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Chapitre

Rgion incisive maxillaire


J.-L. Charrier, T. Gorce, J.-F Gaudy

Plan du chapitre
Support osseux

82

Environnement anatomique

88

Radiologie et imagerie

89

Temps chirurgicaux

94

I. Maxillaire

Cet 5.2)

'est une rgion quadrangulaire, limite (figures5.1


latralement par les jugums alvolaires des
canines, en haut par le bord infrieur de l'ouverture
piriforme, et en bas par les rebords alvolaires.
Si la rgion ne prsente pas de risques anatomiques
majeurs en implantologie, la mise en place d'implant son
niveau pose souvent des problmes du fait des phnomnes
de rsorption centriptes pouvant tre importants.
Deux muscles, courts et trapus, les muscles abaisseurs
du septum nasal, constituent les uniques insertions
musculaires de cette rgion.
Du fait de la rsorption osseuse centripte,
les implants sont souvent positionns au niveau
delargion palatine antrieure.

Support osseux
Forme gnrale (figures5.3 5.8)
La rgion incisive prsente une forme gnrale triangulaire
la coupe. Sa base est constitue par la portion antrieure
du plancher des cavits nasales. La face antrieure ou vestibulaire est souvent fortement concave en haut et en avant.
La face palatine est lgrement concave en bas et en arrire.
Du fait de l'orientation des incisives, les tables osseuses

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4
3
4

Fig.5.1
Rgion incisive maxillaire. 1 : jugum alvolaire de la canine; 2 : suture
intermaxillaire; 3 : cavits nasales; 4 : pine nasale antrieure;
5 : ouverture piriforme.

Fig.5.3
Coupe anatomique sagittale mdiane montrant la forme globalement
triangulaire de la rgion incisive. 1 : canal incisif; 2 : pine nasale
antrieure; 3 : lvre suprieure; 4 : muqueuse palatine dcolle.

Fig.5.2
Rgion incisive maxillaire. Vue du maxillaire droit montrant la forme
triangulaire base suprieure de la rgion incisive. 1 : pine nasale
antrieure; 2 : corticale vestibulaire; 3 : canal incisif; 4 : cavit nasale
droite; 5 : processus palatin du maxillaire.

82

1
1

Fig.5.4
Vue antrieure de la rgion incisive d'un un os sec montrant
laconcavit antro-suprieure de la face antrieure de la rgion
incisive. 1 : jugums alvolaires; 2 : pine nasale antrieure; 3 : suture
intermaxillaire.

5. Rgion incisive maxillaire

Fig.5.5
Vue infrieure de la rgion incisive maxillaire montrant la finesse
des tables externes (1) en regard des incisives chez un sujet dent.

Fig.5.8
Vue antrieure de la rgion incisive sur un os sec montrant
la destruction des tables osseuses au niveau des apex dentaires,
vraisemblablement lie une atteinte endodontique.

vestibulaires sont trs minces, et sont l'objet de rsorption


rapide aprs une extraction dentaire constituant des crtes en lame de couteau qui, secondairement, peuvent subir
une rsorption verticale.

Face antrieure vestibulaire


(figures5.9 5.15)
Fig.5.6
Vue infrieure de la rgion incisive maxillaire montrant, du ct
gauche, une crte en lame de couteau (1) sur le segment dent et,
du ct droit, la finesse des tables externes (2) en regard des deux
dents restantes.

Fig.5.7
Vue antrieure de la rgion incisive sur un os sec montrant
la destruction des tables osseuses vraisemblablement lie une
atteinte parodontale.

Cette face est marque par la suture intermaxillaire dont


les deux lvres constituent une saillie mdiane plus ou
moins marque. Les deux lvres sont en gnral soudes
chez l'adulte, alors que, chez l'enfant, la suture est encore
lche. L'pine nasale antrieure limite en haut cette
suture. Sa forme et son volume sont variables selon les
sujets.
Le bord nasal est souvent constitu d'une lame osseuse
mince et tranchante, formant un surplomb prolongeant en
avant le plancher nasal.
De part et d'autre de la crte intermaxillaire, les fossettes
incisives, zone d'insertion du muscle abaisseur de septum
nasal, dpriment la surface au-dessus des procs alvolaires
chez le sujet dent.
L'os alvolaire constituant la paroi vestibulaire des alvoles incisives est trs fin, souvent inframillimtrique, ce qui
explique sa disparition rapide aprs une extraction et
mme souvent avant la perte des dents, du fait d'infections
parodontales ou endodontiques. La rsorption, d'abord
antrieure, tend alors effacer le surplomb en dessous des
fossettes incisives, rendant la face antrieure rgulirement
dclive en direction des cavits nasales.
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I. Maxillaire

