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de conceptos estadsticos
en estudios de investigacin
Keys issues for interpretation
of statistical concepts in clinical research studies
COMO SE LEE
UN ARTCULO
CIENTFICO
Bottaro FJ
Servicio de Clnica Mdica - Hospital Britnico
Coordinador Comit de Revisin Institucional - Hospital Britnico
febottaro@hotmail.com
Fecha de recepcin: 30/11/2013
Fecha de aprobacin: 04/12/2013
Figura 1: Tabla 2x2 de un estudio que compara esquema CHOP versus R-CHOP en pacientes ancianos con linfoma
difuso clulas grandes B.1 En el cuadro A se observa el esquema general de una tabla 2x2 tpica. En el cuadro B se
muestra la tabla 2x2 para el punto final primario Progresin de enfermedad de base del estudio de referencia.
Riesgo de progresin con CHOP: c/c+d= 43/197= 0,22= 22 %
Riesgo de progresin con R-CHOP: a/a+b= 19/202= 0,094= 9,4 %
Riesgo Relativo= (a/(a+b))/(c/(c+d))= 0,094/0,22= 0,43
Reduccin de Riesgo Relativo= 1-[(a/(a+b))/(c/(c+d)]= 1 0,43= 0,57= 57%
Diferencia de riesgo o Reduccin Absoluta de Riesgo= (a/(a+b))-(c/(c+d))= 0,22= -0,124
Nmero necesario a tratar: 1/ [(a/(a+b))/(c/(c+d))]= 1/0,124= 8
1. Coiffier B, Lepage E, Briere J, y col. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with
diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med. 2002 Jan 24;346(4):235-42
En el estudio de referencia la tasa de eventos en el grupo control (CHOP) fue 22% mientras que en el grupo experimental (RCHOP) fue 9,4%.
Figura 2: Resultados del estudio de la figura 1. Las barras representan la tasa de progresin durante el tratamiento en
los dos grupos del estudio. A: Resultados del estudio de referencia figura 1. B: Resultados de un estudio hipottico que
comparte igual intervencin, tratamiento control e igual punto final, pero la poblacin que participa posee un riesgo
de progresin de enfermedad ms bajo que el caso base (figura 1A).
RRR: reduccin riesgo relativo. RAR: reduccin absoluta de riesgo. RR: riesgo relativo. NNT: Nmero necesario a
tratar
El odds ratio (OR) es tambin una medida de la fuerza de una asociacin entre dos variables. Ha sido traducido de mltiples formas al castellano (razn de
oportunidades, razn de probabilidades, o razn de
productos cruzados son solo algunas) sin que ninguna de estas reemplazar el trmino ingls. Una buena
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opcin que sirve para evitar confusiones y se ha hecho usual es incorporar directamente el trmino ingls y decir siempre odds ratio. Si bien conceptualmente su interpretacin es similar al RR, su frmula
matemtica (ver Figura 4) y algunas caractersticas
particulares lo diferencian de este. El concepto de
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"odds" (chance) se maneja habitualmente en el mundo anglosajn, en especial en las casas de apuestas y
corresponde al cociente entre la chance de que un
evento ocurra y la chance de que no ocurra.
Debido a que los denominadores entre RR y OR son
Figura 3: representacin conceptual de los resultados del estudio de referencia de Figura 1. En blanco pacientes que
no presentaron progresin de enfermedad, en gris oscuro: pacientes que presentaron progresin de enfermedad. En gris
claro: pacientes que de haber recibido el tratamiento estndar hubieran presentado progresin de su enfermedad. Los
pacientes en gris claro representan la diferencia de riesgo o reduccin de riesgo absoluta.
Figura 4: Tabla 2x2 que respeta los valores observados en el estudio de referencia 1 ilustrativa
para clculo de odds ratio
Odds ratio (OR)= (a/b)/(c/d)=(19/183)/(43/154)= 0,1/0,28= 0,36
Riesgo Relativo= (a/(a+b))/(c/(c+d))= 0,094/0,22= 0,43
El OR es calculado como un cociente o relacin entre dos chances u odds. Es el cociente entre la chance de que un
evento ocurra y la chance de que no ocurra. Para su clculo se divide el nmero de personas expuestos a un factor
(ejemplo tratamiento experimental) que sufrieron el evento sobre el nmero de personas que no lo sufrieron; dividido el nmero de personas que sufrieron el evento sin exposicin a este factor sobre el nmero de personas que no lo
sufrieron.
