ANATOMA

La nariz es un apndice prominente con importancia esttica y funcional, y el septum nasal es un elemento
que integra esta estructura (3, 14, 29). Estudiar la embriologa, anatoma y fisiologa del septum de manera
aislada es difcil, ya que este elemento anatmico est interrelacionado con las diferentes estructuras que forman
las cavidades nasales.
El septum nasal est compuesto de cartlago y hueso, cubiertos predominantemente por mucosa
respiratoria. Desde el punto de vista descriptivo, el septum nasal (Figura 1) est formado por la lmina
perpendicular del esfenoides, en la parte posterior y superior; el cartlago cuadrangular, en la parte anterior; y el
vmer en la parte inferior y posterior. Las ramas internas (cruras mediales) y la membrana que lasune al cartlago
cuadrangular, la cresta maxilar y a los huesos palatinos completan el tabique nasal (29).

Figura 1. Esqueleto septal.

El septum separa los corredores nasales, contribuye con el apoyo dorsal de la pirmide nasal, y mantiene un
mecanismo de proteccin al absorber el choque de los impactos dirigidas al suelo de la fosa frontal, ocasionados
por los golpes directos a la cara.
El septum nasal tambin est constituido por porciones seas del maxilar, el palatino, el vmer y el etmoides
as como del cartlago. Algunos autores incluyen adems la espina nasal del hueso frontal, la pre-maxilla, los
cartlagos laterales superiores, el septum membranoso y la columela. Las proyecciones perpendiculares de la
maxila y el hueso palatino, forman la cresta maxilar. Su borde superior se caracteriza por una espina que extiende
longitudinalmente al paladar. En ste se articula el cartlago cuadrangular anteriormente y el vmer
posteriormente. Esta articulacin no se realiza directamente con el cartlago cuadrangular, sino a travs de las
unas conexiones fibrosas entre el pericondrio del cartlago y periostio respectivo. Con el traumatismo nasal puede
presentarse la separacin de estos dos elementos o su luxacin. La articulacin entre el Vmer y la cresta maxilar
es slida. Esta unin es fibrosa en las primeras etapas de la vida (31).
El cartlago septal o cartlago cuadrangular tiene cuatro bordes: dorsal, ventral, caudal, y ceflico. La porcin
ms caudal usualmente se extiende hacia delante ms all de la espina nasal, a la que su pericondrio se une con
fuertes conexiones fibrosas (fibras cruzadas). No existe ninguna relacin entre el espesor del cartlago del septal
y la lmina perpendicular del etmoides. El borde caudal del cartlago septal se expone a fuerzas
medioambientales. Esa porcin de cartlago que se extiende ms all de la espina nasal puede estar sujetas a
fuerzas que causan cualquier dislocacin de su unin a la espina nasal o a las fracturasverticales del cartlago.