1
2

2
3

3
1

Fig.5.9
Vue de la face antrieure de la rgion incisive sur un os sec
adulte. 1 : suture intermaxillaire; 2 : pine nasale antrieure; 3 : en
transparence de l'os, racines dentaires signant la finesse de l'os.

Fig.5.12
Vue antrieure de la rgion incisive sur un os sec. De chaque ct
de l'pine nasale antrieure (1), le bord nasal est en forme de lame
de couteau (2). 3 : suture intermaxillaire.

Fig.5.10
Vue de la face antrieure de la rgion incisive sur un os sec d'enfant
de 4 ans. La suture intermaxillaire est largement ouverte (1).

Fig.5.13
Dissection de la rgion incisive maxillaire montrant le volume
et l'orientation du muscle abaisseur du septum nasal (1). 2 : crte
dente.

Remarque

Fig.5.11
Vue clinique d'un frein de lvre hypertrophique en rapport
avec un dfaut de soudure de la suture intermaxillaire.

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Le sommet de la crte de la suture intermaxillaire est parfois dprim en une gouttire, plus ou
moins large, traduisant alors l'insertion d'un frein
labial hypertrophique.

5. Rgion incisive maxillaire

2
1

Fig.5.14
Os sec maxillaire. Vue antrieure d'un sujet dent. La rsorption
des tables externes a effac la concavit antrieure.

Fig.5.16
Vue antro-suprieure de la face nasale de la rgion incisive (1).
Concave transversalement, elle est limite en dedans par le vomer
(2). 3 : canal incisif.

2
1

Fig.5.15
Os sec maxillaire. Vue de profil d'un sujet dent. La concavit
antrieure a disparu.

Fig.5.17
Vue suprieure de la face nasale de la rgion incisive (1). Concave
transversalement, elle est limite en dedans par le vomer (2).
3 : canaux incisifs; 4 : canal lacrymo-nasal; 5 : processus frontal
du maxillaire; 6 : pine nasale antrieure.

Face nasale (figures5.16 et 5.17)


De part et d'autre de l'insertion du vomer sur la suture
palatine mdiane, la face nasale est lisse et lgrement
concave. Elle prsente de part et d'autre de la ligne
mdiane, en arrire de l'pine nasale antrieure, deux foramens : les foramens incisifs qui livrent passage aux branches septales des vaisseaux sphno-palatins et aux nerfs
naso-palatins.

Face palatine (figures5.18 5.24)


Lgrement concave, cette face prsente des rugosits plus ou
moins marques, sur lesquelles s'attache la muqueuse palatine. Les deux canaux incisifs issus des cavits nasales se runissent pour former un foramen gnralement unique en forme
de cratre d'importance variable : c'est le foramen incisif.
85

I. Maxillaire

1
2

Fig.5.18
Face palatine de la rgion incisive. Elle est rugueuse et creuse
depetits foramens vasculaires (1). 2 : foramen incisif.

Fig.5.21
Face palatine de la rgion incisive. Les foramens incisifs mergent
sparment; leur taille peut poser un problme la mise en place
d'implants au niveau des incisives centrales.

2
1

Fig.5.19
Face palatine de la rgion incisive d'un sujet dent. Ici, le foramen
incisif (1) est en arrire de la crte et de petite taille.

Fig.5.22
Face palatine de la rgion incisive. Les canaux incisifs sont trs
volumineux (1) et aboutissent dans un foramen incisif unique
de grande taille (2).

1
2

Fig.5.20
Face palatine de la rgion incisive. Ici, les foramens incisifs mergent
sparment et sont de petite taille, ne constituant pas un obstacle
l'implantologie.

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Fig.5.23
Face palatine de la rgion incisive. Les canaux incisifs sont fins (1)
etaboutissent dans un foramen incisif unique de grande taille (2).

5. Rgion incisive maxillaire

1
1
1

Fig.5.24
Intervention pour une conduction de deux canines incluses en
position palatine (1). Le pdicule incisif a t sectionn (2) pour
dgager la zone opratoire.

