CIRUGIA DE CONTROL

DE DAOS EN EL
POLITRAUMATIZADO

! FIJACION

INTERNA PRECOZ en las

primeras 24 horas.
Early total care (ETC)

CONTROL DEL DAO EN COT

Damage control orthopedic surgery
(DCO)

CONCEPTO DE CDO
Ciruga mnimamente invasiva que
permite:
- Estabilizar los segmentos fracturados con
fijadores externos provisionales,
- Controlar la hemorragia,
- Realizar un desbridamiento y lavado de
las heridas,
- Retrasar unos das el tratamiento
definitivo de las fracturas
BUSCANDO MEJORES CONDICIONES
GENERALES DEL PACIENTE

CONCEPTO DE CDO

Ciruga mnimamente invasiva que pretende:

- Reanimacin rpida.
- Primera prioridad restaurar la homeostasis.
-Serie de pequeas intervenciones quirrgicas.
- Minimizar el impacto fisiolgico asociado a las
intervenciones quirrgicas.
BUSCANDO MEJORES CONDICIONES GENERALES DEL
PACIENTE

MINIMIZAR EL IMPACTO FISIOLGICO ASOCIADO A LAS

INTERVENCIONES QUIRRGICAS.
1.

2.
3.

4.

5.
6.

Fijacin inmediata de las fracturas de huesos

largos y pelvis, mediante fijacin externa y/o
tcnicas poco invasivas
Reduccin de luxaciones articulares.
Fasciotomas y desbridamiento de fracturas
abiertas.
Tcnicas radiolgicas minimamente invasivas:
arteriografa plvica
Nuevo sistemas de fresado intramedular (RIA)
Enclavado de control de daos

FISIOPATOLOGA
TRADA MORTAL DEL
POLITRAUMATIZADO
! 1. Hipotermia:
! 2. Coagulopata.
! 3. Acidosis.

1. Hipotermia:
" Consecuencia de la hemorragia masiva y la
hipoperfusin tisular. Riesgo de alteracin
hemodinmica, coagulopata e inmunosupresin.
" Grave si llega a <36C por ms de 4 horas.
2. Coagulopata (por la hemodilucin, fibrinolisis
post-trauma y por la hipotermia).
3. Acidosis (por anaerobiosis tisular y de causa
yatrgena)

FISIOPATOLOGA
Mecanismo para el
FMO o el SDRA:
!

a) Hiperactivacin del
sistema inmune. First hit .
Demostrado en ensayo
clnico.
b) Varias activaciones
consecutivas del sistema
inmune por otras
agresiones como ciruga o
sepsis Second hit .
c) Activacin de la
respuesta compensatoria
antiinflamatoria que deja al
paciente en
inmunosupresin.

Reduce la incidencia de
complicaciones sistmicas y
mortalidad?

Estudio prospectivo DCO vs ETC (2005)

1.

2.
3.

Reduccin de la mortalidad respecto a la calculada por TRISS del 50%

(20% vs 39.3%)
Reduccin del tiempo quirrgico
Reduccin de los parmetros de inflamacin sistmica postquirurgica en
el grupo DCO

EPOFF Study Group. Impact of intramedullary

instrumentation vs DCO for femoral fractures on
inmunoinflamatory parameters: prospective randomized
analysis by the EPOFF
Pape HC, Grimme K, Van Grinsven M, Sott AH, Giannoudis P, Krettek C. J Trauma
2003

La fijacin intramedular precoz de las fracturas de femur produca una

respuesta inflamatoria mantenida (IL-6) que no se observaba en los
pacientes tratados con CDO (2003)

2007
!

Estudio multicntrico randomizado

prospectivo.
El grupo de pacientes con shock
borderline tratados con ETC tuvieron
6.69 mas de posibilidades de sufrir
dao pulmonar agudo que los
tratados segn DCO
En los pacientes estables la esrategia
ETC demostr ser ms eficaz

Estudio prospectivo controlado, con una cohorte de 1070 pacientes, con un ISS
de 20.7 y seguimiento de 3.5 aos. Includos pacientes con ISS>15,
supervivencia >24 hrs y no derivados a otros centros. En todos los pacientes con
fracturas importantes se aplic la estabilizacin inmediata con fijacin externa
(DCO). La OS definitiva se realiz lo ms pronto posible. El grupo control fueron
pacientes politraumatizados sin fracturas de gran magnitud. Se utiliz un
hipottico grupo de osteosntesis inmediata para comparar tiempos quirrgicos,
prdida sangunea y complicaciones, que corresponda a la conversin a
osteosntesis definitiva del grupo DCO.
CONCLUSIONES: CDO presenta

menor tiempo quirrgico

menor prdida sangunea
no asociacin con mayor nmero de complicaciones (infeccin de
pin, celulitis, infeccin de la herida quirrgica o sepsis
CDO es una estrategia segura, efectiva y ahorradora de tiempo
quirrgico en el paciente politraumatizado con mltiples lesiones.