Aunque el espesor y la resistencia del cartlago septal varan, aquellos que se extienden ms all de la espina
nasal son ms vulnerables a estas lesiones. El borde caudal del septum cartilaginoso se insina en la cara
posterior de la columela, entre las dos cruras mediales de los cartlagos laterales inferiores. Esta disposicin
ofrece alguna proteccin porque la alta movilidad del movimientodel septum membranoso, proporciona algn
grado de absorcin de fuerza de impacto sobre la nariz.
Dos factores anatmicos importantes influyen en la lesin resultante, bajo la tensin de un trauma directo en
la punta nasal. La primera es la unin del cartlago del septal a su unin con el vmer y la segunda es la relacin
del cartlago septal con los cartlagos laterales superiores. La articulacin del cartlago cuadrangular con el vmer
y la placa perpendicular es nica en su gnero, porque el cartlago no suele articularse directamente con el
hueso. Esta peculiaridad anatmica es clnicamente importante, puesto que permite el movimiento del cartlago
cuando est traumatizado. Si la unin al vmer es slida y bien encauzada al sulcus vomeriano, el cartlago
tiende a doblarse con el golpe y, dependiendo de la magnitud de la fuerza, puede fracturarse. Si, por otro lado, el
sulcus vomeriano es poco profundo, como suele encontrarse en los nios, el cartlago tiende a luxarse de una a
otra fosa nasal (31). El cartlago cuadrangular se halla en continuidad con los cartlagos nasales laterales
superiores, pero las estructuras se separan a nivel de sus mrgenes inferiores divergentes. La longitud de los
cartlagos laterales superiores influyen en la situacin y direccin de lneas de fractura de los septales. En el
pasado, se pens que los cartlagos laterales superiores y el septum funcionaban como una unidad, (29) pero
estudios ms recientes en un cadver han demostrado claramente que las dos estructuras cartilaginosas no slo
estn separadas, sino tambin estn alojadas en sus propios compartimientos anatmicos respectivos. Este
hecho anatmico proporciona adicionalmente absorcin del impacto y de la movilidad, mientras la unin a los
cartlagos laterales superiores le imprime ms fuerza al borde dorsal del cartlago del septal. Por consiguiente, las
fracturas septales estn usualmente circunscritas a la porcin libre de la punta nasal y se orientan verticalmente.
Sin embargo, en las narices con cartlagos laterales superiores pequeos y sin el apoyo dorsal del septum, las
fracturas pueden sucederse de una manera oblicua y pueden extenderse de la espina nasal hacia elrea del
Rinion (41). El borde ceflico del septum cartilaginoso donde se une a la lmina perpendicular del etmoides,
normalmente es la porcin ms espesa del cartlago del septal, oscilando de 5 a 7 mm (9).
El cartlago septal se articula dorsalmente con los cartlagos laterales superiores en el rea del rinion.
La separacin compartamental entre el cartlago del septal de los cartlagos laterales superiores es otro rasgo
anatmico de movilidad estructural para la absorcin de varias fuerzas de impacto en eventos traumticos.
Adicionalmente, la compartamelizacin tiende a retardar la diseccin de submucopericondrio que sangra de una
rea de la nariz a otra. Los hematomas difusos suelen ser de origen submucoso o hipodrmico en lugar de
submucopericondrial o submucoperiostial. En efecto, la compartamelizacin sirve de contencin y localiza el
sangrado dentro del armazn nasal. En el borde dorsal del cartlago del septal se encuentra una ranura que
ceflicamente se relaciona anatmicamente con la espina nasal del hueso frontal. Las fibras del
cartlago cuadrangular, pericondrio y el periostio de la cresta maxilar se intercambian, dando lugar a que las fibras
pericondriales del lado derecho se unan a las fibras peristicas del lado izquierdo. La presencia de tejidos
conectivo y adiposo laxos entre estas articulaciones asegura la flexibilidad del cartlago cuando se somete a
tensin por presin dorsal y disminuye as el riesgo de fractura.

La lmina perpendicular del etmoides forma el tercio superior del tabique. Se articula en la parte anterior
y superior con los huesos propios de la nariz y el hueso frontal, en la parte posterior con la cresta del esfenoides,
en la parte postero-inferior con el vmer y en la antero-inferior con el cartlago cuadrangular. El tamao de la
lmina perpendicular es variable y es inversamente proporcional al del cartlago cuadrangular. La lmina
perpendicular puede no articularse con los huesos propios de la nariz como tambin puede extenderse hasta el
borde inferior de los huesos propios de la nariz. La lmina perpendicular deletmoides es una estructura poligonal,
que desciende y se extiende hacia abajo desde la lmina cribosa o cribriforme y normalmente constituye una
componente grande del septum nasal. Sin embargo, su contribucin al apoyo nasal es mnima. Su espesor es
inconstante en los nios y por otra parte puede ser vestigial en una nariz normal (29). La importancia principal de
la lmina perpendicular del etmoides se relaciona con un supuesto rol de absorcin de impactos. El borde anterior
se acanala para recibir el proceso nasal del hueso frontal y la forma de pirmide de los huesos propios de la nariz
unidos. Su borde caudal es a menudo espeso en el extremo relacionado con el cartlago septal. El vmer se
articula en la parte superior con el esfenoides y la lmina perpendicular del etmoides, y abajo con la
cresta maxilar y los huesos palatinos.
La inervacin del tabique nasal corre a cargo de los nervios etmoidal anterior, o nasal interno y el maxilar superior,
formado este ltimo por ramas del ganglio esfenopalatino (Figura 2). La irrigacin de la cavidad nasal, lo mismo
que su inervacin que corre paralela, proviene de varias fuentes (Figura 3). La arteria maxilar interna, a travs de
su rama esfenopalatina, irriga la porcin posterior, mientras que las ramas etmoidales anterior y posterior de
la rama oftlmica de la cartida interna se distribuyen por la parte anterior y superior del tabique. Ambos
sistemas confluyen en el vestbulo nasal para formar el plexo deKiesselbach.