Ce foramen incisif, lorsqu'il est volumineux, peut constituer un obstacle anatomique, qualifi de lacunaire en
implantologie, qu'il est possible de combler si ncessaire
pour la stabilit d'un implant, aprs limination du pdicule qu'il contient.

2
3

Fig.5.25
Coupe anatomique sagittale d'un os dans la rgion incisive
montrant la structure de l'os. 1 : corticale externe; 2 : os spongieux;
3 : canal incisif; 4 : pine nasale antrieure.

Remarque
La suppression du pdicule incisif n'a aucune
consquence clinique, puisque celui-ci ne joue un
rle d'innervation et de vascularisation complmentaires que pour la rgion palatine antrieure.
Cette vascularisation est par ailleurs assure par
les pdicules grands palatins.

Fig.5.26
Coupe scanner axiale montrant la disparition d'une partie
de la table externe aprs l'extraction d'une incisive centrale (1).

Structure (figures5.25 5.28)


La rgion incisive maxillaire est caractrise, d'une part, par
une faible paisseur d'os spongieux autour des alvoles
dentaires et, d'autre part, par une grande disparit d'paisseur des corticales vestibulaire et palatine.
La corticale vestibulaire est souvent inframillimtrique,
en contact souvent direct avec les racines dentaires. La corticale palatine est paisse et spare des alvoles dentaires
par un volume d'os spongieux important.

Remarque
Cette conjonction (faible paisseur d'os corticale
et proximit des procs alvolaires) complique
la mise en place d'implant dans un axe idal au
niveau des incisives centrales et latrales.

Fig.5.27
Coupe scanner axiale montrant la finesse de la table externe
au niveau apical d'une incisive centrale (1) (mme patient
que la figure5.26).

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I. Maxillaire

Fig.5.28
Deux coupes scanner successives, reconstruites dans le plan
vestibulo-palatin, passant par l'alvole d'une incisive centrale 8 jours
aprs l'extraction. La fine corticale vestibulaire (1) va rapidement
tre rsorbe.

Contenu (figures5.29 et 5.30)


Le pdicule incisif est le seul lment anatomique traversant
cette rgion. Il est constitu par la runion des deux pdicules de terminaison des vaisseaux et nerfs sphno-palatins, au
sein de l'os. Les deux pdicules peuvent merger sparment
au niveau palatin. Ils ont de toute faon un rle accessoire
dans la trophicit et l'innervation palatine antrieure.

Fig.5.30
Vue anatomique du pdicule incisif. Ici, il n'y a pas de foramen
unique aux deux pdicules qui mergent cte cte (1).

Rapports antrieurs (figures5.31 et 5.32)


En rapport direct avec les tables osseuses, les muscles abaisseurs du septum nasal sont systmatiquement dcolls lors
de l'abord chirurgical de ce secteur. Plus en dehors, la lvre
suprieure recouvre la gencive vestibulaire.

Environnement anatomique
Cette rgion, qui prsente peu de risques anatomiques,
peut faire l'objet, pour mise en place d'implant, de greffes
osseuses ou de techniques d'largissement de crte, voire
de distraction alvolaire.

2
1

5
1

Fig.5.29
Vue en transillumination de la muqueuse de la cloison sagittale
des cavits nasales montrant le rseau vasculaire. 1 : artre sphnopalatine; 2 : rameaux mdiaux de l'artre ethmodale antrieure;
3 : rameaux mdiaux de l'artre ethmodale postrieure; 4 : artre
de la sous-cloison (branche de la labiale suprieure); 5 : tche
vasculaire.

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Fig.5.31
Vue antrieure du muscle abaisseur du septum nasal (1).
2 : muqueuse vestibulaire de la rgion incisive; 3 : lobules graisseux
intralabiaux.

Rapports palatins (figures5.33 et 5.34)


Ils sont constitus par les pdicules incisifs et la terminaison
des pdicules grands palatins.

5. Rgion incisive maxillaire

Radiologie et imagerie

3
1

L'lment de base d'exploration radiologique de cette


rgion est la radiographie panoramique. Les autres types
de clich peuvent tre exploits s'ils existent. Le scanner
rayons X constitue l'tape suivante pour dterminer la
faisabilit implantaire.

