Ti

n
j
a
u
a
np
u
s
t
a
k
a

MANAJEMEN PERIOPERATIF PADA HIPERTENSI

Ma
d
eW i
r
y
a
n
a
Ba
g
i
a
n
/
SM F I
l
muAn
e
s
t
e
s
i
d
a
nRe
a
n
i
ma
s
i
FK Un
u
d
/
RSUPSa
n
g
l
a
hDe
n
p
a
s
a
r
e-mail: wiryana_made@yahoo.com

SUM M ARY
PERI
OPERATI
VE M ANAGEM ENT OF HYPERTENSI
ON

Hy
p
e
r
t
e
n
s
i
o
ni
sal
e
a
d
i
n
gc
a
u
s
eo
fd
e
a
t
ha
n
dt
h
emo
s
t
f
r
e
q
u
e
n
t
p
r
e
o
p
e
r
a
t
i
v
ea
b
n
o
r
ma
l
i
t
yi
ns
u
r
g
i
c
a
l
p
a
t
i
e
n
t
s
,
a
n
db
e
c
o
me
ma
j
o
rr
i
s
kf
a
c
t
o
rf
o
rc
a
r
d
i
a
c
,c
e
r
e
b
r
a
l
,r
e
n
a
la
n
dv
a
s
c
u
l
a
rd
i
s
e
a
s
ed
u
r
i
n
gi
n
t
r
a
o
p
e
r
a
t
i
v
eo
rp
o
s
t
-o
p
e
r
a
t
i
v
ep
e
r
i
o
d
e
.Ag
r
e
s
s
i
v
e
c
o
n
t
r
o
l
l
e
dh
y
p
e
r
t
e
n
s
i
o
nwi
l
l
d
e
c
r
e
a
s
ec
o
mp
l
i
c
a
t
i
o
n
sd
u
et
ot
h
ed
a
ma
g
eo
fe
n
do
r
g
a
n
s
.
Co
n
s
e
q
u
e
n
c
e
sb
yt
a
k
i
n
ga
n
t
i
-h
y
p
e
r
t
e
n
s
i
v
e
a
g
e
n
t
si
st
h
ei
n
t
e
r
a
c
t
i
o
nwi
t
ho
t
h
e
rme
d
i
c
a
t
i
o
n
st
h
a
t
b
e
i
n
gu
s
e
dd
u
r
i
n
gs
u
r
g
e
r
y
.
Co
n
s
i
d
e
r
a
t
i
o
nmu
s
t
b
et
a
k
e
ne
s
p
e
c
i
a
l
l
yd
u
et
ot
h
e
h
a
l
fl
i
f
ea
n
da
d
j
u
s
t
me
n
td
o
s
eo
ft
h
i
sme
d
i
c
a
t
i
o
n
s
.
Th
eNa
t
i
o
n
a
lCo
mmi
t
t
e
e7(
J
NC 7
)o
np
r
e
v
e
n
t
i
o
n
,
d
e
t
e
c
t
i
o
n
,
e
v
a
l
u
a
t
i
o
na
n
d
t
r
e
a
t
me
n
t
o
f
h
i
g
hb
l
o
o
dp
r
e
s
s
u
r
e2
0
0
3
,
d
e
g
r
e
eo
f
h
y
p
e
r
t
e
n
s
i
o
nc
a
nb
ec
l
a
s
s
i
f
i
e
di
n
t
op
r
e
-h
y
p
e
r
t
e
n
s
i
o
n(
12
0
-13
9
/
8
0
-8
9
)
,
h
y
p
e
r
t
e
n
s
i
o
ns
t
a
g
e1 (
140
-15
9
/
9
0
-9
9mmHg
)
a
n
dh
y
p
e
r
t
e
n
s
i
o
ns
t
a
g
e2(
s
y
s
t
o
l
i
cp
r
e
s
s
u
r
e

160mmHgordiastolicpressure 100mmHg).

