Cancer de Testiculo

Volumen 68, Nmero 6.
noviembre-diciembre 2008
RGANO OFICIAL DE DIFUSIN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGA
Volumen 68, noviembre-diciembre de 2008, Nmero 6
Editorial
La atencin primaria de la salud:
ms importante que nunca
307
Mielolipoma suprarrenal, revisin de casos

en Mxico
Martnez-Cornelio A et al.
334
Casos Clnicos
Artculos originales
Revista Mexicana de Urologa
ISSN-0185-4542
Nuevatcnica para la colocacin de catter

doble J, a travs de una incisin deurter
en laparoscopia experimental en un modelo
inanimado
Valds-Lares O et al.
309
Evolucin de los pacientes con cncer

de prstata localmente avanzado tratados
con prostatectoma radical
Andrade-Platas JD et al.
314
Tratamiento percutneo de la litiasis vesical.

Comparacin de dos tcnicas quirrgicas
Camacho-Trejo VF et al.
318
Percepcin del nivel de entrenamiento

de residentes de urologa en Mxico
y comparacin con residentes europeos
Rodrguez-Covarrubias F et al.
324
Manejo de la litiasis del tracto urinario superior 329

por va laparoscpica revisin de nuestra serie
Silva-Gutirrez A et al.
Autoamputacin de glande secundaria

a estrangulacin peneana causante
de necrosis isqumica
De Silva-Gutirrez A et al.
341
Linfedema primario escrotal gigante

(enfermedad de Meige) reporte de 2 casos
Snchez-Alvarado JP et al.
344
Condiloma acuminado gigante (tumor de

Buschke-Lwenstein): reporte de un caso
348
Leiomioma parauretral: reporte de un caso

y revisin de la literatura
Carral-Valdez RA et al.
351
Extrofia vesical. Reporte de un caso

Castillo-Gonzlez JM et al.
354
ISSN-0185-4542 * ARTEMISA * SSALUD * LILACS * IMLA * PERIODICA-UNAM * ISSSN * IMBIOMED * LATINDEX

LIX CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGA
Chihuahua, Nov. 12-16, 2008
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EDITOR
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CO-EDITOR
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Maestro en Ciencias Mdicas
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Dr. Shlomo Raz
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La Revista Mexicana de Urologa (ISSN-Q-18J-45-4542) es el rgano Oficial de Difusin de la Sociedad Mexicana de Urologa. Se editan seis nmeros al ao. Las
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de la Salud (LILACS), lndex Medicus Latinoamericano (IMLA), Peridica-ndice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias CICH-UNAM.
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Francisco Castaeda Prez
Jos Antonio Medina Rodrguez
Sergio Martn del Campo Martnez
Enrique Shalkow Polakevitz

lvaro Alias lvarez
Carlos Pacheco Gabhler
Porfirio C. Estrada Arras
Carlos Murphy Snchez
CONTENTS
CONTENIDO
Editorial
Health primary care:
most important than ever
Editorial
307
309
314
Percutaneous treatment of bladder lithiasis:
comparison of two surgical techniques
318
324
Tratamiento percutneo de la litiasis vesical.

Comparacin de dos tcnicas quirrgicas
329
Manejo de la litiasis del tracto urinario superior

por va laparoscpica revisin de nuestra serie
334
Mielolipoma suprarrenal, revisin de casos

en Mxico
Clinical cases
Casos Clnicos
341
344
348

(enfermedad de Meige) reporte de 2 casos
344
Condiloma acuminado gigante

(tumor de Buschke-Lwenstein):
reporte de un caso
348
351
Leiomioma parauretral: reporte de un caso

351
Exstrophy of the bladder: a case report
341
Paraurethral leiomyoma: a case report
and literature review
Autoamputacin de glande secundaria

a estrangulacin peneana causante de necrosis
isqumica
334
Giant condyloma acuminatum
(Buschke Lwenstein tumor); a case report
329
Primary giant scrotal lymphedema

(Meige disease): two case reports
318
Percepcin del nivel de entrenamiento de residentes 324

de urologa en Mxico y comparacin
con residentes europeos
Glans auto-amputation secondary

to penile strangulation causing ischemic necrosis
314
Suprarenal myelolipoma:
review of cases in Mexico
Evolucin de los pacientes con cncer de prstata

localmente avanzado tratados con prostatectoma
radical
Upper urinary tract laparoscopic
lithiasis management: a series review
309
Comparison of Mexican and European
Urology resident perception of training level
Nuevatcnica para la colocacin de catter

doble J, a travs de una incisin deurter en
laparoscopia experimental en un modelo inanimado
Patients with prostate cancer locally advanced
evolution, treated with radical prostatectomy
307
Artculos originales
Original articles
New technique for double-J catheter placement
through ureteral incision in experimental
laparoscopy in inanimate model

354
Extrofia vesical. Reporte de un caso
354
EDITORIAL

xisten diversos sistemas de salud en los

pases del orbe con gran variabilidad en
los resultados obtenidos en sus campaas y
proyectos. As pues tenemos que, segn el
Programa Global de Investigacin para las Polticas
en Salud de la OMS, Francia tiene el mejor sistema de
salud, seguido por Italia. Estados Unidos, la primera
potencia econmica del mundo est en el lugar 37.
Este programa utiliz cinco indicadores para su calificacin. De esta manera, se evalu la relacin costobeneficio, comparando los servicios prestados con el
porcentaje del producto interno bruto invertido en
salud. Los indicadores fueron; nivel global de salud
de la poblacin nacional, nivel de desigualdad entre
sectores, distribucin de los costos del sistema de salud
entre los diferentes sectores, capacidad de respuesta
del sistema de salud y nivel de satisfaccin de los
diferentes sectores.
a) Atencin inversa. Las personas con ms medios cuyas necesidades de atencin sanitaria casi siempre son menores son las que
ms atencin consumen, mientras que las
que tienen menos medios y ms problemas de salud son las que menos consumen.
El gasto pblico, en servicios de salud, suele
beneficiar ms a los ricos que a los pobres
en todos los pases, ya sean de ingresos altos o bajos.
En Mxico, existen diferentes instituciones encargadas de la salud de la poblacin. El Seguro Mdico

Popular surgi en 2001, inicialmente como un programa piloto llamado Salud para Todos, y fue llevado a
cabo en cinco estados de la Repblica. Sus objetivos
fundamentales eran: brindar proteccin financiera a la
poblacin que careca de seguridad social, a travs de
la opcin de aseguramiento pblico en materia de salud; crear una cultura de prepago en los beneficiarios
del seguro popular, y disminuir el nmero de familias
que se empobrecen anualmente al enfrentar gastos de
salud.
c) Atencin fragmentada y en proceso de fragmentacin. La excesiva especializacin de los

proveedores de atencin de salud y la excesiva
focalizacin de muchos programas de control
de enfermedades impiden que se adopte un
sistema holstico con respecto a las personas y
familias atendidas.
El informe final anual sobre la salud en el mundo

de la OMS de 2008, ya est concluido. Es interesante
observar que a siete aos de los objetivos iniciales del
Seguro Popular, la OMS haya detectado que a nivel
mundial aun existen cinco graves fallas en los sistemas
de atencin de la salud, entre stas:
b) Atencin empobrecedora. Cuando la poblacin

carece de proteccin social y suele tener que
pagar la atencin de su propio bolsillo en los
puntos de prestacin de servicios, se puede
enfrentar a gastos catastrficos. Ms de 100
millones de personas caen en la pobreza todos los aos por verse obligadas a costearse la
atencin sanitaria.
Los servicios que prestan atencin sanitaria

a los pobres y los grupos marginados, casi siempre estn muy fragmentados y sufren una gran
falta de recursos.
d) Atencin peligrosa. Cuando los sistemas no estn
diseados adecuadamente y no garantizan las
condiciones de higiene y seguridad necesarias,
se registran unas altas tasas de infecciones
nosocomiales y se producen errores en la administracin de medicamentos y otros efectos
negativos indeseables.
Rev Mex Urol 2008;68(6):307-308
307
Editorial
e) Orientacin inadecuada de la atencin. La

asignacin de recursos se concentra en los
servicios curativos, pasando por alto las posibilidades que ofrecen las actividades de atencin primaria y promocin de salud de prevenir
hasta el 70% de la carga de morbilidad.
en el mundo, es necesaria la reestructuracin de stos

dada la poca importancia que se le da a la medicina
preventiva que produce mayores beneficios y mayor cobertura social a largo plazo.
Edgardo Ral Joya Cervera

Existe pues una gran tarea por hacer, teniendo en
cuenta las fallas de los diferentes sistemas de salud
308
Rev Mex Urol 2008;68(6):307-308
Maestro en Ciencias. Mdico Internista. Colima, Col.

Editor invitado
ARTCULO ORIGINAL
Nuevatcnica para la colocacin

de catter doble J, a travs de una
incisin de urter en laparoscopia
experimental en un modelo inanimado
Valds-Lares O1, Snchez-Meja P2, Cruz-Nuricumbo E2, Carvajal-Garca R2
RESUMEN
ABSTRACT
Antecedentes: La colocacin de catter doble J va

laparoscpica es frecuente. La tcnica ms comn que
se utiliza es reposicionando al paciente y colocarlo va
retrgrada. Se presenta una tcnica alternativa sin necesidad de reposicionar al paciente.
Background: Double-J catheter placement via

laparoscopy is frequently carried out. The most common
technique is repositioning the patient for retrograde
placement. An alternative method is presented in which
there is no need to reposition the patient.
Material y mtodos: Se aplica catter doble J por incisin medial en modelo ureteral, en un dispositivo diseado que consiste en pinza y dos cables guas. Se coloca
en endotrainer, evaluando tiempo y facilidad para reproducir la tcnica por cinco urlogos.
Materials and methods: In a ureteral model, a double-J

catheter was placed by means of medial incision into a
specially designed device consisting of tweezers and two
guidewires. The device is situated inside an endo-trainer.
Five urologists, each with different laparoscopy training
levels, were evaluated in relation to the ease with which
they performed the technique and the amount of time
employed.
Resultados: La media y desviacin estndar de todos

los datos fue de 37,696 y 23,166 respectivamente. Tiempo mnimo 1.45 y mximo 14.47 minutos. No se encuentran diferencias entre las medias de los cinco urlogos
participantes con diferentes niveles de entrenamiento
en laparoscopia.
Discusin: Tradicionalmente la colocacin de catter
doble J, en ciruga laparoscpica por incisin ureteral es
un procedimiento difcil. Se prefiere el reposicionamiento
del paciente para colocacin retrgrada, agregando morbilidad, insumos y tiempo quirrgico. La nueva tcnica
permite la colocacin fcil, y en un futuro evitar el reposicionamiento del paciente en ciruga laparoscpica.
1 Hospital Regional Valentn Gmez Faras ISSSTE, Guadalajara,

Jalisco. Mxico. 2 Nuevo Hospital Civil de Guadalajara.
Solicitud de sobretiros: Dr. Omar Valdes Lares. Naciones Unidas No.
5278 Interior 12 C.P. 45110, Zapopan, Jalisco. Telfonos 333 170 60
72 y 62 15 79 970. Correo electrnico: omarvaldes@hotmail.com
Results: Means and standard deviation of all data were

3.7696 and 2.3166, respectively. Minimum time was
1.45 minutes and maximum time was 14.47 minutes. No
differences were found among mean values registered for
the 5 participating urologists.
Discussion: Double-J catheter placement through ureteral
incision in laparoscopy is traditionally a difficult procedure
in which the patient is often repositioned for retrograde
placement even though this increases morbidity, amount
of materials used and length of time in surgery. Easy
placement is possible with the new technique and in the
future repositioning of the patient in laparoscopic surgery
will be avoided.
Conclusions: With this new technique, trained urologists
can safely and easily place a double-J catheter, most
probably reducing both morbidity and length of time in
surgery.
Rev Mex Urol 2008;68(6):309-313
309
Valds-Lares O et al. Nuevatcnica para la colocacin de catter doble J, a travs de una incisin
de urter en laparoscopia experimental en un modelo inanimado
Conclusiones: La nueva tcnica de colocacin permite a urlogos con entrenamiento en laparoscopia

colocar el catter doble J en forma fcil y segura.
Adems, probablemente, disminuir morbilidad y
tiempos operatorios.
Key words: Laparoscopy, double-J catheter, new

technique.
Palabras clave: laparoscopia, catter doble J, nueva

tcnica.
ANTECEDENTES
OBJETIVO
Los catteres ureterales doble J (CUDJ) son una herramienta muy til, gracias a la colocacin de stos
se permite evitar estenosis ureterales, promover la
cicatrizacin ureteral, aliviar procesos obstructivos
urinarios e incluso drenar colecciones tales como
urinomas.1,2 Desde, 1976 Mardis introdujo un catter
radiopaco con memoria que da el anclaje para evitar
su migracin hacia abajo.3 Hasta la fecha se han desarrollado varios modelos de catteres ureterales en
cuestin de calidad y materiales,4 sin embargo se han
mantenido tradicionalmente slo dos tcnicas para la
colocacin de catter siendo por va antergrada o retrgrada.
Determinar si la nueva tcnica es efectiva para colocar

un catter doble J a travs de una incisin de un modelo inanimado de urter en un endo-trainer para ciruga
laparoscpica.
Recientemente, se describi una tcnica novedosa por Muneer Khan y cols., para el cateterismo
durante laparoscopia retroperitoneal en ureterolitotoma y se demostr ser fcilmente reproducible
y rpida. Esta tcnica describe la utilizacin de un
cable gua ordinario introducido por hoyos laterales
del CUDJ, modificado con puntas ciegas, para armar
externamente e introducir en trocar de 5 pulgadas,
pasando la punta inferior por la luz ureteral al mismo
tiempo que pasa por la punta proximal hacia sistema
colector superior. Finalmente, una vez posicionado
el catter se extrae el cable gua dejando lo listo para
suturar urter.5
La colocacin de catter doble J en ciruga laparoscpica ha demostrado tener claras ventajas, Gaur y
cols., demostraron que en ureterolitotoma laparoscpica el tiempo de fuga de orina sin catter era de 5.5
das y con colocacin de CUDJ era de 3.2 das.6
Se sabe que la colocacin tradicional de catter doble J por incisin ureteral, a travs de va laparoscpica es un procedimiento difcil, debido a esto muchos
expertos en laparoscopia han optado por recolocar al
paciente en litotoma y colocar el catter por va retrgrada, sin embargo, esto puede significar agregar
morbilidad, insumos y tiempo quirrgico.
310
Rev Mex Urol 2008;68(6):309-313
MATERIAL Y MTODOS
Se ejecuta estudio experimental. Utilizando un modelo inanimado de urter y un endotrainer para ciruga
laparoscpica. Participaron cinco mdicos con distintos niveles de entrenamiento en urologa (diplomado,
instructor, fellowship, practicante y autoentrenamiento en laparoscopia). Cada uno de los participantes realiz la nueva tcnica en 10 ocasiones tras una breve
introduccin del procedimiento. Se midi curva de
aprendizaje, tiempos de procedimiento y tiempo individual estndar final.
Se realiza colocacin de CUDJ en endo-treiner, utilizando el modelo inanimado que consta de cuatro
mdulos:

1. Modelo urter en ltex diseado para este estudio: por medio de ltex con impresin de
urter de 30 cm de largo, luz ureteral de 5fr
y grosor de pared de 1 mm. Al urter previamente, en su parte media, se realiza incisin
por la cual se colocar CUDJ. Por su composicin da una textura blanda y delicada, al
inyectar 1cc de gel lubricante da escenario
natural (foto1).
2. Mdulo de guas conductoras: dos cables guas,

con una punta flexible para conducirse por luz
ureteral con seguridad. Gua 1; es gua de tipo
Bentzon de 0.38fr y gua 2; es gua sensor de
0.38 fr (foto 2).
3. Mdulo para corte: (foto 3) pinza de corte medio oval sobre CUDJ, este dispositivo de corte,
Foto 1. Modelo de urter en ltex.
Foto 3. Pinza doble funcin corta catter y cables gua.
Foto 2. Cables gua con anillos maleables e hilo.
Foto 4. Dispositivo y catter armado listo para su ingreso por trcar.
diseado para este proyecto, tiene la capacidad

de cortar el CUDJ, sin destubarlo. La pinza tiene
una impresin en la cara inferior que sujeta al
catter mientras una cara superior con forma
de cua, baja haciendo un corte de 5 mm de
ancho, y profundidad de 1 mm.

4. Mdulo de corte de gua Bentzon y abrazamiento para traccin: en la parte posterior

de la pinza de corte, existe un rea de corte y
aplastamiento del anillo sujetador que cuenta
con una impresin donde se coloca un anillo
de metal maleable esterilizable, que a su vez
est fijo a otro anillo maleable por un hilo de
nylon, el cual permite traccionar firmemente la
gua cortada. Una vez que se decide el largo
que debe llevar la gua nmero 2, se introduce
al rea de corte con un anillo maleable hasta el
nivel donde ser necesario, presionando firmemente la pinza para conseguir finalmente una
gua corta con el anillo sujeto firmemente y no
removible al hilo de nylon para su traccin segura.
Una vez localizado el urter en monitor, se reconoce

incisin en parte media de ste, se mide el nivel de
Foto 5. Retirando gua con el dispositivo slo con traccin del hilo.
catter que quiere enviarse hacia lado superior e inferior. Se coloca el catter sobre la impresin de la pinza
de corte, para presionar firmemente y conseguir un corte de medio oval que no destube. Se marca el tamao
de gua nmero 2 colocando el anillo de acero maleable
hasta el nivel deseado, presionando firmemente con la
parte posterior de la misma pinza del dispositivo para
conseguir corte (foto 4). Se sujeta al mismo tiempo del
extremo proximal de la gua con este anillo maleable
que est unido a la otra gua a travs de ambos anillos
metlicos. Se introduce por el mismo agujero ambas
guas enviando gua 2 hacia segmento corto del catter
Rev Mex Urol 2008;68(6):309-313
311
Tabla 1. Estadstica descriptiva de la variable tiempo (minutos).
Intervalo de confianza
para la media al 95%
N
Media
Desviacin tpica
Error inferior
Lmite inferior
Lmite superior
Mnimo
Diplomado 10
4.3020
2.0895
.6608
2.8072
5.7969
2.21
9.45
Instructor 10
4.2630
3.7232
1.1774
1.5996
6.9264
1.59
14.47
Fellow
10
3.5450
1.8436
.5830
2.2262
4.8638
2.35
8.45
Prctica
10
2.2300
.5749
.1818
1.8188
2.6412
1.45
3.50
Auto entre 10
4.5080
1.8384
.5814
3.1929
5.8231
3.22
9.50
Total
3.7696
2.3166
.3276
3.1112
4.4280
1.45
14.47
RESULTADOS
El anlisis estadstico de los datos se llev a cabo en el
programa SPSS 10.0. Se aplic ANOVA de un factor, se
consider a la variable tiempo (minutos) como dependiente y a los cinco diferentes niveles o categoras de
entrenamiento en laparoscopia como la variable independiente o factor. La media y desviacin estndar
de todos los datos fue de 3.76 y 2.31, respectivamente
(tabla 1).
La prueba de Leaven (homogeneidad) no fue significativa, por lo que no rechaza la igualdad de las varianzas (tabla 2).
En el anlisis de varianza de un solo factor (ANOVA) obtuvimos una F de 1.723 con una significancia
estadstica de 0.162, con lo que concluimos que no
existen diferencias significativas entre las medias de
las cinco diferentes categoras de entrenamiento en laparoscopia (tabla 3).
El promedio de colocacin de CUDJ por cada uno de
los participantes se presenta en la figura 1.
DISCUSIN
Considerando la dificultad que tiene el urlogo laparoscopista experimentado para la colocacin de CUDJ en
Rev Mex Urol 2008;68(6):309-313
Tabla 2. Prueba de homogeneidad de varianzas.
Tiempo Estadstico de Levene
1.432
gI1
gI2
Sig. Est.
45
0.239
Tabla 3. anova.
Tiempo
Inter-grupos
Intra-grupos
Total
Suma de
cuadrados
gl
34.929
228.039
262.968
4
45
49
Media
cuadrtica
8.732
5.068
Sig. Est.
1.723
0.162
5.0
4.5
Media de tiempo
50
ureteral. Se introduce gua por trocar, dirigiendo con

pinza Meryland hasta incisin de urter pasando con ambas pinzas hasta ver punta de gua 2. Posteriormente,
se toma firmemente esta punta y se introduce hacia el
otro segmento ureteral. Con ayuda de ambas pinzas es
posible bajar hasta notar un arco que se forma entre
el catter ureteral y el urter, al tener esta imagen se
sostiene con grasper abierta ambos extremos del arco y
extrae gua 1, a continuacin se tracciona hilo de nylon
para extraer gua nmero 2 (foto 5). Termina de empujar con ambas pinzas CUDJ, logrando ubicar un catter
sin torsin, con risco bien formado superior e inferior.
312
Mximo
4.0
3.5
3.0
2.5
2.0
AutoE
Instructor
Fellow
Prctica
Nivel de entrenamiento
Figura 1. Grfica de medidas 1.
Diplomado
ureterolitotoma, tanto en ciruga abierta como laparoscpica, algunos prefieren colocar el CUDJ va retrgrada
a pesar de agregar morbilidad, insumos y tiempos quirrgicos. Por lo anterior, es necesario para su colocacin,
cistoscopio, solucin de irrigacin, tiempo quirrgico,
cambio de posicin. A esto se agrega morbilidad, posibles lesiones a uretra, as como paso de lquido y bacterias de forma retrgrada desde la vejiga hacia el rin.
La colocacin de CUDJ, a travs de incisin ureteral
es una tcnica, justificada en ciertos casos sobre la colocacin retrgrada. Hasta el momento se han descrito
pocas innovaciones en la colocacin de CUDJ por incisin ureteral, una de ellas es la mencionada por Muneer Khan5, sin embargo, el utilizar un solo cable gua
requiere de un catter especialmente diseado para
esto, con puntas ciegas. En el caso de utilizar catter
convencional, como tambin se comenta en la publicacin, se requiere cable gua con doble punta flexible, ya
que es peligroso introducir un cable gua por la punta
rgida. Un comentario adicional a esta tcnica, es que
requiere de incisin de gran tamao en el urter, ya
que el arco que forma un cable gua, catter y urter forman una tienda de campaa capaz de lesionar el urter,
en caso de una incisin pequea como la que convencionalmente se utiliza para extraer un lito.
Con el desarrollo de nuestro dispositivo, se demuestra ser una tcnica fcil no dependiente del grado de entrenamiento, donde rpidamente se alcanza el tiempo
promedio que es mucho ms rpido que la colocacin
ordinaria,
En este estudio se realiz una incisin pequea de
1 cm en modelo de urter, sin embargo, una incisin
de mayor tamao como se hara para extraer un lito.
La pinza doble funcin puede ser sustituida por tijera
quirrgica para los cortes de gua y catter as como
porta agujas para colapsar anillo, con mismo resultado.
Es indispensable familiarizarse de este mtodo y
su tcnica. Hay que hacer notar que es tcnicamente
sencillo y que desde su tercera prctica en modelo inanimado se puede llegar al tiempo estndar individual.
El perfeccionamiento de la tcnica nos invita a realizar la colocacin de este novedoso dispositivo a un

nivel de experimentacin mayor como por ejemplo en
animales de experimentacin y llevarse finalmente
en humanos.
CONCLUSIONES