Radiologie conventionnelle
2

Fig.5.32
Vue anatomique de la rgion labiale suprieure montrant les artres
faciale (1) et labiale suprieure (2). 3 : artre de la sous-cloison.

Fig.5.33
Vue anatomique de la vascularisation et de l'innervation de la
rgion antrieure palatine. 1 : nerf grand palatin; 2 : artre palatine
descendante et ses branches.

(figures5.35 5.40)
La radiographie panoramique est un examen de routine
qui donne une information gnrale sur la rgion. Avant
le scanner, la tlradiographie de profil et les tomographies
permettaient l'valuation du volume osseux; elles sont
encore utilises dans certains cas.
La radiographie panoramique offre une vision globale des
structures osseuses et dentaire; c'est souvent la seule imagerie permettant, sur le mme clich, de visualiser tous les
tissus durs des deux maxillaires. ce titre, elle est irremplaable, et rend possible une approche diagnostique et une
apprciation globale de la rsorption osseuse. Elle permet
de connatre rapidement le type de traitement proposer
au patient. En revanche, la technique de tomographie masque et dforme un certain nombre d'lments et n'autorise
pas d'analyse fine des structures, aussi bien sur le plan qualitatif que quantitatif.
Les radiographies rtro-alvolaires en technique orthogonale long cne permettent une mesure exacte dans le
sens vertical et une apprciation qualitative de la structure osseuse. Ce type de radiographie peut tre difficile
raliser lorsque le maxillaire est fortement rsorb (forme
du palais peu profond, voire plat). Mais il faut noter que
l'axe des implants n'est pas vertical mais sensiblement
inclin en haut et en arrire. Il en rsulte gnralement
une valuation pessimiste du volume osseux disponible.

Fig.5.34
Vue anatomique sur une coupe parasagittale de la vascularisation et
de l'innervation du palais. 1 : pdicule grand palatin dans le canal grand
palatin; 2 : distribution de l'artre palatine descendante au palais.

Fig.5.35
La radiographie panoramique, dans le cas d'un dentement
unitaire (1), offre peu d'information sur la qualit et la quantit d'os
disponible.

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I. Maxillaire

Fig.5.36
Radiographie panoramique d'un patient dent ancien, montrant
une rsorption terminale.

Fig.5.37
Radiographie panoramique d'un patient dent rcent et porteur
d'une prothse adjointe totale bimaxillaire.

Fig.5.38
La radiographie rtro-alvolaire donne une apprciation correcte
de la densit osseuse et de l'espace disponible.

90

Fig.5.39
Ici, la radiographie rtro-alvolaire a permis de mettre en vidence
une image lacunaire (1) pouvant correspondre un kyste rsiduel
qu'il faudra liminer avant de raliser un implant.

Fig.5.40
Tlradiographie de profil d'un patient dent. Ce type de clich
permet de mesurer exactement la hauteur d'os disponible,
puisque l'image est l'chelle 1. En revanche, comme il s'agit
d'une projection sur un plan de l'ensemble de la rgion, la forme
exacte de la crte au niveau du site implantaire ne peut tre connue
avec prcision.

5. Rgion incisive maxillaire

Ce type de clich a plus d'intrt dans les cas d'dentement unitaire ou de petite tendue, et peut tre inutile
dans le cadre d'un dentement complet.
La tlradiographie de profil permet l'obtention d'images
l'chelle 1 de la courbure de la table externe, et de visualiser l'pine nasale antrieure. La mesure et l'orientation des
volumes osseux dans le plan sagittal mdian sont prcises.
Ce type d'image, largement utilis dans les premires tudes publies par les quipes sudoises dans le traitement
de l'dentement complet, est aujourd'hui supplant par le
scanner rayons X.

Scanner rayons X (figures5.41 5.52)


Dans cette rgion, les coupes d'acquisition axiales permettent de suivre, sur toute la hauteur de l'os, la forme des
tables osseuses vestibulaires, surtout s'il s'agit d'une dentation limite une ou deux dents, ce que ne peuvent pas
donner les reconstructions vestibulo-linguales. Une reconstruction 3D peut tre utile.
C'est l'examen de rfrence en implantologie. L'interpr
tation par des outils informatiques des acquisitions axiales
hlicodales permet des images reconstruites dans tous les
plans de l'espace. La prcision de l'imagerie est suprieure
celle du geste chirurgical. Des logiciels spcialiss simulent
la mise en place des implants, et permettent dans les formes les plus volues de raliser le guide chirurgical.