Ac
c
o
r
d
i
n
gt
ot
h
ee
t
i
o
l
o
g
y
,
h
y
p
e
r
t
e
n
s
i
o
nc
a
nb
ec
l
a
s
s
i
f
i
e
di
n
t
op
r
i
ma
r
yh
y
p
e
r
t
e
n
s
i
o
n(
8
0
-9
5
% )a
n
ds
e
c
o
n
d
a
r
yh
y
p
e
r
t
e
n
s
i
o
n(
10
15
% )d
u
et
ot
h
ec
a
u
s
e
s
.Us
u
a
l
l
yh
y
p
e
r
t
e
n
s
i
o
na
l
wa
y
sh
a
sa
s
s
o
c
i
a
t
i
o
n wi
t
ha
b
n
o
r
ma
l
i
t
yo
fs
y
mp
a
t
h
e
t
i
ca
c
t
i
v
i
t
y
,i
n
c
r
e
a
s
i
n
gt
h
e
p
h
e
r
i
p
h
e
r
a
l
v
a
s
c
u
l
a
rr
e
s
i
s
t
a
n
c
e(
SVR)o
ri
n
c
r
e
a
s
i
n
gb
o
t
ho
ft
h
e
m.
Bu
t
t
h
emo
s
t
c
o
mmo
nc
a
u
s
eo
fh
y
p
e
r
t
e
n
s
i
o
ni
si
n
c
r
e
a
s
i
n
gt
h
e
p
h
e
r
i
p
h
e
r
a
l
v
a
s
c
u
l
a
rr
e
s
i
s
t
a
n
c
e
.
Ma
n
a
g
e
me
n
t
p
e
r
i
o
p
e
r
a
t
i
v
eo
fh
y
p
e
r
t
e
n
s
i
o
ni
n
c
l
u
d
e
se
v
a
l
u
a
t
i
o
na
n
do
p
t
i
ma
l
i
s
e
dp
a
t
i
e
n
t
sc
o
n
d
i
t
i
o
np
r
e
o
p
e
r
a
t
i
v
e
,ma
n
a
g
e
me
n
tp
a
t
i
e
n
t
swh
ou
n
d
e
ri
n
f
l
u
e
n
c
e
do
fa
n
e
s
t
h
e
t
i
ca
g
e
n
t
sa
n
dt
r
e
a
t
me
n
tp
o
s
to
p
e
r
a
t
i
v
e
.
Pa
t
i
e
n
twi
t
h
h
y
p
e
r
t
e
n
s
i
o
ni
n
c
l
i
n
et
oh
a
v
ei
n
s
t
a
b
i
l
i
t
yh
a
e
mo
d
i
n
a
mi
ca
n
dmo
r
es
e
n
s
i
t
i
v
et
oa
n
e
s
t
h
e
s
i
aa
n
ds
u
r
g
e
r
yp
r
o
c
e
d
u
r
e
s
,
s
oc
a
r
e
f
u
l
l
mu
s
t
b
et
a
k
e
na
t
t
h
eb
e
g
i
n
n
i
n
go
fa
n
e
s
t
h
e
s
i
aa
n
ds
u
r
g
e
r
yu
n
t
i
l
p
o
s
t
o
p
e
r
a
t
i
v
e
l
y
,
e
s
p
e
c
i
a
l
l
yt
oc
o
n
t
r
o
l
h
e
mo
d
y
n
a
mi
c
.
Th
eb
e
s
t
mo
n
i
t
o
r
i
n
gf
o
rp
a
t
i
e
n
twi
t
hh
y
p
e
r
t
e
n
s
i
o
ni
sb
yu
s
i
n
gs
u
i
t
a
b
l
ea
n
e
s
t
h
e
t
i
ct
e
c
h
n
i
q
u
e
s
,
a
n
e
s
t
h
e
t
i
ca
g
e
n
t
sa
n
da
n
t
i
h
y
p
e
r
t
e
n
s
i
v
ea
g
e
n
t
s
.
Po
s
t
o
p
e
r
a
t
i
v
eh
y
p
e
r
t
e
n
s
i
o
nc
a
nb
eh
a
p
p
e
n
e
dd
u
et
os
e
v
e
r
a
lf
a
c
t
o
r
ss
u
c
ha
s
,i
n
a
d
e
q
u
a
t
ea
n
t
i
h
y
p
e
r
t
e
n
s
i
v
ea
g
e
n
t
s
,r
e
s
p
i
r
a
t
o
r
yd
i
s
t
u
r
b
a
n
c
e
,p
a
i
n
,f
l
u
i
do
v
e
r
l
o
a
d
,o
rd
i
s
t
e
n
d
e
do
ft
h
eb
l
a
d
d
e
r
.Ex
c
e
l
l
e
n
tp
e
r
i
o
p
e
r
a
t
i
v
ema
n
a
g
e
me
n
to
fh
y
p
e
r
t
e
n
s
i
o
np
a
t
i
e
n
t
sb
e
f
o
r
e
s
u
r
g
e
r
ywi
l
l
d
e
c
r
e
a
s
emo
r
b
i
d
i
t
ya
n
dmo
r
t
a
l
i
t
yr
a
t
e
.
Ke
y
wo
r
d
s
:
p
e
r
i
o
p
e
r
a
t
i
v
ema
n
a
g
e
me
n
t
o
fh
y
p
e
r
t
e
n
s
i
o
n
,
h
y
p
e
r
t
e
n
s
i
v
ed
i
s
e
a
s
e

d
i
p
e
r
o
l
e
hd
a
r
iFraming
h
am HeartS
t
ud
y me
n
y
a
t
a
k
a
n

PENDAHULUAN

b
a
h
wa p
r
e
v
a
l
e
n
s
ih
i
p
e
r
t
e
n
s
it
e
t
a
pa
k
a
n me
n
i
n
g
k
a
t
Hi
p
e
r
t
e
n
s
i
a
d
a
l
a
hp
e
n
y
a
k
i
t
y
a
n
gu
mu
m d
i
j
u
mp
a
i
.

me
s
k
i
p
u
ns
u
d
a
hd
i
l
a
k
u
k
a
nd
e
t
e
k
s
i
d
i
n
i
d
e
n
g
a
nd
i
l
a
k
u
k
a
n

Di
p
e
r
k
i
r
a
k
a
ns
a
t
ud
a
r
i
e
mp
a
t
p
o
p
u
l
a
s
i
d
e
wa
s
ad
i
Ame
r
i
k
a

p
e
n
g
u
k
u
r
a
nt
e
k
a
n
a
nd
a
r
a
h(
TD)s
e
c
a
r
at
e
r
a
t
u
r
. Pa
d
a

a
t
a
us
e
k
i
t
a
r6
0j
u
t
ai
n
d
i
v
i
d
ud
a
nh
a
mp
i
r1 mi
l
y
a
r

popul
a
s
i be
r
kul
i
t put
i
h di
t
e
m uka
n ha
m pi
r 1/
5

p
e
n
d
u
d
u
kd
u
n
i
ame
n
d
e
r
i
t
ah
i
p
e
r
t
e
n
s
i
,
d
e
n
g
a
nma
y
o
r
i
t
a
s

me
mp
u
n
y
a
i
t
e
k
a
n
a
nd
a
r
a
hs
i
s
t
o
l
i
k(
TDS)
l
e
b
i
hb
e
s
a
r
d
a
r
i

d
a
r
ip
o
p
u
l
a
s
ii
n
ime
mp
u
n
y
a
ir
i
s
i
k
oy
a
n
gt
i
n
g
g
iu
n
t
u
k

16
0
/
9
5mmHgd
a
nh
a
mp
i
r
s
e
p
a
r
u
h
n
y
ame
mp
u
n
y
a
i
TDS

1-4

me
n
d
a
p
a
t
k
a
nk
o
mp
l
i
k
a
s
ik
a
r
d
i
o
v
a
s
k
u
l
e
r
.

144

Da
t
ay
a
n
g

l
e
b
i
hb
e
s
a
rd
a
r
i140
/
9
0 mmHg
. Pr
e
v
a
l
e
n
s
ih
i
p
e
r
t
e
n
s
i
J

Peny Dalam, Volume 9 Nomor 2 Mei

2008

2,5

of high b
lood p
res
s
ure tahun 2003, klasifikasi hipertensi

Hipertensi yang tidak terkontrol yang dibiarkan lama

dibagi atas prehipertensi, hipertensi derajat 1 dan 2 (lihat

akan mempercepat terjadinya arterosklerosis dan

tabel 1).

tertinggi ditemukan pada populasi bukan kulit putih.

hipertensi sendiri merupakan faktor risiko mayor

terjadinya penyakit-penyakit jantung, serebral, ginjal dan
vaskuler.

