La depresin es un sndrome sistmico: la cartografa de los

bucles de retroalimentacin del trastorno depresivo mayor

A.K.Wittenborn1*,H.Rahmandad2,J.Rick1andN.Hosseinichimeh3
Fondo. La depresin es un problema de salud pblica complejo con una
variacin considerable en la respuesta al tratamiento. La complejidad
sistmica de la depresin, o los procesos de retroalimentacin entre los
diversos conductores de la enfermedad, contribuyen a la persistencia de
la depresin. En este trabajo se extiende intentos anteriores para
comprender los complejos mecanismos de retroalimentacin causales
que subyacen a la depresin mediante la presentacin de la primera
diagrama causal lmite amplio de la dinmica de la depresin.
Mtodo. Se aplicaron mtodos cualitativos de dinmica de sistemas para
mapear los amplios mecanismos de retroalimentacin de la depresin.
Se utiliz un enfoque estructurado para identificar los mecanismos
causales candidato de la depresin en la literatura. Se evalu la fuerza
de apoyo emprico para cada mecanismo y se priorizan los que tienen el
apoyo de los estudios de validacin. A travs de un proceso iterativo, se
sintetiz la literatura emprica y creamos un modelo conceptual del
trastorno depresivo mayor.
Resultados. La revisin de la literatura y la sntesis como resultado el
desarrollo del primer diagrama causal de reforzar los procesos de
retroalimentacin de la depresin. Propone conductores candidatos de la
enfermedad, o factores de inercia, y su funcionamiento temporal, as
como las interacciones entre los conductores de la depresin. El
diagrama final de bucle causal se definen 13 ciclos de retroalimentacin
de refuerzo clave que involucran conductores nueve candidatos de la
depresin.
Conclusiones. Se necesita investigacin adicional para ampliar este
modelo inicial de la dinmica de la depresin. extensiones cuantitativos
pueden resultar en una mejor comprensin del sndrome sistmico de la
depresin y contribuir a mtodos personalizados de la evaluacin, la
prevencin y la intervencin.
Introduccin
La depresin es un problema muy destructivo. El trastorno depresivo
mayor (TDM) es una causa principal de discapacidad en todo el mundo
mdi- cos (Organizacin Mundial de la Salud, 2014) y cuesta los EE.UU.
ms de $ 210 mil millones cada ao (Greenberg et al. 2015). Un
indicador de su complejidad, la depresin tambin es resistente al
cambio. A pesar de dcadas de intervencin generalizada, la
investigacin y los esfuerzos de la conciencia pblica, las tasas de
prevalencia de trastorno depresivo mayor se mantienen estables (Ferrari
et al. 2013). Los medicamentos antidepresivos, cuando se usan en su

punto ms alto (Centro Nacional de Estadsticas de Salud, 2014), no han

demostrado una ventaja consistente sobre pldoras de placebo (Kirsch et
al., 2008), y slo la mitad de los pacientes de psicoterapia a recuperarse
despus de su primer curso del tratamiento (por ejemplo, Barber et al
2012;. Carter et al 2013.).
Los principales problemas de salud pblica a menudo persisten, a pesar
de los mejores esfuerzos para intervenir, cuando son ms complejos que
los marcos estrechos utilizados para entenderlos (Sterman, 2006). Como
advirti el fsico Bohm (1980), "... la nocin de que los fragmentos son
realmente separado es, en esencia, lo que ha llevado a la creciente serie
de ex crisis extremadamente urgentes que nos confronta hoy '(pg. 2).
perspectivas estrechas de la depresin son comunes y se reflejan en las
teoras de la patogenia que van desde la teora cognitiva (Beck, 2008) a
la hipo-talmico-pituitario-adrenal (HPA) la teora de la disfuncin del eje
(Pariante y Lightman, 2008), la inflamacin THE- ORY (Miller et al.,
2009), la teora neurodegenerativa (Wainwright y Galea, 2013) y la
generacin de estrs teora (Hammen, 2006), entre otros. Para
comprender la frecuencia con la investigacin se gua por la vista causa
comn- de la depresin, se calcul aproximadamente el nmero de
estudios publicados que examinaron MDD y una sola variable variables o
mltiples relacionados con la patognesis depresivos. Se realizaron
bsquedas en PubMed de artculos publicados entre 1980 y 2014 que
incluan el trmino "trastorno depresivo mayor" y trminos variables
clave diseado para optimizar la relevancia de los resultados devuelta
(vase el material complementario en lnea para ms detalles). Los
nmeros de los estudios publicados MDD que abordaron una variable
estn representados en la diagonal en la Tabla 1 y las figuras restantes
reflejan estudios en ms de una variable clave MDD. La bsqueda
identificaron 12 060 artculos; aproximadamente el 93% (n = 11 169)
estudi una variable clave y slo el 7% (n = 891) estudiaron dos o ms.
La falta de trabajos publicados sobre los agentes de ING intersect- que
impulsan la depresin es sorprendente.
Los nuevos marcos se han sugerido en lugar del enfoque de causa
comn (por ejemplo Kendler et al 2011;. Insel, 2014). Kendler et al.
(2011) recomendaron un cambio de la bsqueda de una "esencia" que
es directamente responsable de un trastorno mental para delinear los
mecanismos causales complejos que subyacen a sndromes
psiquitricos. Red y mtodos dinmicos han sido recomendados para
este tipo de investigaciones (por ejemplo Borsboom y Cramer, 2013; Van
De Leemput et al 2014.) Ya que los enfoques psicomtricos tradicionales
a menudo asumen un modelo lineal y variable latente y no pueden
estimar los efectos intra-individuales. modelado dinmico del sistema es
una herramienta til para la comprensin de cmo los diversos
mecanismos de retroalimentacin causales crean un sndrome sistmico
con trayectorias heterogneas de pacientes (Sterman, 2000). Se utiliza

