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septembre 2009 12:55 12

C H A P I T R E

ASPECTS TECHNIQUES DE LEXAMEN


CHOGRAPHIQUE EN OBSTTRIQUE
B. Gurin Ph. Coquel
res de clart nucale au 1/10e de millimtres sans contrle de
la prcision effective de la mesure.
Le mode Doppler est indispensable en pratique obsttricale,
au del du dpistage. Dans tous les cas, il sagit dun Doppler
puls coupl limage chographique pouvant fonctionner
sur les diffrentes sondes de lappareil. Le codage couleur du
signal Doppler apporte un confort et un gain de temps
considrable dans le reprage des vaisseaux et le positionnement de la fentre de mesure. De plus, limagerie couleur prsente sa propre smiologie des rseaux vasculaires.
Le mode 3D-4D ou mode volumique ncessite des sondes spciales, un peu plus volumineuses, intgrant un moteur pour
commander un mouvement alternatif de bascule latrale de la
barrette mettrice et donc du plan de coupe pour raliser un
balayage dit pendulaire . La juxtaposition des plans de coupes
fournit un volume dchos sur lequel divers logiciels permettent
de travailler en temps rel ou en temps diffr. Ce mode est
presque devenu incontournable, mais encore trop, hlas
pour des raisons plus ludiques ou commerciales que techniques.
Une autre rvolution se profile dans lorganisation de lexamen chographique car le mode 3D pourrait permettre le
dcouplage entre lacquisition de linformation et son interprtation. Un manipulateur, le sonographeur (ou technologue pour nos amis de la Belle Province) met en
mmoire quelques volumes prdtermins et un interprtateur lit les coupes en temps diffr : lchographie rejoint
alors le giron de la paraclinique classique mais ceci est une
autre histoire et une autre mdecine. Lavenir prcisera la
place incertaine de lchographie entre la clinique et limagerie lourde (TDM et IRM). Mme sil sloigne de la clinique,
le mode 3D diffr permettrait peut-tre une harmonisation
des pratiques, faciliterait un premier niveau de contrle de
qualit, et pourrait apporter une solution au manque prvisible de mdecins chographistes moyen terme.
Linstallation comporte en outre :
un systme de reproduction film ou papier mais de bonne
qualit et stable dans le temps ;
si possible un systme darchivage numrique, conforme
aux avenants 24 et 26 de la convention en pratique librale
(la norme DICOM devient incontournable pour les chographes) ;
un deuxime moniteur vido accessible la patiente sans
contorsions (pour les commentaires) ;

Quels que soient les progrs du matriel, lchographie reste


pour le moment un examen oprateur-dpendant et
patiente-dpendant . Inutile de souligner limportance de
lexprience et des connaissances du praticien. En revanche,
on doit rappeler que le faisceau dultrasons obit des lois
physiques intangibles (rflexion, rfraction, absorption et diffusion), que les progrs de llectronique ou de linformatique
ne peuvent pas modifier ces lois, que lobsit maternelle, la
position et la mobilit ftale peuvent considrablement
dgrader les rsultats, que les belles images des publications
ne doivent pas entretenir lillusion de la facilit.

M ATRIEL

ET QUIPEMENT

Le matriel de base est constitu par un chographe multisonde quip au minimum de deux sondes :
une sonde abdominale, de prfrence barrette courbe, de
3,5 7 MHz ;
une sonde vaginale de 5 12 MHz avec un angle suffisamment large (90 au minimum).
Les sondes actuelles sont dites multifrquences car on
peut faire varier la frquence dmission sur une large bande
passante ou mettre simultanment sur plusieurs frquences
diffrentes. En jouant sur les plages de frquences, ou sur
lutilisation simultane de plusieurs frquences, sur la focalisation, sur des missions sous plusieurs angles simultans, sur
des systme de filtres, sur les harmoniques (voir plus loin), on
obtient une gamme de rglages et de prrglages presque infinie mais quil faut bien connatre. La meilleure machine est
celle que lon matrise le mieux.
Lchographiste obsttrical considrera comme indispensable
lutilisation dune pdale de commande du gel de limage
(freeze) librant les deux mains pour la manipulation de la
sonde et du ftus.
Le Comit technique de lchographie a mis quelques
recommandations pour le matriel : suffisamment rcent
(moins de 7 ans), deux sondes et mode Doppler, rgulirement entretenu (ce qui suppose une maintenance prventive
et des contrles de qualit). Notons quil faudrait exiger du
constructeur lors de la livraison, et lors des maintenances, le
contrle sur fantme, en particulier de la pntration et des
mesures. Il est tout de mme trange de demander des mesu-

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une table dexamen confortable lessayer soi-mme et


ventuellement adapte pour lexploration vaginale (triers,
coussin) ;
une salle dexamen convenablement chauffe, en demi obscurit (variateur de lumire), pourvue si possible dun dshabilloir, de toilettes et dun verrou intrieur (ne pas tre
drang en cours dexamen, tout particulirement en chographie vaginale) ;
la climatisation est un luxe quasi-indispensable pour le
confort de la patiente, du praticien et la sauvegarde du
matriel car les progrs vont autant dans la qualit des images que dans la quantit de chaleur produite !

D ROULEMENT

faits. Il est donc capital dadapter en permanence les


diffrents paramtres pour obtenir linformation la plus prcise (et pas seulement limage la plus esthtique).
Lcran : un cran mal rgl en contraste ou en brillance va
pousser loprateur des modifications du gain par excs ou
par dfaut, ce qui peut produire une altration dans la rsolution de limage et donc des mesures. Le rglage de lcran
doit tre adapt lambiance lumineuse de la pice. Au minimum, il seffectue simplement sur lchelle des gris prsente
habituellement en priphrie de lcran, ou mieux sur la mire
de rglage intgre dans le logiciel de lappareil (fig. 1-1a) :
lensemble de lchelle doit tre visible, le gris le plus fonc
disparaissant sans rupture dans le noir de lcran.
Remarque En fait ce rglage est insuffisant et quiconque ayant
pratiqu la photographie numrique sait que le calibrage de
lcran laide dune sonde adapte est une tape essentielle dans
le traitement de limage. Curieusement, ces dispositifs ne sont
pas disponibles sur des appareils valant 100 fois plus quun reflex
numrique. En imagerie mdicale, seuls les moniteurs utiliss
dans le dpistage mammographique numrique du cancer du
sein le sont. La mammographie pourrait donc servir de modle
pour le contrle de qualit physique de nos images : calibrage de
lcran et rglage de lambiance lumineuse.

DE L EXAMEN

Interrogatoire
Men en cours dexamen, il retiendra comme renseignements
utiles :
lindication de lexamen ;
des lments de datation : date des dernires rgles en faisant bien prciser le premier jour, dure habituelle des
cycles, parfois mnotherme ou rapport fcondant, chographies prcdentes ;
des lments dinterprtation de la biomtrie ftale : stature des parents, poids des naissances antrieures, pathologie gravidique type hypertension ou diabte ;
une pathologie actuelle : saignement, perte de liquide, douleurs

Le couplage sonde-patiente : la sonde doit tre propre, sans


rsidu sec de gel. Le gel coupleur doit tre en abondance suffisante, rgulirement renouvel. Il faut parfois quelques
minutes dimprgnation cutane pour obtenir le meilleur rendement. Le petit luxe dun gel tide, maintenu au chaud, par
exemple grce un chauffe biberon, amliore souvent limage
et reste plus agrable pour la patiente. Pour la sonde vaginale,
on sassurera de labsence de bulles dair sous le prservatif.
Le gain : le rglage du gain permet de faire varier lintensit
des chos. On peut galement jouer sur la puissance dmission ultrasonore mais celle-ci varie dans des limites beaucoup
plus troites. Le rglage du gain peut tre la fois global et
diffrentiel selon la profondeur. Il faut obtenir une densit

Conditions techniques
Mme avec les plus rcents progrs, lappareil dchographie
ne produit pas automatiquement la meilleure image et la plupart des rglages de base ne sont que des compromis impar-

a b

Figure 1-1. Rglages de lappareil dchographie.


a. Mire de rglage de lcran. b. Diffrence entre bons (b) et mauvais (a) rglages, vidente sur cible (en particulier, mauvais placement de la zone de focalisation ().

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Droulement de lexamen

homogne et faire varier le gain selon les besoins. On laugmentera pour ltude des parenchymes, des contenus et on
le baissera pour affiner les contours mesurer.
La focalisation : la rsolution latrale dpend de la focalisation du faisceau. La ou les zones de focalisation doivent tre
dplaces selon la profondeur du point tudi et ce rglage est
trop souvent oubli.
Langle douverture : il peut tre modifi sur les sondes sectorielles. En diminuant langle dexploration, on augmente la
cadence des images, ce qui est important pour ltude du
cur ftal, lidal tant de rapprocher la cadence image de la
frquence du cur ftal.
Sondes et frquence de sonde : les sondes sont habituellement
multifrquences , ce qui permet de moduler la frquence
en fonction de la cible. On peut ainsi baisser la frquence
pour aller plus profond ou laugmenter pour analyser finement un organe superficiel. Des prrglages sont souvent proposs par le logiciel de la machine.
Lutilisation des harmoniques : une sonde classique met et
reoit la mme frquence. Cependant, par phnomne de
rsonance, les tissus rflchissent des chos des frquences
harmoniques doubles (et triples, quadruples) de la frquence mise mais avec des puissances plus faibles. La slection de ces chos harmoniques constitue limagerie
harmonique tissulaire (ou HTI ou HI) qui apporte un progrs
dans la qualit de limage, car la frquence dmission peut
tre abaisse, pour une meilleure pntration, et/ou la frquence de rception plus leve pour une meilleure rsolution.
Pr et post-traitement de limage : ces rglages permettent de
faire varier la dynamique et lchelle de gris. Ils sont souvent
pr-rgls ou sadaptent par ttonnement selon lapplication
ou le got de loprateur.
Le Doppler : de multiples rglages sont ncessaires pour obtenir la meilleure information en Doppler puls, avec ou sans
codage couleur. En particulier, on adaptera la frquence de
rptition des pulses la vitesse du flux tudi et sa profondeur, on modifiera la taille de la fentre de mesure selon le
type de vaisseau
Au total, fabriquer une bonne image chographique est une
opration complexe qui fait intervenir de nombreux paramtres. La combinaison de plusieurs erreurs de rglages peut tre
gnante et mme franchement dangereuse (fig. 1-1b). Il faut
travailler longuement sur la documentation de lappareil,
sentraner la manipulation et aux rglages pour acqurir
des automatismes et surtout se poser en permanence la question suivante au cours de lexamen : ai-je le meilleur rglage
pour obtenir la meilleure image ?

en tournant autour du mobile ftal, en cherchant des


angles parfois trs latralement, par exemple pour obtenir
une bonne image du rachis ou une coupe frontale du fond
utrin (fig. 1-2a et b) ;
en mobilisant le ftus, avec douceur, pour provoquer des
mouvements actifs, pour dgager les membres ou orienter
une structure vers la sonde. En fin de grossesse, ltude du
diamtre biparital (BIP) peut ncessiter de remonter lg-

a
b
c

Manipulation
Figure 1-2. Manipulation de la sonde.

Lchographie obsttricale sintresse avant tout une structure mobile, le ftus. La manipulation doit sy adapter de
deux manires :

a. Rechercher trs latralement le bon plan de coupe de rachis. b. Dprimer le


fond utrin pour tudier luf en coupe frontale, par son ple suprieur. c. Traction sur lpaule du ftus pour remonter la tte (mesure du BIP).

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Aspects techniques de lexamen chographique en obsttrique

rement la tte ftale engage sous la symphyse pubienne :


cela se fait par une traction sur lpaule qui souvent permet
de gagner quelques millimtres et dorienter la tte dans le
bon plan transversal (fig. 1-2c). Il faut donc trois mains
et la pdale de gel-image devient indispensable.
Au premier trimestre, ltude de lutrus gravide peut tre
mene par voie abdominale et vaginale selon le mme protocole que ltude du pelvis en gyncologie. On commencera
toujours par ltude abdominale qui donne une image plus
globale du pelvis. Ne pas respecter cette rgle expose des
erreurs parfois graves (deuxime uf ou deuxime ftus non
vus car trop hauts, masse annexielle nglige). La voie vaginale est souvent indispensable pour une tude morphologique prcoce du ftus. Cependant, la sonde vaginale nest pas
une panace, elle est limite en profondeur de champ et elle
ne permet pas de tourner autour de la cible (la sonde est bloque au fond de lentonnoir pelvien, il faut savoir attendre
que des mouvements prsentent les diffrentes faces du
ftus). Cela explique que la mesure de la clart nucale est
souvent plus aise par voie abdominale. Enfin, avoir vu un
uf dans lutrus ne dispense pas dune tude attentive des
annexes.
Aux deuxime et troisime trimestres, lexamen est essentiellement abdominal et les ovaires seront recherchs trs haut,
dans les flancs, habituellement invisibles, sauf prsence dun
kyste. La voie vaginale reste ncessaire pour ltude du col, la
localisation du bord infrieur du placenta bas insr ou parfois ltude du ple infrieur du ftus (cerveau ou rachis
lombo-sacr selon la prsentation).
Le temps abdominal de lexamen peut tre complt par un
balayage rapide de ltage suprieur : foie et vsicule biliaire,
rein droit et poche de Morisson, rein gauche et rate. Naturel
pour le radiologue, ce temps ncessite un minimum
dapprentissage pour le gyncologue, mais il est parfois riche
denseignements et de surprises.

dune sensibilit absolue. Ce fait devrait tre connu du public,


des experts et des juges.
Lobsit est la premire source de difficult car lpaisseur paritale attnue considrablement le signal ultrasonore. Il y a une
diffrence considrable entre limagerie dune femme mince de
50 kg et celle dune obse de 120 kg ou plus. Il faut sefforcer de
diminuer lobstacle en comprimant la paroi ou en se glissant
sous le tablier graisseux, en sus-pubien. La sonde vaginale est
rarement dun grand secours car une obse par voie abdominale
le reste en voie vaginale. Il serait souhaitable de prciser dans le
compte rendu dexamen lindex de masse corporelle (ou BMI
= poids/taille2) comme critre de fiabilit diagnostique (et titre
de prvention mdico-lgale ?), ou plus simplement le poids
et la taille.
Les autres difficults peuvent provenir de cicatrices paritales
(essayer de les contourner), de la qualit de la peau parfois
parasite par diverses pommades (laisser le temps au gel coupleur de bien imprgner), de la position du ftus (le mobiliser
ou rpter lexamen), de linsuffisance du liquide amniotique (de
faon exceptionnelle, une amnio-infusion peut tre indique
pour complter ltude ftale).

Commentaire
Lexamen chographique prnatal prsente dans tous ses lments une spcificit, une originalit qui le distingue fortement du reste de la pratique mdicale clinique ou
radiologique. Cette spcificit tient plusieurs points :
la femme enceinte elle-mme, avec une psychologie trs
particulire, une sensibilit et une rceptivit exacerbes ;
lobjet de lexamen qui nest pas la femme enceinte mais un
autre partenaire, le ftus ;
le but habituel de lexamen qui nest pas la recherche dune
pathologie mais la confirmation dune absence de pathologie ;
la prsence dautres participants (le mari) ou dautres
spectateurs ;
enfin, la nature mme de lchographie, situe entre la clinique et la paraclinique, entre le palper et la radiologie,
entre lauscultation et linformatique.
Partant de l, chacun conduira son examen et son commentaire selon ses habitudes et sa sensibilit, mais il y a quelques
lments constants ne jamais oublier :
Tout est important : les mots, les silences, les expressions du
visage de lexaminateur. Pour un simple dtail, un mme examen techniquement parfait peut conduire psychologiquement des catastrophes ou au contraire restaurer un certain
confort affectif.
Il faut expliquer la procdure : Je regarde puis je vous explique ensuite. Un tour dhorizon rapide est toujours ncessaire avant damorcer un commentaire (contrle de la vitalit,
prsence de liquide amniotique, absence de grosse malformation).
Il faut certainement expliquer les images, mais pas toutes les
images car ce serait trop long. Habituellement, un commen-

Remarque 1 Par convention, et pour une meilleure correspondance spatiale de la manipulation, limage chographique sera
prsente (sur lcran et sur les documents) selon lorientation
suivante :
en voie abdominale, le bas de la coupe, la vessie, se place
droite de lcran en coupe longitudinale, et la gauche de la
patiente se place galement droite de lcran en coupe transversale (on regarde le plan de coupe en se plaant aux pieds de la
patiente) ;
en voie basse (vaginale ou prinale), limage est inverse,
sonde vers le bas, comme si la patiente tait debout, avec toujours la droite-patiente droite de lcran en coupe transversale,
et le pubis ou la vessie droite de limage en coupe sagittale.
Globalement, la patiente est regarde par en dessous en coupe
transversale et par son ct droit en coupe sagittale.
Remarque 2 Quelle que soit la qualit du matriel ou du traitement de limage (car le faisceau ultrasonore reste toujours soumis des limites physiques), quelle que soit lexprience de
lexaminateur, une proportion non ngligeable des chographies
(5 10 %) sera incomplte, mal interprtable, voire impossible.
Ce fait est important en regard de lexigence dun dpistage

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Bases physiques

Le balayage chographique produit une image bi-dimensionnelle qui en apparence traduit une coupe sans paisseur de la
structure. Or, il ne faut pas oublier que toute la largeur de la
sonde est mettrice, ce qui donne en ralit un faisceau formant une tranche dune certaine paisseur. Ce que lon voit
sur lcran est la rsultante, la compression des chos issus
dun certain volume de part et dautre du milieu de la sonde,
volume variable en paisseur selon la qualit de la focalisation. Cela explique la mauvaise dfinition des interfaces sphriques ou la projection dans limage dchos de bordures
(fig. 1-3).
Le faisceau ultrasonore est attnu lors de son trajet (allerretour), cest--dire quil perd de lnergie. Cette attnuation
est en partie lie aux phnomnes de rflexion, de rfraction
ou de diffusion qui produisent des chos. Mais mme sans
production dchos, il existe une absorption du faisceau
(dgradation de lnergie en chaleur) qui est dautant plus
importante que la frquence est leve et qui dpend des
caractres physiques du milieu (viscosit, lasticit, den-

taire assez gnral sur les diffrents lments anatomiques


tudis sera suffisant. Mais, attention ne rien oublier
dimportant (on ne ma pas montr les mains donc il na pas
de mains).
Attention au choix des mots : il faut bannir les termes mdicaux les plus barbares (macrosomie, hypotrophie, dolichocphalie) et prfrer des termes plus quotidiens (assez
gros, maigre, tte allonge). Mais quelles que soient les prcautions dasepsie verbale, on sera toujours surpris par les
tonnantes ou effrayantes interprtations donnes aux mots
les plus simples.
Il faut valoriser le ftus : dans le commentaire comme dans
les images, il est toujours utile de perdre quelques secondes
pour proposer un beau profil ou une belle image de main.
Il faut bien faire comprendre la patiente les limites de
lchographie : on ne voit pas tout, globalement seulement
60 % des anomalies sont visibles, lchographie nest pas un
microscope .
Il faut toujours noncer une conclusion son examen et
sassurer que lon a t bien compris dans son commentaire
( tout va bien ou, beaucoup mieux, tout ce que je vois est
bien ).

B ASES

PHYSIQUES

Gnration de limage
chographique
Un cho est la rflexion et/ou la diffusion de londe ultrasonore sur une interface entre deux milieux dimpdance
acoustique diffrente, les diffrences dimpdances tant
essentiellement lies aux diffrences de vitesse de propagation
du son. Plus les impdances sont diffrentes, plus la rflexion
sera importante ce qui se traduira par une brillance croissante
de chaque point sur lcran grce au codage en chelle de gris.
Mais limpdance acoustique nest pas forcment diffrente
entre deux tissus diffrents.
Il y a rflexion lorsque la taille de linterface est du mme
ordre ou plus grande que la longueur donde des ultrasons
utiliss : pour mmoire, cette longueur donde est denviron
0,5 mm 3,5 MHz et de 0,2 mm 7,5 MHz. Lorsque linterface est beaucoup plus petite que cette longueur donde, par
exemple dans un parenchyme homogne ou un liquide
contenant des particules, il ny a pas rflexion mais diffusion
du faisceau dans toutes les directions : une partie de ces ondes
diffuses (variables selon la taille et la densit des mini-interfaces) interfrent entre elles pour renvoyer des chos renforcs (rsonance) donnant sur lcran un piquet (speckle) plus
ou moins caractristique du tissu ou du liquide. Mais limage
ainsi cre est trs dpendante de lappareil et des rglages, et
elle na quune correspondance indirecte avec la structure histologique : Limage possde nest pas lobjet dsir mais un
reflet dform (J.M. Bourgeois).

a
b

Figure 1-3. Effet de volume partiel.


a. Schma : projection dun cho externe dans limage dun kyste. b. Les deux
petits kystes et la partie superficielle du grand kyste sont faussement remplis
dchos par effet de volume partiel (ici, dans un sein).

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Aspects techniques de lexamen chographique en obsttrique

a
b
a
b

Figure 1-4. Cne dombre acoustique.


a. Simulation dune attnuation forte : cne dombre parfait. b. Attnuation
presque totale (*) en arrire de la partie osseuse dun kyste dermode.

Figure 1-5. Renforcement postrieur.


a. Simulation : faux kyste sreux (1) dans un milieu absorbant (2), avec ombre de
rfraction (). b. Utrus (U) et kyste hmorragique du corps jaune (O) : lchognicit des deux structures parat voisine, mais on note un net renforcement
postrieur (2) derrire lovaire kystique qui contraste avec lattnuation (1) derrire lutrus.

sit). On en dduit que lattnuation et labsorption ne sont


pas synonymes dchognicit et que ce qui dfinit la densit
dune masse, cest lattnuation beaucoup plus que lchognicit. Selon le degr dattnuation, on peut ainsi dcrire :
labsence de transmission (fig. 1-4) qui se traduit par un vide
dcho en chemine au-del de la structure. Cet aspect
ralise le cne dombre en rapport avec une absorption
totale par une structure hyperattnuante (qui peut tre
hyperchogne ou hypo-chogne selon que sa surface est
rflchissante ou non). Mais pour quune structure forme
un cne dombre, il faut quelle soit dun diamtre suffisant
par rapport lpaisseur de la coupe, sinon, elle narrtera
pas la totalit du faisceau ;
la transmission avec faible attnuation (fig. 1-5) : cest le cas
habituel des liquides (homognes ou non) en raison de leur
faible viscosit qui absorbe peu. La traduction en image
donne le renforcement postrieur avec un cho de sortie
aussi fort que lcho dentre mme si lon baisse fortement
le gain (lamplification du signal). Derrire une telle struc-

ture liquide, limage chographique sera plus riche par


comparaison avec les zones latrales qui nont pas t
claires travers le liquide. Mais ce terme de renforcement est en fait inexact car il ny a pas augmentation de
lnergie mais meilleure prservation ;
la transmission avec moyenne ou forte attnuation (fig. 1-6)
qui correspond aux tissus mous et aux masses dites solides
et qui sexprime par labsence de renforcement postrieur
et/ou rarfaction progressive, en profondeur, des chos de
diffusion.
La densit dune structure (lattnuation), son chognicit
(nombre dinterfaces renvoyant des chos par rflexion ou
diffusion) ne sont pas des valeurs absolues mais se dfinissent
toujours par comparaison avec dautres structures voisines ou

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Bases physiques

sannule pour des mouvements perpendiculaires cet axe :


sagissant dun tube vasculaire, le signal Doppler est donc
nul l o le vaisseau est le mieux visible en imagerie chographique et vice versa.
La traduction du signal Doppler est double : signal sonore
dautant plus aigu que la vitesse apparente est leve et analyse
spectrale des vitesses o chaque point du diagramme est
dintensit proportionnelle au nombre dlments se dplaant une mme vitesse au temps donn. Les systmes Doppler actuels sont toujours coupls , cest--dire que la
mme sonde sert la fois limagerie chographique et
lmission du faisceau Doppler. La ligne de tir Doppler apparat sur limage, ce qui permet de viser prcisment une structure, alors que les tracs des vitesses dfilent en mme temps
sur une partie de lcran.
Le Doppler mission continue est actuellement abandonn,
pour lobsttrique, au profit du Doppler puls qui permet de
slectionner en profondeur une zone limite de mesure
( fentre de 1 15 mm) ce qui rend la vise beaucoup plus
simple et prcise. Lappareil met des pulses successifs et
slectionne les chos tudier dans une fentre de temps qui
correspond au temps de vol des ultrasons entre la sonde et la
profondeur choisie. La mesure se fait la rception entre chaque pulse et donc la frquence de rptition des pulses doit
tre dautant plus lente que la cible est profonde, et inversement pour les cibles proches.
La puissance de calcul des appareils modernes permet de raliser une vritable coupe Doppler par juxtaposition dun
grand nombre de petites fentres et daffecter chaque point
de mesure une couleur variable selon la vitesse et le sens du
dplacement : cest le Doppler codage couleur. La couleur
rouge reprsente les chos se rapprochant de la sonde et la
couleur bleue les chos qui sloignent. Plus la vitesse est
grande, plus les couleurs sclaircissent vers le jaune ou le
blanc. Les hautes variances de flux peuvent ventuellement se coder en vert. Limage Doppler couleur se superpose
en temps rel sur la coupe chographique.
Le mode nergie du Doppler couleur (ou Doppler de puissance, ou Doppler power imaging) est un mode daffichage
particulier du signal Doppler. Lappareil repre les ondes
rflchies modifies par effet Doppler et ne prend en compte
que lamplitude ou puissance de ces ondes rflchies, quelle
que soit la variation de frquence. Une seule gamme de couleur (des palettes de couleur ont succd au jaune ocre initial) va coder ce paramtre qui est indpendant de la vitesse
du flux, de langle et du sens de circulation. Ce mode est trs
sensible pour dtecter des basses vitesses ou des petits vaisseaux. Le mode Doppler nergie directionnel ou HD-flow permet
dassocier le Doppler de puissance avec une indication de
direction de flux : on obtient une imagerie particulirement
efficace pour cartographier des flux faibles ou basse
vitesse (flux veineux ou placentaires, voir par exemple chapitre 5, fig. 5-9, ou chapitre 6, fig. 6-59 et 6-60).

a
b

Figure 1-6. Attnuation moyenne dans et derrire une simulation de


kyste graisseux (a) et un fibrome (b).

avec un tissu de rfrence, le foie ftal en gnral en chographie obsttricale.

Mode Doppler
RAPPEL

Leffet Doppler permet de reprer une structure en mouvement par la modification de frquence du faisceau ultrasonore rflchi par cette structure. La modification de
frquence (diffrence de frquence entre le faisceau mis et le
faisceau reu) constitue la frquence Doppler, ne pas confondre avec la frquence dmission de la sonde. La frquence
Doppler tant proportionnelle la vitesse de dplacement de
la structure, on peut quantifier cette vitesse. La cible Doppler,
dans notre domaine, est le dplacement des globules rouges
sanguins avec une gamme de vitesse comprise entre quelques
centimtres et quelques mtres/seconde. Par nature, leffet
Doppler est maximum pour des dplacements de la cible proche de laxe du faisceau (rapprochement et loignement) et il

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Aspects techniques de lexamen chographique en obsttrique

UTILISATION DU DOPPLER

le flux turbulent contenu riche, enregistrant donc un


mme moment des vitesses et/ou des directions trs diffrentes.
Le profil vlocimtrique est llment le plus caractristique
dun vaisseau et de ltat fonctionnel de lorgane ou de la
structure quil irrigue. Indirectement, ce profil vlocimtrique est troitement li la rsistance lcoulement en aval
du point de mesure. On distingue ainsi :
le flux veineux (fig. 1-7d) : lent (quelques centimtres par
seconde) et stable ;
le flux artriel haute rsistance (fig. 1-7a) : pic systolique,
flux diastolique nul, parfois reflux protodiastolique ou
reverse flow (par exemple artre iliaque) ;
le flux artriel moyenne rsistance (fig. 1-7b) : pic systolique, flux diastolique positif infrieur la moiti du pic systolique, parfois incisure protodiastolique ou notch (par
exemple artre utrine) ;
le flux artriel basse rsistance (fig. 1-7c) : onde systolique,
flux diastolique important, pas de notch (par exemple
vaisseaux du corps jaune).
La caractrisation des flux artriels ne peut pas se faire sur la
vitesse apparente, car celle-ci est entirement dpendante de
langle form par le faisceau ultrasonore et laxe du vaisseau,

En obsttrique, le mode Doppler vise essentiellement trois


cibles : lartre utrine, lartre ombilicale et lartre crbrale
moyenne du ftus. Le Doppler couleur est particulirement
prcieux pour un reprage rapide des petites structures vasculaires mais il nest pas toujours indispensable. En son
absence, la coupe chographique permet de localiser soit
directement le vaisseau, soit la zone anatomique concerne,
mais il faut alors ttonner un peu.
Quel que soit le mode de reprage, la caractrisation dun
vaisseau ou dune circulation repose sur ltude de la courbe
vlocimtrique en analyse spectrale. On sefforcera toujours
dobtenir lacuit maximale du signal ( loreille et sur la
courbe), cest--dire la vitesse apparente la plus leve qui
tmoigne de la bonne position de la ligne de tir Doppler. En
mme temps, on utilisera la plus petite fentre possible couvrant le vaisseau pour viter des interfrences avec les structures vasculaires de voisinage.
Lanalyse du spectre (fig. 1-7) permet de diffrencier deux
types de flux :
le flux laminaire o la priphrie du spectre est trs dense et
le contenu pauvre, tmoignant dun mouvement simultan,
la mme vitesse, des lments sanguins ;

Figure 1-7. Spectre Doppler.


a. Flux laminaire artriel, haute rsistance avec diastole nulle (d) et reverse flow (). b. Flux laminaire artriel, moyenne rsistance avec notch ().
c. Flux turbulent artriel, basse rsistance. d. Flux veineux.

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a b
c d

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Bases physiques

Lacquisition dun volume dcho puis son traitement sont


devenus extrmement rapides, ce qui permet la production
de volumes successifs trs rapprochs avec une cadence variable selon la qualit dimage rclame mais qui peut dpasser
les 25 acquisitions par secondes. On arrive ainsi un excellent
rendu de mouvement qui constitue le mode 3D dynamique
ou temps rel que lon dsigne sous lappellation de
4D .
Les programmes de traitement de limage permettent ainsi de
combiner plusieurs modes dacquisition et de prsentation :
Deux modes dacquisition :
3D : mode statique, srieux, pour un travail a posteriori sur
le volume stock (fig. 1-8) ;
4D : mode dynamique, plus spectaculaire mais moins utile
pour le diagnostic courant.
Plusieurs prsentations dont les plus intressantes, en obsttrique, sont :
le rendu de volume (traitement de linformation donnant
limpression de profondeur) :
soit en mode de surface avec divers artifices de prsentation (lissage, clairage) (fig. 1-9),
soit en mode transparent avec en particulier un mode
osseux qui slectionne les hauts niveaux de gris ;
laffichage TriPlan (fig. 1-8) qui produit simultanment les
images de trois plans de coupe orthogonaux (avec ventuellement une quatrime image en rendu de volume). On peut
ici naviguer dans tout le volume stock en se dplaant par
glissement et rotation de chaque plan, avec un intrt particulier pour le plan perpendiculaire laxe du faisceau
(cest ce plan qui constitue la vraie rvolution du 3D) ;
limagerie de contraste de volume (VCI) : au lieu de prsenter une coupe, on fabrique dans le volume une tranche
paisse (paisseur variable, habituellement entre 2 et
10 mm). Cela revient un peu faire du 2D avec le 3D, mais
le volume dchos contenus dans la tranche peut faire

angle quil est difficile de connatre ou de rpter avec prcision (exception = lartre crbrale moyenne dont laxe
tombe naturellement dans laxe du faisceau). On utilise
donc des index exprimant le rapport entre la vitesse systolique maximum (S) et la vitesse rsiduelle en fin de diastole (D)
ou encore la vitesse moyenne (V. moy.). Pour lessentiel, la
vitesse diastolique relative est inversement proportionnelle
la rsistance daval. Les principaux index sont calculs automatiquement par lappareil, en temps rel ou diffr :
S D/S = Index de rsistance de Pourcelot (IR), qui augmente
avec la rsistance mais plafonne 1 ds que la tldiastole
est nulle ;
S D/V. moy. = Index de pulsatilit (IP), qui augmente galement avec la rsistance mais permet ltude comparative
des flux rapides haute rsistance ;
D/S = Index diastolique, qui varie en sens inverse des prcdents.

Mode 3D-4D (ou mode volumique)


RAPPEL

La physique des ultrasons na videmment pas chang en


40 ans. En revanche, la technologie et la miniaturisation ont
profondment modifi les metteurs-rcepteurs que constituent les sondes, passant dun unique cristal metteur des
systmes (barrettes) multicristaux trs complexes. Mais cest
surtout la puissance et la rapidit de calcul des appareils qui
ont permis de passer du mode A au mode B (BiDimensionnel) statique des annes 1970, puis au 2D dit temps rel et
ensuite, il y a une dizaine dannes, au TriDimensionnel statique puis dynamique (4D) en allant jusquau Doppler couleur en 3D.
La sonde chographique 3D produit un balayage pendulaire
de part et dautre dune image 2D initiale. Cela permet
lacquisition dun volume dchos form par la juxtaposition
dun grand nombre de plan de coupes (jusqu un millier,
selon lamplitude et la vitesse du balancement de lmetteur).
En prenant la sonde comme rfrence, chaque cho est dfini
par des coordonnes spatiales dans les trois axes X, Y et Z, et
par une valeur (intensit, vitesse) traduite en chelle de gris
ou de couleur. En imagerie simple, en deux dimensions,
lunit dinformation est le pixel qui devient, en mode volumique, le voxel. La quantit dinformation stocker et traiter devient considrable, passant denviron 100-150 Ko pour
une coupe 2D plusieurs Mo pour un volume 3D. Mais cette
norme masse dinformations permet une considrable
varit de traitements : par slection des chos selon leur
valeur et/ou leur position, diffrents logiciels permettent de
visualiser tous les plans de coupe possibles dans le volume, de
donner artificiellement un rendu de volume ou de surface
que lon peut faire pivoter dans tous les sens, de privilgier les
chos osseux ou ceux des tissus mous, de trier ou de renforcer
ou dattnuer telle ou telle catgorie dchos, etc.

Figure 1-8. Mode volumique, exercice.


Qute de ltoile perdue dans le prservatif en prsentation tri-plan .

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Aspects techniques de lexamen chographique en obsttrique

Figure 1-10. Mode volumique, imagerie de contraste de volume

a b

(VCI), plan axial.


Coupe abdomen en cho B. Mme coupe en VCI-A avec toute la veine qui apparat dans la coupe paisse.

Figure 1-9. Mode volumique, rendu de surface.


Bouche normale (a) et fente labiale simple (b).

lobjet de divers traitement pour enrichir linformation. On


distingue deux types de VCI :
VCI-A, ou plan A ou axiale, o la tranche paisse est
dans laxe de la sonde (fig. 1-10). Langle de balayage est
trs petit ce qui permet une cadence leve de production
des volumes (les tranches),
VCI-C, ou plan C ou coronale, avec le plan perpendiculaire laxe du faisceau (fig. 1-11 et voir chapitre 6,
fig. 6-4). La tranche est ici comme vue davion par
lil de la sonde, avec une surface que lon fait varier en
changeant langle de balayage et une dfinition (qualit
dimage) qui dpend de la vitesse angulaire du balayage ;
IUT (imagerie ultrasonore tomographique) ou mode
multiscan (fig. 1-12) : le volume est dcoup en plusieurs plans parallles qui sont prsents simultanment la
manire des images TDM ou IRM. On peut faire varier le
nombre de coupes, leur espacement et leur orientation dans
les trois axes. Cette prsentation, probablement lune des
plus importantes, permet une tude lente et minutieuse (et
permet aussi lchographiste de se prendre un peu pour
un vrai radiologue !).

Figure 1-11. Mode volumique, imagerie de contraste de volume


(VCI), plan coronal.
Acquisition du plan C (b) au niveau de la jambe repre en mode B (a, flche).

UTILISATION DU MODE 3D-4D

Lutilisation du 3D-4D, au-del de la prsentation dun beau


petit visage, ncessite un apprentissage et un entranement car
il faut un minimum de gymnastique mentale et de nombreux
rglages pour sadapter toutes les cibles, sans perdre un
temps prcieux. En dehors de la pratique clinique et avant
elle, il est important de sentraner, et on peut le faire peu
de frais avec une grande bassine deau et diverses cibles (un
prservatif ou un gant rempli dun liquide un peu chogne,
soupe par exemple, est assez pratique : fig. 1-8 et 1-12).
Plusieurs tapes essentielles pour lacquisition dun volume :
bien choisir la cible : bien utilis, sur quelques cibles rentables, le 3D-4D permet un rel gain en efficacit mme pour
le dpistage basique en obsttrique (gain de temps et informations plus compltes). En 2009, le mode volumique nest

Figure 1-12. Mode volumique, exercice.


Grand trombone en Multiscan.

sans doute pas indispensable pour lexamen de dpistage


(en premier niveau), mais il est parfois prcieux pour
ltude de certaines structures (ligne mdiane du cerveau,
rachis, parfois les extrmits) par la possibilit dextraire du
volume tous les plans de coupe souhaits, y compris des
plans impossibles perpendiculaires laxe du faisceau.

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Bases physiques

Piges et artefacts physiques

affiner le rglage 2D (gain global et diffrentiel, frquencepntration, focalisation, harmoniques), taille de limage,
zoom, car la qualit de limage initiale dtermine la qualit
de linformation contenue dans le volume ;
choisir un mode statique (3D) ou dynamique (4D), et le
mode de prsentation ;
dlimiter la zone dtude sur limage 2D et placer soigneusement la ligne dentre (ligne verte) au dbut de zone dintrt ;
dterminer langle de balayage (= dimensions du volume),
la vitesse de balayage (= qualit dimage) ;
admirer en 4D ou travailler en diffr sur le volume pour
slectionner le bon plan et la bonne information.

Lartefact peut se dfinir comme la prsence dune image l


o il ny a pas de structure anatomique ou inversement
labsence dimage l o existe une structure. Les artefacts physiques tiennent la nature mme de londe ultrasonore et ils
ne peuvent donc pas tre totalement rduits par les progrs
techniques. De plus, certains artefacts sont assez spcifiques
et peuvent servir pour identifier une structure.
Ltude de luf ou du ftus comporte beaucoup moins
dartefacts que celle du contenu abdominal, car le milieu est
plus homogne (peu de graisse, pas de gaz). Les piges sont
dailleurs plus faciles djouer car le contenu utrin est a
priori connu. Nous voudrions simplement insister sur le
doute systmatique qui doit habiter lchographiste : y a-t-il
un objet derrire lcho ?

RISQUES, INCONVNIENTS, LIMITES DU MODE


VOLUMIQUE

On peut tre admiratif de lexploit technique mais rserv sur


lutilit mdicale et les drives. La prsentation de limage en
restitution de relief donne un caractre particulirement
spectaculaire, dans tous les sens du terme, la face ftale.
Lanimation du ftus en 4D a un contenu videmment plus
motif que diagnostique, et les parents rclament maintenant
le 3D avant mme le sexe ou les informations essentielles
sur la sant du bb. Mais attention
Attention lillusion de facilit : la manipulation est difficile,
longue, souvent laborieuse, pour un rsultat parfois trs dcevant.
Attention lillusion de lefficacit : on ne saffranchit pas de
lenvironnement, on ne saffranchit pas des limitations propres
la physique des ultrasons. Si, pour une raison quelconque
(obsit, cicatrices, orientation ou mouvements du ftus,
interpositions diverses) limage 2D est mauvaise, linformation 3D sera encore pire. Ladage des informaticiens reste toujours de mise : garbage in, garbage out mais il devient difficile
de faire comprendre nos patientes que lchographe nest pas
un photomaton . Il faut aussi ajouter une moins bonne prcision des mesures, surtout dans le plan coronal qui dpend de
la densit du balayage pendulaire.
Attention lillusion de lutilit et prendre garde au vertige
de lexploit technique ou du jeu vido. On dploie souvent de
gros efforts pour un trs faible rendement mdical. Le travail
cosmtique (lissage, clairage) ou le dcoupage au magicut sapparentent beaucoup plus du maquillage ou de la
sculpture qu du diagnostic mdical !
Attention aux risques : on se mfiera de lutilisation en
mode spectacle , mme sil ne faut pas bouder son plaisir
ni celui des futurs parents. Certes, une bonne image est parfois plus rassurante quun long discours, elle peut aussi ddramatiser certaines situations et on pense ici, par exemple, aux
fentes labiales (fig. 1-9). Mais, linverse, certaines images
sont parfois inquitantes ou effrayantes sans que lchographiste ne sen rende compte. Et surtout, la production du 3D
induit souvent une grosse perte de temps, une dispersion et
une dconcentration de loprateur, pouvant provoquer des
oublis ou des erreurs dinattention.

EFFETS DE FOCALISATION INSUFFISANTE

Les effets de volume partiel : comme nous lavons vu plus haut,


lpaisseur de la coupe fait que la sonde peut intresser en
mme temps une structure anchogne et une structure chogne. En bordure dune structure kystique, les chos priphriques peuvent donc se projeter dans limage du kyste et un
kyste de petite taille se remplir totalement dchos parasites
(fig. 1-3).
Les effets des faisceaux accessoires : outre le faisceau principal,
la sonde produit galement de nombreux faisceaux accessoires divergents et de faible intensit (1/100e du faisceau principal) mais qui peuvent crer des chos sur des structures
cartes du plan de coupe. Si le gain est lev et si la structure
tudie est anchogne, ces chos peuvent apparatre
limage sous forme dartefacts linaires (pseudo-cloison intraovulaire : fig. 1-13 et 1-14). Ce type dartefact est trs attnu
sur les sondes rcentes.
EFFET DE RVERBRATION OU DE RPTITION

Le faisceau ultrasonore retournant la sonde peut tre rflchi par la sonde elle-mme et retourner en profondeur, parfois plusieurs fois de suite ralisant des chos de sonde
(fig. 1-15). Cet aller-retour plus ou moins rptitif entre
sonde et structure rflchissante se fait avec une perte importante dintensit pour les chos secondaires. Pour que cet effet
devienne apparent, il faut donc face la sonde une structure
fortement rflchissante (aponvrose des droits, face postrieure de la vessie, gaz coliques) et un vide dcho au-del de
la structure pour que les rpliques soient visibles. Dans tous
les cas, les chos de rverbration sont rigoureusement tags
et spars par un espace gal la distance sonde-structure
rflchissante : il suffit dappuyer sur la sonde pour voir ces
chos faire l accordon . Ces chos de sonde sont galement responsables du brouillage des premiers millimtres de
coupe par rverbration dans lintervalle sonde-peau.

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Aspects techniques de lexamen chographique en obsttrique

Figure 1-13. Faisceaux accessoires (voir texte).

EFFETS DE RFLEXION OU IMAGES EN MIROIR

Lorsque le faisceau aborde une interface fortement rflchissante (gaz en arrire de la vessie ou le diaphragme ou la paroi
ovulaire postrieure), cette surface peut se comporter en
miroir acoustique source dune rflexion symtrique qui peut
clairer une autre structure distante (parfois mme situe
en dehors du champ dexamen : image fantme). Ces chos
secondaires reviennent la sonde avec du retard et apparaissent en profondeur derrire le miroir (fig. 1-16 et 1-17), formant une image plus ou moins largie si le miroir est concave
(effet loupe).
EFFETS DE RFRACTION

Lombre de rfraction : lorsque le faisceau est tangent une


interface courbe entre des milieux dimpdance diffrente, il
se produit une dviation complexe du faisceau la fois par
rflexion et par rfraction, provoquant une ombre acoustique
de bordure (fig. 1-5 et fig. 1-18). Cela est particulirement
marqu sur les coupes transversales de la tte ou de labdomen ftal. Les faisceaux dvis peuvent aller se rflchir sur
des structures de voisinage qui seront vues par la sonde
comme si elles taient dans laxe du faisceau.
Le ddoublement dimage (fig. 1-19) : ce phnomne
sobserve essentiellement sur des coupes transversales mdianes. Les bords internes des muscles grands droits et leur
interface postrieure se comportent parfois comme une lentille acoustique convergente. Une partie du faisceau peut tre
rfracte vers une cible qui est donc identifie par deux secteurs voisins de la sonde ce qui donne sur lcran une double
image de cette cible. Cet effet est surtout frappant pour les
ddoublements de strilet et des petits ufs intra-utrins.
Cet artefact disparat en coupe sagittale et bien sr en abord
vaginal.

a
b

Figure 1-14. Faisceaux accessoires.


a. Pseudo-cloison dans un kyste fonctionnel en dbut de grossesse. b. Fausse
membrane () en avant du ftus vers quatre mois.

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Bases physiques

a b
c d

Figure 1-15. Effet de rverbration.


a. chos de sonde. b. Rverbrations sur gaz coliques (1 : interface paroi-gaz ; 2, 3 et 4 : artefact). c. cho de sonde sur laponvrose des grands droits (1) projetant dans
luf un artefact simulant une cloison (2). d. Rverbrations complexes. Lcho du dispositif intra-utrin (1) se rverbre sur la face antrieure de lutrus (2) gnrant un
artefact de strilet en profondeur (3). Noter les chos de rptitions en arrire du dispositif intra-utrin () traduisant une rverbration interne dans le strilet.

a b

Figure 1-16. Effet de rflexion.


a. Miroir concave. b. Image fantme dun objet situ en dehors du champ de la sonde.

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Aspects techniques de lexamen chographique en obsttrique

a
b

a
b

Figure 1-17. Effet de rflexion.

Figure 1-18. Effet de rfraction.

a. Image en miroir (2) dun kyste (1) au-del dune surface de rflexion concave
() : effet loupe (simulation). b. Image en miroir (2) dun utrus rtrovers (1)
contenant un dispositif intra-utrin, de lautre ct dune interface rflchissante
() constitue par le rectum.

a. Simulation : artefact de rfraction par le faisceau tangent la bordure ().


b. Coupe transversale de labdomen ftal : ombre de rflexion () et artefact
de rfraction () qui rendent difficile la localisation du contour latral.

EFFETS DE RSONANCE OU IMAGES EN QUEUE


DE COMTE

certains conglomrats de bulles et de liquide (dans le duodnum, larobilie et parfois le clon).

Certaines petites structures sont capables de rsonner


lorsquelles sont touches par le faisceau ultrasonore et elles
se comportent alors comme un transducteur secondaire qui
r-met des ultrasons jusqu ce que cette rsonance samortisse. Cette mission secondaire est vue par la sonde
comme des chos trs forts naissant en arrire de la cible, sur
une profondeur variable selon la dure de rsonance qui
dpend des caractres physiques de la structure. Ce phnomne est parfaitement illustr par limage de queue de comte
(fig. 1-20).
Sont ainsi capables dentrer en rsonance :
les particules mtalliques incluses dans un parenchyme ;
les aiguilles (pleines ou creuses) ;
les strilets au cuivre (avec aussi un effet de rverbration
interne) ;

ALIASING (OU ARTEFACT DE REPLIEMENT)

Pour obtenir un signal Doppler fiable en mode puls, il faut


interroger la cible dautant plus souvent quelle se dplace
rapidement. Si cette frquence dinterrogation (cest--dire la
frquence de rptition des pulses) est trop basse, il y aura
ambigut ou aliasing sur la vitesse apparente qui peut mme
faussement sinverser (de mme, on observera une inversion
de couleur en Doppler couleur). Ce phnomne apparatra
pour des vitesses leves dans des vaisseaux profonds car plus
on interroge en profondeur, plus il faut ralentir la cadence
dchantillonnage (puisquil faut attendre plus longtemps le
retour de lcho avant dmettre le pulse suivant). Lapparition de laliasing en mode couleur est aussi une faon rapide
de localiser le point de vitesse maximale dun vaisseau.

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Bases physiques

a b
c d

Figure 1-19. Ddoublement dimage.


a. Explications physiques (RA : rectus abdominis ou m. grand droit). b. Pseudo-ddoublement du septum interventriculaire cinq mois. c. Pseudo-dme occipital quatre
mois. d. Pseudo-ddoublement embryonnaire.

a b

Figure 1-20. Effet de rsonance.


a. Queues de comte () en arrire des branches horizontales dun dispositif intra-utrin (Gyne T 380) au cuivre. b. Queue de comte en arrire des gaz coliques ().

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Aspects techniques de lexamen chographique en obsttrique

Mesures chographiques

cible et mesure affiche, pour un mme oprateur ou entre


des oprateurs diffrents.
Il existe trois principales sources derreur de mesure :
le dfaut de calibrage de lappareil. Les sondes sectorielles
mcaniques peuvent connatre dimportantes drives, surtout pour les mesures transversales en priphrie du champ,
mais ces sondes ne sont presque plus utilises. Les barrettes balayage lectronique ont thoriquement une excellente prcision mais les tests de contrle rservent parfois
des surprises ;
le dfaut de rglage de lappareil. Un mauvais rglage de gain
ou de focalisation aboutit une image floue de la cible
et donc une vidente imprcision de mesure ;
le mauvais positionnement des marqueurs de mesure (calipers). Pour les mesures axiales entre deux points, la rgle est
de placer chaque fois que possible les marqueurs sur lentre
de lcho (leading edge to leading edge) afin de rduire les
erreurs lies aux variations dpaisseur de lcho (dpendantes du gain, de la brillance, de la frquence). Pour les
mesures transversales, on constate presque toujours que
limage dun point (ou dun fil) se traduit par une tache plus
ou moins allonge transversalement selon la qualit de la
focalisation : les marqueurs seront placs soit au centre le
plus brillant, soit sur le mme bord (droit ou gauche) de
limage. Ce positionnement transversal est videmment
beaucoup plus subjectif.
Ces diffrentes erreurs se combinent de faon complexe et
caricaturale dans la mesure des os longs ou de toute autre
structure chogne linaire. Suivant langle de la structure
avec le faisceau, la dfinition plus ou moins prcise des extrmits entrane des variations qui peuvent atteindre 4 5 mm
entre les valeurs extrmes. Dune faon gnrale, les mesures
en situation perpendiculaire seront surestimes, les mesures
axiales seront plutt sous-estimes.
Globalement, la prcision exprimentale des mesures chographiques, toutes erreurs confondues, est de lordre de 1
2 % soit 1 1,5 mm sur la mesure dun BIP terme. On peut
aussi en conclure que la prsentation, par nos appareils, de
rsultats prcis au centime de millimtre (pour un primtre
crnien ou une circonfrence abdominale) est une lgre
tromperie sur la marchandise !

Une part importante de lchographie obsttricale est consacre des mesures ovulaires ou ftales dont on attend la
fois une information descriptive (poids, taille) mais aussi
fonctionnelle (datation, croissance, vitalit). Cette partie de
lexamen est essentielle car elle va fonder ou orienter bien des
dcisions obsttricales avec leur corollaire de risque mdicolgal (non dpistage, par exemple, dune macrosomie). Il est
donc capital de bien connatre la prcision et les limites des
mesures chographiques, au niveau thorique, exprimental
et surtout pratique.
PRCISION THORIQUE

La prcision, ou rsolution, dune image est la plus petite distance entre deux interfaces donnant deux chos diffrents,
soit dans laxe du faisceau ultrasonore pour la rsolution
axiale, soit transversalement pour la rsolution latrale. La
prcision thorique dpend exclusivement des caractres
physiques du faisceau ultrasonore, elle est indpendante de
loprateur.
Le transducteur chographique met de faon intermittente
sous forme de pulses trs brefs (entre les pulses, le transducteur est en rception et la dure dcoute reprsente plus
de 99 % du temps total). La prcision axiale dpend de la longueur (dure) du pulse lmentaire qui ne peut pas tre plus
petit quune longueur donde. On en dduit que la meilleure
prcision thorique est dfinie par la longueur donde, cest-dire, en dfinitive, par la frquence de la sonde : entre
0,6 mm 2,5 MHz et 0,17 mm 9 MHz.
La rsolution latrale dpend de la focalisation du faisceau (et
de la densit des lignes) et elle est en pratique infrieure la
rsolution axiale. Dune manire gnrale, la meilleure prcision est toujours obtenue en ralisant une mesure dans laxe du
faisceau. En mode 3D, la prcision est videmment mdiocre
dans le plan orthogonal reconstruit.
La localisation des chos par rapport la sonde se fait par la
mesure du temps coul entre lmission et la rception du
signal. Lappareil est talonn pour une vitesse constante des
ultrasons de 1 540 m/s (vlocit moyenne dans les tissus
mous) et limage est construite sur la base dune trajectoire
rectiligne du faisceau. La prcision thorique sera donc physiquement dgrade par les variations dimpdance des tissus
traverss et par les phnomnes de rfraction du faisceau.

PRCISION PRATIQUE

La prcision pratique concerne la biomtrie, cest--dire les


mesures du vivant , le ftus pour lessentiel. On sloigne
ici du domaine de lobjectivit scientifique et on entre clairement dans le subjectif, le flou artistique o interviennent
de multiples facteurs : exprience, connaissance et patience de
loprateur, environnement maternel (adiposit) et ftal
(liquide amniotique) et mme la bonne volont du ftus se
prsenter convenablement En tenant compte du caractre
inhomogne des tissus vivants, on peut repousser la marge
derreur 3 %.

PRCISION EXPRIMENTALE

La prcision exprimentale est tudie en manipulant lappareil dans des conditions idales, cest--dire sur une cible ou
un fantme contenant des repres de dimensions ou
dcarts connus, plongs dans leau ou une solution aqueuse
homogne. Les rglages de gain et de focalisation sont affins
au maximum, de mme que la brillance et le contraste de
lcran, et on peut valuer les variations entre dimension-

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Bases physiques

En pratique obsttricale, les principales difficults de mesure


(et donc les sources derreurs) sont de quatre ordres.

dcho, et la formation dun pseudo-coutour en miroir par


le faisceau rfract. Cet effet est variable suivant la nature de
la surface (os ou peau), le terme de la grossesse ou la prsence de vernix sur la surface. Il faut essayer de diminuer cet
artefact en faisant varier lincidence de la sonde et se rappeler que la berge relle se situe dans la zone vide dcho.
Pour limiter les erreurs, il est habituel de procder plusieurs
mesures (sur des images successives) et de retenir la moyenne
des rsultats. Si les conditions dexamen samliorent (par
exemple, loccasion de mouvements ftaux), il faut aussi
liminer les mesures douteuses dans le calcul de la moyenne.
Soulignons encore lintrt du zoom, mme si lon a une
excellente acuit visuelle, pour amliorer le confort et la prcision des mesures.

Savoir ce quil faut mesurer


Chaque mesure correspond une (ou parfois plusieurs !)
dfinition et sera interprte selon des normes tablies partir dune dfinition prcise. La premire vidence est donc de
mesurer selon la mthode qui a servi tablir la norme. Or
cela est loin dtre constamment respect, pour trois raisons
essentielles :
la mthode de mesure nest pas toujours bien prcise ou
rappele dans certaines publications (par exemple, pour des
mesures aussi courantes que le primtre abdominal ou la
longueur fmorale) ;
la mthode de mesure est ignore de loprateur (par exemple, mesure du BIP sur lextrieur des paritaux alors que la
plupart des tables se basent sur les chos dentre) ;
les rglages de lappareil modifient limage ce qui peut changer les mesures de faon significative. Cest le cas pour la
clart nucale, malgr la rigueur thorique apporte par le
score de Herman (voir chapitre 16). La voie vaginale 1012 MHz fabrique une image trs diffrente de la voie abdominale 3,5 MHz. De mme, lutilisation des harmoniques
modifie limage et donc lapprciation de la clart nucale
par rapport au mode natif et par rapport ltude princeps.

Savoir interprter la mesure


Linterprtation des mesures fera lobjet de longs dveloppements dans les chapitres suivants. On retiendra cependant les
principes gnraux suivants :
tre rigoureux dans les mesures, mais souple, nuanc, prudent dans linterprtation ;
tre modeste en noubliant jamais limprcision invitable
de nos mesures ;
sassurer de ladquation entre notre technique et celle utilise pour tablir les tables de rfrences ;
replacer la mesure dans le contexte global de lexamen car
un ftus ne se rsume pas une ou quelques mesures instantanes, il a une histoire, une vitalit et une croissance,
une morphologie normale ou anormale, un environnement
maternel, une hrdit qui dtermine en partie sa stature

Savoir o mesurer
La deuxime difficult est de raliser le bon plan de coupe qui
remplisse simultanment plusieurs critres :
contenir toute la cible , par exemple toute la longueur de
la diaphyse fmorale ;
au bon niveau, par exemple le troisime ventricule pour le
BIP ;
sans dformation gomtrique (sans effet de saucissonnage ) ;
avec une bonne image des contours.

CONSQUENCES DES ERREURS DE MESURE

Les erreurs de mesure, dans la ralisation ou linterprtation,


sont la source dune vritable pathologie iatrogne engendre
par lexamen chographique. Lexaminateur doit avoir ce risque lesprit, en permanence, surtout sil nest pas lui-mme
lobsttricien qui possde une vision plus globale de la grossesse. Parmi les principaux risques iatrognes, citons :
lerreur de datation qui peut conduire une cascade dinterprtations puis de dcisions inadquates (diagnostic de
dpassement de terme ou de prmaturit, dcisions de
dclenchement ou de csarienne) ou surtout, actuellement, une erreur de calcul du risque de trisomie 21 par
ltude des marqueurs sriques ;
la suspicion danomalie chromosomique qui se joue au
dixime de millimtre de clart nucale, un fmur ou un
bassinet rnal mal mesurs, sachant que lon revient rarement en arrire sur un tel doute qui enclenche un processus
de contrle du caryotype, coteux et non dnu de risque ;
lerreur dvaluation ou surtout dinterprtation du
poids ftal, quil sagisse de macrosomie ou dhypotrophie,
avec ses consquences mdicales et parfois mdico-lgales ;
langoisse et la dpression maternelle, si facilement induites
par lannonce dun enfant trop petit ou trop gros, par
nimporte quel doute sur la qualit de lenfant.

Savoir comment mesurer


Le placement prcis des marqueurs est la dernire difficult.
Ce placement dpend avant tout dune bonne dfinition des
contours (ou berges) de limage, plusieurs phnomnes pouvant dgrader cette qualit :
limage est trop petite. Il faut agrandir ou utiliser le zoom ;
limage est floue. Il faut vrifier la focalisation, ajuster ventuellement la brillance et le contraste de lcran, et surtout
baisser le gain le plus possible quand on fait des mesures ;
il y a ambigut sur la localisation de la berge. Cest le cas
lorsquil sagit dune limite entre deux structures dchognicit voisine, par exemple le contour abdominal accol la
paroi utrine. Il faut parfois extrapoler la bordure partir
du reste du contour ;
la berge est invisible car elle est tangentielle au faisceau (par
exemple, le diamtre abdominal transverse ou loccipitofrontal). L clairage tangentiel dune surface courbe provoque la fois des phnomnes de rflexion du faisceau vers
lextrieur de la structure et de rfraction vers lintrieur
(fig. 1-14). Cela peut provoquer un secteur dombre, vide

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Aspects techniques de lexamen chographique en obsttrique

Effets biologiques des ultrasons

phiques. Quelques enqutes bactriologiques ont montr des


contaminations bactriennes surprenantes la surface des sondes. En dehors des gestes invasifs choguids o lasepsie est une
vidence, on noubliera pas le nettoyage systmatique et la dsinfection rgulire des sondes avec une solution bactricide et virucide (non agressive pour le revtement des sondes) et le
conditionnement aseptique du gel coupleur. Avant tout, une
sonde doit tre visuellement propre : les lingettes pr-imprgnes
dune solution antiseptiques constituent une solution simple
(mais un peu coteuse) pour assurer les deux taches entre chaque examen. Le Haut conseil de la sant publique et lInstitut de
veille sanitaire se sont prononc sur la dsinfection des sondes
(en particulier vaginales), et on trouvera une synthse sur le site
du CNGOF (voir en fin de chapitre).

Linnocuit biologique des ultrasons est presque devenue un


dogme. En prs de 50 ans dutilisation diagnostique, aucun
effet dltre manifeste na t rapport avec certitude dans
lespce humaine. Pour autant, certains Doppler pulss commercialiss sont parfaitement capables de dlivrer une puissance suffisante pour lever la temprature dun tissu de 1 C
en quelques dizaines de secondes : mme minime en apparence, cet effet ne peut tre nglig, dautant quil ne prjuge
pas des effets mcaniques associs (cavitation essentiellement). Or, lchographie pelvienne sadresse en permanence
aux organes de la reproduction, aux cellules sexuelles, la
grossesse jeune. La frquence comme la dure des examens
sont en augmentation constante, surtout pour la grossesse
avec des drives injustifiables sur le plan mdical.
La puissance des appareils modernes sadapte automatiquement en fonction de la profondeur de la cible, du nombre
de zones de focalisation, de lutilisation des harmoniques,
etc. Le paramtre le plus utilis pour la mesure de puissance
est lI-SPTA (intensity spatial peak temporal average) qui
exprime la plus forte puissance (en mW) sur une unit de
surface (cm2) ramene lintervalle de temps sparant deux
pulses : plus la frquence de rptition des pulses est leve,
plus lnergie libre est importante. Pour la FDA (Food and
Drug Administration, tats-Unis), lI-SPTA doit tre infrieure
94 mW/cm2 (en sortie de sonde) pour lobsttrique. Aux
tats-Unis, la FDA impose depuis 1994 lusage par les fabricants de deux nouveaux indices de scurit, lindex mcanique (MI) et lindex thermique (TI), qui sont mieux
reprsentatifs de leffet biologique du faisceau ultrasonore,
en particulier pour les risques de cavitation et pour lchauffement tissulaire. Le MI limite est fix 1,9 mais, sur la
plupart des appareils, la puissance acoustique maximale
(100 %) est automatiquement bride pour ne pas dpasser 1,3. Les donnes exprimentales et le principe de prcaution plaident plutt pour ne pas dpasser un MI de 1,0. On
retiendra que le Doppler puls (pulses longs, frquence de
rptition trs rapide, ligne de tir fixe) atteint des intensits
beaucoup plus leves, de 10 20 fois, que le balayage
mode B (pulses courts et moins frquents, dplacement permanent du faisceau par balayage et mouvements de sonde).
Le Doppler couleur dlivre des nergies intermdiaires.
Dans le doute, on respectera toujours les prcautions
suivantes :
pas dexamen inutilement prolong ;
lever la sonde quand elle ne sert pas ;
surtout, viter lutilisation inutile ou prolonge du Doppler
en dbut de grossesse (principe ALARA pour as low as
reasonably achievable) en rappelant que lactivit cardiaque
est parfaitement mesurable en mode M et que pour faire
couter le cur la mre, il vaut mieux insoner le cordon que le cur ftal.

I NDICATIONS

ET DATES
DES EXAMENS CHOGRAPHIQUES
PENDANT LA GROSSESSE

Grossesses pathologiques
En pratique, toutes les grossesses pathologiques ncessitent le
recours une surveillance chographique, un rythme variable selon le type de pathologie. Il en va de mme lorsquil
existe des antcdents personnels ou familiaux orientant vers
la recherche dune malformation. Cela ne prte plus actuellement la moindre contestation.

