INFECCION

INTRAABDOMINAL
D R . M I G U E L M A R T I N R OM E R O D OM I N G U E Z
I N F E C T OL OG I A M I C R OB I OL OG I A C L I N I C A

INFECCIONES INTRAABDOMINALES
Peritonitis
Primaria o espontanea.
Secundaria.
Terciaria.
Abscesos intraabdominales
Infeccin va biliar
Colecistitis.
Colangitis.

PERITONITIS
La peritonitis es una inflamacin de la cavidad peritoneal
debida a una infeccin, traumatismo o irritantes qumicos.
En general se presenta de forma aguda y puede ser
localizada o difusa.

PERITONITIS PRIMARIA O ESPONTANEA

No esta relacionada con ningn foco intraabdominal o
perforacin del tubo digestivo.
Muy poco frecuente 1-2%.
Se observa bsicamente en pacientes con ascitis, cirrosis
heptica y pacientes en dilisis peritoneal.
En los pacientes cirrticos el 70% de la PBE esta causada
por enterobacterias.

PATOGENIA

CLINICA
Fiebre 80%.
Dolor abdominal difuso 78%.
Nauseas y vmitos.
Abdomen distendido y doloroso.
Signo de rebote positivo.
Peristaltismo disminuido o ausente.

CLINICA

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO
Citologa
Predominio de polimorfonucleares.
Bioqumica
Suele ser un trasudado con protenas <1 g/dL.
Microbiologa
El diagnostico se confirma por el cultivo del liquido peritoneal.
Diagnostico difcil porque la carga bacteriana es baja.

DIAGNOSTICO

ETIOLOGIA

TRATAMIENTO
Asociada o no a cirrosis heptica:
Cefotaxima 1-2 g/8 h IV, ceftriaxona 1-2 g/da IV o ertapenem
1-2 g/da IV.
Asociada a dilisis peritoneal:
Ceftazidima 1 g c/8h IV asociado linezolid 600 mg c/12h IV o
vancomicina 1 g c/12h IV.

TRATAMIENTO NO ANTIBIOTICO
Albumina al 20% (bilirrubina >4 mg/dL y/o creatinina >1
mg/dL)
Expansor plasmtico hidroxietil-almidon (bilirrubina <4 mg/dL
y/o creatinina <1 mg/dL)

PRONOSTICO
Mortalidad <30%.
Recurrencia en el primer ao es de 70% (mortalidad).

PERITONITIS SECUNDARIA
Aparece tras la contaminacin de la cavidad abdominal
por materia intestinal o del tracto genito-urinario.
Las causas mas frecuentes:
Apendicitis.
Perforaciones secundarias a diverticulitis.
Ulcera pptica.

PERITONITIS SECUNDARIA

ETIOLOGIA
Suele estar causada por una flora polimicrobiana mixta
aerobia
y
anaerobia
con
predominio
de
enterobacterias, Bacteroides fragilis y streptococcus
anaerobios.
La composicin de la flora varia y va aumentando,
particularmente la flora anaerobia, a medida que se
progresa distalmente.

CUADRO CLINICO
Dolor abdominal intenso inicialmente es localizado y
despus se generaliza.
Abdomen en tabla y Blumberg +.
En general presentan signos de gravedad (fiebre,
taquicardia, sepsis, shock, etc.).

DIAGNOSTICO
Laboratorio
Leucocitosis
Marcadores biolgicos (Acido lctico, procalcitonina y PCR).
Imagen
Rx simple abdomen.
ECO abdominal.
TC abdominal.

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO
PACIENTE SIN CRITERIOS DE SEPSIS GRAVE Y CON BUEN CONTROL
QUIRRGICO DEL FOCO:
Sin riesgo de infeccin por microorganismos con factores de resistencia;
Amoxicilina-clavulnico 2-0,2 g/6-8 h IV, piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/8h
iv o la asociacin de cefotaxima 1-2 g/8 h iv con metronidazol 500 mg/8-12 h
iv o clindamicina 600 mg/8 h iv.
Con riesgo de infeccin por microorganismos con factores de resistencia :
Ertapenem 1-2 g/da iv.

