AI. En la tabla 1 se resumen las principales fuentes de emisin y contaminantes.
Tabla 1.
Contaminantes y sus fuentes ms comunes

CONTAMINACIN QUMICAPRODUCTOS DE COMBUSTIN

Las fuentes de contaminantes qumicos en un edificio son productos de combustiones con mala ventilacin o
mantenimiento deficiente: aparatos de calefaccin, cocinas, estufas, refrigeradores y hornos de gas pueden liberar
distintos contaminantes: CO, NO, NO2, SO2 y partculas (PM).
Destaca entre ellos el CO, un gas incoloro e inodoro que se produce por combustin incompleta de sustancias que
contienen carbono. Las fuentes suelen ser calentadores porttiles que utilizan queroseno, chimeneas de lea, calderas,
calefactores en mal estado, calentadores de gas, tubos de escape de automviles y humo de tabaco ambiental. A bajas
concentraciones puede producir sntomas respiratorios en individuos sanos y agudizaciones en pacientes con
enfermedades cardiopulmonares crnicas. Tiene un efecto asfixiante al unirse a la hemoglobina formando
carboxihemoglobina y disminuyendo el aporte de oxgeno a los tejidos 10. La fuente fundamental de CAI en pases menos
desarrollados es el empleo de BMS como combustible (madera, carbn, hierba, residuos de cosechas, excrementos).
Aunque en el mundo moderno se han sustituido por fuentes de energa ms limpias, el 50% de todos los hogares del
mundo y el 90% de los hogares rurales continan utilizando BMS como principal fuente de energa 11, y son las mujeres y
los nios quienes estn especialmente expuestos a sus efectos. Un nmero elevado de constituyentes del humo de BMS
son txicos para el aparato respiratorio: PM, CO, NO 2, SO2, formaldehdos y benzopireno. Las PM son las que tienen
mayor impacto sobre la salud. Se describen en funcin de su dimetro medido en micrmetros (PM10 y PM2,5), y segn
la Environmental Protection Agency (EPA) los hogares que utilizan BMS tienen niveles de partculas entre 10 y 70 veces
los valores ambientales de las ciudades ms contaminadas12.
Materiales de construccin y mobiliario

Las fibras de vidrio que se usan como aislante trmico en los sistemas de aire acondicionado se degradan con facilidad y
se descomponen en partculas que se pueden incorporar a los conductos de aire y alcanzar el tejido pulmonar por
inhalacin. Tambin el asbesto utilizado en la construccin y en materiales de aislamiento puede emitir fibras al AI.
Aunque la OMS ha recomendado no utilizar asbestos, es un material que an est presente en edificios antiguos, por lo
que puede ser fuente de contaminacin durante la realizacin de trabajos de mantenimiento y remodelacin, y tambin
por degradacin de materiales que lo contienen. El riesgo ms elevado es el de los trabajadores que participan en tareas
de desamiantado13,14.
El mobiliario de habitaciones y los productos utilizados en la limpieza y en actividades artsticas y artesanales son fuente
de emisin de COV que incluyen formaldehdo, benceno o tolueno 15. El formaldehdo ha sido clasificado como un
carcingeno humano16, y es comn su presencia en madera contrachapada, paneles y aglomerados usados en la
industria del mueble. El envejecimiento favorece el aumento de su concentracin en el AI 17. El formaldehdo tambin
aparece durante los primeros meses de envejecimiento de algnos barnices, por lo que la emisin se puede mantener en
el tiempo.
El benceno es un producto carcinognico que tiene como fuentes principales pinturas, resinas, aceites, plsticos,
detergentes y humo del tabaco.
El material de ofimtica (ordenadores, impresoras, fotocopiadoras, etc.) y de oficina (lquidos correctores, soluciones
fotogrficas, etc.) son fuente de COV. El aumento del nmero de ordenadores en una oficina empeora la sensacin
subjetiva de calidad del aire y las concentraciones de COV18.
Actividades humanas
Los productos de limpieza y de aseo personal contienen partculas respirables irritantes, aunque casi siempre en baja
concentracin. En un estudio publicado en 2009 se encontr un nmero muy significativo de sujetos con reacciones a
productos aromticos19: el 19% present sntomas respiratorios, cefaleas e irritacin ocular. Tambin los insecticidas y
pesticidas contienen organofosforados o hidrocarburos que elevan la concentracin de COV 20.
