Nama

: Efriliana

NIM

: I1B114214

Angkatan

: 2014

Prodi

: Ilmu Keperawatan

Mata Kuliah : Blok Respirasi 2

Skenario :
Tn. Bayu 25 tahun datang kerumah sakit dikarenakan batuk yang tidak berkurang selama 10 hari, yang disertai dengan dahak. Selain
itu penderita mengalami sesak napas, demam, dan juga pilek. Tn. Bayu didiagnosa pneumonia oleh dokter. Hasil pemeriksaan : RR :
34x/menit, Nadi : 100 x/menit, TTD : 120/73, suhu : 38,5C. Hasil pemeriksaan paru memperlihatkan paru kanan terdapat crackels
dengan penurunan suara nafas. Klien juga mengatakan bahwa dia sering keluar kota untuk melakukan pekerjaannya. Ns. Lia
kemudian menetapkan asuhan keperawatan kepada klien.
I.

IDENTITAS DATA
Nama

: Tn. Bayu

Tempat / Tanggal lahir

: Banjarmasin/ 8 Januari 1990

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: S1 Ekonomi

Kultur

: Banjar

Agama

: Islam

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh batuk yang tidak berkurang selama 10 hari, yang disertai dengan dahak, sesak napas, demam, dan juga pilek
-Riwayat Penyakit Sekarang :
Pneumonia
-RiwayatPenyakitDahulu :
Tidak ada
III.

R I WAYAT K ES EH ATAN KE LU A R GA
Keluarga memiliki riwayat penyakit asma

IV.

RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung/ keluarga terdekat yang dapatdihubungi
Istri klien

2. Lingkungan rumah
Bersih
3. Problem sosial yang penting
Tidak ada
V.

KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. DiagnosisMedis
- Pneumonia
2. TindakanOperasi
- Tidak ada
3. Status Nutrisi
- Klien tidak mengalami penurunan berat badan
4. Status Cairan
5. Obat- obatan

6. Aktivitas
- Terganggu akibat sesak napas dan batuk - batuk
7. Tindakan Keperawatan yang Telah Dilakukan
- Hipertermia
- Ketidakefektifan pola nafas
- Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
8. Hasil Laboratorium
- Adanya sputum yang berwarna kuning
9. PemeriksaanPenunjang
- Foto thorax
VI.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum = pasien bisa berjalan dengan baik
2. Kesadaran
= klien masih sadar dan masih bisa di anamnesis
Tanda Vital
= 120/70
Nadi : 100 x/ menit, Suhu : 38,5 C, RR : 34 x/ menit
VII.

POLA KESEHATAN YANG TERGANGGU

a. Pola persepsi kesehatan
Tidak ada
b. Pola Nutrisi Metabolik
Tidak ada
c. Pola Eliminasi
Tidak ada
d. Pola aktivitas latihan

Terganggu akibat sesak napas , batuk-batuk, dan pilek

e. Pola istirahat tidur
Terganggu akibat sesak napak dan batuk-batuk, dan pilek
f. Pola persepsi kokgnitif
Tidak ada
g. Pola koping
Tidak ada

ANALISIS DATA
Nama : Tn. Bayu

Ruang: Poli Paru

No. Mrs:

Data
Objektif
-

Etiologi

Subjektif

Hasil diagnosa

Batuk

yang

tidak

dokter , klien

selama

10

menderita

dengan dahak, dan juga sesak

pneumonia.

napas, demam, pilek.

hari

berkurang Mukus dalam jumlah

yang

disertai berlebih

Masalah
Ketidakefektifan bersihan
jalan napas

Adanya suara

tambahan crackels.
Hasil pemeriksaan : RR :
Batuk

yang

34x/menit, Nadi : 100

selama

10

x/menit, TTD : 120/73,

dengan dahak, dan juga sesak

tidak
hari

berkurang Hiperventilasi

yang

Ketidakefektifan pola Napas

disertai

napas,
T : 38,5C,

Penyakit

Hipertermia

Intervensi

Implementasi

Evaluasi

Gunakan APD

Memonitor suhu sesering

S : px memahami kondisi

PRIORITAS MASALAH
a. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
b. Ketidakefektifan Pola Nafas
c. Hipertermia

NO
1.