TRATAMIENTO
Paciente con criterios de sepsis grave o mal control quirrgico del
foco:
Imipenem o meropenem 1 g/8 h asociado a linezolid 600 mg/12 h o
vancomicina 15-20 mg/8-12 h iv.
En caso de shock sptico considerar la adicin de amikacina 15-20
mg/kg/da iv.
En pacientes alrgicos a los betalactmicos puede emplearse la
asociacin de aztreonam 2 g/8 h con tigeciclina 100-200 mg seguido de
50-100 mg/12 h iv

TRATAMIENTO NO ANTIBIOTICO
Ayuno
Hidratacin IV
Tratamiento quirrgico
Cierre de perforacin
Aspiracin de material purulento y lavado

PERITONITIS TERCIARIA
Se define como la infeccin intraabdominal
postinfeccion y suele afectar a pacientes sometidos
a procedimientos Qx repetidos, ingresados en UCI y
en los que frecuentemente coexisten infecciones a
distancia.

ETIOLOGIA
Los cultivos son a menudo negativos o se aslan patgenos
con poca capacidad invasiva u hongos:
STCN
Entrococcus
Candida spp.
Enterobacterias

TRATAMIENTO

ABSCESOS INTRABDOMINALES
Representan una forma de peritonitis localizada, es
decir, delimitada y tabicada.
Tienen dos orgenes:
Adquiridos en la comunidad.
Postoperatorios.

ETIOLOGIA

CLINICA
Adquiridos en la comunidad
Fiebre.
Leucocitosis.
Dolor abdominal localizado.
Postoperatorios
Fiebre post intervencin (> en cirugas de urgencia).

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CURATIVO
Administrados precozmente pueden interrumpir la historia natural del absceso y
curarlo.
PALIATIVO
Atenan las consecuencias sistmicas, evitando la bacteriemia y colaborando con las
defensas del husped en delimitar correctamente la infeccin.
COADYUVANTE
Colaboran con el drenaje radiolgico o quirrgico en la disminucin del inoculo
bacteriano residual.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
ABSCESO HEPATICO, ESPLENICO, PANCREATICO O DE LOS
ESPACIOS INTRAPERITONEALES, RETROPERITONEAL O
PERIRECTAL:
Ceftiaxona 1g IV c/12h + metronidazol 500 mg IV c/8h
Meropenem 1g c/8h o Piperacilina/tazobactam 4-0.5g
c/6h
A cualquiera de estas pautas puede aadirse un
aminoglucosido.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
ABSCESO RENAL O PROSTATICO:
Ceftriaxona 1g IV c/12h + dicloxacilina 500 mg IV c/6h.
Meropenem 1g IV c/8h o ertapenem 1g IV c/24h +
Linezolid 600mg IV c/12h.

TRATAMIENTO INVASIVO

PRONOSTICO
Mortalidad 5-20%.
Factores de riesgo:
Insuficiencia de rgano.
Hemocultivos positivos.
Abscesos recidivantes o mltiples.
>50 aos.
Localizacin subhepatica.
Estado de nutricin previo.

COLECISTITIS
Se produce en un 90% de los casos por obstruccin
del cstico, habitualmente por litiasis.
La infeccin es un fenmeno secundario que
contribuye a las complicaciones tardas de la
colecistitis y a su morbi-mortalidad.

COLANGITIS
La causa primaria de la colangitis es la infeccin.
Las bacterias alcanzan la va biliar por va ascendente desde el
duodeno.
El esfnter de Oddi, accin bacteriosttica de las sales biliares y
la IgA secretora con su efecto antiadherente evitan la
colonizacin del tracto biliar.

INFECCION DE VIAS BILIARES

Colecistitis
Los cultivos son positivos en aprox. 50% de los casos.
Rara la existencia de bacteriemia <10%.
Colangitis
El cultivo positivo >90%.
Bacteriemia es positiva en mas del 50%.