Contaminacin fsica: radn
La fuga de gases txicos a travs del suelo bajo las casas o de los servicios de aguas puede producir CAI, y la principal
fuente es la emisin del gas radioactivo radn.
El radn es un gas incoloro, inodoro e inspido, con un peso 7 veces superior al del aire, que se emite por desintegracin
del uranio en las rocas y en la tierra. El radn se filtra a travs del suelo, se difunde en el aire y se concentra en espacios
cerrados y poco ventilados. Su distribucin es muy amplia, aunque en bajas concentraciones; la inhalacin continuada a
concentraciones altas eleva el riesgo de padecer cncer de pulmn (CP) 21. Los niveles que pueda alcanzar el radn en
un EI dependen de las caractersticas geolgicas del terreno, de los materiales de construccin usados y de la ventilacin
del edificio.
Contaminacin biolgica
Podemos considerar como principales contaminantes biolgicos a las endotoxinas bacterianas, los hongos y los caros
del polvo22. Los niveles de estos contaminantes son muy variables y se modifican en funcin de las condiciones
climatolgicas y la limpieza. La acumulacin de material orgnico sirve como nutriente a hongos y bacterias, por lo que la
madera, el papel, la pintura y las alfombras pueden albergar microorganismos. Los edificios mal ventilados favorecen el
crecimiento microbiano. Los humidificadores que usan agua recirculada se contaminan y actan como reservorios. Si no
hay una limpieza correcta y desinfeccin de los sistemas de ventilacin, los ocupantes pueden exponerse a agentes
biolgicos diversos y tambin se incrementa la transmisin de enfermedades infecciosas 23. Es caracterstica en la
legionelosis6 la multiplicacin de Legionella spp. en torres de refrigeracin, humidificadores y cabezales de ducha, que
pueden diseminar el germen y provocar brotes epidmicos.
Las endotoxinas son compuestos que integran la membrana externa de bacterias gramnegativas, como las
enterobacterias o Pseudomonas spp., y estn compuestas por protenas, lpidos y lipopolisacridos. Estos ltimos son
los responsables de la mayora de los efectos biolgicos de las endotoxinas. La respuesta inmunolgica individual va a
depender de la dosis de exposicin, del periodo en el que este ocurra (infancia, edad adulta) y de la predisposicin
gentica individual24.
Los niveles de endotoxinas son mayores en los meses de primavera-verano y descienden en otoo-invierno 25. Los
efectos sobre la salud son variables; as, el sndrome txico por exposicin a polvo orgnico es un cuadro agudo similar a
la neumonitis por hipersensibilidad pero producido por efecto directo de endotoxinas, sin que medie ningn mecanismo
inmunolgico. La exposicin crnica puede provocar diferentes cuadros como fiebre, dolor de cabeza, irritacin en la
garganta, tos, sibilancias y opresin torcica 26. Hay varios trabajos que demuestran que la exposicin a endotoxinas
produce descensos en la FVC y en el FEV1; no obstante, se han realizado en ambientes laborales, con exposiciones
ocupacionales intensas. Por el contrario, otros estudios muestran que la exposicin a endotoxinas en pocas tempranas
parece tener un efecto protector frente al desarrollo de enfermedades atpicas mediante un estmulo de la respuesta Th1 frente a la Th-227.
La mayor parte de antgenos en AI proceden de los caros del polvo y de hongos, presentes sobre todo en ropa de
cama, alfombras y muebles. Se ha demostrado que la exposicin al caro del polvo es un factor fundamental en la

sensibilizacin y el desarrollo de patologa atpica. En un trabajo clsico de Platts-Mills et al. 28 se estableci como umbral
para la sensibilizacin la presencia de 2g/g de polvo.
La exposicin a hongos puede provocar patologa por varios mecanismos: inmunolgico (alrgico), infeccin y efectos
irritantes producidos por la exposicin a varios compuestos voltiles (micotoxinas, 1,3-d glucano) 29. Entre los ms
comunes estn Penicillium, Cladosporium, Alternaria, Aspergillus y Eurotium, entre otros. La humedad y el calor
favorecen su crecimiento y pueden encontrarse en duchas o stanos con altos niveles de humedad, y tambin en el agua
de los humidificadores o en sus filtros.
