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  • RSAM-Fisio-RawatJalan

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    RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN

    JL. JEND. GATOT SUBROTO KM. 4 MEDAN


    DEPARTEMEN : FISIOTERAPI
    FISIOTERAPI RAWAT JALAN

    Tanggal
    No. Rekam Medik

    :
    :

    Nama
    :
    Umur
    :
    Jenis Kelamin :

    Alamat
    Pekerjaan
    Dokter yang Merujuk

    :
    :
    :

    Anamnese

    Inspeksi

    Palpasi

    Pemeriksaan Fungsi

    Pemeriksaan Khusus

    Pemeriksaan Tambahan

    Diagnosa Terapi

    RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


    JL. JEND. GATOT SUBROTO KM. 4 MEDAN
    DEPARTEMEN : FISIOTERAPI
    FISIOTERAPI RAWAT INAP

    Tanggal
    No. Rekam Medik

    :
    :

    Nama
    :
    Umur
    :
    Jenis Kelamin :

    Alamat
    Pekerjaan
    Dokter yang Merujuk

    :
    :
    :

    Diagnosa

    Tanggal

    Tindakan

    N
    EDAN

    N
    EDAN

    Tanda Tangan

    Tanggal

    Fisioterapi

    Keterangan

    Tanda
    Tangan

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