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10702 Berlin
Antragsnummer IBB
Partnernummer IBB
Eingangsdatum IBB
Antrag
auf einen Kredit aus dem KMU-Fonds bis 25.000 EUR
1. Art und Hhe der beantragten Finanzierung
Darlehen zur Existenzgrndung
EUR
EUR
Info
Vorname
Geschlecht
weiblich
mnnlich
Name
Geburtsname
Staatsangehrigkeit
Firma
Geburtsdatum
Geburtsort
Website
Branchencode 3) Info
Branche
10061 - 27.04.2015
Fax
Mobiltelefon
PLZ
Ort
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Grndungsdatum
Branchencode 3) Info
Branche
Telefon (Zentrale)
PLZ
Fax (Zentrale)
Ort
E-Mail (Zentrale)
Website
3. Ansprechpartner
Titel 2)
Vorname
Name
Funktion im Unternehmen
Telefon
Fax
ggf. Mobiltelefon
4. Wirtschaftliche Verhltnisse
Alle nachfolgenden Fragen beziehen sich auf Grnder/ Unternehmer bzw. Geschftsfhrer oder
geschftsfhrende Gesellschafter:
Ja
Nein
10061 - 27.04.2015
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Antrag auf einen Kredit aus dem KMU-Fonds bis 25.000 EUR
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Branche
PLZ
Ort
10061 - 27.04.2015
nicht verflochtenes/ eigenstndiges Unternehmen: Bitte fllen Sie das Formular "KMUSelbsterklrung fr nicht verflochtene/ eigenstndige Unternehmen" 4) aus.
Link zum Formular "KMU-Selbsterklrung fr nicht verflochtene/ eigenstndige Unternehmen"
Antrag auf einen Kredit aus dem KMU-Fonds bis 25.000 EUR
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8. Vorhaben
8.1 Checkliste
Alle nachfolgenden Fragen beziehen sich auf Grnder/ Unternehmer bzw. Geschftsfhrer oder
geschftsfhrende Gesellschafter:
Ja
Fhlen Sie sich ausreichend auf Ihre Existenzgrndung vorbereitet?
Bestehendes Unternehmen
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Hinweis: Bitte stellen Sie die geplante Geschftsentwicklung fr die kommenden zwei Jahre in den
Tabellen dar und fassen Sie anschlieend die wesentlichen Informationen zum Unternehmen und
Vorhaben zusammen.
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Quartal II
Quartal III
Quartal IV
Geplanter Umsatz
Aufwand fr Waren-/ Materialeinsatz,
Fremdleistungen
Sonstiger Aufwand
Ergebnis (Gewinn) vor Abschreibung und Steuern
Geplante Geschftsentwicklung in den darauffolgenden 4 Quartalen in TEUR (brutto)
Quartal V
Quartal VI
Quartal VII
Quartal VIII
Geplanter Umsatz
Aufwand fr Waren-/ Materialeinsatz,
Fremdleistungen
Sonstiger Aufwand
Ergebnis (Gewinn) vor Abschreibung und Steuern
Was ist der Geschftsinhalt/ die Idee Ihres Unternehmens?
Beschreiben Sie bitte, wofr die Finanzierung bentigt wird. Welchem Zweck soll das Darlehen dienen?
Ende:
ber welche kaufmnnische Qualifikation sowie Erfahrung zur Fhrung Ihres Unternehmens
verfgen Sie?
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ber welche fachliche Qualifikation sowie Erfahrung zur Fhrung Ihres Unternehmens verfgen Sie?
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Welcher Wettbewerbs- und Konkurrenzsituation muss Ihr Unternehmen sich stellen und wie
reagieren Sie darauf? Welche Alleinstellungsmerkmale haben Sie? Warum ist die gewhlte
Betriebssttte geeignet fr eine positive Unternehmensentwicklung?
Warum wird Ihr Produkt/ Ihre Dienstleistung gekauft? Wer sind Ihre Kunden?
Nehmen Sie, begleitend zu dem Finanzierungsvorhaben, an einem Coaching mit einer Laufzeit von
mindestens 6 Monaten teil und ist Ihr Coach in einem Coachingprogramm zugelassen?