Por ltimo, hay que resear la importancia de los plenes. Estos provienen generalmente de plantas de exterior, y sus
concentraciones en el AI suelen ser bajas; sin embargo, pueden elevar su concentracin en edificios poco ventilados 30, y
adems se ha observado una interaccin entre contaminantes ambientales y plenes que potencian la alergenicidad de
estos31.
Fisiopatologa
Se han descrito diversos mecanismos fisiopatolgicos mediante los cuales produciran su efecto los distintos
contaminantes.
El humo generado en la combustin de BMS y carbn produce partculas respirables y compuestos orgnicos como el
benzopireno, el formaldehido o el benceno 32, que pueden alterar mecanismos de defensa del pulmn como el
aclaramiento mucociliar o la funcin de los macrfagos 33,34. Las partculas producen irritacin bronquial directa e
inflamacin, e incrementan el estrs oxidativo condicionando alteraciones en el ADN 3537. Tambin se observ que el
engrosamiento de la ntima vascular es mayor en expuestas a humo de BMS que en las fumadoras 38. Asimismo se puede
producir monxido de carbono, que se une a la hemoglobina, generndose carboxihemoglobina, con la consiguiente
reduccin en la capacidad de transporte de oxgeno 37.
El NO2 produce alteraciones en el calibre de la va area, en las propiedades viscoelsticas del pulmn y deteriora el
intercambio de gases39.
La exposicin a hongos puede inducir respuestas inflamatorias citotxicas e inmunosupresoras 40.
Los COV causan irritacin directa de la mucosa, inflamacin y obstruccin de la va area, e inducen estrs oxidativo.
Tambin potencian mecanismos de sensibilizacin mediante un efecto sinergista, de forma que se pueda provocar
reaccin alrgica con menor cantidad de alrgeno, as como disminucin del s-nitrosoglutatin, que es un broncodilatador
endgeno41,42.
El radn se descompone en elementos slidos radiactivos, como el polonio, que liberan partculas alfa, una forma de
radiacin de alta energa que puede deteriorar el ADN humano. La energa de estas partculas es independiente de la
concentracin de radn, de forma que aun en bajas concentraciones puede producir dao, por ello la toxicidad del radn
no requiere un nivel umbral32.
Relaciones entre contaminantes y enfermedades respiratorias
Los contaminantes presentes en el AI se han relacionado con mltiples enfermedades respiratorias, en algunas con
elevado nivel de evidencia como en el caso del asma, la EPOC, las infecciones respiratorias, la rinitis o el CP y en
otras con menor evidencia pero con datos que lo sugieren con cierta solidez como la tuberculosis pulmonar, la
neumonitis por hipersensibilidad u otras enfermedades pulmonares intersticiales difusas 33,37.
Infecciones
La relacin de las infecciones respiratorias con la CAI est bien establecida. La presencia de humedad o de hongos se
asoci consistentemente con la aparicin de infecciones (OR: 1,50; IC95%: 1,32-1,70) tanto en nios como en adultos 40.
La exposicin al humo de BMS incrementa el riesgo de infecciones respiratorias en nios (OR: 3,53; IC95%: 1,93-6,43) 43,
y Dherani et al., en un metaanlisis reciente, observan un incremento del 80% en el riesgo de neumonas en nios
menores de 5aos, en relacin con la CAI debida al uso de combustibles slidos (OR: 1,79; IC95%: 1,26-2,21) 44. Adems
el riesgo es dependiente de la dosis, ya que se incrementa con el aumento en la concentracin de contaminantes 37.
Recientemente se ha realizado en Guatemala un estudio de intervencin para reducir la exposicin de nios menores de
4meses, seguidos hasta los 18meses de vida. A un grupo se les instalan cocinas con chimenea, y el otro grupo mantiene
su forma de cocinar habitual, con fuego abierto. Se observa una reduccin significativa de la incidencia de neumonas
graves en el grupo de intervencin 34. La mayor reduccin de la incidencia es en los casos donde no se demostr
infeccin por virus respiratorio sincitial. Esto podra indicar que la CAI favorece ms las neumonas bacterianas 34.