1. No encontramos diferencias en tiempo requerido

para colocar el catter doble J con esta nueva
tcnica, al comparar los cinco diferentes niveles
de entrenamiento en laparoscopia.
2. La media de tiempo para colocar el catter doble

J con esta nueva tcnica fue de 3.76 minutos.
3. El nuevo dispositivo es adecuado para colocacin de CUDJ por incisin medial de urter, es
un mtodo viable, en prctica con endotrainer.
Puede desarrollarse con pocas horas de entrenamiento en urlogos con habilidad y prctica bsica de laparoscopia.
La utilidad del modelo experimental de este dispositivo hace factible poder llevarlo a un siguiente nivel de
experimentacin como la ciruga en vivo.
BIBLIOGRAFA
1. Li-Ming S, Sosa RE. Ureteroscopy and Retrograde Ureteral Access
chapter 97, Campbells Urology, Eighth Edition.
2. Conort P, Dor B, Saussine C. Prise en charge urologique des calculs rnaux et urtraux de ladulteProgrs en Urologie.
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retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy. J Endourol 2005;19(8):
994-996.
6. Guar DD, Trivedi S, Prabhudesai MR, Madhusudhana HR, Gopichand
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long term follow up. Eur Urol 2001;40:609-613.
Rev Mex Urol 2008;68(6):309-313
313
ARTCULO ORIGINAL
Evolucin de los pacientes

con cncer de prstata
localmente avanzado tratados
con prostatectoma radical
Andrade-Platas JD, Fernndez-Carreo AJ, Mata-Miranda M, Parraguirre-Martnez S, Morales-Montor JG,
Pacheco-Gahbler C, Caldern-Ferro F
RESUMEN
ABSTRACT
Introduccin: La prostatectoma radical es el tratamiento ms comn en Mxico para pacientes con cncer de prstata clnicamente localizado. Las opciones
para el manejo de estos pacientes despus de la prostatectoma radical son la observacin, la radioterapia, las
diferentes modalidades de la terapia hormonal e incluso
una combinacin de radioterapia y la terapia hormonal.
Introduction: Radical prostatectomy is the most

common treatment method in Mexico for patients
presenting with clinically localized prostate cancer.
Different options for managing these patients after
radical prostatectomy include observation, radiotherapy,
the different modalities of hormone therapy and even a
combination of radiotherapy and hormone therapy.
Materiales y mtodos: Se realiz un estudio transversal y analtico con base en la revisin de los expedientes
de 176 pacientes sometidos a prostatectoma radical retropbica por cncer clnicamente localizado. Se revisaron los registros a partir de junio de 1991 a agosto de
2007. Las variables analizadas fueron: edad al momento
de la ciruga inicial, resultado de antgeno prosttico especfico (PSA), Gleason de la biopsia, anlisis clnicos y
patolgicos, Gleason definitivo, tratamiento adyuvante
recibido, recidiva bioqumica y muerte.
Materials and methods: An analytical cross-sectional

study was carried out. The case records of 176 patients
that had undergone radical retropubic prostatectomy for
clinically localized cancer from June 1991 to August 2007
were reviewed. The analyzed variables were: age at the
time of surgery, initial prostate specific antigen (PSA),
Biopsy Gleason score, clinical and pathological stages,
definitive Gleason score, adjuvant treatment received,
biochemical recurrence and death.
Resultados: Fueron incluidos en el estudio un total de

66 pacientes con enfermedad localmente avanzada y
con una media de seguimiento de 74 meses. Hubo 54
pacientes con periodo de seguimiento de tres aos; 39 a
cinco aos; nueve a 10 aos y tres a 15 aos. En general,
la tasa de supervivencia fue de 97%; la tasa de sobrevida a los cinco aos fue de 95% y a 10 aos de 85%. La
Divisin de Urologa Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez,

Secretara de Salud, Mxico, D.F.
Correspondencia: Divisin de Urologa, Hospital General Dr. Manuel
Gea Gonzlez, Calzada de Tlalpan No. 4800, Col. Seccin XVI,
314
Rev Mex Urol 2008;68(6):314-317
Results: A total of 66 patients presenting with locally

advanced disease and a mean follow-up period of 74
months were included in the study. There was a 3-year
follow-up for 54 patients, a 5-year follow-up for 39
patients, a 10-year follow-up for 9 patients and a 15-year
follow-up for 3 patients. Overall survival rate was 97%;
survival rate at 5 years was 95% and at 10 years was 85%.
Overall biochemical recurrence-free survival for patients
Delegacin Tlalpan, C.P. 14080, Mxico, D.F. Tel. 40003044,

40003000 ext. 3044. Correo electrnico: platas56@yahoo.com
Andrade-Platas JD et al. Evolucin de los pacientes con cncer de prstata localmente avanzado tratados con prostatectoma radical
sobrevida libre, recurrencia bioqumica en los pacientes

que recibieron tratamiento adyuvante, fue de 68% y a los
tres aos de 51%. Hubo recurrencia bioqumica en 21
de los 27 pacientes que fueron observados, nicamente
resultando en un porcentaje de 77% en una media de 26
meses.
Conclusiones: No hubo recurrencia bioqumica en
pacientes con estadio pT3 que recibieron un segundo
tratamiento despus de la prostatectoma radical. Aun
cuando los pacientes recibieron diferentes tratamientos
secundarios, la tasa de supervivencia global fue de 97%.
Esto es comparable con los resultados publicados de
grandes centros uro-oncolgicos. Hubo una baja incidencia de pacientes hormono-refractarios (slo 3%).
receiving adjuvant treatment was 68% and at 3 years was

51%. There was biochemical recurrence in 21 of the 27
patients that were treated only with observation, resulting
in a percentage of 77% in a mean time of 26 months.
Conclusions: Biochemical recurrence did not present in
stage pT3 patients that received a second treatment after
radical prostatectomy. Even though the patients received
different second treatments, overall survival rate was
97%. This is comparable with the published results for
series in large uro-oncological centers. There was a low
incidence of hormone-refractory patients (only 3%).
Key words: Prostate cancer locally advanced, radical
prostatectomy, prostate cancer follow up.
Palabras clave: cncer de prstata localmente avanzado, prostatectoma, seguimiento a cncer de prstata.
INTRODUCCIN
La prostatectoma radical, como tratamiento curativo
en pacientes con cncer de prstata clnicamente localizado, es el mtodo ms utilizado en nuestro pas y
constituye el estndar de oro en pacientes con expectativa de vida de 10 aos o ms; sin embargo, en algunos pacientes (2.5 a 40% segn la serie),1,2 el resultado
histopatolgico muestra enfermedad extra prosttica
sin evidencia de metstasis, a lo que se le ha denominado: cncer de prstata localmente avanzado o en
estadio clnico T3N0M0. El manejo de estos pacientes,
posterior a la prostatectoma radical, se puede llevar
a cabo de diferentes maneras, desde la vigilancia, radioterapia, hormonoterapia, en sus diferentes modalidades, e incluso la combinacin de estas dos ltimas.
Diversos estudios de las modalidades de tratamiento
han intentado homologar criterios teraputicos sin poder llegar an a un consenso global.
En Mxico, en 2005, se realiz un consenso para
el tratamiento de pacientes T3, sin embargo, tiene la
deficiencia de no establecer guas de manejo claras,
dejando a criterio del mdico el tratamiento a seguir.
Por otra parte, no toma en cuenta aspectos epidemiolgicos de nuestra poblacin que se basen en
estudios realizados en nuestro pas, sencillamente
porque lo publicado, referente al tema, es muy escaso, con poco tiempo de seguimiento y peso estadstico. Por lo anterior, el consenso realizado no cumple
la funcin de unificar criterios y establecer guas de
tratamiento.3
Los estudios realizados de manera internacional

coinciden en que el paciente debe recibir tratamiento
adyuvante, ya sea con radioterapia sola o asociada a
bloqueo hormonal,4,5 sin embargo, existe la discusin
si ste se debe llevar a cabo de manera temprana o
hasta que hay elevacin del antgeno prosttico especfico (APE).
Los que apoyan el tratamiento diferido, hacen referencia a los efectos secundarios de la radioterapia
y el bloqueo hormonal, sin embargo, un metaanlisis
llevado a cabo por Boustead y Edwards, en Inglaterra,
muestra una diferencia significativa en la mortalidad
enfermedad especfica.6-8
Por lo anterior, es necesario poder establecer que
se ha llevado a cabo con nuestros pacientes y cul ha
sido la evolucin hasta el momento con el tratamiento
instaurado aportando datos que puedan ser base para
futuros consensos.
Los objetivos de este estudio fue revisar la evolucin
de los pacientes llevados a prostatectoma radical, que
presentaron en reporte histopatolgico cncer de prstata localmente avanzado (pT3) y hacer un anlisis de
sobrevida y recurrencia bioqumica de acuerdo con los
diferentes tratamientos adyuvantes recibidos.
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio descriptivo trasversal analtico. Se
revisaron los expedientes clnicos de 176 pacientes llevados a prostatectoma radical retropbica por cncer
Rev Mex Urol 2008;68(6):314-317
315
Tabla 1. Distribucin de pacientes por APE inicial y recurrencia

bioqumica.
APE
No.
Recurrencia
bioqumica
04
4 10
10 20
>20
3
23
28
12
4%
36%
42%
18%
0
7
13
8
0%
30%
46%
66%
Tabla 3. Recurrencia bioqumica y tiempo de recurrencia, de acuerdo

con el tratamiento adyuvante recibido.
Tratamiento
Vigilancia
Bloqueo
hormonal
Radioterapia
RT + BH
Tiempo de
recurrencia
promedio
No.
Recurrencia
bioqumica
27
50%
21
77%
26 meses
20
37%
20%
16 meses
5
2
9%
3%
3
0
60%
0%
20 meses
0
Tabla 2. Distribucin de pacientes por estadio clnico y recurrencia

bioqumica.
Estadio
No.
Recurrencia
bioqumica
T1a
T1b
T1c
T2a
T2b
T2c
T3
1
2
19
21
10
12
1
2%
3%
29%
31%
15%
18%
2%
0
0
9
9
4
6
0
0%
0%
47%
42%
40%
50%
0%
clnicamente localizado en el periodo de junio de 1991

a agosto de 2007. Slo se incluyeron en el estudio pacientes que presentaron enfermedad localmente avanzada. Es decir, estadio pT3 definido como invasin
extracapsular, bordes quirrgicos positivos y/o invasin a vesculas seminales. Se analizaron como variables: edad al momento de la ciruga, APE inicial, suma
de Gleason de las biopsias, estadio clnico y patolgico,
suma de Gleason definitiva, tratamiento adyuvante recibido, recurrencia bioqumica y fallecimiento.
Se tom como grupo de estudio a los pacientes que
cumplan seguimiento mnimo de tres aos, analizando
la sobrevida global y sobrevida libre de recurrencia bioqumica mediante curvas de Kaplan-Meier y prueba de
Log-Rank y fue utilizado el programa estadstico STATA
v 7. Todos los procedimientos estuvieron de acuerdo
con lo estipulado por Ley General de Salud en materia
de investigacin, determinado este estudio como investigacin sin riesgo.
RESULTADOS
Se incluyeron para el estudio 66 pacientes con enfermedad localmente avanzada, seguimiento promedio de 74
meses, 54 de ellos con seguimiento a tres aos, 39 a cinco aos, nueve a 10 aos y tres a 15 aos. Edad promedio de 64 aos (rango 52-77); estadio clnico T1a: 1(2%),
T1b: 2(3%), T1c: 19(29%), T2a: 21(31%), T2b: 10(15%),
T2c: 12(18%). Estadio patolgico pT3a: 35, pT3b: 31.
316
Rev Mex Urol 2008;68(6):314-317
Suma de Gleason en biopsias, G2: 1, G4: 5, G5: 6, G6: 29,

G3+4=7:12(18%), G4+3=7: 8 (12%), G8: 2 (3%), G9: 3 (4%).
Suma de Gleason definitiva, G4: 1 (2%), G5: 7 (11%), G6:
22 (32%), G3+4=7:12 (18%), G4+3=7: 9 (13%), G8: 8 (12%),
G9: 6 (9%), G10: 1 (2%) (tablas 1 y 2).
Con tratamiento adyuvante y vigilancia 27 (41%), 21
(32%) con tratamiento hormonal y de estos 11 con Bloqueo Andrognico Total (BAM), es decir, con anlogos
LH-RH u orquiectoma ms antiandrgenos y 10 con
monoterapia (orquiectoma). Slo 6 (9%) recibieron radioterapia externa sola. Por ltimo, 12 (18%) pacientes
recibieron de manera inicial radioterapia ms bloqueo
hormonal mximo con anlogos LH RH y antiandrgeno (tabla 3).
Cabe sealar que este ltimo grupo es el de tratamiento ms reciente, por lo que slo dos de ellos llevan
ms de tres aos de seguimiento.
La sobrevida global fue de 97%; sobrevida a cinco
aos 95%, a 10 aos 85%. La sobrevida libre de recurrencia bioqumica con tratamiento adyuvante es de
68% de manera global y a tres aos de 51%. Por ser el
seguimiento que mayor nmero de pacientes complet, se realiz anlisis estadstico del grupo de tres aos
de seguimiento, analizando la recurrencia de acuerdo
con el tratamiento recibido. Los pacientes que slo fueron vigilados, recurrieron bioqumicamente (elevacin
de APE a ms de 0.4 ng/dL) en 21 de 27 casos para un
77% en un tiempo promedio de 26 meses. Los que recibieron bloqueo hormonal inmediato, recurrieron cuatro
de 20 para un 20% en un promedio de 16 meses. Los que
fueron llevados a radioterapia externa sola, recurrieron
tres de cinco equivalentes a un 60% en un promedio de
20 meses. Por ltimo, los que recibieron radioterapia y
bloqueo hormonal no han recurrido.
Al realizar anlisis estadstico se observa diferencia en las tendencias de la grfica entre los diferentes
grupos; sin embargo, por el tamao de la muestra y
la disparidad del nmero de pacientes en cada grupo
esta diferencia no fue estadsticamente significativa
(figura 1).
Recurrencia bioqumica por tratamiento adyuvante

RT + BH
Bloqueo
hormonal
0.8
CONCLUSIONES
0.6
0.4
Radioterapia
0.2
Vigilancia
grandes centros uro-oncolgicos, con un bajo ndice

de pacientes hormono-refractarios (slo 3%). Debido
a las caractersticas de los pacientes de nuestro medio, la radioterapia que es un recurso limitado tanto por
el costo y la accesibilidad en nuestra institucin debe
ser contemplada como una buena opcin.
10
20
30
40
50
60
meses
Figura 1. Curva de Kaplan-Meier para sobrevida sin recurrencia bioqumica de acuerdo con el tratamiento adyuvante recibido.
DISCUSIN
A pesar de que el nmero de casos de este estudio no es
alto representa la serie ms grande y con mayor seguimiento que se ha realizado en nuestro pas de pacientes
llevados a prostatectoma radical con estadio patolgico
T3. En el periodo de tiempo que abarca este estudio (16
aos) diferentes se han utilizado distintas modalidades
de tratamiento, llegando a estandarizarse hasta apenas
hace cinco aos. Aunque no existe consenso en cmo
se deben manejar estos pacientes, la literatura mundial
recomienda no dejar en vigilancia. De acuerdo con distintas preferencias y condiciones del paciente, as como
de la institucin se decidir el llevar a bloqueo hormonal, radioterapia sola o con bloqueo hormonal asociado.
El agregar un segundo tratamiento a la prostatectoma
radical a pacientes con estadio pT3 evita la recurrencia
bioqumica; sin embargo, en los resultados del estudio
observamos un comportamiento similar en cuanto al
control del cncer y sobrevida. Aun habiendo recibido
tratamientos distintos, presentan una tasa de sobrevida
global de 97%, comparable a lo publicado en series de
El encontrar un resultado de enfermedad localmente

avanzado en la pieza quirrgica no se traduce en una
mayor tasa de mortalidad. Sin embargo, el alto ndice de
recurrencia bioqumica en los pacientes a los que slo
se les da vigilancia, nos debe hacer pensar en ofrecerle
un tratamiento complementario que asegure una mejor sobrevida libre de recurrencia. El decidir el tipo de
tratamiento, ir de acuerdo con las condiciones clnicas del paciente y los factores de riesgo de cada una
de las opciones. Los resultados muestran que a un seguimiento corto de tres aos, el bloqueo hormonal y la
radioterapia asociada bloqueo hormonal slo tienen un
bajo ndice de recurrencia, superior al utilizar radioterapia. Necesitamos dejar que los pacientes cumplan un
mayor seguimiento para poder ser categricos en las
conclusiones, as como el sumar pacientes de distintas
instituciones en estudios aleatorizados para poder dar
resultados de mayor peso estadstico.
BIBLIOGRAFA

