SOLICITO: AUTORIZACION DE EJECUCION DE ESTUDIOS DE APROVECHAMIENTO HIDRICO PARA

OBTENCION DE LICENCIA DE USO DE AGUA SUPERFICIAL

SEOR DIRECTOR DE LA AUTORIDAD LOCAL DE AGUA AYACUCHO
S.D.
Yo,...
(Nombres y Apellidos)
Identificado con ... N..; con domicilio en..
(DNI Carnet extranjera)
(Calle; Jr; Av.
Mz. Lt. /Comunidad C/Centro Poblado-Anexo/ distrito/ provincia/departamento); en representacin de .
..., con RUC N.
(nombre de la empresa, organizacin o similar)
con domicilio legal en..
me presento y expongo:
Que de conformidad con la Ley de Recursos Hdricos y su Reglamento y modificatoria en concordancia con la
Resolucin Jefatural N 007-2015-ANA, solicito a usted Autorizacin de Ejecucin de Estudio de Disponibilidad Hdrica
de
la(s)
fuente(s)
de
agua

...
(punto de inters)
ubicada(s) en el distrito de.provincia de departamento de ,
en el marco del proyecto de ........................................................................................
.
Para tal efecto de acuerdo con el Texto nico de Procedimientos Administrativos y otras concordantes con el
procedimiento, cumplo con adjuntar lo siguiente:
Marcar
con
chec si
presenta

Descripcin
1
2
3
4
5
6

Folio

Copia de DNI del peticionario (persona natural) o del representante (si es persona jurdica)
Copia de la personera jurdica, con una antigedad no mayor a 3 meses (solo persona
jurdica)
Copia de poder del representante legal; con una antigedad no mayor a 3 meses (solo
persona jurdica)
Memoria Descriptiva segn formato Anexo N 04, firmada por Ing. Habilitado + CD completo
Copia de Certificado de habilidad del profesional que firma la memoria descriptiva
Recibo de pago por derecho de trmite (S/. 172.56)

Por lo expuesto, agradecer a usted se sirva acceder a lo solicitado.

Ayacucho, .de.del 2015.

..
(Firma)
Nombres y Apellidos: .
DNI N ...
Telfono.

SOLICITO: AUTORIZACION DE EJECUCION DE ESTUDIOS DE APROVECHAMIENTO HIDRICO PARA

OBTENCION DE LICENCIA DE USO DE AGUA SUPERFICIAL
(Agua Subterrnea con perforacin)
SEOR DIRECTOR DE LA AUTORIDAD LOCAL DE AGUA AYACUCHO
S.D.
Yo,...
(Nombres y Apellidos)
Identificado con ... N..; con domicilio en..
(DNI Carnet extranjera)
(Calle; Jr; Av.
Mz. Lt. /Comunidad C/Centro Poblado-Anexo/ distrito/ provincia/departamento); en representacin de .
..., con RUC N.
(nombre de la empresa, organizacin o similar)
con domicilio legal en..
me presento y expongo:
Que de conformidad con la Ley de Recursos Hdricos y su Reglamento y modificatoria en concordancia con la
Resolucin Jefatural N 007-2015-ANA, solicito a usted Acreditacin de Disponibilidad Hdrica de la(s) fuente(s) de agua

...
(punto de inters)
ubicada(s) en el distrito de.provincia de departamento de ,
en el marco del proyecto de ........................................................................................
.
Para tal efecto de acuerdo con el Texto nico de Procedimientos Administrativos y otras concordantes con el
procedimiento, cumplo con adjuntar lo siguiente:
Marcar

Descripcion

con

Folio

chec si
presenta

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Copia de DNI del peticionario (persona natural) o del representante (si es persona jurdica)
Copia de la personera jurdica, con una antigedad no mayor a 3 meses (solo persona
jurdica)
Copia de poder del representante legal; con una antigedad no mayor a 3 meses (solo
persona jurdica)
Memoria Descriptiva segn formato Anexo N 05, firmada por Ing. Habilitado.
Copia de Certificado de habilidad del profesional que firma la memoria descriptiva
Conduccin del rea donde se plantea perforar el pozo exploratorio
Resolucin que aprueba la certificacin o clasificacin ambiental del proyecto en su defecto
norma especfica que establece que no se requiere de este requisito.
Compromiso de pago por derecho de inspeccin ocular
Recibo de pago por derecho de trmite S/.

Por lo expuesto, agradecer a usted se sirva acceder a lo solicitado.

Huancavelica, .de.del 2015.

..
(Firma)
Nombres y Apellidos: .
DNI N ...
Telfono.