Fig.5.42
Coupe reconstruite dans le plan vestibulo-palatin au niveau
de la 11 du patient de la figure5.38. La mise en place d'un implant
est possible aprs limination d'un reste de pte d'obturation (1).

Fig.5.41
Topogramme sur une coupe axiale d'un examen scanner rayons X,
guide radiologique en bouche. Les sites osseux sont favorables aprs
limination d'un reste de pte d'obturation au niveau de 11.

Fig.5.43
Coupe reconstruite dans le plan vestibulo-palatin au niveau
de la 21 du patient de la figure5.38. La mise en place d'un implant
est possible. Il faut prvoir une rsorption possible de la table
externe de l'alvole de la dent (1).

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I. Maxillaire

Fig.5.44
Scanner rayons X. Coupe axiale montrant le sens centripte de la
rsorption osseuse au niveau du secteur dent (1).
1
2

Fig.5.46
Scanner rayons X. Coupe vestibulo-palatine reconstruite au
niveau d'une incisive centrale montrant qu'il n'est pas possible de
mettre un implant dans ce secteur en raison d'une crte en lame de
couteau (1) et d'un canal incisif volumineux (2).

1
2

Fig.5.45
Scanner rayons X. Coupe vestibulo-palatine reconstruite montrant
qu'il n'est pas possible de mettre un implant dans la situation et
l'axe de la racine d'une incisive centrale.

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Fig.5.47
Scanner rayons X. Coupe vestibulo-palatine reconstruite au niveau
d'une incisive centrale montrant qu'il est possible de mettre
un implant au niveau de la 12 (1), dans le mme axe que la 11 (2),
du fait de l'orientation et la largeur de la crte.

5. Rgion incisive maxillaire

11

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Fig.5.48
Scanner rayons X. Coupes reconstruites dans le plan vestibulopalatin passant au niveau des incisives centrale (11) et latrale (12),
montrant l'impossibilit de mettre un implant au niveau de la 12
dans le mme axe que celui de la 11.

Fig.5.51
Dans le mme cas que les figures5.49 et 5.50, on a matrialis
l'implant sur la coupe vestibulo-palatine.

Fig.5.49
Scanner rayons X. Coupes reconstruites dans le plan vestibulopalatin avec un guide d'imagerie passant au niveau, montrant
l'impossibilit de mettre un implant. Avec le logiciel SimPlant,
Materialise, on a matrialis l'implant (1).

Fig.5.52
Dans le mme cas que les figures5.49, 5.50 et 5.51, on a ralis ici
une reconstruction 3D, figurant l'implant et son axe.

Tomographes volumiques faisceau


conique (figures5.53 5.55)

Fig.5.50
Scanner rayons X. Coupes reconstruites dans le plan vestibulopalatin avec un guide d'imagerie passant au niveau, montrant
la mme rgion avec une greffe d'apposition. Avec le logiciel
SimPlant, Materialise, on a matrialis l'implant (1).

Le principe de ces appareils rayons X consiste en l'acquisition d'un cylindre d'investigation l'aide d'un faisceau conique de rayons X (NewTom, I-cat, Accuitomo). NewTom et
Icat sont proches de l'image du scanner avec un risque de
dformation du fait de la largeur du faisceau.
Pour l'Accuitomo, le cylindre d'acquisition (6 6) est plus
petit, et offre une trs grande prcision.
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I. Maxillaire

Fig.5.53
Des appareils spcifiques comme le NewTom permettent de raliser
des images proches de celles du scanner, avec une exposition
thoriquement moindre.

Fig.5.55
Reconstructions panoramiques dans le cadre d'un examen avec
le NewTom.

Implantologie endo-osseuse
(figures5.56 5.58)

Fig.5.54
Reconstructions vestibulo-linguales dans le cadre d'un examen avec
le NewTom.