Ja
Nein
8.3 Vorhabensvolumen
Betrag [EUR]
Aufteilung
Grundstck/ Bauliche Investitionen
Betriebs- und Geschftsausstattung, Maschinen und
Anlagen (inklusive geringwertige Wirtschaftsgter)
Immaterielle Wirtschaftsgter
Zugehrige Betriebsmittel
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Summe Gesamtvorhaben
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5 Info
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8.4 Vorhabensfinanzierung
Herkunft der Mittel
Betrag [EUR]
Eigenmittel
6) Info
7) Info
Mittelgeber
Status8)
Mittelgeber
Status8)
Mittelgeber
Status 8)
Ausbildungspltze
mnnlich
weiblich
mnnlich
Summe
weiblich
mnnlich
9.2 Anzahl der geschaffenen Arbeitspltze nach Abschluss des Vorhabens (inkl. Antragsteller)10)
Arbeitspltze
weiblich
Ausbildungspltze
mnnlich
weiblich
mnnlich
Summe
weiblich
Info
mnnlich
9.3 Anzahl der gesicherten Arbeitspltze nach Abschluss des Vorhabens (inkl. Antragsteller) 11) Info
Arbeitspltze
weiblich
Ausbildungspltze
mnnlich
weiblich
mnnlich
Summe
weiblich
mnnlich
Frderprogramm
Antragsnummer
Jahr
Frderbetrag [EUR]
Entf
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Aussagekrftiger Lebenslauf
Lesbare Kopie des Personalausweises (Vor- und Rckseite) oder Reisepasses
Falls Kopie des Reisepasses beigefgt wird: Aktuelle Meldebescheinigung (nicht lter als 2 Wochen)
Lesbare Kopie der Aufenthaltsgenehmigung fr Nicht-EU-Brger
Lesbare Kopie der Gewerbeanmeldung/ der Anmeldung freiberufliche Ttigkeit
(falls bereits vorhanden)
Mietvertrag bzw. Mietvertragsentwurf oder Option (fr die Betriebssttte)
Nachweis ber die Geschlossenheit der Finanzierung (Eigenmittel und weitere Fremdmittel)
ggf. Gesellschaftsvertrag bzw. Entwurf mit Gesellschafterliste (inkl. Angabe zu den
Beteiligungsverhltnissen)
ggf. Handelsregisterauszug bzw. Anmeldung zum Handelsregister
Sofern ein Unternehmen erworben bzw. bernommen werden soll:
Jahresabschlsse der letzten zwei Jahre sowie aktuelle betriebswirtschaftliche Auswertung inkl.
Summen- und Saldenliste oder Einnahme-berschuss-Rechnung des zu erwerbenden Unternehmens
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Datenschutzrechtliche Hinweise
Die automatisierte Verarbeitung der hier erhobenen personenbezogenen Daten und der fr die
Abwicklung der Frdermanahmen erforderlichen Daten erfolgt im gesetzlich zulssigen Rahmen nach
dem Gesetz zum Schutz personenbezogener Daten in der Berliner Verwaltung (Berliner
Datenschutzgesetz - BlnDSG). Zur Erfllung aufsichtsrechtlicher Erfordernisse und gesetzlicher
Bestimmungen und zu im Rahmen des Frdergeschftes erforderlichen Auswertungs- und
Planungszwecken werden mglicherweise erhobene Daten an die Bundesanstalt fr
Finanzdienstleistungsaufsicht, die Deutsche Bundesbank und an Landes-, Bundes- und Europabehrden
weitergeleitet.
Die Investitionsbank Berlin hat fr automatisierte Verarbeitungen gem 19 Abs. 2 BlnDSG
Dateibeschreibungen erstellt.
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Datenschutzrechtliche Einwilligungen
Fr den Fall, dass der IBB bereits personenbezogene Daten von mir im Rahmen anderer Antrge und/ oder
Frderungen vorliegen bzw. in deren Kontext von mir zugehen, stimme ich der Verarbeitung dieser Daten
fr diesen Antrag und die sich gegebenenfalls anschlieende Frderung zu. Hierdurch soll insbesondere
eine effiziente und kundenorientierte Vorgangsbearbeitung ermglicht werden.