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Rev Mex Urol 2008;68(6):314-317
317
ARTCULO ORIGINAL
Tratamiento percutneo
de la litiasis vesical.
Comparacin de dos tcnicas
quirrgicas
Camacho-Trejo VF1, Aragn-Tovar AR2, Snchez-Puente JC3, Castillo-Gonzlez JM1, Vargas-Valtierra P4
318
RESUMEN
ABSTRACT
Introduccin: La litiasis vesical es una de las patologas ms antiguas que conocemos; y su tratamiento ha
sido objeto de mltiples discusiones a lo largo de la historia. La ciruga percutnea y el uso de litotricia por ondas de choque han sido uno de los grandes avances en
el tratamiento de esta patologa, ya que al no existir una
instrumentacin rgida en la uretra, se evitan las complicaciones derivadas de sta.
Introduction. Bladder lithiasis is one of the oldest

pathologies known to man and its treatment has been a
subject of discussion throughout history. Percutaneous
surgery and the use of shock wave lithotripsy has
been one of the great advances in the treatment of
this pathology, eliminating the use of rigid surgical
instruments in the urethra and possible complications
from their use.
Material y mtodos: Se formaron dos grupos con un

total de 21 pacientes a los cuales se les realiz tratamiento percutneo de la litiasis vesical; en el primero, se
emplearon dilatadores (Amplatz), mientras que en el
segundo se utiliz un trocar de laparoscopia de 12 mm.
Ambos grupos fueron similares con respecto a la edad,
sexo, nmero de litos fragmentados, tamao de los litos
y das de estancia hospitalaria.
Materials and methods. Two groups were formed

from a total of 21 patients who had undergone
percutaneous surgical treatment of bladder lithiasis.
Dilators (Amplatz) were used in the first group and
12mm laparoscopy trocars were used in the second.
Both groups were similar with respect to age, sex,
number of fragmented stones, stone size and number of
days of hospitalization.
Resultados: La comparacin del tiempo quirrgico fue

diferente estadsticamente a favor de la tcnica con trocar de laparoscopia.
Results. There was significant difference in the time in

surgery in the comparison of the two groups, favoring
the laparoscopy trocar technique.
Conclusiones: El uso de la ciruga percutnea en la litiasis vesical ha demostrado ser un mtodo seguro, eficaz, econmico, y con mnima morbilidad.
Conclusions. Bladder lithiasis percutaneous surgery

was shown to be a safe, efficient and economic method
with a minimum of morbidity.
Palabras clave: litiasis vesical, percutnea, lithoclast.
Key words: Bladder lithiasis, percutaneous, lithoclast.
1 Residente Servicio de Urologa. Unidad Mdica de Alta Especialidad 25. Centro Mdico Nacional Noreste, Instituto Mexicano del
Seguro Social, Monterrey, NL. 2 Jefe de Servicio de Urologa,
CMNN. UMAE 25, IMSS. Monterrey, NL. 3 Mdico Adscrito Servicio
de Urologa, CMNN UMAE 25, IMSS. Monterrey, NL. 4 Jefe de la
Divisin de Educacin en Salud UMAE 34, IMSS. Monterrey, NL.
Correspondencia: Dr. Vctor F. Camacho Trejo. Servicio de Urologa Unidad Mdica de Alta Especialidad CMNN. IMSS. Avenida Fidel Velzquez y
Abraham Lincoln S/N. Col. Nueva Morelos C.P. 64300, Monterrey, NL,
Mxico. Tel. (81) 83714100 ext. 41315. Correo electrnico: ixcan77@
hotmail.com
Rev Mex Urol 2008;68(6):318-323
Camacho-Trejo VF et al. Tratamiento percutneo de la litiasis vesical. Comparacin de dos tcnicas quirrgicas
INTRODUCCIN
Cistolitotoma percutnea
La litiasis vesical es una patologa conocida desde la antigedad. Se han encontrado momias egipcias con litiasis de oxalato clcico y estruvita.1
Cistolitotricia con:
Principalmente afecta a los hombres mayores de 50

aos y representan el 5% de los clculos urinarios en el
mundo occidental.2
Existen factores de riesgo para el desarrollo de la
litiasis vesical como son:

La obstruccin de salida de orina (HPB, estenosis

de uretra, cistocele, etc.)
Vejiga neurognica
Bacteriuria crnica
Cuerpos extraos
Clculos urinarios en vas urinarias superiores.
Ultrasnico (Litotriptor)
Lithoclast
Electrohidrulico (Litotriptor)
Lser YAG

Litotripsia extracorprea con ondas de choque

(LEOCH)
La cistolitotomia percutnea descrita, por primera

vez, en 1990 por Baldani y cols.3 Fue propuesta como
una alternativa a la ciruga abierta en pacientes peditricos con uretra estrecha, en los pacientes con ciruga
previa de uretra o cuello vesical y en pacientes con estenosis de uretra.
Las contraindicaciones a este tratamiento son:
Los clculos vesicales se suelen diagnosticar de

manera incidental durante la evaluacin de un paciente con datos obstructivos o irritativos del tracto urinario inferior.
Los sntomas caractersticos son:

Disuria
Hematuria macro y microscpica
Dolor suprapbico
Retencin aguda de orina.
El diagnstico, generalmente, es por ecografa donde se observa una masa vesical hiperecognica mvil
que proyecta sombra acstica.
La urografa excretora mostrar un defecto de llenado en la fase cistogrfica y en algunas tomografas
computarizadas se reporta como hallazgo incidental.
Su tratamiento ha sido motivo de controversia en
diferentes momentos de la historia. Desde las primeras
tallas vesicales en Egipto y en India,1 las tcnicas se fueron perfeccionando hasta la cistolitotoma abierta. Posteriormente, se idearon instrumentos para realizar su
extraccin por va endoscpica y, en la actualidad, se
cuenta con litotriptores intracorprea y extracorpreos.
La meta del tratamiento es dejar al paciente libre de
clculos, sin embargo, se debe considerar como parte
del tratamiento el alivio de la obstruccin del tracto
urinario inferior, el tratamiento de las infecciones y la
correccin de la estasis urinaria.
El manejo conservador es prolongado y poco efectivo. En la actualidad, se pueden utilizar varias modalidades para el tratamiento de la litiasis vesical:

Cistolitotoma abierta
Cistolitolapaxia
Absolutas:
Antecedentes de malignidad vesical

Radioterapia pelviana previa
Infeccin activa de la pared abdominal

Relativas:
Ciruga abdominal previa
Prtesis pelviana
Existen reportes en la literatura sobre el tratamiento percutneo de la litiasis vesical que utilizan las
mismas tcnicas empleadas en la nefrolitotoma percutnea.4-7 Se realiza una puncin, colocacin de gua
y dilatacin con Amplatz hasta dejar una camisa en la
tracto con un calibre 26 a 30 Fr. Luego se lleva a cabo
una instrumentacin rgida y la utilizacin de litotriptores intracorpreos.
En Mxico, Rodrguez-Esqueda y cols.,8,9 utilizan
la tcnica percutnea realizando un tracto con trocar
de laparoscopia de 10-12 mm, pero slo colocan una
sonda de cistostoma (sonda Foley 22 o 24 Fr) dejando
madurar el tracto por tres a cuatro semanas antes del
procedimiento quirrgico.
Con base en estos antecedentes, se decidi comparar ambas tcnicas quirrgicas, pero en lugar de dejar
madurar el tracto hecho por el trocar de laparoscopia,
se utiliz como camisa para la introduccin del nefroscopio y la realizacin del procedimiento definitivo.
OBJETIVO
Comparar dos tcnicas quirrgicas de abordaje percutneo para la resolucin de la litiasis vesical, utilizando dilatadores tipo Amplatz y trocar de laparoscopia de 12 mm.
Rev Mex Urol 2008;68(6):318-323
319
Tabla 1. Datos generales.
Paciente
2
3
5
6
8
9
11
14
18
19
21
1
4
7
10
12
13
15
16
17
20
Grupo
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
Eda
33
53
52
67
66
72
62
72
70
18
69
Sexo
masc
masc
masc
masc
masc
masc
masc
masc
masc
masc
masc
Litos
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
4
MM*
18
20
19
24
22
30
25, 22
28,26
30, 22
38
22,24,30,28
Tiempo Qx
10
18
20
20
23
25
33
40
45
55
90
Das Hosp.
|
1
1
2
2
1
1
2
2
1
1
Otro Proc
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
No
No
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
87
38
72
47
56
31
72
50
62
78
masc
masc
masc
masc
masc
masc
masc
masc
masc
masc
1
1
1
1
1
2
1
1
1
3
21
24
28
30, 14
28
30, 29
32
40
40
22, 26, 32
7
8
13
14
15
15
15
16
20
30
2
1
2
1
1
1
2
1
1
1
Si
No
Si
Si
Si
No
SI
Si
Si
Si
Ureteroscop
UTI
UTI
RTUP
RTUP
UTI
RTUP
RTUP
RTUP
RTUP
UTI
RTUC
RTUP
UTI
UTI
UTI
* Tamao en mm de cada litio. Grupo A: Uso de Amplatz. Grupo B: Uso de trocar de laparoscopia de 12 mm.
MATERIAL Y MTODOS
Grupo A: Amplatz
Se utiliz un muestreo por conveniencia en el periodo

comprendido de enero a agosto de 2007, incluyendo en
el estudio a 21 pacientes que acudieron a la consulta de
urologa del Centro Medico Nacional Noreste UMAE 25
IMSS, Monterrey, Nuevo Len con diagnstico clnico y
radiolgico de litiasis vesical mltiple o simple, sin importar su edad o gnero y algunos de ellos fueron sometidos en ese tiempo quirrgico a Reseccin Transuretral
de Prstata (RTUP) o Uretrotoma (UTI) para resolucin
del problema obstructivo.
Grupo B: Trocar de laparoscopia de 12 mm.
Los criterios de exclusin fueron:

Indicacin de adenomectoma
Antecedentes de ciruga abdominal previa que

involucrara el hueco plvico
Antecedentes de enfermedad oncolgica plvica
Radiacin plvica.
A todos los pacientes incluidos se les inform el procedimiento quirrgico, al cual seran sometidos firmando hojas de consentimiento.
Se formaron dos grupos con asignacin aleatoria.
(Tabla 1)
320
Rev Mex Urol 2008;68(6):318-323
En ambos grupos se utiliz el nefroscopio rgido

marca Wolf de 24 Fr. Litotriptor intracorpreo Swiss Lithoclast con varillas 0.8, 1.0 y 2.0 mm, pinza tridente de
5 Fr. Todos los pacientes fueron sometidos a anestesia
regional y les fue colocada una sonda Foley transuretral
16 Fr para el llenado vesical con solucin fisiolgica por
gravedad previo a la puncin, la cual permaneci cerrada durante todo el procedimiento. En el 100 % de los
pacientes tratados se logr la extraccin completa de
los litos. (Fotos 1 y 2)
Uso de Amplatz:
Una vez llena la vejiga con solucin fisiolgica, se realiz una puncin suprapbica 4 cm por arriba de la
rama superior del pubis con una aguja 14 f. Una vez
que se observo la salida de la solucin fisiolgica, se
introduce una gua tipo Bentson de 0.35 pulgadas por
la luz de la aguja. Se realiza incisin en piel y fascia
de aproximadamente 1 cm y se procede a la introduccin de dilatadores tipo Amplatz hasta el nmero 30
Fr, dejando camisa y gua de seguridad durante el procedimiento.
Foto 1. Equipo empleado.
Foto 2. Llenado vesical a gravedad y pinzamiento de sonda.
Foto 3. Introduccin de trocar de laparoscopia de 12 mm.
Foto 4. Nefroscopio dentro del trocar de laparoscopia y uso de Swiss

Lithoclast.
Uso de trocar de laparoscopia de 12 mm
Anlisis estadstico:
Se procede a llenado vesical a gravedad, se realiza incisin suprapbica de 1 cm de dimetro a 4 cm

por arriba de la rama superior del pubis, se diseca de
manera roma hasta la fascia, la cual se incide y abre,
se introduce trocar y se realiza la puncin, donde se
observa salida de una pequea cantidad de solucin
fisiolgica, se introduce el nefroscopio verificando la
permanencia en vejiga. (Foto 3)
Para el anlisis de los datos se utiliz estadstica descriptiva, medidas de tendencia central y de dispersin,
evaluadas con el programa SPSS 12.0. (Tabla 2)
En ambos grupos se procede a la fragmentacin y

extraccin de litos; al trmino se deja una sonda de
cistotoma y una sonda Foley transuretral. (Fotos 4,
5 y 6)
RESULTADOS
Las variables cuantitativas entre ambos grupos se

compararon mediante la prueba con t-Student con un
intervalo de confianza de 95 % y se consider significativo si p=< 0.05. (Tabla 3)
Ambos grupos fueron homogneos en cuanto a la edad,

das de estancia hospitalaria, nmero y tamao de litos.
Rev Mex Urol 2008;68(6):318-323
321
Foto 5. Fragmentos de litos extrados.
Foto 6. Colocacin de sonda de cistotoma 20 Fr, una vez finalizado el

procedimiento.
Tabla 3. Prueba de t-Student con un nivel de significancia de 95 %.
Tabla 2. Estadstica descriptiva de cada grupo y total.
Grupo A
Grupo B
Total
Edad
Media
57.36
59.00
59.36
Desviacin Std.
18.10
17.78
18.02
Litos
Media
1.45
1.30
1.36
Tamao de litos
Media
Desviacin Std.
Desviacin Std.
.674
.789
28.14
26.51
5.06
6.71
5.95
34.45
15.80
25.57
22.71
6.56
19.19
Media
1.36
1.30
1.33
Desviacin Std.
.504
.483
.480
Tiempo quirrgico Media

Desviacin Std.
Das de estancia
.934
25.17
Edad Litos
p
.606
.748
Tamao
de los litos
Tiempo
quirrgico
Das
de estancia
.128
.006
.809
CONCLUSIONES
Un punto capital de ambas tcnicas es que se evitan las
temidas lesiones uretrales, ya sea por instrumentacin o
por la extraccin de los fragmentos; es seguro realizar en
el mismo tiempo otro procedimiento quirrgico como lo es
una RTUP o UTI.
Es una tcnica reproducible en cualquier servicio de
urologa.
En el tiempo quirrgico se aprecia diferencia a favor del grupo

con trocar de laparoscopia con un valor de p=0.006.
En el 100 % de los pacientes se logr la extraccin completa de los litos.
La mayora de los pacientes curso con hematuria inmediata que cedi en menos de 24 h con la ayuda de la sonda
de cistotoma. A todos los pacientes les fue retirada esta ltima en 24 h, dejando la sonda transuretral por siete das,
independientemente de otro procedimiento quirrgico.
A 16 pacientes (76 %) del total, le fue realizado otro procedimiento durante el mismo tiempo quirrgico: RTUP a
ocho pacientes, cuatro del grupo A y cuatro del grupo B. UTI
a siete pacientes, tres del grupo A y cuatro del grupo B y una
ureteroscopia rgida a un paciente del grupo A.
322
Rev Mex Urol 2008;68(6):318-323
Dentro de las dos tcnicas empleadas, encontramos

ventajas ya demostradas estadsticamente con el uso del
trocar de laparoscopia que con los Amplatz. Principalmente, se acorta el tiempo quirrgico, y se logra una mejor distensin vesical con el uso del trocar que con los Amplatz, ya
que se evita la fuga de la solucin de irrigacin.
En el presente trabajo, no existi morbilidad asociada
al procedimiento, ninguno de los casos reportados present fstula urinaria posterior al retiro de las sondas. Se
logr la extraccin completa de los litos en todos los pacientes.
La cistolitotoma percutnea con trocar de laparoscopia
es una tcnica que demuestra tener grandes ventajas, es rpida, segura, econmica y se logra la extraccin completa
de los litos independientemente del nmero y tamao de los
mismos, permite la realizacin de un segundo procedimiento quirrgico como RTUP o UTI, y sobre todo no
hay riesgo de lesin uretral.
BIBLIOGRAFA
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Rev Mex Urol 2008;68(6):318-323
323
ARTCULO ORIGINAL
Percepcin del nivel de entrenamiento

de residentes de urologa en Mxico
y comparacin con residentes
europeos
Rodrguez-Covarrubias F1,4, Negrete-Pulido O1, Stina Erikson2, Andreas Petrolekas2, Seluk Keskin2, Morgan
Rouprt3, Martnez-Pieiro L5, Claude-Clement Abbou4,5, Stphane Larr2,3,4, Feria-Bernal G1
RESUMEN
ABSTRACT
Objetivo: Conocer la percepcin de los mdicos residentes de urologa sobre el nivel de entrenamiento en
nuestro pas y compararla con la de mdicos residentes
en urologa en Europa.
Objective: To know how Mexican and European

medical residents in urology rotations perceive their level
of training.
Material y mtodos: Se aplic un cuestionario de autoevaluacin a 105 residentes europeos y 24 mexicanos.

Se analiz el nivel de entrenamiento terico y quirrgico, y se investigaron los factores asociados con un buen
desempeo durante la residencia.
Resultados: La edad promedio de los 129 residentes
fue de 32.83.5 aos. Los residentes mexicanos estuvieron ms tiempo en servicios de urologa (p=0.01).
El trabajo semanal en horas fue superior en Europa
(p=0.002); pero el nmero de residentes por hospital
fue mayor en Mxico (p<0.001), en donde tambin existi mayor supervisin por parte de un tutor (p=0.002) y
mejor conocimiento del idioma ingls (p=0.006). Mdicamente, los residentes europeos reportaron un mejor
nivel de conocimientos en transplantes (p=0.03) y litiasis
urinaria (p<0.001); los mexicanos en infecciones urinarias (p=0.03) y urologa peditrica (p=0.01). En el aspecto
tcnico, los residentes mexicanos se consideraron ms
Departamento de Urologa, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y

Nutricin Salvador Zubirn, Mxico D. F. 1 European Society of Residents in Urology (ESRU). 2 Association Franaise des Urologues en
Formation (AFUF). 3 Departamento de Urologa, Centro Hospitalario
Universitario Henri Mondor, Crteil, France. 4 European Association
of Urology (EAU).
324
Rev Mex Urol 2008;68(6):324-328
Materials and methods: An auto-evaluation

questionnaire was applied to 105 European residents
and 24 Mexican residents. The theoretical and surgical
training level was analyzed and factors associated with a
successful residency were studied.
Results: Mean age of the 129 residents was 32.83.5
years. The Mexican residents had been in urology
services for the longest period of time (P=0.01). The work
week in hours was higher in Europe (P=0.002), but the
number of residents per hospital was higher in Mexico
(P<0.001), along with greater supervision on the part of
a clinical supervisor (P=0.002) and better knowledge
of English (P=0.006). European residents reported a
better level of knowledge in transplants (P=0.03) and
urinary lithiasis (P<0.001). Mexican residents reported a
better level of knowledge in urinary infections (P=0.03)
and pediatric urology (P=0.01). Mexican residents
considered themselves to be more suited for carrying out
minor surgical procedures (P=0.02).
Dr. Francisco Rodrguez-Covarrubias Mdico adscrito. Departamento de Urologa Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin
Salvador Zubirn. Vasco de Quiroga No. 15, Col. Seccin XVI,
Tlalpan C.P. 14000, Mxico, D.F. Tel: +525554870900. Fax:
+525554854380. Correo electrnico: ftrc5@hotmail.com
Rodrguez-Covarrubias F et al. Percepcin del nivel de entrenamiento de residentes de urologa en Mxico

aptos para realizar procedimientos quirrgicos menores

(p=0.02). Los factores asociados con un mejor desempeo quirrgico fueron el nmero de meses en urologa, el
nmero de rotaciones no urolgicas durante la residencia y la supervisin de un tutor.
Conclusin: El nivel de entrenamiento manifestado por
los residentes de urologa en Mxico parece ser similar
al de sus colegas europeos. El nmero de meses transcurridos en urologa, las rotaciones no urolgicas y la
supervisin de un tutor son factores asociados con un
mejor desempeo.
Conclusions: The level of training expressed by urology

residents in Mexico was similar to that of their European
colleagues. The number of months in the urology service,
non-urological rotations and clinical supervision were
factors associated with better performance.
Key words: Residency, Training, Specialization in urology
Palabras clave: residencia, entrenamiento, especializacin en urologa.
INTRODUCCIN
Aunque la especializacin mdica, en Mxico, tiene sus
antecedentes en la poca Colonial, no fue sino hasta el
periodo independiente cuando recibi mayor atencin.
El actual sistema de residencias fue creado en el siglo
XX y la especialidad de urologa fue fundada, en 1926,
por el Dr. Aquilino Villanueva en el Hospital General
de Mxico. No obstante, los cursos de posgrado fueron
oficialmente instituidos hasta 1942, cuando emergi el
concepto actual de residencias mdicas.1 En la actualidad, diversas instituciones que dependen de la Secretara de Salud, del Instituto Mexicano del Seguro Social
y del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado, entre otras, ofrecen la especialidad en urologa.
En Mxico, aproximadamente 2% de los aspirantes
a una especialidad mdica eligen urologa. De acuerdo
con la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico 114 candidatos (1.5% de 7,680
elegibles) prefirieron dicha especialidad en el periodo
2005-2006.2
Algunos estudios en Estados Unidos y Europa han
explorado las razones, por las que un estudiante de medicina ingresa a urologa y han evaluado la opinin de
los residentes de dicha especialidad acerca del nivel
de entrenamiento, perspectivas futuras y calidad de
vida.3,4 Estudios europeos dirigidos por la Sociedad Europea de Residentes de Urologa (ESRU por sus siglas
en ingls) han destacado las diferencias en los sistemas
de entrenamiento al comparar un pas europeo con
otro,5 las cuales pueden asociarse a un mejor o peor
nivel de entrenamiento.4 Al parecer no se han hecho
estudios similares en el continente americano y una
comparacin transatlntica sera de utilidad para identificar las discrepancias en los sistemas de entrenamiento
y su influencia en el desempeo durante la residencia.
El objetivo principal de nuestro estudio fue evaluar
la percepcin de los residentes de urologa en Mxico
acerca del nivel de entrenamiento y compararla con la
de los residentes de Europa Occidental. El objetivo secundario fue identificar los factores asociados con un
mejor desempeo durante la residencia.
MATERIALES Y MTODOS
Entre octubre y diciembre de 2006, un cuestionario de
autoevaluacin, diseado por la ESRU, fue distribuido
entre residentes de urologa de cinco hospitales de la
ciudad de Mxico, los cuales cuentan con programas reconocidos por la UNAM y el Consejo Nacional Mexicano
de Urologa.
El cuestionario en su versin original se encuentra
disponible en la pgina de Internet http://www.esru.
net/files/Questionnaire%20ESRU%20eng.pdf
Contiene cinco pginas y 166 preguntas que abordan
tres ejes principales: calidad de vida, nivel de entrenamiento (terico y tcnico) e inters en la investigacin.
El conocimiento del idioma ingls tambin fue evaluado y se calcul una calificacin promedio de acuerdo
con el nivel de conocimiento expresado por los propios
residentes. Los conocimientos tericos fueron evaluados, en una escala de tres niveles, con la siguiente
pregunta: En este momento, usted tiene la capacidad suficiente para tomar decisiones en las siguientes
disciplinas? stas incluyeron: oncologa, androloga,
transplantes, insuficiencia renal, infecciones de vas
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325