Temps chirurgicaux
Les voies d'abord chirurgicales sont diffrentes selon
que l'on ralise un implant endo-osseux ou une greffe
d'apposition.
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En implantologie endo-osseuse, la difficult principale est


due la forme des crtes osseuses.
Lors du bilan prliminaire, l'examen visuel et la palpation
du secteur dent donnent gnralement une bonne apprciation des volumes osseux, et permettent le plus souvent
de valider des impossibilits manifestes de positionner des
implants sans greffe osseuse pralable. On s'attachera palper la fossette incisive et valuer l'importance de la concavit, ainsi que l'intgrit des structures osseuse de la table
externe. L'examen peut tre complt par un sondage sulculaire sur les secteurs que l'on a prvu d'denter, afin d'valuer
les pertes osseuses alvolaires. Sur le versant palatin, l'paisseur de la fibromuqueuse et le volume de la papille rtroincisive peuvent gner l'valuation des contours osseux.

5. Rgion incisive maxillaire

Fig.5.56
Patient dent au niveau du secteur incisivo-canin maxillaire.
La crte est large et de hauteur suffisante.

Fig.5.59
Pour recouvrir d'emble les sites implantaires, on ralisera
en gnral une incision dcale (1) en palatin.

Mise en place de l'implant (figures5.60 5.65)


Le guide chirurgical revt ici un intrt particulier, car il permet la mise en place d'un implant dans une situation compatible avec l'esthtique, puisque ralis partir du projet
prothtique.
Si le foramen incisif interfre avec un implant, le pdicule
pourra tre limin et le foramen combl.

Remarque
Fig.5.57
Patient dent complet maxillaire. La crte est large mais
mobilisable la palpation, laissant penser une crte flottante.

Le dcollement du lambeau jusqu' l'ouverture


piriforme permet de dcoller sur quelques milli
mtres la muqueuse nasale, et de mettre un
implant plus long sans lsion de la muqueuse.

Fig.5.58
Le sondage de la crte du patient de la figure5.48 sous anesthsie
confirme qu'il s'agit d'une crte flottante ncessitant une chirurgie
pr-implantaire.

Incision (figure5.59)
Elle est gnralement crestale. Son dcalage palatin est rendu
difficile par l'importance de l'paisseur de la muqueuse.

Fig.5.60
Le guide chirurgical est mis en place. Il prsente des appuis
muqueux en arrire de la zone opratoire pour permettre
un bon positionnement du guide.

95

I. Maxillaire

Fig.5.61
Vue suprieure du guide chirurgical.

Fig.5.64
Sur cette vue anatomique, on voit l'implant dpasser le plancher
nasal. Si la muqueuse a t dcolle, la reconstruction osseuse
pourra se faire autour de l'extrmit de l'implant.

Fig.5.62
L'incision dcale est ralise (1) et les implants poss.

Fig.5.65
La suture sera ralise soit par des points isols, soit, si l'incision est
tendue, sur une crte dente, par un surjet pass comme c'est le
cas ici.

Fig.5.63
Dans la rgion incisive, l'implant peut aller au-del du plancher
nasal, condition de dcoller la muqueuse et de la maintenir avec
un carteur.

96

Incidents et accidents (figures5.66 5.68)


Il n'y a pas d'incidents et accidents possibles en dehors d'un
chec li une position trop vestibule de l'implant.

5. Rgion incisive maxillaire

Greffe d'apposition
La mise en place d'un greffon osseux, pour combler un
dfaut osseux, est assez frquente.
Pour une greffe d'apposition, plusieurs voies d'abord sont
possibles. Leur objectif est de permettre une remise en
place du lambeau vestibulaire sans tension.

Incision (figures5.69 5.72)

Fig.5.66
Scanner rayons X. Coupe axiale. Les plans de coupe 6 et 7 passent
par un implant mobile.

Deux types de trac d'incision sont possibles :


1. une incision crestale le long du collet des incisives, associe une ou deux incisions de dcharge verticales selon
l'tendue du secteur restaurer;
2. une incision angulaire associant une incision horizontale
au fond du vestibule, se poursuivant par une incision verticale parasagittale. Son objectif est d'viter les fortes tensions et les dsunions du lambeau au niveau crestal.

Fig.5.69
Trac d'une incision angulaire dont le trait horizontal est ralis
au fond du vestibule.
Fig.5.67
Scanner rayons X. Vestibulo-palatine. On constate que l'implant
n'est inclus dans l'os qu' son extrmit (1).

Fig.5.68
Vue anatomique d'implants poss dans l'axe d'origine des dents
avec de larges fenestrations.