Tabel 1. Klasifikasi hipertensi menurut JNC 7

Pengendalian hipertensi yang agresif akan

menurunkan komplikasi terjadinya infark miokardium,

Klasifikasi TD

TDS (mmHg) TDD (mmHg)

Normal

<120

dan <80

Prehipertensi

120-139

atau 80-89

gagal jantung kongestif, stroke, gagal ginjal, penyakit

oklusi perifer dan diseksi aorta, sehingga morbiditas
dapat dikurangi.

3,6

Konsekuensi dari penggunaan obat-

obat antihipertensi yang rutin mempunyai potensi

Hipertensi derajat 1

140-159

atau 90-99

terjadinya interaksi dengan obat-obat yang digunakan

Hipertensi derajat 2

160

atau

selama pembedahan.

100

Banyak jenis obat-obatan yang

harus tetap dilanjutkan selama periode perioperatif,

TD, Tekanan Darah;TDS, Tekanan Darah Sistolik;TDD, Tekanan

dimana dosis terakhir diminum sampai dengan 2 jam

darah diastolik.

sebelum prosedur pembedahan dengan sedikit air dan

dilanjutkan kembali pada saat pemulihan dari pengaruh
anestesia.

Tingginya angka penderita hipertensi dan

bahayanya komplikasi yang bisa ditimbulkan akibat

hipertensi ini menyebabkan pentingnya pemahaman para
ahli anestesia dalam manajemen selama periode
perioperatif.

Periode perioperatif dimulai dari hari

dimana dilakukannya evaluasi prabedah, dilanjutkan

periode selama pembedahan sampai pemulihan pasca
bedah.

1,7

Diagnosis suatu keadaan hipertensi dapat ditegakkan bila ditemukan adanya peningkatan tekanan arteri
diatas nilai normal yang diperkenankan berdasarkan
umur, jenis kelamin dan ras.

Batas atas tekanan darah

normal yang diijinkan adalah sebagai berikut :

Dewasa

140/90 mmHg

Dewasa muda (remaja)

100/75 mmHg

Anak < 1 tahun (infant)

85/55 mmHg
70/45 mmHg

Menurut The Joint National Committee 7 (JNC

7) on p
rev
ention, detec
tion, ev
aluation, and treatment

Manajemen Perioperatif pada Hipertensi

Made Wiryana

termasuk posisi dan waktu pengukuran, emosi, aktivitas,

obat yang sedang dikonsumsi dan teknik pengukuran
TD.

Kriteria ditetapkan setelah dilakukan 2 atau lebih

pengukuran TD dari setiap kunjungan dan adanya

riwayat peningkatan TD darah sebelumnya.
dengan

klasifikasi

prehipertensi

Penderita

mempunyai

progresivitas yang meningkat untuk menjadi hipertensi.

Nilai

DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI HIPERTENSI

Anak usia prasekolah

Klasifikasi di atas untuk dewasa 18 tahun ke atas.

Hasil pengukuran TD dipengaruhi oleh banyak faktor,

rentang TD

antara

130-139/80-89

mmHg

mempunyai risiko 2 kali berkembang menjadi hipertensi

dibandingkan dengan nilai TD yang lebih rendah dari
nilai

itu.

Di

samping

itu

klasifikasi

hipertensi

berdasarkan penyebabnya, dapat dibagi dalam 2

penyebab dasar, yaitu sebagai berikut:

5,8

1. Hipertensi primer (esensial, idiopatik).

2. Hipertensi sekunder:
A.

Hipertensi sistolik dengan tekanan nadi melebar:

Regurgitasi aorta, tirotoksikosis, PDA.

B. H i p e r t e n s i

sistolik

dan

diastolik

dengan

peningkatan SVR:

Renal: glomerulonefritis akut dan kronis,

pyelonefritis, polikistik ginjal, stenosis arteri
renalis.

145

Endokrin: Sindroma Chusing, hiperplasia

hipertensi dipertahankan pada tekanan yang tinggi.

adrenal

Tekanan darah berbanding lurus dengan curah jantung

congenital,

sindroma

Conn

(hiperaldosteronisme primer), phaeochro-

dan SVR, dimana persamaan ini dapat dirumuskan den-

macytoma, hipotiroidisme.

gan menggunakan hukum Law, yaitu:

1,9

Neurogenik: peningkatan TIK, psikis (White

BP = CO x SVR

Coat Hypertension), porfiria akut, tanda-tanda

keracunan.

aorta,

Secara fisiologis TD individu dalam keadaan nor-

hiperkalsemia,

mal ataupun hipertensi, dipertahankan pada CO atau

peningkatan volume intravaskuler (overload).

SVR tertentu. Secara anatomik ada 3 tempat yang

Penyebab

lain:

polyarteritis

c o a rc t a t i o n

nodosa,

dari

mempengaruhi TD ini, yaitu arterial, vena-vena post

PATOGENESIS TERJADINYA HIPERTENSI

kapiler (venous capacitance) dan jantung. Sedangkan

ginjal merupakan faktor keempat lewat pengaturan

Hanya berkisar 10-15% kasus hipertensi yang

volume cairan intravaskuler (gambar 1). Hal lain yang

diketahui penyebabnya secara spesifik. Hal ini penting

ikut berpengaruh adalah baroreseptor sebagai pengatur

menjadi bahan pertimbangan karena beberapa dari ka-

aktivitas saraf otonom, yang bersama dengan mekanisme

sus-kasus hipertensi tersebut bisa dikoreksi dengan te-

humoral, termasuk sistem rennin-angiotensin-aldosteron

rapi definitif pembedahan, seperti

akan menyeimbangkan fungsi dari keempat tersebut.

penyempitan arteri

renalis, coarctation dari aorta, pheochromocytoma,

Faktor

cushing
s disease, akromegali, dan hipertensi dalam

kal yang berasal dari endotel vaskuler dapat juga

kehamilan.

Sedangkan hipertensi yang tidak diketahui

mempengaruhi pengaturan SVR. Sebagai contoh, nitro-

penyebabnya sering disebut sebagai hipertensi esensial.

gen oksida (NO) berefek vasodilatasi dan endotelin-1

Hipertensi esensial menduduki 80-95% dari kasus-ka-

berefek vasokonstriksi.

sus hipertensi.