Tabla 1. Procedimientos quirrgicos incluidos en cada categora
Ciruga menor abierta
Ciruga mayor abierta
Endourologa
Laparoscopia
- Nefrectoma simple
- Prostatectoma simple
- CVLT, CTO*
- Sacrocolpopexia
- Colpoperineorrafia
- Vasectoma
- Ciruga de Nesbit
- Circuncisin
- Pieloplasta
- Nefrectoma radical
- Nefrectoma parcial
- Nefroureterectoma
- Prostatectoma radical
- Cistoprostatectoma / Bricker
- Cistoprostatectoma / Vejiga ortotpica
- Adrenalectoma
- Transplante renal
- Nefrectoma de donador (cadavrico/vivo)
- RTUP
- RTUV
- Ureteroscopa rgida
- Ureteroscopa flexible
- Nefrostoma percutnea
- Litotricia extracorprea
- Nefrectoma radical
- Prostatectoma radical
- Sacrocolpopexia
- Varicocelectoma
*CVLT=Cinta vaginal libre de tensin; CTO=Cinta trans-obturador
urinarias, urologa peditrica, urologa femenina y litiasis urinaria. Las posibles respuestas fueron: No realmente calificada como 0 (cero), S, en algunos casos
calificada como 10 y S, totalmente calificada como 20.
En el aspecto tcnico, se cuestion la habilidad para realizar diferentes procedimientos quirrgicos, con una evaluacin similar, utilizando una escala de tres niveles y el
mismo sistema de puntuacin; para este fin, se realiz
la siguiente pregunta: En este momento, usted puede
realizar, como primer cirujano (ayudado por un residente joven), los siguientes procedimientos? Los procedimientos quirrgicos fueron agrupados en cuatro tipos
diferentes (ciruga menor abierta, ciruga mayor abierta,
endourologa y laparoscopia) y las calificaciones de cada
procedimiento fueron utilizadas para calcular el promedio de cada categora (rango 0 a 20 puntos). Los detalles
de cada una de ellas se muestran en la tabla 1.
Las respuestas de los residentes mexicanos fueron
comparadas con las de residentes de Francia, Alemania,
Espaa y Reino Unido, recolectadas entre enero de 2005
y febrero de 2007. El mismo cuestionario fue enviado
a residentes miembros de la ESRU y a los asistentes al
Programa Educativo de Residentes Europeos de Urologa (EUREP por sus siglas en ingls) durante las sesiones
2005 y 2006 en Praga, Repblica Checa.
Se compar el nivel de conocimientos tericos y el
desempeo tcnico reportado por los residentes. Los datos evaluados incluyeron el nmero total de meses como
residente, el nmero de meses en urologa, nmero de
rotaciones no urolgicas (ciruga general, ciruga vascular, ginecologa, ortopedia, etc.), nmero de residentes
por departamento, nmero de horas de trabajo semanal,
el uso de un libro de texto de apoyo, la supervisin por
parte de un tutor y el nivel de conocimiento del idioma
ingls. Se analiz la relacin de dichos factores con un
mejor desempeo terico y tcnico.
Los datos fueron comparados mediante las pruebas de
t de Student y Chi cuadrada. Los factores asociados con un
326
Rev Mex Urol 2008;68(6):324-328
Tabla 2. Comparacin de las principales caractersticas entre

los residentes de urologa.
Mxico
(n = 24)
Europa
(n = 105)
Valor
de p
Edad
32.0+2.2
(29-37)
32.9+3.7
(25-47)
0.22
No. meses como residente
63.9+16.0
(45-109)
65.5+39.4
(12-339)
0.84
Meses en urologa
41.2+6.3
(33-48)
33.8+13.2
(3-72)
0.01
No. diferentes
departamentos de urologa
3.8+ 1.6
3.3+ 1.5
0.19
No. rotaciones no-urolgicas
2.6+2.0
(1-8)
3.2+1.4
(1-6)
0.09
Horas de trabajo semanal
57.8+16.4
(40-108)
67.6+12.6
(35-100)
0.002
No. residentes
por departamento
15.0+5.4
(6-24)
6.1+4.7
(1-6)
<0.001
Supervisin de un tutor
45.8%
16.3%
0.002
Uso de libro de texto

de apoyo
20.8%
35.8%
0.16
Resultados como promedio + DE (rango); Prueba de t de Student; Prueba de Chi cuadrada
mejor desempeo fueron evaluados mediante modelos

de regresin logstica y los resultados fueron considerados significativos con una p<0.05. Los diversos anlisis
se llevaron a cabo mediante el programa StatView versin 5.0 para Windows (SAS Institute, Cary, NC, USA).

RESULTADOS
Se analizaron los cuestionarios de 129 residentes, 105
de Europa Occidental (Francia 46, Alemania 29, Espaa
13 y Reino Unido 17), y 24 de Mxico. Once (8.7%) fueron mujeres y el promedio de edad fue de 32.83.5 aos
(rango 25-47).
Los resultados detallados se muestran en la tabla
2. No hubo diferencia significativa en cuanto a la edad
(p=0.22) y al nmero de meses como residente (p=0.84);
sin embargo, los residentes mexicanos transcurrieron
mayor tiempo en urologa (p=0.01). El trabajo semanal
en horas fue 10 veces superior en Europa (p=0.002),
mientras que el nmero de residentes por departamento fue 2.5 veces mayor en Mxico (p<0.001). Los residentes mexicanos reportaron mayor supervisin por
parte de un tutor (urlogo adscrito o de base) (p=0.002).
Se encontr una diferencia estadsticamente significativa en el nivel de conocimiento del idioma ingls, el
cual fue de 15.15.1 (rango 6.6-20) para los residentes
mexicanos y 11.36.9 (rango 0-20) para los europeos
(p=0.01). Asimismo, encontramos una relacin negativa entre el conocimiento de ingls y el nivel de desempeo terico (r= -024, p=0.006).
La tabla 3 muestra la evaluacin en las reas terica y tcnica. En el aspecto terico, los residentes europeos tuvieron mejor nivel en transplantes y litiasis
urinaria (p=0.03 y p<0.001, respectivamente), mientras
que los residentes mexicanos se consideraron mejor
entrenados en infecciones urinarias (p=0.03) y urologa peditrica (p=0.01). En el aspecto tcnico, la nica
diferencia significativa fue en ciruga menor abierta,
con mejor resultado para los residentes de nuestro pas
(p=0.03).
En cuanto a los factores relacionados con un mejor
desempeo, el nmero de meses en urologa se asoci con la capacidad para realizar ciruga abierta menor
(p=0.005) y ciruga abierta mayor (p=0.03). De igual forma, el nmero de rotaciones no urolgicas se relacion con la habilidad para llevar a cabo ciruga abierta
menor (p=0.004), ciruga abierta mayor (p=0.002), procedimientos endourolgicos (p=0.003) y laparoscpicos
(p=0.03). La supervisin de un tutor se asoci con un
mejor desempeo en procedimientos laparoscpicos
(p=0.04). Por otra parte, el nmero de residentes por
hospital estuvo inversamente relacionado con la capacidad para realizar procedimientos endourolgicos
(p=0.003) y con el nmero de horas de trabajo semanal (p=0.04).
DISCUSIN
Algunos estudios han investigado el nivel de entrenamiento manifestado por residentes europeos de urologa, especficamente en Francia.4 Aparentemente,
Tabla 3. Nivel de entrenamiento reportado por los 129 residentes de urologa.
Mxico
Europa
Valor
de p
Oncologa
15.4+5.0
(10-20)
16.2+5.0
(0-20)
0.49
Androloga
10.4+4.6
(0-20)
9.7+6.7
(0-20)
0.78
Transplantes
6.2+4.9
(0-10)
10.4+6.9
(0-20)
0.03
Infecciones urinarias
17.5+4.4
(10-20)
13.3+7.4
(0-20)
0.03
Urologa peditrica
15.0+5.1
(10-20)
10.7+7.6
(0-20)
0.01
Urologa femenina
8.0+10.0
(0-20)
13.1+7.7
(0-20)
0.22
Litiasis urinaria
2.0+4.1
(0-10)
10.0+8.1
(0-20)
<0.001
Ciruga menor abierta
13.8+3.5
(5.0-18.8)
11.3+4.9
(0-20)
0.02
Ciruga mayor abierta
8.3+4.6
(0-16.3)
7.3+6.1
(0-20)
0.43
Endourologa
13.7+3.7
(5-20)
13.0+5.6
(0-20)
0.55
Laparoscopia
2.6+3.7
(0-12.5)
4.5+5.9
(0-20)
0.12
Desempeo mdico*
Desempeo tcnico*
* Resultados como Promedio + DE (rango); Prueba de t de Student
nuestro estudio es el primero en explorar la percepcin de los residentes mexicanos, y de acuerdo con
nuestros resultados, el nivel de entrenamiento terico
y tcnico en nuestro pas es similar al de Europa Occidental.
Un hallazgo interesante fue la ausencia de diferencia significativa en el nivel de entrenamiento en laparoscopia, especialmente al tomar en cuenta que los
pases europeos (Francia y Alemania, principalmente)
han desarrollado la laparoscopia urolgica desde el
inicio de la dcada de los noventa.6-8 De hecho, investigadores franceses han descrito un modelo para
el entrenamiento laparoscpico, y de acuerdo con
estos autores, un programa que incluye cinco ejercicios bsicos, mejora el desempeo del estudiante en
un periodo corto de tiempo.9 A pesar de que algunos
centros en Mxico han comenzado a practicar en forma rutinaria la ciruga laparoscpica urolgica,10,11 su
Rev Mex Urol 2008;68(6):324-328
327

desarrollo en el resto del pas es an limitado y pocos residentes tienen acceso al entrenamiento formal
en esta rea. No obstante, se han realizado algunos
proyectos, con resultados alentadores, para fomentar
la prctica de la laparoscopia entre los residentes de
urologa mexicanos.12
Esta encuesta internacional sugiere que los residentes mexicanos tienen mayor confianza para llevar
a cabo procedimientos abiertos menores, lo cual puede
relacionarse con el mayor nmero de meses que nuestros residentes transcurren en los servicios de urologa y
con la prctica habitual de la ciruga abierta en Mxico.
Los factores asociados con un adecuado desempeo tcnico fueron el nmero de meses transcurridos
en urologa y el nmero de rotaciones no urolgicas
durante la residencia. La supervisin, por parte de un
tutor, jug un papel importante en la capacidad de los
residentes para realizar procedimientos laparoscpicos. Al utilizar el mismo cuestionario, Larr y cols.4 encontraron que la supervisin de un tutor, el uso de un
libro de texto de apoyo y el realizar la residencia en ms
de un departamento de urologa (residencia rotatoria)
son factores determinantes para un mejor desempeo
tcnico.
A pesar de que nuestro estudio muestra resultados
alentadores sobre la educacin urolgica en Mxico,
Mercado Barajas y cols.,13 demostraron que los residentes de distintas especialidades, tienen dificultades
en la comprensin de reportes de investigacin clnica.
Este estudio evalu residentes de disciplinas mdicas
y quirrgicas; en el ltimo grupo se incluyeron, adems
de residentes de urologa, a residentes de ciruga general, plstica y peditrica. De ellos, los de urologa
obtuvieron la mejor calificacin en la lectura y comprensin de artculos de investigacin clnica. Aunque los resultados de Mercado Barajas no reflejan la
situacin de todos los residentes mexicanos, nosotros
creemos que la educacin urolgica en nuestro pas es
perfectible, que todas las instituciones educativas deben estar certificadas y que los programas acadmicos
deben ser homogneos.
A pesar de que los resultados de esta encuesta son
subjetivos, en nuestra opinin, reflejan en forma adecuada el sentir de los residentes de urologa acerca
de la calidad educativa en nuestro pas. Una posible
328
Rev Mex Urol 2008;68(6):324-328
forma de confirmar estos hallazgos es la evaluacin

estandarizada a travs de las asociaciones y los consejos nacionales, as como de organizaciones internacionales.
CONCLUSIN
El nivel de entrenamiento terico y tcnico de los residentes mexicanos parece ser similar al de los residentes europeos. El nmero de meses de entrenamiento
en urologa, el nmero de rotaciones no urolgicas y la
supervisin de un tutor son factores asociados con un
mejor desempeo durante la residencia.
AGRADECIMIENTO
A la Fundacin Mexicana para la Salud por otorgar una
beca educativa para el Dr. Francisco Rodrguez-Covarrubias.
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ARTCULO ORIGINAL
Manejo de la litiasis del tracto

urinario superior por va laparoscpica
revisin de nuestra serie
Silva-Gutirrez A1, Osorio-Campos J2, Arcos-Marcn M2, Martnez-Mndez ME3
RESUMEN
ABSTRACT
Objetivo: Realizar un anlisis de los procedimientos laparoscpicos efectuados en el tratamiento de la litiasis

urinaria.
Objective: To carry out an analysis of laparoscopic

procedures performed in urinary lithiasis treatment.
Material y mtodos: Se revisaron los casos de litiasis

manejados por va laparoscpica entre julio de 2006 a
septiembre de 2007. Analizamos como variables: tamao y localizacin del clculo sexo, edad, antecedentes
de cirugas abdominales o retroperitoneales previas, la
va de abordaje, tiempo quirrgico y complicaciones.
Resultados: Se realizaron 18 procedimientos por litiasis del tracto urinario superior, 10 derechos y ocho izquierdos. Doce mujeres y seis hombres con una media
de edad de 32 aos. Siete pacientes tenan ciruga abdominal previa. Doce cirugas se abordaron por va transperitoneal y seis por lumboscopia. Tres clculos fueron
coraliformes completos, cuatro coraliformes parciales seis
pilicos, tres de urter superior y dos de urter medio, el
tiempo quirrgico con una media de 150 minutos. Las
complicaciones presentadas fueron: un caso de desinsercin de la unin ureteropilica, un sangrado de vaso
retro/pilico y una lesin de la vena gonadal, una laceracin de la serosa del colon y una puncin del colon
con aguja de Veres, todas resueltas favorablemente.
Materials and methods: Lithiasis cases managed

by laparoscopy from July 2006 to September 2007 were
reviewed. The variables analyzed were: Size and location
of the stone, sex, age, history of previous abdominal or
retroperitoneal surgery, surgical approach, time in surgery
and complications.
Results: A total of 18 (10 right and 8 left) procedures for
upper urinary tract lithiasis were carried out on 12 women
and 6 men with a mean age of 32 years. Seven patients had
undergone previous abdominal surgery. Twelve surgeries
were performed with a transperitoneal approach and 6
with lumboscopy. Three stones were complete coral-form
stones, 4 were partial coral-form, 6 were pyelic, 3 were
from the superior ureter and 2 were from the middle
ureter. Mean time in surgery was 150 minutes. The
complications that presented were: 1 case of de-insertion
of the ureteropelvic junction, 1 case of retropelvic vessel
bleeding and 1 case of gonadal vein injury and colon
serous laceration and 1 case of colon puncture with the
Veress needle. All complications were favorably resolved.
Conclusiones: Los procedimientos laparoscpicos son otra excelente opcin en el armamento del
Conclusions: Laparoscopic procedures are an excellent

option available to the urologist for treating upper urinary
tract lithiasis.
1 Jefe del Servicio de Urologa. 2 Mdico adscrito al Servicio de

Urologa. 3 Jefe del Servicio de Imagenologa. Hospital de Alta Especialidad: Dr. Juan Graham Casass SS, Villahermosa, Tabasco.
Correspondencia: Dr. Alfonso de Silva Gutirrez. Venustiano Carranza

