FUE - Licencia (PAG.

2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

PERSONA NATURAL

FUEJURDICA
- Licencia (PAG. 5 de 7)
PERSONA

X7)
Arquitecto
FUE
FUE
FUE
- Licencia
-FUE
-Licencia
Licencia
- Licencia
(PAG.
(PAG.
(PAG.
6 de
(PAG.
43de
7)
de7)
7
7)de
Ingeniero
Civil
7.2 RESPONSABLE DE OBRA:
(Sello y Firma)
6.
PROYECTO:
(Marcar con DE
X enLICENCIA
el casillero que
5. DEL
10.
DOCUMENTOS
AMPLIACIN
DE
QUE
VIGENCIA,
SE ADJUNTAN:
REVALIDACIN
Y corresponda)
NUMERACIN:
Apellido
Paterno
Apellido
Materno
Nombres
MUNICIPALIDAD DE:
--------------------------------------------6.1 CUADRO
Apellido
DE
REA
Paterno
POR
USOS
(m2):
RESOLUCIN
AMPLIACIN
DE
VIGENCIA
Sello y Firma
del
Funcionario
que autoriza
Literal
de
Dominio
expedida
por
elDE LAApellido Materno
Documento
queMunicipal
acredite
derecho
a edificar
EXPEDIENTE
N
:Nombres
X Copia DE
Registro
de
Predios
DNI
/
CE
LICENCIA
DE
EDIFICACIN
N:
-------------------Residencial
FECHA EMISIN
Piso
Comercial
Industrial
Usos Especiales -------------------:

Domicilio
Vigencia
Poder expedida por el Registro de Personas
DNIde
/ CE

Certificado de
FECHA VENCIMIENTO

rea Total

Construida
parmetros
CAP/CIP
:Registrourbansticos

Jurdicas
1
46.10
FORMULARIO
NICOXDE
Municipalidad de y edificatorios
Fecha emisin
:
---------------------------------2
X
46.10
EDIFICACIN
FUE
Certificado
de
Factibilidad
de
Servicios
de
Agua
(
)
Planos
de
Ubicacin
y
Localizacin
N
de
Expediente
Departamento
Provincia
X Correo Electrnico Distrito
Telfono: ( ) y Energa Elctrica
Celular
Alcantarillado
( )
Fecha caducidad
LICENCIA

