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1. Conceptos
2. Entrevista clnica
Recogida de datos
Exploracin del paciente
o Historia social
o Historia psicolgica
o Historia vocacional
o Exploracin fsica
3. Exploracin clnica y valoracin
fisioteraputica
Examen analtico
o Valoracin analtica articular
o Valoracin muscular
Examen funcional
o Funciones bsicas
o Miembro superior
o Miembro inferior
o Cabeza y raquis
o Valoracin funcional articular
o Valoracin de piel y tejidos subyacentes
Examen subjetivo
4. Historia de Fisioterapia
Concepto
Objetivos
Composicin
o Datos personales y clnicos
o Registro de actividades
5. Problemas y plan de actuacin
Concepto de problema
Concepto de plan de actuacin
1. CONCEPTOS
Desde el momento en que el paciente acude al fisioterapeuta comienza la
intervencin asistencial al mismo. Antes de iniciar una terapia nueva, el
fisioterapeuta debe tomar conocimiento del diagnstico y las indicaciones mdicas,
para proceder posteriormente al examen clnico del paciente. Este examen no tiene
finalidad diagnstica alguna, pero el fisioterapeuta establecer la modalidad exacta
y adecuada de tratamiento, gracias al correcto conocimiento del paciente y su
patologa. La correcta, sistemtica y completa valoracin, permitir adoptar
medidas preventivas, recuperadores o reeducadoras, de forma acertada,
impidiendo asimismo los tratamientos innecesarios o carentes de objetivos
definidos o posibles.
El control regular de todo lo observado por el fisioterapeuta permitir
posteriormente controlar y comparar los progresos, modificar aspectos del
tratamiento y transmitir los datos a cualquier otro profesional que los requiera.
Tanto si en la exploracin se realiza una valoracin analtica, como una
valoracin funcional, stas deben en lo posible atenerse a escalas valorativas, lo
que permite contar con instrumentos interprofesionales e interdisciplinarios.
2. ENTREVISTA CLNICA
En la primera sesin, el fisioterapeuta realiza una valoracin del paciente,
junto a la recogida de datos. Tras la atenta lectura de la historia clnica del paciente
(si est disponible, cosa no siempre posible), se realiza una revisin por sistemas,
inquiriendo en cuestiones normalmente ya contestadas:
Tras la comparacin con los datos recogidos del paciente con los que
refiere su historia o informe, se elabora una revisin del mismo que incluya los
itens que el fisioterapeuta crea adaptados al problema del paciente, podemos
destacar como una exploracin completa la que obtuviera datos acerca de:
Historia social
Historia psicolgica
Datos de la vivienda
Apariencia y conducta
Nivel de instruccin
Funciones intelectuales
Orientacin
Grado de autonoma
Capacidad numrica
Situacin familiar
Evaluacin de la percepcin
Situacin laboral
Capacidad de juicio
TEMA
Historia vocacional
Exploracin fisica
Posibilidades laborales
Problemas secundarios
Conocimientos laborales
Capacidad residual
Otras habilidades
Aficiones
Observacin de la articulacin
Valoracin analtica articular
Examen
analtico
Movilidad articular
Cuantificacin y cualificacin de la movilidad
Valoracin muscular
Evaluacin pasiva
Evaluacin activa
Funciones bsicas
Miembro superior
Examen
funcional
Miembro inferior
Cabeza y caquis
Valoracin funcional articular
Examen visual
Palpacin y movilizacin
Examen
subjetivo
TEMA
debe asumir el paciente en lo tocante a sus propios cuidados, ya sea mediante la
toma de conciencia de su situacin o mediante la creacin de pautas de
comportamiento automatizadas. Existen numerosas escalas de valoracin, como la
de Bobath para los hemipljicos, o la escala FAC para la deambulacin.
Fisioterpicamente, estudiaremos como el paciente utiliza las
interrelaciones entre las diferentes estructuras, y describiremos las actitudes y
limitaciones para realizar una serie de habilidades incluidas en el desempeo de las
tares necesarias para la vida cotidiana, actividades recreativas, actuacin
ocupacional, interacciones sociales, etc. En resumen, lo podemos definir como el
estudio del comportamiento motor de cada individuo frente a una situacin; y
nuestra misin se basar en la observacin; observacin de gestos,
desplazamientos, mnimos movimientos corporales, debiendo distinguir la diferencia
entre actividades voluntarias y actividades automticas.