Grossesses normales
En revanche, lindication des chographies et de lexploration Doppler dans le cadre de la surveillance des grossesses normales suscite encore quelques polmiques entre
les cliniciens, les conomistes et les chographistes. Pour le
moment, lexamen chographique prnatal fait partie des
examens facultatifs mais la pression du public, et mme des
tribunaux en cas de problmes, lont rendu quasi systmatique. Le Collge national des gyncologues et obsttriciens
franais (CNGOF) recommandait (dcembre 1987) la
pratique de deux chographies : la premire vers 20 semaines, la deuxime vers 32 SAs. Sur un plan strictement obsttrical, ces deux dates constituent un assez mdiocre
compromis :
lchographie 20 semaines est trop tardive pour une datation vraiment prcise, trop prcoce pour ltude morphologique du ftus, surtout quand les conditions dexamen sont
mauvaises ;
lchographie 32 semaines est trop tardive pour le dpistage des malformations, un peu trop prcoce pour dterminer la prsentation dfinitive du ftus (certes, il y a la
clinique mais que celui qui ne sest jamais tromp).
Au fil du temps, ce thme sest enrichi en France de plusieurs rfrences ou recommandations : les rfrences mdi-

Remarque On rapprochera du risque physique thorique le risque infectieux bien rel de la manipulation des sondes chogra-

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Contenu et compte rendu dexamen

cales opposables de la convention entre mdecins et


assurance maladie (pas plus dune chographie par trimestre), les recommandations de lAgence nationale pour le
dveloppement de lvaluation mdicale concernant lusage
du Doppler, les recommandations du Collge franais
dchographie ftale (CFEF). Un consensus sest dgag,
pour la surveillance, le dpistage, la prvention dans les
grossesses normales, autour de trois chographies prnatales
(recommandations du Comit technique de lchographie,
2005).
Un premier examen a lieu au premier trimestre pour la datation de la grossesse et une tude morphologique embryoftale prcoce. Dans ce cas, lchographie abdominale doit
pouvoir tre complte si ncessaire (mauvaise visualisation
du ftus) par une exploration vaginale et le compte rendu
dexamen comportera toujours une date estime de dbut de
grossesse (dbut de grossesse vers le). Cette pratique vite
bien des discussions au sein de lquipe obsttricale, avec la
future maman et bien des consultations inutiles pour terme
atteint ou dpass. La priode idale de datation se situe vers
8-10 SA mais, pour une tude morphologique efficace, il
convient de repousser la date dexamen vers 11-13 SA (avant
14 SA) ce qui autorise la fois une prcision convenable pour
le terme et un bon dpistage des paississements transitoires
de la nuque ainsi que des grosses malformations (en quelque
sorte, le meilleur rapport qualit/prix !).
La deuxime chographie est demande entre 20 et 25 SA (plutt 22-23 SA) et elle est consacre ltude morphologique du
ftus ainsi quau dpistage des troubles prcoces de la croissance.

nique ne sont pas tous valids. En cas de difficults, il ne faut


pas hsiter faire appel un tiers.
En dehors des indications rgles et rglementes, lchographie peut tre utilise en complment immdiat de lexamen
clinique au cours des consultations prnatales, en salle
dadmission ou en salle de naissance. Ce mode dutilisation
est souvent extrmement prcieux (obsit, hydramnios,
gmellaire) pour vrifier une prsentation ou une varit de
position, contrler la vitalit ftale, situer un placenta ou un
cordon, mais des rserves et la prudence simposent : mauvaises conditions dexamen, utilisateur parfois inexpriment,
matriel souvent ancien et peu performant. En aucun cas, le
coup dil chographique ne peut se substituer aux chographies de surveillance, programmes et dtailles, tant sur
un plan mdical que mdico-lgal. Il est donc utile dacter le
caractre cibl de ce type dexamen.

Indications du mode Doppler


Il ny a pas dindication systmatique dans une population
dite gnrale ou faible risque de pathologie vasculaire
utroplacentaire. Le Doppler ftal (artres ombilicales et
ventuellement crbrales) nest indiqu quen cas de pathologie maternelle ou ftale. En revanche, lindication du Doppler utrin mriterait probablement un largissement au
dpistage en raison de son excellente valeur prdictive : faute
de pass obsttrical et donc dantcdent informatif, toute
primipare pourrait tre considre comme sujet risque vasculaire (de mme que la primiparentalit, cest--dire toute
premire grossesse avec un nouveau partenaire) et bnficier
dune tude des rsistances utrines lors de lchographie du
deuxime trimestre.

Remarque Dans de trs bonnes conditions, lchographie de


12 SA produit une extraordinaire embryo-anatomie , particulirement en voie vaginale. On a parfois limpression de voir
beaucoup mieux que lors de ltude morphologique du 2e trimestre o les conditions (obsit, cicatrices, prsentation)
sont moins favorables. Les progrs techniques ont effectivement
beaucoup enrichi cette premire chographie mais elle ne peut
pas remplacer lchographie du milieu de grossesse car sa qualit
est inconstante, car la voie vaginale a aussi ses limites, car lorganogense nest pas totalement acheve (appareil urinaire, cervelet, etc.).

C ONTENU ET
D EXAMEN

COMPTE RENDU

Le compte rendu dexamen chographique est un point particulirement critique : il est linterface unique entre lexaminateur et sa cliente, entre lexaminateur et ses confrres, entre
lexaminateur et ses juges. Cest l que sexprimaient les
convictions et les tempraments, entre le minimalisme ngligeant ou prudent, avec un document aussi bref que flou, et le
dbordement dinformations tmoignant de langoisse obsessionnelle du problme mdico-lgal ou plus prosaquement
dun marketing dplac et dpass. On peut maintenant revenir au bon sens qui sige entre les deux extrmes.
En effet, le compte rendu dexamen chographique (et donc le
contenu) a fait lobjet de recommandations, gnrales mais
prcises, proposes en 2005 par le Comit technique de lchographie (CTE), avec lambition de fixer un consensus minimum pour lactivit de dpistage (voir site du CFEF :
www.cfef.org in Rapport du Comit technique de lchographie de diagnostic prnatal). Pour beaucoup et par prudence,

La troisime chographie est ralise vers 30-35 au mieux vers


32-33 SA et elle permet lvaluation de la croissance ftale, la
dtermination de la prsentation probable pour laccouchement, la position dfinitive du placenta et le dpistage des
anomalies morphologiques dapparition tardive (rnales ou
crbrales en particulier).
Lexprience quotidienne montre bien quune source importante de prescriptions excessives ou inutiles est la fameuse
chographie de contrle , souvent suggre par lchographiste lui-mme : parfois par inexprience mais plus souvent
parce que son examen est fait trop tt ou trop tard, donc
insuffisant, imprcis ou incomplet. Cependant cette chographie est indispensable si les items requis par le Comit tech-

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Aspects techniques de lexamen chographique en obsttrique

ces recommandations doivent tre considres comme opposables : en faire moins pourrait donc tre considr comme
insuffisance fautive. On peut aussi en faire plus, plus ditems,
plus de texte, plus dimages, mais cest aussi engager sa responsabilit sur ce surplus en cas de problme. Le problme et
langoisse se trouvent surtout dans ltude morphologique du
ftus avec ses implications mdico-lgales redoutes et souvent exagres par les mdecins. Le bon sens est donc de suivre de son mieux les indications assez simples du CTE, ni plus,
ni moins, et lon peut ici noter que limmense majorit des
affaires de non dpistage antnatal depuis 2000 auraient pu
tre vite en appliquant simplement les recommandations.
Concernant la manipulation mdico-lgale du compte
rendu dexamen, plusieurs points importants doivent encore
tre souligns.
Avant tout, le compte rendu a pour but de renseigner le clinicien, de servir dlment de comparaison pour un examen
ultrieur (un double doit donc tre conserv en archive ou en
mmoire) et cest secondairement un document mdicolgal. Autant que possible, il doit tre lisible sans tre toxique par la cliente. Il doit aussi tre lisible au sens premier
du terme sil y a du texte manuscrit car un gribouillis incomprhensible, illisible, peut avoir des consquences graves et
serait galement assimilable une ngligence coupable.
Le contrat qui lie le mdecin et le patient est totalement diffrent
selon le mode dexercice, soit secteur libral (priv) o un
contrat de soins se forme entre la cliente et le mdecin et/ou
ltablissement, soit secteur hospitalier public o la femme
enceinte est un usager du service public. Mais pour tous, une
premire obligation simpose, celle de la comptence et donc
dune formation rgulirement entretenue et si possible value.
La forme prcise du compte rendu est finalement accessoire,
elle doit surtout dmontrer une mthode et une dmarche diagnostique intelligente et consciencieuse. Pour un examen
demand sur une indication prcise (recherche ou surveillance dune pathologie), un compte rendu libre et focalis
est suffisant. Mais 90 % des chographies obsttricales sont
effectues au titre dun dpistage systmatique et le compte
rendu doit tre la dmonstration dune tude complte, cible
sur les paramtres utiles au dpistage. On ne peut plus se
contenter dun laconique examen normal, pas danomalie
dcelable sans prciser ce que lon a tudi et ce que lon a
mesur (et ce qui a chapp lexamen). Mais est-il indispensable de fournir un compte rendu de 4 ou 5 pages, ne seraitce que pour des raisons cologiques ?
Le compte rendu nest pas une preuve de qualit dexamen car
on peut videmment y crire nimporte quoi et il vaut mieux
trois ou quatre bonnes images que cinquante clichs sans
intrt. De plus, et trop souvent, le compte rendu est en
grande partie un copier-coller informatique sans grande
signification.
De nombreuses couvertures mdico-lgales sont proposes et en particulier des documents dinformation (ou de
consentement clair) rappelant que le dpistage chographi-

que nest pas une obligation, que la technique connat des


limites et des checs (faux-positifs ou faux-ngatifs), quil ne
sagit pas dune assurance anti-malformation . Ces documents peuvent tre affichs dans le cabinet ou remis la
patiente avant ou aprs lexamen, avec ou sans signature. Le
Comit technique a propos un texte long et un texte court
qui mritent une large diffusion (voir sur le site du CFEF
rfrence ci-dessus ou sur celui du ministre de la Sant
www.sante.gouv.fr, documentation, rapports 2005, rapport
du Comit technique de lchographie de dpistage prnatal
des professeurs Claude Sureau et Roger Henrion). Linformation de la patiente est une obligation de moyens dite aggrave
car cest au mdecin quil incomberait de dmontrer quil a
bien inform sa patiente en cas de plainte. Mais ces procdures ne sont en aucun cas une assurance anti-plainte , pouvant mme influencer dfavorablement un tribunal quand le
texte est trop complexe. La loi nexige pas dcrit, mais souligne limportance de la relation et de lchange avec le
patient Lcrit a surtout le mrite de solenniser la relation Il devient inutile et dangereux sil nest que formel, et
risque de crer une inquitude La jurisprudence sest
toujours montre trs rticente quant tout ce qui pourrait
conduire une formalisation excessive de ce consentement
(G. Devers, avocat, in La Lettre du Gyncologue de novembre 2007).
Remarque Le consentement crit et sign est seulement obligatoire, lgalement, en cas de demande dinterruption volontaire
de grossesse, dassistance mdicale la procration, de don
dorgane, de recherche biomdicale.

La meilleure prvention vis--vis des problmes mdicolgaux est dans la qualit de la relation patient-mdecin. Dans
le cas de lchographie, prendre son temps, expliquer et
rpondre aux questions, faire part des doutes et des difficults
sans dramatiser et bien prciser les problmes sur le compte
rendu. In fine, lchographie reste bien un examen mdical
clinique o domine la relation de confiance.
Le compte rendu comportera donc un texte et des images.

Images (recommandations du CTE)


Le CTE a rappel que ces images ne servaient pas une rinterprtation secondaire, mais plutt valuer la qualit de
lexamen. Les images, sur support papier ou film radio, doivent tre lisibles et dotes dune bonne prennit. Les mesures
doivent tre illustres, calipers en place.
Au premier trimestre, trois quatre images sont recommandes et rellement utiles (tableau 1-1) :
limage de la longueur cranio-caudale qui dtermine ou
confirme la datation, car on la reprendra (ou on devrait la
reprendre) au moindre doute sur la croissance ;
limage de la clart nucale qui permet de noter lchographie (score de Herman) et aussi lchographiste (rsultat
parfois navrant) ;
limage du BIP ;

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Contenu et compte rendu dexamen

Texte

limage de la cloison dans les gmellaires, avant trois mois,


qui dtermine la chorionicit.
Au deuxime trimestre, neuf images sont recommandes
(tableau 1-1) :
BIP, primtre crnien ;
cur quatre cavits ;
aorte et artre pulmonaire ;
cur, diaphragme, estomac ;
reins ;
rachis ;
circonfrence abdominale. ;
fmur ;
nez-bouche.

Le texte du compte rendu doit comporter :


les renseignements administratifs ainsi que le type et la marque dappareil avec sa date de mise en service (en cas
dappareil ancien de haut de gamme, upgrad rgulirement, il est souhaitable dindiquer le niveau et la date des
rvisions) ;
un minimum danamnse, en particulier la date des dernires rgles et/ou du dbut de grossesse avec le mode de dtermination, le terme de la grossesse (en SA et jours) ;
lindication de lexamen (et ventuellement le code CCAM
appliqu) ;
ventuellement une indication sur les difficults de lexamen et sur le poids de la patiente sil est gnant (BMI ou
simplement poids/taille) ;
les diffrents items contenus dans les recommandations. Il
est certainement plus pratique que ltude analytique se
fasse partir dun compte rendu pr-rdig (ou programm
dans un logiciel) qui numre les diffrentes structures et
mesures que lon souhaite tudier chez le ftus et ses
annexes. Cela permet de mettre en vidence le caractre
complet ou incomplet de lexamen et donc de complter
ventuellement ltude lors dune consultation ultrieure.
Ce type de compte rendu a galement une fonction daidemmoire, de check-list qui vite parfois quelques oublis
stupides. Cest aussi une protection contre la baisse de vigilance, et contre le renoncement (une structure non vue peut
jusqu preuve du contraire tre anormale).
Les tableaux 1-2, 1-3 et 1-4 sont des exemples de compterendu-aide-mmoire. On utilise habituellement un document diffrent pour le premier trimestre (ou la priode
embryonnaire) et pour les deuxime et troisime trimestres
(ou la priode ftale). Pour chaque item, on indique habituellement normal , vu , RAS ou et il serait sans
doute utile de prciser (pour le juriste) que cela veut dire :
structure vue et considre comme normale par lexaminateur .
En cas de grossesse multiple les indications et clichs relatifs
chaque ftus doivent tre clairement individualiss (avec
un compte rendu distinct par ftus).
Une synthse en forme de conclusion, comportant au premier trimestre une date estime de dbut de grossesse. Le cas
chant sera signal un lment inhabituel ou suspect ncessitant un contrle (dont on prcisera le type et le dlai)

Remarque Les recommandations du CTE ne sont pas graves


dans le marbre et elles subiront des volutions. On peut aussi
les adapter selon les circonstances et prfrer en particulier :
pour le cerveau, prsenter une image du cervelet et de la fosse
postrieure, ce qui est une bonne scurit indirecte pour lintgrit du rachis (voir chapitre 6, fig. 6-21 6-23) ;
pour le cur, proposer une double image avec aorte et AP en
balayage rcurrent ascendant (voir chapitre 6, fig. 6-42 et 6-43) ;
pour les reins, montrer une double image avec la coupe sagittale de chaque rein.

Au troisime trimestre, sept images sont demandes correspondant celles du deuxime trimestre en dehors de la
coupe nez-bouche et de la coupe cur-diaphragme-estomac. Une bonne pratique est de refaire les neuf coupes du
deuxime trimestre, permettant dviter au maximum les
oublis.
Bien entendu, en cas de malformation, celle-ci sera documente. Sil le souhaite, lchographiste pourra adjoindre
dautres documents photographiques (l encore en en assumant les risques). Il ne faut pas non plus se cacher que certaines images servent en ralit essentiellement enrichir les
albums de photos familiales : limpact psycho-affectif nest
sans doute pas ngligeable, autant donc fournir de belles
images.
Lenregistrement vido (en fait maintenant numrique)
total serait le seul document qui permette de rendre convenablement compte de ltude chographique. Il est particulirement prcieux en cas de malformation pour une
discussion pluridisciplinaire. Ce mme enregistrement
vido est parfois sollicit par la future maman : cette pratique encourage trop lchographie-spectacle pour ne pas
susciter quelques rserves, elle nest pas recommande par
le Comit technique et fortement dconseille par les
assureurs (voir en fin de chapitre : utilisation non mdicale
de lchographie ftale, SOGC).

Remarque En cas de grossesse multiple, les indications et clichs relatifs chaque ftus doivent tre clairement individualiss (avec un compte rendu distinct par ftus).

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Aspects techniques de lexamen chographique en obsttrique

Tableau 1-1. Synthse schmatique des images ncessaires pour le Compte Rendu dexamen (CTE).
Au 1er trimestre :

Au 2e trimestre :

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Contenu et compte rendu dexamen

Tableau 1-2. Exemple de compte rendu prrdig pour lexamen du 1er trimestre.

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Aspects techniques de lexamen chographique en obsttrique

Tableau 1-3. Exemple de compte rendu prrdig pour lexamen des 2e-3e trimestres.

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Contenu et compte rendu dexamen

Tableau 1-4. Exemple de compte rendu pour grossesse gmellaire.

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Aspects techniques de lexamen chographique en obsttrique

POUR EN SAVOIR PLUS


Pratique obsttricale (grands traits
en langue franaise)

SOGC. Utilisation non mdicale de lchographie ftale.


Recommandations de la SOGC. JOGC 2007 ; 29 : 366-367 ou http://
www.sogc.org/guidelines/documents/191F-PS-Avril2007.pdf
SOGC. Utilisation du doppler ftal en obsttrique. Directives cliniques
de la SOGC. JOGC 2003 ; 130 : 1-7.

Encyclopdie mdico-chirurgicale, Obsttrique, quatre volumes, quatre


mises jour par an. Elsevier Masson SAS (disponible aussi sur DVD ;
consultation en ligne par abonnement sur le site www.em-consulte.com).
Merger R, Lvy J, Melchior J. Prcis dobsttrique, 6e dition. Masson, 2001.

Dsinfection des sondes

Cabrol D, Pons JC, Goffinet F. Trait dobsttrique. Flammarion mdecine


sciences, 2003.
Thoulon JM, Puech F, Boog G. Obsttrique. Ellipses Aupelf/Uref, 1995.

CNGOF. Protection et dsinfection des sondes dchographie


endovaginale. Recommandations pour la pratique clinique, fvrier 2008 :
www.cngof.asso.fr/D_TELE/080219desinf_sondes_echo.pdf
Chaloui GE, Salomon LJ, Marelle P, Ville Y. Hygine en chographie
endocavitaire gyncologique et obsttricale en 2008. J Gyneco Obstet
Biol Reprod 2009 ; 38 : 43-50.
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dchographie : www.cfef.org/archives/bricabrac/decontaminations.pdf
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Medecine, juin 2003 : www.aium.org/publications/statements/statements/asp

Physique et technologie des ultrasons


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Bourgeois JM. Limage par lchographie. Sauramps Mdical, 1999.
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Directives cliniques de la SOGC. JOGC 2005 ; 160 : 576-580.

Recommandations pour la pratique


de lchographie obsttricale
(Voir aussi les recommandations et guidelines la fin du chapitre 6.)
Sureau C, Henrion R. Rapport du Comit national technique
de lchographie de dpistage prnatal, 2005. consulter ou tlcharger,
ainsi que des textes sur des thmes voisins, sur :
www.sante.gouv.fr, documentation, rapports 2005
www.sante.gouv.fr/htm/actu/sureau_henrion/rapport.pdf
www.ladocfrancaise.gouv.fr/brp/notices/054000356.shtml
www.cfef.org

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C H A P I T R E

OVAIRES ET UTRUS GRAVIDE


Y. Ardaens B. Gurin

Le corps jaune gravidique est le plus souvent un corps jaune


comme les autres (mme si sa dure est prolonge), formant une plage chogne (15-25 mm) plutt centrale, mal
dlimite et iso-chogne au reste de lovaire mais de texture
un peu plus homogne, souvent creuse dune petite image
liquidienne stellaire assez typique (fig. 2-1) ou dune petite
formation kystique finement chogne, physiologique jusqu
3 cm de diamtre (fig. 2-2 et voir chapitre 3, fig. 3-1). Cette
zone chogne correspond lhypertrophie de la granulosa
o se dveloppe un abondant rseau capillaire. Lclairage
Doppler couleur vient immdiatement souligner limportante
couche vasculaire de la thque interne qui entoure le corps
jaune proprement dit. En cas de grossesse gmellaire dichoriale, on peut individualiser deux corps jaunes gravidiques
(un par ovaire ou les deux sur le mme).
Le kyste lutinique (ou kyste du corps jaune ou kyste lutal)
est une formation liquidienne de 4 8 cm de diamtre, anchogne ou finement chogne qui habituellement disparat
aprs trois mois (fig. 2-3). Il semble un peu plus frquent en
cas de grossesse.
Le kyste hmorragique du corps jaune est une forme particulire de kyste lutinique, trompeuse en dbut de grossesse.
chographiquement, le kyste est hyper-chogne en cas de
saignement rcent, difficile diffrencier dune tumeur solide
(fig. 2-4), dun myome ou dun hmatosalpinx. Une tude
fine par voie vaginale retiendra :

Quelle soit gyncologique ou extra-gyncologique, toute


pathologie associe la grossesse est une situation embarrassante ou inquitante double titre :
pour la patiente qui craint un retentissement sur la grossesse ou une ventuelle intervention ;
pour le clinicien car la grossesse complique le diagnostic et
la conduite thrapeutique, particulirement pour les explorations radiologiques que lon hsitera toujours mettre en
uvre pendant cette priode.
Dans ce contexte, lchographie pelvienne et abdominale joue
un rle essentiel qui peut tre complt trs utilement par
lIRM dont linnocuit, le large champ dexploration et
lexcellente rsolution savrent trs prcieux.

O VAIRES
Lovaire quitte habituellement la cavit pelvienne au cours du
deuxime trimestre, sauf adhrences ou tumeur qui le maintiennent le plus souvent dans le Douglas et la concavit sacr.
En situation haute, lovaire normal est rarement visible, dissimul par les anses intestinales.
La frquence de lassociation dune grossesse avec une tumeur
ou un kyste de lovaire est trs variable selon la dfinition :
moins de 1 pour 1 000 si lon retient les kystes organiques
compliqus, 2 5 % si lon compte mme les petits kystes
fonctionnels asymptomatiques.
Les kystes de lovaire associs la grossesse sont le plus souvent des kystes fonctionnels. Gnralement reconnus au premier trimestre, la persistance dun kyste au-del de 3 mois
peut faire craindre deux complications classiques mais rares :
la torsion sils sont haut situs ;
lobstacle praevia (fig. 2-10a) pour laccouchement sils restent fixs dans le pelvis avec un diamtre suffisant (suprieur 5 cm).
Enfin, les kystes sont refouls par lutrus gravide et peuvent
tre mconnus si lon ne prolonge pas le balayage assez haut
dans labdomen et les flancs (ou si lon attaque demble
lexamen par voie vaginale : bis repetita).

Kystes fonctionnels
Les kystes dits fonctionnels dcoulent dune perturbation
de lactivit normale de lovaire, savoir la production dun
follicule puis dun corps jaune.

Figure 2-1. Corps jaune gravidique plein ( ) avec lacune liquide


centrale (

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), 5 SA.

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Ovaires et utrus gravide

Figure 2-2. Corps jaune gravidique liquidien entour de sa couronne


vasculaire.

Figure 2-4. Corps jaune hmorragique.


Saignement rcent, aspect pseudo-solide simulant une tumeur ovarienne
mais prsence dun renforcement postrieur ( ).

a
b

Figure 2-3. Corps jaune kystique.


a. Kyste sreux de 5 cm ( ) visible en arrire de lutrus gravide. b. Doppler
nergie : couronne vasculaire typique ( ).

a
b

la visualisation de luf intra-utrin ;


la prsence de follicules en priphrie du kyste, ce qui signe
sa nature ovarienne ;
le renforcement postrieur net, traduisant la nature liquidienne ;
en Doppler, une couronne vasculaire bordante avec flux
diastolique de type corps jaune.

Figure 2-5. Corps jaune ou GEU ?


a. Corps jaune et grossesse intra-utrine. gauche, le corps jaune contient
un caillot simulant une vsicule vitelline ( ), droite prsence dun uf intrautrin contenant la vraie vsicule ombilicale ( ). b. GEU. Le petit uf extrautrin ( ) contenant quelques vaisseaux est visible au contact du corps jaune
gravidique avec sa couronne vasculaire typique en Doppler couleur.

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Ovaires

a b

Figure 2-6. Kyste lutal hmorragique.


a. Corps jaune kystique de 8 cm. Niveau de sdimentation et organisation du caillot intra-kystique formant une fausse cloison ( ). b. Organisation et rtraction du
caillot formant une fausse vgtation. Lclairage Doppler ( droite) est ngatif dans le caillot.

Ce kyste lutal hmorragique peut en imposer pour une grossesse extra-utrine (GEU) mais il peut galement accompagner
celle-ci (fig. 2-5a). Dans ce cas, le corps jaune sige le plus souvent (85 % des cas) du mme ct que la GEU. En Doppler, le
flux dun corps jaune et celui dune grossesse prsentent assez
peu de diffrences, do lintrt de bien identifier lovaire dans
ltude annexielle (fig. 2-5b et voir chapitre 3, fig. 3-23).
Le kyste hmorragique volue ensuite vers lapparition de
cloisons fibrineuses (fig. 2-6a) ou de zones denses correspondant des caillots. Ces caillots peuvent simuler des vgtations endokystiques parfois inquitantes (fig. 2-6b). Le
Doppler montre une novascularisation basse rsistance
dans la paroi du kyste alors que les pseudo-vgtations ne
prsentent aucun flux. Enfin, lvolution rapide du contenu
et de la taille est un excellent argument diagnostique.

stade II : troubles digestifs (vomissements, diarrhe) ;


stade III : ascite, hydrothorax, hmoconcentration, accident
thrombo-embolique.
Le diagnostic chographique est toujours vident dans ce
contexte. Les gros ovaires sont trs caractristiques, regroupant
de multiples kystes souvent spars par des cloisons de stroma
assez dense et hypervasculaire (fig. 2-7a). Les ovaires peuvent
atteindre un volume considrable, jusqu 20-25 cm de diamtre. Ils peuvent prsenter des hmorragies intra-kystiques et,
plus exceptionnellement, des phnomnes de torsion : devant
des kystes douloureux, lannulation du flux Doppler constitue
un bon argument en faveur dune torsion surajoute.
Lchographie pelvienne sera systmatiquement complte
par une tude des flancs et de lhypocondre la recherche
dune ascite dans les gouttires parito-coliques et le recessus
inter-hpato-rnal de Morisson (fig. 2-7b). Au maximum,
lascite peut dcoller le foie et lon recherchera un hydrothorax par des coupes intercostales. Une ponction vacuatrice
(ventuellement choguide) de lascite est dans ce cas souhaitable mais gnralement celle-ci se reforme rapidement.
Enfin, en cas de risque thrombo-embolique, le Doppler couleur vaginal peut aider la recherche de phlbite au niveau
des veines hypogastriques ou iliaques externes.

Kystes dhyperstimulation
ovarienne
On observe frquemment ces kystes aprs traitement
inducteur de lovulation notamment en fcondation in
vitro. Ils accompagnent plus rarement une mle hydatiforme. Trs exceptionnellement, ces kystes se forment
spontanment, sans traitement, au dbut dune grossesse
normale.
En procration mdicalement assiste ou en fcondation in
vitro, les kystes dhyperstimulation napparaissent quen cas
dinjection ovulante dHCG, ils ne gnent jamais directement
le droulement de la grossesse et ils rgressent spontanment
aprs le premier trimestre. En pratique, on dcrit trois stades
dhyperstimulation :
stade I : gros ovaires (plus de 7 cm) avec ou sans douleur
pelvienne ;

Kystes organiques de lovaire


Les kystes dermodes (fig. 2-8 et 2-9) sont les plus frquents et
leur diagnostic dordinaire difficile est ici compliqu par
lutrus gravide qui cache ou dplace lovaire, et par la rticence utiliser la radiographie dabdomen sans prparation
au premier trimestre.
Pour les formes solides pures, il faudra savoir diffrencier
cette zone hyper-chogne des anses intestinales du voisinage,

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Ovaires et utrus gravide

a b

Figure 2-7. Hyperstimulation ovarienne.


a. Gros ovaire multikystique de 10 cm de diamtre. b. Dbut dascite visible ( ) entre le foie et le rein droit dans la poche de Morisson : on bascule dans lhyperstimulation ovarienne de stade III.

Figure 2-8. Kyste dermode.

soigneusement dventuelles vgtations endokystiques gnralement vascularises (fig. 2-10b) en Doppler couleur,
contrairement aux caillots des corps jaunes hmorragiques.
Les kystes mucodes. La forme typique habituelle, multilocule,
contient de trs nombreuses cloisons donnant un aspect en
rayons de miel (fig. 2-11). La forme unilocule, plus rare,
ralise un kyste unique contenu finement chogne.
Les kystes endomtriosiques (fig. 2-12), ou endomtriomes sont
plus rarement associs la grossesse car lendomtriose est un
facteur dhypofertilit. Ils ne sont pas exceptionnels cependant, en particulier avec le dveloppement de la procration
mdicalement assiste et llvation de lge maternel. On les
voque sur le contenu finement chogne, parfois un niveau
de sdimentation, labsence habituelle de cloison, les contours
un peu polygonaux.

Aspect typique avec le contenu hyperchogne (sbum plus ou moins liquide),


la forte absorption (ombre postrieure droite), les chos linaires dans les parties moins chognes (cheveux + liquide huileux).

Cancer de lovaire
Il reprsente probablement 3 4 % des tumeurs organiques ovariennes associes la grossesse. Cette ventualit doit donc toujours tre prsente lesprit et impose le contrle cytologique et
histologique de tous les kystes non rgressifs : la discussion est
seulement dans le choix de la date de ce contrle, au deuxime
trimestre ou quelques semaines aprs laccouchement.

surtout par labsence de pristaltisme ventuellement dclench par lappui de la sonde vaginale. Le contrle quelques
jours dintervalle confirme la stabilit de la tumeur.
Les formes liquidiennes prdominantes ou mixtes sont plus
faciles reconnatre (fig. 2-8) : association de zones liquides
pures ou finement chognes avec nodule de Rokitanski trs
denses ou de zones calcifies avec cne dombre.
Sauf urgence clinique imposant la laparotomie, on peut attendre le deuxime trimestre pour confirmer, si ncessaire, le diagnostic par lIRM qui recherche le signal caractristique de la
graisse (hypersignal TI qui seffondre en Fat-Sat) (fig. 2-9). Les
kystes de petite ou moyenne taille (5-6 cm) ne sont pas systmatiquement oprs pendant la grossesse.
Les kystes sreux ou cystadnomes sreux (fig. 2-10) forment
des kystes paroi fine, contenu anchogne avec peu ou pas
de cloisons. Lexploration abdominale et vaginale recherchera

Problme des kystes persistants


Il sagit des images liquidiennes, parfois volumineuses
(jusqu 10 cm et plus), tiquetes fonctionnelles en dbut
de grossesse et retrouves au contrle du quatrime mois.
A priori, tout kyste persistant est suspect dorganicit. Il faut
rechercher des arguments tiologiques :
une diminution de volume, mme modre, oriente plutt
vers un kyste fonctionnel dont la rgression trane un peu ;

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Ovaires

a b

Figure 2-9. Kyste dermode de 10 cm, aspect IRM typique.


a. En T1, le contenu graisseux apparat hyper-intense lexception dune zone tissulaire centrale ( ). b. En Fat-Sat, on note une extinction du signal de la graisse
lexception du nodule central ( ).

a b

Figure 2-10. Kyste sreux.


a. Kyste sreux praevia huit mois, enclav dans le pelvis, refoulant le col vers lavant. Coupe sagittale gauche et transversale droite. Csarienne en dbut de travail
pour dystocie dengagement. b. Kyste sro-papillaire borderline, dcouvert trois mois de grossesse, vgtation endokystique ( ) vascularise en Doppler couleur.

Figure 2-11. Kyste mucode.

Figure 2-12. Endomtriome ovarien.

Aspect multicloisonn.

Aspect typique avec contenu chogne et contours rigides ( ) un peu polygonaux.

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Ovaires et utrus gravide

linverse, la prsence de cloisons, de vgtations ou dun


contenu finement chogne oriente vers lorganicit.
Ces images peuvent correspondre effectivement des kystes
sreux mais aussi dauthentiques kystes fonctionnels organiss qui peuvent se maintenir ou rgresser beaucoup plus tard.
Si la lsion est purement liquidienne, la ponction choguide
vers quatre mois peut tre une solution la fois diagnostique
et thrapeutique : on retiendra en faveur de la nature fonctionnelle du kyste un taux lev dstradiol suprieur
500 pg/ml, un CA 125 bas et labsence de cellules suspectes.
La conduite ultrieure (chirurgie) sera fixe par lvolution
aprs ponction (renouvellement ou non) et les rsultats de
lanalyse cyto-hormonale.

U TRUS

GRAVIDE

Figure 2-13. Rtroversion utrine (deux mois et demi).

Naturellement centre sur la morphologie ftale, lchographie obsttricale a un peu tendance se dsintresser de
lenveloppe utrine (comme parfois de lenveloppe maternelle). Sur trois points, cependant, lexamen de lutrus connat
un regain dintrt : ltude des artres utrines (voir aussi chapitre 7 : Croissance et vitalit ftale ), lvaluation du segment infrieur aprs csarienne (assez dcevante), les mesures
du col dans les menaces daccouchement prmatur.

Les flches indiquent lorientation du col ( ) vers le haut et lavant, remont trs
haut sous la symphyse pubienne, puis la rtroflexion de listhme utrin ( ) avec le
fond utrin retombant en arrire, plus ou moins coinc dans la concavit sacre (S).

Myomtre
MYOMTRE NORMAL

En dbut de grossesse, lpaisseur du myomtre (fig. 2-14) est trs


variable selon la parit, puis elle va diminuer avec lexpansion
ovulaire, passant de 10-15 mm au cours du premier mois
moins de 10 mm (entre 5 et 10 mm pour lpaisseur minima).
Cette paisseur varie notablement dun point lautre, en particulier selon la richesse vasculaire du segment concern, et varie
aussi dun moment lautre selon la tonicit utrine.
En regard du placenta, le myomtre devient une vritable
ponge vasculaire, il est souvent un peu plus pais et prsente
parfois des dilatations vasculaires (veineuses) importantes

Position et volume de lutrus


La rtroversion utrine nest pas rare en tout dbut de grossesse (environ une femme sur cinq) et elle peut gner lchographie abdominale alors quelle fournit les plus belles images
par voie vaginale. Cette rtroversion se corrige spontanment
avant deux mois et demi dans limmense majorit des cas.
Exceptionnellement, elle peut persister entranant un blocage
pelvien douloureux avec compression rectale et surtout
rtention aigu durine. Le diagnostic chographique est parfois difficile car le col devient introuvable , trs antrieur,
cach derrire la symphyse pubienne (fig. 2-13).
Au deuxime et troisime trimestre, lutrus est en antversion plus ou moins marque selon la tonicit de la paroi
abdominale. Il subit habituellement une dextrorotation sur
son axe vertical, amenant la corne gauche et le pdicule utrin
gauche un peu plus en avant.
Le volume utrin augmente rapidement par accroissement de
sa masse propre (hypertrophie et multiplication des fibres
musculaires, poids passant de 50 1 000 grammes) puis sous
leffet de la croissance ovulaire. Le volume utrin est parfois
en avance sur le volume ovulaire ce qui explique la prsence
de replis myomtriaux au deuxime trimestre. Les diamtres
et le volume utrin (externe ou interne) peuvent se mesurer
mais nont pas dintrt pratique : ltude de la croissance et
de la vitalit ovulaire repose essentiellement sur la biomtrie
ftale et lvaluation du liquide amniotique.

Figure 2-14. Myomtre ( ).


Sixime mois, chognicit dite moyenne , paisseur : 5 mm.

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Utrus gravide

donnant des aspects feuillets ou en nid dabeille, prenant


mme parfois un aspect franchement liquidien quil ne faudra
pas confondre avec un dcollement placentaire (fig. 2-15a et
b). Dans la rgion de listhme puis du segment infrieur, on
observe parfois une grosse veine transversale qui forme une
petite image kystique sur la coupe sagittale (fig. 2-15c et d).
Lchognicit du myomtre sera qualifie de moyenne
puisquelle sert de rfrence pour les structures de voisinage
(fig. 2-14).
Des paississements myomtriaux localiss sobservent quelquefois au deuxime trimestre, formant un vritable repli
interne du muscle sur la face antrieure ou postrieure
(fig. 2-16). Ils sont parfois qualifis de contractions localises. Il faudra les distinguer dun myome ou dun cotyldon
placentaire aberrant :
mme chostructure et continuit avec le myomtre ;

variation dpaisseur avec les variations du tonus utrin ;


disparition au troisime trimestre ;
relief essentiellement interne.
FIBROMES UTRINS

Lassociation fibrome et grossesse est frquente (2 4 % des


grossesses) et mme en inflation apparente du fait :
des progrs de limagerie ;
de laugmentation de volume des fibromes qui les rend
mieux visibles en dbut de grossesse ;
de laugmentation relative du nombre des grossesses tardives.
Il est clair que la grossesse retentit sur le fibrome : augmentation de volume (environ un quart des fibromes) parfois brutale et importante, douleurs, transformation dmateuse,
parfois ncrobiose.

a b

Figure 2-15. Myomtre et rseau veineux utrin.

c d
a. Multipare, cinq mois. Rseau veineux latro-utrin : aspect multikystique (*) droite ; aspect feuillet, en nid dabeille, du lit vasculaire ( )
du placenta (P) gauche.
b. Volumineux varicocle gauche, cinq mois de grossesse. Le diamtre de la plus grosse veine approche les 2 cm.
c. Primipare quatre mois. Sur la coupe sagittale, petit kyste ( ) au niveau de listhme utrin, un peu au-dessus du col.
d. La coupe transversale de (c) retrouve une veine transversale normale ( ) mais dilate (10-15 mm), assez souvent observe, formant lanastomose inter-utrine
entre les deux plexus veineux utrins.

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Ovaires et utrus gravide

Figure 2-17. Myome isthmique antrieur de 3,5 cm.

a
b

Figure 2-16. paississement myomtrial antrieur (23 SA).


Lpaississement forme un relief interne (a) et sefface presque totalement aprs
quelques minutes dobservation (b).

En revanche, le fibrome est rarement gnant pour la grossesse


et il est mme remarquablement tolr dans la grande majorit des cas. Mis part les cas de fibrome sous-muqueux ou
intra-cavitaire, la fertilit nest pas significativement modifie
(sauf par lge qui progresse paralllement avec la frquence
des fibromes) et le risque davortement spontan nest pas
augment par la prsence dun fibrome (mais plutt aussi par
lge maternel). En pratique, le fibrome est plus une source
dangoisse que de complication pour la femme enceinte, et
lon peut se demander sil est bien ncessaire de lui signaler
tous les petits fibromes asymptomatiques.
Fibrome simple
Il forme une masse chogne arrondie, dformant la paroi utrine, le plus souvent iso-chogne, ou lgrement hypo-chogne par rapport au myomtre (fig. 2-17), parfois hyperchogne, dans les formes fibreuses ou calcifies (fig. 2-18b).
Lchographie prcisera le nombre, le sige et la taille en centimtres (viter les comparaisons fruitires ).

a
b

Figure 2-18. Myome sous-muqueux.


a. Fibrome ou polype intra-cavitaire de type fibreux : image hypo-chogne (*)
et grossesse de 7 SA ( ) ; volution vers un avortement. b. Grossesse de 6 SA.
Fibrome sous-muqueux postrieur de 25 mm, calcifi avec gros cne dombre.

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Utrus gravide

Selon la position par rapport au myomtre, on distingue :


les myomes sous-muqueux et les polypes intracavitaires, trs
rares car source dinfertilit et aussi davortement (fig. 2-18) ;
les myomes intra-muraux, les plus frquents, dformant les
deux faces du myomtre et qui souvent tendent stirer
puis seffacer avec la distension utrine ;
les myomes sous-sreux dveloppement externe sont
habituellement stables au-del du premier trimestre, leur
pdicule vasculaire qui les relie la paroi utrine peut tre
repr en Doppler couleur (fig. 2-19).
Le sige par rapport lutrus sera galement prcis :
corporal, fundique, antrieur, postrieur ou latral ;
isthmique, plus rare et remontant le plus souvent avec le
dveloppement du segment infrieur ;
le fibrome praevia (fig. 2-20), varit de fibrome isthmique
qui demeure enclav dans le pelvis et qui peut faire obstacle
laccouchement sil est volumineux (lascension reste
cependant encore possible la dernire minute, en cours de
travail).
Des difficults diagnostiques sont possibles, avec :
un cotyldon placentaire aberrant (essayer de reprer la plaque basale, parfois pdicule visible en Doppler) ;
lpaississement myomtrial souvent localis en face
postrieure, ne dformant que le contour interne de lutrus ;
une malformation utrine, un hmi-utrus vide pouvant
simuler un fibrome latral ;
une masse annexielle, pour les fibromes sous-sreux latraux,
o le reprage du pdicule vasculaire peut redresser le diagnostic (fig. 2-19) mais lIRM sera parfois prcieuse dans les situations complexes, surtout pour les grosses masses annexielles.
Fibrome compliqu
Les remaniements sont gnralement dus un dfaut de vascularisation. Le type de remaniement est fonction du degr et
de la rapidit de survenue de linsuffisance vasculaire. Cliniquement, les fibromes compliqus saccompagnent volontiers

a
b
c

Figure 2-20. Fibrome praevia.


a. Myome isthmique de 8 cm ( ) en tout dbut de grossesse, futur obstacle
praevia. b. Gros fibrome de sige praevia (1) six mois et demi, ftus en prsentation transverse (2), vessie (3). c. Fibrome de 14 cm enclav dans le pelvis, entre la symphyse pubienne (P) et la concavit sacre (S : promontoire du
sacrum), vers six mois.

Figure 2-19. Myome sous-sreux.


Le pdicule vasculaire le reliant lutrus gravide est repr en Doppler puissance
( ).

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Ovaires et utrus gravide

dune douleur spontane ou provoque linverse des fibromes simples qui sont gnralement peu sensibles. LIRM en
complment de lchographie peut aider caractriser ces
complications mais lexamen chez la femme enceinte doit tre
ralis sans injection de gadolinium.
En cas de transformation dmateuse ou hyaline (fig. 2-21a et
b), le fibrome prend un aspect liquidien et cela accentue
laspect hypo-chogne en chographie, le fibrome pouvant
saccompagner dun renforcement postrieur. En IRM, sur les
squences pondres en T2, on observera au sein de la masse
myomateuse des lacis hyperintenses.
La ncrobiose aseptique (fig. 2-22a) survient volontiers chez la
femme enceinte. Il se produit, par ischmie veineuse ou artrielle, un infarcissement de la partie centrale du fibrome qui
peut contenir un liquide sro-hmatique (ncrose kystique) ou
de caillots frais (ncrose hmorragique ou cruorique). chographiquement, le fibrome devient htrogne avec zone centrale
liquidienne (fig. 2-22b) lui confrant typiquement un aspect en
cocarde irrgulire. En IRM, cette cavit ncrotique apparatra

sous forme dune zone hyperintense en T2 paroi paisse et


irrgulire, la partie externe du fibrome restant gnralement
hypo-intense (fig. 2-22c).

a
b
c

a
b

Figure 2-22. Ncrobiose aseptique.


Figure 2-21. Fibrome dmateux.

a. Le fibrome est creus de deux cavits irrgulires contenant du tissu jauntre


ncrotique. b. Fibrome sous-sreux postrieur prsentant deux zones de ncrobiose (mme fibrome quen a). c. En IRM T2, image kystique en diabolo (flches)
visible au centre du fibrome dont les bords restent hypo-intenses (autre dossier).

a. Fibrome sous-sreux antrieur (33 SA), trs douloureux. Petite lacune liquidienne
(flche) traduisant une zone ddme (ou de ncrobiose). b. Myome dmateux
hypo-chogne avec renforcement postrieur et uf de 4,5 SA ( ).

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Utrus gravide

MALFORMATIONS UTRINES

Lutrus unicorne vrai est rare et rarement voqu, tout au plus


par une dviation latrale franche au tout dbut de la grossesse.
Le pronostic de la grossesse (avortement et prmaturit) est globalement assez favorable (pour 70 % des grossesses environ).
On recherchera lagnsie rnale controlatrale (ou lectopie).
Lutrus pseudo-unicorne est identique mais court le risque
(rare) de dveloppement dune grossesse dans la corne utrine rudimentaire. En effet, lorsque la cavit est fonctionnelle,
une grossesse ectopique peut se dvelopper dans la corne
rudimentaire. Le risque majeur est la rupture utrine au cours
du deuxime trimestre de la grossesse. Le diagnostic peut tre
voqu devant labsence de continuit entre la cavit utrine
gravide et le canal cervical, et en coupe transversale par la prsence dune masse distincte correspondant lhmi-utrus
normal (fig. 2-24a). En pratique, le tableau est celui dune
GEU et le diagnostic est gnralement opratoire (fig. 2-24b).

Les malformations utrines (2 3 % de la population fminine) sont assez souvent dpistes loccasion dune grossesse
car :
cest souvent loccasion de la premire chographie pelvienne chez une jeune femme ;
certaines malformations sont responsables davortements
rptition ;
limbibition hormonale gravidique du myomtre et de
lendomtre facilite le reprage dune deuxime cavit non
gravide en dbut de grossesse.
Ltude des reins sera systmatique en cas de malformation
utrine. La coupe frontale de lutrus, lorsquelle est possible,
est essentielle pour lanalyse de la malformation. En dbut de
grossesse, comme en dehors de la grossesse, la reconstruction 3D est intressante pour ltude morphologique de la
cavit car elle peut produire souvent des images plus facilement interprtables (fig. 2-23a et b).

a
b

a
b

Figure 2-24. Grossesse sur corne rudimentaire non relie au col.

Figure 2-23. Mode 3D.

a. chographie : grossesse de trois mois dans la corne rudimentaire et strilet dans


la corne non gravide. b. Rupture quatre mois de grossesse, aspect opratoire : la
corne rompue ( ) est repre ct de la corne non gravide (clichs J. L. Leroy).

a. Recherche et tude de la coupe frontale de la cavit () en mode tri-plan .


b. Utrus cloisonn total avec dbut de grossesse (clich J.-M. Levaillant).

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Ovaires et utrus gravide

Lutrus bicorne (uni ou bicervical) prsente typiquement deux


hmimatrices bien spares, divergentes, la vessie pleine formant un V sinsinuant entre les deux cornes (voir chapitre 3, fig. 3-31). Lorsque les cornes sont assez proches ou
accoles, ltude Doppler couleur des vaisseaux utrins montre
bien deux anneaux de vaisseaux arqus indpendants (fig. 2-25).
La corne non gravide peut poser le problme dune masse
annexielle au premier trimestre mais lchographie vaginale
montre souvent trs bien la deuxime cavit contenant un
endomtre dcidualis hypertrophique. Le pronostic obsttrical est classiquement bon, les anomalies rnales sont possibles.
Lutrus cloisonn constitue la malformation la plus frquente
et celle dont le pronostic obsttrical est le plus rserv (3040 % davortements et daccouchements prmaturs, prsentations dystociques). En revanche, les malformations rnales
sont exceptionnelles. Le pronostic est li limportance de la
cloison et limplantation de luf sur la cloison serait un lment pjoratif. Laspect chographique varie selon la hauteur
de la cloison (fig. 2-26, 2-27, 2-28, voir plus haut fig. 2-23 et
voir chapitre 5, fig. 5-22c) :
cloison corporale partielle au niveau du fond : luf se
moule sur la cloison qui le dforme en cur de carte
jouer . Ce type de cloison reste souvent visible jusqu la
fin de la grossesse, elle est souvent dporte latralement par
le dveloppement dune corne dominante et peut gner la
rotation du ftus ;
cloison totale ou subtotale : deux cavits spares par une
paroi myomtriale (peu vascularise en Doppler), avec dun
ct luf et de lautre la caduque. La corne gravide refoule
et efface rapidement la corne vide qui nest plus visible au
deuxime trimestre ;
Lutrus fond arqu ou cordiforme, avec un fond lgrement
concave et une cavit aussi large que haute, est gnralement
considr comme une variante normale (qui pourrait cependant favoriser la prsentation transverse).
En dbut de grossesse, il peut tre difficile de diffrencier un
utrus cloisonn dun utrus bicorne unicervical. On retiendra en faveur de lutrus cloisonn :

a
b

Figure 2-26. Utrus cloisonn.


a. 1 : corne utrine gauche vide (caduque) ; 2 : grossesse de 6 SA dans la corne
droite ; 3 : cloison. b. Grossesse de 9 SA, petite cloison fundique ( ) ralisant
plutt un utrus chancr .

Figure 2-25. Utrus bicorne gravide.

Figure 2-27. Utrus cloisonn, troisime trimestre.

Aspect de double couronne vasculaire en Doppler puissance.

Le placenta est partiellement insr sur la cloison.

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Utrus gravide

dveloppement de lutrus entrane une ascension de la


crosse de lartre, lallongement de sa longueur et le droulement des sinuosits. Le calibre artriel augmente, le diamtre interne passant 3,5-4 mm. Mais laugmentation du
dbit circulatoire (multipli par dix, atteignant 500
800 ml/min pour les deux artres terme) est surtout lie
leffondrement des rsistances dont tmoigne le profil
vlocimtrique (voir chapitre 7 : Croissance et vitalit
ftale ). Au niveau de la corne utrine, lartre utrine se
termine par une anastomose avec lartre ovarienne galement trs dilate. Lartre donne naissance latralement
aux artres arques qui cheminent transversalement dans le
tiers superficiel du myomtre avec de nombreuses anastomoses homo et controlatrales. partir des artres arques,
les artres radies senfoncent dans le muscle utrin pour
former les artrioles basales puis spirales dans lendomtre. Les artres radies et spirales situes dans la zone de
placentation subissent des transformations importantes,
sont colonises par le trophoblaste et perdent leur caractre
musculaire ce qui permet une vasodilatation passive considrable.
Lartre est difficile reprer en mode B (fig. 2-29), perdue
dans les images du plexus veineux latral. On peut lentendre (sans la localiser) en Doppler continu mais surtout elle
est facilement identifiable en mode Doppler couleur
(fig. 2-30 et voir chapitre 7, fig. 7-22). Le site dtude privilgi est la crosse ou la portion ascendante initiale qui fait
suite la crosse, lorsque le trajet croise celui de lartre iliaque externe : la sonde se place dabord dans laxe vertical
en regard de lartre iliaque qui est facilement identifie
par sa pulsatilit et son trajet rectiligne, puis un lger mouvement de bascule ou de translation interne fait apparatre
lartre utrine. La mesure Doppler se fera au niveau du
croisement ou un peu en dessous. On observe parfois un
ddoublement de lartre ou une bifurcation prcoce, la
bonne artre sera celle dont la rsistance est la plus
basse.

Figure 2-28. Utrus cloisonn, deuxime trimestre.


Cloison fondique libre.

un volume utrin global normal avec deux cavits assez


petites ;
un angle de divergence infrieur 60 mesur sur une vue
frontale vraie, une distance inter-cornuale infrieure 4 cm
et labsence dchancrure du myomtre fundique ;
en Doppler couleur, la prsence dune seule couronne vasculaire, la cloison mdiane ntant pas ou peu vascularise ;
en IRM, la prsence de deux cavits bordes dune seule
zone jonctionnelle et labsence dinterposition de signal
myomtrial.

Vaisseaux utrins
ARTRE UTRINE

Elle prsente un trajet ascendant sinueux sur le bord de


lutrus, un peu plus postrieur droite qu gauche. Le

a b

Figure 2-29. Artre utrine 20 SA en mode B.


a. Perte de la spiralisation ( ). b. Calibre augment 3,8 mm.

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Ovaires et utrus gravide

saux (joliment appel arbre de vie ) se rpondant sur les deux


faces, scrtant la glaire ou bouchon muqueux : lensemble
constitue une barrire souple mais remarquablement efficace.
TUDE CHOGRAPHIQUE DU COL UTRIN

Ltude chographique est surtout intressante aprs deux


mois et demi, quand le col a subi sa transformation gravidique. Le col utrin peut tre tudi par voie abdominale et par
voie vaginale.
Vessie un peu remplie, la voie abdominale donne une bonne
image globale en coupe sagittale et cet abord, moins agressif, ne
doit pas tre nglig a priori comme trop souvent (fig. 2-31).
Cependant une rpltion vsicale trop importante crase le col
et le segment infrieur ce qui allonge faussement le col en
remontant le niveau apparent de lorifice interne (fig. 2-32).
Figure 2-30. Artre utrine 22 SA (Doppler couleur).
Artre iliaque externe (1), artre utrine ascendante avec un trajet rectiligne (2),
branche ou ddoublement de lartre (3).

VEINES UTRINES

Elles subissent une importante augmentation de volume, surtout au niveau des plexus veineux utrins de chaque ct de
lutrus, et se drainent en bas dans le rseau veineux hypogastrique et en haut dans les veines ovariennes trs dilates. Ce
rseau veineux prsente parfois des dilatations trs importantes (centimtriques), surtout chez la multipare, formant des
images liquidiennes multikystiques plus ou moins symtriques (fig. 2-15a et b) et parfois trompeuses.
Il existe souvent une anastomose entre les deux plexus (anastomose inter-utrine) formant une grosse veine transversale
dans lpaisseur du segment infrieur (fig. 2-15c et d). Le
contenu sanguin se devine en haute frquence, avec une circulation trs lente et intermittente, ou en Doppler nergie .

Figure 2-31. Col utrin sept mois par voie abdominale.


La tte ftale a t refoule. Gros col de multipare, 37 mm, orifice interne bien
ferm, cavit cervicale bien visible.

SYSTME CIRCULATOIRE
UTRO-PLACENTAIRE

Ce systme est expos schmatiquement au chapitre 5 : Placenta et fig. 5-7a et 5-9.

Col utrin
Sous leffet de limprgnation hormonale, le col utrin augmente de volume (augmentation de la largeur et de lpaisseur)
et sallonge, gagnant 10 15 mm entre lorifice interne et lorifice externe. Le col de multipare nest pas plus court mais il est
plus large et plus pais. Les variations individuelles sont assez
larges comme le montre bien lexprience clinique. Enfin, le
dveloppement utrin entrane habituellement une ascension
du col qui se porte trs en arrire au deuxime trimestre.
Le cylindre musculaire cervical contient le canal cervical qui est
une cavit fusiforme, aplatie davant en arrire. Cette
lumire est virtuelle car la cavit cervicale est remplie dune
muqueuse paisse, prsentant un systme de gros plis transver-

Figure 2-32. Col utrin cinq mois par voie abdominale.


La longueur du col est mesure 56 mm mais lorifice interne ( ) est faussement
remont par le remplissage vsical.

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Utrus gravide

a b

Figure 2-33. Col utrin sept mois par voie vaginale.


a. Mesure incorrecte de la longueur entre orifice interne (bien visible) et orifice externe (devin) : la sonde crase le col et ferme artificiellement lorifice interne.
b. Mesure correcte : un lger retrait de la sonde laisse apparatre louverture de lorifice interne (15 mm) en entonnoir et une longueur utile trs courte (environ 7 mm).

Vessie vide, les contours sont moins prcis, voire totalement


invisibles. De plus, la prsentation sinterpose assez souvent et
il faut alors essayer de la remonter (voir chapitre 1, fig. 1-2) ce
qui offre parfois une vue imprenable sur lorifice interne
(mais la mesure de longueur du col reste souvent imprcise).
La voie vaginale constitue donc la rfrence : lextrmit de la
sonde (avec un angle douverture suffisant) se place dans le
cul de sac vaginal antrieur au contact du col puis se retire
lgrement pour ne pas dformer le col (fig. 2-33a et b) et
recherche le plus grand axe passant par les deux orifices. NB :
la voie prinale ou trans-labiale peut galement tre utilise
avec une bonne efficacit, en cas de refus de lchographie
vaginale ou si lon craint que lexamen soit trop agressif.
chographiquement (fig. 2-34, 2-35 et 2-36), le col forme
un cylindre de mme chognicit que le myomtre, avec
une paroi postrieure souvent un peu plus haute, centr par
le canal cervical dont la cavit est normalement virtuelle. Le
myomtre cervical est habituellement homogne, on y
retrouve rarement des kystes pendant la grossesse mais parfois des dilatations veineuses (fig. 2-35b). Ce canal cervical
contient une muqueuse plisse et une glaire peu abondante
(bouchon muqueux) donnant une image cavitaire iso ou
hyperchogne de 5 10 mm dpaisseur. Laspect de la
muqueuse endocervicale est trs variable dun col lautre
et en fonction des rglages, sans signification particulire :
le plissement muqueux est parfois visible (fig. 2-34b et
2-35a). Lorifice interne se marque plus ou moins nettement par un petit entonnoir souvent bord de petites
joues faisant relief. Les membranes suivent le contour
ou passent en pont au-dessus de lorifice interne : elles sont
souvent peu visibles car le faisceau ultrasonore les aborde
tangentiellement. lextrmit infrieure, lorifice externe
est souvent moins bien dessin, surtout chez la multipare
o il est volontiers ouvert.

a
b

Figure 2-34. Col utrin 34 SA.


a. Canal cervical coud, mesur en deux fois : 45 mm de long. Sur lorifice
interne (1) on devine les membranes ; la muqueuse de lendocol (2) est chogne
et homogne ; orifice externe devin en (3). b. Col court (19 mm) avec lgre
protrusion des membranes dans lorifice interne. Le plissement muqueux est trs
visible ( ).

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Ovaires et utrus gravide

Les paramtres suivants peuvent tre tudis (fig. 2-37) :


la longueur du col : il sagit de la longueur du canal cervical,
mesure entre lorifice interne et lorifice externe (fig. 2-31 236). Toute la difficult est dans le reprage de ces deux orifices.
Il faut dabord identifier le canal cervical pour bien aligner le
plan de coupe. Le marqueur suprieur est plac au point le
plus bas de lorifice interne car on mesure la partie ferme du
canal, cest--dire la longueur utile . Pour lorifice externe,
on marque de mme le point le plus haut mais le reprage est
souvent plus difficile. Plusieurs mesures sont recommandes et
on retient la longueur la plus courte. Le col est parfois franchement coud et on fera la mesure en deux fois, en additionnant
les deux segments (fig. 2-34). La longueur moyenne du col est
de 40 mm pour des grossesses normales, entre 12 et 34 semaines. La longueur maximale est atteinte en milieu de grossesse
et une lgre dcroissance samorce au troisime trimestre ;
lorifice interne : on mesure le diamtre interne antropostrieur, normalement non mesurable (= 0). Louverture
de lorifice interne forme habituellement une image
dentonnoir (ou en flte de champagne) plus ou moins
large et profond (fig. 2-33b). Un bombement ou saccula-

a
b

Figure 2-35. Col utrin vers sept mois.


a. Col normal, longueur de 38 mm. Le plissement muqueux est bien visible dans le
canal cervical. b. Col trs court, longueur 10-12 mm. La muqueuse de lendocol est
peu visible (iso-chogne au muscle) mais les membranes sont visibles sur lorifice
interne ( ). La lvre postrieure (*) contient un important rseau veineux (multipare).

Figure 2-37. Mesure du col utrin.


L = longueur utile du col.

Figure 2-36. Col utrin 26 SA, aprs cerclage.

Figure 2-38. Col utrin 23 SA.

Longueur du col : 25 mm. Le fil de cerclage se repre au sein des lvres antrieure et postrieure par un petit cho suivi dun cne dombre (variable selon la
nature et le calibre du fil).

Aspect de sacculation des membranes dans lorifice interne. La longueur utile


du canal cervical est rduite 9 mm. Indication dun cerclage curatif.

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Utrus gravide

tion des membranes dans lorifice interne est parfois


observ, saccompagnant dune diminution de la longueur
apparente du canal cervical (fig. 2-38). lextrme, le col
souvre totalement et les membranes forment une poche en
sablier descendant dans le vagin (fig. 2-39) avec une volution rapide vers la rupture des membranes ;
le facteur dynamique : ni la longueur du col, ni lorifice
interne ne doivent normalement se modifier lors des variations du tonus utrin (contraction) ou lors de la pression
sur le fond utrin (fig. 2-40a et b) ;
les mesures des diamtres externes ou du volume du col
nont pas fait la preuve dune quelconque valeur prdictive ;
il en va de mme de langle cervico-isthmique, trop dpendant de la rpltion vsicale.
INDICATIONS DE LCHOGRAPHIE
DU COL UTRIN

Figure 2-39. Col utrin quatre mois et demi.

Ltude chographique du col utrin est propose dans deux


domaines voisins mais en fait assez diffrents : le diagnostic de
la bance cervico-isthmique en dbut de grossesse et lapprciation du risque daccouchement prmatur en deuxime moiti
de grossesse.

Aspect de poche des eaux en sablier faisant hernie dans le vagin (Va) travers
le col (c) dhiscent (pronostic trs rserv, faibles chances de succs du cerclage).

Bance cervico-isthmique
La bance cervico-isthmique, ou incomptence cervicale, a
fait lobjet de bien des tudes assez dcevantes (cliniques, hystrographiques et chographiques). Laspect morphologique
et biomtrique du col en dbut de grossesse est mal corrl
avec le risque dune ouverture prmature ultrieure et a fortiori avec le risque de mise en route prmature du travail ou
de rupture prmature des membranes. Cela nest pas vraiment tonnant car la qualit du verrou cervical dpend trs
peu de sa forme, mais plutt de sa structure fibromusculaire
inaccessible aux ultrasons. Les rares indications de cerclage
prventif reposent donc essentiellement sur les antcdents
(avortements tardifs ou accouchements prmaturs, DES
syndrome), accessoirement sur lhystrographie prgravidique et le calibrage du col en dbut de grossesse. En revanche,
une ouverture prcoce de lorifice interne, au deuxime trimestre, pourrait constituer une indication de cerclage curatif.
valuation du risque daccouchement prmatur
Lvaluation du risque daccouchement prmatur constitue un
enjeu clinique et conomique important, un problme srieux
de sant publique. Face une menace daccouchement prmatur ou MAP (cest--dire des contractions plus ou moins rgulires et douloureuses avant 36 SA), on souhaite savoir quelles
sont les MAP svres quil faut hospitaliser (ce qui cote cher)
et traiter (ce qui nest pas toujours sans risque pour la mre).
On admet habituellement que les modifications du col sont le
meilleur critre de svrit des contractions mais lexamen clinique du col (par le toucher vaginal) ne permet pas une valuation satisfaisante : trop subjectif et non quantifiable,
nexplorant que la partie basse intravaginale, parfois impossible si le col est trs postrieur. Mais surtout ce toucher vaginal
est potentiellement dangereux car il risque de provoquer des

a
b

Figure 2-40. Col utrin 22 SA.


a. Au repos : le col mesure 33 mm, le canal cervical semble entrouvert. b. Pression sur le fond utrin : lorifice interne souvre 8 mm et la longueur utile se
rduit 15 mm.

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Ovaires et utrus gravide

contractions ou des infections ascendantes. Il est mme thoriquement contre-indiqu en cas de rupture prmature des
membranes (ou de suspicion). Dans ce dernier cas, lvaluation chographique est certainement moins risque car la longueur et lorifice interne sont valus de lextrieur, sans que
la sonde pntre dans la canal cervical.
La mesure chographique de la longueur du col prsente en
revanche une bonne valeur prdictive, confirme par lexprience de nombreuses quipes. Dans lidal, cette mesure
devrait prcder et viter le toucher vaginal. On retiendra
pour lessentiel :
quun seuil de 30 mm a surtout une excellente valeur prdictive ngative, cest--dire que les grossesses dont la longueur de col est suprieure ont 90 % de chance de dpasser
les 36 SA. Cette information est importante car elle permet
dviter des hospitalisations et des traitements inutiles ;
que le risque relatif de prmaturit est multipli par quatre
en dessous de 30 mm et par dix en dessous 20 mm ;
que le seuil dintervention (hospitalisation, tocolyse, corticothrapie, transfert in utero) est trs variable selon les quipes mais quune valeur de 15 mm (ou 20 mm) semble
raisonnablement prudente.
Louverture de lorifice interne plus de 5 mm ou la sacculation
des membranes constituent un critre de svrit et un facteur
aggravant du raccourcissement du col. De mme, les modifications spontanes ou provoques (pression sur le fond utrin) de
la longueur ou de lorifice interne sont un lment pjoratif.
En dehors de la menace daccouchement prmatur, une tude
systmatique de la longueur du col pourrait faire partie de
lexamen chographique du deuxime trimestre. On sait que la
valeur prdictive reste bonne mme dans une population non
slectionne, faible risque daccouchement prmatur. Il est
alors possible davertir la future mre et lobsttricien, mais il
ny a pas de preuves que cette information soit utile pour amliorer le terme de la grossesse (on peut mme redouter des
effets dltres en raison de lanxit et de limmobilit induites). Et on attend toujours les rsultats dessais randomiss
dmontrant sans discussion lutilit de cette tude du col, et on
risque dattendre longtemps dans la mesure o il nous manque
toujours un traitement prventif trs efficace de la menace
daccouchement prmatur. Cependant, lACOG et la SOCG
recommandent (avec un enthousiasme modr) ladministration quotidienne de progestrone (100 ou 200 mg, voie vaginale) dans les grossesses risque, cest--dire avec antcdent
daccouchement prmatur ou un col infrieur 15 mm.
Aprs cerclage (fig. 2-36), lchographie permet de surveiller
la position du fil, le degr douverture de lorifice interne et la
longueur utile du col.

corps utrin ( courroie de transmission de la contraction


utrine). Il se forme par tirement progressif de listhme utrin, son paisseur anatomique est de 3 5 mm et sa hauteur
maximale, de lordre de 10 cm, est atteinte en dbut de travail. Cest le sige lectif de lincision utrine pour csarienne
(qui est dite segmentaire ).
Ltude chographique du segment infrieur est propose pour
valuer la solidit de la cicatrice de csarienne et donc le risque
de rupture ou de dsunion lors dun nouvel accouchement par
voie basse (1 4 % selon les sries et selon la dfinition de la
rupture). En dehors de la grossesse, le segment infrieur disparat et la cicatrice sintgre dans listhme utrin o elle apparat
souvent en chographie sous forme dune petite zone fibreuse
hyperchogne, rtractile, ou plus rarement sous forme dun
diverticule kystique. Il ny a pas dindication pronostique (de
solidit) retirer de cet aspect antrieur la grossesse. En fin de
grossesse, ltirement du segment infrieur correspond un tirement de cette zone cicatricielle : si la cicatrice musculaire est
imparfaite, il peut se former un secteur aminci, presque totalement dpourvu de tissu musculaire et mme translucide lors de
la csarienne itrative.
Lpaisseur du segment infrieur, en fin de grossesse, constitue
donc un paramtre thoriquement intressant. Lvaluation
peut tre ralise :
soit par voie abdominale (fig. 2-41 et 2-42) : on aborde
alors la surface utrine bien perpendiculairement mais cela
ncessite une vessie pleine et lexamen est parfois gn par
la cicatrice paritale ;
soit par voie vaginale avec une vessie lgrement remplie
(fig. 2-43 et 2-44, et voir aussi chapitre 5, fig. 5-23b et 526) : la dfinition est meilleure mais le segment infrieur est
abord tangentiellement et il est difficile de lexplorer sur
toute sa hauteur.
Il est parfois ncessaire de mobiliser la prsentation pour amener un peu de liquide ce niveau. Lexamen doit tre ralis
aprs sept mois et demi lorsque le segment infrieur a subi une

Segment infrieur
Le segment infrieur est une entit anatomique du troisime
trimestre de la grossesse, formant une fine paroi pauvre en
muscle (peu contractile) faisant la liaison entre le col et le

Figure 2-41. Segment infrieur par voie abdominale 41 SA.


