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INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES

MONTEE ET DESCENTE DES ESCALIERS : RECHERCHE


DE CRITERES PREDICTIFS POUR LA REALISATION DE
CETTE ACTIVITE CHEZ LHEMIPLEGIQUE

QUEMARD Anglique
Anne 2010-2011
Selon le code de la proprit intellectuelle, toute reproduction intgrale ou
partielle faite sans le consentement de l'auteur est illgale.

Ministre de la Sant et des sports


Rgion Bretagne
Institut de Formation en Masso-Kinsithrapie de Rennes

MONTEE ET DESCENTE DES ESCALIERS : RECHERCHE


DE CRITERES PREDICTIFS POUR LA REALISATION DE
CETTE ACTIVITE CHEZ LHEMIPLEGIQUE

Travail Personnel prsent par :


QUEMARD Anglique
En vue de lobtention du diplme dEtat de Masseur-Kinsithrapeute
Anne 2010-2011

Sommaire
Rsum et mots cls
Introduction.. p. 1
Biomcanique de lescalier : de la thorie ... ..................................................p. 5
Amplitudes articulaires .......................................................................... p. 5
Activits musculaires et quilibre .......................................................... p. 7
Dpense nergtique ............................................................................... p. 10
la pratique marche par marche ............................................................ p. 10
Mthode ......................................................................................................................... p. 12
Application de la fiche dvaluation .................................................................... p. 12
Choix des critres dvaluation ............................................................................p. 13
Statistiques ........................................................................................................... p. 15
Rsultats .........................................................................................................................p. 16
Donnes cliniques des sujets.............................................................................. p. 16
Comparaison des deux groupes tudis........................................................... p. 16
Rsultats du groupe avec passage des escaliers acquis .................................. p. 18
Discussion ...................................................................................................................... p. 20
Escaliers, intrt dans le maintien des acquis cardio-respiratoires ? ........... p. 22
Escaliers, intrt dans le rentranement leffort ? ......................................p. 24
Conclusion .................................................................................................................... p. 25
Bibliographie
Annexes

Rsum

Ce travail crit a pour but de mettre en vidence les facteurs influenant les
possibilits de monter et descendre les escaliers pour les sujets hmiplgiques suite un
accident vasculaire crbral. Pour cela, une fiche dvaluation a t labore partir dune
analyse des paramtres biomcaniques de la progression dans les escaliers et dune rflexion
sur les dficits lis lhmiplgie potentiellement influents sur lactivit escaliers . Sur 13
patients tudis, le passage des escaliers taient acquis pour 6 sujets et non ralisable pour
7 sujets. Les facteurs prdictifs ou associs la non russite de cette activit suprieure de
marche taient lhmingligence, lquilibre, la motricit volontaire du quadriceps et le
primtre de marche. Limportance de laide technique est galement souligne, dont la
frquence dutilisation est plus importante dans les escaliers que dans la marche en terrain
plat. Les escaliers prsents dans la plupart des domiciles des patients et dans de nombreux
lieux publics sont indissociables de lautonomie du sujet. Lintgration des escaliers dans un
programme dducation thrapeutique pour le maintien des acquis cardio-respiratoires, ainsi
que dans des protocoles de rentranement leffort du sujet hmiplgique pourrait tre
envisage.

Mots cls
Hmiplgie

Hemiplegia

Escaliers

Stairs

Facteurs prdictifs

Predictive factor

Evaluation

Assessment

Introduction

Dans les pays occidentaux, les accidents vasculaires crbraux (AVC) reprsentent la
troisime cause de mortalit (aprs les cancers et les maladies cardiovasculaires) et la
premire cause de handicap acquis de ladulte [1]. En France, lincidence annuelle est de 1,6
2,1/1000 personnes tous ges confondus, soit 100 000 145 000 nouveaux cas dAVC par
an. Lge moyen de survenue dun AVC est de 71,4 ans chez lhomme et 76,5 ans chez la
femme. Bien que cette pathologie ne touche pas seulement la population ge (25% des
patients victimes dun AVC ont moins de 65 ans), le vieillissement de la population fait
craindre une augmentation du nombre de cas. On estime actuellement que 75% des patients
survivant un AVC gardent des squelles titre dhmiplgie [2].
LAVC est dfini par lOrganisation Mondiale de la Sant comme la prsence de
signes cliniques de dysfonctionnement crbral focal (ou global) de survenue rapide avec des
symptmes persistant 24 heures ou plus [3]. Il existe deux types dAVC :
-

les AVC ischmiques dont lorigine est un manque doxygnation au niveau


crbral d un caillot de sang bouchant une artre (80% des cas) ;

les AVC hmorragiques secondaires la rupture dun vaisseau sanguin


entrainant une diffusion de sang dans le tissu crbral avoisinant et la
formation dun hmatome (20% des cas).

Lhmiplgie, principale squelle de lAVC, est dfinie comme la perturbation motrice


dun hmicorps conscutive une lsion controlatrale de la voie pyramidale. Le tableau
clinique de laccident vasculaire crbral au niveau moteur est caractris par trois
dficiences principales [3]:
- un dficit de la commande motrice volontaire au niveau de lhmicorps controlatral
la lsion (paralysie ou paraparsie) ;
- lapparition de schmas moteurs primitifs tels que les syncinsies dfinies comme
des mouvements qui seffectuent dans une partie du corps au moment o ont lieu des
mouvements volontaires ou rflexes dans une autre partie du corps [4]. Trois types de
syncinsies sont dcrits : dimitation, de coordination et globales ;
1

- un tonus musculaire anormal. La spasticit est dfinie, par Lance en 1980, comme
une hyperactivit de larc rflexe myotatique entranant une augmentation vitesse
dpendante du rflexe tonique dtirement avec exagration des rflexes osto tendineux et
libration des rflexes de flexion .
Ces dficits moteurs sont souvent associs des troubles de la sensibilit et des
troubles neuropsychologiques (parole, perception visuelle, mmoire, attention). Les
principaux troubles associs retrouvs chez lhmiplgie sont :
- des troubles sensitifs : hyperesthsie, allodynie, dficit de sensibilit profonde
renseignant le cerveau sur la position des membres dans lespace (statesthsie) et sur le sens
des mouvements (kinesthsie) ;
- des troubles sensoriels : surtout des troubles du champ visuel. Lanomalie la plus
frquente tant lhmianopsie latrale homonyme (HLH) qui correspond une hmi
amputation du champ visuel ;
- des troubles des fonctions suprieures : du langage (aphasie), des praxies (apraxie).
Lapraxie est dfinie comme un trouble de lexcution intentionnelle dun comportement
moteur dcrit sous diffrentes formes : idomotrice (ralisation de gestes simples),
idatoire (altration de la succession des gestes lmentaires dun acte complexe, chacun pris
isolment tant excut correctement), constructive (graphique), cible (mconnaissance de
lutilit des objets dans des activits telles que la toilette, lhabillage) ;
- des troubles gnosiques tels que lanosognosie dsignant une difficult pour un patient
crbro-ls prendre conscience de son dficit moteur [5] ou lhmingligence frquemment
associe aux hmiplgies gauches (galement nomme Ngligence Spatiale Unilatrale)
dfinit comme une dficience attentionnelle avec une grande difficult dsengager
lactivit de lhmisphre contrlant le ct controlatral lhmiplgie [6], pouvant aller
jusqu lignorance complte de lhmi-espace controlatral la lsion;
- des troubles vsico-sphinctriens : quasi constants en phase initiale. Leur frquence
diminuant rapidement, elle est value 10% 1 mois post AVC [7].
En phase prcoce, la prise en charge est principalement lie la prvention des
complications (escarres, thrombose veineuse profonde, encombrement respiratoire, rtractions
musculo-tendineuses, douleurs dpaule), lvaluation du degr de dpendance du patient et
2

la mise en place daides techniques (matelas pression dair, charpe de soutien, fauteuil
roulant par exemple) [8].
Une rcupration motrice stablit ensuite et comprend deux priodes : une phase de
rcupration rapide pendant les trois premiers mois et une phase plus lente caractrise par
une rorganisation avec bourgeonnement synaptique, cration de nouveaux circuits qui peut
durer jusqu dix-huit mois post AVC [9].
Lapproche de la rducation de lhmiplgique a volu notamment depuis
lobjectivation de la plasticit crbrale et sappuie dsormais sur les notions de
rapprentissage, de rptitions dexercices orients sur la tche accomplir et dinteractions
sensorimotrices. Ainsi, de nombreuses nouvelles techniques sont proposes : contrainte
induite, allgement du poids du corps, entranement de la prhension par robot, limagerie
mentale, renforcement musculaire [10]
Les capacits fonctionnelles ainsi rcupres traduisent laptitude du patient raliser
les activits de vie quotidienne et limpact de la gne fonctionnelle cause par latteinte
organique. La rcupration permet la majorit des patients hmiplgiques de retourner vivre
domicile, malgr la persistance de certains des troubles moteurs ou neuropsychologiques
cits prcdemment. Les diffrentes tudes analysant le devenir fonctionnel des patients
hmiplgiques ont mis en vidence une diminution de la qualit de vie par rapport aux normes
observes pour une population de rfrence de mme ge [11]. Les principaux facteurs
associs une diminution de qualit de vie ou une absence de retour domicile retrouvs
dans ces diffrentes tudes sont lge, limportance du dficit neurologique initial,
lincontinence urinaire et les troubles cognitifs [12,13]. La prsence dun soutien familial est
galement un point important guidant le retour domicile. La surveillance des accompagnants
peut tre essentielle pour aider et scuriser les activits quotidiennes de la personne
hmiplgique. En effet, une tude a montr que 97% des patients vivant en famille retournent
chez eux leur sortie de rducation contre seulement 72% des patients vivant seuls [12].
Le devenir du patient est galement indissociable de son autonomie dans les activits
de la vie quotidienne ; elle-mme lie la reprise de la marche pour le membre infrieur et
la rcupration dune main fonctionnelle au niveau du membre suprieur. Les tudes montrent
dailleurs que le pronostic fonctionnel est meilleur pour la locomotion que pour la
prhension : 80% des hmiplgiques retrouvent une marche avec ou sans aide technique en
fin de rducation alors que seulement 20% des hmiplgiques rcuprent une prhension
3

efficace [14]. Bien que la majorit des patients retrouvent une dambulation, celle-ci est
souvent altre, particulirement lors de certaines activits suprieures de marche (terrains
varis, escaliers,). Du fait de cette altration de la marche, ajoute lapprhension du
patient, le risque de chute nest donc pas ngliger ; dautant plus que les chutes sont au
quatrime rang des complications en terme de frquence chez les patients aprs un AVC
(aprs les troubles vsico-sphinctriens, les dpressions et la douleur). Ces chutes entranent,
dans 1 5% des cas, des fractures dont le nombre peut augmenter avec lostoporose due
limmobilit, avec une diminution de protection du squelette par des muscles flasques [15].
Outre les consquences traumatiques de la chute, le risque est galement de dvelopper une
peur de rechuter et donc une restriction des activits. Un objectif de la prise en charge de
ces patients est donc loptimisation de leurs capacits de dambulation existantes afin de
scuriser au maximum les dplacements, en particulier dans certains lieux o le risque de
chute est major tels que les escaliers. De plus, lorsque lutilisation des escaliers en scurit
nest pas possible, linstallation dun monte-personne ou ladaptation du rez-de-chausse est
ncessaire. De mme, si ces amnagements sont impossibles ou si le patient vit dans un
immeuble sans ascenseur, un changement de domicile doit souvent tre envisag. Or, cette
dmarche est souvent mal accepte par le patient qui prfre parfois rester dans un logement
non adapt.
Cette question, entre russite du franchissement des escaliers et amnagement du
domicile, sest dailleurs pose lors de la prise en charge de Mr E, patient hmiplgique
gauche, les week-ends domicile de ce patient tant compliqus par des limites
daccessibilit de la maison en raison de labsence de chambres au rez-de-chausse et de cinq
marches au niveau du perron, que Mr E ne pouvait franchir sans laide de deux tierces
personnes pour le porter dans son fauteuil lors du passage de ces marches. Il est donc apparu
important dorienter la rducation en vue dacqurir une monte et une descente des escaliers
fonctionnelles, scurises et sans risque de chute. De plus, la monte et la descente des
escaliers, lorsquelles sont possibles, peuvent constituer un exercice intressant de transfert
dappui entre le ct hmiplgique et le ct sain. Les escaliers permettent galement aux
patients dacqurir une certaine aisance la marche en terrain plat, qui peut leur paratre dun
niveau de difficult infrieur en comparaison lutilisation des escaliers [16].
Plus exigeants que la marche sur terrain plat, les escaliers, raliss avec facilit par
des individus en bonne sant, sont difficiles ds quil existe une pathologie, comme le

montrent certains articles concernant le passage des escaliers pour des patients appareills
aprs amputation trans-tibiale [17] ou atteints de gonarthrose [18].
Cependant, les tudes sintressant au passage des escaliers dans le seul cadre des
hmiplgiques sont rares. Lacquisition dune monte et dune descente des escaliers russies
avec ou sans aide technique reprsente pourtant un critre dautonomie du patient et de qualit
de vie. En effet, certaines chelles dvaluation des capacits fonctionnelles, telles que la
Mesure dIndpendance Fonctionnelle ou lindex de Barthel, comportent un item sur le
passage possible ou non des escaliers. Mais, ces deux chelles ne dcrivent pas, lorsque celuici est possible, la manire dont il est ralis. Lvolution et les ventuels progrs du patient ne
peuvent donc pas tre suivis. Dans ce sens, il a cependant t propos une modification de la
functional ambulation classification (FAC) (Annexe n1) dans laquelle les patients
indpendants la marche taient diffrencis par leur mode de franchissement des
escaliers (avec laide dune tierce personne / seul avec un appui latral / sans aide technique
mais de manire ralentie ou anormale / de manire totalement indpendante) ; le mode
dutilisation des escaliers tant la premire variable prdictive des vitesses de marche
confortable et rapide selon cette tude [19].
Pour comprendre lorigine dune difficult pour franchir les escaliers, il semble
important de connatre au pralable les paramtres biomcaniques de cette activit pour une
personne ne prsentant aucune pathologie, partir des tudes retrouves dans la littrature,
bien que celles-ci soient plutt rares en comparaison avec les articles concernant la marche en
terrain plat. Lobjectif tant de faire un tat des lieux des capacits ncessaires la monte et
la descente des escaliers.

Biomcanique de lescalier : de la thorie

Amplitudes articulaires
MacFayden et Winter [20] ont montr les variations damplitudes des articulations de
la hanche, du genou et de la cheville dans la monte (figure 1) et dans la descente (figure 2).

Les valeurs thoriques des amplitudes articulaires importantes pour la monte et la


descente chez des individus sains se rsument :
- 70 de flexion de hanche,
- 100 de flexion de genou,
- 20 de flexion de cheville et 30 dextension de cheville.

Dans la littrature, une extension de hanche de 10 est parfois cite comme ncessaire
pour la descente [21]. Cette valeur nest pas retrouve dans ltude prcdente et ne semble
donc pas indispensable un passage russi des escaliers ; la diffrence dune marche en
terrain plat o lextension de hanche a un rle prdominant dans le pas postrieur.
Les dbattements articulaires au niveau de la hanche et du genou sont
significativement plus importants lors de la monte des escaliers en comparaison la
descente. Au niveau de la cheville, les angles de flexion et dextension sont plus importants
pendant la descente [22].

100
80
60
40

Hanche

Dgres de flexion

Genou

20

Cheville
0
0

20

40

60

80

100

-20
-40

Temps du cycle (%)

Figure 1: Amplitudes articulaires des articulations du membre infrieur lors de la monte

100
80
60
40

Hanche

Degrs de flexion

Genou

20

Cheville
0
0

20

40

60

80

100

-20
-40

Temps du cycle (%)

Figure 2: Amplitudes articulaires des articulations du membre infrieur lors de la descente

Activits musculaires et quilibre


Lutilisation des escaliers fait appel lquilibre et aux capacits de transferts dappui
par un appui altern entre les deux membres infrieurs.
Dans leur tude [23], Zachazewski et al. ont dcrit les diffrentes phases de la monte
(tableau 1) et de la descente (tableau 2) des escaliers chez des sujets sains.
Chez les sujets sains, la progression dans les escaliers se fait de manire alterne.
Dans le premier temps de la monte, le pied est plac sur la marche suprieure par un
mouvement de flexion de hanche du membre infrieur oscillant, ralis par une contraction du
psoas. Le cycle commence lorsque ce pied est en contact avec la marche. Ensuite, le poids du
corps est transfr sur la jambe antrieure, qui stend par une contraction musculaire
concentrique du quadriceps (surtout vaste latral). Cela entrane un dplacement vertical du
centre de gravit (le grand fessier et le triceps interviennent galement dans la propulsion sur
la marche suprieure mais dans une moindre mesure). La phase en appui unipodal se poursuit
avec un dplacement antrieur du centre de masse li une flexion antrieure du tronc et se
termine par le contact du second pied avec le sol.
Pendant la phase oscillante, le pied sascensionne et se place sur la marche suprieure.
7

appui

Appui unipodal
(17-48%)

(2-17%)

Pousse
Transfert
dappui
(0-17%)

verticale
(2-37%)

Dplacement
vers lavant
du tronc

Contcat pied B (48-51%)

Contact pied A (0-2%)

Double

Double appui
(51-65%)

Ascension
pied A
(65-82%)

Placement pied
A sur la marche
(82-100%)

(37-48%)

Phase dappui (65% du cycle)

Phase oscillante (35% du cycle)

Tableau 1: phases de la monte des escaliers (les chiffres entre parenthses reprsentent le pourcentage du
cycle de chaque phase, les zones violettes reprsentent les zones de double appui et les zones bleues lappui
unipodal)

Le cycle de descente (tableau 2) commence par un transfert du poids du corps sur le


membre infrieur dappui, jusqu la phase dappui unipodal. La descente est ralise par une
flexion de hanche et de genou. Le centre de gravit commence par savancer, cet instant la
cheville contrle lavance progressive du tibia. Puis, il se dplace verticalement vers le bas
(figure 3) ; la descente est alors sous le contrle du quadriceps qui se contracte sous un mode
excentrique, jusqu ce que le pied touche la marche infrieure. A cet instant, la cheville est
en extension et a un rle amortisseur. Le poids est alors transfr sur le membre infrieur
controlatral pour dbuter la phase doscillation au cours de laquelle la triple flexion du
membre infrieur oscillant permet au pied dviter le bord de marche.

Amplitude au
cours de lappui
bipodal

Amplitude au cours
de lappui unipodal

Hauteur de marche

Figure 3: trajectoire du centre de gravit pendant la descente

Double
appui

Appui unipodal
(14-53%)

(0-14%)

Transfert
dappui
(0-14%)

Dplacement
vers lavant du
tronc
(14-34%)

Double
appui
(53-68%)

Contrle de la
descente

Avance de
la jambe

Placement
du pied

(68-84%)

(84-100%)

(34-68%)

Phase dappui (68% du cycle)

Phase doscillation
(32% du cycle)

Tableau 2: phases de la descente des escaliers (les chiffres entre parenthses reprsentent le pourcentage du
cycle de chaque phase, les zones violettes reprsentent les zones de double appui et les zones bleues lappui
unipodal)

Lappareil extenseur du genou joue un rle prpondrant, coupl avec les extenseurs
de la cheville. Les moments de force des membres infrieurs sont plus importants dans les
escaliers que lors de la marche en terrain plat. Par exemple, le moment maximum dextension
du genou lors du passage des escaliers est jusqu 3 fois suprieur au moment dextension du
genou pendant la marche en terrain plat. Ainsi, la valeur maximale du moment de force
dextension du genou est respectivement de 1,10 Nm/Kg et de 1,35Nm/Kg pour la monte et
pour la descente. Si lon prend lexemple de Mr E, lappareil extenseur du genou doit
dvelopper une force de 77 Nm pour la monte et 94,5 Nm pour la descente.
Zachazewski et al. ont galement tudi la relation entre le centre de masse (CM) et le
centre de pression (CP), qui dfinit ltat dquilibre. En effet, la convergence entre CM et CP
signifie une position de stabilit, linverse lorsque les rsultantes des forces de gravit et de
pression ne sont plus alignes, il apparat une instabilit. La sparation entre CM et CP au
cours de toutes activits de locomotion peut tre dcrit comme une chute contrle :
lhomme nest jamais en quilibre, mais se stabilise. Dans lactivit des escaliers, la
divergence CM-CP est maximale au dbut de chaque phase dappui unipodal ( 17% du cycle
pour la monte et 14% du cycle pour la descente). Cette tude montre une plus grande
instabilit lors de la descente (19 cm et 14cm de divergence CM-CP respectivement pour la
descente et pour la monte). Le risque de chute li linstabilit est donc prpondrant au
dbut des phases dappui unipodal, principalement lors de la descente.

Dpense nergtique
La dpense nergtique de la monte descalier est similaire la marche sur terrain
pente trs leve. Lors de la monte dune marche, le travail mcanique externe (en Joules)
est dtermine par W = h.m.g (avec h hauteur de la marche en mtres, m masse du sujet en kg,
et g la constante dacclration de la pesanteur 9,81 m.s-2) [24]. Pour calculer la puissance
ralise, il faut multiplier le travail mcanique externe par le nombre de marche et diviser par
le temps : P = W.n /60 (en Watts avec n le nombre de marches monts). La puissance
dveloppe est donc proportionnelle la frquence des montes et la hauteur de la marche.
Pour monter une marche dune hauteur de 0,17m pour un homme de 70kg, comme Mr E,
entrane une dpense de 116,7 Joules. Il monte 13 marches en 60 secondes, la puissance
dveloppe est alors de 25,3 Watts.
A la monte, lors des contractions concentriques, le travail ralis est dit positif ;
linverse, la descente, lors des contractions excentriques, le travail est dit ngatif. Lnergie
dpense, pendant la descente, reprsente environ un tiers de celle de la monte [25].

la pratique marche par marche


Lactivit des escaliers telle quelle est prsente ci-dessus peut-tre complique par
certaines pathologies telles que la gonarthrose, la pose dune prothse de hanche ou
lhmiplgie... Pour de nombreux patients, la progression doit donc tre adapte.
Tout dabord, pour pallier aux ventuels dficits articulaires, sensitifs ou moteurs dun
membre infrieur, il peut tre conseill de monter et descendre les escaliers selon la formule
habituelle : on monte au paradis et on descend en enfer . En effet, comme la montr
lanalyse prcdente sur les sujets sains, le membre infrieur plac sur la marche suprieur,
lors de la monte, possde lactivit musculaire la plus importante et, lors de la descente, ce
sont les muscles de la jambe restant en appui sur la marche suprieure qui sont le plus
sollicits [26]. Ainsi, la diffrence de lavance en altern o chaque membre infrieur
excute la mme fonction a des moments diffrents du cycle, la progression marche par
marche sollicite principalement les muscles du membre infrieur sain : la valeur maximale
du moment de force du quadriceps de ce dernier est de 1,1 Nm/Kg (comme lors de la monte
en altern), alors quelle nest que de 0,3 Nm/Kg pour le quadriceps du membre infrieur
controlatral pathologique [27].
10

De plus, de cette manire, les dbattements articulaires requis cits ci-dessus


concernent seulement le membre infrieur sain ; une flexion de genou de 50 est alors
ncessaire ct pathologique [26].
Cependant, lutilisation de cette technique entrane une diminution de longueur de pas,
car chaque pied touche une fois chaque marche, alors que dans la marche en altern, un pied
ne touche quune marche sur deux. Cela entrane donc une diminution de la vitesse de
progression.
A partir de cette analyse du passage des escaliers et des difficults rencontres lors de
la prise en charge de Mr E, lobjectif de ce travail est de dterminer les troubles lis
lhmiplgie qui peuvent tre lorigine dune limitation de la progression dans les escaliers.
A la suite de cette rflexion, la problmatique suivante sest pose : Comment peuton, partir des bilans de lhmiplgie, rechercher des facteurs prdictifs pour la
ralisation de lactivit monte et descente des escaliers ?

11

Mthode

Comme la marche en terrain plat, la qualit de la progression dans les escaliers peut
tre parasite par des troubles de lquilibre, du tonus ou de la commande motrice
volontaire Lobjectif de ce travail est dtablir une fiche dvaluation et de la tester pour
diffrents patients dans le but de dterminer des critres prdictifs de la capacit ou non
monter et descendre les escaliers. Pour crer cette fiche, une slection des troubles prsents
dans le tableau clinique de lhmiplgique et pouvant avoir des rpercussions sur la
progression dans les escaliers va tre ralise en fonction des paramtres ncessaires la
monte et la descente des escaliers. Cette fiche dvaluation (Annexe n2) permettra de
comparer et de rechercher des critres communs aux patients hmiplgiques capables de
monter et descendre les escaliers dune part et dautre part aux sujets dans limpossibilit de
raliser cette activit.

Application de la fiche dvaluation

Population : Cette tude a port sur des patients hmiplgiques vasculaires


hospitaliss dans diffrents services de rducation fonctionnelle ; la fiche ayant t propose
plusieurs tudiants. Un premier groupe de sujets a t choisi pour leur capacit franchir les
escaliers et le second groupe pour la non-ralisation de cette activit. Chaque fiche a t
remplie partir du bilan dun patient. Ltude a ainsi inclus 13 sujets.
Critres dinclusion : Patient hospitalis suite un premier accident vasculaire
crbral (ischmique ou hmorragique), dont la marche est acquise avec ou sans aide
technique.
Critre dexclusion : Prsence dune maladie neurologique antrieure lhmiplgie.

12

Choix des critres dvaluation


A partir des donnes relatives la monte et la descente des escaliers chez la
personne saine qui constituent des normes pour cette tude, certains critres ont t retenus
pour dterminer les capacits dun patient hmiplgique franchir les escaliers. Les diffrents
paramtres cliniques choisis et leur moyen dvaluation sont expliqus ci-dessous.
Lge, la date de lAVC et le ct de lhmiplgie sont nots pour chaque patient.
Toute limitation articulaire des membres infrieurs sain et hmiplgique est galement
prciser.
- Lquilibre : Lindice dquilibre postural debout (EPD) (Annexe n3) simple et
rapide dutilisation a t choisi pour valuer lquilibre debout et la capacit de maintien en
unipodal, car il est valid chez le patient hmiplgique [28]. Il est important de prciser quun
patient prsentant une cotation 0, correspondant un maintien postural debout impossible, na
pas de possibilit de dambulation ; les sujets avec un score de 0 lEPD seront donc exclus
de ltude.
- La commande motrice volontaire : Le passage dans les escaliers peut tre galement
entrav par un dfaut de commande motrice volontaire valu, selon les recommandations de
lHAS [29] par la cotation de Held et Pierrot Deseilligny (Annexe n4). Les muscles valus
seront le quadriceps (son importance dans la monte et la descente des escaliers ayant t
dmontr ci-dessus) et le moyen fessier pour son rle dans lappui unipodal.
- La spasticit : lHAS suggre lutilisation de lchelle dAshworth modifie (Annexe
n5) pour lvaluation de la spasticit. Ce trouble du tonus est dautant plus important
valuer lorsquil est associ un dfaut de motricit volontaire des antagonistes entranant un
dsquilibre musculaire agoniste/antagoniste. Pour lvaluation de lactivit escaliers , la
spasticit sera value pour :
- le quadriceps car il est admis que la spasticit quadricipitale peut tre parfois
fonctionnellement utile dans la dambulation
- le triceps sural car la spasticit tricipitale peut entraner un risque davoir un
pied qui heurte le rebord des marches chaque monte. De plus, un pied ballant peut
ncessiter une flexion de genou et de hanche plus importante pour le passage du pas et donc
une dpense nergtique plus importante.
13

- les adducteurs car la spasticit de ces muscles peut gner la motricit du


moyen fessier lors de la dambulation.
La spasticit est actuellement le seul lment du trouble moteur de lhmiplgique
accessible la thrapeutique [30]. Cest pourquoi les ventuels traitements anti spastiques du
patient, tels que le baclofne ou la tizanidine dans le cadre de la spasticit diffuse ou la toxine
botulique pour la spasticit focale, seront prciss dans la fiche dvaluation.
- Les syncinsies : Outre le surcot nergtique dpens ncessaire pour compenser
les syncinsies, ces mouvements parasites perturbent le mouvement volontaire.
- Lhmingligence : value par lchelle de Catherine Bergego (questionnaire
rempli la fois par le thrapeute, le patient et son entourage) (Annexe n6). Elle se manifeste
souvent lors de la marche ou des dplacements en fauteuil roulant par des collisions avec des
objets situs du ct hmiplgique. De plus, du fait de la ngligence de lhmi-espace
controlatral la lsion, les patients ont tendance longer le mur ct sain sans utiliser
lespace se trouvant du ct ls. Cela peut compromettre le pronostic fonctionnel de
dambulation et augmenter le risque de chute.
- Les troubles de la sensibilit profonde : value par le sens de position de lhallux.
- Lanosognosie : bien que sa frquence, leve en phase aige post AVC (32 % 3
jours), diminue de moiti au bout dune semaine et nest plus que de 5% 6 mois,
lanosognosie est tout de mme reconnu par lHAS comme un facteur de risque de chute pour
le sujet hmiplgique [29].
- Le genou controlatral : il est galement important de noter toute pathologie du
membre infrieur controlatral et plus particulirement du genou, car la progression marche
par marche sollicite deux fois plus le genou sain que lavance en marche alterne. La
progression marche par marche peut donc aggraver la symptomatologie lie une
gonarthrose par exemple. De plus, lge moyen de survenue dun AVC tant suprieur 70
ans, de nombreux patients hmiplgiques peuvent prsenter une gonarthrose du ct sain. La
progression dans les escaliers peut alors tre limite par des douleurs lies larthrose et non
aux squelles de lAVC.
- Les troubles cardio-respiratoires : La monte des escaliers entrane une

importante sollicitation du systme cardio-respiratoire, or, le sujet hmiplgique prsente une


14

diminution de la capacit arobie leffort lie lalitement prolong, la perte des capacits
fonctionnelles dues au dficit moteur et certaines pathologies cardiovasculaires antrieures
lAVC telles que lhypertension artrielle, le diabte. Les capacits motrices dun patient
peuvent donc rpondre aux exigences biomcaniques qualitatives de la monte des escaliers
mais sa dsadaptation leffort peut limite la quantit de marches parcourues.
- Le recurvatum : La prsence dun recurvatum pour assurer le verrouillage du
genou est galement note lors de lvaluation, en raison de laugmentation de la dpense
nergtique lie lallongement du membre infrieur verrouill en recurvatum.
- La dambulation : la fiche dvaluation prend en considration le primtre
de marche du sujet et les ventuels appareillages et aides techniques utiliss : releveur de pied,
attelle de Zimmer pour pallier un dfaut de contrle du genou, cannes simples ou tripodes
La prsence dune tierce personne en aide ou en simple surveillance est galement
mentionne.
- Le passage des escaliers : de mme que pour la marche, les aides techniques
et humaines sont notes. Toute difficult perue lors de la progression dans les escaliers doit
galement tre prcise.

Statistiques
Les tests utiliss taient le test exact de Fischer et le test de Wilcoxon.
Une valeur p < 0,05 est considre comme significative.

15

Rsultats

Donnes cliniques des sujets


Ltude a port sur les bilans de 13 patients : 8 femmes et 5 hommes, dge moyen 64
ans (42-78 ans). Le dlai entre lAVC et lvaluation est de 2,75 mois (1,5 4 mois). Le
groupe des patients ayant acquis le passage des escaliers comprend 6 sujets. Le groupe pour
lequel la progression dans les escaliers nest pas possible, comprend 7 sujets. Linfluence de
certains critres tels que lanosognosie, les douleurs du genou controlatral et les traitements
contre la spasticit na pas pu tre value, car aucun des 13 sujets tudis ne prsente ces
caractristiques.
Comparaison des deux groupes tudis
Pour la suite de ltude, une comparaison des patients capables de franchir les escaliers
et ceux dont la ralisation de cette activit nest pas acquise a t ralise. Le Tableau 3
regroupe les caractristiques des deux populations compares : patients ayant acquis ou non le
passage des escaliers.
Les critres suivants ont ainsi t retenus comme facteur de mauvais pronostic pour la
ralisation de lactivit escaliers :
- lhmingligence : 85,71% des patients hmingligents (6/7) ne parviennent pas
franchir les escaliers contre 16,67% des patients (1/6) non hmingligents ;
- lquilibre : les patients ayant acquis le passage des escaliers ont un quilibre
meilleur que ceux pour qui cette activit nest pas ralisable : 4 contre une valeur moyenne de
2 (1-4) pour lEPD ;
- la cotation de la commande motrice volontaire du quadriceps : elle est meilleure pour
les sujets capables de monter et descendre les escaliers que pour les sujets dont le passage des
escaliers nest pas acquis : 3,5 (3-4) contre 2,6 (2-3) selon lchelle de Held et Pierrot
Deseilligny ;
- le primtre de marche : les patients ayant la capacit de franchir les escaliers ont un
primtre de marche suprieur ceux pour qui cette la ralisation de cette activit suprieure
de marche nest pas possible : 275m (150-500) pour 56,4m (10-150).
16

Patients avec

Patients avec passage

passage des

des escaliers non

escaliers acquis

acquis

(6 patients)

(7 patients)

Age (moyenne en annes)

59,5

68

0,1979

Femme / Homme

3/3

2/5

0,5921

Hmiplgie : droite/gauche

3/3

2/5

0,5921

0,2657

Hmingligence

0,0291

Syncinsies

0,5921

Troubles

de

la

sensibilit

profonde

4 pour 1 sujet
4

EPD (/5)

2 pour 4 sujets

0,0056

1 pour 2 sujets
Commande

motrice

du

quadriceps (/5)
Commande motrice du moyen
fessier (/5)

3 pour 3 sujets

3 pour 4 sujets

4 pour 3 sujets

2 pour 3 sujets

2 pour 4 sujets
3 pour 1 sujet
4 pour 1 sujet

Spasticit du quadriceps (/5)

Spasticit du triceps (/5)

0 pour 3 sujets
1 pour 3 sujets

de

marche

(moyenne en mtres)
Aides

techniques

1 pour 4 sujets

0,3771

3 pour 1 sujet

1 pour 2 sujets

1 pour 2 sujets

3 pour 2 sujets

2 pour 3 sujets

1 pour 3 sujets

0 pour 2 sujets

0 pour 2 sujets

2 pour 2 sujets
Primtre

2 pour 4 sujets

0 pour 2 sujets

0 pour 1 sujet
Spasticit des adducteurs (/5)

3 pour 3 sujets

0,0225

0,941

0 pour 3 sujets
1 pour 2 sujets
2 pour 1sujet

0,6526

3 pour 1 sujet

275

56,4

0,0056

0,5921

(cannes

tripodes, simples) ou humaines


la marche sur terrain plat

Tableau 3: Caractristiques des patients avec passage des escaliers acquis ou non

17

Sur le plan articulaire, plusieurs limitations damplitude ont t remarques :


- 4 sujets prsentent un dficit de flexion de cheville, mais ces 4 sujets portent tous des
releveurs qui maintiennent leur cheville 90. Trois dentre eux parviennent franchir les
escaliers ;
- un dficit dextension de hanche est prsent chez 2 sujets appartenant au groupe avec
passage des escaliers non acquis ;
- un sujet est porteur dune prothse totale de genou ct hmiplgique. Il prsente une
flexion de genou maximale de 95 qui ne lempche pas de franchir un escalier en utilisant la
mthode de progression marche par marche .
Enfin, bien que la diffrence ne soit pas significative dans cette tude, une remarque
peut tre apporte sur lge des sujets : la moyenne dge des sujets pour lesquels le passage
des escaliers est russi est de 68 ans contre 59,5 ans pour lautre groupe. Cela suggre une
ventuelle influence de lge sur la capacit franchir les escaliers.

Rsultats du groupe avec passage des escaliers acquis


Pour deux des six sujets de ce groupe, le passage des escaliers ncessite la prsence
dune tierce personne en surveillance, ce qui correspond la classe 5 de la FAC modifie.
Les quatre autres sujets de ce groupe utilisent une aide technique (cannes pour 2 sujets
et rampes pour 2 sujets) pour monter et descendre les escaliers, ils appartiennent donc la
classe 6 de la FAC modifie.
Certains des sujets de ce groupe prsentent des difficults et des limitations lors de
lavance dans les escaliers :
- 3 sujets prsentant un essoufflement important et une sensation de fatigue
musculaire ;
- 1 sujet prsente une spasticit des adducteurs, le membre infrieur hmiplgique se
place alors en adduction la monte (figure 4) comme la descente (figure 5) des escaliers.
Les membres infrieurs se croisent alors la manire de ciseaux dautant plus si le moyen
fessier est faible. Cela entrane une diminution du polygone de sustentation et, par
18

consquent, une majoration du risque de chute lie linstabilit. De plus, cette gne est
accentue, par lhmingligence de ce patient qui a tendance longer le mur sa droite par
ignorance de lhmi espace gauche. La figure 5 montre bien la difficult pour ce patient
placer son pied droit sur la marche infrieure lors de la descente, ce qui ralentit sa vitesse et
augmente le risque de chute. La progression dans les escaliers est possible pour ce patient,
mais seulement pour un petit nombre de marches (entre 4 et 7 marches selon le jour et le
moment dvaluation) et ncessite la surveillance dune tierce personne.

Figure 4: adduction la monte des escaliers

Figure 5: adduction la descente des escaliers

Deux sujets ne ressentent pas de limitation pour lavance dans les escaliers dans leur
quotidien.

19

Discussion

Ltude ralise ici ne sest appuye que sur le bilan de 13 patients ; pour conforter ces
rsultats, une seconde tude avec une population deffectif plus important serait ncessaire.
Cependant, les rsultats prsents mettent en vidence des facteurs favorables la
monte et la descente des escaliers, lassociation de ces trois facteurs tant prsent chez les
sujets dont la ralisation de cette activit est possible :
- un EPD de 4,
- une commande motrice volontaire suprieure ou gale 3,
- un primtre de marche suprieur ou gal 150m.
Il apparat galement que lhmingligence est un facteur de mauvais pronostic.
Les sujets appartenant au groupe dont le passage des escaliers nest pas acquis peuvent
possder lun de ces critres, mais pas lassociation des trois facteurs avec une absence
dhmingligence. A lexception dun sujet pour qui le passage des escaliers nest pas
ralisable bien quil prsente les 3 facteurs favorables la ralisation de lactivit escaliers
cits ci-dessus. Il est alors ncessaire de rechercher dautres facteurs limitant chez ce sujet.
Deux raisons peuvent tre voques lorigine de lincapacit monter les escaliers. En
premier lieu, cette patiente prsente une diminution de son polygone de sustentation en lien
avec une spasticit des adducteurs de hanche. Ce trouble ressemble aux difficults rencontres
par le sujet prsent sur les figures 4 et 5, or le passage des escaliers, en petite quantit, est
possible pour celui-ci. En comparant plus prcisment ces 2 sujets, il apparat une spasticit
plus importante des adducteurs de la patiente nayant pas acquis le passage des escaliers,
cote 3 sur lchelle dAshworth modifie contre 2 pour le sujet capable de franchir les
escaliers. La spasticit des adducteurs de hanche est-elle un facteur dfavorable lactivit
escaliers ? Pour rpondre cette question, il serait ncessaire dtudier une population
plus importante prsentant ce trouble. De plus, cette patiente prsente une limitation de
lextension de hanche, comme un autre sujet du mme groupe ; la question de la ncessit
dune extension de hanche lors de lavance dans les escaliers peut alors se poser. Dailleurs
cette question a dj t voque au dbut de ce travail aprs avoir retrouv diffrentes
20

valeurs dans la littrature : daprs ltude de MacFayden et Winter, la progression dans les
escaliers ne met pas en jeu dextension de hanche, alors que certains ouvrages voquent 10
dextension. De mme que pour la spasticit des adducteurs, la question de limportance de
lextension de hanche dans la progression dans les escaliers ncessite un effectif dtude plus
important.
Il ressort galement de cette tude que lutilisation dune aide technique est essentielle
dans cette activit. En effet, aucun des six sujets tudis montant les escaliers ne le fait sans
aide technique, ni prsence dune tierce personne, alors que seulement deux dentre eux
utilisent une aide technique la marche.

Ainsi, les critres associs la capacit franchir les escaliers et les facteurs limitant
pourraient devenir des objectifs de la prise en charge kinsithrapique chez tout patient
dsireux de russir cette activit suprieure de marche. En effet, certains paramtres cliniques
peuvent tre travaills en sance (travail de lquilibre, augmentation du primtre de marche,
renforcement musculaire du quadriceps) ou faire lobjet de traitements mdicaux comme les
thrapeutiques anti-spastiques pour la spasticit des adducteurs si le lien avec la gne
fonctionnelle dans les escaliers est tabli.
Cependant, lamlioration de certains critres lis la capacit de franchir les escaliers
est plus difficile obtenir. En effet, dans le cas de lhmingligence, les techniques de
rducation tentent de renforcer les stratgies dorientation volontaire de lattention et du
regard vers le ct nglig, par des stimulations sensorielles dans lhmi espace nglig, par
des prismes optiques dcalant lenvironnement visuel du sujet ou par rotation du tronc du ct
hmiplgique. Cependant, lhmingligence semble compromettre le devenir fonctionnel du
sujet, car ces techniques de rducation ont des effets de courte dure et prsentent une limite
dans lautomatisation et donc du transfert des acquis dans la vie quotidienne [1]. De mme, un
sujet peut prsenter des douleurs du genou controlatral majores par la progression marche
par marche . Dans ce sens, une mthode de facilitation de la descente des escaliers a t
propose pour les sujets souffrants darthrose de genou (mais non hmiplgiques !).
HASEGAWA et al. ont compar la descente en marche avant classique et une descente en
marche arrire. Ils ont ainsi montr que, lors de la descente en avant, le contrle du centre de
masse est ralis par la cheville et le genou, alors quil est ralis par la hanche lors de la
descente en arrire. Cette technique inhabituelle de marche dans les escaliers serait ainsi
21

moins contraignante pour larticulation fmoro-tibiale arthrosique, mais galement lorigine


dapprhensions pour certains patients dans limpossibilit de voir o ils vont [31]. Bien
quintressante, cette ide serait probablement difficile appliquer pour des sujets
hmiplgiques.
Enfin, il serait galement important de prciser les motivations du sujet par rapport
cette activit. En effet, un patient qui a le besoin de franchir des marches dans son quotidien,
chambre ltage ou perron lentre de la maison, sera probablement plus impliqu dans les
exercices lis cette activit. En effet, lapprentissage nest souvent pas possible sans
motivation. De plus, si le patient ressent la ncessit de monter les escaliers pour son
autonomie, un pacte thrapeutique avec un objectif prcis cibl sur le passage des escaliers
peut tre tabli.

Escaliers, intrt dans le maintien des acquis cardio-respiratoires ?


Par la suite, si la progression en scurit dans les escaliers est possible, la question de
lintrt des escaliers comme exercice de maintien des capacits cardio-respiratoires dun
patient en neurologie centrale peut se poser.
En effet, le sujet hmiplgique prsente un dconditionnement leffort. Daprs
Mackay-Lyons, la capacit maximale leffort des hmiplgiques vasculaires est comprise
entre 55 et 75% de la capacit des personnes saines de mme ge [32]. A cette dsadaptation
sajoute un surcot nergtique, en raison dun dficit moteur et des troubles de la
coordination, lors des activits quotidiennes. Ainsi, la marche de lhmiplgique est estime
de 1,5 2 fois la dpense nergtique dun sujet sain du mme ge. Les capacits
fonctionnelles de lhmiplgique sont donc diminues par inadquation entre effort fournir
et rserves physiologiques dadaptation. Laltration des capacits physiques entrane alors
une diminution de la frquence et de lintensit de la pratique dune activit physique, en
rapport avec les actes de la vie quotidienne, les loisirs ou le sport. Il existe alors un cercle
vicieux autour du dconditionnement leffort (figure 6).
Il suit donc la plupart du temps un protocole de rentranement leffort pour casser
cette boucle du dconditionnement, dautant plus depuis quil est admis quil ny a pas de
risque daccrotre la spasticit sur le long terme. Le rentranement leffort est dfini par
lOMS comme un ensemble dactivits ncessaires pour assurer une condition physique,
22

mentale et sociale optimale permettant aux patients de reprendre par leurs propres efforts une
place aussi normale que possible dans la socit [38].

Diminution des
capacits
physiques:
squelles motrices,
cardio-vasculaires

Diminution des
capacits
fonctionnelles :
alitement, diminution
des activits

Dconditionnement
l'effort

+
surcot nergtique
aux activits (marche,
escaliers...)

Figure 6: boucle du dconditionnement l'effort

Mais, la prvention secondaire cardio-vasculaire rsulte principalement de la


prennisation des acquis aprs la phase de rentranement leffort en centre de rducation
et donc dune activit physique rgulire. Ainsi, en post AVC, le Stroke Council of the
American Heart Association recommande la pratique dune activit physique dintensit
modre pendant 30 45 minutes par jour, trois fois par semaine [33]. Cependant,
lobservance du patient poursuivre domicile certains exercices proposs en rducation est
parfois limite. Dans leur tude sur lobservance de la prescription dactivit physique chez le
patient hmiplgique, Touillet et al. ont montr qu trois mois de la fin dun programme de
rentranement leffort, seul un patient sur les neuf inclus dans ltude avait poursuivi une
activit correspondant aux recommandations [33]. Ainsi, bien que les patients aient les
capacits ncessaires pour raliser une activit physique, celle-ci nest souvent pas poursuivie
en dehors des sances de rducation. Il pourrait donc tre intressant dintgrer les escaliers
dans le cadre du maintien des acquis cardio-respiratoires domicile. Les escaliers utiliss
comme une activit physique seraient ainsi inclus dans la vie quotidienne du sujet et lui
semblerait utile et fonctionnel. Pour situer lintensit de son exercice et rguler seul son
23

activit, le patient pourrait valuer sa fatigue et son essoufflement avec lchelle de perception
de leffort de Borg. Pour un travail arobie, lintensit de lexercice est comprise entre 11 et
14 sur lchelle de Borg (cette chelle va de 6 20, o 6 signifie aucun effort et 20 effort
maximal , les chelons sont associs des informations verbales permettant la description de
la pnibilit de leffort) (Annexe n7). Le sujet peut ainsi adapter sa vitesse. De plus, les
escaliers offrent la possibilit dexercice musculaire complmentaire pour le quadriceps (sain
lors de la monte marche par marche et bilatral pour la monte en altern), qui est moins
sollicit dans la marche sur terrain plat. Cette activit est galement encourageante pour les
patients, dont la vue du palier suprieur atteindre offre une stimulation. Le nombre dtages
franchis peut tre plus parlant quune distance en mtre parcourue. Dautant plus que pour de
nombreux patients, les escaliers sont domicile, dans limmeuble ou encore dans les stations
de mtro et constituent un outil de rducation, non coteux et intressant dans lautonomie
du patient dans ses activits quotidiennes lintrieur comme lextrieur.
Les exercices de monter et descente des escaliers pourrait tre intgrs dans
lducation thrapeutique du patient hmiplgique dans lobjectif dun maintien des capacits
arobies acquises aprs un programme de rentranement leffort en centre.

Escaliers, intrt dans le rentranement leffort ?


Le rentranement leffort, dans le cadre de lhmiplgie, vise en premier lieu
lamlioration des capacits cardio-vasculaires et respiratoires mais galement lamlioration
de la force musculaire et des capacits fonctionnelles et par consquent lautonomie et la
qualit de vie du patient ; lobjectif final tant lamlioration des capacits de marche. Les
modalits des programmes de rentranement leffort actuels sont varies : sur tapis roulant
avec ou sans suspension du poids du corps, avec gait trainer, sur cycloergomtre,
renforcement musculaire. Ainsi, une amlioration de la consommation doxygne maximale
de 15% et une diminution de la frquence cardiaque de repos sont notes aprs des
programmes sur cycloergomtre bras ou sur vlo dont la dure est comprise entre 8 et 10
semaines raison de 3 5 sances par semaine. Lassociation de diffrents types dexercices
(cardio-respiratoire-musculation-stretching) semble donner de meilleurs rsultats quun
programme nutilisant quune seule modalit dexercices [34].

24

Une tude portant sur les effets de la monte des escaliers chez des sujets sains a
montr, aprs un programme de 24 semaines, une diminution de leffort peru et
augmentation significative du VO2 max (4,8 6,3%) [35]. Ainsi, compte tenu de lexigence
des escaliers sur le plan cardiovasculaire et musculaire principalement au niveau du
quadriceps, pourrait-il y avoir un intrt inclure lactivit des escaliers dans les programmes
de rentranement leffort du sujet hmiplgique? Dans ce sens, Chatain et al. ont associ,
dans leur tude concernant la gymnastique dendurance, la monte de 30 marches descaliers
la rptition dexercices inspirs de la mthode de Bobath (ponts du bassin, retournements,
exercices de dissociation des ceintures, transferts assis-debout, exercices daccroupissementsrelvements, pas latraux, marche en canard sur 50 mtres) [36]. Bien que le terme de
rentranement leffort ne soit pas appropri pour ce programme par absence dvaluation de
paramtres spcifiques (VO2max, FC), il en rsulte tout de mme une amlioration de
lendurance des sujets, dans leur capacit rpter un exercice.
Enfin, les exercices dans les escaliers permettent une rducation en situation
cologique, sans ncessit de matriel spcifique.

Conclusion

Les escaliers constituent un facteur dautonomie essentiel lors du retour domicile.


Pour certains patients, la ralisation de cette activit suprieure de marche peut constituer une
ncessit en fonction de leurs habitudes de vie. Lorsque le passage des escaliers est fix
comme objectif de rducation, dans le cadre par exemple dun programme dintervention
individualise interdisciplinaire (PIII), cette fiche pourrait permettre de prciser les
paramtres travailler plus particulirement dans la rducation en vue dun retour domicile
dans les meilleures conditions possibles. Cependant, la notion de la scurit dans les escaliers
reste primordiale. Si la monte ou la descente sont effectus de faon non scurise, la
question de lamnagement du domicile voire du dmnagement selon le logement doit tre
envisage.

