ANEXO XIII

FORMACIN PROFESIONAL DEL SISTEMA EDUCATIVO EN RGIMEN A DISTANCIA

MATRCULA ALUMNOS CON DERECHO A PERMANENCIA
CURSO 2016/2017
DATOS DEL CENTRO
CENTRO: ________________________________________________________________
CDIGO POSTAL: ___________________

DOMICILIO DEL CENTRO: ________________________________________________________________

LOCALIDAD : ________________________________________________________________

PROVINCIA: _________________________________

DATOS DEL CENTRO

CENTRO : ___________________________________________________________________

DOMICILIO DEL CENTRO :______________________________________________________

CDIGO POSTAL:__________________

LOCALIDAD:___________________________________________________

PROVINCIA:______________________________________________

NMERO DE MATRCULA

NMERO DE EXPEDIENTE

CDIGO DEL CENTRO

DATOS DEL ALUMNO

PRIMER APELLIDO: _____________________________________
D.N.I./N.I.E. : _________________________

SEGUNDO APELLIDO: _______________________________

LETRA NIF: _____

MUNICIPIO DE RESIDENCIA: _________________________________________________

CDIGO POSTAL: _________________
SEXO: H

TELFONO/S: _____________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ________________________

PROVINCIA DE NACIMIENTO: ______________________________

DEBE ABONAR SEGURO ESCOLAR POR SER MENOR DE 28 AOS?

NOMBRE: _____________________________

DOMICILIO RESIDENCIA : _____________________________________________________________________

PROVINCIA: ___________________________

LUGAR DE NACIMIENTO: _______________________________________________

PAS: ________________________________________
S

PAS: _________________________

CORREO ELECTRNICO: _____________________________________________

TRABAJA ACTUALMENTE: S

NO

NO

DATOS ACADMICOS DEL ALUMNO

MODALIDAD DISTANCIA SEMIPRESENCIAL

MODALIDAD DISTANCIA ON-LINE @VANZA

CICLO FORMATIVO: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

MDULOS PROFESIONALES EN LOS QUE DESEA MATRICULARSE CURSO 2016/2017
CDIGO
DENOMINACIN MDULO
1
2
3
4
5
6
7
8
(1) el nmero de horas totales no puede ser superior a 1000 horas.

HORAS

TOTAL: (1)

SOLICITUD, AUTORIZACIN, DECLARACIN Y FIRMA

La persona abajo firmante SOLICITA ser admitida en los mdulos profesionales consignados en este documento y DECLARA, bajo su responsabilidad, que todos los datos consignados en la presente solicitud son correctos y
veraces, as como conocer que en el caso de falsedad en los mismos y/o en la documentacin aportada u ocultamiento de informacin, de la que pueda deducirse intencin de engao, con independencia del momento en que tal
circunstancia pueda conocerse, dar lugar a la anulacin de la matrcula.
Asimismo,
AUTORIZA a la Administracin Educativa para realizar cuantas gestiones estime necesarias para la verificacin de sus datos acadmicos.
DENIEGA su CONSENTIMENTO para la consulta de sus datos de identidad y residencia a travs del Sistema de Verificacin de Identidad y Residencia y aporta fotocopia
autenticada del DNI y certificado empadronamiento.
En ________________________, a ____ de _____________ de 2016
Firma del solicitante

Fecha de entrada en el registro

y
sello del centro

SR./A. DIRECTOR/A DEL CENTRO _________________________________________

______ de ______________ de 2016
Nombre del Centro en el que presenta la solicitud de
admisin.
PROTECCIN DE DATOS: En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera
de Educacin y Empleo le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este documento/Impreso/formulario y dems documentos que se
adjunten van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad
la expedicin del Ttulo, certificaciones y el anlisis estadstico de los resultados. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso,
rectificacin, cancelacin y oposicin dirigindose por escrito a la Direccin del centro educativo o ante la Secretara General de Educacin (Avd. de Valhondo s/n, Edificio
Administrativo Tercer Milenio, mdulo 5, 4 planta, 06800 Mrida).