Bronquitis crnica y enfermedad pulmonar obstructiva crnica
El tabaco es el agente etiolgico fundamental en la EPOC, pero la fraccin atribuible poblacional al tabaco es muy
variable y oscila entre el 9,7 y el 97,9%, de forma que otros agentes tambin pueden producir esta enfermedad 45.
Las caractersticas de la EPOC en relacin con exposicin domstica a BMS son diferentes a la ocasionada por
tabaquismo: ms componente de fibrosis, de antracosis e hiperplasia de la ntima de las arterias pulmonares 33.
El paciente tipo de EPOC por exposicin a BMS suele ser una mujer de edad avanzada, no fumadora, con historia de
exposicin, espirometra con limitacin al flujo areo leve o moderada y capacidad de difusin poco alterada 33.
Diversas revisiones sistemticas y metaanlisis han analizado la relacin entre la exposicin a BMS y la presencia de
broncopata crnica, demostrndose incrementos significativos tanto de la prevalencia de EPOC (OR entre 2,4 y 2,8)
como de bronquitis crnica (OR entre 2,3 y 2,6) en la poblacin expuesta 43,46,47.
Otros contaminantes se han relacionado con el pronstico de la EPOC. As, en un estudio reciente se ha observado que
por cada 100Bq/m3 de incremento de radn, la mortalidad por EPOC aumentaba un 13% (Hazard ratio: 1,13; IC95%:
1,05-1,21)48.

Cncer de pulmn
Alrededor del 15% de los casos de CP se presentan en no fumadores 32. Diversos contaminantes del AI son considerados
carcingenos.
El radn fue el primer agente ambiental identificado como causa de cncer, y el asbesto est claramente reconocido
como agente carcingeno. El humo de combustibles de BMS se ha asociado consistentemente con un incremento del
riesgo de CP, y tambin los humos de las comidas (especialmente frituras con aceite a altas temperaturas), aunque con
una evidencia limitada. La mayora de estudios encuentran alguna asociacin, en mujeres que nunca han fumado, entre
la preparacin de alimentos fritos y el CP, pero otros estudios no encuentran ninguna relacin 32.
En un estudio en poblacin mexicana, el 38,7% de los casos de CP se producen en pacientes no fumadores, con
exposicin de larga duracin a BMS en el hogar y sin exposicin a otros carcingenos 49. Tambin en las mujeres hindes
se observ que el empleo de BMS como combustible incrementaba el riesgo de CP (OR: 3,59; IC95%: 1,08-11,97) 50.
Recientemente se ha observado, en muestras de esputo, un deterioro del ADN en individuos expuestos a BMS
comparado con los que utilizan gas lquido para cocinar, y ello parece mediado al menos en parte por el estrs oxidativo
generado por la inhalacin de partculas y el benceno 51. Tambin se ha demostrado un efecto carcingeno del humo del
carbn, que incrementa significativamente el riesgo de CP en personas expuestas (OR: 2,55; IC95%: 1,58-4,10) 37.
En el Cancer Prevention Study-II se observ que la exposicin a niveles de radn superiores a 148Bq/m 3 (considerado el
umbral de tolerancia por la Agencia de Proteccin del Medio Ambiente) supona un incremento del 34% (IC95%: 7-68) en
el riesgo de morir por CP52. Del mismo modo, en un estudio caso-control realizado en Galicia, Ruano-Ravina et
al.53 refieren un incremento del riesgo (riesgo relativo: 6,6; IC95%: 1,2-38) de CP con la exposicin superior a 148Bq/m 3.
Estudios en otras poblaciones muestran hallazgos similares y relacionan este gas con el 3,3% de los fallecimientos por
CP en el Reino Unido, y entre el 18 y el 28% en Portugal 54,55.
Asma bronquial
Algunos estudios han mostrado que la exposicin al humo de BMS aumenta la prevalencia y la gravedad del asma 33,37,56,
aunque un metaanlisis reciente cuestiona estos resultados 43. En el estudio de intervencin ya citado desarrollado en
Guatemala34, la provisin de cocinas con chimenea mostr resultados favorables al grupo de intervencin, ya que en el
seguimiento a 18meses el grupo de chimenea tiene menos sntomas respiratorios (OR: 0,70; IC95: 0,50-0,97) 57. La
divergencia entre los resultados de los diferentes estudios podra depender de las distintas metodologas utilizadas para
medir enfermedad o exposicin, con las diferencias entre las poblaciones estudiadas o covariables consideradas.
El incremento de los niveles de NO2 en el AI se ha relacionado con mayor frecuencia de tos nocturna, sibilancias y
utilizacin de medicacin broncodilatadora, tanto en nios como en adultos. El efecto parece ser mayor en pacientes no
atpicos, lo que sugiere un mecanismo inflamatorio diferente de la alergia 39,58,59.
La contaminacin ambiental por hongos tambin se ha relacionado con la prevalencia de asma, con peor control de la
enfermedad o con ms exacerbaciones, tanto evaluando cualitativamente la presencia de manchas de humedad, como
objetivamente midiendo niveles de algunos componentes de los hongos como el ergosterol o el B-D-glucano 40,6062. Las
asociaciones parecen consistentes, con relacin dosis-respuesta, de forma que la exposicin a mayores niveles de
hongos condiciona ms expresin de la enfermedad40.
Los COV penetran fcilmente en la va area por su capacidad para presentarse en forma de vapores o gases. En una
revisin sistemtica reciente parece confirmarse un incremento de la prevalencia de asma en nios del 3% por cada
10g/m3 de aumento en los niveles de formaldehdo 42. En un estudio caso-control con nios se demuestra que la
exposicin a otros COV como el acetaldehdo o el tolueno incrementa significativamente la prevalencia de asma. El
efecto parece distinto en funcin del domicilio rural o urbano, o de la estacin del ao 63. Tambin se ha detectado un
incremento en la prevalencia de asma y el deterioro en el control de la enfermedad en personas expuestas a productos
de limpieza64.
Las partculas, tanto PM10 como PM2.5, se han asociado con el incremento de la sintomatologa asmtica y con ms
utilizacin de medicacin de rescate65,66.
En cuanto a la presencia de animales en el hogar, parece haber diferencias segn el tipo de animal. Una mayor
exposicin a cucarachas, ratones, pjaros o perros parece relacionarse con mayor prevalencia y sintomatologa del
asma60,6769. Sin embargo, la exposicin al gato no parece incrementar la sintomatologa asmtica, y en un metaanlisis
reciente incluso se ha observado un efecto protector para el asma de la exposicin a este animal 70,71.
Otras
Para otras enfermedades, las evidencias son menos consistentes. Se ha observado mayor prevalencia de rinitis con la
exposicin a humedad, hongos y algunos COV40,41,64, y se ha descrito un aumento de la incidencia de tuberculosis con la
exposicin a combustin de BMS33,37,72.
Por otra parte, se han descrito casos de neumonitis por hipersensibilidad relacionados con algunos hongos 7375 o con
sistemas de ventilacin76. Tambin se sugiere la posibilidad de que la exposicin a humo de BMS pueda producir fibrosis
pulmonar38.
reas potenciales de investigacin
A pesar de la importancia del AI para la salud, la informacin disponible sobre algunos aspectos es an escasa.
Programas de investigacin en esta rea podran incluir:
Estandarizar sistemas de medida y de monitorizacin de la exposicin.
Caracterizar posibles relaciones dosis-respuesta que permitan identificar niveles de exposicin seguros.
Estudios de intervencin que permitan evaluar los beneficios para la salud de la reduccin de la exposicin.

Impacto socioeconmico, a corto y a largo plazo, de la exposicin y de las intervenciones para reducirla.
Identificar mecanismos fisiopatolgicos y poblacin ms susceptible a determinada exposicin.
Conclusin
La CAI es un factor de riesgo para mltiples enfermedades del aparato respiratorio. Son muchas las fuentes capaces de
generar contaminantes en nuestros EI, y hay una relacin directa con los niveles de renta y con los condicionantes
geogrficos y culturales; por ello sern precisas acciones diferentes adaptadas a cada medio concreto. Desde la
perspectiva del neumlogo es importante reconocer el problema en cada paciente y estimularnos en las lneas de
investigacin que pueden abrirse en este campo del conocimiento.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.