Mesure de lpaisseur de la couche myomtriale : 3,5 mm.

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Utrus gravide

Figure 2-42. Segment infrieur par voie abdominale 34 SA.


Antcdent de deux csariennes : amincissement et disparition de la couche
myomtriale.

Figure 2-44. Segment infrieur par voie vaginale 33 SA.


Aprs trois csariennes (C = col, V = vessie). On individualise bien la surface
daccolement (1) entre la vessie et la couche musculaire superficielle du SI (fascia
pr-segmentaire). La mesure dpaisseur du SI est denviron 1 mm proximit du
col puis il semble totalement disparatre un peu plus haut (2).

mesure du seul myomtre segmentaire = valeurs normales


de 3 5 mm, fragilit possible si moins de 3 mm (fig. 2-41).
En pratique, on sait que la solidit de la cicatrice dpend moins
de lpaisseur du myomtre que de la qualit du fascia pr-segmentaire, fine lame fibreuse trs rsistante recouvrant le segment infrieur. Lamincissement du segment infrieur est donc
considr comme un signe dalarme quil faut intgrer au
contexte obsttrical mais la valeur prdictive de ce seul paramtre est insuffisante pour faire renoncer une preuve du travail.

Autres pathologies utrines


associes

Figure 2-43. Segment infrieur par voie vaginale 35 SA.


Mesure de lpaisseur globale (segment infrieur + vessie) : 6,5 mm.

SYNCHIES UTRINES

Elles sont rarement observes pendant la grossesse car,


comme les autres pathologies intra-cavitaires, elles entranent
souvent une hypofertilit. En dbut de grossesse, une synchie fibreuse peut se traduire par une dformation de luf
(fig. 2-45) qui prend parfois un aspect en sablier. Plus tard, la
synchie entranera un repli de la paroi ovulaire, difficile
diffrencier dun replis amniotique (qui sefface souvent),
dune bride amniotique (trs fine et flottante), dune cloison
utrine (plutt sagittale, partant du fond).

partie de son tirement. Il se prsente, en arrire de la paroi vsicale, sous la forme dune structure en trois couches (fig. 2-41) :
une ligne trs chogne (pritoine et couche superficielle du
myomtre) borde vers la cavit utrine par une bande moins
chogne (le myomtre et la caduque qui est trs pauvre ce
niveau) recouverte par la fine image linaire des membranes (en
fait, assez souvent non visible). Chez la multipare, le segment
infrieur est parfois paissi localement par des dilatations veineuses trajet transversal (anastomoses dites inter-utrines).
On peut proposer plusieurs mthodes de mesure :
valuation simplement qualitative, lamincissement se marquant par la disparition plus ou moins tendue de la couche
myomtriale parfois associ un bombement localis vers
la vessie (fig. 2-42 et 2-44) ;
mesure de lpaisseur globale (segment infrieur + vessie)
entre linterface vessie-urine et linterface caduque-liquide
= valeurs normales entre 4 et 6 mm, valeur dalarme infrieure 4 mm (fig. 2-43) ;

GROSSESSE ET STRILET

Le problme habituellement pos est celui dun retard de


rgles chez une femme porteuse dun strilet (DIU : dispositif
intra-utrin). Lexamen clinique et le test biologique de grossesse devraient normalement prcder la prescription de
lchographie, mais ce nest pas toujours le cas. Il faut sefforcer de connatre le type de DIU par linterrogatoire (strilet
au cuivre ou aux hormones ?).

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Ovaires et utrus gravide

Figure 2-45. Synchie utrine.

Figure 2-47. Grossesse et strilet.

Dbut de grossesse, dformation de luf en sablier .

Le fil du strilet est visible dans le col, son extrmit infrieure ( ) 10-15 mm
de lorifice externe.

Y a-t-il une grossesse et o est-elle situe ?


Si lon ne trouve pas duf dans la cavit, la GEU sera toujours voque : le strilet ne favorise pas vraiment la nidation
ectopique mais, protgeant de la grossesse intra-utrine, le
risque relatif de GEU est plus lev.
O se trouve le strilet ?
Si le fil est visible au spculum, cela confirme la position
intra-utrine du strilet que lchographie retrouve parfois
descendu en position cervico-isthmique ;
Sinon, il peut tre :
en position normale intra-cavitaire, plus ou moins dplac
et remont par luf (fig. 2-46) et il faut essayer de reprer
le fil que lon devine parfois dans le col par voie vaginale (on
peut alors le rcuprer assez facilement avec une pince ou
un carteur col, fig. 2-47), et plus tard il faudra un
balayage trs complet (et chanceux) pour retrouver le DIU
plaqu sous les membranes (fig. 2-48a et b)

a
b

Figure 2-46. Grossesse et strilet.

Figure 2-48. DIU et grossesse de huit mois.

Strilet type NovaT (1) en bonne position fundique ; luf (2) se dveloppe sous
la branche gauche ; la flche dsigne lcho dun 2e strilet dans la cavit (!).

a. Sous les membranes ct du placenta. b. lexamen du dlivre, le strilet


est retrouv coll dans les membranes ct du placenta.

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Utrus gravide

Figure 2-49. DIU et grossesse.

Figure 2-50. Involution utrine.

Utrus rtroflchi, uf intra-utrin de 5,5 SA. Strilet (au cuivre) dans le col :
la rtroversion peut expliquer lchec de la pose.

Quelques heures aprs laccouchement : le corps utrin est bien rtract,


le segment infrieur est dj trs paissi (environ 15 mm), la rgion segmentaire
est dilate par du sang liquide et des caillots.

non visible, ce qui peut correspondre une expulsion ou


plus rarement une migration abdominale ou encore un
strilet hormonal (Mirna) qui est toujours de localisation
difficile en raison de sa faible chognicit (coupe frontale
pour reprer les branches, cne dombre pour reprer la
tige)
mal plac, trop bas dans la rgion cervico-isthmique (fig. 2-49)
ou insr dans lune des cornes dun utrus double.
Quelle est la position du strilet par rapport
luf ?
Sil est :
plus bas que luf, il pourra tre retir sans encombre ;
hauteur ou au-dessus de luf (fig. 2-46), il sera soit laiss
en place, soit retir mais, les fils tant gnralement ascensionns, son ablation devra tre guide par hystroscopie ou
par chographie.
Figure 2-51. Involution utrine.
Deux jours aprs laccouchement : le segment infrieur et le col sont aligns, il persiste encore une zone chogne (sang et caduque) dans la rgion segmentaire.

Utrus du post-partum
(utrus puerpral)

effac et intgr au segment infrieur pendant laccouchement) spaississent rapidement (passant de 5 mm 2025 mm dpaisseur) et la partie segmentaire se rtracte pour
disparatre totalement en deux cinq jours, plus lentement
chez la multipare. Le col se retrouve alors morphologiquement reconstitu et se referme compltement en une dizaine
de jours. Outre les dimensions de lutrus, la prsence du segment infrieur et la dilatation des vaisseaux intramyomtriaux peuvent constituer des stigmates daccouchement
rcent.

INVOLUTION UTRINE PHYSIOLOGIQUE

Lchographie permet de suivre linvolution utrine physiologique (la palpation abdominale aussi). Elle est rapide
pendant les deux ou trois premiers jours (fig. 2-50, 2-51 et
2-52) et porte sur le myomtre, les artres utrines et la
cavit utrine.
Myomtre
Le myomtre corporal se rtracte immdiatement aprs la
dlivrance et la paroi utrine prend une paisseur de 3 5 cm
(nettement plus paisse chez la multipare) qui diminuera
ensuite trs progressivement jusqu linvolution complte en
trois six semaines. Le segment infrieur et le col (qui sest

Artres utrines
Elles se raccourcissent rapidement en retrouvant une spiralisation accentue mais conservent un calibre important. Mal-

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Ovaires et utrus gravide

Figure 2-52. Involution utrine.


Troisime-quatrime jour du post-partum : lutrus, encore gros, a retrouv
une morphologie normale.

Figure 2-54. Doppler utrin en post-partum.


J+2, aprs une grossesse pathologique avec RCIU, rsistances leves avec
notch : diagnostic rtrospectif dune insuffisance vasculaire utro-placentaire.

gr la rtraction utrine, en mode Doppler, les rsistances


restent basses pendant les premires heures, comme en fin de
grossesse (fig. 2-53). Des rsistances utrines leves immdiatement aprs laccouchement peuvent constituer une explication rtrospective une complication vasculaire de la
grossesse : hypotrophie ftale (fig. 2-54), hmatome rtroplacentaire ou mort ftale in utero. Aprs 12 24 heures, les
rsistances slvent assez rapidement pour reprendre un profil vlocimtrique de moyenne rsistance avec rapparition
dun notch en deux cinq jours, et de brusques lvations lors
des contractions utrines des premiers jours. Pendant le
premier mois, lindex de rsistance reste relativement bas
(comme au premier trimestre) puis rejoint plus ou moins
rapidement les valeurs leves de lutrus non gravide. Cependant, chez certaines femmes, ce retour des rsistances leves
peut prendre plusieurs mois. On retiendra surtout que :

les rsistances du post-partum sont proportionnelles ce


quelles taient en pr-partum ce qui peut servir une valuation rtrospective ;
lexistence dun notch pendant les 24 premires heures ou
des rsistances nettement leves (index de pulsatilit > 1,6
ou index de rsistance > 0,75, notch trs marqu) au cours
du premier mois sont en faveur dune mauvaise adaptation
vasculaire lors de la grossesse ;
malgr la disparition du placenta et locclusion des artres
utro-placentaires, les rsistances ne slvent pas immdiatement ce qui suppose la prsence de shunts artrio-veineux
dans le myomtre ;
les modifications structurales des artres, acquises en premire moiti de grossesse, se maintiennent assez longtemps
aprs laccouchement et on devra en tenir compte dans
linterprtation du Doppler utrin pendant les six mois qui
suivent laccouchement.
Cavit utrine
La cavit utrine corporale peut tre lgrement ondule en
raison du plissement rtractile du myomtre et, les premiers
jours, elle contient du sang, des caillots et des dbris de caduque
formant une bande htrogne irrgulire qui mesure habituellement moins de 10 mm dpaisseur. Les chos sont toujours
beaucoup plus abondants et pais dans la partie infrieure de la
cavit au niveau du segment infrieur dont la rtraction est plus
lente avec une hypotonie physiologique (fig. 2-50 et 2-51). La
prsence de quelques images trs denses (cne dombre) avec
rsonance (queue de comte) traduit la prsence de bulles dair,
phnomne frquent aprs une manuvre intra-utrine lors de
laccouchement (dlivrance artificielle ou rvision utrine) mais
possible aprs un accouchement normal (fig. 2-55 et 2-56). En
quelques jours, la cavit se nettoie de ses caillots et de la caduque et ne contient plus que quelques flaques de sang liquide

Figure 2-53. Doppler utrin en post-partum.


J+4, aprs une grossesse normale : bonne involution utrine mais rsistances
encore basses (index de rsistante 0,6).

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Utrus gravide

(fig. 2-56). Par la suite, la cavit devient linaire et virtuelle avec


un endomtre atrophique qui reprendra de lpaisseur avec la
reprise de la fonction ovarienne.
Les circonstances peuvent imposer la pose dun strilet rapidement aprs laccouchement, condition daccepter un risque nettement plus lev de perforation et surtout dexpulsion
dans les premires semaines. Plus encore que dans les conditions classiques de pose, le contrle chographique simpose
aprs la pose (ou mme pendant). On retrouve un strilet un
peu au large, flottant dans la cavit.
Linvolution utrine peut varier selon lallaitement et la contraception :
lallaitement entrane un tableau de carence estrognique
variable selon le nombre de ttes, parfois trs intense mais
qui se prolonge rarement au-del de 3-4 mois. Lendomtre
reste donc trs atrophique et le volume utrin rgresse trs
fortement avant de reprendre son volume moyen avec la
reprise du cycle. Cette involution utrine excessive doit tre
connue car elle peut jouer dans la pose dun strilet ;
la contraception a un effet variable selon le type de pilule,
mais gnralement elle provoque une atrophie endomtriale plus ou moins marque.

Figure 2-55. Cavit utrine en post-partum.


Aprs une dlivrance artificielle : chos trs denses (cnes dombre et rverbration) traduisant la prsence dair.

COMPLICATIONS UTRINES DU POST-PARTUM

Rtention placentaire
La rtention dun fragment placentaire peut passer inaperue,
aprs un accouchement et une dlivrance apparemment normaux. Lexamen du placenta permet souvent de la reconnatre (fig. 2-57a) mais il peut sagir dun cotyldon aberrant
(voir chap. 5 et fig. 5-8).
Lchographie en suites de couches permet de suspecter une
rtention en prsence dune zone hyper-chogne assez bien
limite, empchant laccolement des parois utrines, prsentant parfois de petites calcifications priphriques trs vocatrices (fig. 2-57b). La rtention sige dans la cavit corporale
et limage persiste au contrle effectu un ou deux jours plus
tard. Les chos retrouvs dans la rgion segmentaire, parfois
trs abondants, ne doivent pas tre interprts comme une
rtention placentaire et ils disparatront la fin de la premire
semaine avec la rtraction du segment infrieur. La rtention
confirme impose une rvision utrine qui sera parfois effectue sous contrle chographique pour viter une perforation.
Une rtention trs prolonge peut voluer vers la fibrose et la
calcification ralisant limage trs dense (absorbante) de
polype placentaire (fig. 2-58a et b). Le Doppler prsente
peu dintrt pour analyser les rtentions placentaire et les
distinguer, par exemple, de caillots : un fragment de placenta
ou de caduque perd trs vite ses connexions vasculaires, sauf
en cas de rtention tumorale type de mle persistante.
Endomtrite
Lendomtrite du post-partum est avant tout un diagnostic clinique. Lchographie confirme la douleur sous la sonde (au niveau
des cornes utrines surtout) et dpiste une ventuelle rtention
associe. En cas dinfection germes anarobies (fig. 2-59), on
peut noter la prsence de gaz intra-utrin sous forme dun poin-

a
b

Figure 2-56. Cavit utrine en post-partum.


a. Une semaine aprs un accouchement normal : disparition de la caduque, un
peu de liquide et une bulle dair. b. Cavit utrine en coupe frontale dix jours
aprs laccouchement. Encore une petite hmatomtrie avec des caillots. Pose
dun strilet dont on devine les deux branches horizontales du T ( ), flottant
assez bas dans la cavit, loin du fond ( ).

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Ovaires et utrus gravide

a
b

Figure 2-58. Rtention placentaire ( polype placentaire ).


a. Masse calcifie de 20 mm, deux mois aprs laccouchement. b. Petite image
calcifie (cne dombre), trois mois aprs laccouchement.

a
b
c

Figure 2-57. Rtention placentaire.


a. Absence dun cotyldon lexamen du placenta : le cotyldon sest dtach
et il est rest dans la cavit utrine. b. chographie utrine en post-partum
rcent : rtention dun cotyldon placentaire ( ) facilement identifi par les calcifications basales. c. Mtrorragies prolonges en post-partum : hmatomtrie
et rtention dun petit fragment placentaire ( ).

Figure 2-59. Endomtrite anarobies.


Micro-bulles de gaz dessinant un pointill chogne dans la cavit et le col utrin
(post-abortum sans curetage, utrus douloureux, pertes malodorantes).

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Utrus gravide

till chogne (micro-bulles) vocateur par son caractre diffus


toute la cavit (et par lodeur caractristique des pertes vaginales).
Hmatomes pelviens
Ces hmatomes compliquent les incisions de csarienne (en
particulier en cas de troubles de lhmostase) et les dchirures

obsttricales graves, tendues au cul de sac vaginal et au segment infrieur de lutrus. Ils sigent sous le pritoine pelvien
(si le pritoine est galement dchir, il existe un hmopritoine), en avant dans lespace vsico-utrin et latralement
dans la base des ligaments larges.

a b
c d
e

Figure 2-60. Hmatomes pelviens.


a. Quinze jours aprs une csarienne avec difficults dhmostase : collection
liquidienne (6 cm) dans lespace vsico-utrin. b. Un mois aprs une csarienne : collection liquidienne sur la face antrieure de lutrus ( ). c. Mme
dossier quen b : par voie vaginale, hmatome bombant dans la vessie (v),
devant la cicatrice qui sige trs haut sur le corps utrin. Lcho dense ()
correspond au fil de suture de lhystrotomie. Prsence de sang dans la cavit
utrine (u). d. et e. Mme dossier quen b : en scanner, lhmatome communique avec la cavit utrine par une petite dsunion localise (danger : cicatrice
fragile pour une grossesse future).

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Ovaires et utrus gravide

Laspect chographique est souvent vident (fig. 2-60). Le


scanner permet parfois une valuation plus prcise. La prise
en charge dpend de limportance de la spoliation sanguine et
de lvolutivit (chirurgie, embolisation artrielle, abstention). En cas dabstention, la rgression est habituelle mais
ncessite quelques semaines et passe par lenkystement transitoire (pseudo-kyste) de lhmatome.
Thrombophlbites des veines utrines
Il sagit dun diagnostic difficile. Le contexte clinique est toujours celui dune infection puerprale, le tableau voquant le
plus souvent une endomtrite, parfois une pylonphrite, qui
rsiste au traitement antibiotique simple. La thrombose
concerne le plexus veineux latro-utrin et/ou la veine ovarienne ( droite le plus souvent), elle est infecte et entoure
dune importante raction inflammatoire, elle peut stendre
en haut vers la veine rnale gauche et la veine cave, en bas
vers les veines iliaques (risques demboles septiques).

a
b

Figure 2-62. Thrombophlbite pelvienne du post-partum, bilan dune


pylonphrite en suites de couches (images Y.R.).
a. chographie, rgion sous-hpatique : thrombose dans la veine ovarienne
droite ( ) avec silence Doppler, malposition rnale et dilatation pylique (*) qui
complique le diagnostic. b. Scanner, mme dossier : veine ovarienne thrombose
( ), malposition rnale (*) avec une dilatation pylique.

Lchographie (fig. 2-61 et 2-62) peut retrouver le boudin


htrogne (transsonique), latro-utrin ou remontant au dessus de la corne, de plusieurs centimtres de diamtre, contenant
un caillot faiblement chogne, sans flux en Doppler. Lobsit
ou les interpositions digestives rendent cependant le diagnostic
alatoire et le doute impose la TDM ou lIRM. Lhparinothrapie doit tre associe lantibiothrapie pour obtenir la gurison.

A DDENDA 1 : PATHOLOGIE
NPHRO - UROLOGIQUE ASSOCIE

a
b

Figure 2-61. Thrombophlbite pelvienne du post-partum (images Y.R.).

LA GROSSESSE

a. chographie, coupe droite de lutrus : multiples thrombi (*) dans les plexus
veineux du bord utrin, au contact de la corne utrine (U), en avant et au-dessus
des vaisseaux iliaques ( ). b. Scanner, mme dossier : thromboses latro-utrines
( ) avec raction inflammatoire (V : vessie ; U : utrus).

Au cours de la grossesse, la pathologie nphro-urologique


est frquente, sans doute favorise par lhypotonie des voies
excrtrices et les phnomnes compressifs lis lutrus

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Addenda 1 : pathologie nphro-urologique associe la grossesse

urtraux, paisseur de la paroi, recherche des flux urtraux,


uretre pelvien en arrire.

gravide. Cette pathologie est (et doit tre) surtout frquemment voque en cas de douleurs pelviennes ou lombaires
(infection ? calcul ?), de menace daccouchement prmatur
(infection ?), de fivre. On peut lgitimement considrer
que lchographie des voies urinaires fait partie de lexamen
chographique de la grossesse, surtout dans un contexte
durgence.
Ltude des reins peut souvent tre dbrouille en dcubitus dorsal avec des coupes antrieures (aides par une inspiration profonde), surtout pour le rein droit clair par la
fentre hpatique, et des coupes trs latrales. Il ne faut pas
hsiter passer en dcubitus latral, bras relev au-dessus de
la tte, pour obtenir un abord postrieur lombaire travers le
psoas. On peut ainsi valuer : la hauteur du rein, ses contours,
le diamtre antro-postrieur du bassinet, laspect des calices
et du parenchyme.
Luretre lombaire est tudi la sortie du bassinet puis, si les
conditions le permettent, en arrire de lutrus gravide.
La vessie ne doit pas tre oublie et on doit laborder par voie
abdominale et vaginale si besoin : contours, trigone et orifices

Hypotonie physiologique
des voies excrtrices
Lchographie retrouve de faon quasi-constante un largissement modr des voies excrtrices intra-rnales, surtout du bassinet dveloppement extra-sinusal. Les calices sont peu
modifis. Lhypotonie est toujours plus importante droite
(rle de la veine ovarienne qui cravate luretre de ce ct). Le
diamtre antro-postrieur du bassinet atteint souvent 15
20 mm sans signification pathologique (sous rserve dune
absence de douleur, de fivre ou de dilatation des calices). Luretre est modrment dilat et peut tre visible jusquau promontoire : lutrus gravide, en deuxime partie de grossesse,
constitue une bonne fentre liquidienne pour lobserver.
Luro-IRM peut tre utile pour visualiser lensemble des voies
excrtrices et permet grce aux squences T2 dobtenir un effet
urographique sans injection de produit de contraste (fig. 2-63).

a b
c

Figure 2-63. Dilatation physiologique (hypotonie) de


la voie excrtrice urinaire droite, quatre mois de
grossesse.
a. Bassinet bien visible en coupe frontale, calices non dilats,
uretre lombaire bien visible en raison de lhypotonie. b. Luretre lombaire hypotonique ( ) mesure 9 mm de diamtre et il
est bien visible travers la fentre liquide du bord droit de lutrus (Ut). c. Uro-IRM (coupe frontale et coupe sagittale droite)
montrant la dilatation des voies urinaires suprieures lie
lhypotonie et la compression urtrale par lutrus gravide au
niveau du dtroit suprieur.

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Ovaires et utrus gravide

Dilatation pathologique
des voies excrtrices

Pylonphrite aigu

La dilatation pathologique des voies excrtrices (hydronphrose


ou urtro-hydronphrose) se diffrencie de lhypotonie par :
le tableau clinique (douleurs lombaires, coliques nphrtiques, avec ou sans fivre) ;
limportance de la dilatation du bassinet (plus de 30 mm
droite et 20 mm gauche en antro-postrieur) ;
la dilatation concomitante des calices (plus de 10 mm), et
parfois la visualisation de luretre lombaire ou pelvien,
toujours pathologique en dessous du promontoire.
Luretre pelvien dilat donne une image kystique en coupe
transversale, le diagnostic sera redress par la coupe longitudinale et parfois lobservation dun pristaltisme.

chographiquement, le rein peut tre lgrement augment


de volume, avec une dilatation des voies excrtrices qui est
surtout significative gauche. Mais la structure chographique du rein nest pas forcment modifie : une augmentation
de lchognicit dans un secteur du rein est vocatrice mais
ne constitue pas un critre rellement fiable.
La rsistance au traitement mdical dune pylonphrite doit
faire voquer une complication type pyonphrite, abcs du rein
ou phlegmon prinphrtique. Labcs du rein est parfois visible en chographie (lacune intra-parenchymateuse irrgulire)
mais le scanner, dans cette rare indication, est certainement
beaucoup plus performant pour valuer la structure du rein et
latmosphre pri-rnale : il ncessite des clichs trs tardifs et
donc une irradiation plus importante.

Lithiase urinaire

Vessie et cystite

Un calcul rnal peut tre visualis facilement (hyper-chogne, cne dombre) sil est de volume suffisant et si les cavits sont dilates. En labsence de dilatation, la lithiase est plus
difficilement visible au sein du sinus chogne.
De mme, les calculs urtraux sont rarement mis en vidence. Cependant, les calculs du bas uretre peuvent tre parfaitement reprs en chographie vaginale, condition de
penser les rechercher (fig. 2-64). Par ailleurs, ltude des flux
urtro-vsicaux est intressante car leur mise en vidence
permet dliminer un obstacle.
Le diagnostic de lithiase urinaire est dans lensemble difficile
en cours de grossesse. Si le tableau clinique le justifie (rsistance ou rcidive), on recourt plutt actuellement quelques
clichs durographie, ou luroscan en mode low-dose ou
mieux une uro-IRM.

Lurtrocle forme une poche liquidienne intravsicale


(fig. 2-65) trs caractristique, se gonflant avec lvacuation

a
b

Figure 2-64. Lithiase du bas uretre (jonction urtro-vsicale) en fin


de grossesse.

Figure 2-65. Vessie.

La tte ftale (F) crase un peu la vessie mais la sonde vaginale permet de localiser une petite lithiase (4 mm) dans lpaisseur de la paroi vsicale.

a. Voie vaginale : urtrocle (*) en phase de remplissage. b. Voie vaginale avec


Doppler couleur : flux urtral accompagnant lvacuation de lurtrocle (*).

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Pour en savoir plus

urtrale, accompagne habituellement dune dilatation de


luretre pelvien : doit faire aussi rechercher une duplication
des voies excrtrices.
La cystite isole et typique est assez rare pendant la grossesse.
Son diagnostic repose surtout sur la symptomatologie clinique.
Lchographie nest certainement pas indispensable, mais elle
peut apporter quelques arguments complmentaires :
lchognicit de lurine nest pas un signe dinfection (il
peut sagir aussi bien de sang, de pus ou de cristaux) ;
ldme de la paroi est frquente dans les vraies cystites
aigues douloureuses (paisseur suprieure ou gale 5 mm) ;
lhypervascularisation de la muqueuse est possible ;
la douleur lective sous la sonde vaginale, la pression lgre
sur les parois vsicales, est aussi un argument trs significatif.

lhpatite virale, la cholestase gravidique et la statose hpatique gravidique (gros foie hyper-chogne), les deux dernires
affections prsentant un risque important pour le ftus.

A DDENDA 3 :

SYNDROME
APPENDICULAIRE
Le diagnostic dappendicite est ici compliqu par la prsence
de lutrus gravide. Devant un syndrome douloureux de la
fosse illiaque droite, le premier rle de lchographie est dliminer une cause annexielle (kyste de lovaire en particulier).
En revanche, la visualisation directe de lappendicite sous forme
dune petite image chogne allonge, paroi paisse, non compressible (fig. 2-66) ou collection abcde est possible si lappendice est superficiel. Lchographie na donc de valeur quen cas
de positivit, en aucun cas, elle ne doit se substituer la clinique.

POUR EN SAVOIR PLUS

A DDENDA 2 : PATHOLOGIE
HPATO - BILIAIRE
Lchographie joue un rle essentiel dans 1e diagnostic de la
lithiase vsiculaire et de ses complications, la cholangiographie est actuellement remplace par la bili-IRM.
La lithiase vsiculaire est relativement banale pendant la grossesse, parfois dcouverte fortuite lors de lchographie de fin
de grossesse en raison du voisinage de la vsicule et du fond
utrin. En revanche, la cholcystite lithiasique est un vnement rare au cours de la grossesse. Outre le tableau clinique,
lchographie participe au diagnostic :
prsence des calculs
douleur sous la sonde
paississement de la paroi vsiculaire
dme du lit vsiculaire.
Devant un ictre gravidique, lchographie couple au bilan
biologique et ventuellement complte par la bili-IRM doit
permettre de diffrencier :
un ictre lithiasique : calculs vsiculaires, dilatation des voies
biliaires intra-hpatiques et du choldoque
une cholestase intra-hpatique, sans dilatation des voies biliaires intra-hpatiques, dont les causes les plus frquentes sont

Figure 2-66. Appendicite.


Image chogne allonge paroi paisse ( ).

POUR EN SAVOIR PLUS


Anatomie pelvienne de la femme

Masses annexielles et grossesse

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C H A P I T R E

DIAGNOSTIC PRCOCE DE LA GROSSESSE


INTRA ET EXTRA-UTRINE
B. Gurin Ph. Coquel

Dans la grande majorit des cas, le diagnostic chographique


prcoce de la grossesse est inutile. Pour une femme dsireuse
dune grossesse, sans facteur de risque particulier, se prcipiter chez lchographiste aprs quelques jours voire quelques
heures ! de retard de rgles constitue une preuve dimpatience bien moderne mais aussi une dpense superflue et souvent une source danxit inutile. Pour ces impatientes, et
leurs mdecins, une rfrence mdicale a rappel trs justement quun test biologique qualitatif, urinaire ou plasmatique, est suffisant. La bonne pratique conduit reporter cette
premire chographie entre deux mois et deux mois et demi
(voir chapitre 1).
Il en va diffremment dans certaines circonstances o la
reconnaissance dune grossesse, sa localisation et sa datation,
peuvent constituer une relle urgence :
la grossesse nest pas dsire et il est particulirement utile de
confirmer rapidement son existence et son ge pour envisager une interruption volontaire (IVG), si possible par
mthode mdicamenteuse (utilisation de la mifpristone
qui nest possible actuellement que jusqu 7 ou 9 SA, selon
les lieux) ;
il existe une symptomatologie clinique inquitante pouvant
faire voquer une complication prcoce de la grossesse,
essentiellement un saignement ou des douleurs pelviennes ;
il existe des facteurs de risque de grossesse extra-utrine (voir
plus bas) et, dans ce contexte, la localisation prcoce de la
grossesse constitue une indication majeure et indiscutable
de lchographie.
Obsession des cliniciens, la grossesse extra-utrine (GEU) est
donc devenue une proccupation majeure pour les chographistes dont on attend toujours une prcision miraculeuse.
Malgr les progrs rcents (voie vaginale, Doppler), des zones
dincertitudes persistent encore : le doute clinique se transforme parfois en doute chographique et la plus grande prudence simpose dans les conclusions.
Limmense supriorit de lchographie est quand mme de
permettre souvent un diagnostic dexclusion de la GEU en
localisant parfaitement luf lintrieur de la cavit utrine.
De plus, en cas de GEU, la prcocit du diagnostic permet de
prvenir les accidents hmorragiques et surtout denvisager
un traitement le plus conservateur possible.
Trois tapes diagnostiques seront quasi automatiquement
parcourues :

voquer la possibilit dune grossesse : ce diagnostic est toujours voqu chez une femme en priode dactivit gnitale,
dautant plus que le contexte clinique sy prte et a fortiori
si elle nous prsente un test biologique positif ;
rechercher la grossesse lintrieur de lutrus : un des lments essentiels pour liminer une GEU est la dcouverte
dune grossesse intra-utrine (GIU). En effet, lassociation GEU + GIU est assez exceptionnelle (entre 1/6 000 et
1/30 000 grossesses), en dehors du contexte des traitements inducteurs de lovulation et surtout de la fcondation in vitro. Dans ce dernier cas, une tude attentive des
annexes par voie endovaginale simpose systmatiquement, mme si lon voit un ou plusieurs ufs se dvelopper
dans la cavit utrine ;
rechercher la grossesse en dehors de lutrus, si elle nest pas
visible dans lutrus.

D IAGNOSTIC DE GROSSESSE
( QUELLE QUE SOIT
LA LOCALISATION )
Le dveloppement de luf et de son trophoblaste entrane :
la production dHCG (hormone chorionique gonadotrope)
par le trophoblaste et cest cette hormone qui sert de base
au diagnostic biologique de grossesse ;
sous linfluence de cette HCG, la prolongation de la vie du
corps jaune qui devient le corps jaune gravidique responsable dune forte scrtion de progestrone entranant des
modifications locales (utrines) et gnrales dans lorganisme de la future mre.

Diagnostic clinique
Le diagnostic clinique de la grossesse a t la seule mthode utilise pendant de nombreux millnaires, avant linvention de
la lapine. Rappelons que le dveloppement dune grossesse
saccompagne habituellement dun retard de rgles, dune
augmentation de volume des seins, de petits signes digestifs
(nauses) et neuro-sensoriels (somnolence, modification du
got). Mais labsence de symptmes cliniques, on le sait bien,
ne permet jamais dliminer formellement la grossesse.

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Diagnostic prcoce de la grossesse intra et extra-utrine

Rappelons galement que la grossesse saccompagne de modifications utrines : augmentation de volume (mme si luf
est extra-utrin), ramollissement, glaire cervicale paisse (un
aspect de glaire limpide de type pri-ovulatoire limine presque srement la possibilit dune grossesse). Enfin, toute
grossesse, mme normale, peut saccompagner de petits
signes faussement inquitants : douleur et pesanteur pelvienne, mtrorragies minimes (rgles dites anniversaires ).

chographiquement, lendomtre dcidualis est souvent


abondant (10-15 mm ou plus). Il est modrment hyperchogne de faon diffuse (fig. 3-1), parfois seulement au niveau
basal (fig 3-23b). Plus rarement, il peut prsenter des petites
glandes kystiques (fig. 3-2). Inversement, un endomtre
absent, atrophique (en dehors dun saignement rcent) ou un
endomtre mince hypo-chogne (estrognique pur) permettent, a priori, dexclure une grossesse (fig. 3-3).
Ltude Doppler de la vascularisation endomtriale peut tre
intressante mais elle dpend troitement de la qualit du
matriel. La dcidualisation de lendomtre saccompagne
dun dveloppement des artrioles spirales qui sapparentent
un rseau capillaire circulation lente. Avec un systme
Doppler trs sensible, cette vascularisation est parfois dtectable et il sagit alors dun flux lent, discret, de type veineux.
En revanche, le contact puis lenvahissement du trophoblaste
dterminent localement une angiognse intense puis la colonisation des vaisseaux endomtriaux par des cellules trophoblastiques. La dcouverte dun flux artriel dans lendomtre
(et non pas dans le myomtre adjacent) est en faveur de la
prsence de tissu trophoblastique (donc dune grossesse
vivante ou non), surtout si la vitesse dpasse 15 cm/sec. Mais,
l encore, linterprtation sera prudente car un polype intracavitaire peut aussi prsenter ce type de vascularisation.

chographie prcoce
Lchographie prcoce, en dehors de la visualisation de luf,
va retrouver deux signes associs quasi-obligatoires.
CORPS JAUNE DE GROSSESSE

Cest un corps jaune typique et souvent volumineux, voire


kystique (fig. 3-1). Dans tous les cas, il est soulign par un
signal Doppler intra-ovarien trs basse rsistance, annulaire
en mode couleur (voir chapitre 2, fig. 2-2). Des petits ovaires
au repos, sans signe de prsence dun corps jaune, rendent
peu probable le diagnostic de grossesse. Le corps jaune de
grossesse ne prsente aucun caractre particulier selon le sige
de la grossesse, intra ou extra-utrin.
ENDOMTRE DCIDUALIS

Diagnostic biologique

La dcidualisation est la transformation histologique subie


par lendomtre en cas de grossesse : largissement et multiplication des fibroblastes du stroma qui deviennent des cellules
dites dciduales caractristiques, dme du stroma, dilatation
des tubes glandulaires avec hyperscrtion, allongement et
droulement des artrioles spirales (qui deviendront les artres
utro-placentaires). Histologiquement, cette dcidualisation
nest pas spcifique de la grossesse intra-utrine et sobserve galement en cas de GEU ou parfois de traitements progestatifs.

Le diagnostic biologique repose sur la recherche de lhormone


chorionique gonadotrope (HCG) par des mthodes immunologiques dune grande spcificit (absence dinterfrence avec
lhormone LH hypophysaire). Il existe des tests qualitatifs qui
se positivent partir dun certain seuil (10 100 milliUI/ml)
dans le sang ou dans les urines. Le test qualitatif urinaire est
prconis par la rfrence mdicale opposable franaise ;
cependant, dans toute situation risque de GEU, on prfrera

a b

Figure 3-1. Grossesse possible, car


a. Prsence dun corps jaune rcent (*). b. Endomtre de type lutal.

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Diagnostic de grossesse (quelle que soit la localisation)

a b

Figuure 3-2. Endomtre dcidualis.


a. pais (10-11 mm), chogne, avec une petite glande kystique ( ) ou un uf de 4 SA. b. HCG 700, endomtre dpaisseur normale (11 mm) mais nombreuses
glandes kystiques : difficile de localiser la grossesse.

a b

Figure 3-3. Grossesse improbable, car


a. Lendomtre ( ) est absent, atrophique. Noter ici une lacune fondique dadnomyose ( ), qui ne doit pas tre confondue avec un sac ovulaire. b. Lendomtre ( )
est trs mince (3 mm) et hypo-chogne, avec un aspect de dbut de cycle.

dcrotre progressivement. Un taux stable ou augmentant


insuffisamment (moins de 50 % sur 48 heures) tmoigne a
priori dune grossesse arrte.
La quantit dHCG produite est directement lie la quantit
de tissu trophoblastique qui dpend elle-mme de la taille de
luf. Sur une grossesse normalement volutive, quelle quen
soit la localisation, on peut se fixer les normes dinterprtations suivantes (dosage immunologique, troisime standard
OMS) :
HCG infrieur 10 milliUI/ml : pas de grossesse ;
HCG entre 10 et 500 milliUI/ml : prsence dune grossesse,
dimensions ovulaires encore trop faibles pour un reprage
chographique (seuil abaiss 300 pour certains auteurs) ;

toujours un dosage plasmatique quantitatif qui permet une


tude dynamique ultrieure et qui peut actuellement tre
obtenu en moins dune heure dans la plupart des laboratoires.
Mais la disponibilit du diagnostic biologique nest pas toujours immdiate et, dans ce cas, la bonne vieille clinique peut
encore servir !
LHCG devient dtectable dans le sang ds le jour de
limplantation (J-21 ou mme un peu avant), cest--dire nettement avant le retard de rgles. Dans le cas dune grossesse
normale, le taux dHCG augmente trs rapidement, en doublant toutes les 48 heures jusqu la septime semaine damnorrhe. Ce taux va ensuite augmenter plus lentement jusqu
un plateau atteint vers les neuvime-dixime semaines puis

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Diagnostic prcoce de la grossesse intra et extra-utrine

HCG entre 300-500 et 1 000 milliUI/ml : luf mesure 1


3 mm et il sera souvent reprable sil est dans lutrus (par
voie vaginale) ;
HCG entre 1 000 et 7 000 milliUI/ml : au-dessus de 1 000,
un uf intra-utrin doit tre visible par voie vaginale, si les
conditions dexamen sont normales. Ce seuil de visibilit doit tre port 2 500 par voie abdominale ;
HCG suprieur 7 000 milliUI/ml : un uf intra-utrin est
toujours visible avec un tel taux, et il contient une vsicule ombilicale caractristique (et au-del de 10 000,
lembryon et lactivit cardiaque sont habituellement
retrouvs).
Le binme HCG suprieur 1 000 et uf non visible est
donc un lment fondamental dorientation vers le diagnostic
de grossesse extra-utrine. Malheureusement, cet argument
peut quand mme tre pris en dfaut en cas de grossesse
interrompue : luf peut tre aplati, dissimul dans des
caillots ou surtout dj vacu, alors que le taux dHCG est
encore franchement positif. Cependant, le contexte est souvent vocateur (contractions utrines, expulsion de dbris
ovulaires) et surtout le contrle biologique aprs 48 heures
montrera leffondrement du taux dHCG.
Le dosage de la progestrone a t propos dans la stratgie diagnostique des GEU. Le taux plasmatique de ce strode reflte
la vitalit du corps jaune. Chez les femmes risque, ltude de
la progestronmie pourrait tre intressante :
une progestronmie suprieure 25 ng/l exclurait la GEU
(sensibilit de 97,5 %) ;
une progestronmie infrieure 5 ng/l implique une volution anormale et un curetage utrin est autoris sans
crainte, afin de discriminer une GEU dun avortement ;
une progestronmie entre 5 et 25 ng/l ncessite de
confronter ce rsultat aux indices cliniques et chographiques.
En pratique, cette sensibilit de la progestronmie nest pas
retrouve par tous les auteurs, ce qui est logique car elle
reflte seulement (et approximativement) la qualit de luf
et en aucune faon sa localisation. Ce nest que lorsque le diagnostic de GEU est pos quil peut tre intressant dvaluer,
par cette mthode, lvolutivit de la grossesse pour orienter
le choix thrapeutique.

G ROSSESSE

INTRA - UTRINE
DIAGNOSTIC PRCOCE

Lembryon est thoriquement visible, par voie endovaginale, lorsque sa longueur se situe entre 1 et 2 mm, cest--dire vers cinq
semaines et deux jours (ou 22-23 jours de grossesse). cette
date, il faut le rechercher au contact de la vsicule ombilicale,
plutt dans un secteur compris entre la vsicule elle-mme et
la paroi trophoblastique (voir aussi chapitre 4, fig. 4-1).
Lactivit cardiaque est habituellement reprable ds que
lembryon est visible. Parfois mme, cest ce petit mouvement
cyclique qui permet didentifier lembryon punctiforme. Les
battements du tube cardiaque se voient parfaitement en
mode B et leur frquence peut svaluer en mode TM : il est
certainement inutile de dopplriser lembryon ce stade.
Embryologiquement, les premiers battements cardiaques
sobserveraient vers 22-23 jours de grossesse (5 SA et 2 jours)
et le reprage chographique est presque simultan : la prsence dune activit cardiaque tmoigne donc dune datation
gale ou suprieure 5 SA et 3 jours. Le rythme cardiaque initial est habituellement assez lent (90 100 bpm) puis augmentera rapidement pour dpasser 140 bpm, dix jours plus
tard, vers 7 SA.
Assez rarement, un cho embryonnaire bien identifiable de 23 mm peut ne pas encore prsenter dactivit cardiaque
(pause ? retard de mise en route ?) mais celle-ci sera retrouve
au contrle deux ou trois jours plus tard, si la grossesse est
volutive.
SAC OVULAIRE ET VSICULE OMBILICALE

(fig. 3-6 et 3-7)


La prsence dune vsicule ombilicale au sein dune image de
sac permet daffirmer quil sagit dun sac ovulaire et donc
dliminer un pseudo-sac gestationnel. Limage de vsicule
ombilicale est trs caractristique et, en pratique, la fausse
image de vsicule ombilicale est exceptionnelle (voir tout de
mme chapitre 2, fig. 2-5a).
La vsicule ombilicale ou vsicule vitelline (secondary yolk
sac) forme une petite structure liquidienne arrondie (bulle)
contenu anchogne et paroi habituellement fine. Elle
sindividualise au cours de la quatrime SA en mme temps
que se dlimite lembryon mais elle est toujours visible avant
lembryon. On la repre initialement entre 4 SA + 5 jours et
5 SA + 1 jour sous forme de deux petits chos parallles,
spars de 1 2 mm, excentrs au contact de la paroi ovulaire (diamtre ovulaire moyen entre 6 et 10 mm). Rapidement, quelques jours plus tard, la totalit du contour
apparat nettement avec un diamtre moyen qui augmente
rapidement pendant la cinquime semaine (1,5 3-4 mm)
puis augmente plus lentement ou mme demeure stable
entre 6 et 10-12 SA.
Certains auteurs ont dcrit, par voie abdominale, un aspect
de double-bulle correspondant la cavit amniotique initiale sigeant entre la vsicule ombilicale et la paroi trophoblastique : cet aspect, observ vers 5 SA, nous parat surtout
tre la projection (encore abusive) des schmas embryologi-

Diagnostic chographique
de certitude immdiatement possible
SAC OVULAIRE AVEC EMBRYON
ET ACTIVIT CARDIAQUE (fig. 3-4 et 3-5)

Nous ne dtaillerons pas ici les aspects vidents de dbut de


grossesse qui sont traits au chapitre 4.

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Grossesse intra-utrine : diagnostic prcoce

Situations douteuses

ques sur lcran de lchographe (la membrane amniotique


commence se voir plus tard, vers 6,5-7 SA).
Au total, des lments ci-dessus, on peut conclure que dans de
bonnes conditions dexamen :
un sac ovulaire de plus de 10 mm (diamtre interne moyen)
doit contenir une vsicule ombilicale ;
un sac ovulaire de plus de 16 mm (diamtre moyen) doit
contenir un embryon vivant ;
un embryon de 4 mm ou plus doit toujours prsenter une
activit cardiaque.

Schmatiquement, cinq situations sont possibles :


les conditions dexamen sont mauvaises ;
il sagit dun uf trop jeune et trop petit pour contenir vsicule ombilicale et/ou embryon ;
il sagit dun uf non volutif ou uf clair (blighted
ovum) ;
il sagit dun avortement en cours ;
il sagit dune image pige , il ny a pas de grossesse.

chographie
sus-pubienne

chographie
vaginale

a b

Figure 3-4. Corrlations anatomo-chographiques.


VO : vsicule ombilicale ; T : trophoblaste ; E : embryon ; A : amnios ; CE : clome externe ; CA : caduque.

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Diagnostic prcoce de la grossesse intra et extra-utrine

a b

Figure 3-5. Grossesse embryonne.


a. Voie vaginale 5,5 SA : petit embryon ( ) de 1 2 mm, coinc entre la vsicule ombilicale (3 mm) et la paroi ovulaire, avec pulsatilit cardiaque 90 bpm. b. Voie
vaginale 5,5 SA : embryon ( ) accol la vsicule ombilicale et activit cardiaque 90 bpm ; la membrane amniotique commence se deviner ( ).

a b

Figure 3-6. Sac ovulaire et vsicule ombilicale, voie vaginale.


a. 5 SA et 1 ou 2 jours. La vsicule ombilicale mesure 2 mm produit deux petits chos parallles ( ). Le diamtre moyen de luf est de 7,5 mm. Lembryon nest
pas encore visible. b. Mme ge de grossesse mais rglages diffrents : la vsicule ombilicale forme une structure annulaire de 2 mm dans un uf un peu aplati.

MAUVAISES CONDITIONS DEXAMEN

la clioscopie de diagnostic, mme si cette situation devient


de plus en plus rare.

Un utrus mal visible par voie sus-pubienne (fig. 3-8) impose


de recourir la voie vaginale. Si les conditions dexamen restent insuffisantes (obsit, grand utrus, fibromyome, cicatrices), il faudra :
faire ou refaire le dosage de lHCG afin de surveiller lvolution ;
renouveler lchographie aprs 48 heures ;
certaines quipes pratiquent un curetage explorateur si les
taux dHCG naugmentent pas suffisamment ;
dans le doute, la suspicion de GEU lemporte toujours, ce
qui implique une surveillance rapproche et parfois mme

UF TROP PETIT ET TROP JEUNE

(fig. 3-9 et 3-10)


Vers 4 SA, cest--dire la date prvue des rgles, il est souvent possible dobserver un uf de 1 2 mm par voie endovaginale. La premire image de sac est une formation
arrondie, transsonique, excentre, sigeant dans un endomtre chogne, paissi, mesurant 10 15 mm dpaisseur. La
ligne cavitaire reste fine, non dforme. La paroi du sac est
fine car la couronne trophoblastique ne sest pas encore dve-

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Grossesse intra-utrine : diagnostic prcoce

a b

Figure 3-7. Sac ovulaire et vsicule ombilicale.


a. Voie vaginale : uf de 13 mm et vsicule ombilicale de 3 mm. Noter la couronne trophoblastique (1) et lendomtre (2). b. Voie vaginale : prsence de deux vsicules
ombilicales donc grossesse gmellaire monochoriale (encore trop tt pour dterminer sil sagit dune mono ou dune di-amniotique). Les embryons se devinent sous
forme dun point contre les vsicules ombilicales.

a b

Figure 3-8. Grossesse intra-utrine.


a. Voie sus-pubienne : utrus rtrovers, il sagit peut-tre dun uf intra-utrin. b. Voie vaginale : diagnostic de certitude.

a b

Figure 3-9. Grossesse intra-utrine, voie vaginale.


a. Sac ovulaire dans la muqueuse ( ), de 2,5 mm, avec une discrte couronne trophoblastique. Petit kyste glandulaire ( ). b. Petit uf intra-muqueux avec soulvement
de la ligne cavitaire ( ).

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Diagnostic prcoce de la grossesse intra et extra-utrine

a b

Figure 3-10. Grossesse trs jeune, Doppler.


a. Retard de rgles de 2-3 jours : Doppler nergie positif dans lendomtre, ct dun uf de 2 mm. b. Doppler couleur intra-muqueux proximit dun petit
kyste : grossesse.

loppe. ce stade, sur le plan morphologique, il est impossible de diffrencier un uf dune petite glande kystique
endomtriale (sauf en saidant du Doppler couleur, voir
infra).
Vers 4,5 SA, limage liquidienne ovulaire devient plus vocatrice avec apparition dun contour hyperchogne correspondant la couronne trophoblastique, le diamtre interne
atteignant 3-4 mm. Luf est encore totalement inclus dans
lendomtre (fig. 3-9a).
5 SA, le diamtre interne de luf atteint 7 10 mm et luf
devient visible par voie sus-pubienne. La couronne trophoblastique spaissit et luf commence faire saillie dans la
lumire utrine, soulevant la ligne cavitaire. Rapidement, la
vsicule ombilicale et lembryon vont devenir visibles, confirmant le diagnostic de grossesse.
Devant une petite image kystique intracavitaire, mesurant
2 10 mm, on retiendra en faveur du diagnostic duf intrautrin :
luf est initialement intramuqueux, mais il est parfois possible dobserver un petit sac ovulaire plus ou moins
mobile dans la cavit, ce qui peut correspondre soit un
retard dimplantation (si luf est infrieur 5 mm), soit
une absence dimplantation et donc un avortement prochain ;
la couronne trophoblastique : cette couronne chogne diffrencie rapidement luf dune glande kystique ;
la croissance : un uf normal grossit denviron 1 mm par
jour cette priode et rapidement apparatront les structures embryonnaires, vsicule ombilicale puis embryon.
Le Doppler couleur (fig. 3-10) permet de reprer lhypervascularisation et la novascularisation qui se dveloppent
dans lendomtre et le myomtre adjacent, au contact du
trophoblaste, ds limplantation de luf. Un signal couleur est mme parfois identifiable dans la zone dimplanta-

tion avant mme la visualisation du sac ovulaire et le retard


de rgles. Il sagit dun flux basse rsistance (RI = 0,40
0,50) avec des vitesses systoliques dpassant le plus souvent
20 cm par seconde. Ce type de flux (trs semblable celui
dun corps jaune) ne se rencontre jamais dans un endomtre normal.
SAC OVULAIRE NON VOLUTIF

(voir aussi chapitre 4)


Un grand uf clair, de plus de 3 cm, arrondi et anchogne,
ne pose gure de problme diagnostique car seule une image
ovulaire peut correspondre cet aspect. Mme vidence pour
un uf mort tardif contenant un embryon bien identifiable.
Un sac ovulaire hypotonique, irrgulier, plus ou moins
aplati, vide ou contenant une petite structure embryonnaire
rsiduelle, peut en revanche poser le problme dun pseudosac ovulaire. Devant une telle image liquidienne, on recherchera les arguments permettant de ltiqueter comme sac
ovulaire :
le signe classique de la double couronne chogne (fig. 3-11)
qui permet dindividualiser un anneau trophoblastique
entour dun anneau muqueux (caduque). Lanneau trophoblastique peut tre fin, atrophique, faiblement chogne
ou au contraire paissi (fig. 3-12), lacunaire voire multikystique (fig. 3-13) ;
un reliquat embryonnaire : un petit cho priphrique, plus
ou moins dense, dans un sac anchogne est quand mme
vocateur, mme sans lactivit cardiaque, dun uf
embryonn mort (fig. 3-12) ;
une bulle amniotique, arrondie et paroi fine, mesurant
5 10 mm (et parfois un peu plus), est parfois retrouve
dans un uf dit clair et cet aspect est assez caractristique (fig. 3-14a et 3-15c). Parfois cette bulle est flanque
dun deuxime anneau qui peut correspondre la vsi-

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Grossesse intra-utrine : diagnostic prcoce

Figure 3-11. uf clair, voie sus-pubienne.

Figure 3-12. uf clair, voie vaginale.

Petit uf clair de 33 mm avec couronne trophoblastique (1) bien distincte de


lendomtre (2).

Cavit hypotonique, trophoblaste paissi, reliquat de la vsicule ombilicale, aplatie et paroi paisse.

cule ombilicale (ou une dgnrescence kystique de


lembryon), ralisant laspect en double bulle galement caractristique (fig. 3-14b et 3-15c). La vsicule
ombilicale est gnralement plus petite que la bulle
amniotique, elle est volontiers plus paisse et parfois
dforme. La bulle amniotique est toujours trs fine,
rgulire mais on la reprera surtout si elle contient un
petit cho embryonnaire ;
le Doppler : lactivit Doppler autour dun uf mort dpend
beaucoup de lactivit trophoblastique rsiduelle. Mme en
labsence de dveloppement embryonnaire, le sac trophoblastique peut poursuivre sa croissance pendant quelques
jours ou quelques semaines. Si le trophoblaste est actif, on
retrouvera en priphrie du sac un signal identique celui

dune grossesse volutive. Larrt de fonctionnement du


trophoblaste saccompagne souvent de lapparition dun
flux lent de type veineux, dans les lacunes trophoblastiques
et autour de luf (fig. 3-13).
AVORTEMENT EN COURS

(voir aussi chapitre 4)


Expulsion en cours (fig. 3-15) : contractions utrines, mtrorragies, uf dcoll du fond utrin, parfois descendu dans
listhme ou le col, entour ou surmont de sang.
Expulsion complte : la cavit utrine est vide, lendomtre est
absent ou peu abondant et parfois il existe encore une petite
lame de sang. Y avait-il une GIU ? Seules lanamnse et lvolution des taux dHCG vont nous orienter.

a b

Figure 3-13. uf clair, voie vaginale.


a. 10 SA. uf clair de 30 mm. Le trophoblaste prsente des lacunes (*) finement chognes contenant un flux sanguin trs lent. b. En Doppler nergie , la plupart
des flux sont trop lents pour donner un signal franc, sauf en avant ( ).

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Diagnostic prcoce de la grossesse intra et extra-utrine

a b

Figure 3-14. uf clair et bulle amniotique, voie vaginale.


a. Petit uf avec une grande bulle amniotique ( ) et un trophoblaste (*) hypertrophique. b. Aspect de double bulle : la grande bulle est lamnios (elle contient un
petit reliquat embryonnaire) et la plus petite est la vsicule ombilicale.

a b
c

Figure 3-15. Avortement en cours.


a. Grossesse arrte vers 8 SA avec un petit embryon mort. Le col ( ) est surmont dun
peu de sang et il commence souvrir. b. Voie sus-pubienne : luf ( ) a quitt la cavit
utrine (C) o persiste une caduque paisse, et il descend dans listhme utrin. c. Mme
grossesse que (b) par voie vaginale : luf est proche de lorifice externe du col ( ) et
il prsente un aspect en double bulle.

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Grossesse intra-utrine : diagnostic prcoce

mtre dcidualis sans villosit choriale, on ne pourra pas exclure


la GEU. En cas de suspicion de rtention partielle, lattitude des
quipes est assez variable, mais le plus souvent cest lpaisseur
globale de la cavit, suprieure ou infrieure 15 mm, qui sert de
limite entre labstention et une attitude active (curetage).

Remarque volution des taux dHCG aprs disparition totale


de luf (en pourcentage du taux initial) :
J+1 = infrieur 50 % ;
J+2 = infrieur 25 % ;
J+3 = infrieur 15 % ;
J+5 = infrieur 5 %.

IMAGES PIGES

Si la dcroissance est moins rapide, il reste probablement du trophoblaste soit intra, soit extra-utrin.

Les problmes de diagnostic diffrentiel ne se posent quavant


lapparition de la vsicule ombilicale et de lembryon, cest-dire jusqu 6 SA en cas de grossesse volutive, mais parfois
plus tardivement pour une grossesse non volutive. On discutera donc les autres images liquidiennes de lutrus.

Rtention ovulaire partielle (fig. 3-16) : la cavit contient des


structures hyper-chognes qui peuvent correspondre du trophoblaste, de la caduque ou des caillots. Dans ce cas, il est trs
difficile didentifier le trophoblaste avec certitude. La prsence
dun signal Doppler artriel dans la cavit plaide pour une rtention trophoblastique mais ce signe peut manquer si la rtention
est ancienne. Rappelons quil convient dexaminer soigneusement le produit dexpulsion (spontan ou curetage) la loupe
ou en anatomo-pathologie car si on ne retrouve que de lendo-

Images intra-muqueuses
Les kystes glandulaires (fig. 3-2 et 3-9) forment de petites
images liquidiennes pouvant atteindre 2 3 mm, souvent
multiples en cas dhyperplasie glandulo-kystique. Elles peuvent simuler un uf de 4-4,5 SA, ou mme une mle hydatiforme dbutante. En revanche, les kystes glandulaires intracervicaux ne devraient pas prter confusion en raison de
leur topographie.
Images myomtriales sous-muqueuses
Il peut sagir de :
fibrome en ncrobiose parfois trompeur (fig. 3-17) ;
fibrome dmateux parfois daspect trs liquide (voir
chapitre 2, fig. 2-20b) ;
diverticule ou mini-kyste dadnomyose avec parfois une
couronne chogne (fig. 3-18 et 3-19).
La situation extra-muqueuse de ces images devrait redresser
le diagnostic.
Images intra-cavitaires
Trois possibilits :
les rtentions liquidiennes vraies, type hmatomtrie (chognicit variable dans le temps, pas de paroi propre,
contexte de malformation gnitale ou post-IVG), hydromtrie (exceptionnel cancer de lendomtre) ou pyomtrie
(contexte infectieux) ;

a
b

Figure 3-16. Avortement avec rtention (voie sus-pubienne).

Figure 3-17. Ncrobiose aseptique.

a. Trophoblaste en voie dexpulsion ( ). b. Rtention de caduque et de trophoblaste ( ).

Volumineux fibrome en ncrobiose (voies vaginales gauche et sus-pubienne


droite), forme liquidienne kystique.

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Diagnostic prcoce de la grossesse intra et extra-utrine

a b

Figure 3-18. Adnomyose.


a. Petite image kystique ( ) dans le myomtre antrieur, sous un endomtre peu abondant (donc grossesse peu probable). b. Retard de rgles de 3 jours et HCG
500. Endomtre lutal (*) pais mais mal limit. Petit kyste dadnomyose distance de la cavit, dans le myomtre ( ) : la grossesse est ailleurs

limage doit permettre dviter lerreur et les pseudo-sacs


se font beaucoup plus rares avec lexamen endo-vaginal.
Le diagnostic diffrentiel repose sur les arguments suivants (fig. 3-20 et 3-21) :
- la localisation du sac : limplantation dun uf normal est
souvent excentre, latrale, laissant visible la ligne cavitaire ct de lui, alors que le pseudo-sac est mdian puisque form dun simple sac dendomtre qui tapisse toute
la cavit,
- la structure : la grossesse intra-utrine forme une double
couronne chogne (caduque + trophoblaste) alors
que le pseudo-sac nest form que dune seule couronne
endomtriale,

les polypes intra-cavitaires, soit polype muqueux centre


kystique, soit polype fibreux hypo-chogne ;
le pseudo-sac constitue un diagnostic diffrentiel parfois
dlicat mais que lchographie vaginale a nettement simplifi. Le pseudo-sac ovulaire intra-utrin est une forme
particulire et trompeuse de raction dciduale de lendomtre. Il associe une hypertrophie endomtriale plus ou
moins marque avec prsence de liquide intra-cavitaire
correspondant soit une scrtion muqueuse, soit un
saignement. Des aspects voisins peuvent parfois sobserver
en cas dhyperplasie de lendomtre, de traitements hormonaux, dinfections utrines (endomtrites), voire
mme en tout dbut de rgles. Une analyse attentive de

Figure 3-19. Adnomyose lutinise.


Petit kyste ( ) dans le myomtre fondique, avec une paroi tapiss dune couche
dendomtre lutinis, bien spar de lendomtre intra-cavitaire (*).

Figure 3-20. Diagnostic du pseudo-sac gestationnel.

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Grossesse extra-utrine (GEU) : diagnostic le plus prcoce possible

a b
c

Figure 3-21. Pseudo-sac et vrai sac gestationnel.


a. Pseudo-sac form dune couronne endomtriale aplatie (1) entourant une petite
hmatomtrie finement chogne (2). Prsence de quelques petits kystes endomtriaux
(le plus grand est en fait un petit uf donc un vrai sac gestationnel). b. Pseudo-sac ( )
au-dessus dun strilet au cuivre : hmatomtrie entoure dune simple couronne
dendomtre. Il sagit ici de sang mais un aspect identique serait observ en cas dendomtrite svre avec rtention purulente (trs rare en pratique). c. uf clair intra-utrin
avec une double couronne, trophoblastique et endomtriale ( ).

- le contenu : le pseudo-sac ne contient ni vsicule, ni embryon


mais un liquide souvent finement chogne. Cependant, un
repli muqueux ou un petit caillot peuvent simuler un
embryon mort ce qui est le pige le plus dangereux,
- le Doppler : form dendomtre, le pseudo-sac nest
entour daucun flux de type artriel ou veineux.

embryon vivant qui vont bien simplifier la tche de lchographiste.


Rappelons la symptomatologie clinique :
terrain gravidique donc retard de rgles ;
douleurs pelviennes qui manquent rarement ;
mtrorragies typiquement noirtres ;
masse annexielle douloureuse.