Evaluaremos cualitativa y cuantitativamente al sujeto. La cualidad de la
funcin la mediremos en relacin con la finalidad del acto, mientras que la cantidad
la relacionaremos con la fatiga y el dolor.
Funciones bsicas
Debemos comprobar siempre:
Miembro superior
La utilizacin del miembro superior como instrumento para la realizacin de
gestos importantes como son la nutricin e higiene le confiere una gran
importancia.
Miembros inferiores
Miembro inferior
Las funciones esenciales de los miembros inferiores son la locomocin y la
estabilidad. Observamos la estabilidad esttica y tomamos mediciones con
plomadas y distintas distancias antropomtricas, tanto angulares como lineales.
Tambin nos fijamos en las posibles asimetras y en los pliegues.
En cuanto a la locomocin, examinamos la marcha en sus diferentes fases,
observando la armona y regularidad de los pasos, la separacin de estos, de las
rodillas, las asimetras en la pelvis y la posicin de los pies. Es mejor, para ello,
remitirse al tema de las alteraciones de la marcha.
Cabeza y raquis
Nuevamente se hace necesaria la evaluacin analtica previa con la
palpacin de estructuras:
Cabeza y raquis
TEMA
Rocher estableci el concepto de sector til de la movilidad articular o
ngulo til, segn el cual se puede considerar como buena una articulacin aunque
su amplitud articular no sea completa e igualmente una pequea limitacin de la
movilidad puede tener mayor importancia en el sector til que una gran prdida de
movilidad de la articulacin en posiciones extremas de la misma.
As Rocher establece en relacin con los ngulos tiles y los ngulos de
funcin unos coeficientes de movilidad.
Valoracin de la piel y tejidos subyacentes
Porcin de piel
4. HISTORIA DE FISIOTERAPIA
La complejidad cientfica y tecnolgica de los procesos productivos, y la
necesaria optimizacin de la eficacia, hace imprescindible la colaboracin de
distintos profesionales de la salud. Todos ellos han de tener acceso a la informacin
sobre un paciente, y al mismo tiempo aportar sus conocimientos sobre el paciente.
Todo este proceso ha de quedar reflejado en un nico documento para que toda
esa informacin de diferentes orgenes pueda ser integrada por los profesionales,
para ellos se utilizan mecanismos en los que se recogen y analizan los datos
generados por la unidad asistencial.
Este registro de datos por parte del fisioterapeuta se ve reflejada en la
historia de fisioterapia, que forma parte de la historia clnica del paciente. El
objetivo de la historia de fisioterapia es permitir una atencin continuada, lo que
conlleva una ordenacin y estructuracin de la informacin. La historia de
fisioterapia debe ser de carcter individual, y nico en su elaboracin para todos los
procesos en los que se precise de atencin fisioterpica durante la permanencia del
usuario en la comunidad donde el fisioterapeuta presta sus servicios.
Se compone la historia de fisioterapia de dos tems:
1. Datos personales y clnicos
Apellidos y nombre
Direccin y localidad
Telfono
Fecha de nacimiento
Sexo
Nmero de la Seg. Social
Actividad profesional
Situacin laboral
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
2. Registro de actividades
Mdico general / Pediatra
Fisioterapeuta
Fecha remisin / Fecha consulta / Fecha inicio
del tratamiento / Fecha de alta
Nmero de sesiones
Diagnstico mdico
Anamnesis
Exploracin fsica
Deficiencias / Discapacidades
Diagnstico de fisioterapia
Objetivos
Plan de actuacin
Seguimiento del paciente con fecha y valoracin
fisioterpica de las distintas observaciones
Para ello establece unos puntos de referencia sobre los que juzgar
(criterios). La consecucin de los objetivos, medida por los criterios, podra llevar de
esta manera a una Fisioterapia por objetivos, y permitira una conclusin del
tratamiento al lograrse unos criterios de calidad: seguridad, eficacia, utilidad,
aceptabilidad, accesibilidad y satisfaccin.