No. 220 Centro, C.P. 86000, Villahermosa Tabasco, Mxico. Telfono
y Fax: 01 993 3124665. Correo electrnico: adesilva2@prodigy.net.mx
Rev Mex Urol 2008;68(6):329-333
329
Silva-Gutirrez A et al. Manejo de la litiasis del tracto urinario superior por va laparoscpica revisin de nuestra serie
urlogo para el tratamiento de la litiasis del tracto urinario superior.
Key words: Laparoscopy, Lithiasis, Upper urinary tract.
Palabras clave: laparoscopa, litiasis, tracto urinario

superior.
INTRODUCCIN
La enfermedad litisica es tan antigua como el hombre
mismo y desde los tiempos de los litotomistas y los cirujanos barberos ha existido la motivacin y el reto a tratarla, de tal forma que el hombre se ha preocupado en
poner al servicio de su salud los avances tecnolgicos
que le permitan da con da un tratamiento ms seguro
y eficaz y que a su vez ofrezcan una pronta y cmoda
recuperacin para el paciente.
En el desarrollo de los procedimientos laparoscpicos, la urologa ha jugado un papel fundamental, sin
embargo, tardamos en detonarla en relacin con otras
especialidades, ya que el desarrollo de los procedimientos endourolgicos opaco las virtudes de estas tcnicas
retrasando la incursin de los urlogos en las mismas.
Es en 1901, cuando Kelling inspecciona por primera
vez la cavidad peritoneal de un perro utilizando un cistoscopio de Nitze; para 1910, Jacobeus realiza la primer
exploracin de la cavidad peritoneal y pleural en humanos lo que da paso al desarrollo de esta tcnica y rompe
el mito de: Slo poder inspeccionar el cuerpo humano
por los orificios naturales, situacin que exista en la
aplicacin de los mtodos endoscpicos de la poca.
En 1920, Ordonoff dise un trocar con punta piramidal
y vlvula hermtica lo que permite mantener del neumoperitoneo y facilitar la realizacin de los puertos de
acceso. Es Kalk quien plante un sistema de lentes oblicuas, as como instrumental y propone la colocacin de
ms de un puerto, lo que permite realizar los primeros
procedimientos como la toma de biopsias de lesiones
tumorales, Es el trabajo arduo de Kelling lo que permite que en 1932 desarrolle la tcnica reglada del procedimiento en humanos (aplicndola en pacientes con
ascitis) y su empuje y dedicacin lo lleva a desarrollar
diversos procedimientos quirrgicos. Otras contribuciones importantes fueron las realizadas por Zollikofer, en
1934, al utilizar el CO2 para la realizacin del neumoperitoneo con lo que se disminuye el riesgo de la embolia
gaseosa; asimismo, el desarrollo de la aguja atraumtica por Veres en 1938 y el trocar sin punta diseado por
Hasson en el mismo ao para el empleo de la tcnica
abierta en el abordaje inicial.
330
Rev Mex Urol 2008;68(6):329-333
Finalmente, se suman a los adelantos, en el desarrollo de equipo e instrumental laparoscpico, el insuflador

automtico diseado por Semm en 1977, que permiti
facilitar la realizacin y el mantenimiento del neumoperitoneo y el baln de diseccin retroperitoneal diseado
por Gaur en 1992.
En el marco de los procedimientos urolgicos, es
Batel en 1969 quien desarrolla la primera retroperitoneoscopa y Wickham 10 aos despus reporta la primer ureterolitotoma por dicha va. Clayman realiz, en
1990, la primera nefrectoma laparoscpica y en 1997
Richard Gaston ejecut la primer prostatectoma radical
laparoscpica.
OBJETIVO
Presentar la experiencia obtenida con el uso de mtodos
laparoscpicos en el tratamiento de la litiasis del tracto
urinario superior realizando un anlisis de nuestra serie.
MATERIAL Y MTODOS
Estudio retrospectivo, descriptivo en el cual revisamos
los casos de litotomas manejadas por va laparoscpica
entre los meses de julio de 2006 y agosto de 2007 en
el Hospital de Alta Especialidad Dr. Juan Graham Casass SS., Villahermosa, Tabasco. Para realizar dicho
procedimiento, se tomaron como criterios de inclusin:
clculos renales mayores de 2 cm en riones con pelvis
extrarrenal y clculos ureterales de 2 cm localizados en
el tercio superior y medio del urter; se excluyeron los
pacientes con leucocitosis mayor de 15,000, clculos renales en pelvis intrarrenal o litos pilicos menores de
2 cm; para los clculos ureterales, que tuvieran un
tamao menor de 2 cm o que se encontrarn ubicados
por debajo del cruce de los vasos ilacos.
En el presente estudio, se analizaron como variables
inherentes al clculo: tamao y forma, su localizacin
en la va urinaria (renal o ureteral) y el lado afectado. Las variables estudiadas en los pacientes fueron:
sexo, edad, antecedentes de cirugas previas abdominales de rganos cercanos al sitio de la ciruga o por
litiasis previa, y finalmente, las variables propias del
Tabla 1. Relacin de procedimientos quirrgicos existentes

previamente.
Cirugas abdominales
Cirugas retroperitoneales
Tres colecistectomas
Dos apendicectomas
Una plasta umbilical
Tres histerectomas
Una pielolitotoma
Una ureterolitotoma Gibson
*ambos ipsilaterales a la ciruga laparoscpica
procedimiento quirrgico: tipo de preparacin preoperatorio, va de abordaje, tiempo quirrgico, estancia

hospitalaria y uso de analgsicos, las complicaciones
urolgicas y no urolgicas presentadas y la realizacin
de conversiones quirrgicas.
Figura 1. Abordaje transperitoneal.
RESULTADOS
Se realizaron 18 procedimientos laparoscpicos para el
tratamiento de la litiasis del tracto urinario superior, 10
del lado derecho y ocho izquierdos. Doce mujeres y seis
hombres con edades que oscilaron entre 20 a 80 aos
con una media de 32 aos. En todos los casos se llev a
cabo un estudio de Uro-tomografa-64 cortes (UROTAC)
preoperatorio. Siete pacientes tenan ciruga abdominal
previa y entre stos hubo otros con ms de una ciruga
(tabla 1). Doce cirugas se abordaron por va transperitoneal utilizando dos puertos de 5-11 mm y un puerto de
5 mm, (figura 1) en los casos del lado derecho se utiliz
adicionalmente un separador heptico de autofijacin.
Para los seis procedimientos por va lumboscpica, se
utilizaron dos puertos de 11 mm y un puerto de 5 mm (figura 2); en todos los casos se realiz la cmara por medio de una sonda baln casera elaborada con un dedo
de guante amarrado a una sonda Nelaton 14 French instilando 550 mL de solucin de cloruro de sodio al 0.9%.
En relacin con el clculo, tres fueron coraliformes
completos, cuatro coraliformes parciales, seis litos pilicos mayores de 2 cm de dimetro mayor, tres de urter superior y dos ureterales a nivel del cruce con vasos
ilacos, ambos de 2 cm (tabla 2). Una caracterstica imprescindible para intervenir por esta va a los clculos
renales fue que el rin tuviese una pelvis extrarrenal.
El tiempo quirrgico oscil entre 70 y 240 minutos con
una media de 150 minutos, en ocho casos los tiempos
quirrgicos fueron mayores a tres horas situacin que
se present en las primeras cinco cirugas (curva de
aprendizaje) de stos, en dos casos exista esclerolipomatosis perilitisica severa y adherencias a estructuras
vecinas que dificultaron el procedimiento, dicha condicin tambin estuvo presente en los casos 10, 11 y 14.
El sangrado se estim en 60 mL con un rango entre 30 a
120 mL ningn caso amerito de transfusin.
Figura 2. Abordaje lumboscpico.
Se coloc catter doble jota en el 100% de los casos,

en 10 casos pudimos subirlo a cavidades renales antes
de la ciruga por medio de cistoscopia. Siete se colocaron con la tcnica propuesta por Santinelli durante el
transoperatorio y en un paciente con litiasis ureteral en
que no fue posible realizarlo de dicha manera fue necesaria su colocacin bajo gua fluoroscpica una vez terminada la ciruga. La rafia de la va urinaria, se llevo a
cabo con vicryl del 3-0 utilizando de manera indistinta
puntos simples o sutura continua. En todos los pacientes se tomo placa simple de abdomen al da siguiente
del procedimiento evidenciando la correcta colocacin del catter en todos los casos. En dos pacientes de
los tratados por litos coraliformes quedaron fragmentos
residuales, los cuales fueron menores de 1 cm y localizados en los grupos caliciales superiores, ambos casos
se manejaron posteriormente con Litotricia por Onda
de Choque Extracorprea (LEOCH).
A todos los pacientes operados por va transperitoneal se les coloc sonda orogstrica retirndose sta al
finalizar el procedimiento y se aplic metoclopramida
y ranitidina a dosis convencionales en el posoperatorio
Rev Mex Urol 2008;68(6):329-333
331
Tabla 2. Caractersticas de los clculos.
Tipo de clculo
No. de
casos
Coraliformes completos
Coraliformes parciales (2 astas)
Litos pilicos
Litios ureterales Tercio superior
Litos ureterales (cruce con ilacos)
3
4
6
3
2
Derechos Izquierdos
2
2
4
0
2
1
1
2
3
0
Tabla 3. Complicaciones durante los procedimientos.
Complicacin
Manejo
Un sangrado de retropilica
Aplicacin de hem-o-look
Un sangrado de vena gonadal
Aplicacin de hem-o-look
Una quemadura de serosa de colon
Evaluacin laparoscpica y vigilancia
Una desinsercin de unin UP
Conversin a Qx abierta y plastia UP
Una puncin de colon con aguja

de Aeres
Revisin a cielo abierto, colocacin

de sonda transrectal transoperatoria
para manejo de dilatacin de asa por
gas y vigilancia
inmediato. En relacin con el dolor postoperatorio, ste

fue referido como tolerable, al ser evaluado en una
escala de 0 a 10 fue reportado con valor de cinco y
se manejo a base de ketorolaco 30 mg y butilhiosina
20 mg cada 8 h refiriendo todos los pacientes un control
adecuado.
La estancia hospitalaria posoperatoria fue de uno
a cuatro das con una media de dos das, en todos
los pacientes se dejo drenaje cerrado consistente en
una sonda Nelaton 16 French multiperforada unida
a una bolsa recolectora de orina, el cual se retiro a los
siete das junto con los puntos de piel.
En lo que respecta a las complicaciones (tabla 3),
tuvimos un sangrado de vaso retropilico y una lesin
de la vena gonadal que se lograron controlar con la
aplicacin de Hem-o-locksMR, una quemadura de la serosa del colon que se produjo durante la diseccin de
la fascia de Told y que no amerito de ningn manejo,
tuvimos un caso desinsercin del urter en la unin
ureteropilica al extraer el lito (caso nmero dos de la
serie) la cual no pudimos reparar en dicha poca laparoscpicamente y se decidi convertir a ciruga abierta
para realizar la plastia, finalmente, tuvimos una de puncin del coln con la aguja de Veres lo que produjo una
gran distencin de asas por la insuflacin del intestino,
ante tal situacin, se procedi a la conversin a tcnica abierta para su revisin, fue colocada una sonda de
332
Rev Mex Urol 2008;68(6):329-333
Nelaton multiperforada, por va transrectal lo que creemos ayudo a resolver la distencin del colon y posterior a su revisin consideramos que no era necesario
realizar rafia o reseccin de algn segmento, optando
por dejarlo a libre evolucin y se procedi a realizar la
pielolitotoma a cielo abierto.
DISCUSIN
Los procedimientos laparoscpicos se han convertido
en otra excelente opcin en el armamento del urlogo
para el tratamiento de la litiasis del tracto urinario superior. Debemos de enfatizar que NO se encuentra compitiendo por el Gold-standar contra los procedimientos
de litotricia por onda de choque extracorprea (LEOCH),
la litotricia endoscpica ya sea por va percutnea (NLP)
o por ureteroscopa, ya que existen indicaciones especficas para cada caso en particular. El lugar de la laparoscopia ya est definido, por otra parte, sus resultados
reproducibles y su alta efectividad la hacen una opcin
viable en el tratamiento de la litiasis,
Es indudable la ventaja que ofrece el abordaje laparoscpico frente a la ciruga abierta al ser ste un
procedimiento de mnima invasin que brinda una
ms pronta y mejor evolucin posoperatoria para el
paciente; sin embargo, a pesar de lo anterior, debemos
de reconocer que los procedimientos de litotoma a cielo abierto, aunque cada da menos frecuentes, continuarn teniendo su lugar siendo en ocasiones la mejor
o nica opcin para algunos casos en particular.
Consideramos como casos ideales para desarrollar
dicho abordaje a nivel renal los clculos de dos o ms
centmetros en riones con pelvis extrarrenal en los
que la LEOCH ha fallado, o en los casos que no existe
dilatacin de cavidades e infundbulos estrechos para
la realizacin de NLP. A nivel de urter superior, los litos mayores de 1.5 cm crnicos cubiertos de epitelio y
obstructivos. Tambin, as como para los casos de litiasis
compleja de gran volumen asociadas a anormalidades
anatmicas que ameritan de correccin quirrgica durante el mismo procedimiento.
Los clculos pueden abordarse por va lumboscpica o por va transperitoneal, en esta ltima, la opcin
el acceso al rin se puede dar a travs de la movilizacin del colon incidiendo la fascia de Told,1,2 o por
medio de un abordaje transmesoclico3. Creemos que
la va lumboscpica es mas conveniente que el abordaje transperitoneal, a pesar de que amerita de mayor
experiencia pues las referencias anatmicas no son tan
ptimas como en el abordaje transperitoneal y la cmara de trabajo es mas pequea, sin embargo, se evita el riesgo de contaminacin de la cavidad peritoneal
en caso de pionefrosis asociada, as mismo debemos
considerar que generalmente no es necesario el uso de
sonda orogstrica durante el transoperatorio.
ectpicos o en herradura en los que es necesario movilizar alguna asa intestinal o vigilar bajo visin directa
la realizacin de la puncin y la elaboracin del tracto
entre vasos sanguneos e intestino disminuyendo as la
posibilidad de posibles complicaciones.9-11 De igual forma, se ha propuesto el abordaje laparoscpico como
una opcin de manejo previo a realizar ciruga abierta
en pacientes peditricos, en quienes ha fallado previamente el abordaje percutneo al no existir dilatacin de
cavidades renales o por presentar clculos enclavados
en el cliz inferior y que obstruyen la conformacin del
tracto.12
Foto 1. Pielolitotoma lumboscpica por litiasis coraliforme.
En relacin con la extraccin del clculo renal, sta

se puede hacerse en forma completa, por medio de su
manipulacin con grasper o podramos utilizar algn
mtodo de fragmentacin intracorprea en caso necesario. Asimismo, ha sido descrita la posibilidad de
revisin de las cavidades renales introduciendo un endoscopio rgido o flexible para manipular clculos caliciales o fragmentos residuales a travs de la pelvis renal
realizando el abordaje del mismo, por medio de uno de
los trocares de 10 mm.1,4 Otra condicin que debemos
tomar en cuenta, cuando el calculo es voluminoso, es
su extraccin del campo operatorio, para la cual pudiramos ampliar la incisin de alguno de los trocares y
extraerlo en manera completa, o nuevamente utilizar
algn mtodo de fragmentacin en el interior de la bolsa de extraccin para posteriormente removerlo por la
incisin de la longitud inicial del trocar.
Para los casos de litiasis asociada a estenosis de la
unin ureteropilica, los procedimientos laparoscpicos permiten la correccin de ambas condiciones durante el mismo procedimiento hacindolo el abordaje
de primera eleccin.5,6
En los casos de litiasis desarrollada en riones ectpicos de localizacin plvica la situacin anterior de la
pelvis renal permite que sea ptimo el uso de laparoscopia haciendo innecesaria la ciruga abierta (foto 1),7,8
Resulta por dems interesante el hecho de la utilidad
de la laparoscopia en la preparacin el campo quirrgico para realizar nefrolitotricias percutneas en riones
Finalmente, debemos considerar que los procedimientos laparoscpicos para el manejo de la litiasis nos
permitirn da con da abordar con mayor habilidad la
va urinaria, lo que nos dar adicionalmente el adiestramiento para nuevos y ms complejos procedimientos urolgicos convirtindose para el especialista en un
escaln ms de su entrenamiento laparoscpico urolgico, adems de brindarle al paciente sin lugar a dudas
una opcin ms para el manejo de su patologa.
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Rev Mex Urol 2008;68(6):329-333
333
ARTCULO ORIGINAL
Mielolipoma suprarrenal,
revisin de casos en Mxico
Martnez-Cornelio A1, HernndeZ-Toriz N2, Alvarado-Cabrero I3, Crdenas Rodrguez E4, Ramos-Salgado F4,
Jimnez Morales R5
334
RESUMEN
ABSTRACT
Antecedentes: Los mielolipomas suprarrenales son tumores raros, no funcionantes y benignos con un buen
pronstico, caracterizados por la presencia de tejido
adiposo y elementos de la mdula sea con grados variables de diferenciacin.
Background: Suprarenal myelolipomas are rare,

non-functioning and benign tumors that have a good
prognosis. They are characterized by the presence of fatty
tissue and bone marrow elements of varying degrees of
differentiation.
Material y mtodos: Presentamos una revisin de la

literatura mexicana en los ltimos 20 aos, reuniendo
un total de 18 casos de los cuales aportamos cuatro
operados en el Hospital de Oncologa del Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Se evalu predominio por sexo,
edad, lado afectado, tamao, sntomas de presentacin,
hallazgos en estudios de imagen, tratamiento y reportes
histopatolgicos.
Materials and methods: A review of the Mexican

literature of the last 20 years is presented bringing together
a total of 18 cases, 4 of which were operated on in the
Hospital de Oncologia del Centro Medico Nacional Siglo
XXI. Sex, age, affected side, size, presenting symptoms,
imaging study findings, treatment and histopathological
reports were evaluated.
Resultados: Predominio de hombres sobre mujeres

con una relacin 1.2/1, con un rango de edad de 30 a
70 aos y una edad promedio de 48 aos. El lado derecho fue ms afectado con una relacin 2.7/1 sobre el
izquierdo, el tamao de los tumores vari de 3 a 22 cm
con un promedio de 10.5 cm. El sntoma ms comn que
precipit el diagnstico fue el dolor lumbar presente en
Results: The men to women ratio was 1.2:1, age range

was 30 to 70 years with a mean age of 48 years. The
right side was the side most affected with a 2.7:1 ratio in
relation to the left side. Tumor size varied from 3 to 22 cm
with a mean size of 10.5 cm. The most common symptom
preceding diagnosis was lumbar pain which presented in 11
patients. Three patients were asymptomatic. Tomography
studies reported densities suggestive of myelolipoma in
Instituto Mexicano del Seguro Social. Hospital de Oncologa. Servicio de

Urologa Oncolgica. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Mxico, D.F.
1 Mdico adscrito al Servicio de Urologa Oncolgica del Hospital
de Oncologa Centro Mdico Nacional Siglo XXI. 2 Jefe de servicio de
Urologa Oncolgica del Hospital de Oncologa del Centro Mdico
Nacional Siglo XXI. 3 Jefe del servicio de Patologa del Hospital de
Oncologa del Centro Mdico Nacional Siglo XXI. 4 Mdico residente
de Urologa del Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional
Siglo XXI. 5 Mdico urlogo en Diplomado del Servicio de Urologa

Oncolgica del Hospital de Oncologa del Centro Mdico Nacional
Siglo XXI.
Correspondencia: Dr. Andrs Martnez Cornelio. Hospital de Oncologa
del Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Servicio de Urologa Oncolgica. Cuauhtemoc No. 330, Col. Doctores, Delegacin Cuauhtmoc. CP 06725, Mxico D.F. Telfono 56276900 ext. 22671.
Correo electrnico: andres2424@yahoo.com
Rev Mex Urol 2008;68(6):334-340
Martnez-Cornelio A et al. Mielolipoma suprarrenal, revisin de casos en Mxico
11 pacientes, refirindose asintomticos slo tres. La tomografa report densidades que sugeran mielolipoma
en 10 pacientes, de los cuales dos presentaron calcificaciones y uno de ellos calcificacin total, todos fueron sometidos a tratamiento quirrgico abierto y uno de ellos
por abordaje laparoscpico siendo el dolor relacionado
al tamao la principal indicacin quirrgica.
Conclusiones: Aunque no es posible establecer una incidencia real en nuestro pas, es importante reconocer
los criterios diagnsticos y de manejo mdico o quirrgico que empleamos a fin de brindar a los pacientes el
mejor tratamiento.
10 patients. Partial and total calcification was present in