G ROSSESSE EXTRA - UTRINE


(GEU) : DIAGNOSTIC LE PLUS
PRCOCE POSSIBLE

Facteurs de risque
Aussi importants que la clinique, on retiendra les facteurs de
risque :
antcdents de pathologie tubaire, cest--dire infection,
GEU prcdente, chirurgie de la strilit, strilisation
tubaire Toutes les tudes de ces dernires annes mettent
en vidence une augmentation des GEU. En France, le taux
de GEU reprsente 1,7 % des grossesses. De nombreux
auteurs saccordent considrer que la forte croissance de
lincidence des GEU observe dans les annes 1970 et 1980
est lie laugmentation de frquence des maladies sexuellement transmissibles. Leurs complications, essentiellement
celles des salpingites Chlamydia trachomatis, reprsentent
le facteur de risque principal et prs de la moiti des GEU

Sur 1 000 grossesses dbutantes, environ 15 vont se loger


ailleurs que dans la cavit utrine, presque toujours dans
lampoule tubaire (fig. 3-22). Dans cet environnement peu
favorable, la grossesse se dveloppe difficilement et quelques
GEU vont se rsorber avant mme davoir provoqu la moindre symptomatologie. Mais quelle que soit la qualit de luf,
le trophoblaste est capable droder la paroi tubaire, entranant un saignement intra-tubaire (hmatosalpinx) puis extratubaire (hmopritoine) et mme une rupture tubaire complte. Une fois sur quatre environ, luf se dveloppe suffisamment pour quapparaissent une vsicule ombilicale et un

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Diagnostic prcoce de la grossesse intra et extra-utrine

a b
c d
e

Figure 3-22. Grossesse extra-utrine.


a. Petite GEU ( ) dans listhme tubaire. 1 : corne utrine ; 2 : ampoule tubaire ;
3 : pavillon tubaire ; 4 : ovaire. Partie troite de la trompe, GEU trs proche de lutrus, risque lev de rupture de la trompe. b. Hmatosalpinx. Saignement intratubaire et dilatation de lampoule donnant laspect de trompe aubergine .
c. Grossesse dans lampoule tubaire ( ) avec fissuration de la paroi. 1 : isthme
tubaire ; 2 : pavillon tubaire. d. GEU ampullaire rompue avec dbut dvacuation de
luf recouvert de son trophoblaste ( isthme tubaire). e. GEU ampullaire rompue
aprs une volution prolonge (deux mois et demi).

serait explique par la prsence dune squelle de pathologie


infectieuse tubaire ;
grossesse sous contraception par DIU et micro-pilule progestative. Le dispositif intra-utrin au cuivre, par son action antinidatoire, protge mieux contre limplantation utrine que
tubaire ou ovarienne. Il sagit donc dune augmentation relative du risque de GEU. Le strilet la progestrone naturelle
nest plus commercialis. Le strilet au levonorgestrel
(Mirna) diminue le risque de GEU car il agit surtout par un
puissant effet barrire au niveau de la glaire cervicale. En
revanche, les progestatifs microdoss sont un facteur de risque reconnu (diminution du pristaltisme tubaire ?) ;

procration mdicalement assiste avec traitement inducteur et fcondation in vitro. Linduction dovulation par le
clomifne (anti-estrogne) perturbe le transport ciliaire et
multiplie le risque par 4 ou 5. Linduction de lovulation
semble avoir un rle prpondrant par rapport la technique de fcondation in vitro elle-mme ;
une GEU sur cinq pourrait tre attribue au tabac car la
nicotine entrane des troubles de la mobilit tubaire par de
la muqueuse cilie interne et par hypocontractibilit ;
lIVG dite blanche ou le curetage non productif de
tissu ovulaire. Ce nest pas, proprement parler, un facteur de risque mais une circonstance de diagnostic. Le

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Grossesse extra-utrine (GEU) : diagnostic le plus prcoce possible

curetage endomtrial (ou lhystroscopie) est dailleurs


propos par certaines quipes pour faire la preuve de la
vacuit utrine.

Lendomtre prsente parfois un aspect plus spcifique en cas


de GEU : structure dite en trois couches hyperchognes
correspondant la ligne cavitaire centrale et aux deux couches basales spares par deux bandes moins chognes pricavitaires (fig. 3-23b). Cette image correspond ce que lon
voit en phase lutale (prolifrative) dbutante et na donc pas
de caractre spcifique en elle-mme sauf si elle est associe
un taux dHCG positif car un tel aspect est rarement retrouv
en prsence dun uf intra-utrin (vivant ou non). Mais
limage est inconstante et la prudence simpose toujours car
le diagnostic de GEU ne peut reposer sur laspect morphologique de lendomtre, trop variable selon ltat hormonal, la
dure dvolution et la vitalit de la grossesse, ou lexistence
de mtrorragies.
Lendomtre dcidualis peut acqurir un volume important,
saigner et commencer se dtacher de la paroi utrine : cest
laspect trompeur de pseudo-sac que nous avons dtaill plus
haut.

Signes utrins
Le signe majeur est la vacuit utrine ou plus prcisment
labsence de sac ovulaire intra-utrin. La ligne cavitaire est
fine, lendomtre apparat chogne, de type lutal ou mme
hypertrophique (plus de 15 mm) traduisant la transformation dciduale. Si lHCG est suprieure 1 000 et les conditions dexamen satisfaisantes, la localisation ectopique est
extrmement probable. Si le dosage est infrieur 10, il sagit
dun retard de rgles simple, sans grossesse (avec parfois prsence dun gros corps jaune persistant ralisant le syndrome
de pseudo-grossesse de Halban). Entre 10 et 1 000, il faudra
contrler lchographie et lHCG au bout de deux ou trois
jours.

Figure 3-23. Grossesse extra-utrine 6,5 SA.


a. Grossesse ampullaire embryonne (GEU) au contact de lovaire contenant le corps jaune (CJ). b. Endomtre dcidualis en trois couches .
c. Double couronne vasculaire autour de luf embryonn (1) et du corps jaune voisin (2). d. GEU de 7 SA avec embryon de 10 mm et activit cardiaque
(148 bpm).

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a b
c d

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Diagnostic prcoce de la grossesse intra et extra-utrine

Signes annexiels

dveloppement vasculaire (angiognse) est assez variable et


peut constituer un lment pronostique. Le flux est souvent
intense avec des vitesses leves et des rsistances trs basses,
mais parfois les rsistances sont leves ce qui correspondrait
une GEU moins agressive (fig. 3-25) et donc des orientations thrapeutiques plus conservatrices. En pratique, ce
paramtre est quand mme trs alatoire et ne peut suffire
lui seul pour choisir le mode traitement.

AU NIVEAU DE LOVAIRE

Un corps jaune est souvent visible en dbut de grossesse,


volontiers kystique. Ce corps jaune sige le plus souvent
(85 % des cas) du mme ct que la GEU : luf ectopique ou
lhmatosalpinx doivent donc tre recherchs en priorit
proximit de lovaire actif (fig. 3-23a et c). Il peut parfois
se constituer un kyste hmorragique, trompeur dans la
mesure o lon sera tent de lui attribuer lorigine des douleurs sans chercher plus loin. Laspect morphologique et le
flux Doppler du corps jaune nont aucun caractre particulier
en cas de GEU. En revanche, le flux dun corps jaune et le flux
pri-trophoblastique dune GEU prsentent assez peu de diffrences do limportance de bien identifier lovaire dans
ltude annexielle.

HMATOSALPINX (fig. 3-26 et 3-27)

Cest une trompe dilate par un gros caillot et quelques dbris


ovulaires. Il sagit donc dune masse chogne, arrondie ou

UF EXTRA-UTRIN

Luf embryonn vivant (20 % des cas) en dehors de lutrus


constitue largument dvidence fiable 100 % (fig. 3-23 et 3-30).
On valuera la distance entre luf et la corne utrine : audel de 2 cm, forte probabilit de grossesse ampullaire ; trs
courte, possibilit de grossesse isthmique haut risque de
rupture prcoce (fig. 3-30).
Un anneau ovulaire annexiel, form dune couronne trophoblastique chogne, correspond une GEU plus jeune ou non
volutive (fig. 3-24). Le sac est alors plus petit, plus difficile
reprer mais reste trs vocateur par :
sa paroi paisse ;
parfois la prsence caractristique de la vsicule ombilicale ;
le flux Doppler pri-trophoblastique (voir chapitre 2,
fig. 2-5b).
Le signal Doppler autour de la GEU traduit lhypervascularisation de la paroi tubaire au contact de luf mais ce

a
b

Figure 3-25. Grossesse extra-utrine, Doppler.


Figure 3-24. Grossesse extra-utrine.

a. Flux Doppler rsistance leve la priphrie de luf, taux dHCG en dcroissance rapide : GEU en voie de rgression spontane. b. Flux Doppler rsistance
basse malgr un sac ovulaire plus petit : GEU probablement volutive et agressive.

Petit uf, gauche de limage utrine, caractristique par la prsence dune vsicule ombilicale.

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Guerin.book Page 73 Vendredi, 11. septembre 2009 12:55 12

Grossesse extra-utrine (GEU) : diagnostic le plus prcoce possible

soit vers une surveillance rapproche, soit vers une clioscopie demble.
Soulignons ici que, mme par voie endovaginale, lchographie pelvienne sera normale dans prs dun quart des cas de
GEU (lors du premier examen).

Hmopritoine
La GEU saigne en raison dune rosion des vaisseaux tubaires
par les villosits trophoblastiques. Le sang svacue progressivement par lorifice tubaire mais parfois la rupture de la
trompe ou louverture dune artre de gros calibre peut
entraner un saignement massif et une vritable inondation
pritonale. Le sang va former quelques caillots autour de la
trompe puis scouler vers le cul-de-sac de Douglas et mme
remonter dans les gouttires parito-coliques vers les rgions
diaphragmatiques.
Labsence de liquide dans le cul-de-sac de Douglas ne peut en
aucun cas exclure le diagnostic de GEU.
La prsence dune lame liquidienne nest absolument pas spcifique. Le doute, mais pas plus quun doute, viendra (fig. 3-28b) :
de labondance inhabituelle ;
de laspect finement chogne en haute frquence (panchement hmatique) ;
du caractre douloureux sous la sonde.
Lhmopritoine moyen ou massif (fig. 3-28a et c) est souvent
vident, faisant flotter littralement lutrus et les annexes,
remontant dans les gouttires latrales et derrire le foie (vident condition de ne pas omettre le premier temps abdominal de lexamen).

Figure 3-26. Grossesse extra-utrine.


Gros hmatosalpinx ancien, o lon devine peut-tre le sac ovulaire ( ).

GEU de sige inhabituel


Les GEU sigeant en dehors de la portion libre de la trompe
reprsentent moins de 5 % des cas.
La grossesse interstitielle se dveloppe dans le trajet intra-myomtrial de la trompe et expose une rupture brutale avec
hmorragie grave. Elle donne une image de sac ovulaire anormalement excentre, entour de myomtre et faisant saillie
sur la droite ou la gauche du fond utrin (fig. 3-29). Le sac
ovulaire reste au contact de la muqueuse utrine la diffrence de la grossesse isthmique qui en est spare par le myomtre (fig. 3-30). Il faudra suivre de prs les contours
externes de lutrus ainsi que lendomtre pour la diffrencier
dune grossesse normale :
sur utrus double ou cloisonn (fig. 3-31) ;
en position simplement angulaire.
Il sagit surtout dune grossesse trs douloureuse et le doute
imposera la clioscopie. On en rapprochera les grossesses
intra-murales que lon peut exceptionnellement retrouver dans
des cicatrices de csariennes ou dhystrotomie (fig. 3-32),
dans des diverticules dadnomyose et mme dans un myome
en ncrobiose.

Figure 3-27. Grossesse extra-utrine.


Gros hmatosalpinx flottant dans un panchement hmatique finement chogne.

ovalaire, rarement trs volumineuse (3 6 cm), latro et


rtro-utrine, distincte de lovaire. Un anneau ovulaire plus
ou moins rgulier est parfois retrouv ce niveau. Le Doppler
peut certes retrouver une hypervascularisation mais celle-ci
nest rellement vocatrice que si elle entoure un petit sac trophoblastique.
ABSENCE DE TOUT SIGNE ANNEXIEL

Il peut sagir dune GEU trop petite ou dune GEU morte ou


encore de mauvaises conditions dexamen. Le binme HCG
positif + vacuit utrine reste llment primordial. Selon le
tableau clinique et le niveau des taux dHCG, on sorientera

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Guerin.book Page 74 Vendredi, 11. septembre 2009 12:55 12

Diagnostic prcoce de la grossesse intra et extra-utrine

La GEU ovarienne (fig. 3-33), rare, est initialement difficile


diffrencier dun corps jaune. Luf simplante demble ou

secondairement dans lovaire (aprs un avortement tuboabdominal). Le dveloppement est soit central (fig. 3-33a),
soit superficiel (fig. 3-33b et c).
Les GEU abdominales : seules ces localisations permettent
parfois luf de se dvelopper au-del du premier trimestre. Cependant, au cours des premires semaines, leur
smiologie chographique est semblable celle des formes
intra-tubaires.
La grossesse cervicale : localisation exceptionnelle, elle se
prsente cliniquement comme un avortement incomplet
avec saignements persistants. Il ne faudra pas confondre un
petit uf intra-cervical avec la cavit endo-cervicale souligne par la scrtion de glaire, avec un kyste glandulaire
intra-cervical ou surtout avec un uf en cours dexpulsion.
Lvolution clinique et chographique permettra rapidement de trancher.

a
b
c

a
b

Figure 3-28. Hmopritoine.


Figure 3-29. Grossesse interstitielle.

a. panchement bilatral (*) dans les gouttires parito-coliques. b. Utrus et


endomtre lutal. Sang liquide et caillots dans le Douglas en arrire de lutrus.
Douleur sous la sonde. c. Hmopritoine massif (*), sous le foie (F) et en avant
du rein droit (R).

a. Voie sus-pubienne : uf excentr (*) et hmatome ( ) dans la corne utrine


et le ligament large. b. Voie vaginale, mme grossesse : un uf de cette taille
(8 SA) doit normalement occuper une position centrale.

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Guerin.book Page 75 Vendredi, 11. septembre 2009 12:55 12

Grossesse extra-utrine (GEU) : diagnostic le plus prcoce possible

Figure 3-32. Grossesse intramurale sur cicatrice de csarienne.

Figure 3-30. Grossesse extra-utrine ( 8 SA) dans la portion isthmique de la trompe.

Coupe transversale et sagittale de lutrus par voie sus-pubienne : image liquidienne intracavitaire correspondant une hmatomtrie entoure dendomtre
dcidualis (pseudo-sac), luf est implant dans le myomtre isthmique antrieur en regard de la cicatrice dhystrotomie ( ).

Luf est accol la corne utrine mais reste distance de la cavit.

Principales options thrapeutiques


Dans lidal, avec lexprience et les progrs de limagerie, la
clioscopie purement diagnostique devrait se faire de plus en
plus rare et a fortiori la clioscopie blanche : on ne
devrait entreprendre cette intervention que pour un traitement chirurgical. En effet, lissue du bilan diagnostique,
deux situations sont schmatiquement possibles :
la GEU nest pas clairement visible, cest donc quelle est
petite ou trs jeune et il est possible dattendre ou dentreprendre un traitement mdical ;
la GEU est bien visible, il ny a pas de doute diagnostique et
la clioscopie est une option thrapeutique.
En pratique, il reste bien des situations douteuses o la
clioscopie est lultime tape du diagnostic en mme temps
que le premier temps du traitement chirurgical. Lobsit, le
pelvis cicatriciel, certaines positions de la trompe ou certaines
localisations ectopiques peuvent rendre lchographie inoprante. Le doute impose donc lexploration clioscopique, ne
serait-ce que pour des raisons mdico-lgales.
Les progrs mdicaux et chirurgicaux, la prcocit du diagnostic, lvaluation plus prcise de la taille et de la vitalit de luf,
une meilleure connaissance de la physiopathologie ont permis
denrichir considrablement larsenal thrapeutique qui permet
actuellement dviter le plus souvent la classique laparotomie.
Le choix thrapeutique se fondera sur :
la symptomatologie clinique et la dure dvolution de la
grossesse ;
la taille de luf ou de lhmatosalpinx ;
limportance de lhmopritoine ;
le taux dHCG plasmatique et, pour certains, de la progestrone.
Les grandes options thrapeutiques sont les suivantes.

a
b

Figure 3-31. Grossesse normale sur utrus bicorne.


a. Voie sus-pubienne : aspect particulirement trompeur b. Voie vaginale
(autre grossesse) : uf dans la corne droite et raction dciduale dans la corne
gauche.

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Diagnostic prcoce de la grossesse intra et extra-utrine

Figure 3-33. GEU ovarienne (voie vaginale).

a b

a. et b. Grossesse intra-ovarienne. cho embryonnaire visible en a et VO en b. Le parenchyme ovarien est reconnaissable par quelques folicules atrtiques ( ). c d
c. Grossesse ovarienne (HCG plasmatique 5 000 UI) implante la surface de lovaire (1), corps jaune (2) et frange piploque (3).
d. Mme GEU quen (b) en Doppler couleur : ce sont bien des vaisseaux ovariens qui alimentent la GEU.

TRAITEMENT CHIRURGICAL
(VOIE CLIOSCOPIQUE LE PLUS SOUVENT)

Les indications sont encore variables selon les habitudes et


lexprience des diffrentes quipes. Mais gnralement, sauf
urgence, le traitement mdical est la premire option envisage
et on commence donc par rechercher une contre-indication
cette mthode ce qui conduit la clioscopie :
GEU volue ou complique, cest--dire GEU embryonne
un stade avanc (avec activit cardiaque ou LCC > 10 mm
ou HCG suprieur 10 000), hmatosalpinx de plus de
5 cm de diamtre, hmopritoine inquitant ;
patiente non compliante ou surveillance impossible ou
refus de la mthode ;
troubles de coagulation ou lvation de transaminases.
Aussi sduisant soit-il, le traitement mdical de la GEU
impose une surveillance attentive en ambiance chirurgicale et
un suivi biologique souvent prolong. Toutes les sries prsentent quelques checs soulignant que certaines grossesses
ont une tonnante rsistance (ou une franche mauvaise

Il peut tre :
soit radical = salpingectomie ;
soit conservateur = salpingotomie (csarienne tubaire).
Le traitement chirurgical reste le traitement de rfrence et le
seul traitement pour les GEU volues ou compliques, cest-dire GEU embryonnes un stade avanc, hmatosalpinx de
plus de 5 cm de diamtre, hmopritoine inquitant (et, accessoirement, patientes dsirant une strilisation tubaire). Dans
les autres cas, moins aigus, la chirurgie sera choisie en cas de
contre-indication au traitement mdical (voir ci-dessous).
TRAITEMENT MDICAL

Il est essentiellement reprsent par le mthotrexate intramusculaire en dose unique de 1 mg/kg.

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Pour en savoir plus

volont). Cette option peut donc se rvler finalement assez


lourde et coteuse (cot financier, jours dhospitalisation,
dosages rpts dHCG, inquitude de la patiente qui doit tre
avertie des risques) en regard de la solution chirurgicale,
rapide et radicale. Les mauvaises conditions opratoires peuvent aussi faire pencher la balance vers le traitement mdical.

possible de prvoir quelles sont les gentilles GEU qui suivront


cette volution idale. Dans tous les cas, il sagira donc dune
expectative arme avec surveillance rgulire des taux
dHCG jusqu leur ngativation : en effet, il peut arriver
quune GEU dont les taux dHCG sont en rgression se mette
brutalement saigner abondamment.
Labstention sera donc rserve aux GEU asymptomatiques,
avec des taux dHCG bas (infrieurs 1 000 ou 3 000 selon
les quipes), sans masse annexielle visible. En pratique, il
sagira donc surtout des cas de diagnostic douteux.

ABSTENTION THRAPEUTIQUE

Cette option repose sur le fait quenviron 20 % des GEU vont


rgresser spontanment. Le vrai problme est quil nest pas

POUR EN SAVOIR PLUS


Avortement spontan prcoce

GEU, diagnostic et options thrapeutiques

Beucher G, Beillat T, Dreyfus M. Prise en charge des fausses couches


spontanes du premier trimestre. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003 ; 32 :
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diagnosing and investigating early pregnancy failure. Ultrasound Obstet
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Alczar JL, Ortiz CA. Transvaginal color Doppler ultrasonography in the
management of first-trimester spontaneous abortion. Eur J Obstet
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C H A P I T R E

PRIODE EMBRYONNAIRE
ET DATATION DE LA GROSSESSE
B. Gurin

de vrifier son volutivit par la prsence dune activit cardiaque embryonnaire ;


de prciser lge de la grossesse ;
de dpister les malformations expression prcoce et les
facteurs de risque danomalie chromosomique.
Rappelons pour mmoire que la datation ou lge de la grossesse sexpriment :
gnralement en semaines damnorrhe ou SA (gestationnal week, gestationnal age pour les Anglo-Saxons) partir
du premier jour des dernires rgles, et quand on parle de
semaines , on sous-entend toujours damnorrhe ;
plus rarement en dure relle de grossesse ou ge conceptionnel (conceptual age) exprime en jours ou en mois
partir de la date de fcondation.
La dure damnorrhe correspond 14 jours de plus que
lge rel. Les normes internationales imposent une datation
en SA et, en cas de cycles irrguliers ou de dernires rgles
imprcises, la datation chographique reconstituera une amnorrhe fictive. La chronologie de la grossesse est rsume
dans le tableau 4-1.

Pour le dpistage des anomalies chromosomiques, on se reportera au chapitre 16 : Anomalies chromosomiques, apport de
lchographie .
Le diagnostic prcoce des malformations est trait organe par
organe, du chapitre 8 au chapitre 15.
Nous envisageons ici la datation prcoce, au 1er trimestre. La
datation tardive est traite plus loin, au chapitre 7.

Selon lhabitude obsttricale, nous dfinirons par priode


embryonnaire les douze premires semaines damnorrhe : cette
date de 12 SA correspond la fin de lorganogense et de la haute
sensibilit tratogne, cest aussi la limite entre avortement prcoce et tardif. Pour les embryologistes, la priode embryonnaire
va de la troisime la huitime semaine de dveloppement, donc
jusqu 10 SA, mais ces limites sont assez formelles car le dveloppement embryo-ftal est un phnomne continu.
Au cours de cette priode embryonnaire, lchographie se
propose essentiellement :
daffirmer le sige intra-utrin de la grossesse par la mise en
vidence de luf ;
Tableau 4-1. Chronologie de la grossesse.

SEMAINES

JOURS DEPUIS

MOIS

DAMNORRHE

LA CONCEPTION

DE GROSSESSE

2 SA

0j

ovulation puis fcondation

3 SA

7j

implantation

4 SA

14 j

absence des rgles

6 SA

28 j

1 mois

7 SA

35 j

1 mois 1/4

limite de lIVG mdicamenteuse, en ville (France)

9 SA

49 j

1 mois 3/4

limite de lIVG mdicamenteuse, en tablissement (France)

10 SA

56 j

2 mois

12 SA

70 j

2 mois 1/2

ancienne limite de lIVG (France)

2 mois 3/4

fin de la priode lgale de lIVG (France, 2001)

14 SA
15 SA

91 j

3 mois

19 SA

119 j

4 mois

22 SA

140 j

4 mois 1/2

STADES CLINIQUES

embryon => ftus

dbut deuxime trimestre

dbut de la viabilit mdicale (OMS)

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Priode embryonnaire et datation de la grossesse

Tableau 4-1. Chronologie de la grossesse. (suite)

SEMAINES

JOURS DEPUIS

MOIS

DAMNORRHE

LA CONCEPTION

DE GROSSESSE

23 SA

147 j

5 mois

28 SA

180 j

6 mois

STADES CLINIQUES

dbut de la viabilit lgale

32 SA

7 mois

37 SA

8 mois

limite conventionnelle de la prmaturit

9 mois

date moyenne de laccouchement

40 SA + 3 j

269 j

41 SA
42 SA

Terme atteint
280 j

dbut de surveillance pour terme dpass

9 mois 1/4

dfinition de la grossesse prolonge

CHO - ANATOMIE EMBRYONNAIRE


( EMBRYOLOGIE CHOGRAPHIQUE )
Le tableau 4-2 rappelle les premires tapes de lembryogense et les corrlations cho-anatomiques sont rsumes au
chapitre 3, fig. 3-4.
Remarque Ltude de lcho-anatomie porte sur des structures
trs rduites et trs fines. Elle donne un rsultat trs variable.
Tantt limagerie est trs floue, imprcise, tantt elle produit des
coupes qui semblent recopier les schmas des traits dembryologie et pourraient faire esprer un dpistage morphologique ds
deux mois : les images prsentes sont souvent les plus belles
mais pas les plus quotidiennes ! On ne peut donc pas garantir de
visualiser chaque fois le V3 9 SA ou les reins 11 SA. Il faut
encore ici rappeler la variabilit de lexamen et mme son imprvisibilit. Entrent en jeu la qualit de lappareil et de la sonde, la
qualit de rglage (+++), la qualit de loprateur, mais aussi
lchognicit de chaque patiente, celle de lutrus et ladiposit
locale, la position ou la mobilit de lembryon.

Morphogense gnrale
Partant dun petit disque didermique de 1,5 mm (non accessible lchographie) au dbut de la cinquime semaine
damnorrhe (15e jour), lembryon subit la gastrulation, la
neurulation et la dlimitation pour former vers 6 semaines un
petit cylindre de 4 5 mm de long (fig. 4-1 et 4-2, et voir chapitre 10, fig. 10-1 et 10-2).
Entre 6 et 10 semaines, la croissance est domine par deux
caractristiques : le dveloppement plus important de lextrmit cphalique et lenroulement sur lui-mme de lembryon,
dans le sens de la longueur. Cela dtermine, en coupe sagittale, une forme en haricot asymtrique.
Le dveloppement dorsal du systme nerveux central, plus
rapide que la partie ventrale de lembryon, entrane dabord
une premire courbure cphalique (courbure du vertex) au
cours de la sixime semaine, puis une deuxime courbure
nucale, en arrire de la prcdente, au cours de la septime
semaine (fig. 4-3). chographiquement, on commence bien

a
b

Figure 4-1. cho embryonnaire accol sa vsicule ombilicale.


a. Vers 5,5 SA = punctiforme, de 2 mm de long. b. Vers 6 SA = petit cylindre de
3,9 mm de long. La vsicule ombilicale est 3,8 mm. Le neuropore antrieur
vient de se fermer et la vsicule prosencphalique ( ) forme une image liquidienne plus ou moins bien visible (variabilit de la mesure de lembryon selon la
qualit de limage).

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81
32
33
34
35

5j

6j

7 SA et 0 j

27

6j

4j

26

5j

31

25

4j

30

24

3j

3j

23

2j

2j

22

1j

28

21

5 SA et 0 j

29

20

6j

1j

19

5j

6 SA et 0 j

18

4j

15

1j

17

14

3j

13

6j

4 SA et 0 j
16

disque embryonnaire de 1 mm

12

5j

2j

mise en place de 3e feuillet = gastrulation

11

4j

apparition de lHCG dans le plasma

embryon de 8 mm

double courbure cervicale et msencphalique

placodes olfactives

mains en palettes

cupules optiques

embryon de 4 mm

bourgeons des membres infrieurs

fermeture du tube neural en arrire

bourgeons des membres suprieurs

fermeture du tube neural en avant

flexion msencphalique

embryon de 3 mm

la gouttire neurale se ferme au milieu

premiers battements cardiaques

tube cardiaque unique

gouttire neurale

lembryon est dlimit et mesure 1 mm

la vsicule ombilicale sindividualise

sac ovulaire de 5 mm

dlimitation de lembryon par enroulement du disque

absence de rgles

embryon tridermique

embryon = disque didermique

fin de la nidation, uf inclus dans lendomtre

9
10

3j

embryon didermique

cavit amniotique dans le bouton embryonnaire

arrive de luf dans lutrus

uf type morula (plein)

fcondation jusqu 4 jours rapport fcondant

fcondation jusqu 2 jours aprs ovulation ou

2j

1j

dbut de la nidation

5j
6

4j

3j

6j

2j

3 SA et 0 j

uf type blastocyste (cavit) et bouton embryonnaire

1j

ovulation

2 SA et 0 j

TAPES

GE REL
(JOURS)

AMNORRHE

Tableau 4-2. Premires tapes de lembryogense.

HCG > 9 000 UI

HCG > 2 000 UI

HCG > 600 9 000 UI

HCG > 10 300 UI

HCG > 10 UI

ANATOMIE

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cho-anatomie embryonnaire (embryologie chographique)

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Priode embryonnaire et datation de la grossesse

a b

Figure 4-2. cho embryonnaire.


a. 6 SA et quelques jour : vsicule ombilicale 4 mm, embryon de 5 mm, le ple cphalique ( ) prsente un caractre liquidien . b. 6,5 SA : lembryon mesure
6,5 mm et scarte un peu de la vsicule ombilicale (3,5 mm).

Figure 4-3. Morphogense embryonnaire.


Courbure du vertex (1) et courbure nucale (2) : ces deux courbures amnent le
futur front au contact de labdomen. La mesure du LCC est parfaite en A, mais
un peu sous-estime en B.

Figure 4-4. 7,5 SA : embryon de 13 mm en coupe sagittale.

saisir les incurvations cphaliques vers 7,5 semaines quand


lembryon atteint 14-15 mm (fig. 4-4 et 4-5). La forme reste
ensuite relativement fige jusqu la fin de la neuvime
semaine o le cou sindividualise et permet le redressement
de la courbure nucale lors des mouvements dextension de
lembryon.
Vers 7,5 SA, la vote crnienne sindividualise en chographie sous forme dun liser soulign par les vsicules crbrales et il existe dj, en coupe frontale, un renforcement
parital permettant une valuation du diamtre biparital
(fig. 4-6). La face, avec la mandibule, les orbites et lbauche du nez, commencent sobserver 9-10 semaines
(fig. 4-10).

Les bourgeons des membres apparaissent 6 SA et se prolongent 7 SA par des palettes terminales qui se creusent
des espaces interdigitaux huit semaines. La segmentation
des membres commence neuf semaines et les doigts sont
spars dix semaines. chographiquement, les bourgeons
napparaissent nettement qu 8 SA (fig. 4-7 et 4-8).
10 SA, la segmentation est bien visible et les extrmits
identifiables : les deux membres suprieurs sont en
garde , replis devant la face et les membres infrieurs,
semi flchis, genoux carts, les deux pieds (fig. 4-9 et 4-11)
en varus (les plantes de pieds se regardant). partir de
11 SA, lchographie distingue les doigts et, vers 12-13 SA,
ltude des mains est facilite par leur position semi-

Fosse rhombencphalique bien visible au niveau de la courbure nucale ( ).

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cho-anatomie embryonnaire (embryologie chographique)

Figure 4-5. 7,5-8 SA, embryon de 15 mm.


a. Lembryon avec sa double courbure, vertex (V) et nuque (N) et les bauches de
membres (daprs Tuchmann-Duplessis). b. chographie, coupe sagittale. Double
courbure cphalique ( ). Troisime ventricule ou V3 dans le plan mdian (1), fosse
rhombencphalique occupe par le V4 (2) et, entre les deux, laqueduc du
msencphale (voir fig. 4-13). Zone basale paissie du trophoblaste (T) dans la rgion
du futur placenta. c. Coupe axiale oblique, dans le plan du rhombencphale (voir
fig. 4-5b) : on retrouve, davant en arrire, laqueduc du msencphale (1), puis le V4
(2) et le dpart du canal mdullaire (3). NB : cette trop belle image est inhabituelle et
invite un contrle morphologique vers 11-12 SA.

a
b c

a b
c

Figure 4-6. 7-8 SA, fosse rhombencphalique.


a. Embryon de 11 mm en coupe frontale. La fosse rhombencphalique semble occuper tout le ple cphalique car le plan de coupe
correspond laxe B de la fig. 4-3. Le BIP commence se deviner.
La vsicule ombilicale ( ) touche le ple cphalique et ne doit pas
tre incluse dans la mesure du LCC. La membrane amniotique ( )
commence scarter de lembryon. b. Embryon de 15 mm, en
coupe sagittale. Axe de mesure du LCC en A. Mesure trop postrieure dans laxe B (un peu minore). c. Dans laxe B, la coupe frontale produit une trop belle image de la fosse postrieure, pseudokystique.

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Priode embryonnaire et datation de la grossesse

a b
c

Figure 4-7. Vers 8-9 SA.


a. 8 SA, embryon de 18 mm en coupe frontale : bauches des membres et image liquidienne extrmit cphalique car la coupe passe par laqueduc du msencphale (plan
de coupe un peu en avant du plan A de la fig. 4-3). b. 9 SA, tlencphale et diencphale
sur une coupe axiale de lextrmit cphalique, au niveau du vertex (plan b sur fig. 4-5a).
1 : ventricules latraux avec les plexus chorodes ; 2 : troisime ventricule (V3) ; 3 : aqueduc du msencphale. c. 8,5 SA, embryon de 21 mm, coupe axiale au niveau de la courbure nucale (plan c sur fig. 4-5a). 3 : aqueduc du msencphale ; 4 : quatrime ventricule.

Figure 4-8. 8 SA, embryon de 18 mm en mode 3D.

Figure 4-9. 8,5 - 9 SA, en mode 3D.

On note la double courbure cphalique, les bauches de membres, la vsicule


ombilicale en oreiller derrire la tte.

On note la disposition des membres dont la segmentation commence, le cordon


dont limplantation est dilate par la hernie ombilicale physiologique et la vsicule ombilicale derrire la nuque.

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cho-anatomie embryonnaire (embryologie chographique)

ouverte au repos (fig. 4-12a et b). Ltude morphologique


globale est videmment facilite en mode 3D.
Le revtement cutan de lembryon est fin, translucide.
Lchographie en haute frquence commence le distinguer vers huit semaines au niveau du contour cphalique. Dans le plan du BIP, la peau ddouble le futur plan
osseux, elle est parfois presque aussi chogne ou bien non
visible selon la qualit de limage (utilisation des harmoniques) : cela rend ambigu et difficile le positionnement des
calipers qui peuvent mesurer tantt un biparital, tantt
un bi-cutan (fig. 4-30). De mme, au niveau de la nuque
et du dos, on peut identifier la ligne cutane qui doit suivre
sans sen carter les courbures embryonnaires (fig. 4-11 et
4-28).
Figure 4-10. 8,5 - 9 SA, embryon de 21 mm.
Mesure du LCC. Le profil devient identifiable, la fosse rhombencphalique ( ) se
referme, limplantation du cordon est large et on devine lbauche du canal
rachidien, sans segmentation visible.

Systme nerveux central


Dorigine ectoblastique, le systme nerveux central drive de
la plaque neurale qui se creuse en une gouttire dont la fermeture commence par le milieu vers J23 (5 SA et 2 jours)
alors que lembryon termine sa dlimitation (voir chapitre 10, fig. 10-1 et 10-2). La fermeture de la gouttire donne
naissance au tube neural dont lextrmit antrieure (neuropore antrieur) se ferme J26, le neuropore postrieur se
fermant J28 (soit 6 SA). Ces vnements ne sont pas accessibles lchographie mais sont fondamentaux pour linduction de larc postrieur du rachis et de sa couverture
tgumentaire : la non-fermeture de la gouttire entrane, en
avant, lanencphalie et lacrnie, en arrire le spina-bifida
ouvert (mylodysraphie). On se reportera aussi, pour un bref
rappel embryologique, au dbut du chapitre 10 : Pathologie du rachis .
Cylindrique au ple caudal, le tube neural se dilate au ple
cphalique en trois vsicules successives : prosencphale,
msencphale et rhombencphale. chographiquement, il est
parfois possible 6 SA, et sur un embryon de 4-5 mm, de
reprer lextrmit cphalique par son aspect nettement liquidien (fig. 4-1b et 4-2a).
Au cours de la sixime semaine (schma de la fig. 4-13), la
partie antrieure du prosencphale va bourgeonner latralement pour former les deux grosses vsicules tlencphaliques
(ventricules latraux et hmisphres), la partie postrieure
formant le diencphale (V3 et thalamus). Le msencphale
volue peu et formera essentiellement les pdoncules crbraux. En revanche, le rhombencphale sallonge rapidement
ce qui loblige se couder vers lavant (courbure pontique) en
se creusant vers larrire, dlimitant au cours de la septime
semaine une fosse liquidienne (fosse rhombencphalique) qui
est le futur V4. Pendant la huitime semaine, cette fosse postrieure va se combler par le dveloppement du cervelet dont
les bauches naissent latralement puis commencent se souder sur la ligne mdiane la fin de la huitime SA, dabord en
avant puis totalement au cours du quatrime mois (voir chapitre 6, fig. 6-14 et 6-15).

a
b

Figure 4-11. 10-10,5 SA, embryon de 39 mm.


a. Mesure du LCC et de la clart nucale (mesure trop prcoce pour la clart
nucale). Mesure du pied dont la plante est tourne en varus. b. Coupe transversale basse passant par les membres infrieurs et montrant la position des pieds
en varus (qui applaudissent ).

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Priode embryonnaire et datation de la grossesse

a b

Figure 4-12. 12,5 SA, membre suprieur.


a. Main semi-ouverte. b. Main et face en 3D.

Figure 4-13. Schma du tube neural 7,5-8 SA.


1 : vsicules tlencphaliques (hmisphres crbraux, en position latrale) ;
2 : V3 (en position mdiane) et trou de Monro ; 3 : aqueduc du msencphale ;
4 : fosse rhombencphalique (V4) ; 5 : mylencphale ; 6 : moelle pinire.

Figure 4-14. 7,5 8 SA, coupe transversale du ple cphalique.


Fosse rhombencphalique ( ) en arrire et apparition dun cho mdian en
avant (BIP 6 mm).

Le systme ventriculaire crbral (V3, V4, aqueduc) de


lembryon forme des images trs variables et parfois
inquitantes au ple cphalique de lembryon, selon la
qualit de limage et le plan de coupe (voir fig. 4-5, 4-6, 4-7
et 4-13). Vers 7,5 SA, on retrouve une image liquidienne
assez volumineuse (2-3 mm) sigeant au niveau de la courbure nucale, tendue transversalement, et correspondant la
fosse rhombencphalique, futur V4 (fig. 4-4 et 4-14). Cette
image va diminuer vers 8,5 SA en prenant une forme en trfle par croissance des bauches crbelleuses (fig. 4-5, 4-10
et 4-15). Cette lacune aura disparu aprs neuf semaines,
comble par le cervelet. Elle peut tre trompeuse vers 8 SA
car, en coupe frontale de lembryon (fig. 4-6 et 4-7), laspect
peut voquer une hydrocphalie ou une mningocle
trs prcoces (qui nexistent pas encore cet ge).
Le tube neural caudal est le principal inducteur du dveloppement du squelette rachidien qui se met en place au cours

En chographie, les vsicules tlencphaliques sont seulement


devines vers lavant de lembryon, entre 7 et 10 SA (fig. 4-5).
Les plexus chorodes remplissent les vsicules et suppriment le
contraste chogne (fig. 4-7a). Cependant, ds 8 SA, une ligne
mdiane sindividualise en coupe frontale et on peut parfois
dcouvrir le V3 et laqueduc (fig. 4-7b et 4-26) qui sont proportionnellement trs volumineux. Aprs 9 SA, les plexus chorodes se dlimitent en sentourant dune lame liquidienne
(fig. 4-7b) et 12 SA, ils forment en coupe transversale deux
images parallles denses, en massues, spares par la ligne
mdiane divise en son milieu par le V3 (fig. 4-30). deux
mois et demi, les plexus chorodes mesurent 6 7 mm de large
et le ventricule latral 7 8 mm : ces dimensions ne changeront plus beaucoup. Le tissu crbral forme une mince couche
chogne (moins dun millimtre) devine sous la paroi
osseuse et sera le sige de lessentiel de la croissance cphalique
(voir plus loin, tude du BiP, fig. 4-30a 4-30c).

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cho-anatomie embryonnaire (embryologie chographique)

Figure 4-15. 9 SA, coupe transversale du ple cphalique.

Figure 4-17. 12 SA, rachis.

En arrire, les bauches crbelleuses ( ) comblent latralement la fosse rhombencphalique (image en trfle) ; plexus chorodes en avant ; discret ddoublement cutan.

Apparition de la segmentation vertbrale. Noter, lintestin chogne (*) et le


tubercule gnital en rection 90 ( ).

Figure 4-18. 2 mois et demi (12 SA), thorax ftal (par voie abdo-

Figure 4-16. 7,5 SA, embryon en coupe frontale.

minale).

chos parallles ( ) du canal rachidien.

Coupe transversale du thorax avec la coupe des quatre cavits du cur


(1 : oreillette ; 2 : ventricule) et les deux poumons (*) assez chognes.

de la sixime semaine. partir de 7 SA, la coupe chographique frontale peut reprer les deux lignes parallles des
futures lames vertbrales (fig. 4-16) et 9 SA, le rachis est
bien identifiable (fig. 4-10), mais il faudra attendre onze
semaines pour que la segmentation vertbrale devienne
nette (fig. 4-17).

dra attendre 11 SA pour commencer identifier les quatre


cavits (fig. 4-18).
Le rythme cardiaque embryonnaire suit une courbe assez
constante, ascendante jusqu 10 SA puis descendante jusqu
14 SA, sans que ce paramtre soit assez prcis pour tre utilis
comme critre de datation (tableau 4-3). Une frquence cardiaque leve aprs 10 SA pourrait constituer un marqueur de
trisomie 21.
Lappareil respiratoire se dveloppe partir dune excroissance antrieure de lintestin pharyngien primitif. Larbre
bronchique et les poumons sont en place huit semaines,
mais le dveloppement ne sachvera que vers six mois avec
lapparition des alvoles. Les poumons, un peu plus chognes que le foie (fig. 4-28a), sont ventuellement identifiables
aprs deux mois, de part et dautre des chos cardiaques.

Appareil cardio-respiratoire
Le tube cardiaque unique est en place J22-23 quand apparaissent les premiers battements. De 5 8 SA, ce tube va se
couder puis se cloisonner (oreillettes puis ventricules) et les
quatre cavits seront en place 9 SA. Ces vnements ne sont
pas (encore) accessibles limagerie chographique et il fau-

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Priode embryonnaire et datation de la grossesse

Appareil digestif

base du cordon (fig. 4-9, 4-10 et 4-19 ; voir aussi chapitre 13, fig. 13-1 et 13-3).
Lintestin postrieur donnera le clon gauche, le rectosigmode et le sinus uro-gnital. Vers 12-13 SA, lintestin est
assez fortement chogne (de faon physiologique jusqu
20 SA) et le tronc embryonnaire se dcoupe en trois zones de
haut en bas : chogne pour les poumons puis hypochogne
pour le foie puis hyperchogne pour lintestin (fig. 4-28a).

Lintestin primitif sest form lors du processus de dlimitation qui trangle la lcithocle pour sparer la vsicule ombilicale extra-embryonnaire et le tube digestif primitif intraembryonnaire. Lintestin primitif antrieur participe la formation des arcs branchiaux et en arrire formera lsophage,
lestomac et le duodnum. Lestomac est en place 7 SA et
lchographie peut commencer le reprer vers 10-11 SA
(fig. 4-32). Le foie drive dun bourgeon de lintestin primitif
antrieur qui apparat dans la cinquime semaine, grossit rapidement et occupe, 10 SA, la plus grande partie de labdomen.
Lintestin primitif moyen formera lintestin grle et le clon
droit : il saccrot trs rapidement en longueur et fait hernie
dans le cordon entre la huitime et la onzime SA. Lanse
primitive effectue une rotation sur elle-mme avant de
rintgrer entirement la cavit abdominale 12 SA.
Lchographie retrouve bien limage de la hernie ombilicale
physiologique : sous la forme dun net largissement de la

Appareil urinaire
Le rein commence se diffrencier 7 SA partir du mtanphros, lextrmit caudale de lembryon. Une migra-

Figure 4-20. Rein deux mois et demi.


Coupe frontale de labdomen (voie vaginale), bassinet bien visible, parenchyme
homogne ( ).

a
b

Figure 4-19. Hernie ombilicale physiologique ( ).

Figure 4-21. Membrane amniotique 9 SA.

a. Voie abdominale : vers 9,5 SA, LCC 30 mm, en coupe sagittale. b. Voie vaginale : vers 9 SA, en coupe transversale.

Elle contient le liquide amniotique anchogne (1) et elle est entoure du


clome externe finement chogne (2).

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Annexes de lembryon

tion relative amne la masse rnale en position lombaire


vers deux mois et la production durine commence peu
aprs. En chographie, le rein nest normalement pas visible pendant la priode embryonnaire, mais une tude
attentive permet souvent de bien le visualiser 12 SA sur la
coupe frontale du tronc, avec un parenchyme assez chogne, homogne, entourant le bassinet galement bien visible (fig. 4-20).
La vessie drive du sinus uro-gnital apparu aprs cloisonnement de la partie postrieure de lintestin primitif (cloaque).
Elle est en place vers deux mois et commence se voir en
chographie vers 11 SA (fig. 4-28b).

A NNEXES

DE L EMBRYON

Vsicule ombilicale
Pour reprer prcocement lembryon, il faut dabord identifier la vsicule ombilicale car son apparition prcde celle de
lembryon. Sa taille est initialement plus grande et, surtout, il
ne peut exister dembryon sans vsicule ombilicale. En se dlimitant, lembryon dlimite galement la vsicule ombilicale
en lui restant troitement accol par un large canal vitellin :
on peut limaginer sous la forme dun jeune enfant couch
sur un norme ballon de plage plus gros que lui.
Raccorde lintestin primitif par le canal vitellin, la vsicule
ombilicale (ou vsicule vitelline secondaire, secondary yolk sac)
est le sige de lhmatopose initiale, elle aurait peut-tre un
rle dans lapport nutritif embryonnaire. Labsence de rgression de son canal est lorigine du diverticule de Meckel.
Visible dans la cinquime SA, la vsicule ombilicale est
dabord accole (fig. 4-1 et 4-2) la face ventrale de
lembryon (5-6 SA) puis sen carte par allongement du canal
vitellin en un fin pdicule (fig. 4-22) qui sinclura dans le cordon ombilical. Elle est souvent retrouve vers 7 SA lun des
deux ples embryonnaires (fig. 4-6). 8 SA, on la retrouve
entre lembryon et la paroi trophoblastique et, aprs 9 SA, elle
devient trs priphrique, au contact du trophoblaste (fig. 49). Cette volution est lie la croissance du sac amniotique
qui refoule la vsicule dans le clome externe, en tirant le
canal vitellin qui sincurve plus ou moins la surface du sac
(fig. 4-22). Le canal vitellin est souvent visible sous forme
dun point dense la coupe de la membrane amniotique, il
est habituellement trs fin mais peut avoir un calibre de 1
1,5 mm sans signification pjorative.
Mesurant 2 mm 5 SA, la vsicule ombilicale va atteindre 4
5 mm entre huit et dix semaines, puis dcrotre pour presque
toujours disparatre aprs douze semaines. On observe parfois
des dimensions suprieures (jusqu 9 mm), ou une persistance
au-del de douze semaines. La paroi de la vsicule ombilicale
est le plus souvent fine et parfaitement arrondie, mais on la
retrouve parfois dforme, aplatie ou polygonale (fig. 4-22), ou
paissie, sans que cela soit pjoratif si lembryon prsente un
dveloppement normal. En revanche, des anomalies de volume

a
b

Figure 4-22. Vsicule ombilicale et canal vitellin.


a. Le canal vitellin rejoint le cordon, lembryon nest pas dans le plan de coupe.
On note laspect polygonal de la vsicule (mais grossesse normale). Trophoblaste
basal plus pais (P). b. 8 SA, canal vitellin et vsicule ombilicale.

ou daspect accompagnent volontiers les interruptions spontanes de grossesse (fig. 4-23 et 4-24).

Amnios et clome
extra-embryonnaire
Lembryon se dveloppe dans la cavit amniotique limite par
la membrane amniotique et lensemble baigne dans le clome
extra-embryonnaire ou coelome externe. Avant 7 SA, la cavit
amniotique est peu dveloppe, la cavit ovulaire que lon voit
en chographie correspond au clome extra-embryonnaire et
la membrane amniotique est rarement visible proximit de
lembryon (voir chapitre 3, fig. 3-5b). partir de 7 SA, le
liquide amniotique augmente rapidement, la membrane
amniotique scarte de lembryon et devient chographiquement visible sous forme dune fine ligne arciforme (fig. 4-6,
4-7 et 4-21). Vers 10-12 SA, la membrane amniotique disparatra en saccolant compltement au sac trophoblastique.

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Priode embryonnaire et datation de la grossesse

a b
c

Figure 4-23. Grossesse prcocement interrompue.


a. 8 SA. La vsicule ombilicale est petite et hyperchogne. On devine lembryon mort
hypochogne dans la bulle amniotique. b. 9 SA. Sac ovulaire de grande taille et vsicule ombilicale hypertrophique (10 mm). c. 11 SA. Embryon mort, hypochogne et
homogne. La LCC (21 mm) correspond 8,5 SA ce qui peut constituer une indication
sur la date dinterruption de la grossesse.

Lamnios contient le liquide amniotique, parfaitement anchogne pendant la priode embryonnaire. Par contraste, le
clome externe qui contient un tissu msenchymateux lche
est finement chogne en haute frquence (fig. 4-21).

Trophoblaste
Le trophoblaste forme un sac chogne pais de quelques millimtres qui, aprs sept semaines, tapisse toute la cavit utrine. Il devient difficile de le diffrencier de lendomtre
dcidualis (ou caduque) auquel il est accol et quil envahit
rapidement, sur le plan histologique, au niveau de la caduque
dite basale (sauf prsence de liquide ou de sang autour de
luf comme la fig. 4-25). partir de sept huit semaines,
on commence reprer la zone basale plus paisse et plus
dense o se dveloppera le futur placenta (fig. 4-5 et 4-22, 426, 4-27), le reste de la couronne cessant de spaissir puis
rgressant. Aprs dix semaines, il est habituellement possible
de localiser la placentation par rapport au col, sans en tirer
dargument pronostique formel.
Demble, le trophoblaste est le point daffrontement puis
dintrication de deux systmes vasculaires : embryo-placen-

Figure 4-24. Grossesse menace 8 SA.


Grande vsicule ombilicale (VV) de 12 mm, quelques jours avant larrt dvolution.

taire et utro-placentaire. La physiologie et la physiopathologie de ces deux circulations sont encore objets de
discussion, le Doppler apportant de prcieuses informations

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Datation prcoce de la grossesse

maximum se situe en regard du ple basal de luf o normalement simplante le pdicule embryonnaire puis le cordon et o se dveloppera le placenta.

Cordon
Le cordon est form par la runion de lallantode (vaisseaux)
et du canal vitellin sous leffet de la croissance de lamnios
dont la membrane vient engainer le pdicule embryonnaire.
Il peut tre repr partir de huit semaines, court, pais et
peu spiral (fig. 4-9, 4-10 et 4-26). On peut parfois observer
cette priode une dilatation kystique transitoire (fig. 4-27).
Ultrieurement, le cordon sallonge et commence senrouler
sur lui-mme. Son insertion sur la paroi correspond normalement la zone dimplantation et permet de reprer le futur
placenta.

Figure 4-25. Trophoblaste et caduques 8 SA.


Petit panchement pri-ovulaire. La couronne trophoblastique est entoure de la
caduque rflchie (trs mince) qui est spare de la caduque paritale.

D ATATION

PRCOCE
DE LA GROSSESSE
Dater prcisment une grossesse, cest dj en amliorer le
pronostic. Sans datation, il sera difficile dinterprter les diffrentes donnes de la surveillance (clinique, biologique et
surtout chographique) : les dcisions thrapeutiques risquent dtre errones, les consquences peuvent tre graves
tout particulirement pour linterprtation des marqueurs
biologiques de la trisomie 21. Lacte de datation impose rigueur et minutie, la fois dans les mesures, les calculs et la
rdaction.
Les datations imprcises ou errones sont une source trs importante de cafouillages , dhsitations et dangoisses, derreurs
de diagnostic, dexamens et de dpenses inutiles, surtout en
maternit en fin de grossesse.
Figure 4-26. 9 SA.
Implantation du cordon ( ) qui repre la zone de placentation (P). Noter la
coupe transversale oblique de lencphale o lon retrouve les vsicules
tlencphaliques (1), le V3 (2) et le V4 (3).

in vivo. Les villosits trophoblastiques, contenant un rseau


vasculaire reli lembryon (villosits de troisime ordre),
sont en place la fin de la sixime semaine et 7 SA un flux
artriolaire de rythme embryonnaire peut tre dtect en
mode Doppler dans la couronne trophoblastique.
En revanche, il parat bien tabli quil ny a pas de vritable
circulation maternelle, au cours du premier trimestre, dans
lespace privillositaire du trophoblaste (les artres utro-placentaires sont encore bouches par du tissu trophoblastique
et ne perfusent quun peu de plasma dans la chambre intervilleuse). Ce nest quautour de la couronne trophoblastique,
dans la caduque basale et le myomtre adjacent, que le Doppler retrouve des flux sanguins maternels. Le flux sanguin

Figure 4-27. 7,5 SA.


Aspect kystique du cordon ( ) et placentation (P).

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Priode embryonnaire et datation de la grossesse

Laccs rapide une datation prcise est donc une ncessit mdicale, et cela devrait mme tre un droit car en
dpend la prise en charge ventuelle dune IVG (qui est un
autre droit). Sans datation, pas de scurit pour lIVG et
souvent refus. Sans datation rapide et prcoce, on risque le
refus de la procdure mdicamenteuse aprs 7 SA, ou risque de refus dIVG par certaines quipes au-del de 12 SA,
ou risque de dpasser la priode lgale de 14 SA
(douze semaines de grossesse, loi du 4 juillet 2001) : cest
une consquence dramatique pour bien des femmes qui
nont pas les moyens de voyager ltranger. Et, sans datation prcise, pas dinterprtation fiable des tests de dpistage du mongolisme et parfois mme indication injustifie
damniocentse.

dappel : cependant, en cas datation sre et vrifie, une biomtrie insuffisante prcoce invite une grande mfiance.
La mesure de la LCC doit rpondre un certain nombre de
critres (fig. 4-10, 4-11, et 4-28 et voir aussi les indications du
CFEF, chapitre 16, tableau 16-1) :
mesure entre la septime et la treizime semaine dans
lidal, car avant, lembryon est trop petit par rapport la
dfinition de limage, et plus tard, la longueur varie trop
avec les mouvements ;
mesure de tout lembryon selon le grand axe donc en coupe
sagittale o lembryon dessine un haricot ; les coupes
frontales peuvent ne pas prendre en compte la totalit du
ple cphalique (voir fig. 4-3, 4-4, 4-6 et 4-7) ;
mesure de lembryon au repos, le dos rond et les membres infrieurs flchis : partir de 11 SA, les mouvements de
flexion ou dextension du tronc vont fausser la mesure
(fig. 4-28) ;
mesure de lembryon seul, en liminant la vsicule ombilicale parfois trs proche : le problme se pose parfois vers
7 SA (fig. 4-6).
On voit trop souvent des mesures errones par mauvaise
orientation du plan de coupe ou mauvais positionnement des
calipers. Le mode 3D permet, surtout par voie vaginale, une
acquisition plus simple de la coupe sagittale idale, quelle que
soit la position du ftus, en le mobilisant dans les trois
axes (fig. 4-29).

Longueur cranio-caudale
(tableau 4-3 et fig. 4-28)
La datation chographique repose sur la mesure dun certain
nombre de paramtres ovulaires, en retenant que la prcision
sera dautant plus grande que la mesure est prcoce, que la
structure mesure est grande, que la croissance du paramtre est
rapide et que sa variabilit est faible. Partant de l, il est rapidement apparu (Robinson, 1973) que la meilleure mesure pour la
datation est celle de la longueur cranio-caudale (LCC) ou CRL
(crown-rump length). En effet, ce paramtre ne prsente pas de
variation significative selon la race ou lethnie, selon le sexe de
lembryon ou selon le nombre dembryon. Les variations interindividuelles (variabilit biologique) sont galement faibles.
Mme en cas danomalie chromosomique, tout au moins pour
les grossesses qui se poursuivront au-del du premier trimestre,
le LCC semble prserv et nest pas considr comme un signe

Diamtre ovulaire

(tableau 4-3)

Avant six semaines, la datation repose sur le seul diamtre


ovulaire qui est un paramtre plus imprcis et il est plus prudent de la confirmer (ainsi que la vitalit ovulaire) par un

a b

Figure 4-28. Mesure de la LCC.


a. LCC 65 mm = mesure convenable sur un ftus au repos. Noter les chognicits diffrentes du poumon (1), du foie (2) et de lintestin (3). La clart nucale nest
pas visible : limage de membrane ( ) correspond lamnios et non la surface cutane. b. LCC 54 mm = la mesure est nettement sous-estime par lhyperflexion
du ftus. De mme, la mesure de la nuque peut tre sous-value. La vessie est bien visible ( ).

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Datation prcoce de la grossesse

une ambigut dans la mesure (fig. 4-30b). En gnral, en


dbut de grossesse (jusqu deux mois et demi), on prfrera
une mesure au centre des chos paritaux plutt que sur
limage dentre, mal dfinie.

Longueur du pied

(tableau 4-3)

De longue date, la longueur du pied est utilise par les anatomopathologistes pour estimer lge embryo-ftal. En chographie, limage du pied est bien dfinie ds 10 SA, plus
prcocement que celle du fmur. La mesure doit se faire sur
une coupe frontale de la plante du pied (fig. 4-11). Avant
12 semaines, cependant, la valeur est trs faible (infrieure
8 mm) et la moindre variation de placement des marqueurs
entrane une erreur relative importante. Comme pour toutes
les petites mesures, lagrandissement par zoom sera prcieux.

Figure 4-29. Mesure de la longueur cranio-caudale (LCC).


Le travail en mode tri-plan permet daboutir une bonne coupe sagittale ( ).

Longueur du fmur

contrle vers 10-12 SA. On utilise soit la mesure du plus


grand diamtre, soit le diamtre moyen :
coupe sur le plus grand axe de luf ;
mesure de la partie liquidienne interne, en excluant la couronne trophoblastique ;
moyenne de deux diamtres orthogonaux.
Aprs 7 SA, le diamtre ovulaire prsente une trop grande
variabilit pour tre utile la datation (mais parfois intressant pour valuer la trophicit ovulaire).
partir de 8 SA, dautres paramtres deviennent utilisables
en complment de la LCC, avec par ordre dintrt : dabord
le diamtre biparital puis la circonfrence abdominale et la
longueur du pied et enfin celle du fmur. Cependant, entre 7
et 11 SA, il nest pas dmontr que lutilisation de plusieurs
paramtres permette damliorer la prcision par rapport la
LCC seul (cest mme probablement linverse). En revanche,
aprs 11 SA et jusqu 19 SA, la combinaison de plusieurs
paramtres est certainement prfrable en raison de la variabilit morphologique, permettant une bonne estimation
dge plus ou moins une semaine (dans 90 % des cas).

Diamtre biparital ou BIP

(tableau 4-3)

Il sagit de la longueur de la diaphyse ossifie qui forme une


image rectiligne en dbut de grossesse (fig. 4-31). Comme
pour le pied, cette mesure nest fiable qu partir dune valeur
suffisante, donc au-del de 12 SA, et le fmur est donc peu
utile pour la datation.

Circonfrence abdominale

(tableau 4-3)

En premire moiti de grossesse, les diamtres abdominaux


sont assez constants car il y a peu de dformations des
contours et les troubles de croissance sont rares, en dehors
des malformations ftales. La circonfrence abdominale
peut donc contribuer lvaluation de lge embryo-ftal,
avec une assez bonne prcision entre deux et quatre mois
(fig. 4-32). La prcision est mme sans doute bien meilleure
que celle dun BIP mesur sur un contour ambigu, ou surtout celle du fmur qui devrait disparatre des paramtres de
datation prcoce. On rappelle que la coupe doit tre bien
orthogonale laxe du tronc et le travail en 3D facilite parfois la manuvre.

(tableau 4-3)

En rsum, pour la datation

La mesure du BIP (fig. 4-30) ncessite une coupe transversale


ou frontale de lextrmit cphalique de lembryon et un axe
du faisceau ultrasonore perpendiculaire la ligne mdiane du
cerveau. Cela nest pas toujours ais obtenir car, la diffrence du ftus, lembryon est rarement couch sur le ct,
quon laborde par voie vaginale ou par voie sus-pubienne.
Les mesures faites sur un axe oblique seront imprcises en raison de la mauvaise dfinition du contour et de lpaisseur de
lcho parital. Lossification des paritaux apparat bien ds
la huitime semaine mais le revtement cutan et la surface
osseuse seront tantt confondus, tantt spars selon la qualit de limage et lavancement de la grossesse : ceci entrane

Le tableau 4-3 fournit une table de datation jusqu trois mois.


Le compte rendu chographique de la grossesse jeune conclura
toujours par une datation en semaines et jours damnorrhe,
avec une date probable de dbut de grossesse (dbut de grossesse vers le). Il est indispensable dy joindre une image
illustrant la ou les mesures. Sous rserve dune excution correcte, cette datation sera dfinitive et ne sera pas remise en
cause par des examens plus tardifs.
La meilleure prcision pour la datation est obtenue vers 910 SA. Dans des conditions normales dexamen, la seule

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Priode embryonnaire et datation de la grossesse

a b
c d

Figure 4-30. Mesure du BIP et tude du tlencphale.


a. Plan de coupe un peu oblique 13 SA (lgre surestimation du BIP). Mesure au centre des chos paritaux. Le plexus chorode proximal (*) est bien visible de mme la fine
lame de tissu crbral sous le plan osseux. b. Coupe frontale, 12 SA. Mesure errone par confusion peau-os : le caliper proximal est plac dans lcho cutan et non dans lcho
osseux moins bien visible ( ), le caliper distal est bien plac dans lcho osseux = erreur de 1,5 mm environ. c. Tlencphale 12,5 SA. Le tissu crbral commence se deviner
( ) autour des ventricules latraux, entre le bord externe du plexus chorode et la surface crbrale qui commence sindividualiser par rapport la table interne du parital.
Les plexus chorodes (*) occupent la moiti postrieure du ventricule latral. d. 13 SA. Entre les plexus chorodes, on devine le troisime ventricule ( ). En arrire, la tente du
cervelet (*). Bonne mesure du BIP sur lentre dans lcho parital (voie vaginale). Le revtement cutan nest pas visible ici. La surface crbrale scarte du plan osseux et bauche
les futures scissures sylviennes.

tion puisque lon se situe au plus prs de lvnement. Plusieurs raisons doivent cependant modrer cet enthousiasme :
les mesures concernent des dimensions trs faibles donc
avec une erreur relative importante, et les limites de lcho
embryonnaire sont assez floues (vsicule tlencphalique
inconstamment visible, fig. 4-1 et 4-2) ;
pendant les premiers jours, la croissance apparente de
lembryon est trs lente dans la longueur et se fait surtout
par enroulement (on passe dun disque embryonnaire de
1,5 mm J-15 un embryon de 6 mm J32, soit un gain de
4-5 mm en 15 jours, alors que la longueur gagnera 15 mm
dans les 15 jours suivants) ;

mesure de la LCC est suffisante et lajout dautres paramtres


namliore pas le rsultat. Cette prcision est probablement
suprieure aux classiques plus ou moins trois jours . En
effet, cette valuation de la prcision des mesures repose, dans
le meilleur des cas, sur le reprage de lovulation par la courbe
de temprature : on sait actuellement que ce mnotherme luimme comporte une marge dincertitude suprieure trois
jours. Le reprage hormonal du pic de LH (qui dclenche
lovulation) serait plus prcis mais cette mthode est trs rarement utilise et il reste lincertitude sur le dcalage entre ovulation et fcondation, entre 0 et 2 jours.
Lchographie vaginale trs prcoce devrait thoriquement
permettre une valuation trs fine de la date de fconda-

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Datation prcoce de la grossesse

Tableau 4-3. Datation de la grossesse.


GE DE GROSSESSE

SAC OVULAIRE
ET VO
(D. MOY. MM)

EN SEMAINES
DAMNORRHE

EN JOURS
DE GROSSESSE

4 SA 2j
3j
4j
5j
6j

16j
17j
18j
19j
20j

5 SA 0j
1j
2j
3j
4j
5j
6j

21j
22j
23j
24j
25j
26j
27j

7-8
VO 2 mm

6 SA 0j
1j
2j
3j
4j
5j
6j

28j
29j
30j
31j
32j
33j
34j

15

7 SA 0j
1j
2j
3j
4j
5j
6j

35j
36j
37j
38j
39j
40j
41j

23

8 SA 0j
1j
2j
3j
4j
5j
6j

42j
43j
44j
45j
46j
47j
48j

32

9 SA 0j

49j

1j
2j
3j
4j
5j
6j

50j
51j
52j
53j
54j
55j

LCC (MM)
ET CUR

BIP
(MM)

C.ABDO
(MM)

PIED
(MM)

12

40

5,5

15

48
49

FMUR
(MM)

1-2
3-4
VO 1 mm
1
Cur
90-100 bpm
2
3
100-120 bpm

13
VO 3 mm

4
5
6
120-140 bpm
8
9
10

14
160-170 bpm
15
16
17

20
170-180 bpm
23

VO 3,5 mm
38

24

25
27
170-180 bpm
30
31

VO 4 mm

10 SA 0j

56j

1j
2j
3j
4j
5j
6j
11 SA 0j

57j
58j
59j
60j
61j
62j
63j

45

32

1j
2j
3j
4j
5j
6j

64j
65j
66j
67j
68j
69j

43

12 SA 0j
1j
2j
3j
4j
5j
6j

70j
71j
72j
73j
74j
75j
76j

54
55

13 SA 0j
1j
2j
3j
4j

77j
78j
79j
80j
81j

33
VO 4,5 mm

35

41
42

50

50
53

57
18

58
59

7-8

12

10

160 bpm
63
67
68
69

75-80

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Priode embryonnaire et datation de la grossesse

PATHOLOGIE

PRCOCE
DE LA GROSSESSE INTRA-UTRINE
(EN DEHORS DES MALFORMATIONS)

Grossesse interrompue
La mort de lembryon ou du ftus entrane plus ou moins
rapidement le processus naturel dvacuation utrine (dcollement ovulaire, saignement, contractions utrines et ouverture du col). Le dlai de mise en route de ce processus dpend
de la vitalit du trophoblaste qui peut conserver une bonne
scrtion hormonale pendant plusieurs jours ou semaines
aprs la mort embryonnaire.
Figure 4-31. Mesure de la longueur du fmur 12 SA.
Avec zoom, environ 6,5 mm.

