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HISTORIA CLNICA

HISTORIA CLNICA I
I.

ECTOSCOPA:

Paciente no grave de sexo femenino de aproximadamente 75 aos de

edad fascie no caracterstica.
II.

ANAMNESIS DIRECTA ( Paciente )

A. Filiacin
Apellido y nombre: Juana Gonzales Alvarez
Edad: 73 aos de edad
Sexo: Femenino
Lugar de nacimiento: Arequipa
Procedencia: Barranco - Lima
Direccin: Pasaje Fideli N 105 - Barranco
Fecha de nacimiento: 06-07-1942
Ocupacin: Ama de casa
Doc. Identidad: 06670815
Raza: Mestiza
Grado de instruccin: Primaria completa
Idioma: Castellano
Religin: Catlico
Estado civil: Casado
Forma de ingreso: Emergencia
Fecha de Ingreso: 04 06 - 2015
Fecha de ingreso al servicio: 14-06-2015
Fecha de elaboracin de la historia clnica: 04-07-2015

B. Enfermedad actual

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HISTORIA CLNICA

Tiempo de enfermedad: 30 das.

Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresiva.
Signos y sntomas principales: Disnea, disnea paroxstica, Angina,
Sncope.
Relato cronolgico:
Paciente refiere que desde hace aproximadamente 2 meses se agita a
pequeos esfuerzos (caminaba media cuadra y se agitaba), en las noches
tambin empez a sentir molestias (durmiendo le faltaba el aire), con estos
sintomas la paciente refiere que se ha mantenido por aproximadamente 1 mes.
El dia 04/06/15 alrededor de las 2 p.m. refiere que ante un pequeo esfuerzo q
realiz empez a sentir falta de aire (disnea), la cual fue incrementndose
conforme pasaba los minutos, tambin refiere que sinti un dolor tipo opresivo
(7/10) y que acudi a su servicio higienico para lavarse la cara, esto es lo
ltimo que recuerda pues perdi la conciencia (sincope). Cuando la paciente
despierta sus familiares la haban trasladado por emergencia al Hospital
Angamos, ah tambin refiere que le dolia la regin supraciliar izquieda, pues
en la cada sufrio un corte en dicho lugar. Del Hospital Angamocl fue referida a
este nosocomio, al cual tambin ingreso por emergencia
Funciones biolgicas:
Apetito: Dsiminuida
Sed: Normal
Orina: Normal
Deposiciones: Normal. 1 vez por da.
Sueo: Interrumpido. La paciente presenta disnea paroxistica
C. Antecedentes
1.1 Antecedentes Personales Generales:
Vivienda:

Material: Noble

Si cuenta con agua y desage.

N personas: 5

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# Habitaciones: 9

Crianza de animales: No

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Trabajo: Estable condicin socioeconmica: Media

Ocupaciones anteriores: ---------.
Alimentacin:
Mixta
Frecuencia: 3 veces diarias.
Vestimenta: Ropa de acuerdo a la estacin.
Hbitos nocivos:
Alcohol: No
Tabaco: No
Drogas: No
Te: No
Viajes: ltimo viaje lo realizo hace 5 meses a Bagua

1.2 Antecedentes Personales fisiolgicos

Datos prenatales:
Parto eutcico
Desarrollo psicomotriz:
Crecimiento y desarrollo normal.
Rendimiento escolar: Alumno regular.
Denticin y control de esfnteres: No precisa
1.3 Antecedentes Personales patolgicos

Enfermedades de la infancia:

Niega enfermedades de infancia.

Enfermedades Hereditarias: Niega

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Cirugas: Ninguna

Transfusiones: Si Fecha 28-06-2015, Motivo: para elevar su hb y

hematocrito para que pueda ingresar a ciruga. Cantidad 1 unidad.

HTA: No

D.M: No

Infecciosas: No

TBC: No

Dislipidemias: No

Alergia a medicamentos: Niga

Otros: Asma, hace 40 aos.

1.4. Antecedentes gineco obsttricos

Menarquia: 14 aos
FUR: 38 anos
Gravidez y paridad: 2
Preclampsia: Niega
Intervenciones: Niega

1.5 Antecedentes Familiares

Padre: Fallece a los 8o aos. Causa: Falla cardiaca
Madre: Fallece a los 90 aos Causa: muerte natural
Conyugue: Sano
Descendientes: 2 hijos. Sanos

III.

EXAMEN CLNICO

A. EXAMEN GENERAL

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1. Funciones vitales
Presin arterial: 120/80 mm Hg.
Frecuencia respiratoria: 18 por minuto
Fc: 50
Temperatura axilar: 36.5 C
Peso: 53 kilos
Talla: 150 cm

2. Apreciacin general
Estado de conciencia:
Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. (LOTEP).
Escala de Glasgow: 15 puntos consciente.
Estado general:
Estado aparentemente regular.
Estado nutricional:
Estado aparentemente regular de hidratacin
Estado de hidratacin: Estado aparentemente regular de hidratacin
Fascie: Normal
Grado de cooperacin: Positivo.
3. Piel y faneras
Piel:
Color palidez limitada
Temperatura tibia.
Leve hidratacin
Consistencia elstica.
Lesiones:

No Presenta lesiones drmica

secundarias.
Faneras:
Uas
Pequeas
Forma redondas
Consistencia dura
Sistema piloso
Cabello: color Canoso, bien implantado,
Cuero Cabelludo seco

SEGMENTO CARDIOLOGIA

primarias

ni

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4. Tejido celular subcutneo

No presencia de edemas
No vasculitis, no celulitis, no signos de inflamacin de ningn
tipo.
5. Sistema linftico
Ganglios de cabeza, cuello, epitrocleares y axilares, no palpables.

6. Aparato locomotor
Huesos:
Inspeccin: simetra en columna, escapula, clavculas, miembros
superiores.
Palpacin: no presencia de dolor
Percusin: no presencia de dolor.
Msculos:
Inspeccin: Tono muscular normal en los miembros superiores e
inferiores.
Palpacin: hay presencia de sensibilidad normal . Fuerza
muscular contra la gravedad y resistencia normal.
Articulaciones:
Inspeccin: No se observa desviacin. Ausencia de inflamacin.
Palpacin: No hay evidencia de sensibilidad. No crepitancias.
Movimiento activo (flexin, extensin abduccin, elevacin,
rotacin pronacin y supinacin en hombros, muecas, cadera,
rodilla, manos normales) y sin dolor. Movimiento pasivo sin dolor.
B. EXAMEN REGIONAL
1. CABEZA
Inspeccin:
Es simtrica.
Normocfalo.
Movimientos normales.
Palpacin:

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Cuero cabelludo mvil libremente.

No fragilidad del cabello
Cabello canoso.
Cara:
Inspeccin:
Movilidad conservada, no edemas.
Frente: Presencia de Lneas de expresin.
Regin ocular:
Regin ciliar: normal.
Esclertica Coloracin normal
Regin pupilar: pupilas isocricas
acomodacin y estimulo de la luz.

reactivas

la

Pabelln auricular:
Pabelln auricular de adecuada implantacin, audicin
normal.
Pirmide nasal:
Simtrico, posicin y forma acorde al rostro de paciente, no
lesiones drmicas.
Tabique nasal simtrico.
Boca:
Simetra en los labios.
Mucosa rosada, pero poco hidratados, lengua hmeda en
posicin central, mvil y ausencia de macroglosia.
Lengua saburral, piso bucal, paladar, vula y amgdalas sin
alteraciones
2. CUELLO
Forma y tamao del cuello es cilndrico corto y delgado, no
presenta alteraciones morfolgicas.
Ausencia de ndulos y tumoraciones.
Trquea: Central, sin alteraciones.
Tiroides: no presenta alteraciones en cuanto a su tamao y
forma. No es dolorosa a la palpacin.

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3. TORAX
3.1 Circulatorio
Pulso:

Frecuencia: 50 por minuto

Ascenso lento (tardus)

Amplitud: disminuida (parvus).

Regin cervical

Vena yugular:
No ingurgitacin yugular

Arteria Carotidea: Pulso carotideo Frecuencia: 50 Ipm, Ritmo: Ritmico,

Presencia de fremito

Inspeccin:
Trax simtrico
Costillas completas y simtricas
Choque de punta intenso y sostenido
Palpacin
Se palpa choque de punta intensoy sostenido
Auscultacin
Primer ruido: Normal. No desdoblamiento
Segundo ruido: Disminuido. Desdoblamiento (el componente
artico disminuido)
Ruidos Agregados
Presencia de soplos.
Caracteristicas:
-

Fase del ciclo: es sistlico

Foco de auscultacin: Accesorio de la aorta

Tono:

Timbre: Es eyectico, de morfologa romboidal, de timbre rudo.

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-

Irradiacin: se propaga hacia el cuello

Intensidad:

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3.2 Respiratorio
Inspeccin:
Forma y volumen: Trax simtrico, volumen normal.
Respiracin torcica y abdominal. No uso de msculos
accesorios.
Superficie no presenta alteraciones visibles, no ndulos.

Palpacin:
Partes blandas: Ausencia de anormalidades.
Trax seo: Columna vertebral en buen estado, apndice
xifoides no dolorosa.
Elasticidad y movilidad:
Amplexacin transversal (elasticidad pulmonar) conservada en
ambos hemitrax.
Amplexacin De vrtice conservada.
Percusin:
Sonoridad conservada.
Auscultacin:
MV pasa por ambos campos pulmonares.
Ausencia de crepitancias.
Auscultacin de la voz: ausencia de broncofona, ausencia de
pectoriloquia, ausencia de egofona.
COMENTARIO: Por los sintomas que la paciente refiere y por lo encontrado al
examen fsico cardiovascular, es muy probable que nos encontremos frente a
una enfermedad el ares valvular, una Estenosis Aortica, la cual consiste en la

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obstruccin a la eyeccin ventricular izquierda, se trata de la lesin vulvar ms

frecuente. La obstruccin puede producirse a nivel vulvalular, supravalvular o
subvalvular. A medida que el orificio se reduce se genera una sobrecarga
progresiva de presin que, por mecanismos no muy bien conocidos, causa una
hipertrofia de la pared ventricular. Cuando esta hipertrofia es suficiente, el
ventrculo izquierdo puede mantener la tensin parietal y el volumen minuto
dentro de los valores normales. Sin embargo cuando la hipertrofia es
insuficiente, sufre disfuncion ventricular y aparecen los sintomas de insificiencia
cardadiaca (disnea de esfuerzo, angina, sincope, etc.) que fueron referidos por
la paciente al momento de realizar la anamnesis.
IMPRESION DIAGNSTICO:
Valvulopatia. Estenosis aortica.
PRESUNCIONES DIAGNOSTICA
Diagnstico Etiolgico:
La etiologa de la enfermedad valvular artica es diversa desde la afeccin
congnita, la cual incluye cualquier tipo de alteraciones que provocan estenosis
al momento del nacimiento. Algunos autores excluyen la aorta bicspide porque
a pesar de ser una alteracin congnita, puede ser normofuncionante por
muchos aos hasta que se presenta la estenosis por degeneracin y
calcificacin de las valvas.
Por su parte, la estenosis valvular de origen degenerativo es actualmente la
causa ms frecuente de afeccin valvular artica en el mundo, estas
diferencias en la etiologa observadas con el paso del tiempo, es probable que
se expliquen por la reduccin en la incidencia de fiebre reumtica,
especficamente en pases desarrollados, y por el incremento general en la
esperanza de vida de la poblacin.
Actualmente la estenosis artica por calcificacin se considera la principal
enfermedad valvular. En los casos de aorta bicspide habitualmente se
presenta calcificacin entre la quinta y sexta dcadas de la vida. La

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calcificacin de una vlvula artica anat- micamente normal se presenta en

forma ms tarda entre la sexta y sptima dcadas de la vida.
Diagnstico Topogrfico:
Aparato cardiovascular: Se puede presumir que hay afectacin a nivel de la
arteria aorta producto de calcificacin a nivel valvular. La dislipidemia, y la
diabetes son factores de riesgo para su desarrollo.
Diagnstico por Sndromes:
Disnea: sensacin incmoda derivada de una falta o sed de aire.
Tambin se la puede definir como la sensacin consciente de la necesidad
de respirar, funcin que en condiciones normales se cumple de manera
inconsciente y automtica. La disnea aparece siempre que la demanda
ventilatoria no puede ser satisfecha por la capacidad de respuesta del
individuo. La paciente refiere que la sensacin de falta de aire fue
subsecuente a la aparicin del dolor opresivo en el pecho, el cual se
intensific rpidamente a partir de un dolor leve y punzante en la regin
axilar y sin circunstancia aparente que lo justifique. Al no nutrirse u
oxigenarse el corazn de una manera adecuada, se va a producir una
eyeccin incompleta de la carga ventricular izquierda produciendo una
congestin ventricular izquierda, luego una congestin auricular izquierda,
Esto

aumenta

la

presin

en

las venas

pulmonares y/o

los

capilares (presin hidrosttica) de los 8 mmHg a 25 mmHg. Como

consecuencia, el lquido de los vasos sanguneos sale a los intersticios y a
los alvolos, llegando de esta manera a congestionar el parnquima
pulmonar, ocasionando una disnea.
Angina de pecho: Es un dolor por isquemia miocrdica cuya caracterstica
ms importante es representada por la aparicin con el esfuerzo y el alivio
con el reposo, as como su estrecha relacin con la muerte sbita. Adems,
una caracterstica no menos importante es el carcter constrictivo u
opresivo del dolor torcico que se localiza en la zona retroesternal (zona

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de la corbata), de intensidad variable que puede propagarse hacia el

hombro, cuello y miembro superior izquierdo.
Sincope: por lo comn se presenta durante el esfuerzo. Se bede a la
reduccin del flujo sanguneo cerebral y su causa es, probablemente,
multifactorial (respuesta vasopresora, arritmias, hipotensin arterial) .
Cuando aparece en reposo podra estar relacionadocon el desarrollo de
arrtitmias o trastornos de conduccin (bloqueo auriculo ventricular) .

Diagnstico de enfermedad
El episodio padecido por el paciente se corresponde con el de una
enfermedad de tipo orgnica en la cual se ve afectado la funcionalidad de
un rgano en particular (corazn arteria aorta).

Diagnstico evolutivo:
Enfermedad de evolucin progresiva.

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