Figura 2. Inervacin septum nasal.

Figura 3. Irrigacin septum nasal.

La localizacin de anomalas especficas del tabique nasal puede ser tarea difcil; por tanto, muchos
cirujanos utilizan el sistema elaborado por Cottle que subdivide la nariz interna en cinco zonas (14) (Figura 4).
Otros autores prefieren describir la ubicacin anatmica y la anomala correspondiente.

Figura 4. Areas de Cottle.

En el mucoperiostio y el mucopericondrio estn los vasos y nervios del septum nasal. En decir, los
vasos sanguneos no penetran el cartlago subyacente y se ubican exactamente entre el pericondrio y en la
cubierta mucosa. Esta consideracin es importante tenerla presente durante la ciruga del septum nasal. En tal
sentido, la realizacin de los tneles o la diseccin y exposicin del esqueleto septal debe ser
submucopericondrial y submucoperiostial, que podemos que es un plano quirrgico totalmente avascular. Los
vasos corren en direccin antero-posterior y a lo largo del septum. Por tanto, durante la planificacin
quirrgica, las incisiones no deben comprometer el suministro sanguneo septal.

FISIOLOGA NASAL
Durante la fase nasal del proceso respiratorio, la mucosa nasal est expuesta a una variedad de cambios medioambientales, entre los que podemos sealar diversos tipos de irritantes y contaminantes, los cambios y
variaciones de temperatura, la humedad, el polvo, los vapores qumicos y el humo, entre otros. El diseo
geomtrico de la anatoma intranasal considera estos factores, al punto tal de regular la entrada de aire a los
corredores nasales y por ende, impedir o permitir una mayor entrada de aire y el contacto de los componentes
que lo integran con la mucosa nasal. El septum nasal y algunas estructuras de la pared lateral nasal son
los responsables de imprimir cierta dinmica particular a la columna area que es inspirada.
Las vas nasales no son estructuras estticas, rgidas; son hasta cierto punto dinmicas, capaces de cambiar
de manera intermitente y as aumentar y disminuir la resistencia a la corriente de aire. Cierto grado de
resistencia es una necesidad funcional. La resistencia se vuelve ms lenta y dispersa la corriente de aire,
permitiendo un funcionamiento ms eficaz de la mucosa nasal. La resistencia nasal representa el 30 a 50% de la
resistencia area total (4).
En la fisiologa nasal estn involucrados algunos principios fsicos, que rigen el flujo de gases y lquidos. Para
entender la funcin del septum nasal en su relacin con el flujo de aire en la nariz, es importante recordar algunos
conceptos, propiedades, ecuaciones y leyes como:
La Ley de Ohm (modificada para gases), explica algunas propiedades fsicas de la corriente de aire,
sealando que los lquidos o gases se desplazan cuando existe un gradiente de presin y que la resistencia
(friccin) contrarresta el gradiente de presin y disminuye lacorriente.
Corriente o flujo es igual a la diferencia de presin, sobre la resistencia. En la corriente laminar (Figura 7), la
friccin hace que el gas o el lquido en contacto con las paredes del tubo queda inmvil, mientras que el lquido o

el gas en el centro del tubo estar en movimiento. Un flujo turbulento se produce cuando el lquido o el gas siguen
trayectos casuales en vez de fluir siguiendo un patrn lineal.
El principio de Bernoulli, expresa que la propagacin de un lquido o un gas a travs de un tubo o conducto que
presenta una constriccin, es mayor a nivel de sta y cuando el tubo o conducto se estrecha, la presin es menor
y el flujo mayor.
El efecto de Venturi, manifiesta que al aumentar el flujo de gas en un conducto, se produce un efecto
retrgrado de aspiracin.
La Ley de Poiseuille, seala que al aumentar el radio del conducto por el que circula un gas o fluido, su
flujo aumenta hasta la cuarta potencia.
El ciclo nasal es un esquema de corriente area constantemente alternante dirigida hacia las dos vas nasales.
Aunque el flujo de aire nasal total permanece constante, el flujo a travs de cada una de las vas nasales cambia
recprocamente y vara entre 20 y 80% (28). El ciclo nasal ocurre en el 72 a 82% de los individuos y es mediado y
controlado por el sistema nervioso central (10, 14). Por lo general, se necesitan de tres a cuatro horas para
completar el ciclo, aunque hay grandes variaciones de una persona a otra. Adems, la temperatura, los alimentos,
el alcohol, los contaminantes en el aire, los frmacos, la actividad fsica y el grado de humedad pueden modificar
el ciclo nasal. Tambin se ha observado un ciclo ms activo en los jvenes. Las quejas de obstruccin en el
perodo postoperatorio suelen ser expresiones de una acrecentada sensibilidad del paciente y de su
descubrimiento, a raz de la operacin, del ciclo nasal (28).
La estructura nasal humana posee varias vlvulas que regulan el flujo de aire directo; entre ellas caben sealar
los tejidos erctil, es de los cornetes (vlvulas turbinales), el tabique nasal (vlvula septal) y la vlvula
nasal propiamente dicha, segn fue descrita por Mink (42), en 1903. Para la vlvula nasal (Figura 5) hay muchos
sinnimos como el de internum, el segmento limitante de la corriente, la vlvula liminar, el limen vestibulum, el
rea 2 de cottle y el rea valvular.