1,3,9,10

terakhir adalah pelepasan hormon-hormon lo-

Secara umum hipertensi selalu

dihubungkan dengan ketidaknormalan peningkatan

aktivitas simpatis, yaitu terjadi peningkatan baseline dari
curah jantung (CO), seperti pada keadaan febris,
hipertiroidisme atau terjadi peningkatan resistensi
pembuluh darah perifer (SVR) atau kedua-duanya.
Peningkatan SVR merupakan penyebab hipertensi pada
mayoritas penderita hipertensi.

1,3

Pola perkembangan

terjadinya hipertensi, awalnya CO meningkat, tetapi

SVR dalam batas-batas normal. Ketika hipertensi
semakin progresif, CO kembali normal tetapi SVR
meningkat menjadi tidak normal. Afterload jantung yang
meningkat secara kronis menghasilkan LVH (left
ventricle hypertrophy) dan merubah fungsi diastolik.
Hipertensi juga merubah autoregulasi serebral sehingga
cerebral blood flow (CBF) normal untuk penderita

146

Gambar 1.

Anatomi tempat bekerjanya obat-obat

antihipertensi dalam tubuh

Peny Dalam, Volume 9 Nomor 2 Mei

2008

FARMAKOLOGI DASAR OBAT-OBAT

ANTIHIPERTENSI

target organ yang telah terjadi.

Obat antihipertensi bekerja pada reseptor tertentu

yang

tersebar

dalam

tubuh.

8,9

Penilaian ada tidaknya kerusakan atau komplikasi

Kategori

obat

Penilaian yang akurat tentang status volume cairan

tubuh penderita.

Penentuan kelayakan penderita untuk dilakukan

antihipertensi dibagi berdasarkan mekanisme atau

tindakan

prinsip kerjanya, yaitu:

pembedahan yang memerlukan teknik hipotensi.

1.

2.

prosedur

natrium tubuh dan volume darah, sehingga CO

melakukan anamnesis riwayat perjalanan penyakitnya,

berkurang.

pemeriksaan fisik, tes laboratorium rutin dan prosedur

Contohnya: golongan thiazide, loop

diuretics.

diagnostik lainnya.

Golongan simpatolitik / simpatoplegik, menurunkan

tubuh adalah menyangkut apakah status hidrasi yang

TD dengan cara menumpulkan refleks arkus

dinilai merupakan yang sebenarnya ataukah suatu relatif

simpatis sehingga menurunkan resistensi pembuluh

hipovolemia (berkaitan dengan penggunaan diuretika

p e r i f e r,

menghambat

2,11

Penilaian status volume cairan

kardiak,

dan vasodilator). Disamping itu penggunaan diuretika

meningkatkan pengisian vena sehingga terjadi penu-

yang rutin, sering menyebabkan hipokalemia dan

runan CO.

hipomagnesemia yang dapat menyebabkan peningkatan

Contohnya:

fungsi

beta dan alpha block

er,

risiko terjadinya aritmia.

5,11,12

Untuk evaluasi jantung,

post ganglionic symphatetic block

er (reserpine,

EKG dan x-ray toraks akan sangat membantu. Adanya

guanethidine).

LVH dapat menyebabkan meningkatnya risiko iskemia

Vasodilator langsung, menurunkan TD dengan cara

miokardial akibat ketidak seimbangan antara suplai dan

relaksasi otot-otot polos vaskuler. Contoh: nitrop-

kebutuhan oksigen. Untuk evaluasi ginjal, urinalisis,

russide, hydralazine, calcium channel block

er.
Golongan penghambat produksi atau aktivitas
Angiotensin, penghambatan ini menurunkan
resistensi perifer dan volume darah, yaitu dengan
menghambat angiotensin I menjadi angiotensin II
dan menghambat metabolisme dari bradikinin.

MANAJEMEN PERIOPERATIF PENDERITA

HIPERTENSI

Pe
ni
l
a
i
a
n Pr
e
o
pe
r
a
t
i
fda
n Pe
r
s
i
a
pa
n Pr
e
o
pe
r
a
t
i
f
Pe
nde
r
i
t
a Hi
pe
r
t
e
ns
i
Penilaian

preoperatif

penderita-penderita

hipertensi esensial yang akan menjalani prosedur

pembedahan, harus mencakup 4 hal dasar yang harus
dicari, yaitu:

untuk

Semua data-data di atas bisa didapat dengan

methyldopa dan clonidine, ganglion block

er, dan

4.

hipotensi,

Diuretika, menurunkan TD dengan cara mengurangi

darah

3.

teknik

ginjal. Jika ditemukan ternyata gagal ginjal kronis, maka

adanya hiperkalemia dan peningkatan volume plasma
perlu diperhatikan. Untuk evaluasi serebrovaskuler,
riwayat

adanya stroke atau TIA dan adanya retinopati

hipertensi perlu dicatat.

Tujuan pengobatan hipertensi

adalah mencegah komplikasi kardiovaskuler akibat

tingginya TD, termasuk penyakit arteri koroner, stroke,
C H F,

aneurisme

Diturunkannya

arteri

TD

dan

secara

penyakit

ginjal.

farmakoligis

akan

menurunkan mortalitas akibat penyakit jantung sebesar

21%, menurunkan kejadian stroke sebesar 38%,
menurunkan penyakit arteri koronaria sebesar 16%.

11

10,11

Jenis pendekatan medikal yang diterapkan dalam

terapi hipertensinya.

Manajemen Perioperatif pada Hipertensi

Made Wiryana

serum kreatinin dan BUN sebaiknya diperiksa untuk

memperkirakan seberapa tingkat kerusakan parenkim

Pe
r
t
i
m ba
ng
a
nAne
s
t
e
s
i
aPe
nde
r
i
t
aHi
pe
r
t
e
ns
i
Sampai saat ini belum ada protokol untuk

147

penentuan TD berapa sebaiknya yang paling tinggi yang

dengan pemberian obat antihipertensi yang bersifat ra-

sudah tidak bisa ditoleransi untuk dilakukannya

pid acting.

penundaan anestesia dan operasi.