INDICACION PARA CDO Y

CRITERIOS DE GRAVEDAD
Para la mayora de los autores las INDICACIONES para el
CDO son:
#
#
#
#

#
#
#
#

Ph<7.24
Temperatura<35C
Tiempo quirrgico>90min
Coagulopata y transfusin de >10 unid de glbulos rojos
Fractura bilateral de femur
Fractura inestable de pelvis con marcada hemorragia
Trauma mltiple
Pacientes ancianos traumatizados

INDICACIONES DE CDO.
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Las pruebas biomecnicas de la
gravedad de la lesin y el examen
gentico del paciente no son elementos
prcticos para decidir la aplicacin de
CDO, de ah que recurramos a la
estado clnico del paciente.
" Los pacientes con trauma mayor
musculo-esqueltico se clasifican en
cuatro grupos en funcin de la clnica.
"

Momento ideal para la OS

definitiva en el politrauma

DIAS 5 a 10
!

!
!
!
!
!

Radiografa de torax sin evidencia de incremento de

infiltracin en el parnquima pulmonar 48 hrs antes
de la intervencin quirrgica
Balance negativo de lquidos
Ppulmonar < 24 mmHg en las ltimas 24 hrs.
Recuento plaquetaria > 95000
Recuento leucocitario entre 2000 y 12000
Pintracraneal de 15 cmH2O

Medina Rodriguez, F. Prioridades de fijacin en el polifracturado. Medigraphic Artemisa. Volumen 2, Nmero1. Ene-Mar 2006

PRIORIDADES EN EL CDO
!
!

!
!
!

Estabilizacin de
fracturas plvicas
Reduccin y
estabilizacin de
luxaciones y
deformidades
Desbridamiento de las
fracturas abiertas
Amputacin vs
revascularizacin
Fasciotomas de las
extremidades
comprometidas
Estabilizacin de otras
fracturas

6. Lesiones susceptibles de CDO

$Fracturas

femorales.
$Fracturas plvicas.
$Traumatismo torcico y lesin de
huesos largos.
$Politraumatizado geritrico.
$Traumatismo craneal.
$Fracturas abiertas.

Fracturas femorales.
!

Presenta incremento de la mortalidad en relacin a

lesiones asociadas y alteraciones fisiolgicas.
Aumento de la incidencia de SDRA y embolismo graso en
fracturas bilaterales en comparacin con unilaterales.

Copeland CE, Mitchell KA, Brumback RJ, Gens DR, Burgess AR. Mortality in patients with bilateral femoral fractures. J.Orthop.Trauma.
1998;12:315-19

Las fracturas bilaterales indican severidad dao sistmico

y mayor nmero de lesiones asociadas.

Wu CC, Shi CH. Simultaneous bilateral femoral shaft fractures. J Trauma 1992;32: 289-93.

Fijacin externa

212164

FRESAR:
"
"
"
"
"

Mayor dimetro Mayor resistencia

Ms estabilidad
Menor pseudoartrosis
Ms embolizacin
Ms debris (autoinjerto)

NO FRESADO:
"
"
"
"
"

Menor
Menor
Mayor
Menor
Menor

dimetro
estabilidad
pseudoartrosis
embolizacin
debris

!
!

Alternativa al CDO
En lugar de FE colocar un clavo retrgrado en las fracturas
de femur de pequeo dimetro no fresado en pacientes
politraumatizados como estabilizador inicial
Sin gua, sin fresa, broca iniciadora de 12.5 mm se limpia
y aspira el contenido
Bloqueo distal, proximal dependiendo de situacin del
paciente
Excluidos pacientes con fractura bilateral de femur y MAIS
torax >2

Consulta quirrgica e Inmovilizacin

plvica
Presencia de sangre
intraperitoneal?

SI

NO

Laparotoma

Angiografa

Fijacin
plvica

Posibles fuentes de sangrado en

fracturas de pelvis
! Dependientes

de la fractura:

Extremos oseos
" Plexos plvicos venosos
" Lesin arterial
" Lesiones de partes blandas
"

! Lesiones

asociadas

Sangrado abdominal
" Sangrado torcico
" Fracturas de huesos largos
"

Puntos controvertidos: alernativas para

el tratamiento inicial
!

CONTROL DEL SANGRADO:

"
"
"

Fijacin externa/ No invasiva

Arteriografa/ Embolizacin
Laparotoma/ Packing

ESTABILIZACION DE LA PELVIS:
"
"
"

Fijacin externa: anterior vs. Posterior

Estabilizacin no invasiva: cinturones plvicos
Fijacin interna inmediata

Axel Gansslena, Peter Giannoudis and HansChristoph Pape

EFECTOS DE LA FIJACION
EXTERNA

EMPAQUETAMIENTO/PACKING
1.

Laparotoma media infraumbilical

2.

Identificacin fuente de sangrado

3.

Empaquetamiento prevesical

4.
5.

Empaquetamiento
presacro

6.

Revisin 24-48 horas

Empaquetamiento/Packing
!

Revisin a la 24-48 hrs. Sd

compartimental, Infeccin
Desde las art sacroiliacas hasta
area retropbica( iliaca int +
plexos venosos)
La alta proporcin de lesin
recomienda la suplementacin
con arteriografa, supervivencia
72%
Inestabilidad III-IV ATLS

ARTERIOGRAFIA

Defiende uso de Cclamp y Prepacking en

paciente in extremis e
inestable
La angiografa es
tiempo dependiente
y a veces no
disponible.
Solo recomienda uso
de angiografa en
paciente estable

Tratamiento inicial
!

Estabilidad hemodinmica

Estabilidad de la fractura

Diagnstico de la fuente de sangrado

Eleccin del procedimiento adecuado

para detener el sangrado.
!

EVIDENCIA DISPONIBLE

Nivel I

(proviene de metaanlisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien

diseados)
No existen referencias clase 1 que permitan establecer
recomendacin alguna sobre el tratamiento inicial

Nivel II
(proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado, un estudio
controlado bien diseado sin aleatorizar o un estudio no completamente
experimental, bien diseado, como los estudios de cohortes)
!

Qu paciente precisa fijacin externa?

"
"

Paciente con fractura inestable asociada a hipotensin

Fracturas de pelvis inestables que precisen laparotoma

Qu paciente se puede beneficiar de angiografa y

embolizacin?
"

"

"

Fractura de pelvis y signo de sangrado activo descartada

otra causa
Fractura de pelvis y signos de sangrado intrapelvico
( hematoma retroperitoneal expansivo) durante
la realizacin de la laparotoma
Paciente con evidencia de extravasacin de
contraste durante la realizacin del TAC
con contraste

PUNTOS CLAVE
1.

Detectar rpidamente la
presencia de sangre
intrabdominal

2.

Elegir la mejor opcin de

tratamiento en caso de
sangrado intraplvico

T. Pohlemann, A. Gnsslen, T. Hfner,

Karim Brohi, London Hospital H.Tscherne
Unfallchirurgische Klinik der Medizinischen
Hochschule Hannover

Controversias
!

Americana:
"

"

"

"

Maniobra agresiva de
resucitacin
Estabilizacin mecnica
de la pelvis (sbana)
Angioembolizacin
inmediata
Alta mortalidad 40% en
series

Centroeuropea:
"

"

"

Maniobra de
resucitacin
Estabilizacin mecnica
de pelvis con FE o
marco de Ganz
PPP (acta sobre el
sangrado venoso y
disminuye el arterial),
se puede
complementar con
angiografia para
disminuir la mortalidad

RESUMEN ACTITUD
!Corriente

centroeuropea:
FE C-clamp y Packing

!Corriente

americana:
Arteriografa y FE

 Fracturas abiertas
!

TIPO I:

de 1 cm.

Fractura abierta con herida limpia de longitud menor

TIPO II:

Fractura abierta con herida mayor de 1 cm y sin

lesin extensa de tejidos blandos, colgajos ni avulsiones.