Figure 4-32. Mesure de la circonfrence abdominale vers 12,5 SA.


Bonne mesure fiable, au zoom (63 mm). Estomac bien visible.

la croissance ovulaire initiale semble soumise des variations


individuelles inexplicables. Cela est parfois vident en cas de
gmellaire dizygote et on a pu voquer des retards dimplantation ou des arrts momentans des divisions cellulaires
(diapause). De mme, la fcondation in vitro semble donner
un dcalage de 2-3 jours de retard et, de ce fait, ne peut servir
pour talonner plus finement les chelles de datation.
Au total, lchographie fournit un ge morphobiomtrique qui
peut prsenter des diffrences plus ou moins importantes
avec la dure relle damnorrhe (date des dernires rgles),
avec lge ovulatoire (ovulation repre sur le mnotherme),
avec la date du rapport fcondant ou avec lge biologique vrai
(fcondation). Mais cette datation chographique constitue
en moyenne la moins mauvaise mthode de datation et, surtout, le meilleur talonnage pour la suite des vnements
obsttricaux, date daccouchement en particulier.

a
b

Figure 4-33. Avortement spontan prcoce et complet.


a. uf clair denviron 8 SA. Expulsion demble complte. Le produit dexpulsion
comporte le sac amniotique (1), le trophoblaste (2) et la caduque (3). Il ny a pas
dembryon visible dans le sac amniotique ce qui correspond bien un uf clair.
La caduque parat abondante car elle sest expulse en bloc. Le trophoblaste est
atrophique (aberration chromosomique probable), trs pauvre en villosits reprsentes par un peu de tissu spongieux dispers sur le sac amniotique et plus
abondant proximit de limplantation. b. Autre produit dexpulsion prcoce
(uf clair). Les villosits sont ici mieux dveloppes formant le chorion chevelu autour du sac amniotique. La caduque est absente, reste dans lutrus.

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Pathologie prcoce de la grossesse intra-utrine (en dehors des malformations)

Un avortement complet comporte lexpulsion (fig. 4-33) :


du contenu ovulaire (embryon et liquide) ;
des membranes ovulaires (amnios et trophoblaste)
et de la caduque (endomtre dcidualis).
La caduque est un endomtre hypertrophique et prsente
parfois un volume important. Macroscopiquement, ce tissu
mou et friable est souvent confondu avec le trophoblaste : la
diffrence napparat clairement quen examinant le produit
dexpulsion dans un peu deau o lon reconnat bien les villosits trophoblastiques flottantes (aspect danmone de mer,
voir fig. 4-33b) et lendomtre dpourvu de villosit (aspect
de vieille ponge). On conoit donc quil soit difficile de distinguer ces deux tissus par lchographie.
Luf peut sexpulser en bloc (fig. 4-33a), intact, et rapidement accompagn de la muqueuse utrine : cest souvent le
cas des ufs de petite taille. Ailleurs, on observe dabord
lvacuation de lembryon et du liquide ovulaire avec rtention du sac trophoblastique aplati. Parfois le sac ovulaire
svacue mais il persiste une rtention de caduque plus ou
moins importante. La rtention de caduque est un phnomne habituellement physiologique (puisquil sagit de
muqueuse utrine dans lutrus) et lvacuation se complte
souvent spontanment. Parfois, la rtention se prolonge et la
caduque se fibrose ou se calcifie : ceci conduira souvent un
curetage vacuateur pour suspicion davortement incomplet.
Linterruption spontane de la grossesse peut donc raliser
plusieurs tableaux anatomo-chographiques.

volue souvent (mais pas constamment) vers une vacuation


spontanment complte. Le curetage nest pas un geste anodin, il comporte un taux de complication non ngligeable
(perforations, infections), il ne doit plus tre effectu systmatiquement.
Le trophoblaste est habituellement plus chogne que la
caduque. Le sang frais peut galement tre trs chogne mais
cette chognicit varie en quelques heures.
La prsence dun flux Doppler artriel dans le contenu cavitaire serait en faveur dune rtention mais ceci est dinterprtation difficile.
Il y a des situations simples. La prsence dune volumineuse
masse chogne intra-cavitaire implique une rtention trophoblastique souvent accompagne de contractions utrines douloureuses. Une hmorragie gnitale svre implique lvacuation
rapide de lutrus, quel que soit laspect chographique, car seule
la vacuit utrine permet la rtraction hmostatique.
Les situations douteuses sont celles de lutrus ni vraiment
vide ni vraiment plein, avec une cavit dont lpaisseur se
situe entre 5 et 20 mm, htrogne, sans signal Doppler et
sans saignement abondant. Il nexiste pas, dans notre exprience, de critre formel didentification du contenu utrin.
Lhystrosonographie (chographie avec injection de liquide)
a t propose pour identifier le trophoblaste appendu la
paroi, mais le risque infectieux suscite des rserves dans ce
contexte. En pratique, hors saignement inquitant, lpaisseur
de la cavit est le critre qui guide la conduite :
infrieure 15 mm, plutt abstention ;
suprieure 15 mm, attitude active avec traitement par
prostaglandines, ou curetage demble, ou curetage diffr.
Enfin, une rtention trophoblastique prolonge voluera
aprs quelques semaines vers la fibrose, parfois la calcification, et la constitution dun polype placentaire ralisant en
chographie une petite image intra-cavitaire trs dense (voir
chapitre 2 : Rtention placentaire , et fig. 2-57 et 2-58).

UTRUS VIDE OU AVORTEMENT SPONTAN


PRCOCE ET COMPLET

La cavit utrine est linaire ou contient un peu de sang. Si


lavortement est rcent, lendomtre na pas encore rgnr.
Seul lanamnse permet le diagnostic, tout au plus limbibition gravidique donne-t-elle un utrus un peu pais. Parfois,
la patiente rapporte le produit dexpulsion quil convient
dexaminer soigneusement la loupe ou en anatomopathologie car si on ne retrouve que de lendomtre dcidualis sans
villosit choriale, on ne pourra pas exclure la grossesse extrautrine. Pour le reste, la vacuit utrine chographique autorise labstention thrapeutique.

RTENTION DUF MORT OU AVORTEMENT


MANQU (MISSED ABORTION)

uf embryonn non volutif (fig. 4-23)


Lactivit cardiaque doit toujours tre retrouve dans un cho
embryonnaire de 4 mm ou plus. En cas de doute, et surtout
si les conditions dexamen sont dfavorables, un contrle sera
demand 3 5 jours plus tard. Le diagnostic de mort ovulaire
sera vident devant un sac ovulaire de grande taille (3 8 cm)
contenant un cho embryonnaire sans pulsatilit cardiaque.
Lembryon mort prend souvent un aspect immdiatement
vocateur en devenant moins chogne et homogne, par
effacement des contrastes tissulaires internes. Sa taille permet
de dterminer la date dinterruption de grossesse (et donc la
dure de rtention duf mort).

RTENTION OVULAIRE PARTIELLE


OU AVORTEMENT INCOMPLET

(voir chapitre 3, fig. 3-16)


La cavit contient des structures hyper-chognes qui peuvent correspondre du trophoblaste, de la caduque et/ou des
caillots. Limportant est de reconnatre la prsence de trophoblaste dont la persistance risque dentraner des saignements
prolongs et une surinfection, mais il est souvent difficile
didentifier le trophoblaste avec certitude. Il sagit dune
situation pratique frquente, sans solution chographique
absolue, avec chaque fois la question de lindication du
curetage utrin. On retiendra les points suivants :
Lavortement spontan prcoce est un phnomne naturel
( la diffrence de lavortement provoqu ou criminel ) qui

uf non embryonn ou uf clair


(voir chapitre 3, fig. 3-11 3-14)
Au-del de 16 mm de diamtre ovulaire moyen, et dans des
conditions normales dexamen, lembryon doit toujours tre

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Priode embryonnaire et datation de la grossesse

visible. Labsence dembryon dans un sac de plus de 20 mm


dfinit luf clair (blighted ovum) qui correspond une
rsorption trs prcoce de lembryon.
Le sac ovulaire en rtention peut voluer de faon variable
avant lexpulsion :
poursuite momentane de la croissance en conservant des
contours internes rguliers ;
affaissement progressif et hypotonie ovulaire entranant un
aspect plus ou moins polygonal des contours ou un aplatissement, le trophoblaste perdant paralllement sa forte chognicit ;
hypertrophie trophoblastique avec apparition de petites
lacunes liquidiennes, entourant un sac trop petit et irrgulier : cela se rencontre dans les rtentions prolonges et lon
parle de dgnrescence hydropique ou pseudo-mlaire de
luf (souvent aberration chromosomique type triplodie) ;
en mode Doppler, la mort ovulaire saccompagne parfois de
lapparition dun flux sanguin veineux lintrieur de la
couronne trophoblastique.
Il ny a pas de conduite thrapeutique systmatise face une
rtention duf mort au premier trimestre. Le saignement est
souvent faible ou absent, il ny a pas de risque infectieux (tant
quon nintervient pas) et lurgence est surtout psychologique. Selon les habitudes et la taille de luf, on proposera soit
un curetage vacuateur demble, soit une tentative de
dclenchement de lexpulsion par prostaglandines, soit
lattente dune expulsion spontane pendant un certain
temps (une quatre semaines).

utrines ( lexclusion des saignements du col reconnus par


lexamen au spculum).
Plusieurs situations doivent faire mettre des rserves sur le
pronostic.
ANOMALIES DE LIMPLANTATION

La position de luf dans la corne utrine ou proche de


listhme utrin serait un facteur pronostique un peu dfavorable (dfaut de vascularisation) mais cela est loin dtre formel.
Le retard dimplantation avec mobilit de luf dans la cavit
prcde habituellement lexpulsion, mme sil existe une activit cardiaque. Exceptionnellement, on a dcrit des implantations du cordon loppos de la zone du trophoblaste
placentaire avec interruption secondaire de la grossesse.
DIMENSIONS OVULAIRES ANORMALES

Si luf ou lembryon sont tous deux trop petits ou trop


grands pour lge thorique, et cela de faon harmonieuse, il
sagit quasi constamment dune erreur de datation.
En revanche, une hypotrophie ovulaire (fig. 4-34) est certainement un lment pjoratif qui impose au minimum un
contrle trs attentif vers deux mois et demi avec tude morphologique et mesure de la clart nucale. Lhypotrophie trophoblastique est souvent vidente, lembryon semblant
ltroit lintrieur du sac gestationnel. Sur le plan biomtrique, la diffrence entre le diamtre ovulaire (maximum) et
la LCC est de 15 20 mm pendant les deux premiers mois :
on admet quune diffrence de moins de 10 mm est suspecte
et une pathologie trs probable en dessous de 5 mm.

Avortement en cours (voir chapitre 3, fig. 3-15)


Lchographie permet parfois de saisir luf en cours dexpulsion, dform en sablier lors du passage au niveau du col utrin. Le sac ovulaire peut aussi tre retrouv dans le vagin.
Lexpulsion dun uf mort se fait volontiers en deux temps,
dabord celle du sac amniotique, avec ou sans embryon, puis
celle du trophoblaste. La disparition de limage liquidienne ovulaire sur des chographies successives peut donc correspondre :
soit une expulsion complte ;
soit lexpulsion de lamnios avec rtention du trophoblaste ;
soit la rupture ovulaire avec vacuation du liquide et
rtention ovulaire complte.

ANOMALIES DE LA VSICULE OMBILICALE

Des discordances prcoces entre la taille de la vsicule ombilicale et lge embryonnaire trs grande vsicule (plus de 6 mm)
avant huit semaines ou trop petite vsicule paroi paisse la
mme priode sont parfois retrouves peu avant une interruption de grossesse (fig. 4-23 et 4-24). La dformation des
contours, lhypotonie et laplatissement sont inhabituels donc
suspects, mais sont assez souvent transitoires et peuvent
sobserver dans des grossesses tout fait normales (fig. 4-22).
ANOMALIES DU RYTHME CARDIAQUE
EMBRYONNAIRE

Grossesse menace

Entre 6 et 10 SA, le rythme cardiaque embryonnaire sacclre


rapidement, il double en passant de 90 plus de 170 bpm. Un
rythme trop lent ou une insuffisance dacclration seraient
parfois observs avant larrt de la grossesse (ou en cas daberration chromosomique). Un embryon de 10 mm ou plus doit
avoir une frquence cardiaque suprieure 110. Une arythmie prcoce est rare mais de mauvais pronostic.

Il sagit ici dun uf embryonn avec activit cardiaque


retrouve. Dans limmense majorit des cas, lvolution de la
grossesse en priode embryonnaire obit la loi du tout ou
rien (a pousse bien ou a ne pousse pas du tout). Les situations intermdiaires, la souffrance embryonnaire ou ovulaire, sont rares et prcdent habituellement de trs peu larrt
de la grossesse.
Le problme clinique le plus courant est la menace davortement (threatened abortion) qui correspond toute mtrorragie de dbut de grossesse, associe ou non des contractions

HMATOME DCIDUAL

Lhmatome dcidual, ou hmatome pri-ovulaire ou dcollement ovulaire partiel, est un phnomne frquent dans les

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Pathologie prcoce de la grossesse intra-utrine (en dehors des malformations)

a b
c d

Figure 4-34. Grossesse menace, hypotrophie ovulaire.


a. Vers 7 SA : embryon vivant mais sac ovulaire trop petit pour la taille de lembryon. b. 9 SA : sac ovulaire et amnios trop petits pour lge embryonnaire, ralisant
un oligoamnios prcoce (1 : embryon ; 2 : membrane amniotique ; 3 : vsicule ombilicale). c. Vers 5,5 SA : hypoplasie ovulaire avec un sac de 6-7 mm de diamtre et
une vsicule ombilicale de 3,5 mm. Puis d. Deux semaines plus tard : uf encore hypoplasique contenant un embryon mort de 10 mm.

deux premiers mois. Il correspond un saignement au niveau


de lendomtre dcidualis donc en dehors de luf entre
caduque paritale et caduque rflchie (fig. 4-25), habituellement au niveau du trophoblaste inactif (subchorionic hemorrhage). Il saccompagne frquemment dun saignement
vaginal et cest limage la plus frquemment rencontre en cas
de menace davortement. Le terme dhmatome dcidual nous
parat prfrable celui de dcollement car il est plus exact (il
ny a pas encore daccolement des caduques) et sans doute
moins inquitant pour la patiente.
Plusieurs mcanismes peuvent tre voqus mais rarement
confirms :
origine mcanique reprsente essentiellement par lablation dun strilet en dbut de grossesse ;
tiologie hormonale par fluctuation (physiologique ?) de la
production de progestrone au niveau du corps jaune, parfois cyclique induisant le phnomne trompeur des rgles
anniversaires ;

Figure 4-35. Hmatome dcidual typique 9 SA.


Volume modr, finement chogne (*), occupe la corne gauche de lutrus.

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Priode embryonnaire et datation de la grossesse

atteinte infectieuse ralisant lendomtrite dciduale ;


trouble vasculaire ou trophique au niveau de la caduque.
Limage chographique de lhmatome dcidual varie considrablement dans sa taille et son contenu (fig. 4-35 4-40) :
lacune triangulaire ou en croissant, sinsinuant angle aigu
entre la paroi ovulaire et la cavit utrine ;
sigeant toujours en dehors de la couronne trophoblastique ;
tantt petite, 1 ou 2 cm, tantt trs tendue entourant la
presque totalit de luf qui parat suspendu en battant de
cloche au sein de lhmatome ;
contenant du sang et prsentant donc une chognicit volutive, dabord trs forte dans les premires heures puis
devenant anchogne ou trs finement chogne avec parfois organisation de cloisons fibrineuses.

Lhmatome dcidual sera parfois difficile diffrencier dun


deuxime sac ovulaire avec lequel on la trop souvent
confondu : absence de paroi propre et de couronne trophoblastique, raccordement angle aigu avec luf et bien sr
absence dembryon. De mme, la phase initiale trs chogne, lhmatome peut tre difficile distinguer du trophoblaste (fig. 4-37b).
Lvolution se fait vers la rgression progressive avec un bon
pronostic dans plus de 80 % des cas. On retiendra comme
facteurs pjoratifs (fig. 4-37, 4-39 et 4-40) : le trs grand
volume initial (plus de deux tiers du primtre ovulaire), le
dcollement dans la zone de placentation, la persistance du
dcollement et/ou du saignement au-del de deux mois et
demi. Le risque essentiel est celui de lavortement tardif par

a b

Figure 4-36. Hmatome dcidual tendu 5-6 SA.


a. Entoure (*) presque tout le petit uf de 5 SA qui semble flotter dans la cavit utrine. b. Trs gros caillot (*) intra-utrin 6 SA, beaucoup plus gros que luf. On
pourrait voquer un polype mais le Doppler couleur est ngatif et lvolution se fait vers la lyse du caillot.

a b

Figure 4-37. Hmatome dcidual tendu 8-9 SA.


a. Hmatome (*) trs tendu 8,5 SA, nettement plus volumineux que luf (volutif). b. Antrieur, tendu, rcent et chogne (*). Laspect est trompeur car lhmatome est aussi chogne que le trophoblaste qui sige en ralit en arrire.

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Pathologie prcoce de la grossesse intra-utrine (en dehors des malformations)

Figure 4-41. Mle hydatiforme 8 SA.

Figure 4-38. Hmatome dcidual (*), 12 SA.

Aspect multi-vsiculaire prcoce ( ).

Ancien, encore finement chogne, soulevant les membranes en arrire et au


fond. Placentation antrieure (P).

rupture prmature des membranes fragilises par linflammation ou linfection locale (chorioamniotite).
Le traitement de la menace davortement est purement empirique. Ni le repos, ni larrt de travail, ni les antispasmodiques,
ni labstinence sexuelle nont fait la preuve de leur utilit (ni
de leur inutilit !), mais ils sont habituellement conseills. Le
traitement hormonal (progestrone naturelle essentiellement) vise en thorie mettre lutrus au repos, il est trs largement prescrit, son innocuit est probable mais aucune
tude na permis de dmontrer une quelconque efficacit.
Une antibiothrapie serait logique si lon souponne une tiologie infectieuse mais on ne dispose daucune srie permettant de valider cette attitude.
Lavortement partiel de la grossesse gmellaire (lyse dun
deuxime uf) constitue galement une menace pour la grossesse : le problme est voqu au chapitre 18.

Figure 4-39. Hmatome dcidual trs tendu 13 SA.


Traves fibrineuses par organisation du caillot. tendu sur plus de la moiti de la
surface ovulaire avec dcollement du bord placentaire. Avortement tardif quatre mois et demi.

Mle hydatiforme
et tumeurs trophoblastiques
La mle hydatiforme (1/1 000 grossesses en France) ralise
une dgnrescence multi-kystique du trophoblaste, sans
dveloppement embryonnaire dans sa forme typique (fig. 442d). Cest la forme la plus frquente des tumeurs trophoblastiques et les autres tumeurs sont le plus souvent (mais pas
toujours) retrouves dans les suites dune grossesse mlaire :
prolifration trophoblastique persistante simple (dfinition
purement biologique par le taux dHCG), prolifration trophoblastique persistante avec mtastases, mle invasive (dans
le myomtre), choriocarcinome (rare, 1/20 000 grossesses,
dfinition histologique). Le terme de maladie trophoblastique (trophoblastic disease) ou de tumeur trophoblastique
gestationnelle dsigne plutt ces volutions compliques de la
mle hydatiforme.

Figure 4-40. Hmatome dcidual avec dcollement placentaire 12 SA.


volution rapide vers un avortement.

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Priode embryonnaire et datation de la grossesse

a b
c d

Figure 4-42. Mle hydatiforme complte.


a. Voie abdominale, 12 SA, masse chogne contenant des petits kystes de taille variable. On note un dcollement hmatique latral. b. Voie vaginale, vers deux
mois. Aspect multivsiculaire tout fait caractristique. Absence de sac ovulaire visible. c. Voie abdominale. Masse trophoblastique intra-utrine (1) contenant de nombreux kystes ingaux et gros ovaire (2) multikystique dhyperstimulation. d. Prsentation anatomique de la mle complte, vers quatre mois : trophoblaste entirement
vsiculeux ralisant laspect classique en frai de grenouille ou en grains de raisin suivant les auteurs.

La grossesse mlaire nacquiert habituellement un aspect


chographique typique qu partir de deux mois et ne se
manifeste cliniquement quen fin de premier trimestre.
Cependant, des avortements mlaires peuvent se produire
trs prcocement avec un tableau chographique de rtention
ovulaire banale : le risque dvolution vers une prolifration
trophoblastique impose le contrle histologique de toutes les
fausses couches identifies.
On peut distinguer trois formes de grossesse mlaire :
la mle complte (fig. 4-41 et 4-42) avec dveloppement
exclusif de tissu trophoblastique multi-vsiculaire, occupant la totalit de la cavit utrine, sassociant rapidement
de gros kystes ovariens fonctionnels, bilatraux et multiloculaires (par hyperstimulation ovarienne). Laspect classique en tempte de neige a fait place en plus haute
frquence de multiples kystes de taille variable, parois
fines, associs des plages chognes et des zones liqui-

diennes hmorragiques. Un diagnostic prcoce est parfois


possible en haute frquence, ds 8 SA, devant une petite
masse multi-kystique intra-cavitaire qui peut tre confondue avec un endomtre hypertrophique (mais taux dHCG
trs lev). La mle complte ne prsente pas, par dfinition, de vascularisation villositaire et le Doppler sera donc
silencieux dans la masse trophoblastique, un signal maternel tant seulement retrouv en priphrie dans la caduque
et le myomtre ;
la mle partielle ou embryonne (fig. 4-43) o le trophoblaste hypertrophique contient un petit sac ovulaire avec
parfois un embryon habituellement mort. Il sagit presque
toujours dune triplodie, les kystes dhyperstimulation sont
gnralement absents et les risques de dgnrescence sont
faibles ( surveiller quand mme) ;
la mle gmellaire est exceptionnelle avec coexistence dun
uf embryonn normal, possdant son propre trophoblaste

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Pour en savoir plus

a b

Figure 4-43. Mle embryonne.


a. Vers 8 SA : trophoblaste hypertrophique et multi-vsiculaire (*), embryon mort (E). b. Vers deux mois de grossesse : trophoblaste pais et microkystique, mais il existe
un grand sac ovulaire et probablement un petit rsidu embryonnaire sur certains plans de coupe.

sain, et dune grossesse mlaire typique (voir chapitre 18,


fig. 18-13).
La mle hydatiforme doit tre vacue par aspiration. Une
surveillance de lHCG plasmatique pendant un an (sous
contraception orale) permet de dpister une volution vers la
prolifration trophoblastique persistante. En cas de mtrorragies persistantes ou de rgression insuffisante de lHCG,
lchographie recherchera :
la persistance de tissu trophoblastique dans la cavit avec
des images de rtention peu spcifiques (curetage itratif) ;
une mle invasive avec des lacunes intra-myomtriales
hypervascularises, prsentant un flux Doppler priphri-

que basse rsistance et vitesse leve et des rsistances


galement basses dans les artres utrines ;
le choriocarcinome qui est galement une tumeur intramyomtriale localisations parfois multiples, difficile diffrencier dune mle invasive en labsence de contrle histologique mais souvent daspect plus compact sans
lacunes (traitement identique la mle invasive : chimiothrapie).
Pour la prise en charge, on consultera avec profit le Centre de
rfrence des maladies trophoblastiques de Lyon (www.molechorio.com) pour les dernires mises jour et la participation
au registre.

POUR EN SAVOIR PLUS


Embryologie

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Datation de la grossesse

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Centres de rfrence pour les mles


et maladies trophoblastiques

Mle hydatiforme

En France : Centre de rfrence des maladies trophoblastiques de Lyon ;


www.mole-chorio.com
En Angleterre : Hydatidiform Mole and Choriocarcinoma UK Information
and Support Service ; www.hmole-chorio.org.uk/clinicians_info.html

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sonographic vesicular pattern of a complete hydatidiform mole in the
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C H A P I T R E

ANNEXES DU FTUS :
LIQUIDE AMNIOTIQUE ET MEMBRANES,
PLACENTA ET CORDON OMBILICAL
B. Gurin

Le dveloppement initial du sac trophoblastique, de lamnios


et du cordon a t dcrit au chapitre 4 et nous tudierons ici
les annexes ftales aux deuxime et troisime trimestres :
le liquide amniotique (LA) est un lment essentiel du bientre ftal ;
les membranes ovulaires ne sont normalement pas visibles ;
la structure chographique du placenta apporte peu dinformation sur son fonctionnement (qui sera surtout valu par
le Doppler ombilical et utrin) mais lchographie est dterminante pour le dpistage des insertions basses ;
ltude de la totalit du cordon est impossible en examen de
routine mais les anomalies dangereuses du cordon sont
beaucoup plus rares que les simples variations anatomiques.

L IQUIDE

Tableau 5-2. Physiologie du liquide amniotique.


Les flux principaux concernent la dglutition et la diurse qui squilibrent
approximativement et approchent un dbit dun litre par jour en fin de
grossesse.

AMNIOTIQUE

Le liquide amniotique est un lment essentiel du bien-tre


ftal. Il participe galement au bien-tre de lchographiste
puisque ses variations de volume peuvent faciliter ou gner
considrablement lexploration. La physiologie nous montre
que le liquide amniotique est le reflet direct de la perfusion
rnale du ftus, donc de son tat circulatoire et de ltat des
relations fto-maternelles : en valuant le liquide amniotique,
nous nous plaons au bout dune chane physiologique, ce qui
permet de dtecter les dfaillances sur les maillons prcdents.

Rappel physiologique
Les connaissances souffrent encore de beaucoup dincertitudes, en particulier dans les mcanismes de rgulation du
volume et de la composition du liquide. Les tableaux 5-1 et 5-2
rsument les principales donnes sur la production (essentiellement urinaire) et la rsorption (essentiellement digestive)
du liquide amniotique.

Aspect chographique
du liquide amniotique
chographiquement, le liquide amniotique est anchogne en
premire moiti de grossesse, identique au contenu vsical
maternel. En deuxime partie de grossesse, il contient de fins
chos mobiles, en abondance trs variable et dautant plus
marqus que lon utilise une haute frquence. Laspect peut
tre franchement floconneux en fin de grossesse et mme tellement chogne que les vaisseaux du cordon semblent y
dcouper des trous anchognes (fig. 5-1 et 5-2).

Tableau 5-1. Volume du liquide amniotique.

VOLUME
moyenne = 750-800 ml

VERS

22 SA

500-700 ml

VERS

33 SA

700-1 000 ml

APRS

39 SA

diminution

donc volume relativement constant entre 20 et 40 SA


< 250 ml = OLIGOAMNIOS

> 2 000 ml = HYDRAMNIOS

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Annexes du ftus : liquide amniotique et membranes, placenta et cordon ombilical

a b
c

Figure 5-1. Liquide amniotique 39 SA.


a. Aspect floconneux, trs chogne, o le cordon dessine des trous anchognes.
b. Aprs accouchement normal : chographie dun chantillon de liquide amniotique
contenant beaucoup de flocons de vernix et dont laspect macroscopique est presque
laiteux . c. Sang et petits caillots ( ) dans le liquide (hmatome dcidual qui a diffus au travers des membranes).

date dapparition sont extrmement variables dun ftus


lautre. Ces mmes chos peuvent tre produits par la prsence de sang ou de mconium mais il est a priori impossible en chographie didentifier la nature des flocons
(particules trop petites par rapport la longueur donde,
voir chapitre 1). Les chos se regroupent parfois pour former des structures flottantes (fig. 5-1c) et ceci est quand
mme vocateur de caillots sanguins (aprs une ponction ou
en cas dhmatome dcidual qui diffuse travers les membranes). Il ny a donc pas dinformation pronostique sur
la vitalit ou la maturit ftale retirer de laspect chographique du liquide.

valuation quantitative
du liquide amniotique

Figure 5-2. Liquide amniotique cinq mois, grossesse normale.


Voie vaginale, aspect trs finement chogne.

Le volume de liquide amniotique est relativement constant


entre 20 et 40 semaines, alors que le poids ftal passe de 400
plus de 3 000 g. Le volume maximal de liquide est atteint entre
sept mois et sept mois et demi (environ 800 1 000 ml) mais,
comparativement au volume ftal, labondance est plus grande

Ces chos amniotiques correspondent normalement de la


desquamation cutane et des flocons de vernix (fig. 5-1b).
La prsence ou labsence des flocons, leur abondance ou la

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Liquide amniotique

VALUATION BIOMTRIQUE
OBJECTIVE

vers cinq six mois ( hydramnios physiologique , fig. 5-4).


Au voisinage du terme (fig. 5-3), on observe une dcroissance
absolue et relative du liquide ( oligoamnios physiologique ).

De nombreuses mthodes de mesure ont t proposes.


Lvaluation du volume total intra-utrin est imprcise (car il
faudrait dduire le volume fto-placentaire) et difficilement
ralisable en raison du champ trop troit des sondes modernes. Il est donc propos de mesurer une ou plusieurs citernes de liquide ce qui constitue en fait un chantillonnage et
une valuation assez indirecte.

VALUATION QUANTITATIVE LESTIME

Cette mthode subjective est le plus souvent suffisante pour


reconnatre un liquide normal ou abondant. Lchographiste
entran est habitu voir son liquide sur lcran : belles
poches de liquide, membres libres et bien mobiles, cordon bien
visible. Cela contraste avec le malaise et les difficults techniques
rencontres en cas dinsuffisance (fig. 5-3). Quant lhydramnios, il distend de manire vidente lutrus et carte exagrment la sonde et la paroi des structures ftales (fig. 5-4).

Rgle du 1 cm
de Chamberlain et Manning
Cest la premire mthode propose, postulant que le
liquide amniotique est normal si lon peut trouver au
moins une citerne de 1 cm ou plus de profondeur (axe vertical) sous rserve que la largeur soit dau moins 1 cm.
Cest la mthode la plus simple, la plus rapide, et elle est
tout aussi subjective et imprcise que les autres ! lusage,
il faut relever la limite 2 cm en faisant la moyenne de
deux diamtres perpendiculaires et exclure le cordon de la
mesure :
plus grande citerne infrieure 1 cm = oligoamnios svre ;
entre 1 et 2 cm = oligoamnios franc ou modr ;
de 2 8 cm = liquide amniotique normal (mais 2 cm, cest
quand mme trs peu !) ;
de 8 12 cm = excs de liquide ou hydramnios modr ;
de 12 16 cm = hydramnios moyen ;
plus de 16 cm = hydramnios svre.
Mthode des quatre quadrants
de Phelan et Rutherford
(fig. 5-5 et tableaux 5-3 et 5-4)
La face antrieure de lutrus est divise en quatre quadrants (centrs par lombilic, donc seulement deux quadrants avant 20 SA). Dans chaque quadrant, on recherche

Figure 5-3. Liquide amniotique 41 SA et 2 jours.


Une seule citerne retrouve mais elle ne contient que du cordon : oligoamnios franc
qui invite une surveillance accrue et envisager un dclenchement du travail.

a b

Figure 5-4. Liquide amniotique 30 SA.


a. Hydramnios modr (ou excs de liquide) sept mois : la plus grande citerne est 9,5 cm b. Hydramnios majeur par stnose duodnale (clich historique , balayage
manuel, 1979).

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Annexes du ftus : liquide amniotique et membranes, placenta et cordon ombilical

la plus grande citerne dont on mesure la profondeur dans


un axe vertical (par rapport au plan de la table dexamen)
et lon fait la somme des quatre valeurs (dont une ou deux
peuvent tre nulles) qui dfinit lindex amniotique : le
tableau 5-3 propose les valeurs limites en pratique courante.

Tableau 5-3. Index amniotique.

LIQUIDE AMNIOTIQUE

INDEX AMNIOTIQUE (CM)

oligoamnios svre

<5

oligoamnios modr

<8

normal vers 6 mois

15 22

normal vers 8 mois

10 20

hydramnios modr (excs simple)

20-25

hydramnios vrai

> 25

Figure 5-5. Mesure de lindex amniotique.


Normal 11-12 cm, 37 SA. Lune des mesures (quadrant D) nest pas dans un axe
strictement vertical (sans consquence) et le quadrant C ne contient pas de liquide.

Tableau 5-4. Index amniotique : rpartition des valeurs (Moore, Am J Obstet Gynecol 1990).

1er PERC

5e PERC

50e PERC

95e PERC

99e PERC

Mesure moyenne

62 mm

76 mm

129 mm

219 mm

269 mm

16-36 SA

73 mm

88 mm

142 mm

229 mm

277 mm

37-41 SA

55 mm

68 mm

115 mm

196 mm

241 mm

> 41 SA

56 mm

67 mm

108 mm

174 mm

209 mm

INDEX AMNIOTIQUE (MM)

La prsence du cordon exclut la citerne de la mesure pour


certains auteurs, mais dautres valident la citerne en mesurant
le liquide au-dessus ou en dessous de limage du cordon. Il est
recommand de ne pas appliquer de pression trop importante avec la sonde, de pratiquer la mesure lors dune priode
de relative inactivit ftale et de rpter la mesure si lindex
amniotique est pathologique.
Certains perfectionnent (ou compliquent) encore lvaluation de lindex amniotique en utilisant une courbe en percentile prenant en compte lge gestationnel et la diminution
sensible de la quantit de liquide amniotique en fin de grossesse (Moore, Am J Obstet Gynecol 1990). Dans cette tude
(tableau 5-4), la variation de mesure intra-observateur est de
5 mm et la variation inter-observateur de 9,5 mm (ce qui
remarquablement faible).

ment peu abondant vers cinq mois a un pronostic trs


rserv alors quil sagit dun phnomne normal terme
(voir supra).
La biomtrie na pas fait la preuve dune supriorit vidente
sur lvaluation subjective, elle sert confirmer cette impression subjective et, en cas de discordance, cest limpression
qui lemporte pour un examinateur chevronn. Ajoutons que
lorsquune anomalie du liquide est dangereuse pour le ftus,
elle est souvent caricaturale, soit dans lexcs, soit dans
linsuffisance.

Excs de liquide amniotique


et hydramnios
Lhydramnios (ou polyhydramnios des Anglo-Saxons) est
classiquement dfini par un volume de liquide suprieur
deux litres terme (normalement de lordre de 800 ml). Entre
un et deux litres pour les hydramnios modrs, on parlera
plutt de liquide abondant ou dexcs de liquide, termes plus
rassurants pour tout le monde. Ces valeurs prcises correspondent des valuations rtrospectives lors de laccouchement ou des mesures du volume de dilution dun marqueur
inject dans la cavit amniotique, ces dernires mthodes
ntant pas ralisables en pratique quotidienne. Lchographie
permet toujours un diagnostic ais de lhydramnios vrai, les

EN PRATIQUE

Les mthodes dvaluation quantitatives ont lavantage thorique


dtre reproductibles et comparatives. Cependant, les mesures
elles-mmes comme le choix de la citerne sont largement subjectifs et varient beaucoup dun observateur lautre. Lexprience
montre quon se retrouve encore, pour les mmes grossesses,
avec des index amniotiques calamiteux pour lobservateur
anxieux, ou trs satisfaisants pour le temprament optimiste !
En outre, les diffrents index ne prennent pas en compte les
variations selon lge de la grossesse. Or, un liquide simple-

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Liquide amniotique

mesures des citernes permettant de suivre lvolution (mais


pas beaucoup mieux que la hauteur utrine ou le primtre
ombilical maternel).
La clinique permet dopposer deux tableaux diffrents par
leurs tiologies et leur pronostic : lhydramnios chronique (1
2 % des grossesses, davantage si lon inclut les excs simples)
et lhydramnios aigu, beaucoup plus rare (moins de 1/1 000).

peu utile dans les hydramnios fonctionnels de linsuffisance


cardiaque, de lanmie, du STT ou du diabte ;
conseille dans lhydramnios isol mais important o des
ponctions vacuatrices sont ncessaires ;
inutile dans lhydramnios isol et modr.
HYDRAMNIOS AIGU

Lhydramnios aigu est considrable (dix litres et plus), souvent prcoce (fin du deuxime trimestre) et volue sur quelques jours. Il entrane un retentissement fonctionnel vident :
gne respiratoire, douleurs, vomissements, dmes Lutrus est norme et constamment dur sous la sonde.
Lchographie retrouve parfois une malformation (anencphalie, tratome sacro-coccygien) mais ltiologie essentielle est la
grossesse gmellaire monochoriale diamniotique avec dsquilibre des circulations fto-placentaires (STT). Le ftus transfus flotte dans une immense piscine , alors que lautre
ftus, le transfuseur (hypotrophique) est parfois difficile
retrouver, plaqu en priphrie dans son sac amniotique sans
liquide (jumeau coinc ou stuck-twin). Le pronostic est dans
tous les cas trs rserv, la prise en charge reposant sur les
ponctions vacuatrices rptes et la coagulation par laser des
anastomoses placentaires (voir chapitre 18 : Grossesses
gmellaires ).

HYDRAMNIOS CHRONIQUE

Lhydramnios chronique est modr (infrieur cinq litres le


plus souvent), dvolution progressive sans gne fonctionnelle
pour la mre et, surtout, lutrus reste souple sous la sonde.
Lenqute tiologique repose sur lexamen chographique.
Insuffisance de rsorption digestive du liquide (fig. 5-4b) :
par malformation digestive : atrsie de lsophage et stnose duodnale surtout (obstruction haute) ;
par compression digestive : tumeur du cou (lymphangiome,
goitre) et du thorax, hernie diaphragmatique ;
par trouble de la dglutition : fente labio-palatine, macroglossie, syndrome de Pierre Robin, malformations du systme nerveux central, immobilisme ftal par pathologies
neuro-musculaires (maladie de Steinert, syndrome de
Pena-Shokeir avec RCIU et arthrogrypose) ;
par anomalies chromosomiques et/ou syndromes polymalformatifs (nanisme thorax troit).
Excs de production de liquide :
gne circulatoire en amont dune insuffisance cardiaque
(malformation, trouble du rythme type de tachycardie
supra ventriculaire, myocardite, shunt artrio-veineux),
souvent associe secondairement une ascite ou une anasarque fto-placentaire ;
les anmies ftales svres qui agissent la fois par linsuffisance cardiaque et par modification de losmolarit plasmatique, galement frquemment associes une ascite ou
anasarque ftale (hmolyse par allo-immunisation rythrocytaire type rhsus, parvovirus B 19, hmorragie fto-maternelle, alpha-thalassmie homozygote) ;
anencphalie et mningocle avec transfert de liquide travers les mninges dcouvertes ;
grossesse gmellaire monochoriale avec forme mineure du
syndrome transfuseur-transfus (STT) ;
augmentation de la diurse ftale dans la macrosomie diabtique, plus exceptionnellement lhyperaldostronisme
comme dans le syndrome de Bartter.
Dans un tiers des cas, lenqute tiologique ngative conduit par
limination au diagnostic dhydramnios idiopathique ou isol
qui souvent sattnue spontanment en fin de grossesse, avec
un bon pronostic pour le ftus qui prsente souvent un poids
suprieur la moyenne ( grand ftus = grand liquide ).
Lindication du caryotype ftal ne fait pas lunanimit mais
on peut proposer lattitude suivante :
systmatique en cas de malformation foetale associe, soit
pour documenter une malformation ltale, soit pour guider
la prise en charge dune malformation non ltale ;

Oligoamnios
Selon les sources, sa frquence varie dans une large fourchette,
0,4 et 4 % des grossesses. En thorie, on parlera doligoamnios
(ou oligohydramnios ou oligoanamnios) quand la quantit de
liquide est infrieure 250 ml terme. En pratique, la dfinition et le diagnostic sont exclusivement chographiques (voir
ci-dessus) car la clinique est extrmement pauvre. Labsence de
liquide amniotique dfinit lanamnios o les seules lacunes
liquidiennes autour du ftus correspondent des coupes du
cordon. La dfinition classique exclut la perte de liquide par
rupture des membranes mais il sagit dune subtilit nosologique sans utilit car les consquences sont identiques pour le
ftus. Lenqute tiologique recherchera donc
soit une fuite de liquide ;
soit une insuffisance de production dorigine uro-nphrologique.
Rappelons que loligoamnios svre est toujours pathologique,
soit par son origine, soit par ses consquences ftales et obsttricales :
avant tout, lhypoplasie pulmonaire qui compromet le pronostic vital ;
le syndrome dimmobilit ftale par compression (dformations du squelette avec pied-bot et dolichocphalie, raideurs
articulaires, hypotrophie musculaire) dont le pronostic est
bon ;
linfection ovulaire qui peut tre la cause ou la consquence
de la rupture des membranes ;
la prmaturit soit spontane, soit provoque ;

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Annexes du ftus : liquide amniotique et membranes, placenta et cordon ombilical

les dystocies diverses lors de laccouchement (dynamique


ou mcanique), et la souffrance ftale par compression du
cordon.

une hypoplasie pulmonaire mais ce problme est secondaire


par rapport la pathologie responsable de loligoamnios.
Les uro-nphropathies : il sagit soit datteintes rnales bilatrales
svres (agnsies rnales, dysplasies multikystiques ou polykystoses rnales), soit duropathies obstructives bilatrales hautes
ou basses svres (valves de lurtre postrieur, mgavessie, obstructions pylo-urtrales bilatrales). On peut considrer que
toutes uro-nphropathies qui saccompagnent dun oligoamnios ont un pronostic catastrophique (voir chapitre 14).
Linsuffisance rnale fonctionnelle accompagne la plupart des
retards de croissance intra-utrins (RCIU). Loligoamnios est
un indice de gravit trs important. Il est secondaire une
redistribution vasculaire qui privilgie les organes nobles
(cerveau et cur) au dtriment des autres, en particuliers les
reins do un effondrement de la fonction rnale ftale et
une chute de la diurse. Le problme devient celui de ltiologie du RCIU (voir chapitre 7) : ou bien il existe une insuffisance vasculaire utro-placentaire, ou bien il faut rechercher
une ftopathie (malformation, anomalie chromosomique,
infection). Une atteinte rnale directe, et souvent rversible,
peut se rencontrer dans certaines infections virales (cytomgalovirus, parvovirus B19 : voir chapitre 17) ou de traitements maternels par les anti-inflammatoires non strodiens.
Loligoamnios est souvent gnant pour lexploration ftale
et, en cas de doute tiologique, une amnio-infusion de srum
physiologique peut tre propose (par voie abdominale,
choguide) associe parfois un prlvement de sang ftal.
Le dpassement de terme est galement une source dinsuffisance
rnale fonctionnelle et donc de baisse de production de liquide
amniotique (fig. 5-3) : mieux que la dure du dpassement,
loligoamnios permet de dfinir les prolongations pathologiques
(avec insuffisance ou snescence placentaire) qui ncessitent
une prise en charge active. Ici galement, lamnio-infusion,
avant ou pendant le travail, a t propose en vue damliorer le
pronostic de laccouchement : peu dtudes ont valid cette
mthode qui est abandonne par beaucoup dquipes.

FUITE DE LIQUIDE AMNIOTIQUE

La fuite de liquide amniotique, par rupture prmature des


membranes, est souvent vidente linterrogatoire et lexamen au spculum. En cas de doute, divers tests vaginaux sont
proposs : mesure du pH, test de cristallisation, recherche de
cellules ftales, dosage de la diamine-oxydase, de lalphaftoprotine, de lIGFBP1.
Avant trois mois et demi, on voquera la trs rare grossesse
extra-membraneuse (rupture des membranes avant laccolement des caduques) avec hydro-hmatorrhe, anamnios,
petit ftus immobile et placenta hyperchogne.
Le pronostic de la rupture prmature des membranes est difficile tablir avec prcision. Cest avant tout le risque dhypoplasie pulmonaire que lon cherche valuer.
La date de la rupture constitue le premier facteur pronostique, unanimement admis par tous les auteurs :
avant 17 SA, les chances de survie sans squelles sont trs
faibles et linterruption de grossesse est raisonnable ;
entre 17 et 26 SA, le risque dhypoplasie va dcroissant avec
un taux de 50 % vers 20 SA, lexpectative sans traitement est
le plus souvent propose ;
aprs 26 SA, lhypoplasie est plus rare et une attitude plus
active est recommande (prvention de la prmaturit, de
la maladie des membranes hyalines et de linfection)
dautant que lon entre dans la priode de viabilit mdicale.
La svrit de loligoamnios : la rcupration intermittente
ou permanente dun volume de liquide normal amliore nettement le pronostic.
La dure de la rupture (cest--dire la dure dexposition du
ftus loligoamnios) napparat pas, isolment, comme un
facteur dterminant car elle est largement dpendante de la
date de la rupture.
Ltude chographique des poumons ftaux est pour le
moment assez dcevante :
les mouvements respiratoires ne sont pas corrls avec la
prsence ou labsence dhypoplasie ;
lchognicit pulmonaire (en comparaison avec le foie)
napporte pas dinformation fiable ;
le volume pulmonaire peut tre valu par le calcul de la surface pulmonaire sur une coupe transversale du thorax (ou en
reconstruction 3D) mais la mesure est dautant plus difficile
que loligoamnios est svre et que la grossesse est avance ;
le Doppler des artres pulmonaires a t propos dans cette
indication car lhypoplasie entrane une lvation des rsistances.

M EMBRANES

OVULAIRES

Rapidement, ds les premires semaines, le sac trophoblastique tapisse la paroi interne de lutrus, sans espace mort visible. La membrane amniotique rejoint le sac trophoblastique
aprs deux mois et demi. Les caduques ovulaires et paritales
sont dfinitivement accoles aprs quatre mois (voir chapitre 4). Les membranes ovulaires ne sont donc pas normalement visibles au-del du premier trimestre.
Certaines circonstances permettent de les visualiser (fig. 56a g) :
La grossesse gmellaire montre une cloison membraneuse
entre les deux ftus (voir chapitre 18 : Grossesses multiples ).
Lhmatome dcidual soulve les membranes et peut revtir
deux formes :
soit un hmatome dcidual tendu du premier trimestre
(voir chapitre 4 : Priode embryonnaire ) qui ne sest pas

INSUFFISANCE DE PRODUCTION

Linsuffisance de production tmoigne soit dune pathologie


uro-nphrologique, soit dune insuffisance rnale fonctionnelle. Toutes les formes prcoces et svres peuvent entraner

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Membranes ovulaires

Figure 5-6. Membranes ovulaires et brides amniotiques.


a. Cinq mois et demi : hmatome dcidual tardif, finement chogne, soulevant les membranes distance du placenta. b. 21 SA :
repli amniochorial en bordure du placenta. c. Examen des membranes aprs laccouchement. Repli amniochorial ( ). d. 21 SA :
repli amniotique pur (il ne sagit pas dune gmellaire). e. Huit
mois et demi : clivage amniochorial tardif. f. 14 SA : bride amniotique. Membrane flottante ( ) au milieu de la cavit amniotique
et sinsinuant entre les membres (diagnostic rtrospectif). g. Striction dun membre infrieur par une bride paisse (mme dossier
que 5-6f).

a b
c
d e
f g

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Annexes du ftus : liquide amniotique et membranes, placenta et cordon ombilical

totalement rsorb au deuxime trimestre et qui sige distance du placenta (asymptomatique) ou beaucoup plus
rarement un hmatome dapparition tardive (fig. 5-6a) ;
soit un hmatome rtro-placentaire marginal qui diffuse
sous les membranes en bordure du placenta (voir infra).
Les replis de membranes (fig. 5-6b d) sobservent parfois
au deuxime trimestre, beaucoup plus rarement en fin de
grossesse (soit parce quils seffacent, soit parce quils sont
plus difficilement visibles). Deux types de replis :
le repli amniochorial, pais de 3-4 mm, prsente une image
en sandwich avec une bande claire entre deux faces chognes, un bord libre arrondi et une base vase en lambda
(fig. 5-6b et c) ;
le repli purement amniotique, plus rare, forme une cloison
trs fine, linaire (fig. 5-6d).
Ces replis pourraient correspondre un excs de surface transitoire des membranes, disparaissant donc assez souvent au
troisime trimestre avec lexpansion ovulaire. Certains replis
pais sont probablement en rapport avec des synchies utrines sur lesquelles les membranes (et parfois le bord du placenta) se tendent comme un drap sur une corde linge.
Par prudence, on sassurera de labsence dadhrence ou de
bride avec le ftus, et on nen trouvera jamais en pratique.
Ces replis peuvent entraner une gne pour la version spontane du ftus ou lchec dune version par manuvre
externe. Le diagnostic diffrentiel se discute avec une cloison
utrine qui est plus paisse, simplante sur le fond utrin et
contient du myomtre en continuit avec la paroi utrine
(mais certaines synchies sont trs paisses et fibreuses, et certaines cloisons utrines sont trs fines).
Le clivage amniochorial tardif (fig. 5-6e) : jusqu trois
mois, la membrane amniotique peut tre encore visible par
retard daccolement la paroi trophoblastique. Au deuxime
et troisime trimestre, un ddoublement secondaire peut se
produire loccasion dune petite brche ou dune porosit de
lamnios : cest un phnomne rarement observ car laccolement des membranes est habituellement trs solide, et il na
pas t dcrit de consquence sur le droulement de la grossesse. Lchographie retrouve une membrane fine et flottante
qui suit le contour de la paroi et peut se prolonger sur la face
ftale du placenta jusqu linsertion du cordon.

consquence que la cause de lsions tgumentaires superficielles


(ischmie, ulcrations, ncrose ?) entranant des adhrences la
paroi amniotique. Lagent tratogne nest pas connu et nest
probablement pas unique. En chographie, les malformations ftales sont au premier plan, cest leur aspect qui fait voquer le diagnostic car la visualisation de brides est assez rare
(fig. 5-6f et 5-6g, et chapitre 15, fig. 15-2).

P LACENTA
Morphologie et structure placentaire
MORPHOLOGIE NORMALE ET VARIANTES

Initialement, vers neuf dix semaines, le futur placenta est un


simple paississement de la paroi ovulaire. En deuxime partie de
grossesse, il forme un disque pais qui se moule sur la concavit
utrine, de forme semi-lunaire la coupe, dchognicit toujours plus forte que le myomtre. On se reportera la synthse
schmatique inspire du Prcis dObsttrique de R. Merger (fig. 57a) pour comprendre larchitecture de cet organe extraordinaire.
Le placenta prsente :
une face ftale, ou plaque choriale, tapisse par lamnios et
sur laquelle peuvent sobserver les vaisseaux issus du cordon. Cest la face qui baigne dans la cavit amniotique ;
une face utrine, ou face maternelle ou plaque basale, nettement souligne en fin de grossesse par des calcifications,
beaucoup plus floue ou mme indiscernable du myomtre
au deuxime trimestre. Cette face utrine est spare du
muscle utrin par une couche rsiduelle dendomtre qui
constitue la caduque basale. La caduque basale contient un
riche rseau veineux de drainage du placenta, mais elle a
surtout un rle majeur de barrire empchant lextension
du trophoblaste ftal vers le myomtre maternel et elle
constitue le plan de clivage qui permettra le dtachement du
placenta lors de la dlivrance.
La biomtrie du placenta na que trs peu dintrt pratique :
terme, le diamtre est de lordre de 20 cm et lpaisseur en
moyenne de 35 mm. On parlera de gros placenta si lpaisseur dpasse 50 mm au troisime trimestre.
Les variations morphologiques sont nombreuses et le plus souvent physiologiques :
augmentation de lpaisseur (fig. 5-7b, c et d) type de placenta en boule du deuxime trimestre, ou de bourrelet, de
plicature en cas de sige latral ( diffrencier dun placenta
insr sur un myome ou un paississement myomtrial) ;
paisseur diminue en cas dexcs de liquide (fig. 5-4b) ou
sil est anormalement tal sur une grande surface (placenta
dit membranacea ) ;
cotyldon aberrant (fig. 5-8) ou accessoire nettement spar
de la masse placentaire mais reli par un pdicule vasculaire
qui court dans les membranes (placenta dit succenturiata ) : risque de rtention aprs la dlivrance, risque de
rupture du pdicule en cours de travail si les vaisseaux sont
dans laire de dilatation (hmorragie de Benckiser) ;

La maladie des brides amniotiques (ou maladie amniotique,


amniotic band syndrome) constitue une entit anatomo-clinique
mystrieuse, difficilement classable et qui na probablement que
peu de rapports avec une pathologie de la membrane amniotique. Elle associe de faon diverse des malformations ftales
assez caractristiques car asymtriques et non systmatises :
amputations brutales de membres ou de doigts, syndactylies,
sillons cicatriciels sur les membres, parfois encphalocle ou
large accolement cphalique ou abdominal la paroi utrine
(voir chapitre 8, fig. 8-11 et aussi chapitre 15 pour les membres).
La maladie tire son nom de la prsence trs inconstante de
fins filaments tendus entre les lsions et lamnios ou entre les
lsions elles-mmes. Ces brides sont plus probablement la

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Placenta

a b
c d

Figure 5-7. Placenta.


a. Coupe schmatique du placenta : 1 : Caduque basale ; 2 : Veines basales ; 3 : Artriole utro-placentaire ; 4 : Myomtre ; 5 : Plaque choriale ; 6 : Plaque basale ; 7 : Amnios ;
8 : Vaisseaux du cordon ; 9 : Septum intercotyldonnaire ; 10 : Chambre intervilleuse ; 11 : Tronc villositaire de 1er ordre ; 12 : Veine myomtriale ; 13 : Lac sous-chorial.
b. Aspect pais en brioche du placenta (P) accentu par un myomtre (M) postrieur trs pais. c. Pseudo-paississement sur une contraction localise du myomtre, qui
mesure ici 3 cm dpaisseur. d. Aspect en boule au deuxime trimestre. paississement li un lac sous-chorial (*) un peu dilat et un myomtre basal assez pais (23 SA).

STRUCTURE PLACENTAIRE
ET VOLUTION NORMALE

placenta bifoli, bilob ou bipartita (le cordon sinsre


sur les membranes entre les deux masses placentaires ou sur
lune ou lautre masse) ou placenta annulaire (en anneau
plus ou moins complet autour du col) ;
placenta margin ou circummargin dfini par la prsence
sur la plaque choriale dun anneau blanchtre, dpaisseur
variable, qui marque linsertion des membranes sur toute
ou partie de la circonfrence placentaire ;
placenta circumvall ou circumvallata (insertion des
membranes en dedans du pourtour placentaire) parfois
voqu en chographie sur la prsence dun soulvement du
bord placentaire ou de zones anchognes sous-choriales en
priphrie (dpts de fibrine) : habituellement aucune incidence pathologique mais peut-tre associ une pathologie
vasculaire utro-placentaire ;
placenta fentr qui dans sa partie centrale est dpourvu de
cotyldon par rgression focale des villosits choriales.

Interprter la structure chographique du placenta ncessite un


triple rappel :
le placenta est un organe provisoire vie courte qui prsente normalement des phnomnes de snescence en fin
de grossesse ;
le placenta prsente une surface dchange materno-ftal qui
est considrable (de lordre de 10 m2) et largement surdimensionne. Il faut donc des lsions importantes et diffuses pour
en modifier le fonctionnement : on admet habituellement que
25 30 % du volume placentaire peuvent tre amputs sans
altrer le droulement immdiat de la grossesse. Cependant,
pass un certain seuil de rduction de la surface dchange, on
risque de basculer brutalement dans linsuffisance placentaire ;
les corrlations anatomo-chographiques sont difficiles
tablir et un mme aspect chographique peut correspon-

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Annexes du ftus : liquide amniotique et membranes, placenta et cordon ombilical

a b
c

Figure 5-8. Cotyldon aberrant (

ou *), nettement spar du pla-

centa (P).
a. Pdicule vasculaire entre le cotyldon et le placenta : ici, pas de danger car
on est loin du col. b. Ici, le cotyldon prsente un risque hmorragique car il
sige prs du col (C). c. Bord placentaire, et membranes en transillumination,
montrant deux cotyldons accessoires et les pdicules vasculaires les reliant
la masse placentaire.

dre des lsions histologiques diffrentes. Les anomalies


fonctionnelles les plus graves ont rarement une traduction
chographique, elles sont souvent diffuses et une chelle
microscopique et elles sont surtout lies une pathologie
en amont, au niveau des vaisseaux utro-placentaires.

sion artrielle y est quatre cinq fois plus leve que la


pression de la chambre (environ 10 mmHg). Le sang
maternel est inject dans la chambre intervilleuse au
niveau de la plaque basale (le plancher du cotyldon) par
des artrioles utrines dpourvues de paroi lastique (voir
chapitre 7), prsentant donc une trs faible rsistance. Le
sang est ensuite drain par labondant rseau veineux tal
dans la caduque basale avant de gagner les veines myomtriales puis utrines.
Lchographie ne visualise pas la chambre intervilleuse sauf
en cas de disparition des villosits avec formation dune
caverne ou sous le toit de la chambre o se forme un lac
sanguin plus ou moins visible o le sang maternel circule lentement (voir plus bas). Le mode Doppler couleur, dans de
bonnes conditions, permet de dessiner les deux circulations :
un flux lent trs faible rsistance naissant de la plaque basale
pour le versant maternel (fig. 5-9a) et les troncs villositaires
(premier et deuxime ordre) donnant une image en candlabre suspendu la plaque choriale, avec un flux de type ftal
(fig. 5-9b). Le rseau veineux peut se reprer en pointill sous
la plaque basale (fig. 5-9c).

Architecture vasculaire du placenta


(fig. 5-7a et fig. 5-9)
Grossirement, le placenta est avant tout une grosse ponge
vasculaire o sentremlent les circulations maternelles et ftales. Le mode B et le mode Doppler permettent dapprhender
une partie de ces deux flux mais sans apport dcisif sur le plan
physiopathologique, pour les raisons numres ci-dessus.
Lunit fonctionnelle du placenta est le cotyldon (quinze
trente par placenta) qui est form dune grosse arborescence villositaire issue dun tronc villositaire dit de premier ordre . Ce tronc villositaire est aliment par les
vaisseaux du cordon et il nat de la plaque choriale qui
constitue le toit du cotyldon. Les villosits baignent dans
la chambre intervilleuse qui est un espace normalement
presque virtuel et qui contient du sang maternel : les villosits sont dites en rection dans la chambre car la pres-

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Placenta

a b
c

Figure 5-9. Architecture vasculaire du placenta.


a. 24 SA. Tronc villositaire de premier ordre (1) senfonant sous la plaque
choriale et flux dune artriole utrine (2) montant partir de la plaque basale.
b. 33 SA. Le tronc villositaire de premier ordre (1) se divise pour donner plusieurs troncs de deuxime ordre qui donnent cette image de candlabre
(invers). On est frapp par la corrlation presque parfaite avec le schma des
villosits de la fig. 5-7a. c. 33 SA. La plaque basale du placenta (2) est souligne par les calcifications. Le myomtre (1) est bien visible. Entre les deux se
trouve la caduque basale (3) avec son rseau vasculaire en pointill .

volution de la structure placentaire


Au deuxime trimestre, le placenta prsente une structure
homogne, avec une chognicit modre, un peu plus forte
que le myomtre, qui correspond la masse des villosits
ftales baignant dans un espace sanguin maternel virtuel.
La snescence (ou maturation) placentaire se traduit par la
perte de lhomognit du tissu placentaire :
Les calcifications ralisent des zones de densifications punctiformes, plus ou moins regroupes en amas, habituellement
sans cne dombre, sigeant surtout dans la plaque basale et
les septa inter-cotyldonnaires (fig. 5-10c et d). Ces calcifications apparaissent vers sept mois mais le mystre reste entier
de savoir pourquoi certains placentas se calcifient abondamment et dautres pas.
Les cavernes (fig. 5-11a) sont des zones de rarfaction ou de
rgression villositaire, sigeant au centre de certains cotyldons, mesurant de quelques millimtres 3-4 cm de diamtre, formant des lacunes anchognes contours irrguliers,
en carte gographique, sans renforcement priphrique
important. En haute frquence, le contenu sanguin devient
finement chogne, anim dun flux tourbillonnaire assez lent

correspondant du sang veineux, parfois acclr par un jet


artriel li larrive du sang maternel dans la chambre intervilleuse.
Le lac sanguin sous-chorial (fig. 5-11b d) prsente souvent
des dilatations (espace vide de villosits) qui apparaissent
assez tt, parfois trs importantes en milieu de grossesse, formant une lacune anchogne sous la plaque choriale, en
bande parallle la surface placentaire ou sous forme dune
image triangulaire dont le sommet pointe dans un espace
intercotyldonnaire, contenant galement un flux lent en
haute frquence. Laspect chographique est parfois impressionnant mais seules les formes trs volumineuses ncessitent
une surveillance accentue la recherche dun dfaut de
croissance ftale.
Les autres lacunes anchognes intra-placentaires peuvent
correspondre des lsions histologiques trs diverses, sans
gravit le plus souvent, ventuellement suspectes par leur
caractre multiple et diffus ; ces images ne contiennent pas de
flux sanguin :
les foyers de dpts de fibrine avec ncrose villositaire, frquents sur le plan histologique, rarement associs une

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Annexes du ftus : liquide amniotique et membranes, placenta et cordon ombilical

pathologie vasculaire, pouvant siger nimporte o dans le


placenta ;
les infarctus placentaires (par obstruction dun vaisseau
utro-placentaire, retrouvs dans un quart des placentas
terme, potentiellement dangereux si volumineux et nombreux) sont dabord isochognes puis deviennent anchognes quand ils sont anciens, formant une lacune
prfrentiellement basale, parfois entoure de calcifications
(fig. 5-12) ;
les thromboses intervilleuses (caillot nodulaire unique ou
multiple, dans lespace intervilleux par rupture villositaire,
form dun mlange dhmaties ftales et maternelles, rencontr dans un tiers des placentas terme) forment une
image dabord htrogne voluant vers une lacune anchogne arrondie avec renforcement priphrique (fig. 5-13),
parfois cloisonne, et ventuellement vers la rsorption du

caillot laissant en place une caverne o le sang circule. Frquentes mais de pathognie mal connue, elles sont gnralement sans consquences cliniques.
Classification de Grannum (fig. 5-10)
Les divers lments de la snescence placentaire physiologique ont t regroups en quatre stades par Grannum mais,
lusage, cette classification na pu tre corrle ni avec la
maturit ftale (pulmonaire en particulier), ni avec la valeur
fonctionnelle du placenta :
grade 0 : structure homogne, plaque choriale lisse, plaque
basale peine visible ;
grade 1 : rares densifications disperses, plaque choriale
lgrement ondule ;
grade 2 : quelques incisures dans la plaque choriale, regroupement des calcifications qui dessinent la plaque basale et
des traves intercotyldonnaires ;

Figure 5-10. Quatre grades de maturit placentaire (classification de Grannum).

a b
c d

a. Grade 0 : vers quatre mois et demi, placenta homogne peu chogne, surface lisse, plaque basale trs discrte, chognicit voisine de celle du myomtre ( ).
b. Grade 1 : environ cinq mois, densification diffuse, chognicit du placenta (P) suprieure celle du myomtre (M). c. Grade 2 : dans le dernier mois, regroupement des
calcifications qui dessinent la plaque basale et commencent souligner les septa. d. Grade 3 : 35 SA, snescence prcoce avec des calcifications des septa (1) sur toute leur
hauteur, mais aussi calcifications diffuses, basales (2) et choriales (3), cavernes (4) dans les cotyldons, surface irrgulire (5).

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Placenta

a b
c d

Figure 5-11. Lacs et lacunes placentaires.

a. Caverne placentaire 35 SA ( ) : lacune contour gographique, contenant un flux sanguin lent, bien visible en 2D. b. Lac sanguin sous-chorial (23 SA) :
bande hypochogne discontinue sous la plaque choriale (aspect habituel). c. Lac sanguin sous-chorial (22 SA) : bande hypochogne (*) presque continue (aspect plus rare)
sous la plaque choriale, contenant un flux vasculaire trs lent. d. Lac sanguin sous-chorial (36 SA) : lacune anchogne triangulaire dont le sommet pointe entre deux cotyldons.

Figure 5-12. Infarctus placentaire.

Figure 5-13. Thromboses intervilleuses.

Lacune basale plus ou moins triangulaire.

Lacunes entoures dun renforcement chogne.

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Annexes du ftus : liquide amniotique et membranes, placenta et cordon ombilical

grade 3 : incisures en brioche de la face ftale, calcifications importantes dessinant des cloisons compltes entre la
plaque basale et la plaque choriale, creusement de quelques
lacunes anchognes au centre des cotyldons.
Le grade 3 correspond au processus extrme de vieillissement
et sobserve dans 15 % des grossesses au-del de 36 semaines.

sable en pratique. linverse, la placentomgalie est souvent


vidente sans mesure et elle accompagne des anomalies ftales
galement videntes : essentiellement les anasarques, quelle
quen soit lorigine, accessoirement les macrosomies.
Hmatome rtro-placentaire ou HRP
Cest un hmatome sigeant entre la plaque basale et la paroi
utrine, provoqu par la rupture dune artriole utroplacentaire (donc forte pression avec tendance la dissection
du plan de clivage dans la caduque basale). Le contexte
dhypertension artrielle nest pas constant, laccident est
imprvisible mais les anomalies du Doppler utrin permettent de cibler les grossesses risque (voir chapitre 7).
Dans sa forme massive, lHRP dcolle presque totalement le
placenta, tue immdiatement le ftus et entrane une symptomatologie maternelle bruyante et caractristique (douleur
et contracture utrine, tat de choc). Lchographie, si le
temps le permet, peut montrer un placenta flottant sur un
gros caillot ou une vaste lacune de sang liquide.

ANOMALIES DE LA STRUCTURE PLACENTAIRE

Snescence placentaire trop prcoce


Cest la prsence dun grade 3 de Grannum avant 35 semaines.
Ce phnomne na pas de signification pathologique formelle
mais invite rechercher un retard de croissance, un oligoamnios ou une anomalie de la vlocimtrie ftale et utrine.
Anomalies du volume placentaire
Le poids du placenta est en rapport direct avec le poids ftal.
Un placenta hypotrophique accompagne donc (et prcde probablement) lhypotrophie ftale mais lvaluation du volume
placentaire est trop imprcise pour que ce paramtre soit utili-

a b
c d

Figure 5-14. Hmatomes rtro-placentaires.

a. HRP massif (*) de 8 10 cm de diamtre terme dcollant presque totalement le placenta (P) : souffrance ftale aigu et mort ftale.
b. Petit HRP 36 SA avec soulvement de la basale calcifie : pas de RCIU ni dHTA mais Doppler utrin pathologique, apparition secondaire danomalies du rythme
cardiaque ftal. c. Petit HRP trs discret soulevant la plaque basale ( ) un peu calcifie (35 SA) : RCIU et souffrance ftale aigu quelques jours plus tard. d. HRP
latral 30 SA : menace daccouchement prmatur hmorragique, absence de retentissement ftal.

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Placenta

Il nest cependant pas exceptionnel dobserver des HRP de petit


volume (moins du quart de la surface placentaire), voluant
bas bruit sous la forme dune menace daccouchement prmatur hmorragique ou dune souffrance ftale inexplique. Le
diagnostic chographique ncessite une tude attentive du placenta (difficile en cas de localisation postrieure) et permet certainement dviter une mort ftale court terme (fig. 5-14) :
lhmatome organis prsente habituellement une chognicit voisine de celle du placenta, mais parfois moins
homogne, ce qui attire lattention ;
il sige toujours au niveau basal ;
le soulvement de plaque basale devient vident lorsquelle
est calcifie ;
parfois enfin cest un paississement localis du placenta qui
attire lattention.

de la surface placentaire. Cest un accident rare (1/2 000 grossesses), parfois associ une monosomie X, entranant souvent une souffrance ftale aigu, une hypotrophie et une
interruption de la grossesse (avortement tardif ou accouchement prmatur).
Le plus souvent idiopathique, elle peut tre secondaire la
rtention prolonge dun uf mort en dbut de grossesse
( mle de Breus pour les anatomopathologistes), par la
suite elle peut compliquer un geste invasif, un placenta circumvallata, des troubles de lhmostase maternelle.
Laspect chographique est souvent vocateur devant un placenta trs pais (8 10 cm), bossel, prsentant une zone
sous-choriale hyperchogne par rapport au placenta normal
sous-jacent. Si la grossesse se poursuit, le thrombus se lyse et
sorganise en plages liquidiennes irrgulirement cloisonnes.

Hmatome marginal
Lhmatome se forme sous le bord du placenta et diffuse sous les
membranes adjacentes. Il est plus frquent en cas de placenta
insr sur le segment infrieur et serait li la rupture dune
veine utro-placentaire (donc faible pression). Cliniquement, il
peut exister une mtrorragie si lhmatome est proche du col ou
des contractions utrines, mais le pronostic ftal nest pas
engag. Il est trs rare que lvolution se fasse vers une extension
sous le placenta et la constitution dun vritable HRP. En chographie, le soulvement du bord placentaire est transitoire et discret, alors que lhmatome sous les membranes forme une poche
parfois trs volumineuse contenant un caillot hyperchogne au
dbut (fig. 5-15a) qui sorganise puis se lyse en quelques jours
(fig. 5-15b) pour ne laisser quun soulvement presque anchogne des membranes qui rgresse en quelques semaines.

Maladie trophoblastique
Elle est tudie par ailleurs (voir chapitre 4). Les grossesses
triplodes qui se prolongent au-del de la priode embryonnaire prsentent parfois un gros placenta qui contient de
multiples petits kystes, souvent associ une hypotrophie
ftale prcoce et des malformations svres (fig. 5-17).
Kystes de la plaque choriale (fig. 5-18a f)
Assez frquents et sans incidence pathologique, ils rsultent probablement de la rupture dun petit vaisseau ftal sur la plaque
choriale entranant un dcollement hmatique de lamnios.
Lorganisation du caillot (parfois trs volumineux) et lappel
liquidien entranent la formation dune formation kystique
appendue au placenta, pouvant atteindre une dizaine de cm de
diamtre (fig. 5-18a et d). En chographie, la paroi est fine, flottante dans le liquide amniotique. Le contenu peut orienter le
diagnostic car il est hmatique donc volutif : sang liquide chogne, organisation du caillot (fig. 5-18a), rtraction du caillot
(image en grelot, fig. 5-18b), formation de pseudo-cloisons

Thrombose sous-choriale massive (fig. 5-16a d)


Elle se dfinit comme un volumineux caillot de plus de 1 cm
dpaisseur soulevant la plaque choriale sur plus de la moiti

a b

Figure 5-15. Hmatome marginal.


a. Volumineux caillot chogne soulevant les membranes en bordure du placenta (mtrorragies et contractions 33 SA). b. volution de lhmatome aprs dix jours
(lyse du caillot).

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Annexes du ftus : liquide amniotique et membranes, placenta et cordon ombilical

a b
c d

Figure 5-16. Thrombose sous-choriale massive.


a. Vers cinq mois, placenta trs pais, bossel, avec une zone sous-choriale hyperchogne qui soulve en brioche la plaque choriale. Oligoamnios et RCIU. b. 35 SA :
gros placenta, pais de 75 mm, trs htrogne, avec RCIU. Les vaisseaux ombilicaux traversent verticalement la zone de thrombose. c. Le tissu villositaire normal est
basal (P) et la thrombose forme une masse sous-choriale plus paisse avec des zones liquidiennes et des zones chognes de caillot organis. d. Prsentation anatomique : presque toute la zone sous-choriale est occupe par un caillot (*) ayant volu vers la fibrose.

(fig. 5-18c) Finalement, la lyse du caillot peut tre complte


aboutissant un kyste anchogne. Par ailleurs, le Doppler
confirme le caractre avasculaire du kyste (paroi et contenu).
Lorsquil sige proximit de limplantation du cordon
(fig. 5-18e), le kyste de la plaque choriale est difficile distinguer dun kyste du cordon, sauf par son contenu variable
(alors que le kyste du cordon est volontiers mucode, homogne et finement chogne (fig. 5-32b).
On en rapprochera les kystes cytotrophoblastiques, transonores,
point de dpart parenchymateux et pouvant sextrioriser
sous la plaque choriale (fig. 5-18f). Ils nont pas de signification
pathologique mais sont nanmoins plus frquemment observs
dans les pathologies vasculaires utro-placentaires.
Chorio-angiome (fig. 5-19 et 5-20)
Tumeur vasculaire bnigne forme de vaisseaux capillaires, de
sige toujours sous-chorial, faisant saillie sur la plaque choriale, assez frquente (1/100 1/1 000 placenta) pour les for-

Figure 5-17. Placenta vsiculeux ou vacuolaire au deuxime trimestre.


Aspect vocateur de triplodie.

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Placenta

a b
c d
e f

Figure 5-18. Kystes (ou hmatomes kystiques) de la plaque choriale.


a. 28 SA. Placenta antrolatral (P) et gros hmatome kystique ( ) de la plaque choriale. Le volume est trs inhabituel. Le contenu est hmatique avec organisation
dun caillot chogne entour de sang dilu finement chogne. b. 33 SA. Placenta antrieur (P) et kyste hmatique typique ( ) de 7 cm avec sa paroi fine et le caillot
rtract suspendu en grelot . c. Autre aspect : kyste de 6 cm contenant une pseudo-cloison fibrineuse flottante. d. Placenta terme : gros kyste sur limplantation
du cordon, contenant louverture un caillot trs ancien et un liquide sreux (pas dincidence pathologique). e. Placenta postrieur (P) et kyste de la plaque choriale
(*) accol au cordon (bien difficile diffrencier dun kyste du cordon. f. Placenta postrieur (P) 34 SA et kyste anchogne (*) qui pourrait correspondre un kyste
cytotrophoblastique.

mes microscopiques, mais plus rare (1/3 500 1/20 000


placenta) si lon ne retient que les tumeurs macroscopiquement visibles (suprieures 4 cm) pouvant avoir un retentis-

sement chez le ftus. En effet, cette tumeur ralise un shunt


artrio-veineux qui, sil est important, peut provoquer une
insuffisance cardiaque ftale. Des associations ont galement

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Annexes du ftus : liquide amniotique et membranes, placenta et cordon ombilical

a b
c d
e f

Figure 5-19. Chorio-angiome placentaire.


a. 32 SA : image arrondie de 68 mm, sous la plaque choriale, htrogne. b. 29 SA : image (*) plus latrale, hypochogne par rapport au reste du placenta, avec
quelques zones denses bien limites. c. 34 SA : petit chorio-angiome assez discret (38 mm) soulevant lgrement la plaque choriale proximit de limplantation du
cordon, contenant des pseudo-cloisons paisses et denses, et d. en Doppler : flux artriel de type ftal basse rsistance. e. Le placenta (mme dossier que c et d)
prsente un lger bombement ( ) de la plaque choriale avec des dilatations des vaisseaux ce niveau. f. En coupe, masse charnue dense ( ), trs homogne, bien
diffrente du tissu villositaire voisin = aucun retentissement ftal pour cette petite tumeur.

t dcrites avec des malformations de lappareil cardio-vasculaire. Biologiquement, on retrouve une lvation du taux
sanguin dalpha-ftoprotine.
Laspect chographique est dautant plus vocateur quil existe
un hydramnios, une ascite ou mme une anasarque ftale :

image arrondie ou ovalaire, bien limite, parfois souligne


par un fin liser hyperchogne, de quelques centimtres de
diamtre (jusqu 7-8 cm) ;
contenu chogne mais plus htrogne et souvent plus
clair que le reste du placenta, contenant volontiers des

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Placenta

a b

Figure 5-20. Chorio-angiome placentaire 23 SA (clich Ph. B.).


a. Tumeur de 8 cm, se dveloppant vers la cavit ce qui est inhabituel, mais la structure est typique. b. En mode Doppler, implantation proximit du cordon et
vascularisation interne modre.

pseudo-cloisons ou des zones limites trs denses, dallure


calcifie ;
sigeant toujours sous la plaque choriale qui est plus ou moins
souleve, souvent proximit de linsertion du cordon.
En mode Doppler, la tumeur est vascularise (artre et veine).
Les shunts artrio-veineux sont individualiss ce qui conforte le
diagnostic. Parfois on retrouve simplement une large communication vasculaire (de type veineux) entre la tumeur et le cordon ombilical. Plus la vascularisation tumorale est importante,
plus les risques daugmentation de taille du chorioangiome et de
complications ftales type danasarque sont grands. Mme en
cas de retentissement ftal, lvolution peut encore se faire favorablement par des phnomnes de thrombose et dischmie qui
vont dvasculariser la tumeur et ainsi supprimer les shunts.

suspecte quand le contour cphalique postrieur est cart


du promontoire de plus de 2 cm (fig. 5-21).
Le point critique est la localisation du bord infrieur du placenta par rapport au col utrin. Il faut donc reprer lorifice
interne du colce qui ncessite, par voie abdominale, une
bonne rpltion vsicale. Mais en cas de vessie trop remplie,
le segment infrieur est cras ce qui remonte faussement le
niveau apparent de lorifice interne et le bord placentaire peut
paratre recouvrir le col (fig. 5-22a et b). Toute suspicion
dinsertion basse doit donc tre contrle, vessie vide, par chographie vaginale qui seule permet :
le reprage prcis de lorifice interne du col (au besoin, une
lgre mobilisation de la prsentation permet damener un
peu de liquide pour souligner le contour interne du col) ;
une dfinition prcise et chiffre de la distance entre le placenta et lorifice interne (fig. 5-23a et b) ;
une analyse dtaille de la basale placentaire pour dpister
un placenta accreta.
Si la voie vaginale est impossible ou refuse, la voie prinale
( per-labiale ) permet une approche assez prcise du ple
infrieur de lutrus.
La localisation sera dfinie en fonction des faces utrines et
du col, en combinant : antrieur ou postrieur, latral droit
ou gauche, fundique, insr bas ou non insr bas. Les insertions totalement unilatrales seraient un facteur favorisant
de complications vasculaires et de lhypotrophie ftale. Il
en est de mme dune insertion partielle sur une cloison utrine (fig. 5-22c).

Insertion placentaire
et placenta insr bas
La localisation du placenta est indispensable pour dpister
une insertion basse. Elle est galement ncessaire pour la ralisation des amniocentses, pour expliquer la position ftale
et guider une manuvre de version, pour interprter le Doppler utrin en fonction de la latralisation du placenta.
REPRAGE DU PLACENTA

La sonde abdominale est habituellement suffisante pour un


reprage exact de laire dinsertion placentaire. Un quadrillage rapide de lutrus sattachera surtout prciser le
sige du bord suprieur et du bord infrieur du placenta. Le
ftus est souvent un obstacle lobservation des localisations
postrieures et il faudra parfois le mobiliser ou remonter une
prsentation trop basse. En fin de grossesse, sur une prsentation cphalique, une insertion postrieure basse peut tre

VOLUTION DE LA LOCALISATION PLACENTAIRE

Lobservation chographique nous a appris que les rapports


de linsertion placentaire et du col pouvaient largement voluer au cours de la grossesse.

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Annexes du ftus : liquide amniotique et membranes, placenta et cordon ombilical

a b

Figure 5-21. Placenta insr bas postrieur (36 SA).


a. En chographie abdominale, le contour cphalique postrieur est cart du promontoire (2) denviron 3 cm par le placenta (1). Il nest pas possible de prciser la
position du bord infrieur du placenta par rapport au col. b. Par voie vaginale, le bord infrieur du placenta (2) est 0,5 cm de lorifice interne (1) du col. Lpaisseur
du placenta insr bas (3) est denviron 8 mm. Le col est court (F : tte ftale).

a
b c

Figure 5-22. Localisation du placenta, voie abdominale.


a. Vessie pleine qui crase le segment infrieur : le placenta postrieur semble
descendre au niveau du col. b. Mme grossesse quen (a), vessie vide : la mobilisation du ftus permet de bien visualiser lorifice interne du col ( ) et le bord
infrieur du placenta qui nest pas insr bas. c. 21 SA. Coupe transversale.
Localisation placentaire (P) inhabituelle au niveau du fond, partiellement sur
une cloison corporale ( ).

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Placenta

a b
c d

Figure 5-23. Placenta insr bas (huit mois).


a. Par voie abdominale : mesure de la distance entre lorifice interne du col (1) et le bord infrieur (2) du placenta (P). Vessie (*). b. Mme mesure par voie vaginale
entre lorifice interne (C) et le bord infrieur du placenta (P). Nota : on peut ici analyser la structure du segment infrieur bien individualis entre la plaque basale (1)
du placenta et la ligne (2) reprsentant le fascia superficiel et le pritoine vsico-utrin. Sous la plaque basale se trouve une trs fine bande claire qui correspond la
caduque basale. Dans le myomtre segmentaire chemine un rseau veineux anastomotique entre les deux plexus utrins. c. Placenta insr bas recouvrant 33 SA. Par
voie abdominale, le bord infrieur du placenta passe au-del de lorifice interne du col ( ) qui forme un petit entonnoir bien visible = pronostic rserv, haut risque de
saignement. d. Placenta insr bas recouvrant 33 SA. Par voie vaginale, confirmation dun recouvrement denviron 10 mm de lorifice interne ( ).

PLACENTA INSR BAS

Avant 20 semaines, un assez grand nombre de placentas sont


bas insrs, leur bord infrieur atteignant ou mme recouvrant le col. Cela est d la grande surface placentaire relativement au volume utrin.
Aprs 20 semaines, le placenta semble migrer en sloignant du col, ce phnomne tant li :
la croissance plus rapide de lutrus alors que laire placentaire reste stable ;
la formation du segment infrieur qui carte le col du corps
utrin ;
la rgression choriale en zone de faible vascularisation (col et
isthme utrin) qui explique bien lasymtrie dimplantation du
cordon en cas dinsertion initialement basse du placenta (cordon bas implant, voire insertion vlamenteuse : fig. 5-24).

Dfinition et diagnostic
Le placenta insr bas (ou placenta praevia) a une dfinition anatomique classique : insertion de tout ou partie du placenta sur le
segment infrieur de lutrus, soit moins de 10 cm du col avant
laccouchement (petit ct des membranes mesurant moins de
10 cm lexamen du dlivre). Selon les cas, on distinguera des
insertions dites latrales (entre 10 et 0 cm du col), marginales
(affleurant lorifice interne) ou recouvrantes (fig. 5-23c et d).
Lancrage du placenta sur le segment infrieur est responsable de
la symptomatologie : hmorragies du troisime trimestre par
dcollement marginal du placenta, rupture prmature des
membranes ou menace daccouchement prmatur dans les formes non recouvrantes, hmorragie du travail dans les formes

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Annexes du ftus : liquide amniotique et membranes, placenta et cordon ombilical

Figure 5-24. Insertion vlamenteuse par rsorption asymtrique du placenta.

recouvrantes, hmorragie de la dlivrance par mauvaise rtraction du segment infrieur. terme, on estime la frquence du
placenta insr bas symptomatique 0,5 %.
La prcision du diagnostic chographique a beaucoup rduit
la frquence apparente des placentas insrs bas, en montrant que tous les saignements gravidiques ne sont pas des
insertions basses. Connaissant lvolution de la localisation
placentaire avec le dveloppement du segment infrieur, on
utilise actuellement une dfinition chographique plus restrictive et surtout volutive, ne prenant en compte que la
distance entre le bord infrieur du placenta et lorifice
interne du col :
avant 20 semaines, on ne retiendra que les insertions recouvrantes qui doivent tre surveilles ;
aprs 20 semaines, les risques de complications hmorragiques ou obsttricales sont levs pour les distances :
- infrieures 1 cm 5 mois ;
- infrieures 2 cm 7 mois ;
- infrieures 3 cm dans le dernier mois.
Pour dautres auteurs, la limite de dfinition du placenta
insr bas au troisime trimestre est de 2 cm sur placenta
antrieur et 3 cm en cas dinsertion postrieure.
Globalement, la valeur limite (cut-off) au troisime trimestre
est de 2 cm : en dessous de cette valeur, la csarienne sera trs
probablement ncessaire et on doit discuter dune intervention programme. Ce risque est dautant plus lev que
linsertion est postrieure et que lpaisseur du placenta insr
bas est importante, suprieure 1 cm (RCOG Guideline
n 27, octobre 2005).

Figure 5-25. Classification pronostique du placenta insr bas selon


le niveau du bord suprieur (classification de Denhes).

groupe 1 : le bord suprieur atteint ou dpasse le milieu du


fond utrin ; lvolution sera toujours favorable par la
migration placentaire ;
groupe 2 : le bord suprieur est dans la moiti suprieure de
lutrus ; faible risque de persistance de linsertion basse
(moins de 10 %) mais contrle aprs sept mois ;
groupe 3 : le bord suprieur du placenta est dans la moiti
infrieure de lutrus ; groupe haut risque car le placenta
a toute chance de rester bas, voire recouvrant.
PLACENTA ACCRETA (fig. 5-26a g)

Le placenta accreta constitue une forme particulire dinsertion vicieuse du placenta. Il sagit dune insertion placentaire directement sur le myomtre sans interposition
dendomtre dcidualis par absence plus ou moins tendue
de caduque basale (fig. 5-26a). La premire consquence est
une adhrence anormale du placenta car il nexiste plus de
zone de clivage pour la dlivrance, et donc une rtention plus
ou moins importante du placenta aprs laccouchement avec
de grosses difficults pour lextraire manuellement : a
colle anormalement et il nest pas toujours possible (ni
parfois souhaitable) de rcuprer la totalit du tissu placentaire. Mais cette rtention entrane un dfaut de rtraction de
lutrus et le maintien de vaisseaux utro-placentaires ouverts
dans la cavit, do hmorragie.

Classification pronostique des insertions basses


Lexprience quotidienne confirme parfaitement la classification pronostique propose par Denhes, se fondant sur la position du bord suprieur du placenta, quelle que soit la
situation du bord infrieur (fig. 5-25) :

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Cordon ombilical

Par nature, le tissu trophoblastique est prolifrant et envahissant. En labsence de lobstacle naturel constitu par la caduque, il peut envahir plus au moins profondment le myomtre
et aller ouvrir des vaisseaux plus volumineux, directement dans
la chambre intervilleuse. Linvasion en profondeur du myomtre ralise le placenta increta et latteinte de la sreuse, voire de
la paroi vsicale, le placenta percreta (fig. 5-26a). Quelle que soit
sa forme, le placenta accreta reste une cause majeure de mortalit maternelle par hmorragie massive lors de la dlivrance :
lorsquil est possible, le diagnostic ante-partum permet une
attitude prventive (lieu de laccouchement, prparation une
embolisation artrielle ou une chirurgie dhmostase).
Labsence localise de caduque basale nest pas toujours explicable (endomtrites, squelles de curetage ?), mais environ huit
fois sur dix, le placenta accreta est associ une insertion basse
car le segment infrieur prsente une caduque peu dveloppe.
La prsence dune cicatrice utrine (csarienne surtout, mais
aussi myomectomie ou autre chirurgie utrine) est lautre principal facteur de risque. Le placenta accreta est donc retrouv le
plus souvent sur la partie antrieure du segment infrieur car
cest l que sigent la plupart des cicatrices de csarienne.
Ltude chographique de la zone dinsertion sera donc trs
attentive, par voie abdominale et vaginale, en utilisant le
Doppler couleur. Les descriptions retrouves dans la littrature rendent souvent un peu perplexe par leur imprcision.
On recherchera, patiemment et ds le deuxime trimestre :
disparition de la limite entre placenta et myomtre : cette limite
est parfois (mais pas toujours) souligne par un liser anchogne qui sinterrompt (fig. 5-26e). La bande de myomtre
hypochogne du lit placentaire disparat donc ou samincit ;
interruption, irrgularits, excroissances de la ligne chogne
externe du segment infrieur (fig. 5-26c, et voir chapitre 2 :
Utrus gravide , fig. 2-43), voire extension de tissu placentaire dans la vessie traduisant un placenta percreta (fig. 5-26g) ;
prsence de grandes cavernes (lacunes) irrgulires, souvent aplaties, sans bordure hyperchogne, avec parfois
un flux sanguin pulsatile au Doppler couleur, dans toute
lpaisseur placentaire en regard du segment infrieur
(fig. 5-26 b et d).
En Doppler couleur : dilatations vasculaires au contact ou faisant saillie dans la vessie (fig. 5-26g) et prsence de larges flux
directs (fig. 5-26f) entre le placenta et la surface utrine voire
la vessie. On dcrit en outre, et logiquement, la disparition de
la couche veineuse (rseau anastomos trs riche qui draine
le placenta, voir fig. 5-26b et c) sigeant dans la caduque
basale, mais ce rseau nest pas toujours facile mettre en vidence au niveau du segment infrieur.
Il ny a malheureusement aucun signe chographique formel, le
plus sensible et le plus spcifique tant la prsence des cavernes
vasculaires placentaires en particulier si elles sont nombreuses.
Toute insertion basse doit donc faire voquer et rechercher un
placenta accreta, surtout si linsertion est antrieure et sil y a un
antcdent de csarienne. Toute insertion basse sur cicatrice de
csarienne est un placenta accreta jusqu preuve du contraire (et
la preuve est toujours difficile faire !) et cela dautant plus quil

y a eu plusieurs csariennes : aprs trois csariennes, un placenta insr sur la zone de cicatrice a une chance sur trois dtre
accreta (Miller D.A., 1997, AmJOG). La recherche dune hmaturie, une cystoscopie peuvent, en cas de doute, complter le
bilan et confirmer latteinte vsicale. Le Doppler couleur en
mode 3D pourrait tre intressant. LIRM est actuellement souvent pratique mais elle est plutt dcevante. Quelle que soit la
mthode, le diagnostic est difficile, presque toujours incertain
et souvent port par excs mais il vaut mieux se rserver de
bonnes surprises chirurgicales !

C ORDON

OMBILICAL

Cordon normal
Sauf en cas doligoamnios, le cordon est facilement repr
dans le liquide amniotique, pulsatile, en coupe ou en petits
segments en raison de son trajet flexueux. Lutilisation du
mode Doppler couleur permet videmment de gagner du
temps pour la localisation du cordon et surtout pour identifier rapidement le meilleur point de mesure, et le meilleur
angle, pour la vlocimtrie des artres ombilicales.
Le cordon prsente une spiralisation plus ou moins marque
selon les grossesses et cela na pas de signification pronostique.
Il contient normalement une grosse veine autour de laquelle
senroulent deux artres parallles de plus faible calibre, accoles
ou spares de quelques millimtres (fig. 5-27). Veine et artres
subissent galement un mouvement global de torsade. Le plus
souvent, lenroulement des artres autour de la veine se fait dans
le sens inverse des aiguilles dune montre (spirale gauche, lartre
monte vers le haut et la gauche sur une coupe tangentielle la
surface cordonnale la plus proche de lobservateur) mais cette
observation na pas dimplication pratique dmontre.
La gele de Wharton qui entoure les vaisseaux est chogne
mais souvent peu abondante, soulignant simplement les
contours des vaisseaux. Le calibre du cordon, au troisime
trimestre, est en moyenne de 15 mm (surface de coupe :
180 mm2). La veine ombilicale mesure 6 8 mm de diamtre
et les artres 2 3 mm. Il est impossible en pratique dapprcier
la longueur du cordon par chographie (en moyenne 50 cm).
Limplantation placentaire (fig. 5-28a d) est plus facile reprer sur un placenta antrieur ou latral. Elle est habituellement
centrale. Il est normal dobserver parfois une fusion des deux
artres ce niveau, dans les derniers centimtres : le compte des
vaisseaux doit donc se faire en cordon libre ou, mieux encore,
limplantation abdominale. La recherche de limplantation
sur le placenta est ncessaire pour la cordocentse ou en cas de
placenta bas insr pour dpister une insertion vlamenteuse.
Le trajet du cordon nest pas systmatis mais on le retrouve
logiquement devant la paroi thoraco-abdominale antrieure
et devant la face, entre les membres. Il peut marquer des
empreintes trompeuses sur la paroi abdominale ou la face.
On observe parfois des manipulations du cordon par les
mains ftales ou des succions.

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Annexes du ftus : liquide amniotique et membranes, placenta et cordon ombilical

Figure 5-26. Placenta accreta : classification et images.


a. Placenta accreta, schma. 1 : paroi de la vessie ; 2 : myomtre du segment infrieur et, entre 1 et 2, ligne du pritoine vsico-utrin ; 3 : caduque basale (en bleu)
qui contient le rseau veineux de drainage du placenta ; 4 : plaque basale
du placenta ; 5 : caverne dans toute lpaisseur du placenta.
Classification des placentas accreta : A : disparition de la caduque, accolement direct
du placenta au myomtre = placenta accreta simple (ou accreta vera) ; B : envahissement du myomtre = placenta increta ; C et D : envahissement du detrusor
et de la muqueuse vsicale = placenta percreta.
b. Placenta antrieur normal sept mois et demi. On repre, de la surface vers la
profondeur : la paroi musculaire maternelle (1), le myomtre (2) et la caduque basale
(3) qui contient un rseau veineux important. La lacune placentaire (*) est normale
car elle ne stend pas sur toute lpaisseur du placenta, la plaque basale ( ) est
intacte et le rseau veineux est en place (image suivante).
c. Placenta antrieur normal sept mois et demi. Couche veineuse (3) dans la caduque basale, sous le myomtre (2) et la paroi musculaire maternelle (1).
d. En voie vaginale, lacunes placentaires et dilatation vasculaires dans le myomtre
cervical : suspicion de placenta accreta.
e. Insertion sur cicatrice de csarienne : en (1), le segment infrieur est dpaisseur
normale avec une limite nette vers la basale placentaire ; en (2), le trophoblaste semble envahir le myomtre segmentaire. In fine, placenta accreta.

a
b c
d e

Limplantation (ou insertion) abdominale doit tre tudie systmatiquement pour affirmer lintgrit de la paroi abdominale. Sous la paroi, la veine ombilicale se coude et se dirige en
haut et droite jusqu son trajet hpatique (voir chapitre 6 :
Ftus normal , fig. 6-58 et 6-59) : ce segment vertical peut

tre dplac vers le bas par une hpatomgalie. Les deux artres divergent vers le bas, de part et dautre de la vessie, et peuvent sobserver sur une coupe tangentielle la paroi
abdominale antrieure o le mode couleur les identifie
immdiatement (voir chapitre 6, fig. 6-70a).

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Cordon ombilical

f g

Figure 5-26. (Suite)


f. Segment infrieur, disparition presque totale du myomtre, pas de ligne basale nette (comparer avec fig. 5-23b). En Doppler couleur, passages de flux vasculaires, un spot
vasculaire dans la vessie : placenta percreta, diagnostic opratoire.
g. Pas dimage du segment infrieur, lger soulvement de la vessie avec des flux anormaux : placenta percreta.

calibre augment. Des faux ngatifs sont possibles : ou


bien par erreur de coupe et on exigera donc une coupe
transversale stricte avec les deux artres cte cte ou une
coupe longitudinale avec les deux artres parallles, ou
bien lorsque lune des artres est partiellement hypoplasique. On confirmera le diagnostic par ltude du trajet
abdominal des artres ou lon fera demble ltude ce
niveau : une coupe frontale de la vessie, associe un clairage en Doppler couleur, permet de reprer trs rapidement les deux artres encadrant limage vsicale.
Lartre ombilicale unique constitue un marqueur pour de
nombreuses anomalies ftales, mais cest un marqueur faible (trs faible) :
la mortalit prinatale et la prmaturit sont globalement
un peu augmentes dans ce groupe ;
le retard de croissance et/ou les anomalies du Doppler
ombilical sont plus frquents, 15 30 % des cas ;
des malformations seraient associes dans 20 25 % des cas,
soit syndromes polymalformatifs majeurs et vidents
(lartre ombilicale unique passe au deuxime plan, parfois
nglige), soit malformations isoles quil faut rechercher
sans orientation trs prcise (gnito-urinaires, cardiaques,
squelettiques, digestives).
Le diagnostic dartre ombilicale unique impose donc un
contrle attentif de la morphologie ftale, une surveillance
de la croissance et du Doppler ombilical :
toute anomalie associe doit faire envisager une tude du
caryotype ;
mais les trois quarts des artres ombilicales uniques sont
isoles, sans anomalie ftale, et ce diagnostic nimpose pas,
pour la plupart des auteurs, la ralisation dun caryotype car
le pronostic rejoint celui des grossesses normales.

Figure 5-27. Cordon ombilical normal.


Deux artres (A) et une veine (V).

Anomalies du cordon
ANOMALIES DE STRUCTURE

Artre ombilicale unique


Cest lanomalie la plus frquente, de lordre de 1 % des
nouveau-ns. Elle est plus frquemment retrouve en cas de
grossesse gmellaire ou en prsence dune insertion vlamenteuse du cordon.
Le diagnostic dartre ombilicale unique est thoriquement facile lors de lexamen systmatique (fig. 5-29a et b) :
le cordon ne contient que deux vaisseaux, il parat trop
simple lil averti, lartre unique tant souvent dun

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Annexes du ftus : liquide amniotique et membranes, placenta et cordon ombilical

a b

Figure 5-28. Implantation (ou insertion) placentaire du cordon.

c d
a. Implantation peu prs centrale du cordon. b. Le reprage est souvent difficile. Le mode Doppler couleur montre rapidement la divergence
trs caractristique des vaisseaux la base du cordon. c. Implantation latrale ( ), presque marginale (ou insertion en raquette ), en bordure du placenta (P).
d. Insertion vlamenteuse du cordon, avec certaines branches vasculaires qui cheminent dans les membranes ( ).

Gros cordons
Les gros cordons ont un diamtre suprieur 2 cm :
soit gros cordon isol, sans anomalie foetale (parfois macrosomie ou excs de liquide), par simple abondance de la
gele de Wharton, sans valeur pjorative ;
soit dme diffus associ une anasarque fto-placentaire
ou un STT (fig. 5-30) ;
soit dme localis la portion initiale du cordon, au voisinage de la paroi abdominale, parfois pseudo-kystique, traduisant un dfaut de fermeture de louraque.

le rle protecteur de cette gele pour la circulation ombilicale


et son absence est associe une augmentation de la morbidit ftale et nonatale (oligoamnios, liquide mconial, souffrance per-partum, mort in utero).
Nuds du cordon
Sans incidence pathologique dmontrable (la gele de Wharton protge remarquablement les vaisseaux), le nud du cordon (fig. 5-31) donne une image de boucle serre et fixe : la
veine y apparat la fois en coupe longitudinale et transversale. En pratique, le diagnostic de certitude est difficile entre
un nud vritable et une simple boucle ou un peloton variqueux de la veine ombilicale.

Cordons maigres
Au troisime trimestre, le diamtre est infrieur 12 mm, ou
la surface de coupe est infrieure 120 mm2.
Un calibre de cordon trop faible correspond habituellement
une insuffisance de la gele de Wharton. Cette insuffisance
a certainement une valeur dalarme car elle accompagne souvent (cause ou consquence ?) un RCIU. De plus, on connat

Thrombose et hmatome du cordon


Lhmatome du cordon se constitue par lextravasation du sang
dans la gele de Wharton. Sa frquence est de 1/5 000 1/13 000
naissances. Lhmatome se produit aprs la rupture dune varice
de la veine ombilicale ou il peut tre provoqu par une cordocen-

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Cordon ombilical

a b

Figure 5-29. Artre ombilicale unique.


a. Coupe transversale du cordon 34 SA : artre unique (A) et veine (V). b. Trajet intra-abdominal 24 SA : une seule artre cheminant droite de la vessie (V).

tse. Il peut aussi se produire spontanment (souvent associ une


mort ftale dont il peut tre la cause ou la consquence), compliquer une thrombose ou un kyste cordonnal. Laspect chographique est celui dun paississement chogne localis du cordon.
Tumeurs du cordon
Elles sont rares, reprsentes essentiellement par :
Le kyste du cordon : dune frquence de 3 %, il a une forme
rgulire, il est situ entre les vaisseaux et peut siger en tout
point du cordon. On distingue deux types de kystes du cordon :
le vrai kyste qui est un reliquat allantodien ou du canal
omphalo-msentrique. Il se situe gnralement lextrmit ftale du cordon et disparat souvent pendant le premier trimestre (voir chapitre 4, fig. 4-27) ;
le faux kyste se traduit par la liqufaction de la gele de
Wharton (fig. 5-32) et prsente parfois un aspect multiloculaire. Il peut tre trs volumineux.
20 % des kystes du cordon sont associs des anomalies morphologiques (closomies) ou chromosomiques, surtout si le
kyste persiste pendant toute la grossesse. Il faut les distinguer
dun kyste de louraque extrioris au niveau de lombilic o
la communication avec la vessie est parfois visible.
Les varices du cordon : pathologie exceptionnelle forme par
la dilatation kystique de nimporte quel segment de la veine
ombilicale. Le Doppler retrouve un flux turbulent en continu
avec la veine ombilicale.
Lhmangiome du cordon : cest une masse dchostructure
solide, finement chogne, homogne ou discrtement htrogne contours rguliers bien limits. Le Doppler note une
hypervascularisation.
Le tratome du cordon : exceptionnel, avec un grand polymorphisme dexpression, de taille (2 20 cm) ou de sige. Il
sagit dune masse appendue au cordon ombilical, dchostructure htrogne avec des plages liquidiennes et dautres
plus chognes trs vascularises associes des formations

Figure 5-30. dme du cordon.


Artres (A) et veine noyes dans ldme de la gele de Wharton.

Figure 5-31. Nud du cordon (chographie postnatale).

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Annexes du ftus : liquide amniotique et membranes, placenta et cordon ombilical

a b
c

Figure 5-32. Kyste du cordon.


a. Petit kyste (associ une hernie diaphragmatique). b) Assez gros kyste mucode
(5 cm) prs de limplantation placentaire. c. Double kyste 21 SA.

hyperchognes voquant des calcifications. Des malformations associes sont retrouves dans 50 % des cas essentiellement type de closomies. Le pronostic ftal et nonatal
est li aux malformations associes et non la tumeur ellemme.

che artrielle ombilicale, le saignement peut tre abondant et


entraner une anmie ftale aigu et mortelle. Le diagnostic
chographique peut tre suspect par la recherche de linsertion placentaire par voie abdominale et confirm par voie
vaginale laide du Doppler couleur.

ANOMALIES DU TRAJET

Insertion marginale basse


et insertion vlamenteuse
Ce type dinsertion placentaire rsulte souvent dune rsorption placentaire asymtrique sur une placentation initialement basse (fig. 5-24 et 5-28d). Le cordon simplante sur la
priphrie de la masse placentaire (insertion marginale : 2 %
10 % des grossesses) ou se divise dans les membranes distance du bord placentaire (insertion vlamenteuse : 1 % des
grossesses, plus de 50 % en cas de gmellaire avec STT). Une
anomalie dinsertion doit donc tre voque dans toute insertion basse non recouvrante car il existe un risque de
procidence du cordon et surtout dhmorragie (dite de Benckiser) par rupture dun vaisseau cheminant dans les membranes dans laire de dilatation (vasa previa) au cours de
laccouchement (fig. 5-33). Si la rupture porte sur une bran-

Figure 5-33. Insertion vlamenteuse du cordon.


Rupture vasculaire ( ) au cours du travail et hmorragie ftale mortelle.

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Pour en savoir plus

a b

Figure 5-34. Circulaire du cordon (Doppler couleur) :


a. Coupe frontale trs latrale dans le sillon du cou (E : paule ; R : rachis) b. Coupe transversale antrieure montrant un circulaire peut-tre double mais peu serr.

Circulaires du cordon (fig. 5-34)


Il est ais de reprer le cordon passant dans le sillon du cou,
au niveau de la nuque et latralement, et cest assez frquent.
Il est beaucoup plus difficile daffirmer quil forme une boucle
complte autour du cou car la face antrieure est rarement
bien visible. L encore, le Doppler couleur est une aide prcieuse et des circulaires multiples sont parfois observs. Le
circulaire du cordon entrane rarement des complications
obsttricales, en regard de sa grande frquence, et il est surtout dangereux dalimenter des fantasmes maternels en soulignant cette situation (laccoucheur peut tre inform,
surtout en cas de certitude de circulaire multiple). Un
contrle du cou du ftus est galement utile avant de tenter
une version par manuvre externe.
Procubitus du cordon (fig. 5-35)
Cest la prsence dune boucle de cordon en dessous de la prsentation, en regard du col utrin, ce qui expose au risque de
procidence du cordon lors de laccouchement : le cordon descend dans le vagin, devant le ftus, avec lcoulement du
liquide amniotique do un gros risque de compression. Chaque fois que la prsentation est haute et mobile en dbut de
travail, lchographie abdominale ou vaginale est une prcaution utile pour dpister un procubitus ce qui permet de prvenir ou de se prparer une procidence aprs rupture

Figure 5-35. Procubitus du cordon 36 SA.


Prsentation transverse et placenta postrieur bas (P) : une boucle de cordon ( )
en regard du col (C), risque vident de procidence en dbut de travail.

spontane ou provoque des membranes. En cas de dcouverte fortuite, en fin de grossesse, il est charitable et utile den
avertir lquipe obsttricale mais sans affoler la future maman
car le phnomne est souvent transitoire.

POUR EN SAVOIR PLUS


Gnralits

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Placenta

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C H A P I T R E

FTUS NORMAL : TUDE


MORPHOLOGIQUE ET DPISTAGE
B. Gurin Ph. Bourgeot Ph. Coquel

Lexamen morphologique du ftus et le dpistage des malformations constituent laspect le plus spectaculaire et le
plus mdiatis de lchographie obsttricale. Mais ce nest
certainement pas le plus utile ou le plus rentable en regard
dautres apports dcisifs de cette technique pour la surveillance prnatale (vitalit et croissance ftale, liquide
amniotique, prsentation, insertion placentaire, grossesses
gmellaires). En effet, les anomalies morphologiques ne
concernent que 1 2 % des grossesses et, pour une bonne
partie dentre elles, le dpistage na aucune utilit objective :
anomalies mineures ou malformations modres dont le
diagnostic in utero ne change rien la prise en charge obsttricale (sauf par langoisse des parents), ou au contraire malformations svres et ltales dont linterruption prmature
nest utile que pour le confort psychologique et lamlioration des statistiques de mortalit prinatale. Pour autant,
cette tude morphologique est (et sera de plus en plus) une
cible privilgie pour des conflits mdico-lgaux et il
convient de lassumer avec une extrme rigueur et beaucoup
de prudence.

P RINCIPES

braux, cur) et pour refaire un contrle aussi complet que


possible ce qui amliore lefficacit du crible.
11 SA, 22 SA et 33 SA (ou 12, 22, 32) sont donc les trois tapes
retenir pour le dpistage chographique, faciles retenir et
faciles rappeler aux diffrents prescripteurs de cet examen.

Logique du dpistage
Par dfinition, le dpistage sadresse une population non
cible, en labsence de facteur de risque ou dantcdent particulier, et se ralise en pratique quotidienne en dehors dun
centre de rfrence. La raret des anomalies est la premire
des difficults car il sagit, selon la formule dIsral Nisand, de
chercher une aiguille dans une botte de foin . Si lon
annonce laveugle que le ftus est morphologiquement
normal, on a 98 chances sur 100 de ne pas se tromper. Cette
raret limite videmment lexprience de chaque oprateur :
pour une malformation aussi redoute que le spina-bifida
(1 pour 1 000 naissances), un obsttricien qui ne surveille que
sa propre clientle (environ 200 accouchements par an) ne
sera confront au diagnostic quune fois tous les cinq ans !
Le dpistage doit tre complet mais il faut tre efficace car on
ne dispose pas de deux heures pour chaque examen, on ne
peut pas tout voir tout le temps Le principe est donc de
rechercher des critres ou marqueurs de normalit (il faut
dmontrer que le ftus est normal et non linverse) tape
par tape : si le critre est prsent, on passe au suivant et sil
est absent, on cherche une anomalie. Sur le plan morphologique, les marqueurs de normalit sont des repres anatomiques dont on doit affirmer la prsence et/ou la bonne position
et/ou la dimension normale et/ou la forme normale. Le terme
normal est ici utilis au sens de conforme la norme
et non au sens mdical dabsence de pathologie (et il vaut
mieux lviter dans nos conclusions, en prfrant un prudent
absence danomalie dcelable ).

GNRAUX

Dates des examens


La priode idale pour ltude morphologique du ftus se
situe vers 22 SA, entre 20 et 23 SA (voir chapitre 1 : Indications et dates des examens chographiques ). On nhsitera
pas repousser un peu cette date quand les conditions sont
dfavorables, obsit essentiellement (remarque : il serait
peut-tre plus efficace dans ces cas de faire au contraire
ltude morphologique plus tt, par voie vaginale, vers 1416 SA).
Une tude prcoce est maintenant prconise entre onze et
treize semaines et six jours, en mme temps que la datation
de la grossesse. Cet examen permet avant tout la recherche
dun facteur de risque danomalie chromosomique (mesure
de la clart nucale dont laugmentation nest souvent que
transitoire) et galement le dpistage de grosses anomalies
morphologiques (ce qui permet une dcision plus prcoce
dinterruption de grossesse).
Ltude est complte au troisime trimestre pour la recherche des anomalies rvlation tardive (reins, ventricules cr-

Remarque Ne pas se laisser trop impressionner par les observations dtaillant des diagnostics extraordinaires sur des petits
signes dune infinie subtilit dcouverts sur des mesures infiniment petites, quelques jours aprs le rapport fcondant ! Certaines publications sont culpabilisantes pour lchographiste de
base, terroris lide quil na pas tout vu et tout mesur, aprs
30 minutes dexamen chez sa cliente de 120 kg entoure de ses
huit premiers enfants (dont le dernier qui pleure tout le temps)

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Ftus normal : tude morphologique et dpistage

et dune copine-qui-est-la-future-marraine, tout ce petit monde


ntant intress que par le sexe ou la photo 3D (sauf, peut-tre,
le petit dernier qui pleure tout le temps). Danne en anne,
lexamen sest enrichi mais sest aussi beaucoup compliqu sous
la pression conjugue du risque mdico-lgal et des superexperts de la spcialit. Il existe clairement deux types dchographies (deux mtiers ?) :
lchographie de dpistage, la plus difficile et la plus dangereuse
car il faut tre rapide mais efficace, en travaillant seul, dans un
temps limit et dans un contexte souvent peu favorable une
activit purement mdicale ;
lchographie de deuxime niveau, oriente par la premire,
demble mdicalise (on nest plus l pour le spectacle) dans un
centre de rfrence et la scurit dune quipe pluridisciplinaire.

En pratique
Avec lexprience, on peut modestement proposer les rgles
suivantes.
tre ordonn et suivre un plan, toujours le mme et toujours
y revenir quand on a dvi du chemin. Ce plan peut tre un
schma mental ou reposer sur la check-list du compte rendu
dexamen :
tour dhorizon rapide contrlant lactivit cardiaque, la prsentation, la quantit de liquide et la position du placenta ;
fabrication de limage mentale du ftus en 3D, cette image
guidant la sonde pour la suite de lexamen ;
biomtrie (BIP, primtre crnien, circonfrence abdominale,
fmur) qui permet un premier balayage morphologique ;
tude morphologique de haut en bas (tte et rachis, thorax
puis abdomen, membres et extrmits), en recherchant
chaque tage les repres anatomiques et en latralisant le
ftus (il faut simaginer la place du ftus pour bien identifier ct droit-ct gauche) ;
mesures complmentaires et Doppler selon les constatations prcdentes.
tre anticipatif. Il faut imaginer la structure avant quelle se
dvoile lors du dplacement de la sonde. Cest alors la discordance entre ce quon avait anticip et ce quon voit qui attire
lattention.
tre opportuniste. Les mouvements ftaux peuvent exposer
puis dissimuler certains repres critiques : lorsque le ftus
tourne le thorax ou le dos vers la sonde, il faut saisir immdiatement cette occasion dune bonne tude des quatre cavits ou du rachis lombo-sacr (et des reins) car elle peut ne
plus se reprsenter dans la suite de lexamen ;
tre concentr, ne pas se laisser distraire. Lexercice est difficile, la responsabilit est lourde, les fautes dinattention sont
impardonnables. Il faut faire comprendre la patiente, et
son entourage, que lon commence par un acte mdical et que
lon reportera le commentaire, les explications, le spectacle en fin dexamen.
Toute anomalie doit faire rechercher une autre anomalie, et
donc reprendre une tude morphologique approfondie.

Interprtation dune image


anormale
Il ne sagit pas dun exercice solitaire. Il faut savoir sentourer :
parfois dun deuxime avis indpendant, indispensable si
un diagnostic de malformation peut conduire linterruption de grossesse ;
dune discussion collgiale au sein de lquipe obsttricopdiatrique ;
dun conseil gntique ;
de correspondants spcialistes, en particulier cardio-pdiatre, neuro-pdiatre, chirurgien infantile et neurochirurgien,
ncessaires pour discuter et programmer la prise en charge
postnatale ; ou mieux encore une liaison bien tablie
avec le Centre pluridisciplinaire de diagnostic prnatal du
rseau prinatal ;
sans oublier la tltransmission des images, les tlconfrences, les banques de donnes qui peuvent enrichir la comptence individuelle et viter des dplacements inutiles ;
ou les forums de discussion sur Internet, parfois trs ractifs
et efficaces.
On pourra utilement utiliser les banques de donnes ou les sites
Internet rfrencs en fin de chapitre (rubrique pour en
savoir plus ) et qui actuellement remplacent efficacement
une grosse bibliothque spcialise.

Attitude face une anomalie


Annoncer et expliquer une anomalie ne relve pas directement
de la technique chographique. Il ny a pas de rgle car il ny
a pas LA bonne faon dannoncer une mauvaise nouvelle : un
peu dexprience, beaucoup de bon sens et de sympathie, en
tenant compte de la psychologie et de la sensibilit trs particulire de la femme enceinte.
Pour des raisons thiques, et mdico-lgales, il est ncessaire
de tout dire aux parents, mme une malformation mineure,
condition quelle relve dune pathologie. On pourrait souhaiter ltablissement dun consensus sur ce quil est utile ou
inutile de dpister, mais cela serait en pratique bien difficile
expliquer aux parents (et problme moral).
Sil faut tout dire, il nest pas ncessaire de le faire immdiatement. Il est parfois prfrable dexprimer un doute et de
confirmer lors dun deuxime examen, ce dlai permettant de
rflchir et de programmer la suite des vnements (consultations spcialises, prlvements). La notion de temps est
importante car elle permet une maturation , psychologique et mdicale, tant pour la patiente que pour lquipe mdicale. Mais prendre son temps ne signifie pas abandon et un
contact troit doit tre maintenu : rester disponible pour
toute question prsente ou venir.
Enfin, si linterprtation peut tre collgiale, lannonce et
lexplication dune anomalie reposent sur un entretien singulier entre le mdecin responsable et les deux parents, en prenant son temps et en sassurant que lon a t bien compris.

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Prsentations du ftus

Figure 6-1. Les trois plans de coupe de rfrence.


Plan transversal (a), sagittal (b) et frontal (c).

La cohrence du discours mdical est un point essentiel. Le


comportement initial influe largement sur la suite du vcu
par les parents, il faut bien sr viter les ractions horrifies
ou les condamnations htives et lchographiste devrait plutt
se considrer comme lavocat de la dfense pour le ftus en
mme temps que le sachant modeste (il y aura bien assez
de procureurs et de juges en deuxime instance).

Dfinition des plans de coupe


chographique
Ltude chographique du ftus et des organes ftaux
sorganise autour de trois plans de rfrence (fig. 6-1) :
le plan transversal ou axial, perpendiculaire au grand axe du
tronc ftal (par exemple, les coupes du BIP ou du diamtre
abdominal transverse) ;
le plan sagittal, dans laxe longitudinal et dans le sens antropostrieur (par exemple, le profil au niveau de la face) ;
le plan frontal (coronal), perpendiculaire au prcdent (par
exemple, plan de coupe de la bifurcation aortique).
Exception notable, ltude du cur ftal utilise habituellement laxe du cur comme rfrence : les coupes longitudinales sont dites grand axe et les coupes transversales (ou
frontales) sont appeles petit axe .

P RSENTATIONS

Figure 6-2. Prsentations du ftus.


1: cphalique flchie ; 2 : cphalique dflchie ; 3 : sige complet ; 4 : sige
dcomplt ; 5 : sige avec dflexion de la tte ; 6 : transverse.

(de son repre) : antrieure, postrieure, droite ou gauche. Au


deuxime trimestre, le ftus est trs mobile, la prsentation
peut tre note mais cela na pas un intrt majeur.
Le type de prsentation (fig. 6-2) sera prcis ou confirm lors
de lexamen du troisime trimestre (33-34 SA). Les prsentations dystociques ou potentiellement dystociques (sige et
transverse essentiellement) seront contrles vers 35-36 SA
pour programmer une ventuelle correction (version par
manuvre externe) ou la conduite de laccouchement. Pendant le travail, lchographie en salle de naissance peut encore
tre trs prcieuse pour guider la conduite obsttricale (accouchement gmellaire en particulier) et ltude de la varit de
position est parfois utilise avant une application de forceps.

DU FTUS

La prsentation est le terme obsttrical pour dsigner la


partie du ftus en rapport avec le dtroit suprieur du bassin
maternel et chaque prsentation possde son repre (occiput
pour la prsentation cphalique normale, menton pour la
face, sacrum pour le sige). La varit de position indique lorientation de la prsentation (de son repre) : antrieure, postrieure, droite ou gauche. La prsentation ftale
est habituellement fige partir de sept mois et demi, souvent
plus tt, mais parfois plus tard chez la multipare ou en cas
dexcs de liquide. Habituellement, le dos du ftus soriente
du ct oppos au placenta. La clinique est thoriquement
suffisante pour dterminer la prsentation mais les exceptions
sont trs frquentes (obsit, hydramnios, gmellaire). La
varit de position indique lorientation de la prsentation

Prsentation cphalique
Normale : prsentation dite du sommet avec ftus en position longitudinale, tte basse en regard du dtroit suprieur,

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Ftus normal : tude morphologique et dpistage

quantit de liquide amniotique, loligoamnios tant facteur


dfavorable ;
ventuel circulaire du cordon surtout sil est double ou
triple ;
la trs rare dflexion primitive de la tte (trs rare) qui
contre-indique la voie basse.
La version par manuvre externe des prsentations du sige
permet de supprimer le risque mdical et mdico-lgal de ce
type daccouchement, et donc de diminuer le nombre de
csariennes prophylactiques. Aprs information et accord de
la patiente, elle se pratique imprativement sous surveillance
chographique, dans un environnement obsttrical permettant une extraction en urgence (souffrance ftale exceptionnelle). Un traitement tocolytique est souvent prescrit pour
obtenir une bonne relaxation utrine (un suppositoire de Salbutamol le plus souvent, parfois une perfusion). Sauf exception, une anesthsie ou une analgsie maternelle paraissent
inutiles et mme dangereuses car elles pourraient conduire
faire la version en force sans la limitation de la sensibilit
utrine. Le vaccin anti-D est systmatique chez les femmes
rhsus ngatif.
Le protocole est le suivant :
La date de ralisation :
vers 34-35 SA chez la primipare ;
vers 35-36 SA chez la multipare.
Les contre-indications :
utrus cicatriciel (contre-indication relative) ;
malformation utrine (galement relative) ;
placenta insr bas, recouvrant ou hmorragique (contreindication vidente) ;
rupture des membranes (manuvre souvent impossible
+ risque de procidence) ;
grossesse multiple ;
souffrance ftale et toute fragilit ftale.
Les facteurs dfavorables qui invitent ne pas insister dans
la tentative :
la primiparit ;
loligoamnios mme modr ;
le placenta antrieur qui gne la palpation du ftus ;
lobsit maternelle ;
la date trop avance (liquide moins abondant).
Un tour dhorizon chographique est un pralable indispensable : vitalit ftale, contrle de la prsentation, quantit de
liquide, position du placenta et du cordon. Il faut aussi penser
rechercher un obstacle la rotation (cloison utrine, replis
de membranes, trs rarement fibrome), rechercher un circulaire du cordon. La sonde dchographie reste porte de
main (ou tenue par un aide) pendant toute la version par
manuvre externe et permet de suivre la mobilisation du
ftus ainsi que son rythme cardiaque.
La technique (relaxation maternelle, toujours avec lenteur et
douceur, sans forcer et sans douleur) en trois temps :
premier temps : dsenclavement du sige du pelvis, cest le
temps essentiel ;

Figure 6-3. Dflexion de la tte ftale.


Thorax gauche, incurvation postrieure du rachis cervical, menton relev. Loge
thymique (*) bien expose dans cette position.

en posture indiffrente (le diamtre occipito-frontal est dans


un plan transversal) ou flchie en cas dengagement (menton
sur la poitrine, tte mal visible derrire la symphyse).
Anormale : la dflexion de la tte ftale (menton relev et face
vers le bas), lorsquelle est permanente, se transformera en
cours de travail en une prsentation de la face ou du front.
chographiquement, on notera :
la difficult vidente du reprage de la face ;
le plan du bi-parital (et laxe occipito-frontal) qui se prolonge dans le plan du rachis dorsal ;
lincurvation prononce vers lavant du rachis cervical
(fig. 6-3).
La dflexion de la tte ftale est le plus souvent idiopathique,
mais elle doit faire rechercher une tumeur du cou.

Prsentation du sige
Le ftus est en position longitudinale et le sige se prsente
au dtroit suprieur. On distingue :
la prsentation du sige complet avec les membres infrieurs
flchis (ftus en tailleur ) ;
le sige dcomplt, membres infrieurs tendus en attelle
devant le tronc (semi-dcomplt si un seul membre est
tendu).
Le sige est une prsentation risque, sinon dystocique. Cette
situation est le plus souvent accidentelle mais, parfois, elle
peut tre secondaire une anomalie gnant la rotation spontane du ftus : malformation utrine surtout (cloison ou
unicorne), dformation utrine (fibrome), hypotrophie utrine, oligoamnios, exceptionnelle hydrocphalie historique.
Lchographie doit valuer les lments pronostiques de
laccouchement du sige :
dimensions ftales, estimation du poids, diamtres cphaliques confronter aux rsultats de la pelvimtrie ;

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tude chographique de lextrmit cphalique

deuxime temps : rotation du ftus en remontant le sige


dune main et en abaissant la tte de lautre (en pirouette
avant le plus souvent, mais, en cas dchec, on essayera en
sens inverse, en back-flip) ;
troisime temps : amener la tte en bas, en regard du pelvis,
et au besoin dpasser un peu la position dquilibre pour
flchir les membres infrieurs.
Un monitorage obsttrical de contrle est ralis aprs la
manuvre (surveillance des contractions et du rythme cardiaque ftal).
Le rsultat est variable selon lexprience : succs de lordre
de 75 % chez la multipare, de 50 % chez la primipare.
Dautres prcautions, vise mdico-lgales, sont indiques
de faon trs variable selon les quipes : signature dun document dtaillant les risques et le protocole, monitorage RCF
avant la version par manuvre externe (preuve que lenfant
tait vivant avant !), bilan pr-opratoire, mise jeun, installation dune voie veineuse, test de Kleihauer et monitorage
RCF le lendemain

Lbauche dun contour osseux (parital) permet lidentification et la mesure dun diamtre cphalique transverse ds
8 SA (voir chapitre 4, fig. 4-6). En fin de premier trimestre,
le crne forme sur la coupe transversale une image ovode :
le gros bout de luf est occipital, le petit bout de
luf est frontal (voir chapitre 4, fig. 4-30) et va saplatir
lgrement au deuxime trimestre avec le dveloppement
des bosses frontales. En coupe frontale, la vote crnienne
prsente un contour remarquablement circulaire, reposant
sur la base du crne. Les pices osseuses sont spares par
les sutures et les fontanelles (fig. 6-4a et b), mieux visibles
quand le faisceau ultrasonore est tangentiel la vote ou en
utilisant lartifice du mode 3D (en VCI-C) : la suture sagittale prsente la grande fontanelle antrieure (ou bregma),
quon doit utiliser en priorit pour explorer le cerveau dans
les plans frontaux et sagittaux, et la petite fontanelle postrieure (ou lambda) beaucoup moins large et utile. Latralement et un peu en avant, lunion des cailles frontale,
paritale et temporale, on trouve la fontanelle du ptrion
trs utile pour tudier lartre crbrale moyenne (voir
fig. 6-20) ou le ventricule crbral proximal. Il existe en
arrire une autre fontanelle avec los occipital, lastrion, utilise pour aborder le sinus transverse et la tente du cervelet
(voir chapitre 7, fig. 7-29e).
Le revtement cutan sindividualise, en haute frquence, ds
la fin de la priode embryonnaire (voir encore chapitre 4,
fig. 4-30). Son paisseur (peau + tissu sous-cutan) atteint 2
3 mm terme et ne doit pas dpasser 6 mm, en particulier
au deuxime trimestre o on doit lvaluer au niveau de
lcaille occipitale, sur une coupe transversale oblique passant
par le cavum, les pdoncules crbraux et le cervelet : cest un
marqueur de trisomie 21 (voir chapitre 7 : Tissu souscutan , fig. 7-15 ; voir chapitre 16 : Anomalies chromosomiques ). Les cheveux sont souvent bien visibles en fin de
grossesse, au niveau occipital, formant un double contour
irrgulier ou des images en flammches (fig. 6-4c et 6-23).
Le balayage transversal permet de sassurer que le contour
cphalique est partout convexe, toute zone linaire ou
concave tant a priori suspecte, et quil ny a pas de defect en
dehors des sutures et des fontanelles.
Les variations de la forme gnrale du crne sont le plus
souvent physiologiques, ralisant soit la brachycphalie avec
un crne large et court dans le sens antro-postrieur, soit
la dolichocphalie avec un crne allong et troit. Ces variations peuvent amener nuancer linterprtation du diamtre bi-parital et peuvent sobjectiver par le calcul de lindex
cphalique (voir chapitre 7 : Biomtrie ; voir chapitre 8 :
Anomalies cranio-encphaliques ). Ces variations peuvent tre :
constitutionnelles, par variation interindividuelle ou facteur
gntique ;
acquises par modelage du crne, en particulier en cas de
prsentation du sige ou doligoamnios important qui provoquent souvent une dolichocphalie.

Prsentation transverse
Lorsque ni la tte ni le sige ne se prsentent au dtroit suprieur, on parlera de prsentation transverse (ou oblique). Si
elle persiste, cest une prsentation totalement dystocique qui
implique a priori une csarienne avant ou en dbut de travail,
exceptionnellement une manuvre de grande extraction
par voie basse en fin de travail. Lchographie prcisera si la
tte est gauche ou droite et si le dos soriente vers le haut
ou vers le bas.
La prsentation transverse se rencontre surtout dans les
grands utrus ronds et hypotoniques des multipares, ou
parfois en cas dexcs de liquide. Il convient galement de
rechercher : un placenta bas insr, une malformation utrine (cloison fondique, utrus cordiforme), une tumeur
praevia.
En raison des frquentes rcidives, une ventuelle version par
manuvre externe sera ralise le plus tard possible, parfois
avant un dclenchement programm.

TUDE CHOGRAPHIQUE
DE L EXTRMIT CPHALIQUE
Crne
Repres de dpistages :
forme ovode rgulire et convexe ;
absence de defect ;
paisseur du tissu sous-cutan.
Images recommandes pour le compte rendu (CTE) :
image(s) du BIP et du PC (fig. 6-17 ou 6-18)

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Ftus normal : tude morphologique et dpistage

a b
c

Figure 6-4. Crne ftal.


a. Mode VCI-C (coupe paisse et mode osseux), quatre mois, sur le ct du
crne : les sutures sont bien visibles avec le bregma ( ) au sommet et le ptrion (*)
latralement. On ne voit ni le lambda, ni lastrion car la tte est lgrement tourne vers lobservateur. b. Mode VCI-C quatre mois sur locciput : le lambda (*),
repre essentiel pour les accoucheurs, entre lcaille occipitale (O) et les paritaux
(P). c. Surface occipitale, 33 SA. Image des cheveux formant des flammches flottantes ( ) dans le liquide amniotique.

Face

Il existe des marqueurs objectifs de normalit, certains mesurables, dont lintrt est vident. En revanche, on sera trs
prudent dans lvaluation subjective de la qualit dun profil
ou de lesthtique dune reconstitution 3D de la face. Lchographie nest pas un concours de beaut, les variations interindividuelles ou ethniques peuvent tre importantes, un
dplacement de quelques mm du plan de coupe ou de son
orientation peut rendre un menton fuyant ou un front
bomb . Le diagnostic (le dlit ?) de facis anormal ne sera
port quavec circonspection, sauf situation caricaturale, et en
complment danomalies objectives en se rappelant que trs
souvent la face est le reflet du cerveau.

Repres de dpistages :
lvre suprieure continue ;
pyramide nasale ;
globes oculaires prsents, symtriques, cart normal (valuation subjective ou rapport DIO/BIP) ;
bouche ferme sans interposition permanente de la langue ;
profil harmonieux (dessin du front et du menton).
Images recommandes pour le compte rendu (CTE) :
une image de coupe frontale nez-lvre suprieure (fig. 6-12)

Ltude la face peut tre dtaille partir de trois mois et


demi. Elle seffectue selon les trois plans habituels mais se
trouve souvent limite, surtout en fin de grossesse, par
lorientation de la tte, linterposition des avant-bras et des
mains, linsuffisance de liquide amniotique. Quand on en dispose, le mode 3D-4D surface permet un gain de temps
vident sur un ftus cooprant (fig. 6-5b) car il fournit une
synthse immdiate de ltude de la face. Mais les circonstances ne sont pas toujours favorables (fig. 6-5c) et il faudra
alors un peu ramer en mode 2D.

EN COUPE SAGITTALE MDIANE

La coupe sagittale mdiane (fig. 6-5a), si elle est la plus spectaculaire, nest sans doute pas la plus informative. Attention,
une coupe parfaitement mdiane peut passer ct dune
fente labiale unilatrale (voir chapitre 9, fig. 9-3 et 9-5).
Elle montre le profil ftal (front, ensellure nasale, nez, lvres,
menton) avec tude possible de la cavit buccale (langue,
palais, voile et oropharynx) lors des mouvements douverture

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tude chographique de lextrmit cphalique

a b
c d

Figure 6-5. Face ftale.


a. 22 SA. Profil parfait et mesure des os propres du nez. En ralit, presque parfait car seul le genou du corps calleux est vu : pour les puristes, il faudrait aussi le corps
calleux en entier et le vermis, mais il est difficile en pratique de tout voir en mme temps. b. 33 SA, mode volumique. vidence immdiate : nez et bouche normaux.
c. 23 SA, mode volumique. vidence immdiate : mauvaise volont ou gros chagrin ! c. 29 SA, mode volumique. Ftus bien lev dissimulant un billement ! Mais lobservateur a saisi lessentiel : intgrit de la bouche et des mains.

(billements) et de dglutition. La mesure des os propres du


nez seffectue dans ce plan, en agrandissant ou en faisant un
zoom sur le nez. Le profil moyen prsente les quelques
caractristiques suivantes, dont on souligne encore le caractre subjectif :
front plat, lgrement fuyant ;
ensellure nasale prsente mais discrte ;
philtrum (petite dpression entre la cloison sparant les
deux narines et la lvre suprieure) inhabituel sil est bombant ou long
massif facial en avant de la ligne front-menton, avec lcho
trs brillant du maxillaire suprieur qui senfonce perpendiculairement vers larrire ;
bouche ferme ou se fermant, sans interposition permanente de la langue ;
menton dessin, un peu fuyant, la pointe du menton ne
reculant pas en arrire du plan osseux du maxillaire suprieur ou de la droite tangente au bas de los frontal.

On a propos plusieurs mesures objectives de divers


angles frontaux. Le choix des repres est souvent imprcis
(peau ou os), le plan ou laxe de la coupe est trs variable,
les repres eux-mmes sont rarement gomtriques et
adapts un calcul dangle Lensemble aboutit des
mesures dangereusement imprcises et tout aussi subjectives. En pratique, les anomalies du profil sont soit caricaturales, videntes et donc significatives sans aucune mesure,
soit discrtes et non significatives en labsence dautre anomalie.
EN BALAYAGE TRANSVERSAL

Le balayage transversal descendant de la face dcouvre successivement :


le front ;
les deux orbites (fig. 6-6) arrondies et de mme diamtre,
contenant en avant lcho linaire du cristallin : lvaluation

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Ftus normal : tude morphologique et dpistage

Figure 6-6. Face ftale, 32 SA.

Figure 6-8. Face ftale, 23 SA.

Coupe transversale passant par les deux orbites et les cristallins ( ).

Coupe transversale de la face passant par la lvre suprieure : fossette mdiane


de la partie infrieure du philtrum ( ). Langue (*) bien visible en arrire.

Figure 6-7. Face ftale, 32 SA.


Coupe transversale passant par le bas de la pyramide nasale (avec les orifices
narinaires) et les joues, alvoles dentaires en arrire.

subjective est habituellement suffisante pour dpister un


cart orbitaire anormal, le doute imposant la mesure du
diamtre inter-orbitaire en rapportant cette mesure sur
celle du BIP (voir chapitre 7 : Biomtrie , tableau 7-8) ;
en basculant la coupe latralement, on peut retrouver, au
deuxime trimestre, lcho du canal de Cloquet (secondaire
latrophie de la portion vitrenne de lartre hyalodienne)
en arrire du cristallin et se dirigeant vers la zone centrale
de la rtine (fig. 6-9) ;
la pyramide nasale (fig. 6-7) avec les orifices narinaires
symtriques, bords par la saillie des deux joues, galement
symtriques ;
la lvre suprieure (fig. 6-8), continue mais creuse dune
petite fossette mdiane (bord infrieur du philtrum ou arc
de Cupidon), recouvrant larc osseux du maxillaire sup-

a
b

Figure 6-9. Face ftale, 25 SA.


a. Coupe frontale de lil, chambre postrieure : cho du canal de Cloquet ( ).
b. Coupe transversale latrale montrant le canal de Cloquet ( ) insr la face
postrieure du cristallin.

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tude chographique de lextrmit cphalique

rieur (alvoles dentaires) en arrire duquel se devine la langue repre par ses petits mouvements de rtraction
postrieure.
EN COUPE FRONTALE

Les coupes frontales tudieront surtout, selon linclinaison du


plan :
lil avec, darrire en avant, la chambre postrieure vide
dcho sauf parfois lcho punctiforme du canal hyalodien
de Cloquet (fig. 6-9), puis le cristallin (fig. 6-10) repr par
son appareil suspenseur (corps ciliaire) formant un anneau
chogne mobile (ou quatre petits chos spars aux quatre
points cardinaux), puis les cartilages palpbraux sous forme
de deux petites bandes chognes (fig. 6-11) ;

a
b

Figure 6-12. Face ftale, 25 SA.


a. Coupe frontale de la face : ensemble nez + cloison (1), bouche (2), menton
(3). b. Coupe classique de la moustache avec la lvre suprieure et la pointe
du nez.

Figure 6-10. Face ftale, 22 SA.


Coupe frontale de lil, anneau chogne entourant cristallin.

lensemble nez-bouche-menton (coupe de la moustache )


o se confirmeront parfaitement la symtrie de la pyramide
nasale et lintgrit de la lvre suprieure (fig. 6-12).

Oreille externe
Loreille externe forme une languette recourbe en arrire sur
les coupes transversales mais se dessine parfaitement sur une
coupe tangentielle au bord latral du crne (fig. 6-13). Son
tude et sa mesure (grand axe vertical) nappartiennent pas
encore au bilan de dpistage systmatique car ltude peut tre
difficile ou longue, la visualisation des deux oreilles est trs
inconstante et les malformations isoles sont rares ce niveau.
Mais la recherche dune petite oreille pourrait sintgrer
un dpistage orient vers les anomalies chromosomiques
(sonogramme gntique) car les oreilles petites et bas implan-

Figure 6-11. Face ftale, 22 SA.


Coupe frontale de lil : paupires repres par les cartilages palpbraux ( ).

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Ftus normal : tude morphologique et dpistage

a b

Figure 6-13. Face ftale, oreille externe.


a. 33 SA. Coupe tangentielle au crne : oreille externe (mesure de la hauteur). b. 30 SA. tude du pavillon de loreille en 4D.

tes sont souvent cites dans diffrents syndromes polymalformatifs, mais il sagit toujours dune impression subjective, non
chiffre (voir chapitre 16).

Encphale
Repres de dpistage (sur coupe transversale, fig. 6-16) :
symtrie ;
ligne mdiane avec V3 fin et prsence du cavum du septum
lucidum ;
ventricule latral (infrieur 10 mm au carrefour) et plexus
chorode homogne ;
scissure sylvienne ;
fosse postrieure avec : deux hmisphres crbelleux visibles ;
vermis visible hyperchogne ; grande citerne visible mais infrieure 10 mm (antro-postrieur).
Images recommandes pour le compte rendu (CTE) :
image(s) du BIP et du PC (fig. 6-17 ou 6-18)
ou mieux (bien que non recommand) :
image double ventricule latral et fosse postrieure (fig. 6-16b)

Figure 6-14. Encphale 12,5 SA.


En fosse postrieure, le cervelet est encore ouvert et le quatrime ventricule
( ) se prolonge dans la grande citerne par le foramen de Morgagni.

caudal, partir de la neuvime semaine (voir chapitre 4,


fig. 4-15) et se poursuit jusqu trois mois et demi : un
aspect douverture du V4 (fig. 6-14) ou dabsence de vermis
(fig. 6-15) est normal deux mois et demi, surtout dans la
partie infrieure du cervelet.
partir de quatre mois, les principaux repres anatomiques
sont en place et se modifieront assez peu. La maturation
encphalique se caractrise par le creusement des circonvolutions qui sobserve bien dans la scissure interhmisphrique,
la face suprieure du cervelet et surtout au niveau de la scissure sylvienne qui se ferme progressivement au cours du
deuxime trimestre. La mise en vidence de lensemble des
repres numrs ci-dessus, et sur la fig. 6-16, est ncessaire
pour affirmer un dveloppement normal et elle est suffisante
car toute malformation crbrale entranera toujours une
modification dun ou plusieurs repres.

deux mois et demi (voir chapitre 4, fig. 4-30), lencphale


chographique se rsume aux deux masses chognes ovodes des plexus chorodes, spares par la faux du cerveau,
soulignes par le liquide ventriculaire (surtout en avant et
en arrire). Le parenchyme crbral est inconstamment
identifiable sous forme dune mince couche peu chogne
doublant la face interne du contour osseux. La ligne
mdiane se ddouble au niveau du troisime ventricule.
Vers trois mois, les plexus chorodes noccupent plus que les
deux tiers postrieurs des ventricules latraux dont on distingue bien les contours, spars du crne par un cortex
dpaisseur croissante alors que la largeur du ventricule restera constante jusquau terme. En fosse postrieure, la fermeture du cervelet est progressive, dans le sens cphalo-

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COUPES TRANSVERSALES

Elles sont de loin les plus utilises et suffisent le plus souvent


pour lexamen de dpistage de lextrmit cphalique (morphologie et biomtrie). Le balayage sorganise toujours partir
de la coupe transversale de ltage moyen, oriente pour contenir laxe occipito-frontal, dite coupe du biparital (voir
chapitre 7, fig. 7-1). Pour des raisons physiques (rverbration
du faisceau dans et sur los parital), lhmisphre crbral
proximal (par rapport la sonde) est en partie rempli dchos
parasites ds le cinquime mois de grossesse : cest donc
lhmisphre distal qui sera tudi, mme si ce phnomne est
un peu attnu avec les appareils rcents. En cas de doute,
lhmisphre cach et la symtrie crbrale seront abords par
laxe transfontanellaire, par le fond utrin ou la voie vaginale
selon la position du ftus. La seule mesure indispensable au
dpistage est celle du bi-parital associe au PC, les autres
mesures (autres paramtres crniens, ventricules, cervelet)
seront surtout utilises en cas de suspicion danomalie.

Figure 6-15. Encphale 13,5 SA.


Le cervelet finit de se fermer et le V4 ( ) se spare de la grande citerne (*).

a
b

a
b

Figure 6-16. Repres de dpistage de lencphale.


a. Schma. 1 : ligne mdiane et faux du cerveau ; 2 : cavum du septum lucidum ;
3 : V3 entour par les thalamus ; 4 : ventricule latral au niveau du carrefour ;
5 : plexus chorode ; 6 : scissure sylvienne ; 7 : vermis crbelleux ; 8 : hmisphres crbelleux ; 9 : grande citerne. b. Image double pour le compte rendu (fosse
crbrale postrieure gauche et ventricule latral distal droite) : la mesure du
ventricule latral et du cervelet apporte une double assurance sur lexploration
de lencphale et du rachis.

Figure 6-17. Encphale, coupe transversale du BIP cinq mois.


a. Coupe du BIP 22 SA : 1 : thalamus ; 2 : septum lucidum ; 3 : faux du cerveau ; 4 : scissure sylvienne (mouvement de fermeture) ; ( ):ventricule mdian
virtuel (V3). b. 23 SA, coupe frontale gauche et axiale droite. Le trigone
( ) forme limage des trois lignes parallles ( droite), sous le cavum entour (
gauche) des deux cornes frontales des ventricules latraux.

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Ftus normal : tude morphologique et dpistage

a b
c d

Figure 6-18. Encphale, coupes transversales du BIP.


a. Coupe du BIP et du PC 23 SA. 1 : thalamus ; 2 : corne occipitale du ventricule latral distal ; 3 : plexus chorodes ; 4 : scissure sylvienne trapzodale ( ) : V3.
b. Ventricules latraux 23 SA, carrefour ventriculaire. 2 : mesure du carrefour 8 mm ; 3 : plexus chorode ; 4 : scissure sylvienne ; 5 : V3 ; lespace ( ) entre le plexus
et le bord interne du ventricule latral doit tre infrieur 4 mm. c. 33 SA. 1 : thalamus ; 2 : cavit du septum lucidum ; 3 : cornes frontales des ventricules latraux
(image bi-concave) ; 4 : scissure sylvienne referme (en Y ). d. 24 SA, coupe rcurrente ascendante qui visualise bien le ventricule latral avec le plexus chorode
et la corne occipitale ( ).

Coupe du BIP
La coupe du BIP comporte (fig. 6-17 et 6-18) :
une ligne mdiane discontinue avec, davant en arrire ;
- la faux du cerveau entre les lobes frontaux : il existe une
scissure interhmisphrique et donc une sparation des
vsicules tlencphaliques,
- puis le genou du corps calleux (petite zone hypochogne),
- puis la cavit (ou cavum) du septum lucidum (on utilise
aussi le terme pellucidum ), image liquidienne rectangulaire mesurant moins de 10 mm de large, situe entre
les cornes frontales des ventricules latraux : le septum
lucidum est une annexe du corps calleux, donc sa prsence affirme celle dun corps calleux sus-jacent,

Le trigone est une commissure interhmisphrique parallle


lautre grande commissure qui est le corps calleux : il forme donc le
plancher du cavum et il est prolong vers lavant par des piliers plus
pais, lensemble produisant une image de trois lignes parallles en
dessous et un peu en arrire du cavum (fig. 6-17b).

Remarque Le septum lucidum est une fine lame nerveuse tendue,


dans un plan sagittal, entre le corps calleux au-dessus et la partie
antrieure du trigone en dessous. Chez le ftus, le septum lucidum
est creus de ce fameux cavum qui disparatra aprs la naissance.

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- puis la ligne mdiane se ddouble lgrement au niveau du


troisime ventricule (V3), sur une longueur variable selon
le niveau de la coupe, la cavit ventriculaire tant normalement virtuelle ou infrieure 2 mm de large : pour
lhydrocphalie, la dilatation du troisime ventricule nest
pas un critre de dpistage car elle est toujours plus tardive que celle des ventricules latraux (et seulement en cas
de blocage au niveau de laqueduc du msencphale ou
plus bas),
- enfin la ligne mdiane disparat si le plan de coupe passe
par la tente du cervelet, ou se prolonge dans la scissure
interhmisphrique entre les lobes occipitaux si la coupe
est un peu plus haute ;

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tude chographique de lextrmit cphalique

de part et dautre du V3, les thalamus formant une zone


hypochogne, triangulaire sommet externe dans ce plan
de coupe ;
plus lextrieur, le ventricule latral orient obliquement
de larrire vers lavant et de dehors en dedans, avec la
bande dense du plexus chorode dont le bord externe correspond la paroi externe du ventricule : la coupe stricte du
BIP passe un peu en dessous du corps du ventricule dont on
voit surtout les cornes frontale et occipitale, le ventricule
latral sera mieux tudi en glissant le plan de coupe quelques millimtres plus haut (fig. 6-18) ;
enfin, en priphrie, lunion du tiers antrieur et du tiers
moyen, apparat la ligne dense du fond de la scissure sylvienne (ce fond rpond au lobe de linsula et on peut y reprer les battements de lartre sylvienne) dont les bords se
referment entre quatre et six mois (fig. 6-17 et 6-18) :
- forme trapzodale base externe vers 20-21SA,
- forme rectangulaire 23 SA,
- en diabolo puis en T aprs 25 SA : la fermeture de la
valle sylvienne confirme la bonne volution de la giration
(creusement des circonvolutions) et lcho sylvien affirme
le caractre non liquidien de la plage anchogne du
parenchyme distal (pseudo-hydrocphalie) ;

Figure 6-19. Encphale, coupe transversale haute, 29 SA.


1 : faux du cerveau ; 2 : chos linaires latraux.

Remarque Pour ltude de la giration, dautres sillons ou scissures peuvent tre recherchs et plus particulirement la scissure
parito-occipitale interne visible ds 24 SA et qui fait un petit ergot
dans la face interne des cornes occipitales ventriculaires (fig. 627b) et la giration tertiaire priphrique partir de 30-32 SA.

lespace pri-crbral est visible, par voie abdominale, jusqu


six mois environ, la surface crbrale formant une ligne
parallle la table interne des os du crne, puis la dfinition
de limage diminue avec lossification du crne. En revanche,
cet espace, denviron 3 5 mm, reste bien visible en chographie vaginale (transfontanellaire surtout) en particulier au
niveau de la scissure interhmisphrique (fig. 6-27 et 6-28b).

largeur ventriculaire demeure remarquablement stable, en


moyenne entre 6 et 9 mm ; la valeur de 10 mm constitue le
marqueur le plus prcoce de lhydrocphalie : jusqu
10 mm, le ventricule est considr comme normal et audessus de 10 mm, il existe une ventriculomgalie (modre
entre 10 et 12 mm, moyenne entre 12 et 14 mm, majeure
partir de 15 mm, voir chapitre 8). La corne frontale du
ventricule latral est parfois visible de part et dautre du
cavum du septum lucidum, mais limage doit rester fine et
biconcave (fig. 6-17b et 6-18c).
Remarque Le ventricule proximal peut souvent tre visualis
par une coupe rcurrente ascendante passant par la suture
parito-temporale et ses fontanelles : on abaisse le plan de coupe
vers la base du crne et on bascule la sonde vers le haut ce qui fait
apparatre le carrefour ventriculaire (fig. 6-18d).

Plus au-dessus encore, on ne retrouve plus que la faux du cerveau entre les parties suprieures des deux hmisphres crbraux. On visualise souvent ce niveau deux chos linaires
de chaque ct de la ligne mdiane, 10-15 mm de distance,
parallles ou lgrement convergents vers lavant (fig. 6-19).
La correspondance anatomique de ces deux images reste discute mais il ne sagit pas des faces externes des ventricules
latraux. On a voqu lhypothse de structures veineuses
mais il sagit probablement de tractus de substance blanche
priventriculaire ou, plus simplement, du bord suprieur du
ventricule latral avec un effet dpaisseur de coupe (la ligne
de fate du ventricule latral est presque rectiligne alors que la
cavit sous-jacente dessine un S).

Au-dessus du plan du BIP


Un peu au-dessus du plan du BIP, on identifiera beaucoup
mieux le ventricule latral au niveau de son corps et de la
corne occipitale qui sunissent dans la rgion du carrefour
(fig. 6-18a). La corne occipitale est vide alors que le corps
ventriculaire contient le plexus chorode lgrement renfl
en arrire (le glomus chorodien) au niveau du carrefour. Ce plexus prsente une forte chognicit, il est
homogne, son bord externe touche la paroi externe du
ventricule latral et son bord interne scarte lgrement
(fig. 6-18b) de la paroi ventriculaire interne (moins de
4 mm). Labsence de dilatation ventriculaire est habituellement vidente la simple valuation subjective et la biomtrie systmatique nest pas indispensable. En cas de doute,
la seule mesure utile est celle de la largeur du carrefour ventriculaire mesure perpendiculairement laxe du ventricule en plaant les curseurs, en dedans, sur linterface entre
la paroi ventriculaire interne et le liquide, et en dehors sur
le bord externe du plexus reposant sur la paroi ventriculaire
externe (fig. 8-18b). Entre le quatrime mois et le terme, la

En dessous du plan du BIP


En dessous du plan du BIP (fig. 6-20a, b et c), la coupe
dcouvre la base du cerveau centre par limage des pdoncules crbraux sous-jacents aux thalamus, formant une
image hypochogne en cur . De chaque ct des
pdoncules, on retrouve la fente de Bichat trs chogne
puis la circonvolution de lhippocampe. En avant des

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Ftus normal : tude morphologique et dpistage

a b
c

Figure 6-20. Encphale, coupe transversale basse.


a. 35 SA. 1 : pdoncule crbral ; 2 : fente de Bichat ; 3 : circonvolution de lhippocampe ; 4 : scissure sylvienne ; 5 : infundibulum ou tige pituitaire. La flche
rouge ( ) dsigne la fontanelle du ptrion qui permet de viser au mieux dans la
scissure sylvienne. b. 29 SA. 1 : pdoncule crbral ; 4 : scissure sylvienne ; hypophyse probable ( ). c. 27 SA. Polygone de Willis (Doppler couleur mode nergie).
1 : artre crbrale antrieure ; 2 : artre crbrale moyenne (sylvienne) ; 3 : artre
crbrale postrieure ; ( ) : communicante postrieure ; P : pdoncule crbral. La
flche rouge dsigne la fentre osseuse du ptrion en regard de laxe de lartre
crbrale moyenne.

pdoncules, la rgion de la selle turcique o lon peut souvent deviner lcho dense mdian de linfundibulum et,
parfois, un peu plus bas limage arrondie de lhypophyse.
Au mme niveau, on voit diverger, perpendiculairement
la ligne mdiane, les valles sylviennes o lon peut reprer
les artres crbrales moyennes. Limagerie Doppler couleur permet de visualiser assez aisment les lments artriels du polygone de Willis (fig. 6-20c, voir aussi chapitre 7,
fig. 7-27) : devant les pdoncules, la divergence des deux
artres crbrales postrieures aprs leur naissance du tronc
basilaire mdian, plus en avant les crbrales moyennes qui
divergent perpendiculairement la ligne mdiane et les
crbrales antrieures issues de la carotide interne qui
convergent vers lavant. Entre la crbrale postrieure et la
moyenne, un petit pont circulatoire constitu par lartre
communicante postrieure fait communiquer les flux issus
du tronc basilaire et des carotides.

Figure 6-21. Encphale, fosse postrieure, coupe transversale oblique


23 SA.

Coupe de la fosse postrieure


La coupe de la fosse postrieure est obtenue en faisant pivoter
la sonde sur elle-mme, passant du plan occipito-frontal au
plan sous-occipito-frontal (voir chapitre 7, fig. 7-1). Cette

1 : faux du cerveau ; 2 : cornes frontales des ventricules latraux ; 3 : septum


lucidum ; 4 : thalamus en avant des pdoncules et le V3 ( ) ; 5 : vermis ; 6 : lobe
crbelleux ; 7 : grande citerne ; 8 : lobe de lhippocampe ; 9 : valle sylvienne ;
10 : rocher.

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tude chographique de lextrmit cphalique

coupe cavo-thalamo-crebelleuse est trs informative car elle


contient des marqueurs majeurs pour le dpistage antnatal,
avec davant en arrire : les os frontaux, le cavum du septum
lucidum et latralement les valles sylviennes, les thalamus et
les pdoncules crbraux, le cervelet et la grande citerne,
lcaille occipitale et les tissus mous de la nuque (fig. 6-21).
Pour les historiens et la culture gnrale, on retiendra quil
sagit dune des premires coupes de rfrence dcrite par une
chographiste prestigieuse, madame Beryl Benacerraf.
Le cervelet occupe lessentiel de la fosse crbrale postrieure.
Les deux hmisphres crbelleux forment une double saillie
postrieure arrondie, spare par une incisure dont le fond correspond au vermis crbelleux, zone daccolement plus chogne entre les deux hmisphres (fig. 6-22 et 6-23). la partie
mdiane, postrieure et interne des hmisphres crbelleux, au
contact du vermis on peut retrouver de chaque ct deux petites

Figure 6-23. Encphale, fosse postrieure 34 SA.


Le quatrime ventricule forme une petite image liquidienne en croissant, entre
les pdoncules (3) et le vermis (2). Lobes crbelleux (1), grande citerne (*) et
cheveux sur locciput ( ).

a
b

a
b

Figure 6-22. Encphale, grande citerne et cervelet.


Figure 6-24. Encphale, fosse postrieure 34 SA, giration du cervelet.

a. 33 SA. 1 : mesure du cervelet ; 2 : mesure de la grande citerne et tractus


mdians ( ) ; 3 : vermis ; 4 : lobe crbelleux ; 5 : pdoncules ; 6 : aqueduc de
Sylvius. b. 37 SA. En reconstruction 3D (VCI-C) : tude et biomtrie du vermis
crbelleux (V) et du quatrime ventricule ( ).

a. Coupe tangente la face suprieure des hmisphres crbelleux : aspect


lamellaire ( ). b. Coupe tangente la face postrieure des deux hmisphres
crbelleux, spars par le sillon ( ) du vermis.

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Ftus normal : tude morphologique et dpistage

citerne (ralisant limage de glace deux boules , pour les


amateurs de comparaisons rafrachissantes). Une telle image
signifie, a priori, que le cervelet est en bonne position (ni trop
bas, ni trop haut) et que le vermis est prsent, ce qui limine
presque srement le spina-bifida et le syndrome de DandyWalker (voir chapitres 8 et 10). La biomtrie a peu dintrt
ce niveau : lapprciation subjective de la forme comme du
volume crbelleux est suffisante, la mesure du diamtre crbelleux transverse est surtout utile pour une datation tardive
car ce paramtre est assez bien corrl lge gestationnel et
quil est peu touch par le RCIU (sa reproductibilit est cependant mdiocre). La mesure du diamtre antro-postrieur des
hmisphres est intressante en cas de recherche dune hypoplasie crbelleuse. La reconstruction 3D peut tre intressante
pour tudier la position et la taille du vermis (fig. 6-22a) mais
il faut des conditions favorables. Lvaluation subjective est
gnralement suffisante pour le volume de la grande citerne, le
diamtre antro-postrieur ne devant pas dpasser 10 mm ou
13 mm si la mesure passe dans le sillon vermien mdian (certains auteurs fixent le seuil 10 mm en mdian, mais le plus
important est certainement la forme de la grande citerne et la
morphologie crbelleuse : voir plus bas, les difficults).

formations arrondies, hypochognes et cercles, correspondant


aux flocculus du cervelet. En avant du vermis, on retrouve le
tronc crbral au niveau des pdoncules et de la protubrance.
Entre le vermis et le tronc crbral se situe le quatrime ventricule (V4) dont la lumire, dans ce plan, est habituellement virtuelle ou rduite un fin croissant liquidien concavit
postrieure se moulant sur le vermis (fig. 6-23). En remontant
lgrement le plan de coupe, on dgage la surface suprieure du
cervelet qui prsente des sillons transversaux (divisions en
lamelles , de plus en plus nombreuses avec la croissance) de
part et dautre de la bandelette vermienne (fig. 6-24a et b). Un
peu plus haut, la tente du cervelet est parfois visible sous forme
dune zone chogne triangulaire base postrieure. En abaissant le plan de coupe (fig. 6-25), on voit apparatre de chaque
ct de la fosse postrieure les chos osseux des rochers alors
que, normalement, seffacent les hmisphres crbelleux (et
parfois se devinent la surface lamellaire infrieure et le bulbe
rachidien). Ltude biomtrique du cervelet est dtaille au chapitre 7 (voir fig. 7-7 et tableau 7-4).
Entre la surface des hmisphres crbelleux et lcaille occipitale se trouve un espace sous-arachnodien qui correspond la
grande citerne (cisterna magna). Cet espace liquidien contient
souvent quelques fins tractus mdians, tendus entre le vermis et
la face interne de lcaille occipitale correspondant des traves
arachnodiennes. La dimension apparente de la grande citerne
varie selon le niveau et lobliquit de la coupe. La mesure
seffectue dans un axe antro-postrieur entre le sommet dun
hmisphre et la face interne de lcaille occipitale (fig. 6-22a) :
ce diamtre augmente lgrement pendant la grossesse, de
5 mm en moyenne quatre mois 8 mm huit mois.
En terme de dpistage, le marqueur de normalit de la fosse
postrieure est constitu par limage des deux hmisphres
crbelleux accols et bien souligns par le liquide de la grande

COUPES SAGITTALES

Ces coupes ne font pas partie de lexamen de dpistage mais


sont indispensables pour une tude complte de lencphale
lorsquune anomalie est voque ou quun doute subsiste sur
les coupes prcdentes, particulirement au niveau du corps
calleux. On sefforce de raliser une chographie transfontanellaire du ftus, soit par le haut (fig. 6-26a) sur une prsentation du sige (en mobilisant ventuellement le ftus), soit
par la voie vaginale (fig. 6-26b).
La coupe sagittale mdiane dcouvre de haut en bas :
la scissure interhmisphrique avec la circonvolution pricalleuse entre le sillon pricalleux au contact du corps calleux
et le sillon cingulaire qui dessine au-dessus une ligne ondule parallle. Vers larrire, la face interne des hmisphres
est creuse par la scissure parito-occipitale et la scissure
calcarine, visibles ds 26 SA, qui convergent vers la partie
postro-interne des cornes occipitales (fig. 6-27b) ;
le corps calleux qui forme une fine lame hypochogne, arciforme, surface trs chogne au fond de la scissure,
senroulant vers le bas en avant pour dessiner davant en
arrire le rostrum (bec) du corps calleux, le genou (sur
lequel senroule lartre crbrale antrieure puis sa branche
pricalleuse, en Doppler couleur), le tronc et le splnium ;
la cavit du septum lucidum bien visible vers lavant entoure par le genou du corps calleux, en avant et au dessus, et
le troisime ventricule (V3), en dessous et en arrire, normalement mal visible dans ce plan car sa lumire est presque virtuelle, aplatie entre les deux joues des thalamus ;
plus bas, vers larrire, la coupe aborde la fosse crbrale
postrieure au niveau du vermis crbelleux trs chogne et
du V4 qui dessine une image triangulaire dont le sommet

Figure 6-25. Encphale, fosse postrieure 24 SA.


Coupe transversale basse. Les rochers sont visibles ( ), la coupe passe sous les
hmisphres crbelleux, dcouvrant limage du tronc crbral (1) et de la
grande citerne (2).

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tude chographique de lextrmit cphalique

a b
c

Figure 6-26. Encphale, coupe sagittale mdiane.


a. 33 SA. 1 : la circonvolution pricalleuse limite en haut par le sillon
cingulaire ; 2 : le corps calleux (ici, le genou) soulign par le sillon pricalleux ;
3 : cavum du septum lucidum ; 4 : le troisime ventricule ; 5 : le vermis crbelleux encoch vers lavant par le V4. b. 24 SA, par voie vaginale. Dessin
parfait du corps calleux (1) senroulant autour du cavum du septum lucidum (2)
prolong, en arrire, par le cavum vergae. Coupe un peu latrale qui ne passe
pas par le V3 mais par le thalamus (3). c. 24 SA, en mode Tri-plan.
Le corps calleux dessine une bande peu chogne (1) autour de la cavit
du septum lucidum (2) qui se prolonge en larrire par le cavum vergae (3).

a b

Figure 6-27. Encphale, coupe sagittale latralise.


a. 24 SA. Examen transfontanellaire par voie vaginale. Ventricule latral avec corne occipitale ( ) et plexus chorode (*). Noter la visualisation de lespace pricrbral.
b. 30 SA. Coupe para-sagittale dans la scissure interhmisphrique avec, au centre, le cavum du septum lucidum entour par le corps calleux. La scissure paritooccipitale (1) et la scissure calcarine (2) sont visibles ds 26 SA et convergent vers la partie postro-interne des cornes occipitales. C : cervelet.

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Ftus normal : tude morphologique et dpistage

DIFFICULTS ET PIGES

pointe en arrire dans le vermis et la base antrieure repose


sur le tronc crbral (voir aussi fig. 6-22b).
En basculant latralement le plan de coupe, on obtient une
excellente image du ventricule latral entre la corne frontale et
la corne occipitale, avec le carrefour qui contient le plexus chorode en forme de fer cheval ouvert vers lavant (fig. 6-27a).
Le mode 3D (ou le mode 4D avec reconstruction en temps
rel du plan VCI-C) est ici parfois intressant pour ltude la
scissure inter-hmisphrique et du corps calleux car on peut
rapidement partir du plan de coupe du BIP acqurir un
volume dont on extrait le plan passant entre les hmisphres
(fig. 6-26c). La bande hypochogne du corps calleux (hyperchogne en VCI-C) se dessine nettement entre la cavit du
septum et lcho trs intense du sillon pricalleux. En revanche, les autres sillons de la face interne des hmisphres ne
sont pas visibles. Quand elle est possible, ltude sagittale
directe reste le gold standard pour ltude de la ligne mdiane.

Les conditions dexamen, lpaisseur paritale maternelle, lge


de la grossesse entranent de grandes variations dans la qualit
de limage chographique. Lossification progressive des os du
crne attnue fortement le faisceau ultrasonore et, en particulier, ltude de la fosse postrieure devient difficile en fin de
grossesse. linverse, une trop belle image fera parfois craindre
une ventriculomgalie mais la mesure du carrefour permet de
corriger cette impression.
En coupe transversale, lhmisphre crbral proximal est toujours mal visible, il est difficile dtudier ce niveau la valle
sylvienne et le ventricule latral. faible gain, lhmisphre
parat vide dcho (hydrocphalie ?) et avec un gain fort il se
remplit dchos parasites. Labsence de dplacement de la
ligne mdiane est le gage dune symtrie entre les structures
distales bien visibles et les structures proximales plus ou
moins caches. En cas de doute, il faut faire tourner la sonde
autour de la tte ftale ou mobiliser le ftus ou aborder
lencphale par voie transfontanellaire.
Dans certains plans de coupe, gain rduit, lhmisphre distal
parat parfois compltement liquidien (fig. 6-29a) mais une
lgre mobilisation de la sonde va faire apparatre la scissure
sylvienne et le plexus chorode bien positionn, non verticalis comme dans une dilatation ventriculaire.
La cavit du septum lucidum se prolonge parfois vers larrire
(fig. 6-29), dans sa partie suprieure sous le corps calleux, ralisant le cavum vergae : cet aspect est physiologique, il est plus ou
moins marqu selon le plan de coupe et il est bien illustr par la
coupe sagittale mdiane ou la reconstruction 3D (fig. 6-29b et
revoir 6-26b).
Linterprtation des images de la fosse postrieure peut tre
particulirement dlicate en raison des variations physiologi-

COUPES FRONTALES

Des coupes frontales cphaliques peuvent tre obtenues en


pivotant de 90 partir du plan du BIP. Elles ajoutent peu
dinformations aux coupes transversales mais montrent bien
que, dans ce plan, le contour osseux dessine normalement les
trois quarts dun cercle presque parfait. La coupe frontale
antrieure transfontanellaire permet en revanche une bonne
tude de la scissure inter-hmisphrique, de la partie moyenne
du corps calleux, du cavum du septum lucidum et des cornes
frontales ventriculaires (fig. 6-28a et b). Elle permet en particulier de sassurer de la prsence dun V3 spar du cavum du
septum pellucidum par le plexus chorode chogne et ainsi
dliminer le diagnostic dexpansion kystique du V3 tmoin
dune agnsie du corps calleux. (voir chapitre 8).

a b

Figure 6-28. Encphale, coupe frontale.


a. 31 SA, par voie abdominale. 1 : cavum du septum lucidum ; 2 : cornes frontales des ventricules latraux ; 3 : thalamus et noyau caud ; 4 : scissure sylvienne (en
T ) ; 5 : scissure interhmisphrique et sillon cingulaire ; ( ) = genou du corps calleux. b. 27 SA, par voie vaginale. 1 : cavit du septum lucidum ; 2 : ventricule
latral au niveau du dbut du plexus chorode ; 3 : scissure interhmisphrique ; 4 : espace pricrbral et faux du cerveau qui englobe le sinus longitudinal suprieur ;
( ) = genou du corps calleux.

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tude chographique de lextrmit cphalique

a b

Figure 6-29. Encphale, cavum vergae (29 SA).


a. En coupe transversale, allongement postrieur de la cavit du septum lucidum ( ). Noter lhmisphre distal (*) faussement liquidien dans ce plan de coupe.
b. En coupe sagittale. 1 : circonvolution pri-calleuse ; 2 : corps calleux ; 3 : cavum du septum lucidum qui se prolonge en cavum vergae (4).

ques, de lincertitude sur le caractre pathologique de certaines anomalies et leur signification pronostique. On retiendra
nanmoins :
le dveloppement parfois retard du vermis crbelleux, une
image liquidienne mdiane peut tre physiologique en dbut
de deuxime trimestre (pseudo-dhiscence de la partie basse
du V4) ;
une coupe transversale trop basse peut passer sous le vermis
et donner une fausse image dagnsie vermienne ;
une grande citerne de plus de 10 mm est parfois rencontre
et constituerait (si, et seulement si, lanomalie est isole)
une simple variante anatomique, sans augmentation du risque danomalie chromosomique ;
une rotation du cervelet vers le haut peut galement entraner un aspect de mga-grande citerne sans malformation vraie du cervelet lui-mme ;
en cas de doute ou danomalie de la fosse postrieure sur
la coupe axiale, il faut sacharner pour obtenir une coupe
sagittale (directe plutt quune reconstruction 3D plus
imprcise) qui permet de bien prciser la prsence et la
position du vermis crbelleux, il faut reprendre une tude
morphologique complte (crbrale et extra-crbrale),
lIRM ftale restant le dernier recours pour le diagnostic
des anomalies de la fosse postrieure.

ments ftaux, mais il devient souvent impossible en fin de


grossesse en raison de la position de flexion amenant le menton en regard du thorax. Une dflexion permanente de la tte
doit faire rechercher une anomalie tumorale de la partie antrieure du cou (goitre), une anomalie rachidienne postrieure
(exceptionnelle iniencphalie, voir chapitre 10), et avertir le
clinicien dune possible prsentation de la face ou du front
lors de laccouchement.
Le balayage transversal et sagittal de la face postrieure du cou
doit tre systmatique et permet de suivre laxe osseux rachidien et surtout de sassurer de labsence dimage liquidienne
sous-cutane (dme ou hygroma).
Lorsquelles sont possibles, les coupes sagittales antrieures
permettent didentifier le trajet ascendant de la trache
(fig. 6-30) et des carotides, lsophage peut souvent se
deviner en arrire de la trache (deux lignes parallles des

Cou
Repres de dpistages :
pas de dflexion ;
tissu sous-cutan postrieur ;
pas de bombement antrieur.

Labord antrieur du cou est habituellement possible au


deuxime trimestre, spontanment ou la faveur de mouve-

Figure 6-30. Cou, coupe sagittale antrieure (21 SA).


1 : trache ; 2 : sophage ; loge thymique (*).

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Ftus normal : tude morphologique et dpistage

R ACHIS

FTAL

Repres de dpistages :
revtement cutan continu ;
alignement des lames latrales en coupe parasagittale, sans
manque ni angulation ;
convergence des lames latrales en coupe transversale.
Images recommandes pour le compte rendu (CTE) :
1 coupe sagittale du rachis thoraco-lombaire (fig. 6-34),
ou mieux (bien que non recommand) :
double image rachis + fosse postrieure (fig. 6-34c).

Le rachis ftal est reprable trs tt dans la priode embryonnaire, le tube neural est ferm 6 SA (neuropore postrieur) et
lossification rachidienne commence vers 8 SA, progressant
dans le sens cphalo-caudal. Une tude dtaille et un dpistage
fiable deviennent possibles entre deux mois et demi et trois mois
et demi, lorsque les pices vertbrales sont suffisamment ossifies sur toute la hauteur du rachis : ceci dpend trs largement
des conditions dexamen et de la voie dabord, abdominale ou
vaginale (fig. 6-33c).
Chaque vertbre prsente trois zones chognes correspondant aux trois centres dossification primitifs (fig. 6-33a et
b) : le centre mdian, antrieur, pour le corps vertbral et les
deux centres latraux, postrieurs, au carrefour des pdicules, des lames et des apophyses articulaires. Ce sont ces trois
points qui forment limage chographique du rachis. En
particulier, lapophyse pineuse sossifie plus tard, aprs la
naissance, et il ny a donc pas dcrire, chez le ftus, de
ligne des pineuses pour une image qui correspond en
fait lalignement des centres dossification latraux (en
gros, les lames latrales).

Figure 6-31. Cou, coupe frontale (23 SA).


1 : pharynx ; 2 : gouttire pharyngo-larynge ; 3 : larynx (cordes vocales surmontes de lpiglotte) ; 4 : trache.

tuniques musculaires). Loropharynx est souvent bien visible lors de lactivit de dglutition, en arrire de la langue,
dans les trois plans de coupe (fig. 6-31). La coupe transversale du cou forme une image arrondie, centre par les
chos rachidiens, la thyrode formant une image chogne
de part et dautre de la lumire trachale sans dformation
du contour antrieur (fig. 6-32a). En fin de grossesse,
labord antrieur est impossible, la thyrode est dans
lombre du menton mais on peut souvent la visualiser en
abord latral en se reprant sur limage ovalaire de la trache (fig. 6-32a).

a b

Figure 6-32. Cou, coupe transversale.


a. Abord antrieur, cou en extension, 30 SA. 1 : trache ; 2 : lobe thyrodien ; 3 : loge vasculaire ; 4 : sophage devin ; 5 : apophyse odontode entoure par latlas.
b. Abord latral, sur tte normalement flchie 33 SA. Les deux lobes thyrodiens ( ) sont reprs de part et dautre de limage ovalaire caractristique de la trache
en coupe transversale.

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Rachis ftal

Figure 6-33. Points dossification vertbrale.


a. Schma. 1 : centre primitif mdian ; 2 : centres primitifs latraux ;
CV : corps vertbral ; P : pdicule ; AT : apophyse transverse ; AA : apophyse
articulaire ; L : lame ; AE : apophyse pineuse. b. Vertbre thoracique 13 SA.
1 : centre primitif mdian (corps vertbral) ; 2 : centres primitifs latraux
(lames). Grosses surrnales (*) bien visibles sur cette coupe. c. Rachis ftal
13 SA, par voie abdominale et abord antrieur : des anomalies importantes
peuvent se dpister.

a
b c

Coupes sagittales

dien et la peau, car les lames tant par dfinition et anatomiquement latrales, elles ne peuvent tre vues que dans un plan
sagittal un peu inclin.

(fig. 6-34 et 6-35)

Il sagit en fait dun balayage sagittal qui ncessite un dos


orient dans le secteur avant de lutrus, au besoin par
mobilisation du ftus, et cest une coupe fondamentale
pour lexamen de dpistage. La sonde est positionne dans
le grand axe du rachis et se dplace de haut en bas avec de
petits mouvements de bascule permettant de passer rapidement dune lame latrale lautre (sonde lgre , sans
trop appuyer pour ne pas coller le dos la paroi utrine).
Labord rachidien par lavant est parfois contributif au
deuxime trimestre quand lchognicit est trs favorable,
mais on prfrera toujours la scurit de labord direct
quand il est possible.
On dcouvre ainsi :
la ligne cutane continue et lisse ;
la structure osseuse forme dun double empilement parallle de points dossification, lames latrales droites ou gauches en surface, corps vertbraux en profondeur, lensemble
dessinant une courbure harmonieuse, sans angulation ni
defect ;
Remarque Normalement, un plan de coupe sagittal strict, idal
et bien focalis, ne doit voir que le corps vertbral, le canal rachi-

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le canal rachidien qui apparat bien sur une coupe strictement


mdiane se glissant entre les lames latrales, avec ltui
mning de la dure-mre contenant au niveau dorsal la
moelle pinire et son cne terminal, anchogne avec la ligne
centrale du canal pendymaire, et au niveau lombaire les
chos des racines nerveuses de la queue de cheval (fig. 6-35)
rassembles en deux cordons lavant du canal. noter une
ascension sensible de la moelle pinire au cours de la grossesse, la partie basse de celle-ci se situant au niveau de S1
24 SA et de L3 40 SA.
En profondeur, vers lavant, la ligne des corps vertbraux est
double par une ligne pointille apparaissant entre les chos
vertbraux : chaque point correspond au bord antrieur du
disque intervertbral recouvert du ligament prvertbral.
La biomtrie du rachis ne fait pas partie de lexamen de dpistage. La mesure de la colonne dorso-lombaire (hauteur des sept
corps vertbraux au-dessus du sacrum) a t propose, de 5
6 mm infrieure la longueur fmorale au troisime trimestre,
peu influence par le RCIU et pourrait tre utilise pour la
datation dans certains cas (anomalies des membres, nanismes).

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Ftus normal : tude morphologique et dpistage

a b
c

Figure 6-34. Rachis, coupe sagittale.


a. 22 SA. 1 : revtement cutan ; 2 : ligne des lames latrales ; 3 : ligne des corps
vertbraux ; 4 : ligne du ligament prvertbral. La coupe est un peu latralise et
passe par les centres dossification latraux, le canal rachidien tant mal visible (axe
a sur limage 6-36b). Par ailleurs, coupe mdiocre : la sonde appuie trop fort
et le revtement cutan est en partie perdu. b. 22 SA. La coupe passe entre les
lames latrales (axe b sur limage 6-36b). Le canal rachidien est bien visible avec
la moelle pinire au niveau du cne terminal et la ligne centrale du canal pendymaire : il sagit donc l dune coupe sagittale stricte. c. 22 SA. Double image
fosse postrieure + rachis pour le compte rendu dexamen. La bonne visualisation de la grande citerne et du cervelet est une excellente assurance de lintgrit
du rachis.

a b

Figure 6-35. Rachis, coupe sagittale.


a. 33 SA : trs bonne image du cne terminal de la moelle pinire avec la ligne mdiane du canal pendymaire. La coupe passe entre les lames latrales qui ne sont
pas visibles. b. 29 SA : cne terminal et racines nerveuses de la queue-de-cheval.

Coupes transversales

lorientation est convergente. Lossification du mur postrieur est plus rapidement acquise au niveau cervico-thoracique quau niveau lombaire. Dans de bonnes conditions
dexamen, avec une coupe un peu oblique, le canal rachidien
est bien visible (triangulaire au niveau lombaire, arrondi au

(fig. 6-36)

Le balayage transversal permet de sauter dune vertbre


lautre en surveillant simultanment lintgrit du revtement
cutan et la succession rgulire des deux lames latrales dont

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Rachis ftal

a b
c

Figure 6-36. Rachis, coupe transversale.


a. 24 SA, niveau cervical. 1 : corps vertbral ; 2 : bulbe rachidien ; 3 : lame latrale. b. 32 SA, rachis dorsal, au niveau du disque intervertbral. 1 : disque ; 2 :
moelle pinire ; 3 : lames latrales (a : direction de la coupe para-sagittale de
limage 36a ; b : direction de la coupe sagittale stricte de limage 36b). c. 32 SA,
rachis lombaire, au niveau du corps vertbral. 1 : corps vertbral ; 2 : racines de la
queue-de-cheval ; 3 : lames latrales.

niveau dorsal), tapiss par ltui mning, contenant, selon le


niveau, la moelle cervicale (fig. 6-36a) ou dorsale (fig. 6-36b)
ou les racines de la queue de cheval (fig. 6-36c). En avant du
canal, on alterne entre le disque intervertbral transsonore et
le corps vertbral hyperchogne. La coupe transversale ne
nous parat pas prsenter de supriorit en terme de dpistage
des dysraphies spinales, ltude est plus lente et linterprtation parfois difficile au niveau lombo-sacr. La prsence ou
labsence de ctes permet de distinguer la jonction entre le
rachis thoracique et le rachis lombaire.

vers la surface du dos ftal, on voit se rapprocher les lames


latrales (fig. 3-37b) et parfois apparatre, en fin de grossesse,
un alignement dchos linaires trs discrets qui correspondent rellement aux pineuses encore cartilagineuses.
Malgr son utilisation dlicate, la coupe frontale du rachis
doit tre connue car elle est parfois la seule ralisable en raison de la position du dos ftal.

Coupes frontales

Il y a deux faons dutiliser ici le mode volumique : le mode


laborieux de reconstruction tri-plan ou VCI-C (fig. 6-38a
et 6-38b), et le mode gain de temps en 4D osseux
(fig. 6-38c). La prochaine dition de cet ouvrage fera peuttre limpasse sur ltude bi-dimensionnelle au profit dune
image radioscopique 4D (mode X-ray) de lensemble du
dos. En ltat actuel, le rendu de volume napporte pas toujours une bonne dfinition dimage et la qualit se dgrade
beaucoup quand les conditions ne sont pas idales. Sur un
dos mal orient, limagerie 3D est parfois trs utile pour inter-

Utilisation du 3D

(fig. 6-37)

Ces coupes permettent de suivre le trajet parallle des deux


lignes des lames latrales avec un lger renflement lombaire
prcdant leffilement terminal du sacrum, encadr par les
deux ailes iliaques. Entre ces deux lignes apparaissent des
chos correspondant, selon le niveau et la courbure rachidienne, la moelle pinire, au bord postrieur de ltui
mning ou lespace pridural postrieur (large, riche en
graisse et en vaisseaux, fig. 6-37a). En glissant le plan de coupe

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Ftus normal : tude morphologique et dpistage

a b

Figure 6-37. Rachis dorso-lombaire, coupe frontale (23 SA).


a. 1 : lignes parallles des lames latrales ; 2 : entre les lames, bande chogne correspondant lespace pridural postrieur. b. La coupe glisse vers la surface du dos
et dcouvre la convergence des lames latrales ( ).

a b
c

Figure 6-38. Rachis dorso-lombaire, en mode 3D-4D.


a. 3D en prsentation tri-plan, focalise sur larc vertbral postrieur au niveau lombaire. b. 3D en VCI-C. c. 4D mode osseux.

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Thorax ftal

prter limage 2D : soit en mode osseux 3D qui permet de


faire pivoter le rachis, soit en mode tri-plan en faisant glisser
le plan de coupe des lames latrales vers la surface cutane.

Le grill costal apparat bien sur les coupes tangentielles la


paroi thoracique, tude plus spectaculaire en 3D (voir plus
loin fig. 6-84b). En coupe transversale, les ctes dessinent des
arcs rguliers, sans angulation. Le sternum antrieur est cartilagineux donc hypochogne.

Difficults et piges
Par la gravit de son pronostic, et les implications mdico-lgales
dune erreur de diagnostic, le spina-bifida est une proccupation
presque obsessionnelle de tout chographiste. Dans de bonnes
conditions, avec un dos ftal antrieur, un balayage sagittal permet de lever le doute en quelques secondes dexamen. Dans les
autres cas, il faut mobiliser le ftus, parfois recourir la voie
vaginale, et surtout rechercher les signes indirects au niveau
crbral et en fosse postrieure (voir chapitre 10) : pour une
meilleure scurit du dpistage, il nous parat souhaitable de
produire la fois une image du rachis infrieur et une image de la
fosse postrieure (grande citerne et contour du cervelet, voir
fig. 6-34c). Labsence de certitude, la difficult de lexamen doivent tre notes sur le compte rendu afin de prvoir un contrle.
Les piges et artefacts sont moins frquents que les difficults
dexamen :
prsentation du sige, dcubitus ftal dorsal, dos plaqu
contre lutrus ou le placenta, oligoanamnios ;
ossification vertbrale postrieure plus prcoce au niveau
cervical que thoracique, lossification lombaire tant encore
plus tardive ;
en coupe frontale, la crte iliaque fait un cne dombre qui
cache la jonction lombo-sacre ;
au niveau sacr, fausse impression de divergence des lames
postrieures ;
fausse absence des lames latrales ou pseudo-ouverture de
larc postrieur sur des coupes transversales trop obliques ;
disparition de limage des lames latrales lorsque la coupe
sagittale est strictement mdiane et passe entre les points
dossification (fig. 6-35) ;
fausse image liquidienne de surface par le cordon cheminant au contact du dos.

T HORAX

Cur
Repres de dpistage (coupes transversales grand axe ) :
position/orientation gauche du cur ;
croix septo-valvulaire rgulire (septum primum, septum
ventriculaire, valves auriculoventriculaires) ;
symtrie en volume des oreillettes et des ventricules ;
valvule de Vieussens dans loreillette gauche ;
absence dpanchement pricardique ;
dpart de laorte (du VG) et de lartre pulmonaire (du VD) et
croisement.
Images recommandes pour le compte rendu (CTE) :
coupe des quatre cavits avec une veine pulmonaire visible
(fig. 6-40) ;
enroulement de lartre pulmonaire autour de laorte (fig. 6-46
ou 6-47) ;
ou par dfaut :
position des gros vaisseaux sur deux images en balayage ascendant ou sur image double (fig. 6-42 + 6-43a, ou fig. 6-43b).

FTAL

Le thorax est un tronc de cne base infrieure, limit en


arrire par le rachis dorsal et latralement par les arcs costaux
entre lesquels il faudra parfois se faufiler pour une tude fine
du contenu thoracique. La base du thorax est forme par le
diaphragme, lorifice suprieur est dessin par les chos du
rachis et des clavicules.

Parois du thorax
Le thorax a globalement une forme de cloche, de diamtre
progressivement croissant, et ses parois se poursuivent sans
angulation, rtrcissement ou rupture avec celles de labdomen. Un aspect en bouchon de champagne (invers) peut
traduire soit une hypoplasie thoracique (ostochondrodysplasie par exemple) soit une hypertrophie abdominale.

Figure 6-39. Examen du cur, coupes transversales, en balayage


ascendant.
1 : coupe quatre cavits (voir images 6-40) ; 2 : coupe dite des cinq cavits ,
avec le dpart de laorte (Ao, voir images 6-42). 3 : artre pulmonaire (AP) et chambre de chasse du ventricule droit (VD, voir images 6-43).

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Ftus normal : tude morphologique et dpistage

a b
c

Figure 6-40. Cur, coupe des quatre cavits (32 SA).


a. VG : ventricule gauche ; VD : ventricule droit ; OG : oreillette gauche ; OD :
oreillette droite ; Ao : aorte ; R : rachis. Foramen ovale ouvert entre les deux
oreillettes et valve de Vieussens flottant dans loreillette gauche. Abouchement
dune veine pulmonaire droite ( ) dans la paroi postrieure de loreillette gauche. b. En diastole : les valves auriculoventriculaires sont ouvertes et la trabculation du ventricule droit apparat bien. Lutilisation de la squence-mmoire
(cin-loop) montre que les deux valves applaudissent de manire synchrone. c. En systole : les valves sont fermes et dessinent une parfaite croix
du cur , lger dcalage vers la pointe de la tricuspide ( ).

Les malformations cardiaques, toutes formes confondues,


sont les plus frquentes des malformations congnitales
(0,8 % des nouveau-ns) et la sensibilit (le rendement) du
diagnostic chographique est en apparence assez dcevante,
de lordre de 50 %. Il existe parfois un contexte haut risque
(antcdents personnels ou familiaux, trouble du rythme,
retard de croissance, hydramnios ou anasarque, artre ombilicale unique, rubole, drogue ou alcool, diabte, traitement
de lpilepsie ou anomalie chromosomique connue), mais
plus de neuf fois sur dix la malformation sinscrit dans un
groupe de ftus sans risque ni lment dorientation.
En pratique, le but du dpistage nest pas de reconnatre toutes les anomalies cardiaques car certaines ne sont pas accessibles et dautres sont mineures, il est avant tout de
rechercher une information utile pour le ftus, soit pour
dtecter une pathologie extra-cardiaque (aberration chromosomique en particulier), soit pour adapter au mieux la
prise en charge pr- ou postnatale. Si lon sen tient aux seules malformations utiles , le rendement du dpistage est
nettement suprieur 50 %. Une tude cardiaque simple

Figure 6-41. Cur, septum interventriculaire (21 SA).


Contrle de lintgrit du septum en Doppler couleur.

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Thorax ftal

ltablissement de la coupe des quatre cavits qui constitue


la base et le minimum de lexamen de dpistage (valeur prdictive de normalit suprieure 90 %) ;
partir de la coupe prcdente, un balayage ascendant qui
dgage successivement le dpart de laorte puis celui de
dartre pulmonaire dont les axes se croisent ;
en pivotant la sonde de 90 partir de la coupe prcdente,
on produit limage trs spcifique de lenroulement des
cavits droites autour de laorte.
COUPE DES QUATRE CAVITS (fig. 6-39 et 6-40)

La coupe dite des quatre cavits est aisment obtenue dans


un plan perpendiculaire au tronc ftal, lgrement ascendant
de lavant vers larrire, au niveau de la base du thorax. Limage
la plus complte est obtenue lorsque le balayage aborde le cur
par la pointe, mais la coupe des quatre cavits sera parfois
excellente sur un abord latral, en suivant lobliquit de lespace
intercostal, permettant une meilleure tude du septum interventriculaire. Lorsque le dos ftal est en avant, ltude est plus
difficile en raison de lombre du rachis et il faut essayer de
mobiliser le ftus ou reprendre ultrieurement lexamen si
tous les repres nont pas t mis en vidence. Le remplissage couleur des quatre cavits est parfois intressant pour
confirmer lintgrit du septum interventriculaire (fig. 6-41).
Sur un plan topographique, le cur forme un ovode large
base postrieure dont le grand axe est orient en avant et
gauche. On trace mentalement le diamtre antro-postrieur
du thorax (ligne rachis-sternum) : cette ligne forme un angle
de 30 avec le grand axe du cur et la pointe du cur doit
toujours se trouver gauche. Les cavits gauches sont postrieures, loreillette gauche en regard du rachis dont elle est
spare par la coupe de laorte descendante. Les cavits droites sont antrieures, seules la moiti de loreillette droite et

Figure 6-42. Cur, coupe transversale.


Balayage ascendant : dpart de laorte ( ). 1 : VG ; 2 : VD. On mmorise laxe
de laorte ( ) avant de basculer un peu plus haut.

mais rigoureuse, mene lors de lexamen du deuxime trimestre, retrouvant la totalit des marqueurs de dpistage, a
une excellente valeur prdictive de normalit (valeur prdictive ngative de 95 %).
Le dpistage des malformations cardiaques repose sur (fig. 6-39
6-43, et voir plus loin chapitre 12, fig. 12-1 12-6) :
lchographie de 22 SA, dite dtude morphologique, mais
la sensibilit la plus grande est sans doute obtenue vers 2425 semaines ;
le reprage du grand axe du cur sur une coupe transversale du thorax, en latralisant le ftus et le cur (rapport
estomac - ventricule gauche) ;

a b

Figure 6-43. Cur, coupe transversale.


a. Balayage ascendant : dpart de lartre pulmonaire dont laxe ( ) croise bien celui de laorte prcdemment observ et mmoris ; 1 : VD. b. Les deux images du
balayage ascendant montrant le dpart de laorte (AO) puis de lartre pulmonaire (AP) peuvent tre associes et accoles pour visualiser le croisement pour le compte
rendu. Le croisement des axes est vident. On note le renflement post valvulaire de lartre pulmonaire.

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Ftus normal : tude morphologique et dpistage

une petite partie du ventricule droit se retrouvent dans


lhmithorax droit.
Les quatre cavits sont cloisonnes par une image en croix.
Dans le grand axe, on trouve davant en arrire, le septum
interventriculaire (pais et musculaire vers la pointe, fin et
membraneux vers la base) puis le septum interauriculaire
(septum primum) largement ouvert par le foramen ovale.
Dans le sens transversal, les branches de la croix sont formes
par les valves auriculoventriculaires (mitrale gauche et tricuspide droite) qui sigent au mme niveau avec un trs
lger dcalage vers la pointe de la tricuspide et dont les mouvements sont synchrones.
Les cavits droites et gauches sont grossirement symtriques.
Les oreillettes ont une paroi fine et loreillette gauche contient
lcho mobile de la valve de Vieussens (septum secundum). Les
deux veines pulmonaires infrieures sont souvent visibles formant un pseudo-diverticule la face postrieure de loreillette.
Au moins lune des deux veines pulmonaires devrait tre visible
sur une bonne coupe des quatres cavits. Les deux ventricules
ont le mme volume mais le ventricule droit est un peu plus
large (denviron 2 mm terme, la largeur se mesurant au niveau
de linsertion des valves auriculoventriculaires). Les parois ventriculaires sont paisses et la pointe du ventricule droit prsente
une trabculation chogne. Lvaluation du myocarde se fait
surtout au niveau de la partie musculaire du septum ventriculaire, ventuellement par la mesure de lpaisseur (sur un
balayage latral) qui doit rester infrieure 3 mm vers six mois
et 5 mm terme. Le pricarde nest habituellement pas visible.
Cependant, un liser liquidien est parfois observ autour des
ventricules, transitoire et nexcdant pas 2 3 mm.

riel, puis la crosse de laorte et enfin la coupe arrondie de


la veine cave suprieure avec souvent la trache visible derrire elle (fig. 6-44). ce niveau, laorte et lartre pulmonaire ont un trajet parallle, un peu convergent, et il est
facile den comparer les calibres. Les deux vaisseaux ont un
diamtre voisin (de lordre de 1 mm par mois de grossesse),
lartre pulmonaire est souvent un peu plus large (denviron 1 mm) et prsente un petit renflement post-valvulaire
(fig. 6-43b).
COUPES SAGITTALES DANS LE GRAND AXE

En pivotant la sonde de 90 partir de la coupe antrieure des


quatre cavits, on obtient un balayage sagittal selon le grand
axe du cur :
si on se place dans laxe du ventricule gauche, on observe
les cavits gauches, le dpart de laorte avec la continuit
entre la valve mitrale antrieure et la paroi postrieure de
laorte, le ventricule droit dont une partie apparat au-dessus du ventricule gauche et la continuit entre le septum
membraneux et la paroi antrieure de laorte (fig. 6-45) ;
en dplaant le balayage vers la droite (et en visant vers
lpaule gauche du ftus), on dcouvre la crosse du
canal artriel forme de la chambre de chasse du ventricule
droit, de lartre pulmonaire, du canal artriel et de laorte
descendante senroulant autour de lanneau de laorte
ascendante (fig. 6-46). Cette coupe permet de montrer, sur
une seule image, que laorte et lartre pulmonaire se croisent perpendiculairement dans leur trajet initial (on peut
imager cela en croisant les deux index recourbs lun sur
lautre).
en partant de la coupe prcdente, on peut obtenir la
coupe transversale par les gros vaisseaux en pivotant pour
revenir un peu vers lhorizontale et couper laorte son

DPART DES GROS VAISSEAUX DE LA BASE

Partant de la coupe des quatre cavits, on fait basculer la


sonde progressivement vers le haut, vers la tte ftale (fig 6-39).
Il est souvent prfrable de descendre un peu le point dattaque avant de basculer vers le haut (coupe rcurrente ascendante). On dgage successivement :
la coupe dite cinq cavits (fig. 6-42) avec la portion
ascendante de laorte qui sort du ventricule gauche obliquement vers la droite, son origine tant souligne par les petits
chos des valves sigmodes et son bord externe prolongeant
la ligne du septum membraneux (continuit septo-aortique) ;
puis un peu plus haut (fig. 6-43) apparat la chambre de
chasse du ventricule droit (les cavits gauches disparaissent
de limage) se prolongeant vers larrire et la gauche par
lartre pulmonaire dont laxe croise nettement celui de
laorte prcdemment observe.
Normalement, laorte et lartre pulmonaire ne sont jamais
visualises sur la mme coupe de faon longitudinale (en
canon de fusil ), au dpart du cur. Mais si lon glisse le
dernier plan de coupe un peu plus haut, on obtient la coupe
dite des trois vaisseaux (coupe de Yoo) avec, davant en
arrire, lartre pulmonaire qui se transforme en canal art-

Figure 6-44. Cur, coupe des trois vaisseaux (33 SA).


1 : artre pulmonaire ; 2 : aorte ; 3 : veine cave suprieure ; T : thymus ; P : poumon droit.

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Thorax ftal

Figure 6-45. Cur, coupe sagittale du ventricule gauche (22 SA).


1 : VG ; 2 : OG ; 3 : aorte ; 4 : VD ; continuit septo-aortique entre (1) et (3),
continuit mitro-aortique entre la valve mitrale ( ) et laorte (3).

a
b

Figure 6-47. Incidence de lartre pulmonaire.


a. Ventricule droit (1), artre pulmonaire (2) et canal artriel (3) senroulant
autour de laorte (4) ; o : oreillette droite. b. Bifurcation de lartre pulmonaire
(AP) croisant laorte (Ao).

Figure 6-46. Cur, crosse de lartre pulmonaire et du canal artriel.