Figura 5. Area susceptible de ser visualizada en la ciruga septal tradicional.

Esta rea se refiere a la porcin ms estrecha de la va area nasal que corresponde al ngulo entre el cartlago
lateral superior y el tabique nasal. Normalmente, este ngulo flucta entre 10 y 15, y toda la vlvula nasal tiene
slo 55 mm 2 . La vlvula nasal es considerada como el regulador ms importante de la corriente area centrpeta
y la zona que proporciona la mayor resistencia inspiratoria al flujo de aire en la nariz (27). La vlvula nasal

proporciona el 50% de la resistencia al flujo de aire en las narices leptorrinas (raza blanca). En las narices
platirrinas (anchas) el ngulo es menos agudo y la resistencia ocasionada por esta vlvula es menor. Los
trastornos de la vlvula nasal pueden producir obstruccin nasal, por lo que debe tomarse en cuenta en todo
procedimiento de ciruga funcional y esttica de la nariz.
Los cornetes nasales ejercen un efecto importante sobre el flujo de aire mediante su vasoconstriccin
y vasodilatacin. Los cornetes inferiores ejercen su efecto valvular aumentando o disminuyendo la turbulencia. En
la nariz platirrina, los cornetes son los reguladores principales del flujo (27).
El tabique nasal (vlvula septal) es rgido y, por tanto, ejerce un efecto constante. La presencia de espolones y
las desviaciones del tabique pueden obstaculizar o impedir el flujo de aire.

FISIOLOGA RESPIRATORIA NASAL.

Las corrientes areas en las fosas nasales.

La resistencia nasal.
El ciclo nasal.

Las corrientes areas en las fosas nasales.

En el ser humano la funcin primordial de las fosas nasales es la respiratoria.
El trayecto de las corrientes areas en las fosas nasales ha sido objeto de numerosas
controversias. La opinin ms comnmente aceptada es que la corriente inspiratoria penetra
en las narinas con un ngulo de 60 y se divide en varias corrientes que se distribuyen entre
los diferentes meatos. Durante la inspiracin las diferentes corrientes se mezclan entre s en
el vestbulo nasal. No hay diferencias entre corrientes inspiratoria y espiratoria. La olfaccin
modifica la direccin de la corriente inspiratoria favoreciendo la entrada de aire a la fosita
olfativa.
El modo de circular la corriente por las fosas ha sido muy estudiado y est basado en las leyes de la dinmica de
los fluidos. Se modifica en funcin del dbito ventilatorio. Seria un rgimen laminar cando el dbito ventilatorio es
pequeo, y en estas condiciones el aire discurre en capas a la misma velocidad deslizndose unas sobre otras sin
mezclarse. Cuando el dbito ventilatorio es mayor, el flujo es transicional, siendo ms laminar o turbulento
dependiendo del rea nasal o la fase de la respiracin. Hasta un dbito igual a 1 l/s se considera que el rgimen de
circulacin area es mixto, laminar o turbulento, segn la zona. Por encima de un rgimen de 1 l/s, el rgimen es
turbulento y este rgimen favorece el contacto entre el aire y la mucosa y facilita el condicionamiento del aire.
El volumen de aire que pasa por las fosas en condiciones normales es de 6 l/m y cuando la ventilacin es mxima
puede llegar en algunos sujetos a 60 l/m.
La resistencia nasal.
Las fosas nasales suponen una autntica resistencia a la entrada del aire por las vas
respiratorias. Por si solas representan el 40% de la resistencia total de las vas respiratorias.
Su resistencia puede variar y las variaciones de resistencia estn producidas por variaciones
del calibre de las fosas nasales.
En condiciones normales, la ventilacin nasal es controlada mediante el funcionamiento de
las dos vlvulas nasales que regulan el dbito de las corrientes areas inspiratoria y
espiratoria: vlvula vestibular y vlvula turbinal. El funcionamiento de estas dos vlvulas determina una resistencia al
paso del aire en las fosas nasales. La resistencia nasal es la resultante de la resistencia vestibular y de la resistencia
turbinal.