un proceso iterativo de la recopilacin de datos diversos, diagramacin

mecanismos causales desde una perspectiva de sistema conjunto-, y la
cuantificacin y validacin de un modelo de simulacin (Forrester, 1994).
En este trabajo, presentamos el primer diagrama causal de la dinmica
de depresin en los adultos. El modelo se basa en los esfuerzos
anteriores para asignar los mecanismos de la depresin (Kendler et al
2002, 2006;. Stapelberg et al 2011;. Borsboom y Cramer, 2013; Van De
Leemput et al 2014;. Wichers, 2014), y se desarroll a travs de una
estructurado revisin de la literatura en la que se identificaron cognitiva
llave, sociales ambiental ambiente y los conductores biolgicas del
trastorno depresivo mayor y las interacciones entre ellos. Los resultados
de la revisin bibliogrfica fueron sintetizados y utilizados para modelar
la depresin unipolar asumiendo una definicin continua (por ejemplo
Aggen et al 2005;. Hankin et al., 2005). En la siguiente seccin, vamos a
introducir conceptos metodolgicas importantes, tales como circuitos de
retroalimentacin y ables de valores variable y utilizaremos un simple
modelo de dinmica de sistemas TDM como una ilustracin del enfoque.
Vamos a continuacin a explicar por los procedimientos utilizados en
este estudio, describir el modelo final, y poner de relieve ideas
preliminares y oportunidades que las extensiones del modelo podran
proporcionar.
La comprensin de la dinmica de sistemas 'mediante bucles de
retroalimentacin y las variables de stock
Al igual que con la mayora de las condiciones sistmicas, bucles de
retroalimentacin es probable que desempeen un papel clave en la
explicacin de los patrones observados de la depresin unipolar.
procesos de retroalimentacin mento fenmenos dinmicos finales de
los aos, a partir de los sistemas biolgicos y naturales a los que se han
diseado (Richardson, 1999). En el contexto de la depresin, que
incluyen no slo los procesos homeostticos (de equilibrio) que
mantienen varios neurotransmisores, hormonas y otros mecanismos
biolgicos en equilibrio aproximado, sino tambin circuitos de
retroalimentacin que corte a travs de diferentes dominios y pueden
ser de naturaleza reinforcing1 . Por ejemplo, las dificultades
econmicas es un factor de estrs que pueden aumentar los sntomas
depresivos. Por otra parte, una consecuencia de un aumento de
sntomas depresivos es la prdida de motivacin y una mayor
probabilidad de hacer dao a uno de bienestar econmico, por ejemplo,
debido a la prdida del empleo. Juntos, los dos enlaces causales crear un
bucle de refuerzo, que puede atrapar a un individuo en el aumento de
las dificultades financieras y la depresin.
La identificacin de refuerzo de los bucles de retroalimentacin es
esencial para entender los resultados de salud a travs de diferentes

individuos heterogneos (Sterman, 2000). Una expresin matizada de

los bucles de retroalimentacin puede enviar a la gente hacia
trayectorias nicas, es decir, diferentes resultados de salud.
Consideremos un modelo de simulacin sencilla diseada para ILlustrate el papel de los circuitos de retroalimentacin (ver Fig. 1). En este
ejemplo, la brecha entre los factores de estrs ambiental que un
individuo est expuesto y su / su reglamentacin
recursos para el manejo de los factores de estrs se utiliza como un
indicador que informa a los niveles de MDD. Estos recursos pueden
abarcar varios reguladores (por ejemplo, los esquemas positivos)
cognitivas, (por ejemplo los estrechos vnculos familiares) sociales y
materiales dimensiones (por ejemplo, alimentacin, vivienda, seguridad
econmica). Cuando los factores de estrs exceden significativamente lo
que un individuo puede manejar dada su / sus recursos reglamentarios,
los sntomas se manifiestan MDD en nuestro modelo. Consideremos
ahora la adicin de dos bucles de realimentacin en este modelo
"juguete". En primer lugar, se supone que una pequea brecha positiva
entre los estresores ambientales actuales y el nivel actual de recursos
de un individuo puede estimular la construccin de ENCE resili-, es decir,
se expande recursos. Esto puede suceder porque para hacer frente a los
retos que no son demasiado difciles de superar, el individuo aprende
nuevas habilidades, expande su / sus esquemas positivos, o profundiza
su / sus relaciones sociales, todas las condiciones del sujeto a tratar
mejor con el siguiente factor estresante, es decir, el cierre de una
equilibrar circuito de retroalimentacin que reduce la vulnerabilidad al
trastorno depresivo mayor. El segundo de realimentacin se refiere al
deterioro de esos recursos como resultado de MDD, por ejemplo debido
a la prdida de intimidad en las relaciones, rumiacin negativa o prdida
de la independencia financiera. Tenga en cuenta que este segundo bucle
est reforzando: un episodio de trastorno depresivo mayor conduce a
una base de recursos ms bajos, que a su vez aumenta la probabilidad
de futuros episodios.
Higo. 1 presenta un diagrama de flujo de valores y de este modelo
ilustrativo e informa de los recursos y la MDD Desven- contribuciones
para 1000 individuos expuestos a la simulacin de patrones idnticos de
estresores ambientales bajo los dos escenarios (excluyendo e incluyendo
evaluaciones). En ausencia de cualquier bucles de retroalimentacin
entre el trastorno depresivo mayor y los recursos, los patrones MDD se
determinan dir- rectamente por los estresores ambientales: en
momentos en que los factores de estrs ambientales en- son ms de uno
(el recurso constante asumido), se observa un cierto nivel de trastorno
depresivo mayor, por lo las variaciones en el TDM determinadas
nicamente por las variaciones en los factores de estrs ambientales.
Sin embargo, la introduccin de evaluaciones conduce a cambios
endgenos en los recursos: a partir de un mismo recurso inicial, algunas

personas experimentan estrs moderado que ayudan a construir ms

recursos, mientras que otros se enfrentan a factores estresantes
significativos que son ms de lo que pueden Han-dle, lo que reduce su
capacidad de hacer frente. A pesar idnticos puntos iniciales,
parmetros y exposicin a factores estresantes aleatorias que son
similares a la espera, la poblacin se separa con el tiempo en dos
grupos: los que de- sarrollar capacidad de recuperacin frente a los
factores de estrs y los susceptible a la depresin debido a la baja de los
recursos los niveles. Como resultado, los patrones de MDD observados
siguen una distribucin bimodal con algunos individuos ms propensos a
expe- riencia sucesivos episodios de depresin, incluso debido a factores
de estrs ambiental bastante pequeas, y otros ORL resili- a los choques
mucho ms grandes. En esencia, los bucles de refuerzo y pequeas
diferencias en los factores de estrs ambientales son suficientes para
conducir a resultados significativamente diferentes. Este modelo se
presenta para ilustrar los conceptos bsicos y no informar a las
trayectorias reales MDD. Sin embargo, la dinmica similares se han
documentado en los experimentos que exponen las ratas a varios
niveles de los factores estresantes, con los que estn expuestos los
factores de estrs que construyen siliency re- a moderada, mientras que
los factores de estrs extremas llevaron a desamparo aprendido (Maier
et al. 2006).
Ausente de base emprica, este modelo no est bien formativa sobre los
patrones reales MDD, pero se pretende destacar dos caractersticas de
los sistemas dinmicos complejos que motivan nuestro estudio. En
primer lugar, bajo ciertas condiciones, lo que refuerza los circuitos de
retroalimentacin puede amplificar pequeas variaciones entre
individuos, lo que lleva a la significativa
la heterogeneidad de la poblacin a nivel iations rentes mucho menores
en las influencias exgenas como la gentica y los factores ambientales.
En segundo lugar, la fuerza de los lazos y las dinmicas resultantes
dependen de las fuentes de inercia en las vas causales (es decir, las
variables de stock o estatales) y la velocidad con la que cambian
altamente. En nuestro ejemplo sencillo modelo de trastorno depresivo
mayor, la velocidad con la que las existencias de recursos crece o
disminuye, es fundamental para la dinmica. rpidas tasas de
crecimiento de esta poblacin cambian la dinmica hacia el equilibrio,
con muchos individuos resistentes y unos pocos en riesgo de trastorno
depresivo mayor. las tasas de erosin ms rpidos aumentan los riesgos.
Por lo tanto, la comprensin de un sistema complejo requiere no slo el
mapeo de procesos de retroalimentacin, sino tambin la identificacin
de factores inerciales clave, su velocidad de cambio y las asimetras
potenciales en su crecimiento v. Mecanismos declinar.
Mtodo

Un modelo cualitativo de la dinmica de la depresin

Se utiliz un enfoque estructurado para incorporar los hallazgos de la
literatura en un modelo conceptual (vase, por ejemplo, Hu et al. 2011).
En ausencia de esfuerzos anteriores para compilar una asignacin de
sistemas, hemos seleccionado una amplia modelo ario obligados- (es
decir, procesos cognitivos, sociales, ambientales y biolgicos y diversas
perspectivas disciplinarias) a expensas de ir a fondo en una sola rea.
De hecho, varios excelentes artculos de revisin proporcionan ms
exmenes a fondo de los mecanismos especficos (Mssner et al 2007;.
De Raedt y Koster, 2010;. Palagini et al 2013). El objetivo de este
artculo es hacer conexiones entre los conductores de MDD. Para
desarrollar el modelo, se seleccionaron los artculos de revisin sobre los
mecanismos de patognesis MDD (por ejemplo Kendler et al 2002,
2006;. Belmaker y Agam, 2008; Gotlib y Hammen, 2014) y la clave
identificados refuerzo espaldas retroalimentacin y los factores
inerciales. A continuacin, utiliza las listas de referencias de esas
publicaciones y bsquedas bibliogrficas adicionales para desarrollar un
modelo inicial de vers candidato DRI- y sus intersecciones. Se evalu la
fuerza de apoyo emprico para cada mecanismo, mecanismos
priorizados que haban sido validadas, y revisadas nuestra estructura
conceptual. A continuacin, se invit a cinco expertos en determinadas
reas de la investigacin MDD a la crtica de nuestro modelo y sugerir la
literatura adicional, informando a otras revisiones de los modelos. La
base de datos final utilizada para desarrollar el modelo incluy 594
publicaciones. Solamente los hallazgos confirmados en modelos
humanos se incluyeron en nuestra sntesis debido a las preocupaciones
con modelos de roedores en la investigacin traslacional en etapa tarda
(por ejemplo Seok et al 2013;. LACRO et al 2014.).
En nuestra opinin, se identificaron los bucles de refuerzo que podran
ser relevantes para la comprensin de la etiologa de las variables
depresin y candidato de valores que pueden regular la fuerza y la
dinmica de estos bucles.
Muchos (homeosttico) evaluaciones de ajustes tambin estn presentes en este sistema, sin embargo, dada la amplitud de la modelo nos
centramos en las evaluaciones de refuerzo que podran jugar un papel
importante en la creacin de los resultados heterogneos relacionados
con la depresin entre los individuos. Solamente los factores que se
cree, basado en la literatura actual, para determinar se incluyeron el
comportamiento del trastorno depresivo mayor. Observamos que no
todos los caminos estn activos para todos los individuos deprimidos por
lo que cada caso emprico mejor se puede explicar por un subconjunto
de estos bucles. Por otra parte, algunos factores pueden ser
considerados "dos caras de la misma moneda", es decir, la literatura
previa puede haber usado diferentes niveles de agregacin para la

descripcin de los procesos causales que tienen su origen en contrario

en los mismos mecanismos biolgicos. No intento de reconciliar esas
descripciones alter- nativa aqu e incorporar tanto en nuestro diagrama.
A continuacin, presentamos el modelo y describimos cada bucle de
realimentacin. Para simplificar la discusin, describimos cognitivo,
social y ambiental, y las dimensiones biolgicas por separado, teniendo
en cuenta que algunos bucles cruzan estos lmites conceptuales. El
diagrama causal del modelo completo se representa en la Fig. 4 (vase
el material complementario en lnea para obtener ms detalles). Para
cada ciclo de retroalimentacin, se discuten las variables candidato de
cotizacin y sus velocidades de cambio y examinamos cmo las diversas
(es decir, no retroalimentacin) factores exgenos interactan con los
mecanismos de retroalimentacin que hemos identificado.
Dimensiones cognitivas
Como la fig. La figura 2 muestra en el refuerzo de retroalimentacin de
bucle 1, o R1 (consolidacin de las representaciones cognitivas
negativas), la adversidad temprana como el abuso o abandono de un
nio son procesados y almacenados en forma de representaciones
cognitivas negativas dentro memoria de un individuo (McGinn et al.,
2005). Negativas representaciones cognitivas influyen en la manera en
la que uno se sintoniza subrayar estmulos, lo que lleva a una persona
para orientar y mantener su / su enfoque en la informacin negativa.
Negativamente en la atencin parcial y procesamiento aumenta nuestro
nivel de estrs que conduce al afecto negativo como la tristeza y las
interpretaciones sesgadas de los estmulos negativos que a menudo se
alinean con uno de los modelos mentales negativos (De Raedt y Koster,
2010) percibidos. El el procesamiento de los pensamientos negativos y
el afecto se codificado y almacenado en la memoria de uno, reforzando
an ms las representaciones cognitivas negativas existentes (Cole et
al. 2014). En R2 (rumia), el afecto negativo y las interpretaciones inpropensin del intensifican uno para el pensamiento reflexivo, que
agrava an ms la percepcin de estrs y aumenta el afecto negativo
(Nolen-Hoeksema y Morrow, 1991)
En R3 (dficit cognitivo), el afecto negativo y las interpretaciones
contribuyen a comportamientos disfuncionales (Hamilton et al. 2013) y
fortalecer los modelos cognitivos negativos (Pettit & Joiner, 2006). Un
ejemplo de esto es la autopercepcin de inutilidad y los sentimientos de
culpa que uno podra experimentar despus de haber empujado su
compaero / a du- rante una fuerte discusin. El comportamiento
disfuncional en este ejemplo se intensifica la percepcin de uno mismo
como sin valor. Como se ilustra R4 (alteraciones de la memoria de
trabajo), el aumento de afecto negativo disminuye la eficacia de la
propia memoria de trabajo (De Lissnyder et al. 2012), dando lugar a un
rendimiento cognitivo menos ptima. El rendimiento cognitivo est SE