M2
M2

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN

Domicilio
Planos (3 ) de Arquitectura
Planos (2 ) de Estructuras
X Urbanizacin
X/ Pasaje
/A.H. / Otro
Mz LALote Sub Lote
AvSello
/ Jr.letra
/yCalle
Nautoriza Int.
RESOLUCIN
DE REVALIDACIN
DE
Firma
del Funcionario
que
Llenar
con
de imprenta
y marcar con Municipal
X lo que corresponda
N:
LAMBAYEQUE
CHICLAYO
-----------------LICENCIA
DE EDIFICACIN
N:sostenimiento
Poder
inscrito
o en:
1.
SOLICITUD
DE
LICENCIA
DE EDIFICACIN:
Plano
deen:
estructuras
de
de excavaciones
Sanitarias
X Planos (3 ) de Instalaciones
Departamento
Provincia
Distrito
y memoria
descriptiva
Asiento
Fojas
Tomo
Ficha
Partida Electrnica
Pisos Superiores
--------------------------------------------1.2
TIPO
DE(2
TRMITE:
1.3 TIPO DE OBRA:
Planos
): de Instalaciones Elctricas
Planos
( )de:
de Instalaciones de
Gas
(Acumulado)
(1)
Fecha
emisin
Registro
de Mandatos
Registro Mercantil
Oficina
Registral
X
Urbanizacin / A.H. / Otro
Mz
Lote Sub Lote
Av / Jr. / Calle / Pasaje
92.20
N
M2 Int.
Totales
ANTEPROYECTO
EN
CONSULTA
EDIFICACIN
NUEVA
ACONDICIONAMIENTO
X
Fecha caducidad
: de Instalaciones
m2
Planos
(
)
Plano
de
seguridad
y
evacuacin
amoblado
Coef. Edificacin
LICENCIA
DE
:
LICENCIA
DE OBRA
X
AMPLIACIN
PUESTA
EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL
Electromecnicas
(para
Anteproyecto)
3. DEL
TERRENO:
8.
OBSERVACIONES:
REA LIBRE
22.17 m2
NUMERACIN
ASIGNADA
A
LA(S)
UNIDAD(ES)
INMOBILIARIA(S):
REGULARIZACIN
DE
LICENCIA
REMODELACIN
CERCADO
(1) Detallar
en rubro
- Observaciones
Pliza
CAR 8(Todo
Riesgo Contratista)
X Boletas de Habilitacin de los Profesionales
3.1
UBICACIN:
USO:
ZONIFICACIN: DEMOLICIN
ALTURA:
ml.
REFACCIN
6.2 PROYECTISTAS:
Pisos
Carta
de
Seguridad
de
Obra
Memorias
Descriptivas
de
cada
X
X
LAMBAYEQUE
CHICLAYO
PIMENTEL
1.
especialidad
1.3ARQUITECTURA
MODALIDAD DE APROBACIN:
PROPIETARIO:
Departamento
Provincia
Distrito
YVAN
PAUL
GUERRERO
SAMAME
6016 Estudio de
03 impacto ambiental
obra en base
al cuadro de Valores
APROBACIN de
AUTOMTICA
B APROBACIN
AUTOMTICA CON FIRMA
XA Presupuesto
X CAP
Unitarios
Oficiales
de
Edificacin
Nombres
yC.apellidos
N
Cantidad
PROFESIONALES RESPONSABLES
P. LA GARITA
AV.DE
PACIFICO
0645
Planos
Presupuesto
obra
a nivel de subpartidas
pago por
losyDerechos
Fecha
inicio dede
dede
obra:
Sello
Firma
Urbanizacin
/obra:
A.H.
/ Otro
Mz con
Lotecostos
Sub Lote
Av
/Fecha
Calle /inicio
Pasaje
N
Int.
X / Jr.Comprobante
unitarios de mercado publicados
correspondientes
2. ESTRUCTURAS
Revisores
Urbanos
C
APROBACIN
CON
EVALUACIN
D
APROBACIN
CON
EVALUACIN
PREVIA
UBICACIN:
Licencia
deYIN
Construccin,
Certificado de Conformidad de
Informe
Tcnico favorable
emitido por los
PREVIA
DE
PROYECTOS
POR
COMISIONES
TCNICAS
RAUL
WONG
47871
02
(Las medidas se expresan
con dosDE
decimales.
Si el permetro
es irregular debe
3.2 REA
MEDIDAS
obra oYDec.
Fbrica PERIMTRICAS:
Revisores
Urbanos
REVISORES
URBANOS O
Fecha
inicio
de
obra:
Nombres
y apellidos
N
CIP
Cantidad
describirlo en el rubro 8 - Observaciones)
Departamento
Provincia
Distrito
COMISIONES
TCNICAS
Comisin
Tcnica
Autorizacin
de
la junta de propietarios
(para propiedad
PlanoPlanos
de cerramiento del predio para
Sello y Firma
exclusiva
y bienes de propiead
comn)
Demolicion
Total
65.00
6.50
ml
10.00
ml
6.50
ml
10.00 ml
3. INSTALACIONES SANITARIAS
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:
para
uso
explosivos
( Lote
)la izquierda
Poliza
Seguro
contra todo
Urbanizacin
/ Otro
MzPor
Sub Lote
/ Jr.Por
/ Calle
/de
Pasaje
N para
AreaAutorizacines
Total
(m2.) / A.H.
Porde
elMORAN
frente
(m) Discamec
(m) Av
el fondo
(m)
Por lariesgo
derecha
(m) Int.
IGNACIO
REYES
50074
3en
xOSCAR
Conjunto FF.AA.
( ), Defensa
Civil ( )
caso de DE
usoFBRICA
de explosivos
"A"Comando
DATOS CONDMINOS
- PERSONAS
NATURALES
"C" Terceros
PRE-DECLARATORIA
Nombres y apellidos
N CIP
Cantidad
Planos
vecinos colindantes
comunicando
y
Otros:
"B"Copia
DATOScarta
CONDMINOS
JURDICAS fecha
"D"OBRA
AUTOLIQUIDACIN
REA
TOTAL:
m2.
VALOR DE
:
S/.
4. DE
LAhora
TITULACIN
DEL- PERSONAS
PREDIO:
Sello y Firma
de las detonaciones
en caso de uso de explosivos
CONSTRUIDA
4.
INSTALACIONES ELCTRICAS
2. DEL SOLICITANTE:

PROPIETARIO

(Segn art. 8 de la Ley N 29090)

NO PROPIETARIO

RICARDO
DANIEL(Llenar
ZAPATA
RUIZ
02 (s) solicitante (s)
los datos
slo si el terreno est registrado a nombre73407
del (los) propietario
4.1
TERRENO:

Nombres
y apellidos
RESPONSABLE
DE OBRA: :
2.1
PERSONA
NATURAL
Rgimen de la Propiedad:

NelCIP
Cantidad
(Datos de condminos deben consignarse en
Formulario
nico / Anexo A - Ley 29090)
Planos

CAICEDO
DE GONZALES
VERIFICACIN
CUMPLIMIENTO
DE
LOS REQUISITOS:
Propiedad DEL
En
X
5.
INSTALAIONES
INTERNAS
DE GASPropiedad
NATURAL
S/.
DERECHO
DEPaterno
LICENCIA:
Apellido
Apellido Materno CopropiedadRecibo N
Individual
Conyugal
70778005

Planos

Domicilio

LAMBAYEQUE
7. Con
DE LA
el: OBRA:
10000694
Departamento

CHICLAYO
Provincia

-----------------------------7.1 TIPO
DE OBRA Cdigo
Y VALOR
ESTIMADO:
del Predio
Mz

N de
: Nombres
Condminos

N CIP
Cantidad
ZONA REGIONAL
N II SEDE CHICLAYO

Nombres
y/apellidos
a) Inscrito
enDNI
el Registro
de Predios de:
CE
OBSERVACIONES:

Urbanizacin /A.H. / Otro

Registro CAP/CIP

Sello y Firma
DOMITILA

Lote

Sello y Firma

CHICLAYO
Distrito

--------------------(Cuando existe ms
de un tipo de Obra, llenar los que correspondan

Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

El
de la obra se obtiene
de la siguiente forma: para edificacin nueva DA
o ampliacin,
en base
los
valoresAO 16
00
MES a08
10000694
9.valor
DE estimado
LACivil
DECLARACIN
Y FIRMAS:
o en:
EstadoOficiales
Unitarios
de Edificacin, actualizados de acuerdo a los
ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin
y modificacin,
al presupuesto
estimado
de la obra. Para
demolicin, en
base a los Valores
Unitarios
Asiento
Fojasen baseTomo
Ficha
Partida
Electrnica
X
Soltero(a)
Casado(a)
Viudo(a)
Divorciado(a)
Los
suscritos
asumimosactualizados,
la responsabilidad
sobrelala
veracidad
y exactitudpor
de
la informacin
y documentacin
que La
Oficiales
de Edificacin
aplicando
mxima
depreciacin
antigedad
y estado
de conservacin.
Del(la)
Cnyuge
presentamos,
conociendo
los
efectos
previstos
por
la
Ley
para
los
casos
de
fraude
o
falsedad.
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
LA OBRA
A EDIFICARSE
DEBER AJUSTARSE
PROYECTO PRESENTADO,
BAJO LAS MODALIDADES
A Y B; Y AL
Licencia deAL
Edificacin
Licencia de Edificacin
Declaratoria
4.2
EDIFICACIN
EXISTENTE:
PROYECTO
BAJO
LAS MODALIDADES
C Y D.
CUALQUIER
QUE SE INTRODUZCA
SIN EL
por regularizar
anterior
de Fbrica
Tipo deAPROBADO,
Obra
Unid.
rea Apellido
Valor
Unitario
(S/.)MODIFICACIN
SubTotal o Presupuesto
Estimado (S/.)
Apellido
Paterno
Materno
Nombres
Responsable de Obra
Apoderado
o Representante
Legal
TRMITE CORRESPONDIENTE
DEJARA Propietario,
SIN EFECTO
LA PRESENTE
LICENCIA.
92.20
604.65
55,748.73
EDIFICACIN
NUEVA
m2O SIN AUTORIZACIN
N de Licencia de Edificacin anterior:
AMPLIACIN
m2
DNI / CE
REMODELACIN
(No corresponde)
a) Inscrito
en el Registro de Prediosm2
de: (No corresponde)
condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)
2.2
PERSONA JURDICA: m2 (Datos
REFACCIN
(No de
corresponde)
(No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO
m2
(No corresponde)
(No corresponde)
Con el:
Social o Denominacin
PUESTA EN VALOR
m2 Razn
(No corresponde)
(No corresponde)
Cdigo del
Domicilio
CERCADO
m2Predio
(No corresponde)
(No corresponde)

RUC

DEMOLICIN Firma y Sello m2

Firma
inscrita en:
o en:
Distrito
55,748.73
Departamento
Provincia
Fecha:
Valor
Fecha:Total (S/.)
Sello
y
Firma
del
Funcionario
Municipal
que
verifica
Asiento
Fojas
Tomo
Ficha
Partida
Electrnica
Sello
y firma
del
Funcionario
Municipal
que
otorga
la Licencia
Sello
y
Firma
del
Funcionario
Municipal
que
autoriza
Fecha
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
Urbanizacin /A.H. / Otro

Mz

Lote

Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Int.