two of those patients. All patients underwent open surgery
and one of them also underwent laparoscopy. The main
surgical indication was size and pain was size-related.
Conclusions: Even though it has not been possible
to establish true incidence in Mexico, it is important to
recognize diagnostic and medical or surgical management
criteria in order to offer patients the best treatment.
Key words: Suprarenal myelolipoma, Suprarenal tumors,
Adrenalectomy.
Palabras clave: mielolipoma suprarrenal, tumores suprarrenales, adrenalectoma.
INTRODUCCIN
Los mielolipomas suprarrenales son neoplasias benignas, raras, consideradas inactivas hormonalmente
compuestas por tejido adiposo maduro y tejidos hematopoyticos.
Descrito por primera vez por Gierke en 19051, fue
hasta 1929 cuando Oberling acu el nombre de mielolipoma.2
En el pasado, estos tumores eran descubiertos en
autopsia y su incidencia era del 0.08 al 0.2%. En la actualidad, debido a los avances en las tcnicas de diagnstico, son descubiertos incidentalmente al realizar
ultrasonidos o tomografas computarizadas indicados
por otras patologas, con lo que su incidencia se da en
2% de todas las neoplasias suprarrenales.3,4 Desde su descripcin y hasta el 2005 se haban publicado menos
de 300 casos.5
Existen varias teoras sobre su origen, y la ms aceptada es que surge a partir de cambios metaplsicos, en
las clulas reticuloendoteliales de los capilares sanguneos en respuesta a mltiples estmulos incluyendo necrosis, infeccin o estrs.4,6
La localizacin suele ser intraadrenal aunque se han
publicado otras localizaciones extraadrenales, la incidencia es similar en ambos sexos y la edad de presentacin ms comn es entre la quinta y sptima dcada
de la vida, generalmente son unilaterales y no hay predileccin por un lado aen particular.7
Comnmente, los mielolipomas son asintomticos,
aunque algunas veces se presentan con dolor secundario
a compresin mecnica por tamao del tumor o hemorragia por ruptura espontnea o necrosis.8 Algunos autores han asociado los mielolipomas suprarrenales a la
obesidad, hipertensin, hiperaldosteronismo, sndrome
de Cushing o neoplasias malignas.9
La tomografa axial computarizada (TAC) es considerada el mtodo radiolgico ms sensible para llegar
al diagnstico de estos tumores y ltimamente la resonancia magntica nuclear (RMN) ha sido utilizada con
mayor frecuencia para complementar y hacer un diagnstico diferencial ms preciso con otras patologas.10
En Mxico, tenemos slo reportes de casos aislados
por lo que realizamos una revisin de la incidencia, manejo, tratamiento y pronstico de la casustica en nuestro pas.
MATERIAL Y MTODOS
Presentamos una revisin de la literatura mexicana de
18 casos de mielolipoma suprarrenal de los cuales aportamos nuestra experiencia mdica y quirrgica con cuatro casos ms.
Bajo un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional. Se revisaron los expedientes clnicos y reportes
histopatolgicos de aquellos pacientes con diagnstico
de tumores suprarrenales, operados de adrenalectoma
en el Hospital de Oncologa del Centro Mdico Nacional Siglo XXI durante el periodo de enero de 2002 a
junio de 2006, seleccionndose slo aquellos pacientes
con diagnstico patolgico de mielolipoma suprarrenal.
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Tabla 1. Anlisis sobre los casos mexicanos.
Caso
No.
Edad
Sexo
60
Lumbalgia
8.2
39
Palpitaciones, sudoracin
7x5
60
Dolor abdominal crnico
Hernndez Garca14
39
Sols Daun15
30
Garca M
Autor
Tamao
cm
UH
Abordaje
No
+37 a 92
Lumbar
No
NR
LPTA*
22
No
NR
Subcostal abdominal
6x6
No
-51
Abdominal
9x5
No
NR
Abdominal
32
Dolor hipocondrio derecho
14x12
No
NR
Chevron derecho
66
Dolor hipocondrio izquierdo
10x8
No
-84
Subcostal
32
Asintomtico
12x4
No
NR
LAPE
Manzanilla Garca18
10
48
Dolor hipocondrio derecho
No
-70
Paramedia derecha
Lpez Ramrez
11
70
Asintomtico
7x5
-55
Toraco abdominal
12
61
Mareo, cefalea
No
-88 a -120
Toraco abdominal
Snchez Garza11
Shuchleib-Chaba
12
Snchez Fernndez
16
Silva Ortiz
17
Landa Soler
19
20
Silva Gutirrez21
Martnez Cornelio
13
Sntomas
13
Dolor lumbar
14
Dolor lumbar
Lado Calcificacin
15
51
Dolor lumbar crnico
12x11
No
+54 a -82
Toraco-abdominal
16
41
Dolor lumbar crnico
14x12 D
+1000 a -59
Abdominal
17
46
Asintomtico
4x3
No
-20
Lumbar
18
48
Dolor lumbar
15x12
No
-80
Toraco-abdominal
Sexo: M= masculino, F= femenino. Lado: D= derecho, I= izquierdo. LPTA* Laparoscpica transabdominal, LAPE= Laparotoma exploradora. NR= No referido. UH= Unidades Hunsfield
Asimismo, se procedi a realizar una revisin de casos

mexicanos publicados en los ltimos 20 aos.
Se analizaron variables como: edad, sexo, presentacin clnica, estudios radiolgicos y de laboratorio,
abordajes quirrgicos, complicaciones, mortalidad y
sobrevida.
RESULTADOS
Durante el periodo comprendido de enero de 2002 a junio de 2006 en nuestro hospital fueron operados 33 pacientes de adrenalectoma. Fueron seleccionados cuatro
pacientes, todos ellos con reportes histopatolgicos de
mielolipoma suprarrenal. Presentamos el anlisis de un
total de 18 pacientes, 14 de ellos publicados en Mxico,
en los ltimos 20 aos y cuatro ms con los que contribuimos para realizar esta publicacin. (Tabla I)
Fueron incluidos 18 casos en total 8 (44%) hombres y 7 (38%) mujeres, desconocindose este dato en
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Imagen 1. TAC de abdomen que muestra un tumor dependiente de

glndula suprarrenal derecha con un coeficiente de atenuacin de -82
U.H. de patrn heterognea, bien encapsulada e imagen qustica de 6 x
7 cm. en su interior.
Imagen 2. Reconstruccin de TAC abdominal en corte sagital en donde

se observa tumor suprarrenal derecho calcificado que desplaza caudalmente el rin ipsilateral.
Imagen 3. Imagen de urografa excretora convencional en fase pielogrfica observndose lesin tumoral voluminosa en polo superior de rin
derecho, redonda de bordes irregulares, totalmente calcificada de 12
cm. con desplazamiento caudal del rin derecho.
tres pacientes, la edad promedio fue de 48 aos con

un rango de edades de (30 a 70) aos, el sntoma ms
comn que precipit el diagnstico fue el dolor lumbar
y abdominal crnico presente en 12 (66%) pacientes,
hipertensin en 5 (27%) pacientes, asintomtico en 3
(16%) pacientes y fue asociado a otros sntomas como
palpitaciones, nuseas y cefalea. El lado ms afectado
fue el derecho con un total de 11 (61%) pacientes, el
lado izquierdo se report en 4 (22%) pacientes y result
desconocido en tres pacientes.
dos casos y laparoscpico transabdominal en uno de los

casos, sin ser reportado en dos.
En 10 pacientes se realizaron estudios de catecolaminas en orina, siendo todos no funcionales, el resto

de los estudios de laboratorios se reportaron sin alteraciones.
En ninguno de los pacientes se reportaron complicaciones mayores y de los cuatro operados en nuestro
hospital a cuatro, tres y dos pacientes a un ao de seguimiento se refieren asintomticos, resolvindose la
hipertensin arterial en tres de ellos.
El ultrasonido (USG) fue una herramienta diagnstica en todos los casos, siendo el estudio ms sensible
la TAC abdomino-plvica que fue reportada en 10 casos, observndose densidades grasas en todos ellos con
un rango desde -120 hasta-20 Unidades Hunsfield (UH)
(imagen 1), y en dos de los casos se reportaron densidades positivas sugestivas de calcificaciones, reportndose uno de ellos con calcificacin total de su pared.
(Imgenes 2 y 3) La RMN fue la opcin diagnstica
slo en uno de los casos observndose en T1 una lesin
de aspecto heterogneo bien encapsulada, con reas
hipo-intensas en su interior y que desplaza caudalmente al rin. (Imagen 4)
El abordaje preferido fue el abdominal, realizndose en 8 (44%) pacientes, utilizndose diferentes tipos de
incisiones (lnea media, para media, subcostal y Chevron). El segundo abordaje preferido fue el toraco-abdominal reportado en 5 (27%) pacientes, lumbotoma en
El tamao de los tumores fue variable, desde 3 cm

hasta 22 cm en su dimetro mayor con un promedio
de 10.5 cm, descritos la mayora de ellos como lesiones ovoides de consistencia blanda, con reas caf
amarillentas y bordes regulares, caracterizndose al
microscopio por presentar lesiones con clulas hematopoyticas y clulas adiposas asociadas o no a zonas de
calcificacin. (Imagen 5)
DISCUSIN
En Mxico, no existen reportes de la incidencia y manejo de los mielolipomas de glndula suprarrenal, se han
publicado slo casos aislados, por lo que se procedi a
realizar una revisin de los casos reportados en la literatura mexicana, identificndose un total de 18 casos,11-21
incluyendo cuatro casos estudiados en nuestro servicio.
Debido a su relativa rareza no es fcil realizar un diagnstico preoperatorio preciso y en muchas ocasiones no
es hasta el reporte histopatolgico que se identifica esta
patologa. (Tabla 1)
En 1957, se inform el primer mielolipoma suprarrenal asintomtico por Dieckman y Freedman.22 En
nuestro estudio slo 3 (16%) pacientes fueron asintomticos y todos los casos fueron unilaterales aunque en
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Imagen 4. Imagen de RMN en un corte axial en secuencia T1, de aspecto heterogneo bien encapsulada, con reas hipointensas en su interior que desplaza caudalmente el rin derecho.
la literatura tambin se han reportado casos bilaterales,

de los cuales slo se han publicado tres.23 La mayora de
los reportes no han identificado predileccin por sexo,
aunque Han et al. report una relacin hombre/mujer
de 2/3 y en nuestro estudio encontramos una relacin
hombre/mujer de 1.2/1.24 Reportamos una incidencia
mxima en nuestros casos en la quinta dcada de la
vida, teniendo en cuenta que la literatura mundial reporta como mxima incidencia entre la quinta y sexta dcada de la vida, adems de reportarse casos en
el mundo con edades en rango de los 12 hasta los 93
aos.4 El tamao del tumor es muy variable y se han reportado casos que van desde unos cuantos milmetros
hasta ms de 30 cm.25 Muchos autores han considerado
que no hay predileccin por el lado afectado,24 sin embargo nosotros encontramos una relacin 2.7/1 a favor
del lado derecho.
Existen varias teoras acerca de su origen; restos
embriolgicos de la mdula sea, embolismo de clulas de la mdula sea y metaplasia de clulas corticales
adrenales que han recobrado su potencial hematopoytico o la diferenciacin de clulas mesenquimatosas no comprometidas dentro del estroma cortical,26
sin embargo la ms aceptada es que el mielolipoma
surge debido a cambios metaplsicos en las clulas
reticuloendoteliales de los capilares sanguneos en
respuesta a otros estmulos incluyendo necrosis, infeccin o estrs.4 Selye y Stone observaron en ratas, a
las que se inoculaba extracto de glndula pituitaria y
testosterona, la transformacin de la zona reticularis
de la glndula adrenal en tejido hematopoytico, confirmando esta hiptesis.27 Un estudio reciente describe
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Imagen 5. Tincin H/E. Microfotografa panormica correspondiente a

mielolipoma que muestra tejido adiposo maduro con clulas hematopoyticas adyacentes y zonas extensas de calcificacin.
la translocacin (3;21) (q25;p11) asociada al mielolipoma suprarrenal, posiblemente indicando que se

trata de una neoplasia real originada desde tejido hematopoytico.28
Habitualmente son asintomticos; cuando existen
sntomas, por lo general son secundarios a eventos
como hemorragia por ruptura espontnea retroperitoneal10 o grandes tumores palpables que pueden o no estar asociados a hematuria o disfuncin endcrina.6,23 En
Mxico, no han sido publicados casos con hemorragia
espontnea de retroperitoneo, sin embargo en 14 (77%)
pacientes, el dolor ha sido la causa que ha llevado al
estudio y diagnstico siendo todos estos tumores mayores de 8 cm.
El mielolipoma tambin se ha asociado con la presencia de otras enfermedades tanto neoplsicas como
no neoplsicas; dentro de las primeras se encuentra el
feocromocitoma en la misma glndula,29 carcinoma renal,30 tumor testicular o de clulas estromales31 e historia de cncer en otras partes del cuerpo.
Dentro de las entidades no neoplsicas se encuentra la diabetes mellitus, obesidad, ateroesclerosis,
lesiones por quemadura, sndrome de Cushing,24 colelitiasis, hernia hiatal, esofagitis,15 hipertensin, deficiencia de 21 hidroxilasa,6,32 hiperaldosteronismo,33
sndrome de Conn34 y la enfermedad de Addison.35 Fue
importante reconocer que en 5 (27%) pacientes de la
revisin encontramos como entidades asociadas obesidad e hipertensin, de los cuales en tres se report
remisin de la misma posterior al tratamiento quirrgico lo cual lo convierte en una indicacin relativa
para la reseccin.
Para llegar al diagnstico de las neoplasias suprarrenales, plantear cierto manejo y abordaje quirrgico
es indispensable realizar un estudio bioqumico y hormonal que se puede realizar en sangre o en orina a fin
de descartar funcionalidad en el tumor. La TAC es considerada como el estudio con mayor sensibilidad para
la deteccin de densidad grasa (-30 a -100 UH), orienta
acerca de la posible presencia de tumor extraadrenal.
Generalmente muestra un tumor bien circunscrito en
su cpsula, que puede o no tener calcificaciones y que
estn presentes hasta en el 20% de los tumores reportndose irregulares o difusas. Revisando los casos slo
2 (11%) pacientes presentaron calcificacin de la cpsula y uno de ellos en su totalidad.
Al aplicar medio de contraste, la lesin se ve reforzada y puede aparecer heterognea con zonas hipodensas de diferente atenuacin cuando est asociada a
hemorragia que puede ser reciente o antigua.6,24
La RMN proporciona una seal hiperintensa para
definir la grasa en un mielolipoma suprarrenal, tanto
en secuencias T1 como en T2 el tejido hematopoytico
tiene una proyeccin hipointensa en T1 con una intensidad moderada en T2 y la falta de uniformidad en la
textura de la grasa y los elementos hematopoyticos resulta en una apariencia heterognea en la secuencia T2.
Se ha reconocido la importancia de la RMN para detectar hemorragia en la glndula suprarrenal que origina
una imagen hiperintensa en T1 y que al aplicar medio
de contraste no refuerza, lo cual la distingue principalmente de feocromocitomas o tumores malignos que refuerzan intensamente al aplicar medio de contraste en
este estudio.10
Si el diagnstico clnico es difcil, la biopsia por aspiracin con aguja fina puede ser un recurso, aunque slo
se han descrito 15 casos utilizando este mtodo desde
que Deblois y Demay describieron, por primera vez, los
hallazgos citolgicos con aguja fina de un mielolipoma
suprarrenal.36
Dentro de los hallazgos patolgicos los que con mayor frecuencia se describen a la inspeccin macroscpica
son el tejido amarillento adiposo con reas caf rojizas.
El diagnstico diferencial incluye lipoma retroperitoneal,
liposarcoma retroperitoneal, angiomiolipoma renal exoftico, neoplasia suprarrenal primaria o metastsica.6
El manejo del mielolipoma suprarrenal debe ser
individualizado, tumores pequeos slo deben ser vigilados, y la ciruga debe ser reservada para pacientes
sintomticos.6,24 Hay reportes en los que se ha estimado
el crecimiento de estas neoplasias, encontrando un incremento de 5 a 9 cm a los seis aos de vigilancia y de
8 a 13 cm a los 12 aos de seguimiento.37
Cuando son bilaterales se recomienda slo remover
el tumor sintomtico con seguimiento de la glndula
contralateral para preservar la funcin adrenal.23
El abordaje quirrgico preferido en la serie de casos

que presentamos fue el abdominal anterior y en segundo lugar el toracoabdominal, sin olvidar el abordaje laparoscpico transabdominal que se realiz en uno de
los casos, todos ellos con buenos resultados y sin reportarse complicaciones mayores.
El abordaje laparoscpico para tumores de glndula
suprarrenal fue descrito inicialmente en 1992 por Gagner38 y recientemente se publica la primer adrenalectoma toracoscpica transdiafragmtica sugerida para
aquellos casos en los que el abordaje laparoscpico
retroperitoneal o transabdominal no est indicado por
cirugas previas.39
En el manejo de neoplasias suprarrenales y de
acuerdo con la experiencia mundial se recomienda la
ciruga para todas aquellas lesiones mayores de 6 cm,
ya que un 35% de estos pacientes tendrn neoplasias
malignas. Para los pacientes con neoplasias menores
de 3.5 cm, se recomienda la observacin y para pacientes con tumores que van desde los 3.5 a 6 cm, el manejo es controversial y se recomienda el seguimiento
radiolgico semestral. En el caso de que se sospeche
ampliamente mielolipoma suprarrenal y los estudios
bioqumicos y de radiodiagnstico as lo confirmen,
otras indicaciones adicionales para su tratamiento quirrgico seran la presencia de hipertensin arterial. Se
ha visto la involucin de la misma posterior a la reseccin quirrgica, tumores voluminosos que originen dolor o la posibilidad de hemorragias retro peritoneales
espontneas en grandes tumores.24,30
CONCLUSIONES
Aunque son raros y con caractersticas clnicas especiales (tamao del tumor o presencia de calcificaciones)
debemos pensar en neoplasias malignas de la glndula
suprarrenal, como el caso de carcinoma suprarrenal.
Los mielolipomas suprarrenales conllevan un buen pronstico, siendo sta su principal caracterstica. Es por
ello importante reconocer estas lesiones antes de su reseccin quirrgica y los estudios de laboratorio sricos
o en orina negativos que asociados a las caractersticas
del estudio de imagen (TAC o RMN) nos permiten llegar
a un diagnstico confiable y tomar la mejor decisin en
relacin con el manejo de nuestros pacientes.
En nuestro pas no es posible establecer una incidencia real, es importante reconocer y darnos cuenta de los
criterios diagnsticos y de manejo mdico o quirrgico
que empleamos a fin de brindar a los pacientes las mejores alternativas de tratamiento.
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CASO CLNICO
Autoamputacin de glande
secundaria a estrangulacin peneana
causante de necrosis isqumica
De Silva-Gutirrez A1, Osorio-Campos J2, Arcos-Marcn M2, Morales-Daz J2, Martnez-Mndez ME3
RESUMEN
ABSTRACT
Reporte del caso: Masculino de 47 aos de edad con

esquizofrenia bajo tratamiento psiquitrico con decanoato de haloperidol, el cual, al cursar con una crisis de
maniaco-depresiva se amarra un cable a nivel del surco
balanoprepucial a manera de torniquete. De esta manera, se produce necrosis del glande y seccin en la casi la
totalidad de la circunferencia del pene, a nivel del surco
balanoprepucial. Slo unido al cuerpo del pene por una
banda de tejido esponjoso periuretral. Se termina de resecar el glande a travs de un corte fro con tijera.
A case of glans auto-amputation in a 47-year-old male is

presented. The patient was being treated with haloperidol
decanoate for schizophrenia and during a manicdepressive crisis he tied a cable in the form of a tourniquet
around the glans penis groove. This produced necrosis of
the glans, cutting through almost the entire circumference
of the penis. The glans remained attached by a strip of
spongy periurethral tissue and was then resected by a
physician with a clean scissor cut.
Anlisis: Este caso en particular el paciente psiquitrico

en un acto de autocastigo se produce la estrangulacin del pene hasta llegar a la necrosis y la autoamputacin del glande. Al producirse una oclusin del flujo
sanguneo y linftico, el grado de severidad del dao,
depender siempre de la fuerza con que sta se produce
y tiempo de evolucin de la misma. Es de suma importancia que el mdico acte en forma rpida para evitar
un dao irreversible como lo es la necrosis.
This particular case was an act of self-punishment in

which the penis was strangulated until becoming necrotic
and producing auto-amputation of the glans. In cases
of strangulation, the degree of severity of damage from
blood and lymphatic flow occlusion depends on the force
used and the length of time involved. It is of the utmost
importance for the physician to act quickly in order to
avoid the irreversible damage of necrosis.
Key words: glans auto-amputation
Palabras clave: autoamputacin del glande.
1 Jefe del Servicio de Urologa. 2 Mdico adscrito al Servicio de Urologa. 3 Mdico adscrito al Servicio de Imagenologa. Hospital de Alta
Especialidad Dr. Juan Graham Casasus S.S. Villahermosa Tabasco
Correspondencia: Dr. Alfonso de Silva Gutirrez. Venustiano Carranza

No. 220 Centro, C.P. 86000, Villahermosa Tabasco, Mxico. Tel. y
fax: 01 993 3124665. Correo electrnico: adesilva2@prodigy.net.mx
Rev Mex Urol 2008;68(6):341-343
341
De Silva-Gutirrez A et al. Autoamputacin de glande secundaria a estrangulacin peneana causante de necrosis isqumica
REPORTE DEL CASO