CLINICA
Colecistitis:
Dolor en hipocondrio derecho.
Fiebre no muy alta.
Leucocitosis.
Signo de Murphy +.
Colangitis (triada de charcot):
Dolor hipocondrio derecho.
Fiebre.
Ictericia.

IMAGEN

ETIOLOGIA

COMPLICACIONES
La bacteriemia y el shock son relativamente
frecuentes, otras complicaciones incluyen la
perforacin
vesicular,
abscesos
hepticos
macroscpicos y la pancreatitis de origen biliar
inducida por la litiasis coledocal.

TRATAMIENTO
Consideraciones farmacolgicas:
La eficacia de los antibiticos en las infecciones del
tracto biliar depende de su actividad antimicrobiana
frente a los microorganismos habitualmente implicados
y de su secrecin biliar.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
INFECCIN SIN CRITERIOS
INMUNOCOMPETENTE:

DE

SEPSIS

GRAVE

EN

EL

PACIENTE

Origen comunitario y sin antecedente de exposicin a anmbiticos en las ltimas

6 semanas:
Cefotaxima 1-2 g/8 h, ceftriaxona 1-2 g/da o piperacilina- tazobactam 4-0,5 g/6-8 h
IV.

Origen nosocomial o con antecedentes de exposicin a anmbiticos en las

ltimas 6 semanas:
Ertapenem 1-2 g/da o tigeciclina 100 mg seguidos de 50 mg/12 h IV (en pacientes
alrgicos a betalactmicos).

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
INFECCIN CON CRITERIOS DE SEPSIS GRAVE, INFECCIN EN EL PACIENTE
INMUNODEPRIMIDO (TRASPLANTE HEPTICO), INFECCIN COMPLICADA
(PRESENCIA DE UNA ENDOPRTESIS O DE UN DISPOSITIVO DE DRENAJE
BILIAR, COLECISTITIS ENFISEMATOSA, PERFORACIN O ABSCESO
PERIVESICULAR) O COLANGITIS SECUNDARIA A ENDOSCOPIA DE LA VA BILIAR:
Un carbapenem activo frente a P. aeruginosa imipenem o meropenem 1 g/8h
asociado a linezolid 600 mg/12h o vancomicina 15-20 mg/8-12h IV. En caso de
shock sptico considerar la adicin de amikacina 20-30 mg/kg/da IV.
En pacientes alrgicos a los betalactmicos puede emplearse la asociacin de
tigeciclina 100-200 mg seguido de 50-100 mg/12h iv con aztreonam 2 g/8h IV
y/o amikacina 20-30 mg/kg/da IV.

TRATAMIENTO NO ANTIBIOTICO
MEDIDAS DE SOPORTE:
Ayuno
Hidratacin IV
Analgesia (AINE)

TRATAMIENTO NO ANTIBIOTICO
COLECISTITIS:
El tratamiento definitivo de la colecistitis limsica es la colecistectoma.

En ausencia de un riesgo quirrgico elevado es recomendable llevarla a

cabo precozmente (dentro de las 72-96h del inicio de los sntomas).
Sin embargo, en los siguientes casos:

Deterioro clnico
Colecistitis enfisematosa o gangrenosa
Perforacin vesicular al peritoneo o al intestino
Absceso perivesicular o sospecha de empiema vesicular
La colecistectoma debe realizarse con carcter urgente.

Si el riesgo quirrgico es elevado, como suele ser el caso de la

colecistitis alimsica, puede realizarse un procedimiento de drenaje
percutneo de la vescula (colecistostoma) guiado por ecograna o TC

TRATAMIENTO NO ANTIBIOTICO
Colangitis:

Drenaje de la va biliar mediante colangiograna retrgrada endoscpica

(CRE), lo antes posible si el paciente presenta criterios de sepsis grave.
Considerar la prctica de una esnterotoma y/o la colocacin de un
stent.
Si la papila no es accesible, la CRE fracasa, o existe colangitis o litiasis
intrasegmentaria, puede realizarse un drenaje biliar percutneo
transheptico.
Una vez solucionado el episodio agudo, debe plantearse (si procede) la
colecistectoma laparoscpica.