Dx Keperawatan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan
Hipertermia b/d trend

proses penyakit

keperawatan
selama 3 x 60
menit masalah
teratasi dengan
kriteria hasil :
1.Suhu tubuh
dalam rentang
normal
2.Nadi dan RR
dalam rentang
normal
3.Tidak ada
perubahan warna
kulit

1.Monitor suhu
sesering mungkin
2.Monitor warna dan
suhu kulit
3.kolaborasi pemberi
obat-obatan dengan
tim medis
4. pantau suhu
lingkungan
5. Selimuti pasien
6. kompres pasien
pada lipat paha dan
aksila
7. monitor suhu
minimal tiap 2 jam

mungkin
2.Memonitor warna dan
suhu kulit
3.Melakukan kolaborasi
pemberi obat-obatan dengan
tim medis

penyakit yang dideritanya

O: suhu tubuh klien sudah
mulai turun
A: sebagian masalah teratasi
P:Intervensi dilanjutkan

4.memantau suhu
lingkungan
5.menyelimuti pasien
6.mengkompres pasien pada
lipat paha dan aksila
7.Memonitor suhu minimal
tiap 2 jam
8.Memonitor tekanan darah,
nadi, dan RR

8. monitor tekanan
darah, nadi, dan RR
2.

Ketidakefektiva
n Bersihan Jalan
Nafas b/d batuk
yang tidak
efektif

1.Setelah
dilakukan asuhan
keperawatan
selama 3 x 24
jam, masalah
teratasi dengan :
1. klien mampu

Airway suction
1. Pastikan
kebutuhan
oral/tracheal
sunctioning

1. Memastikan kebutuhan
oral/tracheal sunctioning
2. melakukan Auskultasi
suara nafas sebelum dan
sesudah sunctioning

S : - klien mampu
mendemonstrasikan batuk
efektif
-klien dapat mengeluarkan
sekret yang mengganggu
O: - sekret sudah dapat
dikeluarkan- Klien terlihat

mendemonstrasik
an batuk efektif
dan suara nafas
yang bersih, tidak
ada sianosis
dan dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
2. Klien
menunjukkan
jalan nafas yang
paten (klien tidak
merasa tercekik,
irama nafas,
frekuensi
pernapasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
3. Klien mampu
mengidentifikasi
kan dan
mencegah faktor
yang dapat
menghambat
jalan nafas

2. Auskultasi suara
nafas sebelum dan
sesudah sunctioning

3. menginformasikan pada
klien dan keluarga tentang
suctioning

3. Informasikan pada 4. Meminta klien nafas

klien dan keluarga
dalam sebelum suctioning
tentang suctioning
dilakukan
4. Minta klien nafas
dalam sebelum
suctioning dilakukan

5. Barisan O2 dengan
menggunakan nasal untuk
infasilitasi suction
nasotrakeal

5. Barisan O2 dengan
menggunakan nasal
6. menggunakan alat yang
untuk infasilitasi
steril setiap melakukan
suction nasotrakeal
tindakan
6. Gunakan alat yang 7. menganjurkan pasien
steril setiap
untuk istirahat dan nafas
melakukan tindakan dalam setelah kateter
dikeluarkan darinasotrakeal
7. anjurkan pasien
untuk istirahat dan
8. memonitor status O2
nafas dalam setelah pasien
kateter dikeluarkan
9. mengajarkan keluarga
darinasotrakeal
bagaimana cara melakukan
8. monitor status O2 suksion
pasien
10. menghentikan suksion
9. Ajarkan keluarga
dan berikan O2 apabila

lebih tenang dan nyaman

-pernafasan normal
A: sebagian masalah teratasi
P:Pertahankan dan lanjutkan
intervensi

bagaimana cara
melakukan suksion
10. Hentikan suksion
dan berikan O2
apabila pasien
menunjukkan
bradikardi,peningkata
n saturasi O2, dan
lain-lain

pasien menunjukkan
bradikardi,peningkatan
saturasi O2, dan lain-lain
Airway management
1. membuka jalan nafas,
gunakan teknik cind lift atau
jaw thrust bila perlu