VE kened por una alteracin del sueo y problemas de memoria (Van

Dongen et al., 2003) y contribuye an ms a la Disfuncin col
comportamientos (McCall y Dunn, 2003). viors compor- disfuncionales
refuerzan las representaciones cognitivas negativas y dan lugar a
procesos de atencin sesgados, el aumento de la percepcin del estrs,
el afecto negativo y las interpretaciones, y evitar que aumente
La eficiencia de la memoria de trabajo.
sensibilidad temporal de los candidatos de valores clave.
representaciones cognitivas negativas son los candidatos principales
para la depresin inercia de conduccin dentro del sector cognitivo del
modelo y son objetivos importantes de los cambios en las teoras
cognitivas de la depresin. representaciones cognitivas negativas son,
en esencia, los patrones incorporados en conexiones neuronales en el
cerebro que se acumulan durante meses y aos (Beck, 2008). Se espera
que las representaciones cognitivas negativas a cambiar lentamente en
muchos casos, por lo que estos bucles ms relevantes para la dinmica
que se desarrollan durante amplios periodos de tiempo ms largos
(Padesky, 1994). Esta accin tiene el potencial de impulsar la
enfermedad desde temprano en la vida.
social y ambiental
Higo. 3 es un diagrama causal de las dimensiones sociales y medioambientales del modelo. Afectado por los agentes cognitivos, R5
(aislamiento
social)
representa
cmo
los
comportamientos
disfuncionales contribuyen a las redes sociales debilitadas en forma de
mala calidad de las relaciones interpersonales o el aislamiento social
(Lovejoy et al., 2000). El estrs relacionado con las relaciones
interpersonales contribuye al afecto negativo y el procesamiento (Joiner
et al., 2005) y pueden conducir a respuestas problemticas (por
ejemplo, agresin), que, a su vez, agota la calidad de las relaciones
interpersonales. A medida que los pacientes deprimidos se vuelven ms
plagados por las relaciones difciles o aislamiento, sus representaciones
cognitivas negativas se ven reforzadas. Uno de estatus econmico,
incluyendo los bienes materiales, los ingresos y la reputacin, puede que
se haya agotado por los efectos del bajo rendimiento cognitivo (McIntyre
et al. 2013) o comportamientos en el trabajo y ms all (Stewart et al.,
2003) como se muestra en la R6 (tensin financiera). El absentismo o
eeism presente- puede conducir a la prdida del empleo o lmites a las
promociones y el subempleo, cortando de ese modo o la restriccin de
un solo ingreso. Pobre rendimiento cognitivo en la cara de varios riesgos
en el trabajo y en la sociedad tambin puede causar daos econmicos
y de reputacin. El estrs financiero puede producir el afecto negativo y
problemticas respuestas col conductistas que aumentan la adversidad
econmica y los modelos mentales negativos inForce re (Hobfoll et al.,
2003).