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Si el estudio es muy pequeo (poco tamao muestral) el IC ser muy amplio, implicando un rango diverso de tamaos de efecto y por lo tanto brindando
informacin imprecisa.
4. Potenciales errores en la interpretacin
Datos cuantitativos
de distribucin
normal o paramtrica
Test-t
para un muestra
Test-t
Test de la U o Mann-Withney
Test Chi2
(o test exacto de Fisher)
Test-t para
muestras apareadas
Test McNemar
Tres o ms muestras
independientes
ANOVA
Test de Kruskall-Wallis
Chi2
Tres o ms muestras
apareadas
ANOVA
Test de Friedman
Test McNemar
Dos muestras
apareadas
de test estadsticos
Error tipo I o error alfa: este tipo de errores ocurre cuando en un EC rechazamos la hiptesis nula
(igualdad entre las intervenciones) cuando en realidad esta es verdadera. En otras palabras, asumimos
como diferentes dos tratamientos o intervenciones
cuando en realidad su efecto es similar. Los test de
significacin contribuyen a resguardarnos de este
error intentando determinar la variabilidad del tamao del efecto con un margen de error pre-especificado de 5% (valor p=0,05). Por ejemplo, si la hiptesis nula es verdadera:
Un valor p <0,05 significa que la probabilidad de
obtener ese resultado por azar es menor a 5%
Un valor p <0,025 significa que la probabilidad de
obtener ese resultado por azar es menor a 2,5%
Un valor p <0,01 significa que la probabilidad de
obtener ese resultado por azar es menor a 1%
La determinacin de 0,05 como punto de corte para
el valor de p es completamente arbitraria y representa el mnimo grado de evidencia que se necesita en
orden de descartar la hiptesis nula.
Esto significa que cuando el valor de p es igual a 0,05
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muestral del estudio. Habitualmente los investigadores suelen establecer la magnitud mnima de la diferencia o asociacin que se considera de relevancia
clnica, as como el poder estadstico que se desea
para el estudio y, de acuerdo a estos parmetros, calcular el tamao de la muestra necesaria.
5. Relevancia clnica y significacin estadstica
La significacin estadstica muchas veces se interpreta de manera incorrecta al asociarla con un resultado importante. Los test de significacin estadstica solo podrn ayudarnos a determinar si los datos
que proporciona un estudio pueden ser debidos al
azar o no. Un estudio de muy grandes dimensiones
(elevado tamao muestral) puede hallar como estadsticamente significativas diferencias pequeas que
poseern escasa relevancia clnica. Es el tamao del
efecto, no el tamao de la significacin (cuan chico
es el valor de p) lo que es relevante para la prctica
clnica.
Para evaluar la relevancia de los resultados de un estudio se debern reportar la RRR, RAR, NNT.
6. Anlisis post-hoc
Se denomina as a los anlisis estadsticos que se realizan al concluir un estudio de investigacin que no
estaban pre-especificados antes del inicio del estudio. Muchas veces se seleccionan aquellos pacientes
en los que la intervencin ha resultado ms eficaz y
se los agrupo intentando buscar alguna caracterstica comn. Un interesante ejemplo en la literatura
es el estudio CHARISMA, un estudio clnico aleatorizado controlado que randomiz casi 15000 pacientes con enfermedad cardiovascular establecida
o mltiples factores de riesgo a recibir aspirina ms
clopidogrel versus aspirina ms placebo por una media de 28 meses. El punto final fue la combinacin
de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y
mortalidad de causa cardiovascular.3 Llamativamente los autores del estudio concluyeron que se evidenci una "sugerencia" de beneficio del clopidogrel en
el subgrupo de pacientes con aterotrombosis sintomtica, un subgrupo especial de pacientes creado al
final del estudio. Esto origino severas crticas, incluyendo la propia editorial del estudio publicada en el
New England Journal of Medicine.4, 5
Los resultados de los anlisis post-hoc no son vlidos para demostrar o refutar la hiptesis del estudio,
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