12,13

Namun banyak

16

Perlu dipahami bahwa penderita hipertensi

cenderung mempunyai respon TD yang berlebihan pada

literatur yang menulis bahwa TDD 110 atau 115 adalah

periode perioperatif.

cut-off point untuk mengambil keputusan penundaan

pertimbangan, yaitu saat tindakan anestesia dan

11,12

postoperasi. Contoh yang sering terjadi adalah hipertensi

Kenapa TD diastolik (TDD) yang dijadikan tolak ukur,

akibat laringoskopi dan respons hipotensi akibat

karena peningkatan TD sistolik (TDS) akan meningkat

pemeliharaan anestesia. Pasien hipertensi preoperatif

seiring dengan pertambahan umur, dimana perubahan

yang sudah dikontrol tekanan darahnya dengan baik akan

ini lebih dianggap sebagai perubahan fisiologik

mempunyai

anestesia atau operasi kecuali operasi emergensi.

dibandingkan

patologik.

Namun

beberapa

menganggap bahwa hipertensi sistolik

ahli

Ada 2 fase yang harus menjadi

hemodinamik

yang

lebih

dibandingkan yang tidak dikontrol dengan baik..

stabil
11,13,14

lebih besar

risikonya untuk terjadinya morbiditas kardiovaskuler

Perlengkapan Monitor
Berikut ini ada beberapa alat monitor yang bisa

dibandingkan hipertensi diastolik. Pendapat ini muncul

karena dari hasil studi menunjukkan bahwa terapi yang

kita gunakan serta maksud dan tujuan penggunaanya:

dilakukan pada

hipertensi sistolik

dapat menurunkan

risiko terjadinya stroke dan MCI pada populasi

berumur

tua.

Dalam

antihipertensi

pada

banyak

penderita

uji

klinik,

hipertensi

EKG: minimal lead V5 dan II atau analisis multipel

lead ST, karena pasien hipertensi punya risiko tinggi

yang

untuk mengalami iskemia miokard.

terapi
akan

TD: monitoring secara continuous TD adalah

menurunkan angka kejadian stroke sampai 35%-40%,

esensial kateter Swan-Ganz: hanya digunakan untuk

infark jantung sampai 20-25% dan angka kegagalan jan-

penderita hipertensi dengan riwayat CHF atau MCI

tung diturunkan sampai lebih dari 50%.

2,12

Menunda

operasi hanya untuk tujuan mengontrol TD mungkin

berulang.

tidak diperlukan lagi khususnya pada pasien dengan

kasus hipertensi yang ringan sampai sedang. Namun

oksigenasi jaringan

pengawasan yang ketat perlu dilakukan untuk menjaga

kestabilan hemodinamik, karena hemodinamik yang la-

Pulse ox
ymeter: digunakan untuk menilai perfusi dan
perifer.

Analiz
er end-tidal CO2: Monitor ini berguna untuk
membantu kita mempertahankan kadar CO2.

Suhu atau temperature.

bil mempunyai efek samping yang lebih besar terhadap

kardiovaskular

dibandingkan

dengan

penyakit

Premedikasi

hipertensinya itu sendiri. Penundaan operasi dilakukan

Premedikasi dapat menurunkan kecemasan

apabila ditemukan atau diduga adanya kerusakan target

preoperatif penderita hipertensi. Untuk hipertensi yang

organ sehingga evaluasi lebih lanjut perlu dilakukan

15

sebelum operasi.
American

The American Heart Association /

College

of

TDD

sampai

dengan

sedang

mungkin

bisa

(AHA/ACC)

atau midaz
olam. Obat antihipertensi tetap dilanjutkan

180 mmHg dan/atau

sampai pada hari pembedahan sesuai jadwal minum obat

C a rd i o l o g y

mengeluarkan acuan bahwa TDS

ringan

menggunakan ansiolitik seperti golongan benz

odiaz
epin

110 mmHg sebaiknya dikontrol sebelum

dengan sedikit air non partikel.

Beberapa klinisi

dilakukan operasi, terkecuali operasi bersifat urgensi.

menghentikan penggunaan ACEinhibitor dengan alasan

Pada keadaan operasi yang sifatnya urgensi, TD dapat

bisa terjadi hipotensi intraoperatif.

dikontrol dalam beberapa menit sampai beberapa jam

148

Peny Dalam, Volume 9 Nomor 2 Mei

2008

penderita hipertensi.

Induksi Anestesi
Induksi anestesia dan intubasi endotrakea sering

Untuk pemilihan pelumpuh otot

vekuronium atau cis-atrakurium lebih baik dibandingkan

menimbulkan goncangan hemodinamik pada pasien

atrakurium

atau

pankuronium.

Untuk

volatile,

hipertensi. Saat induksi sering terjadi hipotensi namun

sevofluran bisa digunakan sebagai obat induksi secara

saat intubasi sering menimbulkan hipertensi. Hipotensi

inhalasi.

8,10

diakibatkan vasodilatasi perifer terutama pada keadaan

kekurangan volume intravaskuler sehingga preloading

Pemeliharaan Anestesia dan Monitoring

tercapainya

Tujuan pencapaian hemodinamik yang diinginkan

normovolemia sebelum induksi. Disamping itu hipotensi

selama pemeliharaan anestesia adalah meminimalkan

juga sering terjadi

terjadinya

cairan

penting

dilakukan

untuk

akibat depresi sirkulasi karena efek

fluktuasi

TD

yang

terlalu

l e b a r.

dari obat anestesi dan efek dari obat antihipertensi yang

Mempertahankan kestabilan hemodinamik selama peri-

sedang dikonsumsi oleh penderita, seperti ACE inhibitor

ode intraoperatif adalah sama pentingnya dengan

dan angiotensin receptor blocker.

3,8,10

Hipertensi yang

10

pengontrolan hipertensi pada periode preoperatif.