sensibilidad temporal de los candidatos de valores clave. El apoyo social

y recursos financieros podran ser ables importantes acciones
variabilidad
en
los
circuitos
de
retroalimentacin
descritos
anteriormente. Una de indivi- dual de la economa personales y redes
sociales suelen construir en el lapso de aos, pero tienen el potencial de
que se haya agotado ms rpidamente de lo que acumularse, una
asimetra que puede agravar estos bucles de refuerzo cuando actan
como ciclos viciosos.
Dimensiones biolgicas
Las dimensiones biolgicas se ilustran en la Fig. 4. El estrs inicia una
cascada de respuestas pertinentes a
depresin. En R7 (respuesta de cortisol elevado), estrs psicosocial
percibida activa el sistema nervioso central mediante la induccin de la
secrecin de la hormona liberadora de corticotropina y la vasopresina en
el hipotlamo que STI rial, adrenocorticotropina hormona en la pituitaria
anterior y, a su vez, libera cortisol en la glndula suprarrenal cortical. A
medida que las concentraciones de aumento de cortisol, glucocorticreceptores OID (GRS) se sobrecargan (Strber et al. 2014). El exceso de
cortisol, la reactividad del cortisol, y la funcin alterada de GR inhiben el
sistema HPA HPA y refuerzan la desregulacin que tiene consecuencias
negativas para liberado. Las citoquinas son conocidos por inhibir la
funcin de GR. Aunque cortisol es una hormona anti-inflamatoria clave,
cuando el estrs crnico sostiene respuesta de cortisol y los recursos
genticos se sobrecargan, la sealizacin de cortisol se hace insuficiente
y no puede reducir la respuesta inmune, lo que conduce a la inflamacin
(Miller et al. 2009).
La exposicin crnica al cortisol y citocinas reduce la disponibilidad de
monoaminas como la serotonina, la dopamina y la norepinefrina,
influyendo en la sntesis y la recaptacin (Miller et al 2009;. Strber et al
2014.). neurotransmisores de monoamina regulan el sueo y la vigilia y
deficiencias conducen a problemas de sueo. El sueo es vital para la
consolidacin de la memoria a largo plazo, que es necesaria para el
aprendizaje, y los problemas del sueo pueden interrumpir este proceso
(Choi & Abel, 2013). Aprendizaje y dficit de memoria, incluidas las
deficiencias en el procesamiento de la recompensa (Eshel y Roiser de
2010; Pizzagalli, 2014), inhibir el desempeo cognitivo eficaz que
conduce a comportamientos disfuncionales, problemas econmicos, y
las malas relaciones interpersonales, que aumentan el estrs y
aumentar la re inmune y HPA - respuesta. Esto a su vez desencadena
otras anomalas de la monoamino neurotransmisin y problemas del
sueo (R11 compuestos privacin del sueo) y dficit de aprendizaje y
memoria (R9 deterioro de la memoria). Monoaminas tambin juegan un

papel importante en la regulacin de las emociones. La deficiencia de

serotonina reduce la capacidad reguladora del cerebro al no modulacin
adecuada respuesta de la amgdala a los estmulos negativos que
conduce a la sostenida emocional de responder frente a la tensin (De
Raedt y Koster, 2010) y desempea un papel clave en los procesos
cognitivos y emocionales negativos reforzando re de los bucles de
realimentacin R1, R2 y R3.
El hipocampo es sensible a la toxicidad cortisol y las citoquinas proinflamatorias elevadas, en parte, debido a su alta concentracin de los
recursos genticos (Herbert et al 2006;. Zunszain et al 2011.). Relevante
para R10 (hipocampo atrofia), altos niveles de cortisol y citoquinas en el
contexto de la resistencia GR actuar para suprimir la neurognesis y
promover la muerte neuronal que conduce a la atrofia del hipocampo
(Sapolsky, 2000). La reduccin del volumen del hipocampo tiene un
efecto negativo en el aprendizaje y la memoria, especialmente en
relacin con la formacin de la memoria explcita, lo que lleva a los
dficit de memoria y deterioro de la funcin cognitiva. el rendimiento
cognitivo deficiente dificulta la propia economa personal y calidad de la
relacin ntima, produciendo un estrs adicional que los compuestos que
exager el cortisol y la respuesta inmune y reduce an ms el volumen
del hipocampo.
La salud fsica tambin interacta con la depresin. Uno de los dos
bucles de retroalimentacin de refuerzo relevantes para la salud fsica
trabaja a travs de las mismas vas que las descritas para las relaciones
personales y la economa (R12 estrs relacionado con la enfermedad). A
modo de ejemplo, disfuncin comportamientos cionales como la
medicacin no adhesin (Di Matteo et al., 2000) y la mala alimentacin
(por ejemplo, las dietas bajas en cidos grasos esenciales omega-3 o
cidos grasos poliinsaturados) tienen un efecto negativo sobre la salud y
el estrs percibido. El segundo bucle para la salud fsica se relaciona con
el deterioro de la salud (R13) uno puede experimentar cia cuando los
comportamientos pobres como la inactividad fsica debido a la prdida
de motivacin contribuye a los problemas crnicos col Medicaid (Ye et al.
2013), que afecta a funcionalidad inmunolgico ING, HPA reactividad del
eje, y el sueo y disminuye el tiempo de refuerzo en la salud. Adems,
deterioro de la salud fsica puede limitar la capacidad de un individuo
para participar en la actividad fsica y la inactividad fsica aumenta las
concentraciones de cortisol (Paddon-Jones, 2006).
sensibilidad temporal de los candidatos de valores clave. Hay ms
incertidumbre acerca de las variables de valores posibles dentro de esta
parte del modelo. candidatos posibles incluyen el nivel de citoquinas
(cambiando durante horas;. Xiang et al 2011), los recursos genticos
eficaces (cambiando durante das;. De Kloet et al 1998), cortisol
(cambiando sobre minutos;. Gruenewald et al 2004), monoaminas