Aus dem gleichen Grund gebe ich das Einverstndnis, dass die IBB alle personenbezogenen Daten, die ihr
aufgrund dieses Antrags sowie anderer Antrge und/ oder Frderungen von mir vorliegen bzw. von mir
zugehen, an alle derzeit und knftig an meiner Finanzierung Beteiligten (Kreditinstitute, Beteiligungs- und
VC-Gesellschaften/ -Fonds, ffentliche Zuwendungsgeber) zur Verarbeitung leitet und von diesen
Beteiligten dort vorliegende personenbezogene Daten zur Verarbeitung empfngt.
Sofern die IBB im Rahmen der Prfung des Antrags und des sich gegebenenfalls anschlieenden
Frdervorhabens externe Sachverstndige hinzuzieht, womit ich mich einverstanden erklre, stimme ich
einem entsprechenden Datenaustausch mit diesen fachlich Beteiligten zu.
Zur Ermglichung eines auf Landesebene abgestimmten und koordinierten Frdermitteleinsatzes stimme
ich darber hinaus einem entsprechenden Datenaustausch zwischen der IBB sowie weiteren Akteuren der
regionalen ffentlichen Innovationspolitik (TSB Technologiestiftung Berlin, Berlin Partner fr Wirtschaft und
Technologie GmbH, IBB Businessteam GmbH) zu.
Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligungen jederzeit widerrufen kann. Sofern dadurch eine sachgerechte
Bearbeitung des Antrages nicht mehr durchfhrbar ist, kann dies die Ablehnung des Antrages zur Folge
haben.
Ich stimme mit meiner Unterschrift allen unter "Datenschutzrechtliche Einwilligungen" aufgefhrten
Punkten zu.
Ort, Datum
rechtsverbindliche Unterschrift
Sie knnen mit der Investitionsbank Berlin per E-Mail kommunizieren. Da wir den Datenschutz
und das Bankgeheimnis sehr ernst nehmen, empfehlen wir Ihnen die Nutzung eines E-MailVerschlsselungsverfahrens, weil nur dieses wirkungsvoll personenbezogene oder vertrauliche
Informationen schtzen kann.
Im Rahmen einer zgigen Antragsbearbeitung besteht jedoch weiterhin die Mglichkeit, E-Mails in
unverschlsselter Form zu nutzen.
Ich bin einverstanden, mit Ihnen im unverschlsselten E-Mail-Verkehr zu kommunizieren.
Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann.
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Ort, Datum
Antrag auf einen Kredit aus dem KMU-Fonds bis 25.000 EUR
rechtsverbindliche Unterschrift
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Ort, Datum
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rechtsverbindliche Unterschrift
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10061 - 27.04.2015
12) Hinweis
Die Darlehensgewhrung erfolgt an die Gesellschaft. Die Brgschaftsbernahme durch alle Gesellschafter/ Geschftsfhrer ist
obligatorisch.
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Wirtschaftsfrderung
Abteilung Kundenberatung
Telefon: 030 / 2125-4747
Telefax: 030 / 2125-2020
Datum:
Eine Finanzierung durch ein Darlehen aus dem KMU-Fonds ist in diesem Fall nicht mglich.
Mit freundlichen Gren
Investitionsbank Berlin
Dieses Schreiben wurde maschinell erstellt und trgt keine Unterschrift.
Investitionsbank Berlin
Bundesallee 210 10719 Berlin
Telefon 030 / 2125-0 Internet: www.ibb.de
Sitz: Berlin Reg.-Nr. HR A 35566 Amtsgericht Charlottenburg
USt-IDNr.: DE 811627894
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Vorsitzende
des Verwaltungsrates:
Senatorin Cornelia Yzer
Vorstand:
Rolf Friedhofen (Vorsitz)
Sonja Kardorf
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Bankverbindung:
IBAN:
DE77 1011 0400 0010 1104 00
BIC:
IBBBDEBB
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