rEVISIN

Tratamiento de la neuralgia del trigmino: actualizacin

y perspectivas futuras de las tcnicas percutneas
Agustn Bescs, Vicen Pascual, Marcos Escosa-Bag, Xavier Mlaga

Servicio de Neurociruga (A. Bescs,

M. Escosa-Bag, X. Mlaga).
Servicio de Neurofisiologa Clnica
(V. Pascual). Hospital Joan XXIII.
Tarragona, Espaa

Introduccin. La neuralgia del trigmino es uno de los sndromes de dolor facial ms graves. La incidencia anual vara entre el 4-13% y altera de forma significativa la calidad de vida de los afectados. Cuando el dolor no puede controlarse con
tratamiento farmacolgico, existen diferentes opciones quirrgicas. La seleccin de la tcnica est basada en estudios
observacionales y su aplicacin depende de la experiencia de cada centro.

Correspondencia:
Dr. Agustn Bescs Cabestre.
Servicio de Neurociruga. Hospital
Joan XXIII. Doctor Mallafr Guasch,
s/n. E-43005 Tarragona.

Objetivos. Evaluar la efectividad y el nivel de evidencia del tratamiento farmacolgico y quirrgico en la neuralgia del trigmino, y analizar el papel actual de las tcnicas percutneas en el tratamiento de esta patologa.

E-mail:
abescos81@gmail.com
Aceptado tras revisin externa:
20.04.15.
Cmo citar este artculo:
Bescs A, Pascual V, EscosaBag M, Mlaga X. Tratamiento
de la neuralgia del trigmino:
actualizacin y perspectivas futuras
de las tcnicas percutneas.
Rev Neurol 2015; 61: 114-24.
2015 Revista de Neurologa

Desarrollo. El tratamiento inicial de la neuralgia del trigmino es el farmacolgico y la carbamacepina es el nico frmaco
con suficiente nivel de evidencia. Las tcnicas quirrgicas percutneas son efectivas y de fcil aplicacin, pero la tendencia
a la recidiva conduce a la preferencia por la microdescompresin vascular. Sin embargo, no hay estudios comparativos
que determinen la superioridad de alguna tcnica con buen nivel de evidencia. Se han revisado las tres tcnicas percutneas ms utilizadas, la compresin con baln, la rizotoma con glicerol y la termocoagulacin por radiofrecuencia. Esta
ltima es la que ha presentado mayor desarrollo en los ltimos aos, con la aparicin de tcnicas neurofisiolgicas que
pueden optimizar los resultados.
Conclusiones. La seleccin de una tcnica quirrgica en la neuralgia del trigmino no est bien apoyada por ensayos clnicos aleatorizados. Los nuevos procedimientos en la aplicacin de la radiofrecuencia pueden mejorar las perspectivas del
tratamiento de esta patologa.
Palabras clave. Compresin con baln. Glicerol. Neuralgia del trigmino. Radiofrecuencia continua. Radiofrecuencia pulsada. Tcnicas percutneas. Termocoagulacin.

Introduccin
La neuralgia del trigmino (NT) es un trastorno
neuroptico del nervio trigmino que provoca episodios de intenso dolor en las reas de inervacin
sensitiva de la cara dependientes de las tres ramas
del nervio: V3 mandibular, V2 maxilar y V1 oftlmica. El dolor es lancinante y habitualmente descrito por el paciente como una sensacin de descarga elctrica que se limita a una rama o puede afectar a varias ramas del nervio. La duracin de las
crisis de dolor va desde unos pocos segundos a varios minutos, y son recurrentes con intervalos libres
de dolor. Muchos pacientes sealan en la cara zonas gatillo que desencadenan el dolor al ser tocadas. Otras actividades que pueden desencadenar el
dolor son la masticacin, hablar, lavarse los dientes
o la aplicacin de cosmticos faciales.
La NT es el tipo de dolor facial ms frecuente y
tiene una prevalencia de 4-13 casos por 100.000 habitantes, segn diferentes estudios epidemiolgicos
[1]. La NT afecta en general a pacientes mayores de
50 aos y con una frecuencia moderadamente su-

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perior en las mujeres, en una proporcin de 1,5 a 1.

Esta enfermedad es ms habitual entre los pacientes con diagnstico de esclerosis mltiple (incidencia del 1-2%), se asocia a una disminucin de la calidad de vida y supone un impacto sobre la capacidad laboral en un 34% de los pacientes [2]. Con frecuencia, estos pacientes presentan sndromes depresivos reactivos al dolor refractario.
Hay dos tipos principales de NT, la primaria o
idioptica, y la secundaria. En las formas secundarias es evidente que una compresin extrnseca de
la estructura nerviosa es la que desencadena el dolor, pero, respecto a la fisiopatologa de la NT primaria, existen diversas hiptesis. Entre las ms aceptadas se encuentra la compresin de la raz dorsal
del trigmino en su entrada en el tronco enceflico
causada por bucles vasculares [3]. Otras teoras
proponen que la desmielinizacin de fibras gruesas
ocasionada por diversos procesos etiolgicos [4], al
producirse en el ganglio de Gasser o en la raz dorsal del trigmino, provocara la formacin de cortocircuitos anmalos causantes del dolor [5]. Estos
cortocircuitos estaran formados por fibras nervio-

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Tratamiento de la neuralgia del trigmino

sas de conduccin lenta, las cuales, al encontrarse

en zonas de desmielinizacin, pueden transmitir a
travs de axones amielnicos cercanos por mecanismo de efapsis. No obstante, la teora fisiopatolgica
que puede englobar a la mayora de las teoras expuestas es la descrita por Fromm et al [6], denominada teora epileptgena, en la cual una irritacin
crnica de las terminaciones nerviosas del trigmino producira una alteracin en los sistemas inhibitorios segmentarios de los ncleos sensitivos del
trigmino y, en consecuencia, el aumento de la actividad de estos ncleos por la aparicin de potenciales de accin ectpicos. La actividad aumentada de
las fibras aferentes primarias, junto con el deterioro
de los mecanismos inhibitorios de los ncleos sensitivos, es lo que llevara a la produccin de descargas paroxsticas de las interneuronas de dichos ncleos en respuesta a estmulos tctiles (trigger), y
como resultado a las crisis dolorosas [7]. Por este
mecanismo se puede explicar la efectividad de los
frmacos antiepilpticos utilizados en el tratamiento farmacolgico de la NT.
La evidencia sugiere que la irritacin crnica ms
frecuente que desencadena los procesos fisiopatolgicos descritos para la NT primaria es la compresin vascular del nervio en su salida del tronco enceflico [8]. No obstante, no en todos los casos se
objetiva una compresin vascular del nervio, por lo
cual hoy en da permanece como una cuestin controvertida, y se sigue considerando a estos casos
como NT primaria o idioptica. La Sociedad Internacional de Cefaleas engloba estos casos en el trmino neuralgia del trigmino clsica, con los siguientes criterios diagnsticos [9]:
Crisis de dolor de tipo paroxstico de duracin
entre un segundo a dos minutos.
El dolor ha de tener al menos una de las siguientes caractersticas: a) intenso, superficial, elctrico o lancinante; y b) desencadenado en zonas gatillo o por factores externos (masticacin, habla).
Sin evidencia de dficits neurolgicos asociados.
No atribuible a otra patologa concomitante.
Respecto a la NT secundaria, en la que existe una
patologa inicial que es el origen de la lesin estructural o funcional del nervio trigmino, las causas
ms frecuentes son la esclerosis mltiple que provoca desmielinizacin de las fibras que forman el
nervio, o algunos tumores cerebrales que pueden
comprimir el nervio y provocar una NT sintomtica. Caractersticamente, la NT clsica suele cursar
con episodios de varias semanas o meses de duracin seguidos de periodos libres de dolor, aunque
algunos pacientes pueden tener dolor residual con-

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tinuo, mientras que en la NT secundaria no hay estos perodos ausentes de dolor y suele haber un dolor basal constante, acompaado de paroxismos.
El manejo farmacolgico es la primera lnea de
tratamiento de la NT y la carbamacepina es el frmaco ms utilizado. Cuando falla el tratamiento
mdico, es cuando debe considerarse la ciruga y se
puede optar por la ciruga abierta o por tcnicas
percutneas mnimamente invasivas. En la mayora
de los centros, los pacientes jvenes y en buena
condicin fsica con compresin vascular objetivada en pruebas de imagen suelen ser candidatos a
microdescompresin vascular, mientras que en los
pacientes ancianos o con factores que implican alto
riesgo quirrgico se opta por las tcnicas de rizotoma percutneas [2].

Tratamiento farmacolgico
En el tratamiento de los pacientes con NT primaria
o idioptica se considera el manejo conservador
con frmacos como la primera lnea de actuacin.
El frmaco ms utilizado durante dcadas ha sido y
todava es la carbamacepina. Diversos estudios han
demostrado su eficacia y tambin tiene utilidad
diagnstica, ya que los pacientes con NT idioptica
suelen responder positivamente a l [2]. Los pacientes con NT secundaria o con neuralgias faciales atpicas no responden tan adecuadamente. Las dosis
oscilan en un rango de 200-1.200 mg/da.
Una revisin sistemtica de la American Academy of Neurology publicada en 2008 determinaba
que la respuesta al tratamiento en los diferentes estudios realizados, con resolucin del dolor completa o casi completa, oscilaba en torno al 58-100%,
mientras que con placebo es del 0-40% [10]. La carbamacepina puede tolerarse mal en ocasiones y
desencadenar clnica de somnolencia, mareo, nuseas o vmitos, con un nmero necesario para daar de 3 para efectos adversos leves y de 24 para
efectos adversos graves. No obstante, se sigue considerando como el tratamiento de primera eleccin
en los casos de NT primaria, con un nivel de evidencia moderado [11-13].
La oxcarbacepina tambin se ha mostrado eficaz
en el tratamiento de la NT primaria. En un estudio
aleatorizado incluido en la revisin de la American
Academy of Neurology de 2008 se comparaba la
oxcarbacepina con la carbamacepina en 178 pacientes con NT idioptica. Ambas mostraron eficacia similar con ms del 50% de reduccin de crisis
de dolor en el 88% de los casos [10]. El rango teraputico es de 600-1.800 mg/da. En algunos estu-

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A. Bescs, et al

dios, la oxcarbacepina muestra mejor tolerabilidad

con menor frecuencia de efectos adversos frente a
la carbamacepina; no obstante, el grado de evidencia es algo inferior [13] y se considera un frmaco
indicado en pacientes que no responden o no toleran la carbamacepina.
Adems de los dos anteriores, la lamotrigina y el
baclofeno tambin han mostrado eficacia, aunque
de forma ms limitada. En cuanto a la lamotrigina,
en un estudio aleatorizado doble ciego se trataron
14 casos de NT refractaria a carbamacepina frente
a placebo, y se obtuvo beneficio en 11 de ellos con
la dosis de 400 mg [12]. La limitacin principal es
que la dosis inicial es de 25 mg/da y se debe ir incrementado con 50 mg cada semana, por lo que se
tarda varias semanas en alcanzar la dosis efectiva
de 400 mg. Por lo que respecta al baclofeno, la evidencia se limita a un estudio doble ciego de 10 pacientes con NT en los que se administra baclofeno
(dosis de 40-80 mg) frente a placebo en otros 10 pacientes con NT, en el cual se obtuvo beneficio clnico significativo en siete de los pacientes tratados
con baclofeno [14].
Recientemente se ha utilizado un nuevo frmaco
antiepilptico, la lacosamida, que se ha mostrado eficaz por va endovenosa en casos de crisis aguda de
dolor por NT [15] y en estudios observacionales en
casos de pacientes con dolor neuroptico refractario, incluyendo series con NT [16]. No obstante, el
grado de evidencia para el tratamiento con lacosamida en la NT est por determinar.
Otros frmacos, como la fenitona, el cido valproico, la gabapentina o la pregabalina, se han utilizado y se sugiere su efectividad, pero no hay es
tudios controlados que los avalen y el grado de evidencia resulta bajo. Algunos frmacos, como la
gabapentina, la pregabalina o el levetiracetam, han
mostrado eficacia como coadyuvantes a los frmacos de primera lnea. En la mayora de los pacientes
deberan utilizarse dos o ms frmacos, incluyendo
la carbamacepina, antes de considerar las opciones
quirrgicas [17].

Tratamiento quirrgico
En el tratamiento quirrgico, se ha usado ampliamente como tcnica no ablativa la microdescompresin vascular, basada en la teora de la compresin del nervio trigmino en su salida del tronco
cerebral por una estructura vascular, la ms frecuente de las cuales es la arteria cerebelosa superior
[8]. La tcnica consiste en realizar una craneotoma
retrosigmoidea y separar el nervio trigmino del va

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so que lo contacta mediante un material sinttico,

habitualmente tefln. Se considera una tcnica que
confiere alivio sintomtico a un porcentaje alto de
los pacientes (> 70%) y de forma duradera, con menor necesidad de repetirse el procedimiento comparado con las tcnicas ablativas percutneas [18].
Esta tcnica tiene una morbilidad postoperatoria
ms alta, con una incidencia de complicaciones de
un 5%, como la hipoacusia ipsilateral, la fstula del
lquido cefalorraqudeo o la hemorragia posquirrgica [19]. No obstante, y a pesar de considerarse
una tcnica quirrgica de primera eleccin en muchos centros, la mayora de los estudios publicados
son observacionales o retrospectivos, y no hay evidencia de clase I que determine claramente la superioridad de esta tcnica frente a las dems [12].
Entre las tcnicas ablativas se incluyen la mayora de las percutneas y la radiociruga estereotctica (gamma knife o acelerador lineal), tcnica que se
viene utilizando de forma cada vez ms frecuente
en los ltimos aos. La diferencia de la radiociruga
respecto a las dems tcnicas es que el alivio sintomtico no es inmediato, sino que aparece unas dos
semanas despus del inicio del tratamiento. Por
otro lado, tambin consigue mejora en un 80% de
los casos y es una de las tcnicas ms adecuadas en
pacientes ancianos o con patologa que contrain
dica el tratamiento quirrgico, dado el bajo riesgo
de complicaciones. En un estudio reciente de 30
pacientes con NT idioptica con contraindicacin
para ciruga, se realiz radiociruga mediante acelerador lineal y se obtuvo un 90% de mejora clnica
significativa a los 1,6 meses de tiempo medio tras la
ciruga (rango: 1 semana-4 meses), con un tiempo
medio sin recurrencia de 62,7 meses [20].
En relacin con las tcnicas percutneas, que se
analizan seguidamente, se han utilizado tres procedimientos principalmente: la compresin con baln
del ganglio de Gasser, la rizlisis con glicerol y la
rizotoma o termocoagulacin por radiofrecuencia.
Estos procedimientos producen un alivio sintomtico elevado en el 80-90% de casos, con unas tasas
de recurrencia de dolor mayores que en la microdescompresin vascular, del 20-30% despus de un
perodo de dos aos [2]. Entre las complicaciones
se describen episodios de bradicardia o asistolia intraoperatoria, hipoestesia facial, paresia del msculo masetero y anestesia dolorosa. Actualmente, la
radiofrecuencia es uno de los procedimientos ms
utilizados, dada su buena tolerancia, especialmente
en pacientes ancianos, y el menor riesgo de complicaciones frente a la descompresin microvascular u
otras tcnicas percutneas [17]. No obstante, el principal problema de las tcnicas percutneas, y en es-

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Tratamiento de la neuralgia del trigmino

pecial de la termocoagulacin por radiofrecuencia,

es la tendencia a la recidiva, que en algunas series
llega a ser superior al 60% a los dos aos [21].

Compresin con baln del ganglio de Gasser

Esta tcnica se origin en los trabajos de Shelden y
Pudenz en 1952 sobre descompresin posterior del
ganglio de Gasser, cuya evolucin posterior les llev a emitir la hiptesis en la cual un traumatismo
quirrgico, al igual que una descompresin, poda
producir alivio sintomtico del dolor. Sin embargo,
no fue hasta 1983 cuando Mullan y Lichtor desarrollaron la tcnica de compresin percutnea del
ganglio de Gasser con baln [22]. En modelos animales, la compresin del nervio parece daar principalmente las fibras del dolor mielinizadas medianas y grandes, lo que lleva a una disrupcin del mecanismo tipo efapsis de transmisin del dolor [23].
El procedimiento consiste en introducir un catter de Fogarty n. 4 a travs de una aguja canulada
tipo Tuohy o una aguja de biopsia. Bajo anestesia
general, no requiere la cooperacin del paciente, se
realiza la puncin y se introduce el catter en el foramen oval. La punta del catter se deja un centmetro por detrs del cavum de Meckel y se insufla
el baln con 0,5-1 mL de contraste radiolgico al
50%, para poder ser visualizado con radioscopia intraoperatoria. El baln debe adquirir una forma de
pera una vez hinchado, y se mantiene entre dos y
tres minutos, aunque este tiempo es muy variable
entre diferentes autores.
Proporciona una tasas de alivio sintomtico inicial del 91-94% [24], y a los tres aos la recurrencia
puede ser hasta del 56% [25]. En cuanto a efectos adversos, se notifican complicaciones como disestesias en ms del 20% e hipoestesia hasta en el 57% [25].
Hay diversas causas por las cuales la compresin
con baln puede no ser efectiva. Por un lado, la forma del cavum de Meckel es variable, y no en todos
los casos el baln comprimir de forma homognea
el ganglio (p. ej., en un cavum de Meckel muy grande, es probable que el baln no produzca suficiente
compresin para obtener un efecto teraputico).
Adems, hay que considerar la presin del baln
una vez hinchado, ya que una alta presin se ha correlacionado con mayor nmero de disestesias, hipoestesia y debilidad de los msculos maseteros,
mientras que la baja presin en el baln se asocia con
menor alivio sintomtico y mayor recurrencia [24].
Se ha postulado que la compresin con baln
puede ofrecer ventajas en los pacientes con dolor
en la primera rama V1, ya que no se afectaran las

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fibras pequeas que conducen el reflejo corneal,

por lo que habra menor riesgo de ser afectado que
en otras tcnicas [26]. Tambin en comparacin
con las otras tcnicas, y principalmente respecto
a la rizotoma por radiofrecuencia, puede ofrecer
ventajas, como que se realice bajo anestesia general,
lo cual mejora el confort del paciente y no requiere
su colaboracin. No se ha podido establecer con
claridad la superioridad de una tcnica percutnea
frente a otra en la NT. Las escasas variaciones en la
metodologa desde la aparicin de la compresin
con baln y la optimizacin de otros procedimientos, como la radiofrecuencia, que mejoran la seguridad han llevado a la menor utilizacin en los ltimos aos de esta tcnica. A pesar de ello, y teniendo en cuenta su efectividad, se puede considerar
an como una opcin teraputica.

Rizlisis mediante inyeccin de glicerol

Propuesta por diversos autores desde 1911, la inyeccin de alcohol u otras sustancias en el ganglio
de Gasser como tratamiento de la NT ha sido una
tcnica muy utilizada. La utilizacin de glicerol la
inici Hkanson en 1981, de forma casual, debido a
la introduccin de glicerol como transportador del
istopo de tantalio en un estudio de tratamiento de
la NT mediante radiociruga. Observ una mejora
sintomtica tras la introduccin del glicerol, y en
estudios posteriores se desarroll la tcnica, que se
fundamenta en la destruccin de fibras largas causantes del dolor mediante desmielinizacin y fragmentacin axonal [24].
El procedimiento puede realizarse bajo anestesia
local o general. Se introduce una aguja en el foramen oval y, a travs de ella, primero 1 mL de contraste para la visualizacin por radioscopia de la
cisterna del ganglio de Gasser. y seguidamente 0,20,5 mL de glicerol. Los resultados positivos oscilan
entre el 75-96%, pero la recidiva es elevada. La recurrencia del dolor a los seis meses es de un 20% de
media, mientras que a los tres aos se encuentra en
torno al 50% [27]. La complicacin ms frecuente
es la hipoestesia facial, en el 20-40% de los casos,
que suele asociarse con la disminucin del dolor,
por lo que se ha indicado como un factor predictivo
positivo para mejora clnica [28]. Otras complicaciones descritas son la reactivacin de herpes labial
(12%), disestesias o alodinia (4-11%) y meningitis
asptica (0-7%) [27].
Con resultados e indicaciones similares a la compresin con baln, ambas son tcnicas poco selectivas, ya que el procedimiento no se modifica inde-

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A. Bescs, et al

pendientemente de las races del trigmino sintomticas. No hay estudios comparativos que establezcan diferencias entre las tcnicas percutneas
para la NT, aunque en algunos estudios observacionales se ha sugerido que la inyeccin de glicerol
puede ofrecer menor tasa de alivio del dolor respecto a la termocoagulacin por radiofrecuencia [13].

Termocoagulacin por radiofrecuencia

Descrita inicialmente por Rethi en 1913, no fue hasta 1975 cuando se utiliz la termocoagulacin del
nervio trigmino y el ganglio de Gasser como tratamiento del dolor de la NT. Los primeros intentos
confirmaron su efectividad respecto a la mejora
del dolor, pero tambin se observ el desarrollo de
disestesias en un gran nmero de pacientes tratados. El desarrollo posterior de electrodos ms finos
y con menor difusin de la temperatura permiti
aumentar la selectividad de la lesin. Sin embargo,
a medida que se conseguan lesiones menos extensas y se reducan las parestesias, tambin se observaba menor efectividad en cuanto a disminucin de
dolor y mayor recurrencia [24].
El procedimiento consiste en la termocoagulacin mediante radiofrecuencia del ganglio de Gasser a travs de una puncin percutnea guiada por
fluoroscopia. Se coloca al paciente en decbito supino con la cabeza en ligera extensin y se sita el
arco de fluoroscopia en una proyeccin oblicua
submentoniana con objeto de visualizar el foramen
oval. En el punto situado a 2-3 cm de la comisura
labial se introduce una cnula (22 G) previa instilacin de anestesia local, que se dirige hacia una trayectoria situada entre la confluencia de la lnea mediopupilar y un punto 3 cm anterior al conducto
auditivo externo. Se debe situar un dedo en la cavidad oral para evitar que la cnula traspase la mucosa oral, con el consiguiente riesgo de contaminacin. Cuando la cnula alcanza el foramen oval, su
profundidad en el cavum de Meckel se controla
mediante una proyeccin fluoroscpica lateral, hasta alcanzar como mximo el punto de unin entre
el peasco del temporal y el clivus. En este momento se retira el estilete de la cnula y se introduce el
electrodo. Antes de provocar la lesin, se debe realizar un test de estimulacin, que se suele llevar a
cabo con el paciente despierto. Si se hace estimulacin motora a una frecuencia de 2 Hz y se obtiene
contraccin del msculo masetero, puede confirmarse que la cnula ha traspasado el foramen oval y
est en contacto con el nervio mandibular (V3 o
tercera rama del trigmino). La estimulacin sensi-

118

tiva se realiza a una frecuencia de 50 Hz y a un voltaje de 0,1-0,5 V, con lo cual deben obtenerse parestesias en el territorio de la rama del nervio ms
prxima al electrodo (V1, V2 o V3). Si slo se producen parestesias con un voltaje superior a 0,5 V, se
considera que el electrodo est demasiado alejado
de las races del nervio para realizar la lesin, y se
debe reposicionar la cnula hasta obtener una respuesta a menor voltaje [29].
La lesin se puede realizar mediante radiofrecuencia convencional continua (RFC), habitualmente con 60 C durante 60 s, o utilizando radiofrecuencia pulsada (RFP). Esta ltima es un mtodo menos
destructivo de lesin nerviosa con energa transmitida por radiofrecuencia, en contraste con la radiofrecuencia convencional, y transmite impulsos cortos de energa a 42 C o superior, intercalados por
pausas, que permiten que el calor se vaya disipando
en el tejido que rodea el electrodo. El objetivo de la
radiofrecuencia es la lesin de las fibras nerviosas
tipo A- y C, que son las encargadas de la transmisin del dolor. La RFC se ha mostrado ms efectiva
que la RFP en el alivio sintomtico del dolor [30,31],
pero se ha asociado a un mayor nmero de complicaciones y puede producir lesiones trmicas en
las fibras A-, que transmiten el tacto, ms que en las
A- y C, que son el objetivo primordial de la lesin
[32]. Por otro lado, en cuanto a los resultados de la
RFP, se ha observado que la mayor efectividad se
consigue en los casos realizados con parmetros de
intensidad o voltaje ms altos, con lo que se obtienen mejores resultados y ms prolongados [33].
La termocoagulacin por radiofrecuencia es un
procedimiento muy efectivo en cuanto al alivio inicial del dolor, y se ha descrito mejora clnica hasta
en el 97% de los casos [34]. Los porcentajes de recurrencia del dolor son difciles de establecer debido a
la variabilidad en cuanto al seguimiento en los diferentes estudios. Se ha descrito recidiva temprana a
los seis meses hasta en el 25%, y persistencia de alivio del dolor sin recurrencia en el 52,3% a los 10
aos [27]. Las complicaciones ms frecuentes que
se relacionan con la termocoagulacin son la hipo
estesia facial (1-9%) y la anestesia corneal (0-17%).
No obstante, el grado de hipoestesia postoperatorio
se ha correlacionado con la durabilidad del efecto
teraputico a largo plazo [13]. Por otro lado, la utilizacin de la estimulacin sensitiva intraoperatoria
con el paciente despierto ha permitido disminuir
otras complicaciones no deseadas, como las disestesias graves, del 5% al 2%, y la anestesia dolorosa,
del 1,6% al 0,2% [27]. En una revisin sistemtica de
2004 [35], se identificaron nueve estudios observacionales que comparaban las tcnicas percutneas

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Tratamiento de la neuralgia del trigmino

Tabla I. Estudios incluidos en la revisin Cochrane de 2011 [12].

Tcnica

Nmero de
pacientes

Remisin inmediata
del dolor

Remisin del
dolor > 1 ao

Parestesias

Anestesia
dolorosa

RFC guiada con fluoroscopia

28

27 (95%)

15 (54%)

28 (100%)

2 (7,1%)

RFC guiada con neuronavegacin

26

26 (100%)

20 (77%)

26 (100%)

Radiociruga convencional
sobre el nervio trigmino

44

29 (65,9%)

20 (45,5%)

7 (15,9%)

Radiociruga sobre la mayor

longitud del nervio trigmino

44

28 (65,1%)

23 (53,5%)

13 (30,2%)

1 (2,3%)

RFC

20

19 (95%)

19 (95%)

20 (100%)

1 (5%)

RFP

20

2 (10%)

19 (95%) a

Xu et al [37]

Flickinger
et al [36]

Erdine
et al [31]

RFC: radiofrecuencia continua; RFP: radiofrecuencia pulsada. a Tras el mal resultado de la RFP, se decidi antes de los seis meses realizar RFC en los 18 pacientes que no haban mejorado, con la que se obtuvo buen resultado clnico (dejan de ser grupos comparativos, en ambos casos la mejora clnica se achaca
a la aplicacin de RFC).

y la radiociruga estereotctica. Entre las conclusiones, se indicaba que la termocoagulacin por radiofrecuencia puede ofrecer mejores tasas de resolucin completa del dolor respecto a la inyeccin de
glicerol, y tambin en comparacin con la radiociruga. Por otro lado, tambin se asociaba con mayor
porcentaje de complicaciones [13].

Discusin
Las tcnicas percutneas ablativas en el tratamiento de la NT se han utilizado de forma extensa desde
hace aos, y existe un amplio conocimiento de su
efectividad y sus complicaciones. No obstante, la
evidencia est basada en estudios observacionales y
no hay estudios clnicos aleatorizados que aporten
evidencia de la superioridad en trminos de eficacia
y seguridad de una tcnica respecto a otra, o que
comparen stas con la microdescompresin vascular o la radiociruga.
En una revisin Cochrane publicada en 2011 por
Zakrzewska y Akram [12], se realiz una bsqueda
de artculos publicados en relacin con procedimientos neuroquirrgicos en el tratamiento de la
NT. Se analizaron 528 artculos extrados de las principales bases de datos de la literatura biomdica
(Medline, Embase, etc.), de los cuales slo 11 cumplan los criterios de inclusin de esta revisin, que
limitaba la bsqueda principalmente a ensayos clnicos aleatorizados. De estos 11 artculos, se excluyeron ocho por mala descripcin de resultados cl-

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nicos y la presencia de sesgos importantes, lo que

contribua a un bajo grado de evidencia. Finalmente, slo tres estudios posean datos suficientes y la
descripcin de los resultados era adecuada para
proceder a su anlisis. En la tabla I se detallan las
caractersticas de los estudios incluidos.
De los tres estudios analizados, uno de ellos se
fundamenta en la radiociruga [36], mientras que
los otros dos hacen referencia a la termocoagulacin por radiofrecuencia [31,37]. Esta ltima tcnica y la microdescompresin vascular constituyen
los dos procedimientos ms utilizados actualmente
en la mayora de los centros para el tratamiento
quirrgico de la NT. La limitacin principal de la
termocoagulacin, al igual que las otras tcnicas
percutneas, es la alta recurrencia de los sntomas.
Las tasas de recidiva descrita en diversos estudios
observacionales son superiores a las registradas en
pacientes tratados con microdescompresin vascular. Por otro lado, y a pesar de que tampoco existen
ensayos clnicos aleatorizados que analicen la microdescompresin vascular, existen diversos estudios observacionales con gran nmero de pacientes
que apoyan la efectividad y el uso de la microdescompresin vascular como tratamiento quirrgico
de primera eleccin [13]. Estas diferencias han motivado en muchos centros su utilizacin como procedimiento de eleccin para el tratamiento de la
NT primaria o clsica, reservando la termocoagulacin para pacientes de avanzada edad o con alto
riesgo quirrgico que contraindique una ciruga ma
yor, como es la microdescompresin vascular. Sin

119

A. Bescs, et al

embargo, en algunos centros, como el nuestro, se ha

utilizado la termocoagulacin por radiofrecuencia
como tcnica de eleccin en pacientes sin evidencia
de compresin vascular en la resonancia magntica
[38]. Esto se debe a su fcil aplicacin y gran efectividad inicial. Muchos pacientes, cuando se les plantean ambas tcnicas como opcin de tratamiento, se
decantan inicialmente a pesar del mayor riesgo de
recidiva por la termocoagulacin, al tratarse de una
puncin percutnea, a diferencia de la microdescompresin vascular, que requiere una craneotoma.
Dado que no hay ensayos clnicos que comparen directamente ambas tcnicas entre s, la eleccin final
del procedimiento en cada centro depende de muchos factores, como la experiencia del neurocirujano y los resultados previos obtenidos.
Respecto a la termocoagulacin por radiofrecuencia, existe una gran variabilidad en la forma de aplicar la tcnica. Hemos realizado una revisin en la
base de datos Medline de los estudios ms recientes
publicados en relacin con el tratamiento de la NT
con radiofrecuencia (Tabla II). Si analizamos la tcnica utilizada en cada estudio, se pueden ver las diferencias en la temperatura y el tiempo de aplicacin del impulso (Tabla II). Podemos observar que
la RFC repetida, y con mayor temperatura y tiempo
de lesin, aumenta el riesgo de disestesias [39]. Por
otro lado, tambin pueden ser distintos los parmetros de voltaje e intensidad en funcin del generador de impulsos utilizado, lo que provoca variaciones en el resultado clnico [33]. Estas diferencias
resultan factores de confusin que dificultan el poder determinar la efectividad real de la tcnica.
En el estudio de Erdine et al [31], incluido en la
revisin Cochrane de 2011 [12], se compara una serie de 20 pacientes tratados con RFC y otros 20 con
radiofrecuencia pulsada. El grupo de RFC obtiene
muy buen resultado, pero en el de RFP slo dos pacientes mejoran, de tal forma que se opta por aplicar RFC finalmente a 18 de los pacientes del grupo
de RFP, dado el fracaso teraputico. La RFP es una
tcnica introducida como alternativa a la RFC en
un intento de disminuir el porcentaje de pacientes
con disestesias o anestesia dolorosa. No obstante,
aunque se ha mostrado efectiva en combinacin con
la RFC [32], no est clara su utilidad de forma aislada en la NT, tal como se observa en el estudio de
Erdine et al. Sin embargo, otros estudios han intentando analizar las causas de esta inefectividad de la
RFP en la NT. Luo et al [33] publicaron un artculo
en el cual se trataron a 28 pacientes de NT con RFP,
de los cuales solamente 11 obtuvieron buen resultado, mientras que 17 persistieron con dolor, por lo
que se les aplic RFC posteriormente. Al determi-

120

nar en cada procedimiento realizado las diferencias

de voltaje del electrodo e intensidad del campo
elctrico, se objetiva que estos parmetros fueron
significativamente ms altos en los pacientes en que
fue efectiva la RFP (39 V y 6,11 W de media frente a
35 V y 4,81 W en el grupo de resultado negativo).
Estas diferencias pueden ser consecuencia de la distancia cercana de la punta del electrodo a los vasos
sanguneos, las meninges o el lquido cefalorraqudeo, lo que puede provocar la difusin excesiva de
la energa de la radiofrecuencia y que no se aplique
de forma efectiva en el interior del nervio. Este
efecto de la dispersin de la energa ms all del
nervio resulta especialmente negativo en la RFP, en
la cual los pulsos intermitentes de energa pueden
difundir por el tejido circundante y no llegar a generar la temperatura adecuada en el nervio para
que la tcnica sea efectiva. Por tanto, la localizacin
del electrodo es clave para optimizar los parmetros de aplicacin de la radiofrecuencia y puede influenciar en el resultado clnico final [33].
Para asegurar la adecuada situacin del electrodo antes de aplicar la radiofrecuencia, se utilizan mtodos de imagen, como radiografa intraoperatoria
o neuronavegacin, que permiten visualizar el foramen oval y el cavum de Meckel donde se aloja el
ganglio de Gasser. En el otro estudio de la revisin
de Cochrane de 2011 que hace referencia a la termocoagulacin, Xu et al [37] (Tabla I) compararon
una serie de pacientes en los que se us radiografa
para guiar la colocacin del electrodo y otra serie
en los que utiliz la neuronavegacin. En el grupo
de la neuronavegacin se obtuvo mayor tasa de remisin clnica al cabo de un ao del tratamiento
(77% con neuronavegacin frente al 54% con radiografa), lo que pone de manifiesto la importancia de
la precisin en la colocacin del electrodo.
No obstante, adems de la adecuada visualizacin de las estructuras anatmicas, el factor determinante para objetivar la situacin fisiolgica del
electrodo es la estimulacin intraoperatoria a travs
del nervio. Hasta el momento, el mtodo ms utilizado para localizar las ramas trigeminales, que son
el objetivo de la lesin por radiofrecuencia, ha sido
analizar la respuesta verbal del paciente a la estimulacin sensitiva. Esto slo es posible si el paciente
se mantiene despierto durante el procedimiento, lo
que puede generar estrs y ser doloroso [40]. Adems, la incomodidad y las respuestas del sistema
nervioso autnomo al dolor, unidas a otros factores,
pueden llevar a una inadecuada respuesta verbal,
falta de colaboracin o complicaciones respiratorias
y cardiovasculares que aumentan la morbilidad.
Con la intencin de evitar este estrs, se han realiza-

www.neurologia.com Rev Neurol 2015; 61 (3): 114-124

Tratamiento de la neuralgia del trigmino

Tabla II. Revisin bibliogrfica de las series ms recientes en relacin con la termocoagulacin por radiofrecuencia.

Tipo de estudio

Berdensky
et al [1]

Hart
et al [41]

Li
et al [32]

Observacional prospectivo

55

Localizacin de races
trigeminales con estimulacin
antidrmica del V pc
Observacional retrospectivo

44

RFC bajo anestesia general

para evitar el estrs
intraoperatorio
Prospectivo aleatorizado
Tres grupos para comparar
RFC convencional,
RFC de mayor duracin y
combinacin de RFC + RFP

Weng
et al [40]

Observacional prospectivo

Nanjappa
et al [38]

Observacional prospectivo

Luo
et al [33]

Observacional retrospectivo

Tang
et al [39]

Nmero de
pacientes

60 (grupos
1, 2 y 3, 20
pacientes en
cada grupo)

Tcnica

Remisin
inmediata
del dolor

Remisin
del dolor
> 1 ao

Recurrencia
temprana
(< 6 meses)

Complicaciones

88%

12%

Disestesias: 18%

RFC 70-80 C 60 s
(una lesin por cada
subdivisin del V pc
que se va a tratar)

Anestesia general,
estimulacin
antidrmica

94%

RFC 60 C 60 s,
4-5 ciclos (mltiples
lesiones a intervalos
de 1 mm)

Anestesia general,
no monitorizacin

96%

Grupo 1: RFC 75 C
120-180 s

Sedacin + anestesia Grupo 1: 90% Grupo 1: 75% Grupo 1: 5% Disestesias: 50%

local, estimulacin
Grupo 2: 85% Grupo 2: 85% Grupo 2: 0% Anestesia corneal: 5%
sensitiva y respuesta
Grupo
3: 90% Grupo 3: 85% Grupo 3: 0%
verbal del paciente

Grupo 2: RFC 75 C
240-300 s

Debilidad del masetero: 9%

Arritmia intraoperatoria: 9%
79%

11%

Disestesias: 2%
Anestesia dolorosa: 2%
Anestesia corneal: 2%

Grupo 3: RFP 42 C
10 min + RFC 75 C
120-180 s
104

RFC
(no especificado
temperatura
ni tiempo)

Anestesia local,
estimulacin sensitiva
y respuesta verbal
del paciente

94%

No referido

No referido

15

RFC 70 C 70 s

Sedacin + anestesia
local, estimulacin
sensitiva y respuesta
verbal del paciente

80%

80%

0%

Disestesias: 26,7%

28

RFP 42 C 120 s
(en 17 pacientes no
es efectiva y se realiza
RFC posterior)

Sedacin + anestesia
local, estimulacin
sensitiva y respuesta
verbal del paciente

39%

17%

0%

Disestesias; 0%

RFC 75 C 120 s

Sedacin + anestesia
local, estimulacin
sensitiva y respuesta
verbal del paciente

91%

Anlisis del dolor intraoperatorio durante la puncin

del V pc bajo anestesia local

Anlisis de resultados de RFC

como tratamiento de primera
eleccin en NT primaria

Anlisis de resultados de RFP

y de parmetros utilizados
(voltaje e intensidad)
Observacional prospectivo

Anestesia y
monitorizacin

33

Anlisis de eficacia y efectos

adversos en RFC repetida
por recidiva tras RFC inicial

Nie
et al [43]

60
RFC 60 C 60 s
(grupo A: + 90 C 90 s
Localizacin de races
trigeminales con estimulacin estimulacin (dos ciclos)
antidrmica en el grupo A antidrmica;
grupo C:
y tratamiento estndar
control)
con RFC en el grupo C

Kosugi
et al [21]

Observacional retrospectivo

Prospectivo aleatorizado

89

RFC 90 C 180 s

Anlisis diferenciado de
resultados de RFC segn
las races sintomticas

Anestesia general,
estimulacin
antidrmica

Dolor intraoperatorio: 78,8%

(19,2% moderado
y 59,6% intenso)

Sin complicaciones

75%

36%

Disestesias: 91% (todos los

casos, recidivas y segunda RFC)
Debilidad del masetero: 9,1%

Grupo A: 94% Grupo A: 80% No referido; Disestesias: 50%

Grupo C: 88% Grupo C: 70% a los 2 aos: Debilidad del masetero:
grupo A: 30%; grupo A, 46%; grupo C, 40%
grupo C: 40%

Sedacin + anestesia V3 aislado: 100 % V3: 80,2%

local, estimulacin V2 aislado: 100% V2: 40,5%
sensitiva y respuesta
verbal del paciente V2 + V3: 86,6% V2 + V3:
49,3%

V3: 14%

Disestesias: 5%

V2: 82%

Debilidad del masetero: 12,2%

Anestesia corneal: 4%

NT: neuralgia del trigmino; pc: par craneal; RFC: radiofrecuencia continua; RFP: radiofrecuencia pulsada.