(cambiando sobre minutos;. Clow et al 1997) y el volumen del

hipocampo (cambiando durante aos;. Peng et al 2015). Un candidato
adicional es la salud fsica que tiende a acumularse lentamente y, o bien
se puede perder rpidamente en la cara de un accidente o enfermedad
de accin rpida o puede disminuir lentamente. La salud fsica es
probable que un conductor ms fuerte de la depresin para los adultos
de edad avanzada. Muchas de las dinmicas relevantes en la depresin
comprensin desarrollarse en el tiempo ms largos monas izons, y por lo
tanto algunas de las variables de valores no se pueden reemplazar
presentar a los candidatos ms viables para explicar la dinmica de
largo plazo. Queda por ver si hay trnsito lento a travs de mecanismos
biolgicos ms all de la formacin de las vas nerviosas que hemos
discutido en virtud de factores cognitivos y el cambio en el volumen del
hipocampo. Por ejemplo, los trastornos del sueo pueden persistir
mucho ms all de remisin de la depresin, sin embargo, los
mecanismos de este cambio de movimiento lento son desconocidos, lo
que significa que nuestros candidatos de valores no dan cuenta de ello.
Conductores exgenos
Nuestra sntesis se ha centrado en los bucles reforzando recursos
endgenos que podran explicar la depresin. Estos bucles, a su vez, a
menudo se activan a travs de diversos factores que son exgenos a la
frontera de nuestro modelo. Entre ellos se incluyen, entre otros, genes,
la
personalidad
(por
ejemplo
neuroticismo),
sexo,
estado
socioeconmico, el medio ambiente nutricional, y de barreras fsicas que
influye en las oportunidades para hacer ejercicio. Tambin son
relevantes varios eventos aleatorios, como los accidentes, la prdida de
seres queridos, y los eventos adversos tempranos (que estn parcialmente identificados en nuestro modelo). Estas variables se incluyen
como exgeno y determinar los diferentes parmetros exgenos o
controladores si hubiramos deseado para cuantificarla salud fsica y
mental de un individuo. Para mayor claridad, los efectos de breves
perodos de estrs sobre el cortisol son con frecuencia adaptativa y se
resuelven de manera autnoma, pero el estrs crnico es lo que impulsa
la enfermedad (Herbert et al., 2006). Las primeras experiencias
adversas, tanto en el tero y en la primera infancia, tambin pueden
iniciar cambios en la secrecin de cortisol basal y relacionada con el
estrs (Slopen et al. 2013).
Los (respuesta inmune exagerada) Bisagras de R7 y R8 estn altamente
relacionados entre s proporcionar una alta comunicacin entre los
sistemas inmunolgico, endocrino y el sistema nervioso central. Durante
el aumento de los perodos de estrs o enfermedad crnica, las
citoquinas pro-inflamatorias son los circuitos de retroalimentacin. La
interaccin entre los factores exgenos y los bucles de retroalimentacin
tambin crea el potencial endgeno a travs de la epigentica.

Discusin
Este es el primer intento de aplicar cualitativa mapeo de sistemas para
traer una perspectiva de retroalimentacin para comprender la amplia
etiologa de la depresin y para desarro- llar una base para la
construccin de un modelo cuantitativo de la dinmica de la depresin.
En l se describe un bucle causal diagrama de MDD que fue desarrollado
en base a una revisin estructurada de la literatura en la que se
identificaron factores clave del trastorno y sus interconexiones. El
modelo pone de relieve tres puntos de vista conceptual en la
comprensin de la depresin. En primer lugar, mientras que la
investigacin se centra en la depresin a menudo como el resultado de
algn factor exgeno (ya se trate de los genes, factores de estrs
ambiental, o la adversidad de la primera infancia), nuestro modelo de
mapas de depresin sin como una condicin parcialmente endgena.
Varios bucles reforzando recursos, activadas por factores exgenos,
empujarn a algunos
individuos hacia una
trayectoria
de
representaciones cognitivas vez ms negativos crecientes, la
disminucin de so- cial, los recursos econmicos y de salud, y varias
perturbaciones
en
las
hormonas,
la
respuesta
inmune
y
neurotransmisores. Una vez en este equilibrio, el individuo puede tener
un tiempo difcil escapar, incluso si se elimina el conductor exgeno
originales. Por otro lado, si la retroalimentacin de refuerzo subyacente
est cerrado miti- (por azar, la intervencin, o el fortalecimiento de los
procesos homeostticos), la remisin espontnea puede producirse
incluso en presencia de shocks exgenos originales. En segundo lugar, la
fuerza y la relevancia de los diferentes bucles dependen en gran medida
de las variables de stock de cada bucle y sus velocidades de cambio. La
identificacin de las variables de valores y sus mecanismos de cambio,
INCLUYENDO el momento en el que se desarrollan y se influyen
mutuamente, es un importante programa de investigacin que esta
perspectiva pone de relieve la retroalimentacin. Por ejemplo, este
conocimiento podra predecir mejor los objetivos de tratamiento y las
dosis requeridas para alterar las evaluaciones enfermedad de
conduccin y devolver al paciente a un equilibrio saludable. En tercer
lugar, este modelo explica cmo los bucles de retroalimentacin
especfica que los pacientes trampa en el mismo tipo de trastorno
podran ser nicos en duales indivi-. Algunos pacientes pueden ser
mantenidos por evaluaciones cognitivas, otros por los sociales, algunos
de evaluaciones biolgicas, y otros por combinaciones. La cuantificacin
del modelo y estimar empricamente permitira la evaluacin de la
fuerza relativa de diferentes mecanismos. Dicho modelo podra entonces
jugar un papel significativo en el tratamiento personalizado, en donde
pudimos identificar bucles ms relevante para la comprensin de pie
cada paciente deprimido y apuntar a los bucles de forma diferencial las
votaciones.