Pada

terjadi biasanya diakibatkan stimulus nyeri karena

hipertensi kronis akan menyebabkan pergeseran kekanan

laringoskopi

bisa

autoregulasi dari serebral dan ginjal. Sehingga pada

menyebabkan takikardia dan dapat menyebabkan

dan

intubasi

endotrakea

yang

penderita hipertensi ini akan mudah terjadi penurunan

iskemia miokard. Angka kejadian hipertensi akibat

aliran darah serebral dan iskemia serebral jika TD

tindakan laringoskopi-intubasi endotrakea bisa mencapai

diturunkan secara tiba-tiba. Terapi jangka panjang den-

25%. Dikatakan bahwa durasi laringoskopi dibawah 15

gan obat antihipertensi akan menggeser kembali kurva

detik dapat membantu meminimalkan terjadinya

autregulasi kekiri kembali ke normal. Dikarenakan kita

fluktuasi hemodinamik Beberapa teknik dibawah ini bisa

tidak bisa mengukur autoregulasi serebral sehingga ada

dilakukan sebelum tindakan laringoskopi-intubasi untuk

beberapa acuan yang sebaiknya diperhatikan, yaitu:

menghindari terjadinya hipertensi.

3,10

Penurunan MAP sampai dengan 25% adalah batas

Dalamkan anestesia dengan menggunakan gas

bawah yang maksimal yang dianjurkan untuk

volatile yang poten selama 5-10 menit.

penderita hipertensi.

Berikan opioid (fentanil 2,5-5 mikrogram/kgbb,

Penurunan MAP sebesar

alfentanil 15-25 mikrogram/kgbb, sufentanil 0,250,5 mikrogram/kgbb, atau ramifentanil 0,5-1 mikro-

timbulnya gejala hipoperfusi otak.

Terapi dengan antihipertensi secara signifikan

gram/kgbb).

menurunkan angka kejadian stroke.

Berikan lidokain 1,5 mg/kgbb intravena atau

Pengaruh hipertensi kronis terhadap autoregulasi

intratrakea.

ginjal, kurang lebih sama dengan yang terjadi pada

Menggunakan beta-adrenergik blockade dengan

serebral.

esmolol 0,3-1,5 mg/kgbb, propanolol 1-3 mg, atau

55% akan menyebabkan

Anestesia aman jika dipertahankan dengan

labetatol 5-20 mg).

berbagai teknik tapi dengan memperhatikan kestabilan

Menggunakan anestesia topikal pada airway.

hemodinamik yang kita inginkan. Anestesia dengan

Pemilihan

obat

induksi

untuk

penderita

volatile (tunggal atau dikombinasikan dengan

N O),
2

hipertensi adalah bervariasi untuk masing-masing klinisi.

anestesia imbang (balance anesthesia) dengan opioid +

Propofol, barbiturate, benzodiazepine dan etomidat

N O +pelumpuh otot, atau anestesia total intravena bisa

tingkat keamanannya adalah sama untuk induksi pada

digunakan untuk pemeliharaan anestesia. Anestesia re-

Manajemen Perioperatif pada Hipertensi

Made Wiryana

149

gional dapat dipergunakan sebagai teknik anesthesia,

namun perlu diingat bahwa anestesia regional sering
menyebabkan hipotensi akibat blok simpatis dan ini
sering

dikaitkan
10

pada

pasien

dengan

keadaan

Jika hipertensi tidak berespon terhadap

hipovolemia.

obat-obatan yang direkomendasikan, penyebab yang lain

harus dipertimbangkan seperti phaeochromacytoma,
carcinoid syndrome dan tyroid storm.

17

Kebanyakan

penderita hipertensi yang menjalani tindakan operasi

tidak memerlukan monitoring yang khusus.

Labetatol

5-20 mg

1-2 menit

4-8 jam

Propanolol

1-3 mg

1-2 menit

4-6 jam

Trimethapane

1-6 mg/menit

1-3 menit

10-30 menit

Phentolamine

1-5 mg

1-10 menit

20-40 menit

Diazoxide

1-3 mg/kgbb perlahan

2-10 menit

4-6 jam

Hydralazine

5-20 mg

5-20 menit

4-8 jam

Nifedipine
(sublingual)

10 mg

5-10 menit

4 jam

Methyldopa

250-1000 mg

2-3 jam

6-12 jam

Nicardipine

0,25-0,5 mg515 mg/jam

1-5 menit

3-4 jam

Enalaprilate

0,625-1,25 mg

6-15 menit

4-6 jam

Fenoldopam

0,1-1,6 mg/kgbb/menit

5 menit

5 menit

Monitor-

ing intra-arterial secara langsung diperlukan terutama

Pemilihan obat antihipertensi tergantung dari

untuk jenis operasi yang menyebabkan perubahan

berat, akut atau kronik, penyebab hipertensi, fungsi

preload dan afterload yang mendadak. EKG diperlukan

baseline ventrikel, heart rate dan ada tidaknya penyakit

untuk mendeteksi terjadinya iskemia jantung. Produksi

bronkospastik pulmoner dan juga tergantung dari tujuan

urine diperlukan terutama untuk penderita yang

dari pengobatannya atau efek yang diinginkan dari

mengalami masalah dengan ginjal, dengan pemasangan

pemberian obat tersebut (lihat tabel 3).

kateter urine, untuk operasi-operasi yang lebih dari 2

ada beberapa contoh sebagai dasar pemilihan obat yang

jam. Kateter vena sentral diperlukan terutama untuk

akan digunakan:

memonitoring status cairan pada penderita yang

3,19

m e m p u n y a i d i sf u n g si v e n t r i k e l k i r i a t a u a d a n y a
kerusakan end organ yang lain.

Berikut ini

Beta-adrenergik blockade: digunakan tunggal atau

tambahan pada pasien dengan fungsi ventrikuler

3,10

yang masih baik dan dikontra indikasikan pada

bronkospastik.

Hipertensi Intraoperatif

Hipertensi pada periode preoperatif mempunyai

risiko hipertensi juga pada periode anestesia maupun
saat pasca bedah.

13

Hipertensi intraoperatif yang

Nicardipine: digunakan pada pasien dengan penyakit

bronkospastik.

tidak

Nifedipine: refleks takikardia setelah pemberian

sublingual sering dihubungkan dengan

iskemia

berespon dengan didalamkannya anestesia dapat diatasi

miokard dan antihipertensi yang mempunyai onset

dengan antihipertensi secara parenteral (lihat tabel 2),

yang lambat.

namun faktor penyebab bersifat reversibel atau bisa

diatasi seperti anestesia yang kurang dalam, hipoksemia

atau hiperkapnea harus disingkirkan terlebih dahulu.

Tabel 2. Antihipertensi parenteral untuk mengatasi

Nitrogliserin: mungkin kurang efektif, namun bisa

digunakan sebagai terapi atau pencegahan iskemia

hipertensi akut

miokard.

Nama Obat

Rentang dosis

Onset

Durasi kerja

Nitropruside

0,5-10 mcg/kgbb

30-60 detik

1-5menit

Nitroglyserin

0,5-10 mcg/kgbb

1 menit

3-5 menit

Esmolol

0,5 mg/kgbb selama

1 menit

12-20 menit

1 menit; 50-300 mcg/

Nitroprusside: onset cepat dan efektif untuk terapi

intraoperatif pada hipertensi sedang sampai berat.

Fenoldopam: dapat digunakan untuk mempertahankan atau menjaga fungsi ginjal.

Hydralazine: bisa menjaga kestabilan TD, namun

obat ini juga punya onset yang lambat sehingga
menyebabkan timbulnya respon takikardia.

kgbb/menit

150

Peny Dalam, Volume 9 Nomor 2 Mei

2008

Tabel 3. Golongan dan efek obat-obat antihipertensi

19

hipertensi kronis sampai TDD melebihi 150 mmHg

Golongan Obat

Kontrak-

dapat mengalami tanda-tanda ensefalopati pada TDD <

tilitas

100 mmHg. Sehingga walaupun tidak ada gejala, wanita

sedangkan pada wanita hamil yang mengalami hipertensi

Preload

Afterload

HR

Vasodilator

hamil dengan TDD > 109 mmHg dianggap sebagai

Calsium Channel

hipertensi emergensi dan memerlukan terapi segera. Bila

Blocker

TD diturunkan secara cepat akan terjadi iskemia koroner

ACE inhibitor

akut, sehingga MAP diturunkan sekitar 20% dalam 1

jam pertama, selanjutnya pelan-pelan diturunkan

Beta-Blockers

sampai160/110 selama 2-6 jam. Tanda-tanda penurunan

TD ditoleransi dengan baik adalah selama fase ini tidak

HR:Heart Rate;ACE:Angiotensin Converting Enzime.

8,10,20

ada tanda-tanda hipoperfusi target organ.

Hipertensi

urgensi adalah situasi dimana TD meningkat tinggi

Krisis Hipertensi
Dikatakan krisis hipertensi jika TD lebih tinggi

secara akut, namun tidak ada bukti adanya kerusakan

dari 180/120 mmHg dan dapat dikategorikan dalam

target organ. Gejala yang timbul dapat berupa sakit

hipertensi urgensi atau hipertensi emergensi, berdasarkan

kepala, epitaksis atau ansietas. Penurunan TD yang

ada tidaknya ancaman kerusakan target organ atau

segera tidak merupakan indikasi dan pada banyak kasus

kerusakan target organ yang progresif. Pasien dengan

dapat ditangani dengan kombinasi antihipertensi oral

hipertensi sistemik kronis dapat mentoleransi TDS yang

bertahap dalam beberapa hari.

10,20

lebih tinggi dibandingkan individu yang sebelumnya

normotensif dan lebih mungkin mengalami hipertensi
10

yang sifatnya urgensi dibandingkan emergensi.

Manaj
emen Postoperatif

Hal-

Hipertensi yang terjadi pada periode pasca operasi

hal yang paling sering menimbulkan krisis hipertensi

sering terjadi pada pasien yang menderita hipertensi

adalah antara lain karena penggunaan obat antihipertensi

esensial.

seperti clonidine, hiperaktivitas autonom, obat-obat

oksigen miokard

penyakit kolagen-vaskuler, glomerulonefritis akut,

iskemia miokard, disritmia jantung dan CHF. Disamping

Hipertensi dapat meningkatkan kebutuhan

sehingga berpotensi menyebabkan

cedera kepala, neoplasia seperti pheokromasitoma,

itu bisa juga menyebabkan stroke dan perdarahan ulang

preeclampsia dan eklampsia.

Manifestasi klinis yang

luka operasi akibat terjadinya disrupsi vaskuler dan dapat

timbul adalah sesuai dengan target organ yang rusak

berkonstribusi menyebabkan hematoma pada daerah

akibat hipertensi ini.

Krisis hipertensi terbagi atas

hipertensi emergensi dan hipertensi urgensi. Hipertensi

luka operasi sehingga menghambat penyembuhan luka

operasi.

3,10

Penyebab terjadinya hipertensi pasca operasi

emergensi adalah pasien dengan bukti adanya kerusakan

ada banyak faktor, disamping secara primer karena

target organ yang sedang terjadi atau akut (ensefalopati,

penyakit hipertensinya yang tidak teratasi dengan baik,

perdarahan intra serebral, kegagalan ventrikel kiri akut

penyebab lainnya adalah

dengan edema paru, unstable angina, diseksi aneurisme

nyeri, overload cairan atau distensi dari kandung kemih.

gangguan sistem respirasi,

aorta, IMA, eclampsia, anemia hemolitik mikro

Sebelum diputuskan untuk memberikan obat-obat

angiopati atau insufisiensi renal) yang memerlukan

antihipertensi, penyebab-penyebab sekunder tersebut

intervensi farmakologi yang tepat untuk menurunkan TD

harus dikoreksi dulu.

sistemik. Ensefalopati jarang terjadi pada pasien dengan

tor yang paling berkonstribusi menyebabkan hipertensi

Manajemen Perioperatif pada Hipertensi

Made Wiryana

Nyeri merupakan salah satu fak-

151

pasca operasi, sehingga untuk pasien yang berisiko, nyeri

terjadinya komplikasi, baik yang terjadi selama

sebaiknya ditangani secara adekuat, misalnya dengan

intraoperatif

morfin epidural secara infus kontinyu. Apabila hipertensi

pembedahan. Goncangan hemodinamik mudah terjadi,

maupun

yang

terjadi

pada

pasca

masih ada meskipun nyeri sudah teratasi, maka

baik berupa hipertensi maupun berupa hipotensi, yang

intervensi secara farmakologi harus segera dilakukan dan

bisa menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi. Hal

perlu diingat bahwa meskipun pasca operasi TD

ini harus diantisipasi dengan perlunya pemahaman

kelihatannya normal, pasien yang prabedahnya sudah

tentang teknik anestesia yang benar, manajemen cairan

mempunyai

obat

perioperatif, pengetahuan farmakologi obat-obat yang

Hipertensi

digunakan, baik obat-obatan antihipertensi maupun obat-

riwayat

hipertensi,

sebaiknya
14

antihipertensi pasca bedah tetap diberikan.

pasca

operasi

obat

obatan anestesia serta penanganan nyeri akut yang

antihipertensi secara parenteral misalnya dengan beta-

adekuat. Dengan manajemen perioperatif yang benar

blocker yang terutama digunakan untuk mengatasi

terhadap penderita-penderita hipertensi yang akan

hipertensi

menjalani pembedahan, diharapkan bisa menurunkan atau

dan

sebaiknya

takikardia

diterapi

yang

dengan

terjadi. Apabila

penyebabnya karena overload cairan, bisa diberikan

meminimalkan angka morbiditas maupun mortalitas.

diuretika furosemid dan apabila hipertensinya disertai

dengan heart failure sebaiknya diberikan ACE-inhibitor.

DAFTAR RUJUKAN

Pasien dengan iskemia miokard yang aktif secara langsung maupun tidak langsung dapat diberikan nitrogliserin

1.

Murray MJ. Perioperative hypertension: evaluation

dan beta-blocker secara intravena sedangkan untuk

and

hipertensi berat sebaiknya segera diberikan sodium nit-

www.anesthesia.org.cn/asa2002/rcl.source/512

roprusside.

13

segera dimulai.

Av a i l a b l e

th

Murray.pdf. Accesed Aug 13

Apabila penderita sudah bisa makan dan

minum secara oral sebaiknya antihipertensi secara oral

management;

2.

3,10,14

at:

http://

2007.

The seventh report of Joint National Committee

on Prevention, detection, evaluation, and treatment
of high blood pressure, NIH publication No.035233, December 2003.

RINGKASAN
3.

dengan angka penderita yang cukup tinggi.

th

Anesthesiology. 4

Hipertensi

ed. New York: McGraw-Hill;

2006.p.444-52.

sendiri merupakan faktor risiko mayor yang bisa

menyebabkan terjadinya komplikasi seperti penyakit-

Morgan GE, Michail MS, Murray MJ. Anesthesia

for patients with cardiovaskular disease. Clinical

Hipertensi adalah penyakit yang umum dijumpai,

4.

Perez-Stable EJ. Management of mild hyperten-

p e n y a k i t j a n t u n g , s e r e b r a l , g i n j a l d a n v a s k u l e r.

sion-selecting an antihypertensive regimen. West

Mengingat tingginya angka kejadian dan komplikasi

J Med 1991;154:78-87.

yang bisa ditimbulkan oleh penyakit hipertensi ini, maka

5.

Yao FSF, Ho CYA. Hypertension. Anesthesiology-

perlu adanya pemahaman para ahli anestesia dalam

problem oriented patient manajement. 5

manajemen selama periode perioperatif. Manajemen

delphia: Elsevier; 2003.p.337-57.

perioperatif dimulai sejak evaluasi prabedah, selama

th

6.

Anderson

FL,

Salgado

LL,

ed. Phila-

Hantler

CB.

operasi dan dilanjutkan sampai periode pasca bedah.

Perioperative hypertension (HTN). Decision mak-

Evaluasi prabedah sekaligus optimalisasi keadaan

ing in anesthesiology-an algorithmic approach. 4

penderita sangat penting dilakukan untuk meminimalkan

ed. Philadhelpia: Elsevier; 2007.p.124-6.

152

th

Peny Dalam, Volume 9 Nomor 2 Mei

2008

7.

Kuwajerwala NK. Perioperative medication man-

14.

agement; Available at: http://www. emedicine.com/

th

MED/ topic3158.htm. Accessed Aug 18

8.

and perioperative management. West J Med

2007.

1995;162:215-9.

Neligan P. Hypertension and anesthesia; Available

15.

at: http:// www. 4um.com/ tutorial/anaesthbp.htm.

th

Accessed Aug 16
9.

Benowitz

esthesiology 2006;19(3):315-9.

Antihypertensive

agent-

16.

cardiovaskular-renal drugs. In: Katzung BG, edith

tor. Basic and clinical pharmacology. 9

ish Journal of Anesthesia 2004;92(4):570-83.

17.

sia:

nary arterial hypertension. In: Hines RL, Marschall

2005;14:e12.

disease. 5

th

18.

ed. Philadelphia: Elsevier; 2008.p.87-

Barisin S, et al.

Saf

Health

Care

Perioperatif blood pressure con-

Med J 2007;48:341-7.
19.

the requisites in anesthesiology. Philadelphia:

Common problem in the cardiac surgery recovery

unit in perioperative care. In: Cheng DCH, David

Elsevier; 2004.p.3-82.

TE, editors. Cardiac anesthesia and surgery. Phila-

Dix P, Howell S. Survey of cancellation rate of hy-

delphia:

pertensive patient undergoing anesthesia and elec-

2006.p.1178-22.

tive

Qu a l

dergoing off-pump coronary bypass grafting. Croat

Stier GR. Preoperative evaluation and testing. In:

Hines RL, editor. Adult perioperative anesthesia-

s u rg e r y.

British

Journal

of Anesthesia

2001;86(6):789-93.
13.

hypertension.

trol in hypertensive and normotensive patient un-

102.

12.

Paix AD, et al. Crisis management during anesthe-

Wallace MC, Haddadin AS. Systemic and pulmo-

KE, editors. Stoelting

s anesthesia and co-existing

11.

Howell SJ, Foex P. Hypertension, hypertensive

heart disease and perioperative cardiac risk. Brit-

ed. New

York: McGraw-Hill; 2004.p.160-83.

10.

Hanada, et al. Anesthesia and medical disease-hypertension and anesthesia. Current Opinion in An-

2007.

NL.

Laslett L. Hypertension-preoperative assesment

20.

Lippincott

Hypertensive

Wi l l i a m s

e m e rg e n c i e s .

&

Wi l k i n s ;

Av a i l a b l e

at:

www.ehs.egypt.net/pdf/11-guideline.pdf. Accessed

Kaplan NM. Perioperative management of hyper-

th

Aug 13

2007.

tension. In: Aronson MD, Bakris GL. editors. Available at: www.uptodate.com. Accessed Aug 16

th

2007.

Manajemen Perioperatif pada Hipertensi

Made Wiryana

153