Fig.5.70
Lors d'une incision angulaire dont le trait horizontal est ralis
au fond du vestibule, le muscle abaisseur du septum nasal (1) est
sectionn. Le lambeau suprieur (2), dans la gencive libre, peut tre
tract en fin d'intervention.

97

I. Maxillaire

Fig.5.71
Lors d'une incision angulaire dont le trait horizontal est ralis
sur la crte, le muscle abaisseur du septum nasal est dcoll.

Fig.5.73
Mise en place d'un greffon pour compenser un dfaut osseux
aprs extraction d'une incisive.

Fig.5.72
Dans le cas d'une incision angulaire crestale, une incision
transversale (1) du prioste permet de tracter le lambeau.

Fig.5.74
Ici, mise en place de plusieurs greffons sur une crte en lame
de couteau.

Mise en place du greffon (figures5.73 5.75)


Le site receveur est prpar par cruantage superficiel la
fraise. Le greffon est remodel pour s'adapter la surface
de la zone combler. Des vis d'ostosynthse permettent
l'immobilisation du greffon.

Remarque
Certains auteurs prconisent, pour augmenter
la hauteur d'os, d'ajouter un fragment osseux au
niveau du plancher des cavits nasales. La mise
en place d'un tel comblement est illusoire et
inutile.
98

Fig.5.75
La mise en place d'un fragment osseux est illusoire, car il n'est pas
possible de l'immobiliser lors du fraisage.

5. Rgion incisive maxillaire

Suture
Elle est classique par des points isols.

Distraction alvolaire
Cette technique est propose comme alternative d'autres
techniques de comblement, comme la rgnration tissulaire guide, le comblement par des biomatriaux ou les
greffes osseuses autologues.
Elle a t suggre pour la premire fois pour l'allongement des membres infrieurs par Codivilla en 1905. C'est
Ilizarov en 1950 qui dfinit le premier le concept de l'ostogense par la contrainte en traction.
L'application de cette technique en chirurgie maxillofaciale a t propose par McCarthy en 1992 pour le traitement des microsomies hmifaciales chez des enfants
porteurs du syndrome de Nager (figures5.76 et 5.77). En
1996, Chin et Toth l'ont utilise pour la premire fois en
chirurgie humaine pr-implantaire aprs des pertes osseuses suite un traumatisme, en utilisant un distracteur
intrabuccal.

Fig.5.77
Aspect opratoire de la mise en place d'un distracteur pour le
traitement d'un syndrome de Nager.

Principe (figures5.78 et 5.79)


Cette technique consiste lever un segment de rebord
alvolaire, mobilis progressivement selon les principes
d'Ilizarov (ostogense par contrainte en traction), et de
rparer la structure de la crte dans un but fonctionnel et
esthtique.

Fig.5.78
Vue occlusale sur un modle en pltre des tracs d'ostotomie.

Fig.5.76
Enfant porteur d'une microsomie hmifaciale (syndrome de Nager).

Fig.5.79
Vue vestibulaire sur un modle en pltre du trac d'ostotomie.

99

I. Maxillaire

L'objectif de cette technique est d'une part d'viter la


rsorption osseuse en ayant un os qui reste vascularis
parce que solidaire de la gencive, et d'autre part d'viter
les problmes de recouvrement des greffons, car l'allongement de la muqueuse est concomitant de celle de l'os, ainsi
qu'une vestibuloplastie secondaire.

Indications (figures5.80 et 5.81)


Elles sont multiples avec des objectifs allant d'un gain
osseux pour l'implantologie la fermeture de fentes alvolaire, savoir dans :
l les pertes de substance d'os alvolaire post-traumatiques
ou aprs pertes dentaires;
l les pertes de substance aprs chirurgie carcinologique;
l le dplacement d'un segment osseux porteur d'un
implant mal positionn;
l le comblement d'une fente alvolaire.