Masculino de 47 aos de edad con esquizofrenia bajo
tratamiento psiquitrico a base de decanoato de haloperidol, el cual, al cursar con una crisis de maniaco-depresiva se amarra un cable a nivel del surco balanoprepucial
a manera de torniquete producindose isquemia del
glande, la cual lleva a la necrosis del mismo en un efecto
de gangrena seca. Sin poder definir el tiempo transcurrido, el paciente es referido al servicio de urologa presentando el glande necrosado y momificado, as como
seccionado en la casi totalidad de su circunferencia a
nivel del surco balanoprepucial y slo unido al cuerpo
del pene por una banda de tejido esponjoso periuretral
(fotos 1 y 2). Terminamos de resecar el glande a travs
de un corte fro con tijera evidenciando la presencia de
tejido de granulacin en el borde distal del pene, sin evidencia de sangrado o infeccin. Se apreci una uretra
amplia y permeable, que permite el paso de una sonda
tipo Foley nmero 18 Fr sin aparente dificultad. Se decide darlo de alta sin ningn manejo urolgico adicional
y se enva al hospital psiquitrico para continuar su tratamiento mental.
Foto 1. Autoamputacin por necrosis de Glande.
ANLISIS
En este caso, en particular, el paciente psiquitrico en
un acto de autocastigo se produce la estrangulacin
del pene hasta llegar a la necrosis y la autoamputacin del glande. Esta lamentable condicin, tambin
ha sido descrita en pacientes con bajo efectos del abuso de drogas o el alcohol.1
No slo ha sido descrita la estrangulacin del
pene en forma provocada intencionalmente por el
paciente, sino tambin, se ha reportado de manera
accidental, siendo el uso de objetos con fines erticos o masturbatorios la causa ms frecuente de dicha
afeccin.2
Es de reconocer que en estos casos, la realidad supera a la ficcin documentndose un sinfn de artefactos, ya sean de metal o plstico involucrados en
tan desastrosos eventos.2-5 De igual forma, resulta interesante, la manera en la que se han sido resueltos
dichos casos, pudiendo clasificarse los tratamientos en
dos lneas o formas de manejo. Por una parte, ya sea
por la manipulacin sobre el objeto que produce la estrangulacin o por acciones directas sobre el pene para
lograr el retiro del objeto compresivo. Para la primera
forma de manejo y cuando el anillo es de metal, se
han descrito el uso de sierras y seguetas ortopdicas,
as como pinzas tipo bailarina de uso mecnico intentando romper el objeto que produce la compresin.
Cuando el objeto es de material plstico, ha demostrado gran utilidad el calentamiento de algn objeto
cortante que permita romper dicho anillo al menguar
su resistencia.6-10
342
Rev Mex Urol 2008;68(6):341-343
Foto 2. Glande adherido por una banda de tejido esponjoso periuretral.
De las maniobras ejercidas sobre el pene, ha sido

reportado el uso de agua jabonosa y el deslizar el objeto sobre pinzas cuando el edema es menor. De igual
forma, se ha documentado una forma ingeniosa para
liberar anillos metlicos que produce la compresin,
la cual consiste en el cribaje de la piel del pene para
posteriormente exprimir el edema, reduciendo as el
dimetro en la circunferencia de ste, permitiendo as
movilizar y retirar los anillos metlicos.2
Ha sido descrito el sndrome del torniquete con cabello humano, condicin que se presenta en recin nacidos e infantes en los que accidentalmente se enreda
un cabello causando isquemia y necrosis del pene.11
Dicha condicin tambin ha sido reportada en dedos,
labios menores de la vulva y cltoris.12-15 Estas lesiones
puede pasar desapercibida si los padres o tutores del
nio no lo revisan detalladamente, ya que el paciente
a su corta edad slo puede manifestar irritabilidad y
De Silva-Gutirrez A et al. Autoamputacin de glande secundaria a estrangulacin peneana causante de necrosis isqumica
llanto por dolor, sin referirnos el sitio exacto u origen

del mismo. De esta manera, con el transcurrir del tiempo pudieran producirse lesiones irreversibles y de la isquemia pasar la necrosis.
Finalmente, la circuncisin tambin ha estado involucrada en la gnesis de necrosis del pene, existiendo
reportes en la edad peditrica en pacientes que fueron
intervenidos a muy temprana edad producindose necrosis del glande16 y en pacientes adultos al intentar
realizarse ellos mismos dicho procedimiento.17,18
CONCLUSIN
Sabemos que la compresin producir una oclusin
del flujo sanguneo y linftico. La severidad del dao
siempre depender de la fuerza con la se produce esta
compresin y el tiempo de evolucin de la misma. Por lo
anterior, ser de suma importancia que el mdico acte
en forma rpida para evitar un dao irreversible como
es la necrosis y la autoamputacin del pene.
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Rev Mex Urol 2008;68(6):341-343
343

(enfermedad de Meige)
reporte de 2 casos
Snchez-Alvarado JP, Procuna-Hernndez JN, Manzanilla-Garca HA, Gutirrez-Godnez FA, Rosas-Ramrez A
RESUMEN
ABSTRACT
El linfedema es la acumulacin de linfa en los espacios

intersticiales, principalmente en el tejido adiposo subcutneo. Es clasificado como primario o secundario.
El linfedema genital puede ser un problema incapacitante emocional y funcionalmente para los pacientes.
Se reportan dos casos de pacientes consanguneos
con linfedema escrotal primario (enfermedad de Meige), los cuales fueron sometidos a escisin de piel
y tejido celular afectado, sin presentar recidiva hasta el momento. Tiene un seguimiento de tres aos y
dos meses, respectivamente con adecuado resultado
cosmtico y funcional.
Lymphedema is the accumulation of lymph in the

interstitial spaces principally in subcutaneous fatty
tissue. It is classified as primary or secondary. Genital
lymphedema can be an incapacitating emotional and
functional problem for the patient. Two cases of bloodrelated patients with primary scrotal lymphedema (Meige
disease) are reported. They underwent excision of the
affected cellular tissue and skin with no recurrence up to
the present time. There has been a 3-year follow-up and
a 2-month follow-up, both with adequate cosmetic
and functional results.
Key words: Scrotal lymphedema, Meige disease.
Palabras clave: linfedema escrotal, enfermedad de

Meige.
INTRODUCCIN
El linfedema es la acumulacin de linfa en los espacios intersticiales, principalmente en el tejido
adiposo subcutneo secundario a la obstruccin
del drenaje linftico (tabla 1). Ocasiona un incremento en las protenas en el tejido extracelular,
Hospital General de Mxico, O.D., Mxico, Distrito Federal
Correspondencia: Juan Pablo Snchez Alvarado: alberigth@
yahoo.com.mx
344
Rev Mex Urol 2008;68(6):344-347
retencin hdrica y fibrosis. El linfedema es clasificado como primario o secundario. El linfedema

primario es debido a un defecto intrnseco de los
vasos linfticos (aplasia, hipoplasia, hiperplasia y
tortuosidades). 1
OBJETIVO
Reportar dos casos de linfedema escrotal primario (enfermedad de Meige), su evolucin con el tratamiento
quirrgico realizado y revisin de la literatura.
Snchez-Alvarado JP et al. Linfedema primario escrotal gigante (enfermedad de Meige) reporte de 2 casos
Tabla 1. Clasificacin de linfedema de genitales*
Congnito
Ao de inicio
Espordico
Congnito
Recin nacido/infancia Linfedema congnito Enfermedad Milroy

Prepber/pubertad
Linfedema precoz
Adulto
Enfermedad Meige
Linfedema tardo
Adquirido
Neoplsico
Infeccioso
Granulomatoso
Reactivo
Alteraciones hidroelectrolticas
Idioptico
Tomado de: J Urology 2003;170(3):711-716.
Foto 1. Megaescroto previo a ciruga.
MATERIAL Y MTODOS
Dos pacientes consanguneos (hermanos) con linfedema escrotal primario, sometidos a escisin de piel y
tejido celular subcutneo afectado e hidrocelectoma
adicional. Fueron intervenidos en forma conjunta por el
Servicio de Urologa y Ciruga Plstica del Hospital General de Mxico.
REPORTE DE LOS CASOS

Caso 1.
Masculino de 32 aos de edad, originario y residente
de Belice. Refiere padecimiento de 16 aos de evolucin, el cual inicia con aumento de tamao escrotal.
Fue intervenido quirrgicamente hace nueve aos con
reseccin parcial de escroto, posterior a ello, presenta
nuevamente aumento de volumen escrotal motivo por
el cual acude a valoracin.
A la exploracin fsica se observa escroto con aumento de tamao por arriba de la articulacin de rodilla (foto 1), con engrosamiento de la piel, aumento en
la consistencia, con imposibilidad para la palpacin de
testculos, sin adenomegalias. Laboratorios dentro
de parmetros normales y se descartaron otras posibilidades que pudieran contribuir al desarrollo de
linfedema, como la filiarasis o la sfilis. El ultrasonido
escrotal muestra testculos sin alteraciones, hidrocele
bilateral predominio derecho, con engrosamiento de la
piel (imagen 1). La tomografa computada abdominal
sin alteraciones plvicas y se observa hidrocele, con
zonas heterogneas intraescrotales (imagen 2). Se
realiza escrotectoma ms hidrocelectoma bilateral
(foto 2). La biopsia reporta ortoqueratosis, acantosis,
Imagen 1. USG escrotal observando engrosamiento de piel zona anecoica peritesticular derecha sugestiva de hidrocele derecho.
Imagen 2. Zonas heterogneas con UH de 18 y 21.
Rev Mex Urol 2008;68(6):344-347
345
Foto 2. Escrotectoma + hidrocelectoma.
hiperpigmentacin en capa basal, en dermis haces de

colgeno engrosados, con luces vasculares de diversos
tamaos, compatible con linfedema escrotal precoz.
Caso 2.
Masculino de 30 aos de edad, que inicia padecimiento a los 11 aos de edad, con aumento de tamao y
aparicin de pequeas vesculas en escroto. Se le realiz plastia escrotal en Belice con toma y aplicacin
de injerto hace cinco aos, presentando recidiva. A
la exploracin fsica se observa aumento de tamao
escrotal con cicatriz de procedimiento previo, piel
engrosada y pequeas vesculas, sin adenomegalias.
Laboratorios igualmente dentro de parmetros normales. El ultrasonido escrotal muestra de igual forma
engrosamiento de la piel, hidrocele bilateral de predominio izquierdo. Se realiz reseccin en huso de
escroto y tejido linftico, as como hidrocelectoma
bilateral (foto 3).
RESULTADO
Ambos pacientes sin recidiva de linfedema, con buen
resultado cosmtico y funcional, a un tiempo de seguimiento de tres aos en el primer caso y dos meses en
el segundo caso.
DISCUSIN
El linfedema primario puede ser congnito o adquirido, el primero es dividido en tres grupos basados en
la edad de presentacin. La enfermedad de Milroy, se
presenta en recin nacidos o en la infancia, es una
enfermedad autosmica dominante, relacionado con
346
Rev Mex Urol 2008;68(6):344-347
Foto 3. Evolucin posquirrgica inmediata.
el locus VEGFR-3, localizado en el cromosoma 5q,2

la enfermedad de Meige o linfedema precoz que se
presenta en la pubertad, generalmente en la adolescencia con una probable enfermedad autosmica
dominante con penetracin variable, y el linfedema
tardo en mayores de 35 aos.3 Los linfedemas secundarios pueden ser consecuencia de infecciones, inflamaciones recurrentes, hipoproteinemia, neoplasias,
ciruga o radiacin. La incidencia de linfedema primario es de uno en 10,000. El edema no slo se puede
encontrar en genitales, el que se presenta en escroto
ocasiona aumento importante del mismo, dolor, restriccin para la movilidad, disfuncin sexual y aislamiento social.4 La piel y el tejido celular subcutneo
se encuentran engrosados e indurados. La piel pude
exhibir crestas o ampollas. El diagnstico es clnico
y se realiza por biopsia. El tratamiento depende de
la etiologa dado que la causa del linfedema determina la historia natural de la enfermedad. Algunos de
los procedimientos realizados son escisin del tejido
subcutneo con preservacin de la piel, escisin del
tejido subcutneo y piel e injertos de espesor parcial.
Tambin se ha descrito la escisin de tejido subcutneo y piel con reconstruccin escrotal con colgajos
locales adyacentes al defecto.5
Algunos grupos realizan la escisin total de piel
de escroto, preservan la piel posterolateral del perin,
ya que raramente se encuentra afectada por la enfermedad y tiene un aporte colateral sanguneo y linftico.6 En los casos reportados, se realiz reseccin de
tejido celular subcutneo y piel ms hidrocelectoma
bilateral adicional, sin presentar recidiva hasta el momento con seguimiento de tres aos y dos meses de
seguimiento respectivamente con adecuado resultado

cosmtico y funcional.
BIBLIOGRAFA
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Rev Mex Urol 2008;68(6):344-347
347
CASO CLNICO
Condiloma acuminado gigante

(tumor de Buschke Lwenstein);
reporte de un caso
Snchez-Alvarado JP, Franco-Morales A, Rosas-Nava JE, Prez-Alarcn E, Gutirrez-Godnez FA
Presentacin de caso
INTRODUCTION
Paciente masculino de 74 aos de edad, con historia de tabaquismo intenso de larga evolucin, hernia
inguinoescrotal derecha, virus de inmunodeficiencia
humana (VIH) negativo. Refiere seis meses de evolucin de lesiones verrugosas en regin inguinal, escrotal y perineal, las cuales han incrementado en tamao
y nmero, con la presencia de olor ftido. El paciente niega prdida de peso. La exploracin fsica revela mltiples lesiones verrugosas, irregulares en zonas
mencionadas, la mayor de las cuales es de 12x10x7 cm,
multilobulado, de color caf grisceo, exofticas, con
olor ftido, no se palpan adenomegalias (fotos 1 y
2). Laboratorios sin alteraciones. Se realiz biopsia
escisional y fulguracin de las lesiones (foto 3), con
aplicacin posquirrgica de Ketanserina durante dos
meses (foto 4).
Giant condyloma acuminatum was first described in

1925 by Buschke and Lwenstein as a benign tumor
of the penis. It is a rare manifestation of condyloma
acuminata with a diameter of 10 to 15 cm or larger. It is an
epithelial proliferation that has a pseudo-epitheliomatous
appearance, is transmitted sexually, is viral in origin and
can degenerate into squamous cell carcinoma.
El estudio histopatolgico reporta fragmento

compuesto por mltiples papilas, con hiperqueratosis, acantosis, clulas coilocticas, sin invasin a
la lmina basal (imagen 1). La reaccin en cadena
de la polimerasa en tiempo real result positiva a
virus del papiloma humano tipo 18. Se realiz seguimiento por seis meses sin presentar recurrencia de
lesiones y con buen resultado funcional y cosmtico
(foto 5).
Hospital General de Mxico, O.D., Mxico, D.F.

Correspondencia: Juan Pablo Snchez Alvarado. Correo electrnico: alberigth@yahoo.com.mx
348
Rev Mex Urol 2008;68(6):348-350
CASE PRESENTATION
The case presented is a 74-year-old male patient with a
6-month progression of warty lesions in the inguinal, scrotal
and perineal region. The lesions had grown in size and
number and had a fetid odor. Physical examination revealed
multiple, irregular warty lesions, the largest of which was
12x10x7 cm, multi-lobed, greyish brown, exophytic and
fetid-smelling. Adenomegalia was not palpated. Excisional
biopsy and lesion fulguration were carried out. Ketanserina
was applied after surgery for two months. At the 6-month
follow-up period there has been no lesion recurrence and
both functional and cosmetic results have been good.
DISCUSSION
Condyloma acuminatum has been associated with variant
6 and 11 of the human papillomavirus and occasionally
with variants 16 and 18, as in the present case. Risk factors
are phimosis, deficient hygiene in uncircumcised patients
and sexual promiscuity. There can be a 70% recurrence
with Buschke-Lwenstein tumor. Treatment involves lesion
excision. Radiotherapy is not recommended since there can
be malignant transformation of the tumor after radiation.
CO2 and Neodymium- YAG laser therapy has been used
with success.
Snchez-Alvarado JP et al. Condiloma acuminado gigante (tumor de Buschke Lwenstein); reporte de un caso
Foto 2. Lesiones previas a la escisin quirrgica.
Foto 1. Condiloma acuminado gigante.

Foto 3. Posquirrgico inmediato.
Discusin
El condiloma gigante o tumor de Buschke-Lwenstein es una lesin verrucosa, localmente destructiva
que aparece en el pene o regin anogenital. Hasta
1994 existan 100 casos reportados en la literatura.4
Se ha relacionado con el virus de papiloma humano
variante seis y 11, ocasionalmente 16 y 18 como en
el caso reportado. Los factores de riesgo son fimosis, higiene deficiente en pacientes no circuncidados,
promiscuidad sexual.5. La diferenciacin entre condiloma gigante acuminado y carcinoma verrucoso
es histopatolgica, el carcinoma verrucoso muestra
mayor variabilidad citolgica y evidente polimorfismo
nuclear. El condiloma gigante acuminado es reconocido por el estrato corneo engrosado, proliferacin
papilar marcada y coilocitosis. Raramente presenta
cambios histolgicos de malignidad como infiltracin
de la membrana basal, mitosis, invasin linftica o
vascular y metstasis a distancia, lo cual constituye
la principal diferencia con el carcinoma de clulas
escamosas.6 El tumor de Buschke-Lwenstein puede
presentar recurrencia hasta en 70%, de ah la importancia del tratamiento radical inicial. El tratamiento
implica la escisin de las lesiones, la extensin de la
Foto 4. Posquirrgico a dos meses de evolucin.
ciruga deber ser individualizada en cada paciente

dependiendo de la localizacin y el tamao de la lesin, algunas veces es necesario realizar penectoma
total y uretrostoma perineal. La aplicacin de la podofilina no es til para el tratamiento de condiloma
acuminado gigante. La radioterapia no es recomendada, ya que puede ocurrir transformacin maligna
Rev Mex Urol 2008;68(6):348-350
349
Snchez-Alvarado JP et al. Condiloma acuminado gigante (tumor de Buschke Lwenstein); reporte de un caso
Imagen 1. Biopsia de lesin que muestra papilomatosis, hiperqueratosis y acantosis.
posterior a la radiacin. La inmunoterapia con vacuna autloga ha sido sugerida para disminuir la tasa
de recurrencia, as como la utilizacin de interfern
alfa adyuvante intralesional o sistmico ayuda a disminuir la tasa de recurrencia. Se han utilizado con
xito lser terapia con CO2 y Neodymium-YAG.3-5,7
En el caso reportado se realiz escisin de lesiones
con electro fulguracin, mostrando adecuada evolucin a seis meses de seguimiento, sin embargo es
necesario continuar vigilancia.
350
Rev Mex Urol 2008;68(6):348-350
Foto 5. Posquirrgico a seis meses de seguimiento.
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CASO CLNICO
Leiomioma parauretral:
reporte de un caso
Carral-Valdz RA, Arellano-Snchez E, Lira-Dale A, Aguilar-Baradas J, Prez-Carillo O, Martn del Campo S
RESUMEN
ABSTRACT
Antecedentes: El leiomioma parauretral es una neoplasia benigna poco comn que afecta predominantemente a la mujer entre la cuarta y quinta dcada de la
vida. Su crecimiento se ha relacionado con estimulacin
hormonal del msculo liso, especialmente durante el
embarazo o con reemplazo hormonal durante la menopausia. Su presentacin clnica es muy variable pero
sobre todo son asintomticas (50%) y de stas, se tiene
la sensacin de cuerpo extrao (78.6%) y disuria (28.6%).
Se debe diferenciar entre leiomiomas uretrales y parauretrales, clnicamente y con estudios de gabinete como
el ultrasonido y la resonancia magntica.
Background: Paraurethral leiomyoma is an uncommon

benign neoplasm predominantly affecting women in the
fourth or fifth decade of life. Its growth has been related
to hormonal stimulation of the smooth muscle especially
during pregnancy or with hormonal replacement
therapy during menopause. Its clinical presentation is
variable but it tends to be asymptomatic (50%). Of
these cases, there is the sensation of the presence
of a foreign body (78.6%) and dysuria (28.6%). Urethral
and paraurethral leiomyomas should be differentiated
clinically and with imaging studies such as ultrasound and
magnetic resonance.
CASO CLNICO
CLINICAL CASE
Femenino de 44 aos, diabtica, multpara. Inicia su padecimiento hace un ao con sensacin de cuerpo extrao en introito vaginal, dispareunia ocasional, es valorada
en nuestra consulta, en donde se destaca a la exploracin
masa parauretral, 3x2 cm, indurada, mvil, no dolorosa,
eutrmica. El ultrasonido transvaginal muestra imagen
esfrica, heterognea bien delimitada, suprauretral,
vascularizado, con dimensiones de 3x2 cm, independiente de uretra. Se realiza reseccin quirrgica completa de
la masa y diagnstico anatomopatolgico de leiomioma
parauretral, sin recurrencia y adecuada evolucin en seis
meses. Se realiza revisin de la literatura
The disease initially presented one year ago with the

