MINISTERIO DE FOMENTO

Subsecretara
Direccin General de la Marina Mercante

Declaracin de periodos de embarco a efectos de solicitar la expedicin de un ttulo profesional o

revalidacin de una tarjeta
El

abajo

firmante,

D.

_________________________________________________________________,

con

nmero

de

D.N.I./Pasaporte:

____________________, en posesin del ttulo profesional de: ____________________________________________, a efectos de solicitar la expedicin del
ttulo profesional/revalidacin de la tarjeta profesional (tchese lo que no proceda), declara que ha prestado servicios en los buques y calidades que ha
continuacin se relacionan, as como que al menos el cincuenta por ciento del tiempo embarcado, el buque ha estado en navegacin:

NOMBRE DEL BUQUE

NMERO
OMI

BANDERA
DEL
BUQUE

CLASE DE
BUQUE

ARQUEO
BRUTO

POTENCIA

CARGO A BORDO

FECHA
EMBARCO

FECHA
DESEMBARCO

TOTAL N
DAS

CERTIFICADOS
EMPRESA

Sumando un total de ________ das de embarco, que constituyen ________ meses de embarco (dividir el total de das entre 30).
Observaciones:
La presente declaracin no ser aceptada ni vlida para el computo si no est acompaada de los certificados emitidos por la empresa naviera y la documentacin acreditativa de
la prestacin de servicio en los buques citados.