25

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Employees. Ergonomics Volume 22, Issue 5, 1979, p. 507 - 516
[36] CHATAIN M., TUFFERY R et al. Gymnastique dendurance pour hmiplgiques.
Annales de radaptation et de mdecine physique. Vol 39, 1996, p. 561-563

Annexes

Annexe n1 : Functional Ambulation Classification


modified (FAC modifie)

Classe 0 : Ne peut marcher ou a besoin de laide de plus dune personne


Classe 1 : Peut marcher avec laide permanente dune personne
Classe 2 : Peut marcher avec laide intermittente dune personne
Classe 3 : Peut marcher avec laide dun soutien verbal sans contact physique
Classe 4 : Peut marcher seul surface plane, mais le passage des escaliers est impossible
Classe 5 : Peut marcher seul surface plane. Le passage des escaliers est possible avec laide
dune tierce personne (contact physique ou simple surveillance)
Classe 6 : Peut marcher seul sur surface plane. Le passage des escaliers est possible en
utilisant une rampe ou une canne, sans aide et/ou surveillance de la part dune tierce personne.
Classe 7 : Peut marcher seul sur surface plane. Le passage des escaliers est possible seul mais
anormalement (plus lent, avec boiterie) sans aide et/ou surveillance de quelquun, ni appui
externe.
Classe 8 : Peut marcher seul sur surface plane et franchit seul les escaliers de faon normale
sans se servir dune rampe ou dune canne avec passage des marches normalement.

Annexe n 2

Evaluation dun patient hmiplgique


en vue du passage des escaliers

Date de lAVC :

Age du patient :

Hmiplgie :

Limitations articulaires : oui


non
Si oui, lesquelles ?..........................................................................
..

Equilibre postural debout (EPD) :

gauche

droite

Aucune possibilit de maintien postural debout


Position debout possible avec transferts dappui sur le membre
hmiplgique trs insuffisants. Ncessit dun soutien
Position debout possible avec transferts dappui sur le membre
hmiplgique encore incomplets. Pas de soutien.
Transferts dappui corrects en position debout.
quilibre postural debout maintenu lors des mouvements de tte, du
tronc et des membres suprieurs.
Appui unipodal possible (15 secondes)

Evaluation de la commande volontaire (Held et Pierrot Deseillligny)


- quadriceps :..
- moyen fessier :..

Spasticit (Ashworth modifie) :


oui
non
- adducteurs :..
- triceps :..
- quadriceps :
Si oui : quel est le traitement est mis en place (baclofne, tizanidine,
toxine botulique) ? ..

Troubles associs :

Hmingligence
Anosognosie
Trouble de la sensibilit profonde membre infrieur
Syncinsies

Pathologies associes du genou non hmiplgique (gonarthrose,


instabilit) :.
..
..
Dambulation
Marche : avec aide technique ? oui
non
Si oui, lesquelles : .
..

Primtre de marche :..


Le passage des escaliers est-il possible ?
oui non
Si oui : - avec une aide technique ?
oui non
- avec aide dune tierce personne ? oui non
- certaines des difficults suivantes sont-elles prsentes :
Dverrouillage du genou
Difficult du passage du pas li au pied quin
Placement en ciseaux du membre infrieur d
des adducteurs spastiques
Fatigue musculaire
Limitation cardio respiratoire
Autres :
.

Annexe n 3 : Equilibre postural debout

0 : aucune possibilit de maintien debout


1 : Position debout possible avec transferts dappui sur le membre hmiplgique trs
insuffisants. Ncessit dun soutien.
2 : Position debout possible avec transferts dappui sur le membre hmiplgique encore
incomplets. Pas de soutien.
3 : Transferts dappui corrects en position debout.
4 : quilibre postural debout maintenu lors des mouvements de tte, du tronc et des membres
suprieurs.
5 : Appui unipodal possible (15 secondes).

Annexe n4 : Echelle de Held et Pierrot Deseilligny

0 : absence de contraction
1 : contraction perceptible sans dplacement du segment
2 : contraction entranant un dplacement quel que soit langle parcouru
3 : le dplacement peut seffectuer contre une lgre rsistance
4 : le dplacement seffectue contre une rsistance plus importante
5 : le mouvement est dune force identique au ct sain

Annexe n5 : Echelle dAshworth modifie

0 : pas daugmentation du tonus musculaire.


1 : lgre augmentation du tonus musculaire avec simple sensation daccrochage ou
minime rsistance en fin de course.
1+ : lgre augmentation du tonus musculaire avec simple sensation daccrochage suivie
dune minime rsistance au cours de la premire moiti de la course musculaire.
2 : augmentation importante du tonus musculaire durant toute la course musculaire mais le
segment de membre reste facilement mobilisable.
3 : augmentation considrable du tonus musculaire. Le mouvement passif est difficile.
4 : hypertonie majeure. Le mouvement passif est impossible.

Annexe n6 : Echelle de Bergego

Hmingligence gauche
valuation fonctionnelle ralise par le thrapeute
Patient :
Date :
Examinateur :
Cotation de lintensit du trouble (une cotation pour chaque item):

0 : aucune ngligence unilatrale


1 : ngligence unilatrale discrte
2 : ngligence unilatrale modre
3 : ngligence unilatrale svre
NV : non valide

1. Omission du ct gauche lors de la toilette (lavage, rasage, coiffure, maquillage).


2. Mauvais ajustement des vtements du ct gauche du corps.
3. Difficults trouver les aliments du ct gauche de lassiette, du plateau, de la table.
4. Oubli dessuyer le ct gauche de la bouche aprs le repas.
5. Exploration et dviation force de la tte et des yeux vers la droite.
6. Oubli de lhmicorps gauche (par exemple : bras ballant hors du fauteuil, patient assis
ou couch sur son ct paralys, pied droit non pos sur la palette du fauteuil roulant, sousutilisation des possibilits motrices).
7. Ignorance ou indiffrence aux personnes ou aux bruits venant de lhmi-espace gauche.
8. Dviation dans les dplacements (marche ou fauteuil roulant) amenant le patient longer
les murs du ct droit ou heurter les murs, les portes ou les meubles sur sa gauche.
9. Difficults retrouver des trajets ou lieux familiers lorsque le patient doit se diriger vers la
gauche.
10. Difficults retrouver des objets usuels lorsquils sont situs gauche.

Total (score total/nombre ditems valides) x 10 = /30

Hmingligence gauche
Auto-valuation ralise par le patient
Patient :
Date :
Examinateur :
Cotation de lintensit du trouble :

0 : jamais
1 : parfois
2 : souvent
3 : presque toujours
NV : non valide

Nous allons vous poser quelques questions pour comprendre si vous tes gn par un ventuel
oubli du ct gauche, en dehors de votre gne motrice :
1. Avez-vous des difficults pour laver le ct gauche de votre corps, pour vous raser du ct
gauche, vous maquiller, vous coiffer du ct gauche ?
2. Avez-vous des difficults ajuster vos vtements du ct gauche ?
3. Avez-vous des difficults trouver les aliments du ct gauche de lassiette, du plateau, de
la table ?
4. Vous arrive-t-il doublier de vous essuyer le ct gauche de la bouche aprs le repas ?
5. Avez-vous des difficults pour diriger votre regard vers la gauche ?
6. Vous arrive-t-il de ne pas faire attention votre jambe ou votre bras gauche : par ex. de
laisser votre bras hors de laccoudoir ou doublier de mettre votre pied sur la palette du
fauteuil roulant ?
7. Avez-vous des difficults discuter avec des gens situs votre gauche ?
8. En vous dplaant, vous arrive-t-il de heurter les murs, les meubles ou les portes situs
votre gauche ?
9. Avez-vous des difficults retrouver des trajets ou des lieux familiers lorsquils sont situs
sur la gauche ?
10. Avez-vous des difficults retrouver des objets lorsquils sont situs gauche ?

Total (score total/nombre ditems valides) x 10 =/30

Annexe n7 : Echelle de perception de leffort de Borg