sensation of a foreign body in the vaginal introitus of
a 44-year-old female diabetic patient who had given
birth more than once. The patient also presented with
occasional dyspareunia. Medical examination revealed
a 3x2 cm hardened, mobile, non-painful, euthermic
mass. Transvaginal ultrasound showed a spherical,
heterogeneous, well-defined, supraurethral, vascularized
3x2 cm image independent from the urethra. The mass
was surgically removed and the anatomopathological
diagnosis was paraurethral leiomyoma. There has been
adequate 6-month disease progression with no recurrence.
A review of the literature was carried out.
Palabras clave: leiomioma parauretral, femenina,

msculo liso.
Key words: Paraurethral leiomyoma, female, smooth

muscle.
Correspondencia: Hospital General de Mxico. Mxico, D.F.
Rev Mex Urol 2008;68(6):351-353
351
Carral-Valdz RA et al. Leiomioma parauretral: reporte de un caso y revisin de la literatura
Imagen 1. Ultrasonido transvaginal corte transversal donde se delimita

imagen esfrica supra uretral, patrn heterogneo, con dimensiones de
3 x 2 cm.
Imagen 2. Ultrasonido transvaginal Doppler con corte longitudinal

donde se observa tumoracin vascularizada con flujos de baja resistencia.
INTRODUCCIN
El leiomioma parauretral es una neoplasia benigna originado de msculo liso se puede originar en cualquier
sitio del tracto urinario,1-5 desarrollarse en cualquier segmento de la uretra pero con ms frecuencia involucran
el segmento proximal.1 Con crecimiento en el espacio
parauretral sin comunicacin a rganos adyacentes
como uretra, vejiga o vagina, se han utilizado estudios
de gabinete como el US y RMI para determinar el sitio
anatmico especfico y la morfologa de la masa.5 Se
han reportado en ambos sexos, afectando casi exclusivamente a la mujer,3 alrededor de la cuarta y quinta
dcada de la vida.2 Su crecimiento se ha relacionado
con estimulacin hormonal del msculo liso y stos expresan receptores de estrgenos,4 por lo que se ha visto
que su mayor frecuencia y su crecimiento es durante el
embarazo o durante el reemplazo hormonal durante la
menopausia.4 Desde el punto de vista clnico, la sintomatologa es muy variable, puede ocasionar sntomas
como disuria (28.6%), y sensacin de cuerpo extrao
(78.6%), la gran mayora son asintomticas (50%) pero
pueden presentar sntomas obstructivos y dispareunia.2
El tratamiento recomendado es la reseccin quirrgica.3 El diagnstico se confirma con el examen histopatolgico diferencindose, principalmente con el
leiomiosarcoma.
CASO CLNICO
Femenino de 44 aos, diabtica y multpara. Inicia su
padecimiento hace un ao con sensacin de cuerpo
extrao en introito vaginal, dispareuna ocasional, es
valorada en nuestra consulta en donde se destaca a la
exploracin masa parauretral, 3x2 cm, indurada, mvil,
no dolorosa y eutrmica.
352
Rev Mex Urol 2008;68(6):351-353
Foto 1. Procedimiento quirrgico, observndose tumoracin supra

uretral la que se reseca en su totalidad.
El ultrasonido transvaginal muestra imagen esfrica, heterognea bien delimitada, supra uretral, con dimensiones de 3x2 cm (imagen 1), vascularizada con
flujos de baja resistencia. (Imagen 2)
Se le realiza cistouetrografia miccional sin evidencia de comunicacin del tumor con la uretra
(imagen 3).
La uretrocistoscopia mostr uretra permeable, sin
comunicacin con tumor. La paciente es sometida a
reseccin del tumor suprauretral va vaginal por su
cara anterior, extrayendo la totalidad de la misma
(foto 1).
Carral-Valdz RA et al. Leiomioma parauretral: reporte de un caso y revisin de la literatura
Imagen 3. Cistouretrografa miccional donde se observa paso adecuado

del medio de contraste en todo el trayecto uretral sin defectos de llenado.
Imagen 4. Fotomicrografa con tincin de H&E, donde se observa

ausencia de mitosis y disposicin de las clulas musculares lisas en
haces.
El reporte anatomo-patolgico: mostr de leiomioma parauretral (imagen 4).
estudios de imagen que nos aporten ms datos para su

evaluacin y manejo quirrgico.
DISCUSIN
Se sabe que el curso de la enfermedad es benigno,

se estudian nuevas teoras sobre receptores de estrgenos de esta entidad.
Es de suma importancia la reseccin y el anlisis histopatolgico para descartar malignidad por medio de
conteo de mitosis, pleomorfismo y atipia celular. La diferencia entre leiomioma y leimiosarcoma es importante,
ya que de ello depende la recurrencia local y el pronstico del paciente. Generalmente, el leiomioma parauretral
presenta baja recurrencia con un pronstico excelente
a largo plazo.
CONCLUSIONES
El manejo de los tumores parauretrales se debe realizar
de manera minuciosa, complementar el diagnstico con
BIBLIOGRAFA
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Rev Mex Urol 2008;68(6):351-353
353
CASO CLNICO
Extrofia vesical;
reporte de un caso
Castillo-Gonzlez JM, Navarrete-Salinas E, Castillo Chavira G, Aragn-Tovar AR*, Camacho Trejo VF
RESUMEN
ABSTRACT
Antecedentes: La extrofia vesical es una patologa

ocasionada por el fallo en el desarrollo de la membrana
cloacal, descrita desde la antigedad y con alto riesgo
de recurrencia familiar. Los neonatos son intervenidos
con buenos resultados para la funcin vesical y continencia durante el periodo neonatal. Ocasionalmente un
paciente con estas caractersticas llega a la edad adulta
sin haber recibido atencin mdica adecuada. Se presenta un caso de una femenina que inicia su manejo en
la edad adulta.
Background: Exstrophy of the bladder is a pathology

caused by developmental defect in the cloacal membrane.
Described since antiquity, it is a disease with a high
degree of family-related recurrence. Surgical intervention
in newborns provides good results in bladder function
and continence during the neonatal period. Occasionally
patients presenting with this pathology reach adulthood
without having received the proper medical attention.
The case of a female patient whose treatment began in
adulthood is presented.
Caso clnico: Femenina con diagnstico de extrofia

vesical clsica, la cual nunca recibe atencin adecuada, iniciando su evaluacin a los 40 aos, cursando
adems con embarazo normo evolutivo atendido por
cesrea. Debido a los cambios en la mucosa vesical y
por las condiciones socioeconmicas de la paciente,
se propone la cistectoma simple y conducto ileal, no
siendo candidata a procedimiento de reservorio continente.
Clinical case: A female patient diagnosed with untreated

exstrophy of the bladder at 40 years of age while
completing a normal pregnancy ending in cesarean section
is presented. Due to the changes in the bladder mucous
membrane and taking into account the socioeconomic
condition of the patient, simple cystectomy and ileal
conduit were proposed. The patient was not a candidate
for continent reservoir procedure.
Conclusiones: Es necesario conocer esta patologa que

aun plantea muchos retos en su manejo, presentando
una alta morbilidad.
Palabras clave: extrofia vesical, cierre primario, cierre
secundario.
Departamento de Urologa. Hospital de Especialidades, Unidad

Mdica de Alta Especialidad No. 25. Monterrey, NL. Instituto Mexicano
del Seguro Social. *Jefe del Departamento de Urologa.
354
Rev Mex Urol 2008;68(6):354-358
Conclusions: It is necessary to be familiar with this

pathology in which there are still many management
challenges as well as a high morbidity.
Key words: Exstrophy of the bladder, Primary closure,
Secondary closure.
Correspondencia: Ro Grijalva No. 246 Altos, Col Mitras Norte. Monterrey,

Nuevo Len. C.P. 64320. Tel. +8112147288. Correo electrnico:
jcastillo_glez@hotmail.com
Castillo-Gonzlez JM et al. Extrofia vesical; reporte de un caso
INTRODUCCIN
La extrofia vesical es una patologa que aun presenta
muchos retos en su manejo quirrgico, ya que de esto
depende llevar a una funcin adecuada a la vejiga, para
favorecer su vaciado y continencia y as disminuir su
morbilidad. En el periodo neonatal al momento del diagnstico, se brinda asesora a los padres y se programa
su reparacin en varias etapas. Tiene un alto ndice de
xito esttico-funcional.
CASO CLNICO
Femenina de 40 aos de edad, casada, analfabeta, residente de una colonia en la periferia de Monterrey, Nuevo
Len, sin antecedentes de importancia. La paciente fue
diagnosticada con cuadro de extrofia vesical clsica al
nacimiento, por el bajo nivel socioeconmico familiar
y su entorno, nunca busco ayuda para su manejo. Menciona usar paal desde la infancia, y cubrir la vejiga con
paos speros, no hmedos, los cuales al momento de
retirarlos provocaban sangrado y ulceraciones, tolerando estas circunstancias desde hace 40 aos.
Refiere su matrimonio en 2000, y meses despus se
embaraza, presentando una evolucin normal. Durante
la gestacin, el esposo consigue empleo y logra asegurar a su familia en una institucin gubernamental de
salud (IMSS) siendo atendida y programada para cesrea en la semana 38 de gestacin (ante la sorpresa de
mdicos gineclogos tratantes del caso).
Posterior al embarazo y conseguir ser derechohabiente del IMSS, busca atencin mdica canalizndose
a varias especialidades mdicas donde adems se le
diagnostica reflujo gastroesofgico, ameritando endoscopia la cual reporta esofagitis y gastropata del antro
aguda, adems de hernia hiatal por deslizamiento de
3 cm. Se manej con inhibidor de la bomba de protones
y cambio en su dieta.
Se envo a la consulta de urologa por mdico familiar con diagnstico de incontinencia. Se atiende en
consulta de primera vez, donde se corrobora el cuadro
de extrofia vesical y se lleva a cabo una sesin en el departamento para la discusin del caso (foto 1).
La paciente es obesa, de 87 kg de peso, con 1.52 cm
de estatura. A la exploracin fsica general no presenta otras alteraciones. En el apartado genitourinario,
se encuentra la extrofia vesical clsica, con medidas de
13x17 cm de dimetro, con paredes ulceradas y sangrantes, paredes rugosas y speras, sin lesiones exofticas o polipoideas. Con base el trgono, el cual est
edematizado e hipermico, se pueden observar ambos
meatos ureterales con eyaculacin de orina clara.
Inferior al trgono sobresale el cervix uterino, presentando un exudado blanquecino, espeso. Apreciando cltoris bifido y la ausencia de canal vaginal. Hay
Foto 1. Aspecto de la vejiga al momento de la atencin mdica. Donde

se aprecia la zona ulcerada y sangrante, adems de las alteraciones
genitales.
formacin de labios mayores y un vestigio de labios

menores, perine sin alteraciones, ano y esfnter anal sin
alteraciones.
Los paraclnicos no reportan alteraciones. El exudado del cervix reporta Cndida sp. Se pide un ecosonograma, el cual reporta un rin derecho de 10x4.7 cm,
y un rin izquierdo de 9.0x4.5 cm, ambos sin alteraciones morfolgicas, ecogrficamente homogneos. No
se efecta urografa excretora. Se realiza un consenso
sobre el caso para definir su manejo, proponindose
realizar cistectoma simple y conducto ileal. Lo anterior se consider porque la extrofia vesical presenta
alto riesgo de metaplasma y no es factible a su edad.
Tambin por sus condiciones socioeconmicas realizar
algn procedimiento de reservorio continente.
Se realiza cistectoma simple en conjunto con ciruga plstica y un conducto ileal, dejando los ureteros
libres dentro del mismo. Se realiza apendicetoma profilctica. Se contina el procedimiento por parte de ciruga plstica, quienes cierran la pared abdominal con
colgajos pediculados y la formacin de una neovagina con colgajos de los labios menores, con tan slo
3 cm de canal vaginal. Regreso a las tres semanas con
salida de orina por la herida del penrose. Se explora
y se encuentra una dehiscencia de la anastomosis uretero-ileal, la cual se repara y se dejan ambos ureteros
con catteres de alimentacin para su drenaje externo
temporal. Se egresa a los 10 das, sin fuga urinaria y con
gasto urinario por el conducto ileal de 2,300 mL al da.
Contina en vigilancia en consulta externa del hospital.
DISCUSIN
La extrofia vesical fue descrita desde el 2000 a.c. en
Babilonia. Se realiz la primera descripcin por Von
Grafenberg en 1597 y en 1748 Mowat describe de una
forma ms detallada del defecto. Tiene una incidencia
Rev Mex Urol 2008;68(6):354-358
355
Intestino medio
Ducto alantico
Intestino medio
Cordn umbilical
Tubrculo
genital
Septum urorrectal
Intestino grueso
Primordio de vejiga
Membrana cloacal
Membrana cloacal
Intestino
Cloaca incompleta
dividida
B Tamao 8 mm
A Tamao 4 mm
Peritoneo
Peritoneo
Intestino grueso
Vejiga
Septum urorrectal
Canal anal
Tubrculo
genital
Membrana cloacal
Ducto cloacal
de Reichel
C Tamao 12 mm
Intestino grueso
Uraco
Vejiga
Recto
Seno
urogenital
Membrana
urogenital
Membrana
anal
D Tamao 16 mm
Figura 1. Desarrollo de la regin caudal del embrin.
Membrana cloacal
Futura vejiga
Septum urorrectal
Futuro colon
Vejiga extrofiada
Intestino grueso intacto
Figura 2. Desarrollo de la membrana cloacal.
de 1:36,000. Su relacin hombre-mujer es de 2.3:1, y el

riesgo de recurrencia familiar es de 1 en 100.
En 1968 Marshall y Muecke proponen la teora en el
desarrollo embrionario de la extrofia, proponiendo una
ruptura temprana y un fallo en la migracin del mesenquima a la membrana cloacal (figura 1 y 2).1
356
Rev Mex Urol 2008;68(6):354-358
Hay varios factores de riesgo como son la edad

paterna avanzada, nivel socioeconmico bajo, ser
productos de alguna tcnica de reproduccin asistida,
abortos previos e incluso algunas regiones geogrficas.1,2
Tambin se asocia a otras alteraciones que involucran el tracto urinario como las epispadias, defectos en
la columna, alteraciones intestinales, ano imperforado
y onfalocele. Asimismo, pueden cursar con alteraciones renales y ureterales, acortamiento en el tamao del
pene y criptorquidea.1,2
Las caractersticas de la extrofia vesical son la ausencia de la pared anterior del abdomen, la ausencia de
la pared anterior de la vejiga y la ausencia de la uretra
posterior. Hay una distasis importante de la snfisis del
pubis y rotacin externa de la pelvis.
El diagnstico prenatal se sospecha por los hallazgos del ultrasonido, como son la ausencia del llenado
vesical del producto, situacin baja en la posicin del
ombligo, genitales diminutos y separacin de las ramas
del pubis. Cuando alguno de estos datos aparece, deben
completarse las imgenes con ultrasonido de alta resolucin en tiempo real, resonancia magntica y la determinacin del sexo fenotpico, adems de la evaluacin
obsttrica de rutina.3
Peritoneo
Incisin
Fascia del
recto
Catter de
seguridad en
orificio uretral
Vejiga
Incisin
en vejiga
Orificio
uretral
Snfisio
A
Tejido umbilical
extirpado
Vaina del
recto anterior
Fijacin
subperistica
de la vaina
Msculo
recto
Diafragma
urogenital
Diafragma
urogenital incidido
Snfisis del pubis
Utrculo
prosttico
Tira un dial 18-30 mm
para formar la pos
uretral y cuello vesical
Segmento de mucosa
para ser extirpada
Catteres ureterales
Nueva posicin del

ombligo
Incisin en msculo
para alargar
msculo descubierto
C
Afrontamiento de la
fascia del recto
Aproximacin de la
snfisis del pubis con
entero horizontal y
nudo anterior
Mucosa
Nylon No. 2
Retiro de sonda
despus del cierre
Reconstruccin de la
uretra prosttica y
cuello vesical
Figura 3. Tcnica de Young-Dess-Leadbetter, para cierre por etapas.
Figura 4. Tcnica para cierre de la extrofia vesical y realizacin de cuello

continente.
Despus de su evaluacin se procede al cierre quirrgico teniendo en cuenta estos lineamientos que aumentan la tasa de xito: la vejiga herniada y la uretra
deben ser recolocadas dentro del anillo plvico, correcta
aproximacin de la musculatura plvica sobre el cuello
vesical y la uretra, as como de las estructuras seas Es
necesaria una tcnica quirrgica adecuada para mantener la continencia urinaria y preservar la funcin renal,
y por ultimo, la reconstruccin cosmtica y funcional del pene y los genitales externos femeninos.4-7
Otra escuela propone el cierre primario, donde se

deben realizar los pasos antes mencionados, pero en
un solo tiempo quirrgico. Varios autores han reportado con el cierre primario mejores resultados en cuanto
a funcin vesical (continencia y capacidad de almacenamiento), ya que este cierre potencia el desarrollo de
la vejiga y disminuye el nmero de casos que requieren
una cistoplastia de aumento. Esta tcnica quirrgica
debe llevarse a cabo dentro de los seis a 12 meses (figura 4).7
Hay dos escuelas para la reparacin quirrgica;

una propone el manejo por etapas, donde el cierre se
lleva a cabo en tres etapas, iniciando con el cierre de la
vejiga, la pared abdominal y la uretra posterior. En un
segundo tiempo, se realiza la reconstruccin del cuello vesical y un procedimiento antirreflujo (tcnica de
Young-Dess-Leadbetter), y en un tercer tiempo quirrgico se reparan las epispadias (tcnica de CantwellRansley) (figura 3).6-8
Otro paso importante en la reparacin de las hipospadias son las osteotomas, que en realidad es el paso
que asegura la continencia urinaria cuando se logra
aproximar la snfisis pbica y cerrar el anillo plvico.
Esto disminuye la tensin de la pared abdominal. Las
osteotomas requieren de cirujanos con experiencia en
la mecnica de la caja plvica. Cuando el procedimiento se plantea antes de las 72 horas de vida extrauterina,
slo se requiere de la aproximacin de la snfisis pbica
Rev Mex Urol 2008;68(6):354-358
357
y su anclaje con sutura, sin la necesidad de realizar las osteotomas.5,8

Las complicaciones ms importantes son la formacin
de una fstula uretocutnea, la estenosis uretral, el prolapso
vesical, la prdida de tejidos (cuerpo del pene y glande) y
el reflujo vesicoureteral, el cual puede ocasionar un dao
renal subsecuente. La reparacin de la extrofia vesical se
debe realizar por manos expertas, est contraindicada para
el cirujano ocasional.
Cuando las tcnicas no han mostrado buenos resultados
y se presentan complicaciones urinarias por alteracin en el
cierre de la vejiga, como fstulas o mltiples intervenciones
fallidas, se propone la cistectoma simple con derivacin
ileal o un reservorio continente, dependiendo del aspecto
sociocultural y socioeconmico del paciente.5
Se deben considerar los factores psicosociales del paciente, ellos tienen el deseo de ser tratados como personas
normales, tener una apariencia normal de sus genitales (y
358
Rev Mex Urol 2008;68(6):354-358
funcionalidad), previnindose posteriormente alteraciones

psiquitricas.9
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Volumen 68, noviembre-diciembre de 2008, Nmero 6

Mielolipoma suprarrenal, revisin de casos

Nuevatcnica para la colocacin de catter

Evolucin de los pacientes con cncer

Tratamiento percutneo de la litiasis vesical.

Percepcin del nivel de entrenamiento

Manejo de la litiasis del tracto urinario superior 329

Autoamputacin de glande secundaria

Linfedema primario escrotal gigante

Condiloma acuminado gigante (tumor de

Leiomioma parauretral: reporte de un caso

Extrofia vesical. Reporte de un caso

ISSN-0185-4542 * ARTEMISA * SSALUD * LILACS * IMLA * PERIODICA-UNAM * ISSSN * IMBIOMED * LATINDEX

COMIT DE ASESORES CIENTFICOS

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Enrique Shalkow Polakevitz

Tratamiento percutneo de la litiasis vesical.

Manejo de la litiasis del tracto urinario superior

Mielolipoma suprarrenal, revisin de casos

Linfedema primario escrotal gigante

Condiloma acuminado gigante

Leiomioma parauretral: reporte de un caso

Autoamputacin de glande secundaria

Primary giant scrotal lymphedema

Percepcin del nivel de entrenamiento de residentes 324

Glans auto-amputation secondary

Evolucin de los pacientes con cncer de prstata

Nuevatcnica para la colocacin de catter

La atencin primaria de la salud: