Enfermedades de transmisin sexual

Miguel A Guzmn Urrego

Las enfermedades de transmisin sexual constituyen un grupo importante de la patologa

humana por las repercusiones de tipo social y epidemiolgico que implican. Conforman un
grupo especial que, si bien tiene agentes etiolgicos distintos, tambin tiene un
comportamiento epidemiolgico comn. Como dice su nombre, son entidades que se
transmiten fundamentalmente por el contacto ntimo de dos seres, pero no necesariamente por
el coito. Inciden en su ocurrencia mltiples factores de orden social que se deben considerar a
la luz del momento actual que vive el mundo. Bajo ningn punto de vista, como errneamente
se les ha considerado, son patrimonio exclusivo de la prostitucin que, pese a ser un grupo de
alto riesgo, tambin es uno de los grupos ms controlados. Las enfermedades de transmisin
sexual son patrimonio de la humanidad; su cada vez ms alarmante frecuencia en el mundo la
favorecen algunos factores determinantes; entre ellos, estn:

Desconocimiento general del problema,

Urbanizacin de las comunidades,

Desocupacin,

Libertad sexual,

Uso de anticonceptivos, y

Explotacin comercial del erotismo.

En su diagnstico, tratamiento y seguimiento, el mdico debe tener en cuenta que cuando

diagnostica un caso, detrs de l hay una cadena de contactos, circunstancia que hace que
ste deba ser conocido por las autoridades sanitarias. Por tanto, las enfermedades de
transmisin sexual son entidades de notificacin obligatoria.
En orden de importancia clnica, las entidades que se mencionan a continuacin, incluyendo,
desde luego, entre ellas el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), conforman el
grupo:

Sfilis
Infeccin gonoccica

Uretritis no gonoccica

Tricomoniasis

Herpes genital

Vaginitis

Chancro blando

Granuloma venreo

Linfogranuloma venreo

Molusco contagioso o epitelial

Condiloma acuminado

Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (Sida)

SFILIS
La sfilis es una de las ms importantes enfermedades de transmisin sexual. En la mayora
de los pases ocupa, por su frecuencia, uno de los primeros lugares dentro de las
enfermedades transmisibles. En nuestro medio, a pesar de los deficientes sistemas de
informacin y estadstica, se encuentra ocupando un cuarto lugar, despus de la gastroenteritis
y la infeccin respiratoria aguda. Constituye, por tanto, un problema importante de salud
pblica.
La sfilis ha tenido un resurgimiento en los ltimos aos en especial por la relacion con la
epidemia de Sida que prcticamente ha distorsionado su historia natural y ha introducido
grandes problemas en el diagnstico de algunas de sus presentaciones clnicas como la
neurosifilis. Por otra parte la sfilis congnita ha tenido un aumento ciertamente alarmante
en muchas comunidades, aumento debido entre otros factores a la drogadiccin
particularmente al uso de cocaina entre futuras madres adolescentes.

Agente etiolgico
La Sfilis es causada por un microorganismo de la familia Spirochaeteaceae, la cual incluye
varios gneros entre los cuales esta el gnero Treponema, con la especie pallidum que a su
vez tiene las sub-especies pallidum agente etiolgico de la sfilis, la sub-especie pertenue
agente del pian, y la sub-especie endemicum agente del bejel o dichuchwa, una forma de
sfilis no venrea que no ocurre entre nosotros.
Las principales caractersticas biolgicas del agente etiolgico son: tener una morfologa muy
delicada, con una longitud aproximada de 15 y un dimetro transverso de 0,25 ; presentar
en su cuerpo 16 vueltas de espiral muy regulares; sus extremos son rectos; en su conjunto, la
apariencia es de un fino resorte. El microorganismo est compuesto por un cilindro
protoplasmtico alrededor del cual se observa una membrana o protoplasto; en sus extremos
se pueden ver, por microscopia electrnica, dos o tres fibras muy largas.
Treponema pallidum es un microorganismo intensamente mvil; su movimiento caracterstico,
descrito clsicamente como movimiento en tirabuzn, es fcilmente observable al campo
oscuro. Bioqumicamente, ha sido difcil determinar su composicin, por la imposibilidad de
obtener material puro para su estudio, ya que, hasta la fecha, no ha sido posible cultivarlo in
vitro; por ello slo se puede obtener material de inoculaciones, que resulta siempre
contaminado con componentes tisulares del animal de experimentacin; sin embargo, se sabe
que contiene componentes protenicos, dos lipopolisacridos, y cido desoxirribonucleico
condensado en estructuras redondeadas a lo largo de su cuerpo.
T. pallidum se reproduce por divisin binaria, transversal: su tiempo medio de generacin es de
33 horas; es un microorganismo muy lbil a las condiciones del medio ambiente; la sequedad,
la humedad, el calor, la luz ultravioleta, la accin de desinfectantes, los detergentes, los
jabones, le son nocivos al punto de destruirlo; esto hace que sus posibilidades de vida fuera de

su husped natural sean mnimas. Hasta el momento los intentos de cultivo han sido
desalentadores; slo es posible mantenerlo vivo en medios de tioglicolato, hasta por un
mximo de veinte das; pero all no hay reproduccin, simplemente se conserva viable. Las
bajas temperaturas le son igualmente letales; sin embargo, temperaturas muy bajas, de -70C
en adelante, permiten su conservacin indefinidamente.
El nico husped natural de T. pallidum es el hombre; es un patgeno estricto.
Experimentalmente, se puede conservar inoculado intratesticularmente en el conejo, causando
en ste una severa orquitis: la cepa que ms fcilmente permite estos pases es la cepa
Nichols, aislada en 1912 de un caso de neurosfilis. Tambin es posible inocularlo en monos de
gnero Macaccus. El T. pallidum toma muy mal los colorantes; por esto es difcil obtener
preparaciones para su observacin directa y para lograrlo se requiere siempre el sistema de
campo oscuro. T. pallidum no penetra activamente la piel normal; se necesita que exista una
solucin de continuidad para que esto ocurra; en cambio, penetra activamente, y con cierta
facilidad, las mucosas; al invadir a su husped no produce ninguna liberacin de componentes
txicos ni metablicos. Su accin lesiva ocurre, aparentemente, por la simple presencia fsica
del microorganismo en las estructuras tisulares del husped.

Patogenia
La infeccin por T. pallidum ocurre como consecuencia del contacto entre un caso activo de
sfilis reciente y un husped susceptible. Se requiere de un contacto ntimo. Como la puerta de
entrada es comnmente la mucosa genital, los contactos de tipo sexual son los mecanismos
de transmisin predominantes; por tanto, la sfilis se adquiere en 99,99% de los casos por
contacto de carcter sexual entre dos seres. La sfilis adquirida por contaminacin con
utensilios o por accidente es excepcional. La sfilis adquirida por va distinta al contacto sexual
slo ocurre en la forma congnita, transmitida de madre sifiltica a feto, y en la llamada sfilis no
venrea o bejel, que se adquiere por contaminacin de nios que conviven con adultos en
situaciones comunitarias de promiscuidad y de sanidad muy pobres. Esta forma no ha sido
descrita entre nosotros.
T. pallidum penetra activamente las mucosas; invade por va linftica los ganglios regionales;
se multiplica y se disemina por va hemtica volviendo al sitio de entrada para producir all una
lesin primaria inicial (chancro); luego de unas pocas semanas desaparece sin dejar secuela
alguna; se extingue toda manifestacin clnica; el paciente est en apariencia sano. Despus
de unas semanas hace una nueva manifestacin clnica, secundaria, con manifestaciones
drmicas muy importantes; stas cursan por algunas semanas para luego desaparecer sin
dejar huellas aparentes; as, la enfermedad entra en un proceso de latencia y de l puede salir
para dar recurrencias de tipo secundario, usualmente, una o dos veces, excepcionalmente tres.
Vuelve luego a entrar en un proceso de silencio clnico; dos terceras partes de los infectados
pueden cursar con esta forma latente toda su vida y finalmente morir por causas distintas a
sfilis (figura 1); un tercio de los pacientes, sin embargo, aos ms tarde, pueden presentar
manifestaciones clnicas destructivas severas, de tipo cardiovascular, nervioso o visceral.

Sfilis adquirida no tratada, su curso y relacin con las reacciones serolgicas.

El curso de la infeccin se puede resumir as:

Un perodo de incubacin de 90 das, como mximo, mnimo de 10 y medio de

21 das.

Una fase de manifestaciones clnicas primarias, de una a cinco semanas.

Una fase de silencio o latencia. de cero a diez semanas de duracin.

Una fase de manifestaciones clnicas muy importantes, o fase secundaria, de

dos a seis semanas, seguida de una fase de latencia con posibles manifestaciones
clnicas.
A partir de este punto entra en una nueva fase de latencia de la cual puede salir para dar
formas clnicas tardas; esto corresponde a la fase terciaria de la enfermedad.
Se puede establecer entonces una diferencia clara en dos grandes etapas: primera, la que va
desde el momento del contacto inicial hasta mximo un ao de evolucin, que corresponde a la
forma de sfilis reciente y que comprende las fases primaria, secundaria y latente reciente; y,
segunda, por encima de un ao de evolucin, que comprende las formas, latente tardia y de
cuadros clnicos terciarios. Estas dos etapas son completamente diferentes, tanto clnica como
epidemiolgicamente.

SFILIS RECIENTE
Manifestaciones clnicas
Sfilis primaria. Corresponde a la primera manifestacin clnica que aparece despus del
perodo de incubacin: el chancro. Se trata de una lesin ulcerada, de bordes netos, limpia y
asentada sobre un fondo indurado. El chancro primario es generalmente nico,
excepcionalmente mltiple. Se encuentra localizado en cualquier parte del rea genital, as: en
el hombre puede estar en meato, glande, surco balanoprepucial, prepucio, cuerpo del pene,
escroto y regin anorrectal; en la mujer, en horquilla, labios mayores, labios menores, vagina y
cuello uterino. Siempre se acompaa de adenopatas satlites. El chancro de localizacin
genital es indoloro, pero, fuera de esta rea, es doloroso y se puede encontrar en dedos,
pezn mamario, labios, lengua, etc. Por lo general, es una lesin limpia; sin embargo, se puede
infectar secundariamente. La lesin es siempre rica en T. pallidum; por esta razn, el examen
de campo oscuro casi siempre es positivo y, por tanto, confirmatorio del diagnstico.
Sfilis secundaria. Sus lesiones son siempre muy abundantes; comnmente de tipo dermatolgico, asociadas con manifestaciones leves de diseminacin, por ejemplo, febrcula, ligero
malestar general y adenopatas.
As mismo, hay una amplia variedad de manifestaciones dermatolgicas que van desde formas
maculares hasta escamosas, pero nunca ampollosas. Estas lesiones no son pruriginosas; este
dato es muy importante para diferenciarlas de los cuadros de alergia.
Hay formas muy clsicas, maculopapulares, generalizadas, que corresponden a la llamada
rosola sifiltica; tambin, formas papuloescamosas, formas psoriasiformes, formas circinadas,
formas foliculares, papuloulcerativas, etc. En ocasiones se presentan placas alopcicas y cada
del tercio externo de las cejas, y de las pestaas.
Las formas papuloescamosas en las plantas y las palmas son muy sugestivas de la fase
secundaria. Frecuentemente, hay lesiones en la mucosa oral, por ejemplo, placas y lceras;
estas ltimas localizadas ms comnmente en los pilares palatinos. Una lesin muy tpica de la

sfilis secundaria es el llamado condiloma plano; estos condilomas se suelen presentar en las
zonas hmedas (pliegues mamarios, zonas axilares, regin anogenital). Todas las formas
secundarias son ricas en T. pallidum; no obstante, es difcil encontrarlo en lesiones secas, no
as en las formas hmedas, por ejemplo, condiloma plano, donde es muy abundante.
La sfilis secundaria tambin puede afectar rganos internos y producir, por ejemplo, hepatitis o
cuadros serios de glomerulonefritis, por complejos antgenoanticuerpo.
Recidivas de la sfilis latente reciente. Durante la fase de latencia reciente pueden ocurrir
recadas con cuadros similares a los de la sfilis secundaria. Clnicamente, puede asumir
cualquiera de las formas anteriores, siempre ms discretas en sus manifestaciones clnicas. Se
describe con frecuencia una recada, rara vez dos y excepcionalmente una tercera.

SFILIS TARDA
Gomosa benigna. Los pacientes que hicieron una sfilis y no fueron tratados, aos despus
pueden presentar cuadros clnicos severos, destructivos, de consecuencias serias. La forma
gomosa benigna es una forma de menor ocurrencia en nuestros das por su extrema
sensibilidad a la penicilina; se puede presentar en cualquier rgano o sistema, y de esto
depender su gravedad; por tanto, una goma benigna en hueso no tendr igual impacto clnico
que una goma benigna en sistema nervioso central. La lesin consiste en un proceso
inflamatorio localizado, de consistencia gomosa, que se reblandece y ulcera originando
lesiones muy grandes, de bordes excavados, indoloras a pesar de su extensin y que dejan
cicatrices atrficas no contrctiles luego de su resolucin. Estas lesiones no presentan T.
pallidum al examen directo.
Sfilis cardiovascular. Afecta el corazn y los grandes vasos, particularmente la aorta
ascendente cuya capa media es destruida; este proceso llega a causar aneurisma; puede
afectar las vlvulas cardacas, sobre todo la artica, con cierre de los ostia y, por ende, generar
infarto.
Neurosfilis. El SNC es preferentemente el centro de ataque de T. pallidum. Aun desde las
fases primarias, el SNC puede ser atacado y presentar el enfermo meningitis. Pero,
indudablemente es en la sfilis terciaria donde se hacen ms notable el ataque y la generacin
de lesiones. Pueden ocurrir varios cuadros clnicos: por ejemplo, formas meningovasculares,
formas parenquimatosas que incluyen parlisis general progresiva y tabes dorsal, y un cuadro
con caractersticas propias, que es la atrofia del nervio ptico. Con excepcin del cuadro de
tabes dorsal que, por afectar selectiva y desconcertantemente los cordones medulares
posteriores, trastorna la sensibilidad profunda dando lugar a un cuadro clnico clsico. Las
otras formas presentan una variedad signolgica y sintomatolgica muy amplia, que hace difcil
establecer un diagnstico sobre bases clnicas exclusivas.
En estas formas de neurosfilis hay signos clnicos que estn siempre presentes sin ser
patognomnicos de ellas, por ejemplo, el signo de Argyll-Robertson.

SFILIS CONGNITA
Ocurre como consecuencia del paso de T. pallidum a travs de la placenta de una madre
sifiltica al hijo en gestacin. La placenta es impermeable al paso de T. pallidum hasta las 18
semanas, cuando las clulas de Langerhans se atrofian y la hacen permeable al agente de la
infeccin. Toda madre sifiltica, independientemente de la fase en que se encuentre su sfilis,
puede infectar al feto, si bien es cierto que las posibilidades son menores entre ms avanzada
sea la sfilis materna. El efecto sobre el feto es variable; es muy grave en las formas primaria y
secundaria que puede conducir a la muerte fetal y al aborto.
La sfilis congnita se puede manifestar en el nio con distintos cuadros, que se enmarcan
convenientemente a la clnica en dos grandes etapas: sfilis congnita reciente y sfilis
congnita tarda.

Sfilis congnita reciente. La conforman cuadros de sfilis congnita que pueden aparecer en
un nio desde el momento del nacimiento hasta el segundo ao de vida. Se pueden presentar
dos situaciones: en una de ellas, el nio nace aparentemente sano y despus presenta
manifestaciones clnicas; en la otra, desde el nacimiento tiene manifestaciones clnicas muy
prominentes. Las lesiones de la sfilis congnita reciente son muy ricas en T. pallidum. Son
lesiones hmedas frecuentemente ampollosas, o ulcerocostrosas exudativas, que afectan el
estado general del nio. Hay lesiones generales hepatoesplnicas, anemia, emaciacin y con
frecuencia lesiones nerviosas. Las lesiones mucosas comnmente son de localizacin nasal.
Sfilis congnita tarda. Corresponde a las manifestaciones clnicas que ocurren por encima
de los dos aos de vida, que afectan estructuras permanentes y son severa e irreversiblemente
deformantes. Estas incluyen dientes de Hutchinson, tibia en sable, prominencia frontal, paladar
hendido, sordera, alteraciones de los molares, deformidades articulares, nariz en silla de
montar y queratitis intersticial progresiva; esta ltima tal vez la forma ms tarda de las
manifestaciones congnitas.

Diagnstico
En una revisin general es sumamente importante tener presente que la sfilis es una entidad
muy frecuente, que se debe diagnosticar y tratar teniendo en cuenta que constituye un
problema de salud pblica. En su diagnstico se debe partir de la base inicial de postular la
hiptesis diagnstica con un alto grado de seguridad, y luego de una historia clnica completa
muy cuidadosa, complementada con un prolijo examen fsico. Ningn examen de laboratorio,
por sofisticado que sea, puede reemplazar la historia clnica. Sin embargo, el laboratorio es de
gran importancia en el estudio de la sfilis, por ser en muchos casos la nica posibilidad
diagnstica que se tiene, como puede ocurrir en la sfilis latente. El laboratorio puede prestar
su valiosa colaboracin mediante exmenes directos para demostrar la presencia de T.
pallidum en una lesin, o mediante las pruebas de tipo serolgico.

Examen directo
Permite la visualizacin de T. pallidum y su identificacin teniendo como base su morfologa y
movilidad caractersticas. Este examen se realiza tomando muestra directa del exudado de las
lesiones y observando la preparacin entre lmina y laminilla en microscopio de luz, con
objetivo seco de gran aumento y condensador de campo oscuro. El examen directo es til para
confirmar un diagnstico en las formas primarias, secundarias y recidivantes de la fase latente
reciente.
En lesiones orofarngeas sospechosas de sfilis, el examen directo no es til porque en la boca
existen otros treponemas, por ejemplo T. microdentiun y T. macrodentiun, saprofitos normales
que son indistinguibles de T. pallidum. Para estos casos, conviene utilizar el procedimiento de
inmuno-fluorescencia directa (FD), igualmente til en la investigacin de T. pallidum en el LCR,
en humor acuoso, e inclusive en tejidos.

Laboratorio
Prueba serolgica. Desde el punto de vista antignico, el agente etiolgico de la sfilis, T.
pallidum, es un complejo de antgenos. Se han estudiado por lo menos tres grupos de
componentes antignicos.
Antgenos heterlogos. No slo estn presentes en T. pallidum, sino tambin en muchos
otros sistemas biolgicos.
Antgenos compartidos. No slo se encuentran en T. pallidum, sino tambin en otros
miembros de la familia Spirochaetaceae.
Antgenos especficos. Los asociados exclusivamente con T. pallidum.

Como una consecuencia de la infeccin sifiltica, el estmulo que T. pallidum produce sobre el
sistema inmunitario exige la sntesis de anticuerpos contra cada uno de los componentes
antignicos mencionados y, en consecuencia, en el enfermo circularn anticuerpos contra los
componentes heretlogos, contra los antgenos compartidos y contra los componentes
especficos. Los anticuerpos dirigidos contra los componentes heterlogos tienen un curso
particularmente importante en la sfilis no tratada; aparecen de manera muy precoz en la fase
primaria de la enfermedad, aumentan en forma gradual alcanzando ttulos significativamente
altos en la fase secundaria, y descienden de manera gradual en la fase latente; en las fases
terciarias, se elevan en la forma gomosa benigna, y son muy bajos en las formas vasculares o
nerviosas.
Si con el tratamiento adecuado se corta el curso de la enfermedad, los anticuerpos contra los
componentes heterlogos descienden rpidamente y llegan a desaparecer; esto indica la
curacin del paciente. Los anticuerpos dirigidos contra factores especficos de T. pallidum
aparecen igualmente en forma precoz, pero, una vez que se hacen presentes, sufren muy poca
o ninguna modificacin con el curso de la enfermedad o con su tratamiento; vale decir que, aun
curado el enfermo, su suero continuar mostrando por muchos aos estos anticuerpos.
Los anticuerpos dirigidos contra los componentes heterlogos se investigan con pruebas
serolgicas que utilizan antgenos de origen no treponmico. La prueba universalmente ms
usada es el VDRL. Esta prueba permite hacer el diagnstico, el control del tratamiento y el
seguimiento del paciente; adems, es de utilidad extraordinaria en el hallazgo de las formas
latentes de sfilis, ya que no existe otra posibilidad de descubrirlas. Como esta prueba
determina anticuerpos dirigidos contra componentes heterlogos, no es especfica para sfilis
en el 100% de los casos, ya que existe una serie de situaciones en que el VDRL puede ser
reactivo sin que el enfermo tenga sfilis. Estas situaciones corresponden a las llamadas
reacciones falsas positivas que suelen dividirse en dos grandes grupos; las falsas positivas
agudas y las falsas positivas crnicas; las primeras se pueden negativizar en un lapso de uno a
seis meses, y las segundas permanecer positivas por toda la vida del enfermo.
Entre el primer grupo tenemos las debidas a neumopatas agudas, a la vacunacin, al
embarazo, a algunas enfermedades virales; en el segundo grupo tenemos las que se producen
en la lepra lepromatosa, el carate, el pin, algunas enfermedades del tejido conectivo y la
vejez.
Por todas estas circunstancias, es necesario determinar si el VDRL reactivo se debe a
infeccin sifiltica o no; para esto, se recurre a una prueba que investigue anticuerpos
especficos contra T. pallidum. Las pruebas diseadas con este fin son numerosas.
Probablemente la prueba FTA-ABS (anticuerpos-fluorescentes-antitreponema en suero
absorbido) es la de mayor facilidad tcnica. Esta prueba utiliza como antgeno la cepa Nichols
de T. pallidum. Al suero del enfermo se le remueven los anticuerpos inespecficos que pueda
contener, dejando exclusivamente los anticuerpos especficos. Esta prueba se informa como
reactiva o no reactiva. Toda prueba FTA-ABS reactiva indica si el paciente tiene o ha tenido
sfilis. Por esta razn, sta es una prueba confirmatoria de sfilis o no sfilis y reservada
exclusivamente para aclarar problemas serolgicos.
Para solicitar una prueba FTA-ABS se deben tener unos criterios muy claros:
1. Se debe tener una prueba de VDRL reactiva en dos ocasiones, con intervalo de cuatro
semanas, en pacientes en quienes la historia clnica descarte:

antecedentes de sfilis;
antecedentes de lesiones sospechosas, primarias o secundarias;

tratamiento con penicilina; o

lesiones sospechosas de sfilis, revelada por un cuidadoso examen fsico.

2. Pacientes con VDRL no reactivo, pero con fuerte sospecha de sfilis.

La reaccin FTA-ABS no se modifica con el tratamiento, por esto es intil emplearla para hacer
un seguimiento de ste. No existen pruebas falsas positivas, con excepcin, entre nosotros, de
pacientes que sufran o hayan sufrido pin o carate; en el lupus eritematoso diseminado o
generalizado, algunas veces se puede observar el FTA-ABS reactivo, si bien el patrn de
fluorescencia en estos casos presenta el llamado fenmeno en rosario.
Se puede decir que el uso inteligente del VDRL y el FTA-ABS permite al clnico aclarar la gran
mayora de los problemas serolgicos que se plantean en el diagnstico de la sfilis.
Estudio de LCR. El examen de LCR es parte fundamental del manejo clnico de la sfilis, ya
que de ste depende en gran parte la conducta teraputica.
El LCR se debe estudiar en todo caso de sfilis con el fin de excluir los cuadros de neuros filis,
pues muchos de ellos pueden cursar asintomticos, con consecuencias desastrosas
posteriores.
El LCR se debe tomar mediante puncin atraumtica. Debe ser un lquido lmpido, no
contaminado; la contaminacin con suero o sangre falsea los resultados. Es necesario dividir la
muestra en tres alcuotas: una parte para determinacin inmediata de linfocitos; otra para
determinacin de protenas, y una tercera para las pruebas especficas para sfilis, o sea, el
VDRL. Las pruebas ms importantes en el diagnstico de neurosfilis son: recuento de
linfocitos (un recuento de cuatro o ms linfocitos por mm 3 es muy sugestivo), las protenas,
siempre elevadas en neurosfilis, por encima de los 40 mg%, y el VDRL reactivo, que es
confirmatorio.
En el LCR no hay reacciones falsas positivas al VDRL, por tanto su especificidad es del 100%,
no asi su sensibilidad que es muy baja; otras pruebas como la prueba FTA-LCR son de una
gran sensibilidad, pero de una baja especificidad por lo cual para su interpretacin tiene mas
valor una prueba FTA-LCR negativa para excluir un caso de neurosifilis que una prueba FTALCR reactiva para confirmarlo. De hecho, bajo ninguna circunstancia se debe hacer un
diagnstico de neurosifilis con base en una prueba FTA-LCR reactiva.

En el diagnstico y control de la sfilis existen muchas pruebas serolgicas no-treponmicas y

treponmicas disponibles, lo importante es que el mdico conozca su utilidad y limitaciones y
las utilice correctamente. Desde un punto de vista estrictamente prctico un buen manejo de la
prueba VDRL y FTA-ABS es suficiente para dilucidar todas las situaciones que en el manejo
de la sfilis puedan presentarse. Entre otras pruebas no-treponmicas tenemos la RPR-Card,
TRUST, USR, con especificidad y sensibilidad similares al VDRL; entre las pruebas
treponemicas existen ademas del FTA-ABS pruebas tales como MHA-TP, TP-PA, EIA-IgG, IgM.
Tambin se han desarrollado tcnicas de biologa molcular tales como PCR, que desde luego
tienen un lugar en el diagnstico de algunos cuadros difciles como los neurolgicos asociados
al Sida en los cuales las pruebas convencionales pueden ser negativas.

Tratamiento
Es simple en virtud de la extraordinaria sensibilidad de T. pallidum a la penicilina. Se requiere
una concentracin de penicilina mnima circulante de 0,03 g/mL, por un mnimo de 20 das.
En general, todas las penicilinas son tiles, pero debido a la facilidad de obtener esos niveles
con dosis nicas, se prefieren penicilinas de accin lenta, por ejemplo, penicilina Gbenzatnica segn las dosis recomendadas por el Centro de Control de Enfermedades (CDC)
de los Estados Unidos. Para la sfilis reciente, los esquemas recomendados son suficientes;
en cambio, no hay un criterio general para la sfilis terciaria, especialmente la neurosfilis. En
cuyo caso las alternativas pueden contemplar las Teraciclinas 500 mg cada 6 horas por 14
dias , Doxiciclina 100mg cada 12 horas por 21 dias,o Cloranfenicol 500 mg cada 6 horas por
30 dias, son esquemas que aseguran una buena penetracin a SNC.

En el caso de sfilis congnita la mejor opcin es la administracin de Penicilina procanica a

dosis de 50.000 u/kg IM diaria por un mnimo de 10 das.
Cualquiera que sea el esquema de tratamiento, se debe considerar la imperiosa necesidad de
hacer un seguimiento del enfermo con pruebas serolgicas cuantitativas de VDRL, peridicas,
cada tres meses, hasta su negativizacin. Igualmente, es indispensable tener en cuenta que un
paciente con sfilis reciente, tratada, se puede reinfectar y debe ser tratado de nuevo; en
cambio, en la sfilis tarda, aun en la tratada, la reinfeccin es excepcional.

GONOCOCIA O NEISSEROSIS
La infeccin gonoccica es, por su frecuencia, la ms importante de las enfermedades de
transmisin sexual. Por las repercusiones y secuelas que puede tener, se debe diagnosticar y
tratar con prontitud.

Agente etiolgico
El agente etiolgico es un diplococo de la familia Neisseria, especie gonorrhoeae, que slo
afecta al hombre; es un microorganismo de requerimientos nutritivos especiales, muy sensible
a las condiciones ambientales adversas. Se cultiva sobre medios selectivos; el ms
recomendado en la actualidad es el de Thayer-Martin; como todos los miembros del gnero, es
un microorganismo oxidasa positivo. Su accin sobre hidratos de carbono muestra que slo
utiliza la glucosa; requiere una atmsfera de CO2 del 3-10% para crecer.

Patogenia
Neisseria gonorrhoeae es un microorganismo que slo afecta al hombre y es extremadamente
difcil que produzca infeccin en animales de experimentacin. El microorganismo slo afecta
los epitelios columnares, que, al parecer, tienen receptores para el microorganismo. Se sabe
que las formas ms virulentas de N. gonorrhoeae presentan en su superficie vellosidades muy
finas de naturaleza proteica, pillis, con las cuales se adhiere a los epitelios, iniciando un
proceso de penetracin y desencadenando un proceso inflamatorio que trata de limitar la
lesin. Entre los factores que limitan el proceso est la fagocitosis, particularmente notoria, la
accin de los factores C6 y C8 cuya deficiencia facilita la infeccin a repeticin y la produccin
de IgA secretoria; respecto a esta ltima, se sabe que N. gonorrhoeae produce una proteasa
que hidroliza la molcula de IgA1, inactivando su accin; en cambio, la IgA2 es resistente a
esta proteasa. Si la lesin progresa puede invadir estructuras ms importantes, llegando
inclusive a diseminarse por va hematgena y causando cuadros de gonococemia severa o
localizaciones a distancia o meningitis, pericarditis, artritis, etc.

Manifestaciones clnicas
La infeccin gonoccica se caracteriza por las formas de uretritis masculina e infeccin
endocervical en la mujer; un tercer cuadro frecuente es la oftalma purulenta del recin nacido.
Las formas de diseminacin meningticas y osteoarticulares son excepcionalmente raras en
nuestra patologa colombiana.

URETRITIS GONOCCICA
Es el cuadro ms comn; ocurre como consecuencia de un contacto sexual con un caso
ndice. El perodo de incubacin es muy corto, de 48-96 horas; luego de ste se inicia un
proceso inflamatorio de la uretra con abundante produccin de pus verdoso espeso, que causa
molestia intensa por miccin dolorosa, lo que obliga al paciente a buscar atencin mdica. Si el

cuadro no es tratado oportunamente, los agentes infecciosos pueden invadir el conducto

deferente, las glndulas seminales, la prstata y el epiddimo causando esterilidad.
Adecuadamente tratada, la lesin cura sin dejar ninguna secuela.

GONOCOCIA EN LA MUJER
En la mujer, la infeccin es inicialmente uretral, pero como la uretra femenina es muy corta las
bacterias pasan a la vagina cuyo epitelio no facilita la infeccin, transfirndose sta al epitelio
columnar endocervical. En la mujer, la infeccin es asintomtica; en ocasiones, causa muy
poca secrecin; por esta razn la paciente no sabe que est enferma y constituye, por tanto,
un serio problema de salud pblica, ya que si no se descubre y trata se convierte en
diseminadora de la infeccin. Si la enfermedad no se trata, se puede complicar infectando las
glndulas de Skene y Bartholin, causando abscesos muy dolorosos, con un cuadro febril
severo que requiere evacuacin quirrgica. La infeccin puede ascender y afectar el
endometrio e infec tar las trompas y causar esterilidad; tambin, en ocasiones puede invadir la
pelvis y causar pelviperitonitis.

OFTALMA PURULENTA DEL RECIN NACIDO

Esta entidad, que ocurre con alguna frecuencia, afecta al recin nacido que se infecta durante
el parto. La lesin puede comprometer uno o los dos ojos y causar un cuadro de conjuntivitis
severa con inflamacin y produccin purulenta abundante. Se debe diagnosticar pronto para un
tratamiento inmediato, ya que puede invadir rpidamente el globo ocular y causar su
destruccin. Esta entidad se debe prevenir en todo recin nacido. La profilaxis til es la de
Cred con instilacin de una gota de proteinato de plata en concentracin de 1% en cada ojo.
Se pueden usar tambin cremas antibiticas, pero el mejor procedimiento es el anterior.

PROCTITIS
La mucosa rectal se puede infectar, como ocurre en la mujer, por vecindad anatmica y en los
homosexuales por coito anal.

FARINGITIS
Se han descrito faringitis causadas por N. gonorrhoeae por relaciones orogenitales. Desde el
punto de vista clnico, no tienen ninguna peculiaridad. Entre nosotros no existe ninguna
experiencia en este tipo de faringitis.

Diagnstico
Se establece sobre la base de una buena historia clnica y se debe confirmar por los
procedimientos de laboratorio. En el hombre, una simple coloracin de Gram de secrecin
uretral en que muestre diplococos gramnegativos intracelulares establece el inmediato
diagnstico. En la mujer, el examen directo no siempre permite el diagnstico, porque la flora
genital es muy abundante y existen diplococos gramnegativos que no necesariamente son N.
gonorrhoeae; por esta razn, se requiere cultivo sobre medios selectivos como el ThayerMartin. La muestra se debe tomar del canal endocervical bajo visin directa con espculo y
sembrarse de inmediato en atmsfera de CO2. Se debe tomar una segunda muestra del canal
rectal; esta doble muestra asegura un porcentaje de aislamiento del 100%.

Tratamiento
En virtud de la creciente resistencia de Neisseria gonorrhoeae a la penicilina por accin de la
Beta-lactamasa el esquema de tratamiento con penicilina procanica perdi toda vigencia, por

tanto no debe utilizarse. En el manejo de la infeccin gonoccica no complicada la mejor

opcin es el uso de una cefalosporina de tercera generacin , la recomendacin es la
ceftriaxona 250 mg IM dosis nica. Tratamientos alternos contemplan el uso de Azitromicina
dosis nica de un gramo.En la actualidad el uso de Ceftriaxona se cuestiona por la aparicion
de resistencia cada vez mas frecuente a este antimicrobiano .Los CDC de Atlanta
recomiendan utilizar 500 mg de Ceftriaxona IM Y 1G DE Azitromicina como la mejor opcin.
Cualquier esquema que se siga debe ser controlado con un cultivo tomado entre los das cinco
y siete de iniciado el tratamiento.
En caso de fallar el tratamiento, se debe aclarar si se trata de resistencia o reinfeccin. Si hay
resistencia comprobada, se aplica 2 g de espectinomicina por va IM. Este ltimo antibitico se
debe reservar exclusivamente para las resistencias comprobadas y no se debe emplear como
tratamiento inicial.

URETRITIS NO GONOCCICA
El cuadro de uretritis no gonoccica constituye un problema clnico de incidencia doble al de la
uretritis gonoccica; ocurre comnmente en personas jvenes. Por su frecuencia y por las
lesiones y complicaciones que puede generar, merece ser diagnosticada y tratada.

Agente etiolgico
El agente etiolgico de la uretritis no gonoccica ha sido muy controvertido; en este cuadro se
han implicado: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Acinetobacter calcoaceticus y
Moraxella urethralis; aunque ocasionalmente es posible que estos agentes puedan causar
algunos cuadros, en la actualidad se sabe que Chlamydia trachomatis es el ms frecuente y
comn de los posibles agentes etiolgicos de este cuadro.
Chlamydia trachomatis es una especie de la familia Chlamydaceae dentro de la cual hay dos
gneros trachomatis y psittacii.
Chlamydia trachomatis causa el tracoma, afeccin ocular que se presenta en Africa del norte,
oriente medio y Rusia, que no existe en nuestro continente, la conjuntivitis de cuerpos de
inclusin, el linfogranuloma venreo y algunas formas de enfermedades de transmisin sexual.
La especie psittacii causa enfermedad en aves y mamferos. C. trachomatis es una bacteria
porque contiene tanto ADN como ARN y tiene pared bacteriana definida; es de carcter
gramnegativo, carece de sistemas enzimticos propios y, por esto, su ciclo vital se debe
cumplir a expensas de un sistema biolgico de las clulas husped; as mismo, produce un
material que se tie con soluciones de yodo dentro de la vacuola en la clula infectada y es
susceptible a las sulfas; todos estos factores la diferencian de C. psittacii.
Los diferentes serotipos de C. trachomatis se asocian a distintos cuadros clnicos, as: los
serotipos A-B-Ba y C comnmente causan el tracoma; los serotipos L 1, L2, L3 causan el
linfogranuloma y la conjuntivitis de cuerpos de inclusin. Los serotipos D-K generalmente
causan la uretritis no gonoccica y otras formas de infeccin de transmisin sexual.

Patogenia
El microorganismo se adquiere casi siempre por contacto sexual con la infeccin gonoccica;
pero, como su perodo de incubacin es usualmente de 10 a 14 das, la infeccin slo se
manifiesta cuando la afeccin gonoccica ha terminado; por esto se denomin a este cuadro

infeccin posgonoccica. C. trachomatis slo afecta los epitelios columnares, por esta razn la
infeccin se localiza en las mismas estructuras donde ocurre la infeccin gonoccica.

Manifestaciones clnicas
El cuadro clnico comn est representado por una uretritis caracterizada por la produccin de
una secrecin blanquecina, escasa y ms abundante en la maana. Se pueden presentar
disuria, enrojecimiento del meato y, en ocasiones, dolor discreto a lo largo de la uretra. El
cuadro infeccioso es recurrente y, si no se trata adecuadamente, incluyendo el tratamiento del
compaero sexual, se hace crnico. En la mujer, se pueden presentar cuadros de uretritis,
cervicitis, endometritis, etc., que algunas veces causan esterilidad.

Diagnstico
Clnicamente, se establece con facilidad luego de una historia cuidadosa. El laboratorio debe
excluir causas comunes de infeccin. La comprobacin diagnstica radica en el cultivo del
microorganismo; por desgracia, en la actualidad, sta es una tcnica difcil pues requiere un
montaje especial de cultivo de tejidos. Pese a todo, hay algunos recursos de laboratorio que
permiten establecer un diagnstico presuntivo; entre stos se incluye un recuento diferencial
de polimorfonucleares neutrfilos (PMN) en muestras de sedimento urinario de orina inicial, de
parte media de la miccin y de parte final. El recuento inicial de ms de 15 PMN en miccin
inicial y miccin final de 0-2 PMN, por campo, indica infeccin uretral. Tam bin hay en el
comercio sistemas de determinacin de anticuerpos circulantes cuyo valor diagnstico es
cuestionable.
En la actualidad existe la posibilidad del cultivo pero esta opcin esta reservada a los
laboratorios de referencia. En el comercio existen pruebas diversas para comprobacin
diagnostica directa tales como la Inmunofluorescencia directa, las pruebas EIA, las pruebas
inmunocromatogrficas todas ellas de gran sensibilidad y especificidad.

Tratamiento
El tratamiento se puede hacer con Tetraciclinas en dosis de 2 g diarios por 10 das; sin
embargo, la Doxiciclina a dosis de 200 mg diarios por siete das ha sido el tratamiento
clsico y con buenos resultados.Tambien se puede utilizar los nuevos macrlidos como la
Azitromicina en dosis nica de 1 gramo. Se debe insistir en tratar la pareja ya que de no
hacerse as ocurrir la reinfeccin.

TRICOMONIASIS
La tricomoniasis es una enfermedad de transmisin sexual causada por un protozoario,
Trichomonas vaginalis, un zooflagelo de morfologa piriforme con cuatro flagelos anteriores y
uno que bordea una membrana ondulante; es intensamente mvil; su ciclo vital se cumple
pasando del caso ndice al susceptible. En la naturaleza puede tener un cierto grado de vida
libre muy breve; es posible que aguas contaminadas de piscinas y tiles de aseo personal, por
ejemplo, toallas hmedas, desempeen algn papel en la transmisin de la enfermedad. El
microorganismo es fcilmente cultivable, y esto facilita el diagnstico en los casos en que el
examen directo sea negativo.

Patogenia
Los trofozotos infectan sobre todo la mucosa vaginal, en donde causan un proceso
inflamatorio con produccin abundante de secrecin espumosa y ftida, rica en formas

intensamente mviles que pueden contaminar o infectar a nuevos susceptibles. El perodo de

incubacin vara de cinco a 28 das.

Manifestaciones clnicas
Lo ms usual es un cuadro de vaginitis que, a ms de la abundante secrecin que produce,
puede causar disuria y, por vecindad, irritacin de tipo vesical. La infeccin en el hombre es
poco frecuente y en la mayora de las ocasiones puede cursar asintomtica.

Diagnstico
Clnicamente, es fcil cuando hay un cuadro de franca secrecin blanquecina espumosa. La
comprobacin diagnstica se puede hacer por el examen directo en fresco en microscopia de
luz, y mejor an si se cuenta con el recurso del campo oscuro. La observacin de formas
mviles determina de inmediato el diagnstico. En caso de no observarse las formas mviles y
sospecharse un cuadro de tricomoniasis, se puede recurrir al cultivo; para esto, se siembra una
muestra recientemente tomada en medio selectivo para Trichomonas; en cuatro a cinco das, si
es positivo, se encontrarn en forma abundante los trofozotos.

Tratamiento
La droga de eleccin es el metronidazol en dosis de 750 mg diarios por cinco das. Si bien no
hay ninguna evidencia clnica en contra, en la embarazada est contraindicado su uso. En este
caso, se recomienda el uso de vulos de metronidazol para aplicacin diaria al igual que las
duchas.

HERPES GENITAL
La infeccin causada por un Herpesvirus tipo 2 que produce el herpes simple (VHS) en el rea
genital femenina y masculina se reconoce hoy como una enfermedad de transmisin sexual
cuya frecuencia en algunas reas del mundo es realmente alarmante. En nuestra patologa
colombiana este problema no ha sido estudiado y, aunque existe y se diagnostica con
frecuencia, se desconoce su magnitud.

Agente etiolgico
El virus del herpes simple es un Herpesvirus; de l existen dos serotipos distintos, VHS-1 y
VHS-2, diferenciables tanto biolgica como epidemiolgicamente. La infeccin genital es
causada por el serotipo VHS-2.
El virus es de simetra cbica con una cpside de 162 capsmeros exagonales de orificio
central, un ncleo de nucleoprotena con un ADN de doble cadena de nucletidos y una
membrana lipoproteica derivada en parte de la clula husped. El virus tiene una replicacin
intranuclear que produce una inclusin intranuclear caracterstica llamada inclusin tipo A. La
lesin causada por el virus afecta la clula, generando un fenmeno citoptico con
vacuolizacin y destruccin celular.

Patogenia
La infeccin ocurre como consecuencia de un contacto sexual con un caso activo o latente en
el cual se libera el virus que infecta los epitelios genitales en su estrato espinoso y se disemina
utilizando la va de las terminaciones nerviosas para llegar a las neuronas sensitivas en el
ganglio correspondiente. La infeccin primaria puede causar sntomas en 10-20% de los casos,
con manifestaciones no muy severas si se comparan con las ocasionadas por el VHS-1; 80-

90% de las formas primarias cursan como formas asintomticas; el virus queda en estado
latente como resultado de la respuesta inmune cuyos componentes inespecficos y especficos
humorales y celulares limitan la diseminacin viral en los ganglios sacros y de all, por factores
de provocacin entre los cuales el coito tiene un papel primordial, invade por la va de los
axones las estructuras drmicas causando la lesin recurrente que clnicamente es similar a la
lesin primaria aunque de menor severidad. Es posible que en algunas ocasiones el herpes
genital aparezca como infeccin de contacto con un caso activo y no como recurrencia de una
infeccin latente. El perodo de incubacin es de dos a siete das.
Esquema simplificado de la patogenia de la infeccin
por virus de herpes simple tipos 1 y 2 (VHS-1 y VHS-2).

Formas clnicas
La lesin est localizada en el rea genital; en la mujer se puede localizar en los labios
mayores y menores, en la vagina o en el crvix; se inicia por una zona delimitada en donde se
despierta una sensacin de ardor; esta zona est indurada y poco a poco se cubre de
vesculas, que luego de algn tiempo se rompen dejando una lcera que se cubre de costras
amarillentas; la lesin cursa en tres a cuatro semanas. En algunos enfermos puede causar
dolor, fiebre, disuria y vaginitis. En el hombre se puede localizar en el glande, el prepucio o en
el cuerpo del pene, raramente en el escroto. La lcera herptica se puede confundir con un
chancro sifiltico; por esto, se debe realizar el estudio de campo oscuro para determinar la
lesin.

Epidemiologa
La forma de transmisin hace que esta entidad se disemine fcilmente en la comunidad. La
madre puede infectar al hijo durante el parto causando infecciones primarias por VHS-2. Sobre
bases epidemiolgicas se ha encontrado una estrecha relacin entre la incidencia del cncer
del crvix y la infeccin por VHS-2, pero no hay ninguna confirmacin experimental de que este
virus cause esta lesin maligna.

Tratamiento

El Herpes genitalis no tienen en la actualidad un tratamiento curativo, y aunque se

recomiendan muchos esquemas de tratamiento, lo cierto es que slo el Acyclovir , un anlogo
acclico de la timidina, tiene una accin notable en el control de la replicacin viral al ser
incorporado dentro del ADN viral, frenando la sntesis de la timidincinasa. Este producto ha
sido licenciado en sus presentaciones para uso tpico, oral y endovenoso. El Acyclovir tpico
tiene muy poca utilidad en el herpes genital. En forma oral a dosis de 200 mg cinco veces al
da durante cinco a diez das, acorta considerablemente el proceso y disminuye de manera
notoria la sintomatologa. En pacientes con recurrencia demasiado frecuentes puede ser
necesaria la administracin oral de 400 mg dos veces al da hasta por seis meses a un ao
para controlar las recurrencias, como terapia supresiva, si bien al suspenderse la droga puede
reaparecer el problema. Los casos de herpes genital severo, como aquellos que pueden
presentarse en el Sida, deben tratarse con Acyclovir endovenoso a dosis de 5 mg/kg por siete
a diez das.Otros antivirales tiles en el manejo del herpes genital son : valaciclovir que es L
valil ester de aciclovir el cual se convierte rapidamente en aciclovir a nivel heptico, el otro es
famciclovir una prodroga de penciclovir, es un frmaco de similar actividad al aciclovir pero de
pobre biodisponibilidad por va oral, sin embargo el hecho de tener una vida media larga de
actividad intracelular la hace muy til para manejar los episodios recurrentes administrando
una dosis de 1000 mg dos veces al dia, de hecho es el nico antiviral autorizado en dosis
diaria nica para el tratamiento de herpes labial.
En la paciente embarazada no ha sido establecido claramente el riesgo de tratar un herpes
genital con Acyclovir.
Aunque la droga en general es bien tolerada, existen cepas resistentes de Herpes simplex tipo
2.

Frmaco

Primer episodio

Recurrencia

Terapia supresiva

Aciclovir

200mg 5 veces al 200 mg 5 veces al 400 mg 2 veces al

dia por 10 dias.
dia por 5 dias
dia hasta por 1 ao

Valaciclovir

1g 2 veces al dia 500 mg 2 veces al 1 g diario hasta por

por 10 dias.
dia por 3 dias
1 ao.

Famciclovir

250 mg 3 veces al 1 gr 2 veces al dia 250 mg 2 veces al

dia por 10 dias
por 1 dia.
dia hasta por 1 ao.

Dosis recomendadas para administracin oral.

Pronstico
En la gran mayora de los pacientes el herpes genital es una lesin que cursa hacia la remisin
espontnea , pero la recurrencia es la norma constituyendo un problema para el paciente, el
cual debe tener un asesoramiento permanente, manteniendo una comunicacin frecuente con
el mdico tratante. En el paciente inmunodeficiente esta entidad como otras infecciones
virales suele ser muy severa como puede ocurrir en el sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (Sida).

CHANCRO BLANDO

Es una enfermedad de transmisin sexual de incidencia relativamente baja dentro de la

patologa colombiana.

Agente etiolgico
El bacilo de la entidad es un microorganismo del gnero Haemophylus (Haemophylus
ducreyi); es un anaerobio facultativo, no esporulado, inmvil, gramnegativo, y su aislamiento y
cultivo primario son difciles por falta de medios selectivos. En las coloraciones de muestras
directas aparece frecuentemente como cadenas paralelas de cocobacilos.

Patogenia
El perodo de incubacin es variable, de uno a cinco das; aparece una lesin dolorosa,
inicialmente de tipo papular, que rpidamente progresa hacia una vescula que se rompe
formando una lcera. La infeccin compromete frecuentemente los ganglios inguinales; este
compromiso es a menudo unilateral; el de los ganglios ocurre en 60% de los casos.

Formas clnicas
El cuadro clnico est configurado por la presencia de una lcera nica o mltiple, por lo
general, localizada en el surco balanoprepucial, meato o prepucio. Es una lcera blanda,
dolorosa, de bordes anfractuosos y de fondo purulento que suele sangrar fcilmente aun con el
roce de la ropa. Los ganglios regionales estn tensos, dolorosos, se pueden fistulizar y drenar
material purulento. En el cuadro clnico no suele haber evidencia de diseminacin; no hay
fiebre ni leucocitosis. Si no se trata evoluciona lentamente hacia la curacin sin dejar secuelas.

Epidemiologa
El chancro bando es una entidad que afecta fundamentalmente al hombre y excepcionalmente
a la mujer; se considera que en ella existen formas asintomticas y que stas son el origen de
la infeccin en el hombre.

Diagnstico
Se establece por el examen clnico. Aunque la apariencia de la lesin sugiere el diagnstico,
ste no se podr establecer hasta que no se excluya sfilis mediante el estudio del campo
oscuro. Tambin se debe diferenciar del linfogranuloma venreo, entidad de curso ms crnico
que no siempre presenta ulceracin y que, adems, tiene un mayor impacto de diseminacin.
El examen directo con coloracin de Gram de muestras tomadas del borde de la lcera o de
aspirado del ganglio puede ser un auxiliar importante. El cultivo no es fcil pero se debe
intentar sobre un medio de agar chocolate, adicionndole a ste un suplemento nutritivo y 3
g/mL de vancomicina.

Tratamiento
La mayora de las cepas de H. ducreyi son productoras de b-lactamasa mediada por
plsmidos; en consecuencia, son resistentes a la penicilina. Se recomienda como tratamiento
de eleccin eritromicina, 500 mg cuatro veces al da por diez das. La combinacin
sulfatrimetoprim tambin es efectiva al igual que las tetraciclinas en dosis de 2 g diarios hasta
la curacin total. Recientemente se ha informado que la espectinomicina en dosis nica de 2 g
va IM tiene una respuesta muy favorable.

LINFOGRANULOMA VENREO
El linfogranuloma venreo es otra de las entidades de transmisin sexual frecuente en algunas
regiones del mundo. En nuestra patologa colombiana esta estidad no es muy comn.

Agente etiolgico
Es causado por los serotipos L1, L2 y L3 de Chlamydia trachomatis, cuyas caractersticas
biolgicas fueron ya descritas a propsito de la uretritis no gonoccica.

Patogenia
El microorganismo infecta al paciente susceptible despus de un contacto con un caso
sintomtico o asintomtico. La lesin primaria ocurre luego de un perodo de incubacin de una
a tres semanas. Esta lesin se presenta como una pequea ppula, pstula o lcera sin
ninguna caracterstica especial; puede pasar inadvertida para el paciente y vista rara vez por el
clnico. Se sospecha que una uretritis o una forma asintomtica puede ser la inoculacin
primaria. El microorganismo se disemina por va linftica a los ganglios inguinales en donde
forma microabscesos, pudiendo ocurrir una bacteriemia transitoria. Los ganglios inflamados se
fusionan comprometiendo cada vez ms ganglios y formando grandes masas que a la postre
se fistulizan, cicatrizan y fistulizan nuevamente. Con la evolucin se comprometen los ganglios
linfticos y se producen cuadros de linfedema. El compromiso ganglionar es unilateral en un
tercio de los casos y bilateral en el resto. En personas que practican relaciones genitoorales se
han descrito formas raras de linfogranuloma venreo con compromiso de ganglios cervicales y
mediastinales.

Formas clnicas
El cuadro clnico se caracteriza por la presencia de masas ganglionares inguinales dolorosas y
renitentes, que rara vez coexisten con lesin primaria; cuando sta existe, es una lcera,
vescula o ppula localizada en el pene, o en los labios mayores o menores o en la vagina en
la mujer. El cuadro cursa con fiebre elevada, malestar general intenso, leucocitos,
eritrosedimentacin elevada. Si su curso no se interrumpe, los ganglios reblandecidos
fistulizan, los linfticos se comprometen dando formas severas de linfedema con formas
clnicas vulvares, que configuran el cuadro llamado estimeno, en la mujer. La regin
anorrectal se puede comprometer dando las formas linforroides, formas stas ya de carcter
crnico. Sin embargo, las estadsticas mundiales muestran que la gran mayora de los casos
clnicos pueden curar espontneamente sin secuelas y que las formas crnicas complicadas
son la excepcin.

Epidemiologa
El grupo de edad ms afectado, como en todas las enfermedades venreas o de transmisin
sexual, es el de mayor actividad sexual; comprende edades de 18-40 aos. La entidad es poco
frecuente en Europa y los Estados Unidos y comn en Asia. En nuestro medio es un poco rara.
Por lo general, el hombre es el ms afectado, porque es posible que la mujer sea una
portadora asintomtica.

Diagnstico
Se basa sobre el cuadro clnico; las repercusiones de tipo generalizado, por ejemplo, fiebre,
malestar general, leucocitosis y eritrosedimentacin acelerada son datos importates; lo mismo,
aumento de inmunoglobulinas IgG, IgA, IgM; pero el diagnstico especfico slo se puede
hacer sobre la base del aislamiento del agente etiolgico, tcnica sta no disponible an entre
nosotros. Los recursos de visualizacin directa de extendidos de pus empleando la coloracin
de Giemsa para observar inclusiones citoplasmticas basfilas son tiles cuando son positivas,
pero no excluyen el diagnstico cuando son negativas. Los recursos serolgicos son
importantes; existe la reaccin de fijacin del complemento y los sistemas de
inmunofluorescencia indirecta todava no completamente evaluados. En los textos tradicionales
se menciona siempre una reaccin de hipersensibilidad retardada: la reaccin de Frei; si lo
hacemos aqu es slo para destacar que esta reaccin no tiene ninguna validez diagnstica;

sobre ella basta decir que puede dar falsos positivos en 50% y faltos negativos en 50%; por
tanto, no tiene ningn sentido que el mdico la solicite.

Tratamiento
La droga de eleccin es el clorhidrato de tetraciclina en dosis de 2 g diarios hasta por tres
semanas. Una respuesta igualmente efectiva se obtiene con eritromicina o con sulfas, dando la
misma dosis. En caso de que el paciente presente adenopatas tensas renitentes, es necesario
drenar los ganglios para disminuir la tensin; esto se hace fcilmente con jeringa y aguja 18,
procurando puncionar por piel adyacente para evitar la formacin de fstulas.

GRANULOMA VENREO
Esta es una entidad muy poco frecuente en la mayora de los pases. En nuestra patologa
colombiana no conocemos ninguna publicacin sobre el tema; se desconoce, por tanto, cul
pueda ser su incidencia.

Agente etiolgico
La lesin la produce Calymmatobacterium granulomatis, un gramnegativo, aerobio, no
esporulado, inmvil y capsulado, relacionado con el gnero Klebsiella; se puede encontrar en
el tracto intestinal. El aislamiento primario del microorganismo es difcil porque requiere cultivo
en huevo embrionado. En las lesiones aparece fagocitado en macrfagos gigantes formando
grandes conglomerados de microorganismos dentro del citoplasma, colorendose fcilmente
con la coloracin de Giemsa, que es el procedimiento ideal de diagnstico.

Patogenia
En la actualidad no se discute la transmisin sexual de esta entidad; se sabe que tiene un
perodo de incubacin muy variable; el ms corto descrito es de una semana y el ms largo de
seis meses. La lesin ocurre como una ppula que pronto se ulcera dejando al descubierto un
fondo granular enrojecido; la lcera se sienta sobre una base levantada; sigue un curso crnico
con invasin gradual de tejidos; no hay tendencia a la diseminacin; tampoco hay compromiso
de generalizacin.

Formas clnicas
El cuadro clnico est conformado por la presencia de una lcera de fondo granular, enrojecida
y levantada, de aspecto morular; usualmente localizada en el pene o hacia la regin perianal
en homosexuales. La localizacin inguinal es muy rara. A pesar de su aspecto, y aunque en
ocasiones compromete gran extensin de tejido, la lesin no es dolorosa y tiene muy poco
compromiso de diseminacin. Hay descripciones de casos que luego de tratamiento
recurrieron con localizaciones a distancia en el labio. Si no se trata en forma oportuna, la lesin
progresa lentamente llegando a producir lceras muy extensas.

Epidemiologa
Esta entidad afecta ms frecuentemente al hombre; es ms comn en homosexuales y en
grupos socioeconmicos muy bajos. Ocurre con alguna frecuencia en pases tropicales; la
zona del Caribe es una de las reas donde se observa ms, particularmente en Hait y
Repblica Dominicana.

Diagnstico
El cuadro clnico es realmente muy caracterstico; por esto la comprobacin diagnstica es fcil
con el simple examen directo de muestras teidas con la coloracin de Giemsa; la presencia

de macrfagos gigantes con conglomerados de cocobacilos es suficiente para establecerlo. La

biopsia no tiene mayor valor diagnstico, toda vez que los cambios histopatolgicos nada
tienen de caracterstico y es muy difcil ver el microorganismo.

Tratamiento
Las mejores respuestas se han obtenido con tetraciclina en dosis de 2 g diarios por 14 das. En
casos raros de resistencia se ha utilizado la estreptomicina, 2 g diarios va IM; tambin hay
informes de curacin con el uso de ampicilina.

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Nota : Se recomienda leer cuidadosamente el siguiente artculp.

LaFind RE, Lukehart SA. Biological Basis for Syphilis.
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