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121

A. Bescs, et al

do algunos estudios con el paciente dormido y sin

despertar intraoperatorio, usando nicamente la estimulacin motora para localizar la rama mandibular V3 [41]. A pesar de haberse obtenido tambin
buenas tasas de alivio del dolor, esta tcnica tiene la
limitacin de no poder localizar adecuadamente
mediante estmulo sensitivo las ramas del nervio que
son sintomticas, con lo cual los parmetros para
realizar la lesin tendern a ser de mayor intensidad,
y aumentarn el riesgo de complicaciones y de lesin en territorios trigeminales no deseados.
Por este motivo, se han intentado desarrollar mtodos ms efectivos de localizacin de las ramas trigeminales y ms confortables para el paciente. Cuando un nervio es estimulado elctricamente, se genera una respuesta que puede monitorizarse directa o
indirectamente con electrodos de registro. La conduccin que genera la respuesta al estmulo elctrico se llama ortodrmica si el potencial de accin va
en la misma direccin que la conduccin fisiolgica
(en el caso de las ramas trigeminales sensitivas aferentes, desde los terminales en la superficie cutnea
de la cara al cuerpo neuronal en el ganglio de Gasser) o antidrmica si se propaga en direccin opuesta (desde el ganglio de Gasser a los terminales sensitivos distales en la superficie cutnea). Se han realizado algunos estudios previos con monitorizacin
neurofisiolgica usando estimulacin ortodrmica y
registrando los potenciales evocados del nervio trigmino, pero el procedimiento y su interpretacin
son complejos y los resultados son variables [42].
Por otro lado, la estimulacin antidrmica de nervios sensitivos genera una respuesta de mayor amplitud, mejor definicin y larga duracin. A este respecto, Berdensky et al [1] llev a cabo en 2012 un
estudio novedoso utilizando la estimulacin antidrmica como mtodo de monitorizacin neurofisiolgica en la lesin por radiofrecuencia del nervio
trigmino, para la localizacin de las tres ramas del
nervio en pacientes bajo anestesia general. Las respuestas antidrmicas que obtuvieron para cada
rama trigeminal permitieron realizar lesiones selectivas de las tres ramas, con buenos resultados de
alivio del dolor. De forma similar, Nie et al [43] realizaron un estudio comparando una serie de 30 pacientes tratados con radiofrecuencia guiada con
monitorizacin de las tres ramas del nervio en sus
subdivisiones cutneas, con otros 30 pacientes de
grupo control en los que se utilizaba la respuesta
verbal del paciente despierto de forma convencional. En el grupo de estudio con monitorizacin se
obtuvo una mayor tasa de remisin inmediata del
dolor y de la duracin del efecto analgsico, as
como una menor tasa de efectos secundarios de for-

122

ma significativa (p < 0,01) (Tabla II). No obstante,

tambin existen ciertas limitaciones de la tcnica de
monitorizacin, como la prolongacin del tiempo
quirrgico. Adems, la interpretacin del potencial
generado tras la estimulacin antidrmica del nervio trigmino puede ser dificultosa, ya que las variaciones en el ajuste del electrodo profundo y la disposicin de los electrodos de superficie respecto a
las subdivisiones del nervio trigmino pueden provocar variaciones del potencial registrado.
Dado lo novedoso de estas tcnicas, es conveniente realizar ms estudios que confirmen su aplicacin y efectividad, y analizar la aparicin de complicaciones relacionadas con la tcnica.

Conclusin
Las tcnicas percutneas han sido muy utilizadas en
el tratamiento de la NT, aunque su eficacia y seguridad se basan en estudios observacionales y no hay
estudios clnicos aleatorizados que las comparen
con la microdescompresin vascular o la radiociruga. La termocoagulacin por radiofrecuencia es la
tcnica que ha experimentado mayor desarrollo. Sin
embargo, aunque se trate de una tcnica muy utilizada, el riesgo de recidiva supone una limitacin
que induce a la preferencia por otras tcnicas, como
la microdescompresin vascular, aunque tengan ma
yor riesgo de complicaciones. No obstante, la termocoagulacin sigue siendo un procedimiento muy
utilizado en la mayora de los centros, y est indicada en muchos casos incluso como tratamiento quirrgico de primera eleccin. Para poder establecer
su eficacia y definir su papel en el tratamiento de la
NT, hay que analizar las variaciones en la tcnica de
termocoagulacin en los distintos estudios, que pueden explicar las diferencias en los resultados obtenidos, y tenerlo en cuenta para poder aplicar la metodologa que ha mostrado mayor efectividad. Por
otro lado, los procedimientos de monitorizacin de
races trigeminales surgidos recientemente ponen
de manifiesto la importancia de la localizacin para
efectuar una lesin precisa en el territorio sintomtico. Sin embargo, se requieren estudios con mayor
seguimiento que determinen su utilidad en el mantenimiento de la remisin del dolor y evitar la recidiva. De esta forma, se pueden optimizar los resultados de la tcnica y mejorar as las perspectivas futuras en el tratamiento de la NT.
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123

A. Bescs, et al

Treatment of trigeminal neuralgia: an update and future prospects of percutaneous techniques

Introduction. Trigeminal neuralgia is one of the most severe facial pain syndromes. The annual incidence varies between
4-13% and has a significant effect on patients quality of life. When the pain cannot be controlled by pharmacological
treatment, several different surgical options can be considered. The choice of technique will be based on observational
studies and its application depends on the experience of each centre.
Aims. To assess the effectiveness and level of evidence of pharmacological and surgical treatment in trigeminal neuralgia,
and to analyse the current role of percutaneous techniques in the treatment of this pathology.
Development. The initial treatment of trigeminal neuralgia is pharmacological and carbamazepine is the only drug with a
sufficiently high level of evidence. The percutaneous surgical techniques are effective and easy to apply, but the tendency
for relapses to appear means there is a preference for vascular microdecompression. Yet, there are no reports of
comparative studies that determine the superiority of a technique with a good level of evidence. The three most commonly
used percutaneous techniques, balloon compression, glycerol rhizotomy and thermocoagulation by radiofrequency, were
reviewed. This last technique is the one that has undergone the greatest development in recent years, with the emergence
of neurophysiological techniques that make it possible to optimise results.
Conclusions. The selection of a surgical technique for use in trigeminal neuralgia does not have much backing from
randomised clinical trials. The new procedures in the application of radiofrequency can improve the treatment prospects
of this pathology.
Key words. Balloon compression. Continuous radiofrequency. Glycerol. Percutaneous techniques. Pulsed radiofrequency.
Thermocoagulation. Trigeminal neuralgia.

124

www.neurologia.com Rev Neurol 2015; 61 (3): 114-124