2. memposisikan pasien
untuk
memaksimalkan
Airway management
ventilasi
1. buka jalan nafas,
3. mengidentifikasi pasien
gunakan teknik cind
perlunya
pemasangan alat
lift atau jaw thrust
jalan nafas buatan
bila perlu
2. posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi

4. melakukan pemasangan
mayo bila perlu
5. melakukan fisioterapi
dada bila perlu

3. identifikasi pasien
6. mengeluarkan sekret
perlunya pemasangan
dengan batuk efektif atau
alat jalan nafas buatan
suction
4. pemasangan mayo
7. melakukan auskultasi
bila perlu
suara nafas, catat adanya
5. lakukan fisioterapi suara tambahan

dada bila perlu

6. keluarkan sekret
dengan batuk efektif
atau suction

8.melakukan suction pada

mayo
9. memberikan bronkadilator
bila perlu

7. auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan

10. memberikan pelembab

udara kassa basah NaCL
lembab

8. lakukan suction
pada mayo

11. mengatur intake untuk

cairan mengoptimalkan
keseimbangan

9. berikan
bronkadilator bila
perlu

12. memonitor respirasi dan

status O2

10. berikan pelembab

udara kassa basah
NaCL lembab
11. atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
12. monitor respirasi
dan status O2

3.

Airway management
Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. buka jalan nafas,

Airway management
1. membuka jalan nafas,

S : pola nafas klien mulai

Pola Nafas

trend
keperawatan
selama 3 x 24
jam, masalah
klien teratasi
dengan kriteria
hasil :
1.mendemonstrasik
an batuk efektif,
tidak ada
sianosis dan
dispneu
(mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah)
2.menunjukkan
jalan nafas yang
paten
3.TTV dalam
rentang normal

gunakan teknik cind

lift atau jaw thrust
bila perlu
2. posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
3. identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
4. pemasangan mayo
bila perlu
5. lakukan fisioterapi
dada bila perlu
6. keluarkan sekret
dengan batuk efektif
atau suction
7. auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
8. lakukan suction
pada mayo
9. berikan
bronkadilator bila
perlu
10. berikan pelembab
udara kassa basah
NaCL lembab
11. atur intake untuk
cairan

gunakan teknik cind lift atau

jaw thrust bila perlu
2. memposisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
3. mengidentifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
4. melakukan pemasangan
mayo bila perlu
5. melakukan fisioterapi
dada bila perlu
6. mengeluarkan sekret
dengan batuk efektif atau
suction
7. melakukan auskultasi
suara nafas, catat adanya
suara tambahan
8.melakukan suction pada
mayo
9. memberikan bronkadilator
bila perlu
10. memberikan pelembab
udara kassa basah NaCL
lembab
11. mengatur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan
12. memonitor respirasi dan
status O2

normal
O: RR mulai normal
A: sebagian masalah teratasi
P: pertahankan dan lanjutkan
intervensi

mengoptimalkan
keseimbangan
12. monitor respirasi
dan status O2
Vital sign monitoring
Monitor TD, RR,
Pulse dan suhu
Monitor TD, RR,
Pulse dan suhu
selama dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas
nadi
Monitor frekuensi
dan irama pernafasan
Monitor suara paru
Monitor pola
pernafasan abnormal
Monitor suhu, warna
dan kelembaban kulit
Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign

Vital sign monitoring

Memonitor TD, RR, Pulse
dan suhu
Memonitor TD, RR, Pulse
dan suhu selama dan setelah
aktivitas
Memonitor kualitas nadi
Memonitor frekuensi dan
irama pernafasan
Memonitor suara paru
Memonitor pola pernafasan
abnormal
Memonitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
mengidentifikasi penyebab
dari perubahan vital sign