TIPO III:

Fractura abierta con laceracin o prdida amplia de

tejidos blandos; o bien fractura segmentaria abierta o amputacin
traumtica. Se establecen tres subtipos:
"

"

"

IIIA: Fractura sea con adecuada cobertura peristica, a pesar de estar

asociada a lesin extensa de tejidos blandos o traumatismo de alta
energa independientemente del tamao de la herida.
IIIB: Fractura abierta asociada a prdida importante de tejidos blandos
con exposicin de los fragmentos seos y despegamiento peristico.
Generalmente lleva aparejada la existencia de contaminacin masiva de
la herida.
IIIC: Fractura abierta asociada a lesin arterial que requiere reparacin,
con independencia del grado de lesin de tejidos blandos.

!
!

!
!

Inmovilizacin del miembro.

Exploracin clnica del
miembro afectado:
coloracin, temperatura,
relleno capilar distal,
palpacin de los pulsos
perifricos, y exploracin
neurolgica. Bsqueda de
cuerpos extraos.
Examen radiolgico: siempre
en dos proyecciones mnimo
(anteroposterior y lateral).
Estudio angiogrfico:
solamente cuando haya
signos de isquemia aguda.
Antibioterapia. Mediante
antibiticos de amplio
espectro.
Profilaxis antitetnica.
Posibilidad de amputacin: en
grados IIIC y en algunos IIIB.
Mediante la escala MESS:

MacKenzie EJ, Bosse MJ, Kellam JF, Burgess AR, Webb LX, Swiontkowski MF, Sanders R,
Jones AL, McAndrew MP, Patterson B, McCarthy ML, Rohde CA; LEAP Study Group.
Factors influencing the decision to amputate or reconstruct after high-energy lower
extremity trauma.J Trauma. 2002;52:641 -9.Erratum in: J Trauma.2002; 53:48 .

Trauma torcico y lesin de huesos

largos.
Dos escuelas divergentes:
Fijacin precoz (ETC): seguro y beneficioso
!

(menos 24 hrs.)

Meek RN, Vivoda EE, Pirani S. Comparison of mortality of patients with multiple injuries according to type of fracture treatment- a retrospective age
and injury matched series. Injury 1986; 17:2-4
Goris RJ, Gimbrere Js, Van Niekerk JL, Schoots FJ, Booy LH. Early osteosynthesis and prophylactic mechanical ventilation in the multitrauma patient. J
Trauma 1982;22:895-203

CDO:

tasas similares de mortalidad, SDRA,

requerimientos de ventilacin mecnica y estancia
media en UCI. Recomiendan decisin individualizada
basada en:
Severidad SDRA
Estado hemodinmico
Tiempo quirrgico esperado
Prdida sangunea estimada
Tipo de fractura (abierta o cerrada)

Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Guidelines Work Group. Practice Guidelines for the optimal timing of long- bone
fracture estabillization in polytrauma patient: the EAST Practice Management Guidelines Work Group. J Trauma 2001;50:958-67

Politraumatizado geritrico.

Mayor ndice de mortalidad:

DL50 se reduce a 20 en mayores de 65

Fractura plvica en mayores de 55 se asocia a mayor nmero de lesiones
arteriales y requerimiento transfusional.
Greenspan L, Mc Lellan BA, Greig H, Abbreviated Injury Scale and Injury Severity Score. A scoring chart. Journal Trauma
1985.25:60-64

Aumento de la mortalidad asociado a un

Glasgow bajo y mayor requerimiento
transfusional:

Promedio de 11.5 para los que murieron por 13.9 para supervivientes.
10.9 transfusiones de promedio para los fallecidos por 2.9 para
supervivientes.
Tornetta PIII, Mostafavi H, Riina J, et al. Morbidity and mortality in elderly trauma patients. Journal Trauma 1999.
46:702-06

CONCLUSIONES
1.

CDO est especialmente indicado en el paciente inestable o

de extrema gravedad, y en algunos casos del borderline.

2.

Lesiones especificas en las cuales la CDO debe aplicarse

son: fracturas femorales (bilaterales), fracturas plvicas
con hemorragia profusa y en el politraumatizado geritrico.

3.

Subgrupos especficos del politraumatizado que se pueden

beneficiar de la CDO: politrauma con TCE, con trauma
torcico y con lesiones complejas en extremidades.

4.

En un futuro el estudio clnico y molecular debera dar

respuestas a la pregunta de cundo aplicar la CDO.

5.

Es necesaria la existencia de ms estudios prospectivos

para entender el papel de la CDO en el manejo del
politraumatizado