Limitaciones
Nuestro modelo fue informado por la literatura existente y absorbe
parcialmente el dficit en el conocimiento actual de la depresin, por
ejemplo, muchos mecanismos, en particular los biolgicos, no se
conocen bien y los estudios no suelen explicar los conductores causales
y sus intersecciones. Por lo tanto, ms estudios empricos y modelos de
simulacin que exponen los mltiples impulsores de la depresin y
exactamente la forma en que se cruzan son necesarios para mejorar la
fiabilidad de nuestro modelo. Al ser un estudio cualitativo, otras
limitaciones inherentes a este modo de investigacin son relevantes
aqu tambin, por ejemplo, sesgo del investigador y los lmites a la
replicabilidad. Sin embargo, los sistemas cualitativos de mapeo es un
primer paso importante hacia el desarrollo de nuevos conocimientos
sobre la enfermedad, as como cuantificar y validar empricamente los
modelos de simulacin de la dinmica de la depresin. Por ltimo, el
amplio alcance de este proyecto nos llev a centrarse exclusivamente
en bucles cing reinfor-. Centrndose en el fortalecimiento de los
mecanismos en la ausencia de mecanismos homeostticos puede llevar
a sobreestimar el papel de los bucles de refuerzo y la heterogeneidad
que produce un sistema. Un siguiente paso importante es la integracin
de los procesos clave de equilibrio.
Direcciones futuras
Se requiere investigacin adicional para desarrollar un modelo de
simulacin cuantitativa de la dinmica de la depresin (Forrester, 1994).
Si bien ambiciosos, los esfuerzos iniciales son alentadores (por ejemplo
Hosseinichimeh et al 2015;. Hosseinichimeh N et al observaciones no
publicadas.). Por ejemplo, hemos desarrollado un modelo dinmico de la
depresin y la acin rumin- y predijo la respuesta de los 32 perfiles de
los pacientes a una intervencin de la atencin plena en la simulacin
(AK Wittenborn et al. Observaciones no publicadas). Otros estudios
podran identificar palancas y las prioridades de intervencin e informar
toma de decisiones clnicas tales como la dosis, el tiempo de tratamiento
y estrategias de intervencin complementarias. Los modelos futuros
podran identificar qu factores causales de inercia estn en el centro de
la depresin del paciente, y la intervencin podra ser re-imaginado
como restablecer las poblaciones de promover un nuevo brio equitativo
v. tratamiento de los sntomas de un trastorno subyacente. Estudios de
simulacin y los mtodos ms tradicionales podran ser utilizados en
combinacin, por ejemplo, mediante la confirmacin de los resultados de
las pruebas de la intervencin en la simulacin a travs de ensayos
controlados aleatorios. Las consultas de prevencin tambin podran
identificar los puntos de inflexin de la enfermedad (por ejemplo, van De
Leemput et al. 2014).

conclusiones
En este trabajo se presenta el primer diagrama causal de la dinmica de
depresin a. El modelo muestra un camino viable hacia una comprensin
basada en la causalidad de la sndrome sistmico de la depresin. La
promocin de esta lnea de investigacin puede producir una poderosa
herramienta para la prediccin de las mejores prcticas para la
prevencin y el tratamiento personalizado de la depresin e impulsar el
progreso en el alivio de la carga de enfermedad para los 350 millones en
todo el mundo sufren (Organizacin Mundial de la Salud, 2008).
Material suplementario
Para ver material complementario para este artculo, por favor visite
http://dx.doi.org/10.1017/S0033291715002044
Expresiones de gratitud
Las investigaciones realizadas en este artculo fue apoyada por el
Instituto Nacional de Salud Mental de los Institutos Nacionales de Salud
(premio R21MH100515). El contenido es responsabilidad exclusiva de los
autores y no representa necesariamente la opinin oficial de los
Institutos Nacionales de Salud.
Queremos agradecer a Steven Hollon, Golpe Adrian, Lena Brundin,
Daniel Pino y los revisores annimos por sus comentarios sobre el
desarrollo del modelo y artculo.
Declaracin de inters
Ninguna.
Nota
1 Se utiliza el trmino "refuerzo" en la descripcin de los bucles de
retroalimentacin en el que el impacto de un pequeo aumento en una
variable, una vez trazada a lo largo de todo el bucle, conduce a
aumentar an ms en la variable inicial. retroalimentacin 'positiva' (en
la ingeniera) y los ciclos virtuosos preciosos o vi- (en las ciencias
sociales y del comportamiento) son sinnimos.