Les diffrents types de distracteurs


Il existe deux grands types de distracteurs, auxquels
onpeut ajouter le systme DISSIS (Distraction Implant
SIS - trade Inc, Klagenfurt Austria) qui utilise un implant
spcifique pour la distraction.
Distracteurs sous-muqueux
Deux types de distracteur sont utiliss : le systme TRACK
(TRACK 1, TRACK 1,5 et TRACK 2,3) et le systme Verona.
Le systme TRACK est constitu de deux plaques d'une
largeur de 50 mm runies par un vrin transosseux. Selon le
modle, l'allongement maximal possible varie de 10 mm
23 mm. C'est le seul systme qui autorise le dplacement de
fragments porteurs de dents ankyloses.
Le systme Verona est trs voisin du systme TRACK.
Distracteurs transosseux
Ce type de distracteur utilise une vis centrale, transosseuse,
associe des mini-plaques. Ce systme permet une augmentation de l'os alvolaire dans les sens vertical, horizontal
et antro-postrieur.
Le chef de file de ce groupe est le LEAD Systm. Le systme
ACE OsteoGenic Distractor et le Maastricht Distraction
Screw System sont de conception voisine du prcdent.
Le GDD (Grningen Distraction Device) est quant lui
constitu d'une vis guide, de deux vis de distraction et de
deux extensions.

Fig.5.80
Vue clinique d'un patient ayant perdu le bloc incisif maxillaire
la suite d'un accident sur la voie publique.

Implants distracteurs
Le systme DISSIS est constitu d'un implant distracteur de
longueurs allant de 7 mm 13 mm. L'avantage du systme
est de ne ncessiter qu'un seul temps opratoire; la vis centrale de distraction est remplace en fin de distraction par
un implant de mme diamtre.
La difficult de ce systme est de bien positionner ds le dpart
la vis de distraction dans le bon axe pour la future prothse.

Techniques (figures5.82 5.85)


Un bilan pr-opratoire pour valuer l'importance du
dfect osseux reconstruire est ncessaire. Il comporte une
radiographie panoramique et un scanner.
Incision muqueuse
Fig.5.81
Radiographie panoramique du patient ayant subi l'avulsion
traumatique du bloc incisif maxillaire sur laquelle on note une forte
perte osseuse.

100

Elle dbute par une incision horizontale en dessous de la


gencive attache sur toute la longueur de la perte osseuse.
Ensuite est ralis un dcollement de la muqueuse vestibulaire jusqu' la crte. La muqueuse palatine ou linguale
n'est pas dcolle.

5. Rgion incisive maxillaire

Le distracteur est mis en place temporairement et les sites


de corticotomie sont matrialiss la fraise.
Ralisation des ostotomies
Elle intresse les deux corticales en prenant soin de ne pas
lser le prioste lingual ou palatin.

Fig.5.85
Dpose des lments du distracteur aprs la fin du traitement.

Elle est constitue d'un trait d'ostotomie horizontal et de


deux traits verticaux lgrement divergents vers la crte.
Elle est ralise la fraise oscillante. Une fois termine, on
vrifie la mobilit du segment distraire.
Fig.5.82
Aspect clinique d'un distracteur mis en place pour la mobilisation
du segment alvolaire incisif maxillaire.

Pose du distracteur
Le distracteur est mis en place selon son type et la vis
d'activation est place de faon merger au niveau de
la crte.

Suture
Elle est classique par des points isols.

Rythme et surveillance de distraction


Rythme de distraction

Fig.5.83
Pendant le traitement, mise en place d'un bridge provisoire
permettant de cacher la vis de distraction.

Aprs un temps de latence de 7 15 jours, l'activation


s'effectue au rythme d'une augmentation de 1 mm par
jour.
Il est prfrable de raliser une hypercorrection de hauteur d'environ 1 2 mm car, en fin de contention, il y a
toujours une lgre rsorption alvolaire.
Surveillance
Au dbut, elle doit tre frquente (tous les 3 jours). Des clichs rtro-alvolaires sont suffisants. Mme si le cal ne se
voit pas, on peut suivre l'volution du dplacement et un
ventuel problme.

Fig.5.84
Scie oscillante utilise pour les ostotomies.

Contention et consolidation
Elle dure en moyenne 6 12 semaines selon les auteurs.
101

I. Maxillaire

Pour en savoir plus


Almog DM, Benson BW, Wolfgang L, etal. Computerized tomographybased imaging and surgical guidance in oral implantolgy. J Oral
Implantol 2006; 32 : 148.
Lindeboom JA, Frenken JW, Dubois L, et al. Immediate loading versus
immediate provisionnalisalization of maxillary single-tooth repla-

102

cements : a prospective randomized study with biocomp implants.


JOral Maxillofac Surg 2006; 64 : 93642.
Schnitman PA, Wohrle PS, Rubinstein JE. Ten-year results for Branemark
implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12 : 495503.