La resistencia vestibular est en relacin con el calibre del ostium interno cuya apertura est controlado por los
msculos alares. El ostium interno est evaluado en 50 mm2; los movimientos alares simtricos y sincrnicos con los
movimientos respiratorios, se oponen al colapso vestibular y controlan la admisin de aire. La dilatacin activa solo
aparece en la inspiracin profunda, el ronquido o al olfatear.
La resistencia turbinal es modulada por el ciclo vasomotor fisiolgico. En el lado en que la mucosa est en estado
de turgescencia, la vlvula turbinal constituye el espacio ventilatorio ms estrecho y regula el paso ventilatorio del
aire. En el lado opuesto la situacin es inversa, la vlvula vestibular ofrece ms resistencia que los cornetes por la
vasoconstriccin de los mismos. Esta alternancia en las resistencias de cada fosa es conocida como ciclo nasal.
El ciclo nasal.
Este ciclo fue demostrado por primera vez por Kayser (1895), exponiendo la alternancia de
fases de congestin y descongestin del tejido erctil en ambas fosas nasales. La mucosa
nasal experimenta variaciones cclicas en la vasomotricidad del tejido erctil: vasodilatacin y
vasoconstriccin que cambian alternativamente.
El ciclo vasomotor es acompaado de un ciclo secretor: la fase de retraccin mucosa se
acompaa de una liberacin de secrecin nasal, mientras que la fase de congestin se
acompaa de una disminucin de la secrecin. Los cambios en la vosomotricidad se
acompaan de cambios en la resistencia nasal con alternancia en las fases de obstruccin nasal que pueden ser
objetivadas mediante la rinomanometra.
La variaciones de la resistencia nasal en el trascurso del ciclo nasal se hacen de forma sinusoidal en periodos de 2
a 5 horas. La duracin del ciclo es relativamente constante en cada persona pero varia mucho de un sujeto a otro. La
alternancia del ciclo de una lado al otro hace que la resistencia nasal global no vare prcticamente en trascurso de
cada ciclo, y es por lo que el sujeto no experimenta ninguna sensacin subjetiva de obstruccin nasal.
El ciclo nasal puede estar influenciado por numerosos factores:
Es de una gran importancia el factor postural. En decbito lateral y, en particular, en transcurso del sueo, la
evolucin del ciclo depende de la posicin de la cabeza. La turgescencia se produce en la fosa nasal declive.
La influencia de la presin venosa. La compresin de la yugular interna conlleva un aumento de la
resistencia en la fosa del mismo lado.
Los factores emocionales tienen una accin rpida pues conllevan modificaciones del tono simptico. As, las
reacciones de miedo o de terror producen vasoconstriccin de la mucosa nasal por respuesta simptica, mientras que
los estados de ansiedad o de frustracin se acompaan de una reaccin de turgescencia del tejido erctil como
respuesta parasimptica.
Influencia de factores hormonales. Los estrgenos producen congestin de la mucosa y edema del estroma,
por ello hay un aumento de la resistencia nasal en perodo premenstrual, en el embarazo y con la toma de
anticonceptivos.
El determinismo del ciclo nasal no se conoce bien, pero parece que guarda una estrecha relacin con la funcin de
acondicionamiento del aire inspirado. El calentamiento del aire se produce en el lado ms congestionado ya que tiene
una circulacin sangunea ms activa. La humedificacin tiene lugar en el lado ms retrado ya que la evaporacin en
este lado es ms activa. Algunos autores han propuesto que el ciclo nasal podra ser el primer nivel en la regulacin
de los intercambios gaseosos respiratorios.
La regulacin del ciclo nasal es de origen vegetativo, siendo el resultado de alternancias en el dominio entre el
sistema simptico que regula la vasoconstriccin y el parasimptico que regula la vasodilatacin. La coordinacin
entre los centros simpticos y parasimpticos se considera que es realizado por el hipotlamo.