COUPES DITES PETIT AXE DU CUR

Ventricule droit (1) puis artre pulmonaire (2) et canal artriel (3) senroulant
autour de laorte (4) et se terminant dans laorte thoracique descendante (5).

origine (anneau bien rond) o elle est dans la pince des


cavits droites (fig. 6-47a) ou un peu plus loin o elle
croise 90 le tronc de lartre pulmonaire avec sa bifurcation (fig. 6-47b).
Remarque Lun des buts du dpistage est de dmontrer
labsence de transposition des gros vaisseaux et donc leur croisement normal. Tous les moyens sont bons, les plus simples sont
les plus efficaces et tous les chographistes ne sont pas cardiologues. Le balayage ascendant visualisant laorte puis lartre pulmonaire nous parat souvent beaucoup plus simple car il part de
la coupe 4-Cavits, obligatoire et connue de tous. La coupe du
canal artriel et la coupe transversale par les gros vaisseaux sont
souvent plus difficiles raliser, surtout quand lorientation du
ftus est dfavorable.

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Partant de la coupe des quatre cavits, il faut dplacer le


balayage vers la droite du thorax pour aborder le cur latralement puis pivoter de 90 pour obtenir des coupes transversales et orthogonales au grand axe du cur :
coupe petit axe des ventricules qui permet de bien visualiser
le myocarde ventriculaire et lpaisseur du septum (fig. 6-48) ;
coupe petit axe de la base qui montre le dpart des deux
gros vaisseaux au-dessus des deux oreillettes (fig. 6-49).
CROSSE DE LAORTE

Pour visualiser la crosse de laorte, il faut dabord reprer et


saligner sur le segment vertical de laorte thoracique descendante, puis se rappeler que la crosse (le haut de la canne )
se dirige davant en arrire et de la droite vers la gauche. Il
faut donc placer la sonde dans le secteur thoracique antrieur
droit ou postrieur gauche pour aligner dans le mme plan

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Ftus normal : tude morphologique et dpistage

Figure 6-48. Coupe petit axe des ventricules (33 SA).

Figure 6-50. Crosse aortique (22 SA).


Dpart des vaisseaux du cou ( ).

Figure 6-49. Coupe petit axe de la base.


OD : oreillette droite ; OG : oreillette gauche ; 1 : aorte ; 2 : artre pulmonaire.

Figure 6-51. Coupe des deux veines caves 32 SA.

laorte ascendante et laorte descendante. La crosse aortique


est plus arrondie (en canne) que la crosse du canal artriel (en
crosse de hockey) et sen distingue galement par le dpart
des vaisseaux du cou (fig. 6-50).

pour vrifier que les flux vont dans le mme sens). Ces coupes doivent cependant tre connues et font partie de
lentranement rgulier de chaque chographiste. Ltude en
mode TM et en Doppler, la biomtrie cardiaque ne sont pas
ncessaires pour le simple dpistage.
Les difficults de lexamen cardiaque tiennent surtout
lobsit maternelle, la position ftale et la date de lexamen.
Rappelons quelques piges ou variantes physiologiques :
fausse prdominance en volume du ventricule droit qui est
seulement un peu plus large que le gauche ;
lgre dilatation post-valvulaire de lartre pulmonaire ;
pilier hyperchogne de la valve mitrale la face infrieure
du ventricule gauche ;
petite lame liquidienne pricardique ;
pseudo-communication interventriculaire lorsque le septum membraneux nest pas balay perpendiculairement.

VEINES CAVES

Une coupe sagittale mdiane, un peu droite, permet parfois


de reprer la veine cave infrieure et la veine cave suprieure
se jetant dans loreillette droite (fig. 6-51).
DIFFICULTS ET PIGES
DE LTUDE DU CUR

Lexamen de dpistage repose sur la coupe des quatre cavits


et ltude du croisement des gros vaisseaux. Les coupes
sagittales de laorte et du canal artriel sont difficiles raliser, trs inconstantes, et ne font pas partie du dpistage de
routine : la coupe des trois vaisseaux est sans doute plus
aise pour valuer les deux crosses (en saidant de la couleur

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Thorax ftal

Poumons
Repres de dpistage :
pas de dviation de laxe du cur ;
chognicit homogne ;
absence de liquide priphrique.
Images recommandes pour le compte rendu (CTE) ;
coupe des quatre cavits (fig. 6-40).

Les poumons sont tudiables sur tous les plans de coupe mais le
balayage des quatre cavits suffit dpister lessentiel des anomalies (fig. 6-40 6-44). Dans ce plan transversal, ils forment
une plage chogne et homogne entourant le cur et se poursuivant sans solution de continuit jusqu la paroi thoracique :
le lobe moyen droit est petit, antrieur, au contact du ventricule
droit et le lobe infrieur, plus volumineux, occupe lespace postrieur loreillette droite. Sur une coupe frontale postrieure

Figure 6-53. Thymus.


Loge thymique (T) en avant des crosses des gros vaisseaux (1 : artre pulmonaire ;
2 : aorte), avec une chognicit plus faible que le poumon (P). Rachis (R).

du thorax, les deux poumons peuvent tre visualiss simultanment ainsi que parfois la trache avec sa bifurcation (fig. 6-52a).
Lchognicit du poumon est gale ou plus souvent lgrement suprieure celle du foie (fig. 6-53). Ltude de cette
chognicit napporte pas dinformation sur le dveloppement (risque dhypoplasie) ou sur la maturit (risque de
dtresse respiratoire) de lappareil respiratoire. En revanche sur
une coupe parasagittale, cette diffrence dchognicit permet
dindividualiser nettement le diaphragme droit sous la forme
dune bande arciforme hypochogne, en particulier droite.
Les mouvements respiratoires sont tudis au chapitre 7.
Laorte thoracique descendante et droite de celle-ci la grande
veine azygos seront visibles sur un plan de coupe frontal postrieur (fig. 6-52b). Lartre pulmonaire droite qui forme une
courbe vers le bas et en dehors peut tre suivie sur la partie initiale de son trajet. Il y existe un flux haute rsistance constant
quel que soit le terme. Lartre pulmonaire gauche qui se dirige
en bas et en avant est dtude plus difficile en raison du cur.

Thymus
Le thymus, que lon sait trs volumineux chez le ftus et le
nouveau-n, est thoriquement identifiable dans la partie
antro-suprieure du thorax o la loge thymique forme, en
coupe sagittale, une zone triangulaire rtro-sternale dont la
base repose sur le cur (fig. 6-3 et fig. 6-30).
En pratique, le thymus est remarquablement discret sur le plan
chographique car son chognicit est trs voisine de celle du
poumon ou un peu plus faible. Il faut donc une excellente dfinition dimage et une coupe de la partie haute du thorax abord
latralement en se faufilant entre les ctes : on peut alors dcouvrir une assez large loge thymique qui sinscrit en avant de la
portion horizontale de lartre pulmonaire (fig. 6-53). On le

a
b

Figure 6-52. Thorax, coupe frontale.


a. Coupe frontale au niveau de la bifurcation trachale ( ). b. Laorte thoracique
(Ao) descendante et droite de celle-ci la grande veine azygos (gva) sont visibles
sur un plan de coupe frontal postrieur.

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Ftus normal : tude morphologique et dpistage

a b

Figure 6-54. Diaphragme.


a. Fin liser plus ou moins virtuel sparant les chognicits diffrentes du poumon (P) et du foie (F). b. En coupe sagittale : cur et estomac de part et dautre.

retrouve aussi parfois sur la coupe dite des trois vaisseaux


(fig. 6-44). En ralit, lobtention de cette image est trs alatoire et prsente peu dintrt en terme de dpistage.

image de lestomac, de la veine ombilicale et de la vsicule,


volume subjectivement normal de lestomac ;
foie homogne, en position normale, de volume subjectivement normal ;
chognicit du grle.
Images recommandes pour le compte rendu (CTE) :
coupe transversale de labdomen pour mesure de la circonfrence abdominale contenant lestomac et la paroi antrieure
(fig. 6-59).

Diaphragme
Repres de dpistage :
position normale de lestomac
Images recommandes pour le compte rendu (CTE) :
visualisation simultane du cur et de lestomac sur une
coupe sagittale ou frontale (fig. 6-54b).

Parois de labdomen

La coupole diaphragmatique (fig. 6-54a) est bien visible en


coupe frontale ou sagittale sous forme dun liser hypochogne, concavit infrieure, sparant les structures thoraciques, poumons et face infrieure du cur (plvre et
pricarde), et les organes abdominaux, foie et rate (et leur
couverture pritonale). Sur le balayage transversal bas du
thorax, le diaphragme est repr par la diffrence dchognicit entre le poumon et le foie (fig. 6-65).
Le dpistage des hernies diaphragmatiques ne repose pas sur
ltude directe du diaphragme mais sur la recherche de signes
indirects : image liquidienne intrathoracique ou dplacement
du cur, absence ou dplacement des repres abdominaux,
estomac en particulier (fig. 6-54b).

La paroi abdominale antrieure est tudie en coupe transversale et/ou sagittale, lexamen tant toujours centr sur le
repre de lorifice ombilical. Quand elle est possible, la

A BDOMEN

FTAL
ET APPAREIL DIGESTIF
Repres de dpistages :
linsertion abdominale du cordon (aprs 12 SA) : visible et
calibre normal du cordon ;
vessie visible, volume subjectivement normal ;

Figure 6-55. Paroi abdominale antrieure, coupe sagittale (22 SA).


1 : ombilic ; 2 : vessie ; 3 : veine ombilicale sous le foie.

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Abdomen ftal et appareil digestif

a b

Figure 6-56. Paroi abdominale, coupe transversale.


a. 29 SA. Petite lame hypochogne entre la paroi et le contour hpatique. Coupe de la veine ombilicale (1), vsicule biliaire (2) et estomac (3). b. 24 SA. Coupe un
peu plus basse, au niveau de limplantation du cordon ( ).

coupe sagittale antrieure, passant entre les cuisses du


ftus, permet de dfiler de haut en bas, en continuit, la
paroi thoracique puis la paroi abdominale sus-ombilicale,
limplantation du cordon et enfin la paroi sous-ombilicale
se terminant au niveau du prine (fig. 6-55, 6-59, 6-79 et
6-81). Le balayage transversal (fig. 6-56a et b) est plus facilement ralisable et repre bien lorifice ombilical. On note
parfois au niveau du foie une bande hypo-chogne entre
la paroi et la surface hpatique : cet aspect physiologique,
qui nest pas retrouv au niveau ombilical, ne doit pas tre
confondu avec une lame dascite et correspond soit une
ombre acoustique, soit la graisse pro-pritonale (sigeant sous le pritoine parital).
Lpaisseur de la paroi se mesure au niveau du foie, elle
dpend de lge et de ladiposit, elle est de lordre de 6-8 mm
terme. Chez les ftus assez gros, en coupe frontale de
labdomen, on observe volontiers un plissement cutan au
niveau des flancs lors des mouvements du tronc.
Pour le dpistage des dfauts de fermeture de la paroi abdominale, il est suffisant de visualiser linsertion du cordon et de
constater que son calibre est normal, puis que la vessie est en
place (ce qui limine lomphalocle, le laparoschisis et lexstrophie vsicale).

assez proche pendant une grande partie de la grossesse. La


biomtrie du foie se rsume la mesure de la hauteur hpatique, sur une coupe sagittale ou frontale droite, entre le sommet de la coupole et le bord infrieur.
Le dpistage des anomalies hpatiques est assez simple : les
dplacements de la masse hpatique peuvent se voir dans la
hernie diaphragmatique droite mais galement dans la hernie
diaphragmatique gauche de mauvais pronostic ou
lomphalocle (lhpatocle correspondant lextriorisation
totale du foie dans la closomie), une hpatomgalie saccompagne presque toujours dune ascite ou dune anasarque
ftale, les anomalies parenchymateuses (kystes et tumeurs)
sont videntes sur un balayage rapide. Les calcifications
(fig. 6-57, et voir aussi chapitre 13, fig. 13-35), avec ou sans
cne dombre, sont souvent idiopathiques en rapport avec

Foie et systme vasculaire


Le foie occupe la plus grande partie de ltage suprieur de
labdomen et son lobe gauche est, chez le ftus, aussi volumineux que le droit. Il est facilement repr par son chognicit homogne qui sert de rfrence pour les organes de
voisinage (chognicit constante tout au long de la grossesse). Ses faces suprieures et externes sont bien dlimites
par le diaphragme et la paroi. La face infrieure se diffrencie
moins bien de la masse intestinale dont lchognicit est

Figure 6-57. Foie (32 SA).


Calcification avec cne dombre (bilan ngatif).

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Ftus normal : tude morphologique et dpistage

pour monter presque verticalement, un peu vers la droite,


selon un court trajet sous la paroi abdominale. Un deuxime
coude porte la veine vers larrire, selon un trajet un peu ascendant sous puis intra-hpatique. La veine ombilicale se termine
par une lgre dilatation appele rcessus ombilical, michemin entre la paroi et le rachis. partir du rcessus ombilical, la coupe sagittale permet parfois didentifier le canal
dArantius (ou ductus venosus) dont le calibre est trs infrieur
(moins de 3 mm) et qui monte en haut et en arrire pour
rejoindre la veine cave infrieure par la veine hpatique gauche,
plus rarement par la veine hpatique moyenne. Le Doppler
couleur facilite beaucoup le reprage de ce petit canal o le
dbit sanguin est trs important avec souvent un effet daliasing
ce niveau (voir aussi chapitre 7, fig. 7-28 et 7-29).
Juste au-dessus de lombilic, la coupe transversale comporte
limage arrondie de la veine ombilicale (fig 6-56) puis, en glissant vers le haut, on peut saisir le trajet antro-postrieur de
la veine ombilicale jusquau rcessus ombilical (fig. 6-60).
ce niveau, peu prs dans laxe de la veine, se devine parfois
lorigine du canal dArantius. Le rcessus ombilical se prolonge vers la droite par le sinus porte (branche gauche de la
veine porte) dont le trajet parfaitement horizontal va
reprer la coupe transversale idale de labdomen pour la
mesure de la circonfrence abdominale.
La persistance de la veine ombilicale droite va donner un
aspect chographique totalement invers, langle form par le
systme veineux ombilico-porte regarde vers lestomac et la
vsicule biliaire se situe en dedans. Il sagit dune dcouverte
fortuite, droutante mais sans signification pathologique si
elle est isole.
Les vaisseaux effrents sont constitus par les veines hpatiques dont les coupes transversales hautes du foie permettent
de saisir la convergence postrieure (fig. 6-61).

Figure 6-58. Systme veineux ombilico-porte, coupe transversale en


haut et sagittale en bas.
1 : veine ombilicale ; 2 : rcessus ombilical ; 3 : canal dArantius ; 4 : sinus porte ;
5 : veine porte ; 6 : surrnale ; 7 : aorte.

une thrombose vasculaire mais doivent faire rechercher une


infection (voir chapitre 17) qui est loin dtre toujours
retrouve.
Les vaisseaux affrents du foie constituent le systme ombilicoporte qui sera tudi sur des coupes transversales et sagittales
(fig. 6-58).
Sur la coupe sagittale antrieure (fig. 6-59), on suit la veine
ombilicale qui, son mergence du cordon, se coude 90

a b

Figure 6-59. Systme veineux ombilico-porte.


a. Coupe sagittale de labdomen 23 SA. 1 : veine ombilicale ; 2 : rcessus ombilical ; 3 : canal dArantius ; 4 : vessie. b. Lclairage couleur facilite le reprage, en
particulier pour le canal dArantius.

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Abdomen ftal et appareil digestif

a b

Figure 6-60. Systme veineux ombilico-porte, coupe transversale (33 SA).


a. Vers 33 SA. Rcessus ombilical (1), sinus porte (2) et surrnale (3). b. Vers 23 SA, coupe transversale un peu oblique et ascendante avec Doppler couleur. Veine
ombilicale (1) et veines sus-hpatiques (2). Le canal dArantius ( ) part dans laxe de la veine ombilicale et se jette dans la veine hpatique gauche.

Figure 6-61. Veines hpatiques ( ).

Figure 6-62. Abdomen, coupe transversale (33 SA).

Veine cave infrieure (VCI) et oreillette droite (OD).

1 : vsicule biliaire ; 2 : veine ombilicale ; 3 : estomac.

En dehors de la vsicule, les voies biliaires intra- et extra-hpatiques ne sont normalement pas visibles. La vsicule est constamment visible en deuxime moiti de grossesse, sur les
coupes transversales basses du foie, droite de la portion initiale de la veine ombilicale (fig. 6-56 et 6-62). Elle forme habituellement un ovode allong, contour net, dont lextrmit
arrondie vient au contact de la paroi. Sa taille est variable, elle
parat parfois assez volumineuse et elle est parfois plicature.
Plus rarement, dans les deux derniers mois, on peut observer
un contenu chogne (boue biliaire) ou de vritables petits
calculs qui ne forment pas de cne dombre et disparatront
ds les premires semaines de vie (fig. 6-63 et 6-64, voir aussi
chapitre 13, fig. 13-36).

Rate
La rate sidentifie plus ou moins nettement sur des coupes
transversales abordant le flanc gauche de labdomen. Elle forme
une image en croissant, sigeant en arrire de lestomac, se
moulant dans la gouttire latro-vertbrale. Son chognicit,
homogne, est un peu infrieure celle du foie (fig. 6-65).

Estomac
Lestomac commence sobserver vers deux mois et
devient constamment visible avec la mise en route de la

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Ftus normal : tude morphologique et dpistage

Figure 6-63. Vsicule biliaire (32 SA).

Figure 6-66. Estomac (37 SA).

Petits calculs sans cne dombre ( ).

Petits chos ( ) correspondant, a priori, du vernix.

dglutition au dbut du deuxime trimestre. Lalternance


de priodes de remplissage et dvacuation explique parfois
son absence apparente sur un examen de brve dure : il
faut prolonger ou rpter lexamen avant dvoquer une
absence de remplissage gastrique. Linquitude viendrait
surtout de lassociation : absence destomac visible et
hydramnios.
Lestomac est habituellement bien visible sur une coupe
transversale un peu plus basse que la coupe du sinus porte.
ce niveau sinscrivent les trois repres liquidiens : estomac
gauche, au centre la partie ascendante de la veine ombilicale
et droite la vsicule (fig. 6-56, 6-60 et 6-65). Limage gastrique est ovale ou rniforme, le grand diamtre oblique en bas
et en avant mesure rarement plus de 5 cm terme. Le
contenu est anchogne le plus souvent, parfois quelques flocons de vernix sont prsents (fig. 6-66). On vrifiera quil se
situe du mme ct que laxe du cur de faon liminer une
anomalie de situs.

Figure 6-64. Vsicule biliaire (39 SA).


Vsicule ( ) presque entirement occupe par des calculs ou une boue biliaire .

Intestin
Limage chographique de lintestin grle correspond plus
une rgion de labdomen qu un organe dlimit : cest une
zone dense mdiane gauche, assez homogne, plus basse que
le foie, encadre et souligne par les diffrents segments du
clon hypochogne. Au troisime trimestre, quelques lumires intestinales peuvent apparatre alors que sinstalle un
pristaltisme lent et discret (fig. 6-67a).
En milieu de grossesse, le grle forme parfois une masse
hyper-chogne grossirement arrondie traduisant probablement un ralentissement du transit ou une modification
biochimique du mconium, telle la dglutition de sang
intra-amniotique (fig. 6-67b). Cet aspect est videmment
trs vocateur dun ilus mconial lorsquil existe un contexte familial de mucoviscidose. En dehors de cette popula-

Figure 6-65. Loge splnique (37 SA).


1 : rate mesure 31 mm ; 2 : estomac ; 3 : poumon.

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Appareil urinaire, reins et surrnales

a b

Figure 6-67. Intestin grle.


a. 39 SA, petites images liquidiennes arrondies. b. 22 SA, intestin hyperchogne : chognicit voisine de celle de laile iliaque ( ). Ici, il sagissait dune trisomie 18
(avec un gros RCIU).

Gros vaisseaux de labdomen

tion cible , lintestin hyper-chogne pose un problme


difficile :
de dfinition dabord : lchognicit doit tre au minimum
gale ou suprieure celle de laile iliaque, pour toute ou
partie de la masse (mais une hyperchognicit transitoire,
non pathologique est frquente jusque 20 SA) ;
de signification ensuite (voir aussi chapitre 13) : laspect
peut tre physiologique (deux fois sur trois) mais il faut
rechercher une mucoviscidose (bilan parental), une anomalie chromosomique (autres petits signes chographiques et
caryotype, voir chapitre 16), une ftopathie infectieuse
(CMV, Parvovirus), une insuffisance vasculaire placentaire
car le RCIU est frquent.
Le clon sindividualise chographiquement partir de cinq
mois et il est surtout bien visible dans le huitime mois par
son caractre trs liquidien . Le clon droit nest habituellement pas visible et la coupe transversale observe bien
le trajet du clon transverse (fig. 6-68) lisse ou marqu de
petites haustrations, la coupe frontale permettant souvent
de drouler lanse du sigmode (fig. 6-69). Le diamtre colique atteint environ 15 mm en fin de grossesse, la paroi est
marque dhaustrations caractristiques. Hypochogne ou
mme anchogne vers sept mois et demi, le contenu colique devient de plus en plus chogne vers le terme ce qui
peut constituer un critre de maturit ftale (voir chapitre 7, fig. 7-16). Le rectum (formation arrondie hypochogne) peut tre visible partir de 24 SA en arrire de la
vessie sur une coupe transversale pelvienne basse et le rectosigmode (formation oblongue hypochogne) en avant de
la concavit sacre et en arrire et sur le ct de la vessie sur
une coupe sagittale basse du rachis. Le sphincter anal (petit
anneau chogne bord par une couronne hypochogne)
est galement visible en fin de grossesse sur une coupe frontale ou transversale du prine.

Le systme veineux ombilico-porte a t dcrit ci-dessus (fig. 658 6-60).


Les deux artres ombilicales montent obliquement de part et
dautre de la vessie et convergent sous la paroi pour un court
trajet parallle avant de se couder dans lorifice ombilical
(fig. 6-70a). Lorsque ltude du cordon est difficile, une coupe
frontale oblique de la vessie avec Doppler couleur permet
rapidement de sassurer de la prsence des deux artres.
Laorte abdominale (fig. 6-70b) et la veine cave infrieure sont
observes en coupe frontale postrieure de labdomen, formant
deux axes vasculaires parallles lgrement divergents vers le
haut. La bifurcation iliaque de laorte est souvent bien visible. Le
Doppler couleur permet le reprage et ltude des artres rnales
sur la coupe frontale, de lartre msentrique suprieure sur
une coupe sagittale antrieure (son mergence de laorte abdominale est parfois difficile distinguer de celle du tronc coeliaque qui en est trs proche). Lorsque les reins ne sont pas
clairement visibles, la visualisation des deux artres rnales permet daffirmer, a priori, la prsence des deux reins (fig. 6-73b).

A PPAREIL

URINAIRE ,
REINS ET SURRNALES
Repres de dpistage :
deux reins prsents, taille normale (valuation subjective ou
hauteur 1 mm/sem) ;
bassinets non dilats (valuation subjective ou diamtre antropostrieur infrieur 1 mm/mois) ;
vessie visible, volume subjectivement normal.
Images recommandes pour le compte rendu (CTE) :
coupe transversale avec les deux reins (fig. 6-72).

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Ftus normal : tude morphologique et dpistage

a b
c d

Figure 6-68. Intestin grle et colon.


a. 33 SA : Intestin grle normalement chogne (1) avec une petite lumire intestinale et colon transverse finement chogne (2) paroi lisse. b. 33 SA : Intestin grle
hyperchogne (1) et colon transverse (*) dont la paroi prsente des haustrations bien nettes. c. 35 SA : Le cadre colique ( ) contient un mconium faiblement chogne, daspect trs liquidien, et des haustrations typiques. d. 38 SA : Colon transverse ( ) dont le calibre atteint 15 mm, avec un mconium trs liquide. Cet aspect
nest pas en faveur dun terme atteint ou dpass.

Rein ftal
En premire moiti de grossesse, le rein a une chognicit
assez voisine de celle des tissus environnants et son reprage
dpend beaucoup des conditions dexamen. On peut dj
lidentifier vers deux mois et demi en chographie vaginale
(voir chapitre 4, fig. 4-20) et habituellement vers trois mois et
demi par voie abdominale. Une visualisation trs prcoce
(mais pas au premier trimestre) dun rein chogne est souvent suspecte, pouvant traduire une dysplasie.
COUPE SAGITTALE

La coupe sagittale des reins est obtenue en basculant la


sonde de part et dautre du rachis la fin de son tude
systmatique dans laxe longitudinal. Lun des reins est parfois inaccessible sur un dos latral ou postrieur (il faut
essayer de mobiliser le ftus ou de passer par lavant travers labdomen).

Figure 6-69. Abdomen, coupe frontale (sept mois).


Anse sigmode ( ) contenu liquidien finement chogne.

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Appareil urinaire, reins et surrnales

a b

Figure 6-70. Gros vaisseaux de labdomen (cinq mois).


a. Les deux artres ombilicales ( ) encadrant la vessie (*) en mode Doppler couleur. b. Aorte (Ao) abdominale et sa bifurcation.

Figure 6-71. Rein, coupe sagittale (37 SA).

Figure 6-72. Reins, coupe tranversale (33 SA).

Capsule bien nette et discrtement bossele. Pyramides hypochognes arrondies ( ) avec aspect pseudo-polykystique. Bassinet virtuel.

Reins et bassinets ( ) normaux de part et dautre dune vertbre lombaire (V).

le hile du rein, central et chogne (vasculaire), o le bassinet intra-rnal dessine une petite bande liquidienne.

La coupe sagittale donne une image rnale ovode, grand


axe longitudinal, o lon distingue (fig. 6-71 et voir chapitre 7, fig. 7-9) :
la ligne chogne du contour correspondant la capsule
quil est classique de dcrire comme lgrement bossele
bien que cet aspect soit rarement vident ;
le parenchyme rnal, hypochogne par rapport au foie,
inhomogne avec une diffrenciation cortico-mdullaire
parfois trs nette : le cortex (corticale) est de densit
moyenne et homogne et se situe immdiatement en dessous de la capsule ; les pyramides de Malpighi (mdullaire)
forment des zones hypo parfois quasi anchognes arrondies ou triangulaires base externe, sans paroi propre, spares par les renforcements chognes des colonnes de Bertin
(aspect pseudo-polykystique) ;

COUPE TRANSVERSALE

Sur un dos ftal orient vers lavant, la coupe transversale


donne limage classique en lorgnon , avec les deux coupes
arrondies des reins flanquant de part et dautre limage du
rachis (fig. 6-72 et voir aussi chapitre 7, fig. 7-10). Sur cette
coupe sera tudi le bassinet :
soit virtuel et invisible ;
soit sous forme de deux chos parallles, mdians et internes, spars de 1 ou 2 mm ;
soit un peu dilat (hypotonie) formant une image liquidienne naissant dans le hile et dbordant du bord interne en
goutte deau o lon mesure son paisseur maximale.

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Ftus normal : tude morphologique et dpistage

a b

Figure 6-73. Reins, coupe frontale.


a. Bassinet triangulaire (*), calices suprieur et infrieur ( ) bien visible. Mesure de la hauteur (1). b. Les deux pdicules rnaux ( ) et laorte (Ao) en Doppler nergie
(mode HD-Flow).

COUPE FRONTALE

Cette coupe est trs utile pour ltude du systme pylo-caliciel (fig. 6-73a). Le bassinet forme une image triangulaire
sommet dirig vers laorte et les calices se devinent sous forme
de lacunes de 2-3 mm, ouvertes sur la base du triangle pylique (surtout les groupes caliciels suprieurs et infrieurs).
Dans ce plan de coupe, on peut tudier le dpart des artres
au niveau de laorte abdominale (fig. 6-73b).

Surrnales
Les surrnales sont beaucoup plus volumineuses chez le ftus
que chez ladulte. Elles coiffent le ple suprieur du rein et
dbordent sur sa face antrieure et interne. On peut dj les
reprer vers deux mois et demi (voir plus haut, fig. 6-33b).
Malgr leur volume, elles sont souvent difficiles localiser sur
les coupes sagittales ou frontales en raison des ombres costales : elles forment un petit chapeau triangulaire et hypo-chogne (fig. 6-74).
En revanche, on les retrouvera frquemment au troisime trimestre sur la coupe transversale de labdomen passant par le
rcessus ombilical. La glande forme une image ovode grand
axe dirig en avant et en dedans, avec une zone priphrique anchogne et un centre dense (fig. 6-75 et voir plus haut fig. 6-60).
Cette chognicit centrale pourrait correspondre la zone
mdullaire ou simplement la coupe du ple suprieur du
rein.
Un peu au-dessus de la surrnale, on dcouvre parfois une
structure postrieure, oblique en avant et en dedans, forme
de deux bandes anchognes parallles (fig. 6-76). Cette
image - et cest assez rjouissant - est encore lobjet de discussions : elle pourrait correspondre au cul-de-sac pleurodiaphragmatique (zone muette de la plvre) mais il y a aussi

Figure 6-74. Surrnale, coupe sagittale (33 SA).


La glande surrnale ( ) forme un chapeau triangulaire hypochogne coiffant le
ple suprieur du rein.

de srieux partisans dune image des piliers du diaphragme


ou dune coupe du bord infrieur de la glande surrnale : ceci
na pas dimportance sur le plan du dpistage, et les auteurs
se garderont de trancher pour ne pas compromettre lavenir
commercial de louvrage.

Uretres
Normalement, les uretres ne sont pas visibles. Trs rarement, on peut observer une partie de leur trajet lors dune
vidange pylique (fig. 6-77), mais limage est toujours fugace
et anime dun net pristaltisme (et doit quand mme faire
suspecter un reflux vsico-urtral).

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Appareil urinaire, reins et surrnales

Figure 6-75. Surrnale, coupe transversale (34 SA).

Figure 6-77. Uretre lombaire, coupe frontale (23 SA).

Surrnale ( ) avec son centre chogne et la bande claire attribue au cul de sac
pleural ou aux piliers du diaphragme ( ).

Uretre ( ), bassinet (1) et bifurcation aortique (2).

Figure 6-76. Cul-de-sac pleuro-diaphragmatique droit (32 SA).

Figure 6-78. Vessie, coupe frontale (33 SA).

Limage ( ) est aussi attribue aux piliers du diaphragme.

Mesure du diamtre transversal (1).

Vessie

(fig. 6-78) retrouve laspect caractristique en poire, la


grosse extrmit abdominale et la petite plongeant dans le
pelvis. Le Doppler couleur retrouve les artres ombilicales
en priphrie.

Elle apparat vers deux mois et demi (voie vaginale, voir chapitre 4, fig. 4-28) et elle est presque constamment visible
trois mois. Son aspect varie selon ltat de rpltion : pleine,
elle prend une expansion abdominale parfois trs importante,
jusquau niveau ombilical, alors que vide, elle se dissimule
derrire les chos du bassin. Le cycle remplissage-vacuation
stend habituellement sur 30 45 minutes.
La coupe sagittale de la paroi abdominale antrieure prcise
bien son rapport direct avec la paroi, avec un sommet
arrondi ou effil vers louraque (voir fig. 6-59a). En coupe
transversale basse de labdomen, la vessie pleine donne une
image arrondie, mdiane et antrieure. La coupe frontale

Difficults et piges de ltude


de lappareil urinaire
Le rein nest pas visible, les conditions sont mauvaises, doute
sur une agnsie. On peut essayer de mobiliser le ftus. On
peut aussi rechercher la prsence des deux artres rnales en
Doppler couleur sur une coupe frontale souvent assez accessible (fig. 6-73b).

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Ftus normal : tude morphologique et dpistage

La dilatation modre du bassinet (pylectasie) est la fois un


signe dhydronphrose et un marqueur faible danomalie
chromosomique (voir chapitre 16). Cette dilatation peut tre
considre comme physiologique :
si lpaisseur ne dpasse pas 1 mm par mois de grossesse,
sil ny a pas de dilatation calicielle,
si luretre nest pas visible.
La vessie non visible (vide ?) sera recherche dans la bifurcation des artres ombilicales (fig. 6-70a) ou en reprenant lexamen aprs 15 30 minutes.
Un anamnios rend lexamen trs difficile mais il faut centrer
celui-ci sur une recherche de pathologie rnale (ou de rupture
prmature des membranes).

S EXE

rarement !). Il est galement prudent dattendre le deuxime


trimestre pour se prononcer. Cependant, vers 11-13 SA,
lorientation du tubercule gnital peut donner une orientation diagnostique : proche de la verticale chez le garon et
proche de lhorizontale chez la fille (fig. 6-80a et 6-82a), le
plan rachidien dfinissant lhorizontale.

Ftus fminin (fig. 6-79 et 6-80)


Lidentification du sexe repose sur la mise en vidence dune
vulve et sur labsence de pnis. On noubliera pas que laspect de
la vulve est assez variable dun moment lautre de la grossesse
et dun ftus lautre, avec un dveloppement parfois trompeur du tubercule clitoridien en dbut de grossesse (fig. 6-80c)
ou un gonflement vulvaire plus ou moins important au troisime timestre : petites lvres peu visibles (fig. 6-79a) ou, au
contraire, trs saillantes, non recouvertes par les grandes, faisant
voquer une petite crise gnitale chez le ftus (fig. 6-80d).

FTAL

Le diagnostic de sexe ne doit pas tre impos et il est


prfrable dattendre que la question soit pose (cela tarde

a b
c d

Figure 6-79. Sexe fminin.


a. 36 SA, coupe perpendiculaire aux cuisses : les deux grandes lvres ( ) sont bien visibles mais les petites lvres sont recouvertes. b. 33 SA, coupe tangentielle
aux fesses avec les petites lvres hypochogne encadres par les grandes lvres (*) plus chognes. c. 22 SA, coupe sagittale du prine, entre les cuisses : relief de
la vulve ( ) et vessie (*). d. En 4D.

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Sexe ftal

Sur une coupe du sige, perpendiculaire laxe des cuisses, la


vulve dessine un relief en m , form des petites et grandes
lvres, encadres par le relief des fesses. La coupe tangentielle
aux cuisses identifie la fente gnitale entoure des deux bandes
hypochognes des petites lvres puis des bourrelets hyperchognes (prsence de tissu graisseux) des grandes lvres,
lensemble formant limage ovalaire typique en grain de caf
(fig. 6-79b). Enfin, sur une coupe sagittale antrieure passant
entre les cuisses, la vulve forme une simple saillie arrondie, avec
surtout labsence vidente de pnis (fig. 6-79c).
Le diagnostic de sexe peut tre rendu difficile par la position
ftale, la prsence du cordon, loligo-amnios. Il est prudent
de se prononcer sur au moins deux plans de coupe, ou de ne
pas se prononcer Le mode 3D-4D napporte pas une sensibilit suprieure pour le diagnostic.
Normalement, les ovaires ne sont pas visibles. Lutrus peut
tre reprable entre la vessie et le rectum, en particulier le col

qui est proportionnellement plus volumineux que le corps


(fig. 6-80b). La mesure de lcart entre rectum et vessie a t
propose pour affirmer la prsence dorganes gnitaux internes de type fminin.

Ftus masculin

(fig. 6-81 et 6-82)

Le diagnostic de sexe masculin repose sur lidentification des


bourses et du pnis. Vers 11-12 SA, le pnis est souvent reprable chez le ftus mle (fig. 6-82a), mais les records de prcocit de diagnostic ont rarement un intrt majeur.
La coupe sagittale antrieure, lorsquelle est possible, permet
de bien visualiser le scrotum et le pnis en rection plus ou
moins marque entre les cuisses (fig. 6-81 a et b). Lurtre est
peu visible mais on retrouve souvent les chos parallles correspondant aux corps caverneux. Les coupes transversales ou
tangentielles dgagent habituellement bien le relief des bour-

a b
c d

Figure 6-80. Sexe fminin.


a. 11,5 SA, tubercule gnital ( ) orient horizontalement. b. 32 SA, image probable du col de lutrus (u), en coupe transversale en arrire de la vessie (v), mais
pourrait sagir du rectum (discussion non close). c. 18 SA, tubercule clitoridien trs saillant ( ). d. 33 SA, les petites lvres (1) cartent largement les grandes lvres
( )

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Ftus normal : tude morphologique et dpistage

ses avec un cloisonnement plus ou moins net. Les testicules


forment un renforcement chogne ovode, parfois entour et
soulign par une lame liquidienne (fig. 6-81c et 6-82b). Cette
lame liquidienne peut tre importante, symtrique ou non,
uni- ou bilatrale, mais elle correspond toujours une hydrocle physiologique (en labsence dascite).
Les testicules commencent apparatre dans les bourses (un
seul ou les deux) partir de 25 SA et ils sont pratiquement
toujours prsents aprs sept mois.

M EMBRES

fmur + tibia + pron pour les deux membres infrieurs ;


valuation subjective des proportions et de la symtrie ;
prsence de deux mains et deux pieds ;
une main ouverte (cinq doigts) et/ou pouces en dehors ;
pied orthogonal la jambe.
Images recommandes pour le compte rendu (CTE) :
mesure du fmur (fig. 7-5).

Ltude des membres ncessite dabandonner les plans de


coupe classiques pour suivre (et souvent poursuivre) des
structures mobiles en position trs variable. Lexamen du
milieu de grossesse est bien entendu le plus rentable dans ce
domaine mais ltude peut tre ralise ds deux mois et demi
et cest certainement lavenir du dpistage. Lanalyse se fonde
essentiellement sur les repres osseux, les muscles et parties
molles tant accessoires pour le dpistage (en mode B).

ET EXTRMITS

Repres de dpistage :
mesure de la longueur dun fmur et/ou dun humrus ;
humrus + radius + cubitus pour les deux membres suprieurs ;

a b
c d

Figure 6-81. Sexe masculin.


a. 32 SA, coupe sagittale du prine, entre les cuisses : pnis ( ) et scrotum, vessie (v) et dpart du cordon (o). b. Coupe sagittale montrant la verge (V), une bourse
(B) avec un testicule ( ) et lurtre U. c. Bourses et testicules (T) 38 SA. c. En 4D.

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Membres et extrmits

a b

Figure 6-82. Sexe masculin.


a. 12,5 SA, tubercule gnital ( ) orient verticalement. b. huit mois, hydrocle bilatrale entourant les testicules (T).

Ceintures osseuses

La clavicule, trs tt ossifie, est souvent dissimule en fin de


grossesse par labaissement du menton sur le thorax. Les coupes transversales antrieures ou postrieures permettent de
reprer la forme en S trs caractristique de la clavicule
(fig. 6-85).
La ceinture pelvienne est forme par les deux os iliaques runis
en arrire par le sacrum.
Los iliaque est reprsent par trois centres dossification
dapparition successive et de volume dcroissant : laile iliaque
(ilion) qui sossifie ds le deuxime mois, puis lischion et enfin
le pubis (au cinquime mois). Ces trois centres naissent autour
de la cavit cotylodienne (lilion en haut, lischion en bas et en
arrire, le pubis en avant) et sont spars ce niveau par une
zone cartilagineuse en Y . La coupe frontale du bassin montre la lame osseuse de lilion surmontant le point dossification
de lischion (fig. 6-86) avec, entre les deux, le cartilage en Y
transsonore formant le fond du cotyle. Vers lextrieur, la tte
fmorale (non ossifie) peut se deviner. Larticulation de la
hanche est galement bien visible lors de ltude du fmur, dans
un abord postro-externe (fig. 6-87), mais on ne reconnat pas
(encore) les hanches luxables !

La ceinture scapulaire est forme de lomoplate et de la clavicule.


Lomoplate studie sur une coupe frontale du thorax. Au
niveau de lpaule, la coupe montre le bord axillaire de lomoplate se prolongeant vers le haut par la surface articulaire de
la cavit glnode : ce niveau, la tte humrale cartilagineuse
forme une image arrondie bien visible (fig. 6-83). En se
dplaant vers larrire, la coupe devient tangentielle au dos
et dgage lcaille de lomoplate qui forme une image triangulaire ou en V ouvert vers lextrieur, la branche suprieure
du V correspondant lpine qui se prolonge vers lextrieur
par lacromion (fig. 6-84).

Segment proximal des membres


Lhumrus : la diaphyse humrale ossifie est rectiligne ou
prsente une lgre concavit lorsquon laborde par sa surface externe. La tte humrale est cartilagineuse, hypochogne mais contenant de fins chos diffus. La mesure de
lhumrus nest pas systmatique mais le devient en cas
danomalie de la biomtrie fmorale (et elle est sans doute
plus intressante que celle du fmur comme marqueur danomalie chromosomique) : en dbut de grossesse, sa longueur
est identique ou mme un peu suprieure celle du fmur ;

Figure 6-83. Ceinture scapulaire.


Articulation scapulo-humrale, coupe frontale : 1 : tte humrale : 2 : omoplate
au niveau de la cavit glnode ; 3 : acromion.

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Ftus normal : tude morphologique et dpistage

Figure 6-85. Clavicule (21 SA).


Lextrmit externe de la clavicule (2) surplombe la tte humrale (1) sur cette
coupe un peu oblique.

a
b

Figure 6-84. caille de lomoplate (22 SA).


a. Le mode VCI-A produit une image plus complte de lcaille. Acromion ( ).
b. Omoplate ( ) et grill costal.

aprs trois mois et de mi quatre mois, elle devient infrieure


denviron 10 %.
Le fmur prsente une pseudo-incurvation lorsque le faisceau
aborde la surface postrieure. Le haut de la diaphyse est plus
large au niveau du front dossification suprieur (aspect en
canne de golf). Le col et la tte fmorale, cartilagineux, sont
hypochognes comme la tte humrale (fig. 6-87 et voir chapitre 7 : Biomtrie du fmur ).

Figure 6-86. Os iliaque, coupe frontale (33 SA).


1 : aile iliaque (ilion) ; 2 : ischion ; 3 : cartilage en Y ; tte fmorale (F).

Segment distal des membres


Au niveau de lavant-bras, radius et cubitus sont tantt croiss, tantt parallles selon le degr de pronation. On sassurera de la prsence des deux os de chaque ct et de labsence
de disproportion vidente linspection entre leur longueur
et celle de lhumrus.
Au niveau de la jambe, tibia et pron sont parallles (fig. 6-90a)
dans un plan frontal : mme apprciation subjective que pour
lavant-bras. Les points dossification du genou peuvent tre
recherchs et mesurs (voir chapitre 7). La rotule est cartilagineuse, hypochogne.

Figure 6-87. Articulation de la hanche (22 SA).


LF : mesure de la diaphyse fmorale ossifie ; tte fmorale (*) et ilion ( ).

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Membres et extrmits

Extrmits

niveau de la face, est tout fait fascinante : en ltat actuel, il


ny a pas dinformation utile retirer de cette observation
pour lvaluation de la vitalit ftale.
Ltude morphologique des mains (fig. 6-88) peut tre plus
ou moins dtaille selon les conditions ou la date dexamen,
mais aussi selon le contexte mdical. Il nous parat souhaitable de sassurer des points suivants :
prsence des deux mains ;
pouce en dehors, ce qui limine une main crispe ;
ouverture dune main au moins ;
compte des cinq doigts, au moins sur une main au
deuxime trimestre ;
la visualisation du cinquime doigt et de sa deuxime phalange est souhaitable mais ne fait pas partie de lexamen de
dpistage basique dans une population bas risque.
Le mode 4D permet parfois de gagner du temps mais seulement si les conditions sont favorables. En cas de besoin, le
mode 3D (en VCI-C) permet de dnicher une main
cache ou colle entre corps et paroi, et den tirer une coupe
frontale passant par les doigts.

Les mains et les doigts sont identifiables ds la fin de la priode


embryonnaire (voir chapitre 4, fig. 4-7, 4-9 et 4-12). Leur
tude est beaucoup plus facile en milieu (voire 2 mois 1/2)
quen fin de grossesse, la fois par labondance du liquide et
par la position plus frquemment ouverte. La mobilit des
mains est trs importante et leur activit, surtout centre au

a
b
c

a
b

Figure 6-88. Main.


a. Deuxime phalange du cinquime doigt ( ). b. tude en 4D 29 SA, suffisamment dtaille pour voir la surface unguale. c. Mode VCI-A (coupe
paisse ) avec la deuxime phalange du cinquime doigt ( ).

Figure 6-89. Position du pied.


a. Profil du membre infrieur (21 SA). b. tude en 4D (23 SA).

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Ftus normal : tude morphologique et dpistage

a b

Figure 6-90. Position du pied.


a. Premier temps, reprage de laxe de la jambe en coupe frontale ; tp : axe tibia-pronn ( ). b. Deuxime temps, glissement antrieur et reprage des mtatarses vus
en coupe ( ) et du plan du pied (p) perpendiculaire laxe tp.

Remarque La brachymsophalangie cest--dire labsence ou


lhypoplasie de la deuxime phalange du cinquime doigt est associe une angulation (clinodactylie) du doigt. Cest un marqueur
de trisomie 21 (voir chapitre 16). La mesure est difficile au
deuxime trimestre (2-4 mm) et lvaluation est surtout subjective :
la phalange intermdiaire est absente ou nettement plus petite que
les phalanges voisines du mme doigt ou des doigts voisins.

Le pied (fig. 6-89 et voir chapitre 7, fig. 7-12) peut studier en


coupe sagittale du talon ou en coupe frontale de la face plantaire qui permet le comptage des orteils et lvaluation dun
cart inhabituel du gros orteil. On contrlera aussi que la

plante du pied est bien orthogonale laxe de la jambe (absence


de pied-bot) : cest parfois vident quel que soit le mode, particulirement en 4D quand les conditions sont bonnes ou sur
un profil classique de la jambe (limage de la plante napparat pas en mme temps que limage de la jambe). Cest souvent
difficile quand les pieds se mlangent et il faut alors se placer
dans le plan frontal de la jambe (tibia et pron visibles) dont
on mmorise laxe ( rmanence crbrale, comme pour le
croisement des gros vaisseaux du cur), puis avancer vers
lavant pied o lalignement des mtatarses tombe perpendiculairement laxe de la jambe (fig. 6-90a et b).

POUR EN SAVOIR PLUS


Deux manuels de rfrence en langue anglaise

Agence de la biomdecine : http://www.agence-biomdecine.fr/professionnels/les-centres-pluridisciplinaires-de-diagnostic-prenatal-cpdpn.html


Et aussi, plus simplement, avec des rsultats variables mais souvent intressants et rapides : Google et Wikipdia, Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed) et, pour les pathologies rares (maladies orphelines), Orphanet
(www.orpha.net).

Le Nyberg : Nyberg DA, McGahan JP, Pretorius DH, Pilu G. Diagnostic


Imaging of Fetal Anomalies. Lippincott Williams and Wilkins, 2003.
Le Callen : Callen P. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology,
5e d. Saunders, 2007.

Sites daide au DAN cho

Recommandations de bonne pratique


pour lchographie de dpistage prnatal

Collge franais dchographie ftale. Informations, textes officiels et


recommandations du CTE, forum de discussion : www cfef.org
chonet, lespace chographique de Gynweb : http://pro.gyneweb.fr/
jmb/gyneweb-echo/echonet.html
Site de Philippe Jeanty : www.thefetus.net
American Institute of Ultrasound in Medecine (AIUM) : www.aium.org
Fetal Medicine Foundation. K. Nicolaides ; informations, formation et certification : www.fetalmedicine.com
Association belge francophone dultrasonologie mdicale : www.abefum.be
International Society of Ultrasound in Obstetric and Gynecology :
www.isuog.org
Centres pluridisciplinaires de diagnostic prnatal (CPDPN).

Pour la France
Sureau C, Henrion R. Rapport du comit national technique de
lchographie de dpistage prnatal. 2005. http://www.sante.gouv.fr/
htm/actu/sureau_henrion/rapport.pdf
Pour le Canada
SOGC. Utilisation de lchographie du premier trimestre. Directive
clinique de la SOGC. J Obstet Gynaecol Can 2003 ; 25 (10) : 870-875.
www.sogc.org/guidelines/public/135F-CPG-Octobre2003.pdf
SOGC. Lignes directrices canadiennes modifies sur le diagnostic
prnatal. Techniques de diagnostic prnatal. J Obstet Gynaecol Can
2005 ; 27 : 1055-1062. www.sogc.org/guidelines

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Pour en savoir plus

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RCOG. External cephalic version and reducing the incidence of breech
presentation. Recommandations du RCOG n 20a, 2006.

SOGC. Marqueurs faibles ftaux en chographie obsttricale. Guides


de pratique clinique de la SOGC. J Obstet Gynaecol Can 2005 ; 27 : 613-636.
www.sogc.org/guidelines
Pour le Royaume Uni
RCOG. Supplement to Ultrasound Screening for Fetal Abnormalities.
Recommandations du RCOG, 2000. www.rcog.org.uk/womens-health/
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Obstetric Ultrasound. J Ultrasound Med 2003 ; 22 : 1116-1125. https ://
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the growth in width of the human fetal vertebral column. The
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Ftus normal : tude morphologique et dpistage

Examen chographique de la face et du cou

Voir aussi la revue Prenatal Diagnosis, numro spcial du 30 dcembre 2004


(volume 24, issue 13, p. 1031-1149) : Prenatal Diagnosis of Cardiac Anomalies. Avec, en particulier, les chapitres suivants :
Cardiac disease - aetiology, prenatal diagnosis and management.
Normal and abnormal fetal cardiac anatomy.
The fetal circulation.
Fetal heart scanning in the first trimester.
Fetal arrhythmias : the Saint-Justine hospital experience.
Echocardiographic evaluation of cardiac function in the fetus. John
Simpson.
New fetal cardiac imaging techniques.
Fetal cardiac anomalies and genetic syndromes.
Congenital heart disease and aneuploidy.
Routine fetal cardiac screening : what are we doing and what should
we do?
Does nuchal translucency have a role in fetal cardiac screening?
Counselling following a diagnosis of congenital heart disease
The influence of prenatal diagnosis on postnatal outcome in patients
with structural congenital heart disease.

Rotten D, Levaillant JM. Two and three dimensional sonographic


assessment of the fetal face. A systematic analysis of the normal face.
Ultrasound Obstet Gynecol 2004 ; 23 : 224-231.
Faro C, Benoit B, Wegrzyn P, Chaoui R, Nicolaides K. Three-dimensional
sonographic description of the fetal frontal bones and metopic suture.
Ultrasound Obstet Gynecol 2005 ; 26 : 618-621.
Goldstein I, Tamir A, Zimmer EZ, Itskovitz-Eldor J. Growth of the fetal orbit
and lens in normal pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 ; 12 : 175179.
Bernardes LS, Ruano R, Sapienza AD, Maganha CA, Zugaib M. Nomograms
of fetal thyroid measurements estimated by 2-dimensional
sonography. JCU 2008 ; 36 : 193-199.
Sonek JD, Mckenna D, Webb D, Croom C, Nicolaides K. Nasal bone length
throughout gestation : normal ranges based on 3537 fetal ultrasound
measurements. Ultrasound Obstet Gynecol 2003 ; 21 : 152-155.
Zhu SY, Liu RC, Chen LH, Yang H, Feng Y, Liao XL. Sonographic anatomy
of the cervical esophagus. JCU 2004 ; 32 : 163-171.

Examen chographique des parois


et du contenu abdominal

Examen chographique du thorax


Blaas HG, Eik-Nes SH. Sonographic development of the normal foetal
thorax and abdomen across gestation. Prenat Diagn 2008 ; 28 : 568-580.
Abuhamad AZ, Sedule-Murphy SJ, Kolm P, Youssef H, Warsof SL, Evans AT.
Prenatal ultrasonographic fetal rib length measurement : correlation
with gestational age. Ultrasound Obstet Gynecol 1996 ; 7 : 193-196.
Zalel Y, Lipitz S, Soriano D et al. The development of the fetal sternum :
a cross-sectional sonography. Ultrasound Obstet Gynecol 1999 ; 13 : 187190.
Cho JY, Min JY, Lee YH, McCrindle B, Hornberger LK, Yoo SJ. Diameter of
the normal fetal thymus on ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2007 ;
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Peralta CFA, Cavoretto P, Csapo B, Vandecruys H, Nicolaides KH. Assessment
of the lung area in normal fetuses at 12-32 weeks. Ultrasound Obstet
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Chang CH, Yu FM, Chang FM. Volumetric assessment of normal fetal lungs
using three-dimensional ultrasound. Ultrasound Med Biol 2003 ; 29 : 935942.
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Assessment of fetal lung development by quantitative ultrasonic
tissue characterization : a methodical study. Prenat diagn 2004 ; 24 :
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Kepkep K, Tuncay YA, Goynumer G et al. Nomogram of the fetal gastric size
development in normal pregnancy. J Perinat Med 2005 ; 33 : 336-339.
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volume by three-dimensional ultrasound. Ultrasound Med Biol 2003 ;
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Harrison KL, Martinez D, Mason G. The subjective assessment of
echogenic fetal bowel. Ultrasound Obstet Gynecol 2000 ; 16 : 524-529.
Zalel Y, Perlitz Y, Gamzu R, Peleg D, Ben-Ami M. In utero development of
the fetal colon and rectum : sonographic evaluation. Ultrasound Obstet
Gynecol 2003 ; 21 : 161-164.

Examen chographique de lappareil urognital


Zalel Y, Lotan D, Achiron R, Mashiach S, Gamzu R. The early development
of the fetal kidney : an in utero sonographic evaluation between 13
and 22 weeks gestation. Prenat diagn 2002 ; 22 : 962-965.
Chitty LS, Altman DG. Charts of fetal size : kidney and renal pelvis
measurements. Prenat Diagn 2003 ; 23 ; 891-897.
Persutte WH, Hussey M, Chyu J, Hobbins JC. Striking findings concerning
the variability in the measurement of the fetal renal collecting system.
Ultrasound Obstet Gynecol 2000 ; 15 : 186-190.

Examen chographique des membres


Kos M, Hafner T, Funduk-Kurjak B, Bozek T, Kurjak A. Limb deformities and
three-dimensional ultrasound. Journal of Perinatal Medicine 2002 ; 30 : 40-47.
Chitty LS, Altman DG. Charts of fetal size : limb bones. Br J Obstet
Gynaecol 2002 ; 109 : 919-929.

Examen chographique du cur


Voir aussi Pour en savoir plus en fin du chapitre 12.

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C H A P I T R E

CROISSANCE ET VITALIT FTALES :


BIOMTRIE ET DOPPLER
B. Gurin

B IOMTRIE

Paramtres de croissance globale


du ftus

FTALE

Il sagit ici de la mesure de paramtres statiques et de leur corrlation avec la croissance, lge ou la maturit du ftus. Les
rsultats des mesures sont habituellement reports sur des
tables ou des courbes indiquant pour lensemble de la population ftale, selon lge, la valeur moyenne du paramtre et les
carts observs. Ces variations peuvent tre exprimes en
cart type (SD) par rapport la moyenne (ce qui suppose
une rpartition symtrique compatible avec une courbe de
Gauss). Plus souvent, on utilise des abaques prsentant les percentiles, mieux adapts la description de rpartitions moins
rgulires (pourcentiles en bon franais du Canada). On retiendra que deux carts type ( 2 SD) contiennent 95 % dune
population, soit du 2,5e percentile au 97,5e percentile. Les bornes les plus utilises sont donc les 3e, 5e ou 10e percentiles et les
90e, 95e ou 97e percentiles qui englobent respectivement 80, 90
ou 95 % de lchantillon. Mais le fait quune mesure se situe audessous du 5e percentile ou au-dessus du 95e percentile na, en
aucun cas, une signification automatiquement pathologique : il
sagit dune localisation statistique, dun facteur de risque,
dun signe dalarme quil faudra interprter, soit comme une
variation normale, soit comme un lment pathologique.
linverse, un paramtre situ entre ces deux bornes peut tre
pathologique chez un ftus donn, dans un contexte prcis.
Les principes gnraux des mesures, leur prcision et les sources derreurs ont t envisags au chapitre 1. Nous ne reviendrons ici que sur les difficults propres chaque mesure. En
pratique, il nous parat prfrable dinterprter un rsultat sur
une table de chiffres plutt que sur un diagramme souvent difficile lire. Les courbes sont surtout utiles pour reporter des
rsultats successifs et juger dune volution. Des tables de rfrences sont ou peuvent tre intgres dans le logiciel de lappareil qui fournit ainsi directement le rsultat sous la forme
souhaite (mais pas linterprtation !) : en France, ce sont souvent les tables du CFEF (Collge franais dchographie ftale)
qui sont proposes. En dehors du problme de la datation de la
grossesse, il nest pas souhaitable dindiquer pour chaque
mesure une correspondance en ge gestationnel car cest une
source de confusion pour le clinicien : on doit indiquer un
cart par rapport la moyenne, ou un percentile, pour lge
retenu. Enfin, il est essentiel pour utiliser une table de rfrence
de connatre et dutiliser la bonne mthode de mesure.

Remarques :
Les tables de mesures proposes dans ce chapitre ( lexception
de celle du diamtre abdominal transverse et de lhumrus) proviennent dun petit nombre dobservateurs expriments (nord
de la France), elles sont peu diffrentes de celles proposes par le
CFEF mais intresseront les quipes qui prfrent utiliser les
bornes 5e-95e percentiles.
Il ny a sans doute pas de bonnes ou de mauvaises tables
mais des tables plus ou moins bien adaptes la population tudie, do lintrt dun minimum dautocontrle pour dpister
une drive entre sa propre mdiane de mesure et celle de la table
utilise.
Les tables du CFEF peuvent tre tlcharges sur le site du collge : www.cfef.org (in Documents du CFEF : les courbes de
croissance, travail collectif ).

AU NIVEAU CPHALIQUE

Diamtre biparital (tableau 7-1)


Le diamtre biparital ou DBP ou BIP :
mesure la distance entre les deux bosses paritales du crne ;
se mesure sur une coupe transversale symtrique repre
par les structures mdianes suivantes : V3, thalamus et
cavum du septum lucidum (fig. 7-1, 7-2 et 7-3), le cervelet
ne devant pas tre visualis ;

Figure 7-1. Plans de coupe.


A. Pour la mesure du BIP et du DOF. B. Pour ltude du cervelet et de la fosse
postrieure (1 : thalamus ; 2 : septum lucidum ; 3 : corps calleux ; 4 : pdoncule ;
5 : cervelet).

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Croissance et vitalit ftales : biomtrie et Doppler

en remplissant au mieux les conditions suivantes :


- tre perpendiculaire la tte ftale, au besoin en la mobilisant, les structures mdianes saffichant parfaitement au
centre du crne,
- bonne visualisation des contours osseux antrieurs et postrieurs en diminuant le gain pour amliorer la dfinition,
- image du crne occupant au moins la moiti de lcran,
- axe de mesure le plus prs possible de laxe du faisceau
ultrasonore,
- placer les repres sur lcho dentre dans los parital,
donc table externe proximale et table interne distale (leading edge to leading edge),
- retenir la plus grande largeur mesure.
Difficults dutilisation du BIP. Le diamtre BIP est la plus
ancienne et la plus utilise des mesures ftales. Cest aussi la
plus facile raliser et la plus prcise avec une trs faible
variabilit interoprateur . En effet, la mesure se fait dans
laxe du faisceau et, au niveau parital, le crne est sphrique
ce qui autorise des mesures un peu obliques sans perte de prcision. Cest une mesure trs tolrante , on peut aussi la
raliser sur une coupe frontale et il est rarement utile, avec
lhabitude, deffectuer plusieurs mesures.

Figure 7-2. Biomtrie cphalique.


Plan de coupe pour la mesure du diamtre bi-parital (BIP ou DBP), du diamtre
occipito-frontal (DOF) et du primtre crnien (PC). Pour la mesure du BIP, on
utilisera soit la mesure sur les chos dentres (BIP), soit la mesure sur le milieu
de lcho de los parital (BIP moy) comme le prconise le CFEF. V3 : troisime
ventricule ; T : thalamus ; SL : cavum du septum lucidum.

a b
c

Figure 7-3. Biomtrie cphalique (mesure du BIP et du PC).


a. Mesure du BIP 32SA. b. Mesure du BIP et du PC 23 SA. c. Mesure du PC
22 SA.
Bonne position des calipers : cho dentre dans le parital pour le BIP (a et b), contour
osseux externe pour le PC (b et c). En (a), mesure idale du BIP au niveau du V3 qui
apparat entre les deux thalamus (T). En (b), mesure moins idale , un peu plus haute,
au niveau des ventricules latraux (VL). En (a) et (b), on note la mauvaise dfinition des
contours latraux (*) par rflexion et rfraction du faisceau ultrasonore. Une coupe un
peu oblique (c) permet un meilleur reprage pour le DOF et le PC.

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Biomtrie ftale

Il ny a pas non plus dincertitude sur la dfinition et la


mthode de mesure : en pratique, presque toutes les tables
sont bases sur lutilisation des chos dentre qui est la
mthode la plus rigoureuse et la plus reproductible. Le repre
de mesure est plac sur lcho dentre et il ne disparat pas
dans lcho. Pour le CFEF, on utilise le milieu de lcho parital ce qui est un peu moins rigoureux notre avis mais
sans grande consquence en pratique. Le BIP externe, entre
les tables externes des os paritaux, est considr comme
moins prcis car variable avec le rglage du gain qui modifie
lpaisseur apparente des paritaux. Ce BIP externe sera seulement utilis pour le calcul de la circonfrence cphalique.
Si la mesure du BIP est prcise, son interprtation lest beaucoup moins, surtout en deuxime partie de grossesse o
apparaissent des variations de forme et un modelage du
crne. On peut alors utiliser un BIP corrig , nettement
plus fiable pour la datation, qui prend en compte lallongement plus ou moins important du diamtre occipito-frontal
ou DOF :
BIP corrig= (BIP DOF) 1,265 (formule de Doubilet)
Il ny a pas de diffrence notable pour le BIP entre les diffrents
groupes raciaux ou ethniques. Il existe seulement une lgre
diffrence entre les sexes, les ftus fminins ayant des dimensions moyennes un peu infrieures (et cela se retrouve galement au niveau du primtre crnien et de la taille globale).

externe (rfraction et image en miroir) qui rendent difficile la


localisation du point de mesure. Ces effets sont dautant plus
marqus que la grossesse est avance (ossification) et que lon
utilise une barrette courbe ou une sonde sectorielle. On peut
diminuer ces artefacts en abordant plus obliquement la surface (mais le problme se pose alors avec lautre surface). Il
faudra assez souvent extrapoler le contour pour placer le
point de mesure au milieu de lartefact.
Primtre crnien (tableau 7-1)
Le primtre crnien (PC) se mesure galement dans le plan du
BIP avec lellipse lectronique (fig. 7-3b et c) ou par la formule
(BIP + DOF) 1,57. En thorie, le primtre crnien est mieux
corrl lge gestationnel que le BIP car il est moins modifi
par le modelage du crne. En pratique, pour des crnes moyens
(index cphalique voisin de 80 %), le BIP est plus facile, plus
prcis et donc aussi efficace. En revanche, pour la surveillance
de croissance, le PC est un paramtre prcieux pour valuer
lvolution du volume crbral. On sera galement attentif
cette mesure en cas de prsentation du sige et en cas dimpression de dolichocphalie ou de brachycphalie.
Difficults dutilisation du PC. Deux mthodes peuvent tre
utilises pour la mesure du PC : soit la mesure sur le contour
osseux externe en excluant les chos des tissus mous, soit
lutilisation (comme diamtres de lellipse) du BIP classique
et du DOF moyen. La premire mthode est la plus utilise,
et la deuxime donne un primtre infrieur de 5 7 %, soit
10 20 mm de moins selon le terme. Il est donc important de
connatre la mthode de mesure avant dutiliser une table.
Assez curieusement, le PC externe mesur en chographie
correspond bien, avec peu de corrections, au PC mesur chez
le nouveau-n qui pourtant englobe les parties molles. Le
tableau 7-1 utilise le PC mesur sur le contour osseux externe.

Diamtre occipito-frontal
Le DOF se mesure habituellement dans le mme plan que le BIP,
dans laxe antro-postrieur, entre los occipital et los frontal
(fig. 7-2). Il est souvent ncessaire de faire un peu pivoter la
sonde pour trouver le bon plan de coupe qui passe au-dessus de
la fosse postrieure et contient la plus grande longueur de ce diamtre. Lorsque la prsentation du ftus le permet, la mesure
peut aussi se faire sur une coupe sagittale du crne.
Le DOF est peu utilis isolment pour la datation ou la surveillance de la croissance. Il est surtout utile pour dmontrer
les variations de forme du crne. Lindex cphalique est le
rapport (BIP/DOF) 100 et se situe normalement entre 75 et
85 %. En dessous de 75 %, on parle de dolichocphalie (voir
chapitre 8, fig. 8-12a) et au-dessus de 85 %, de brachycphalie. Dans ces cas extrmes, linterprtation de la valeur du BIP
devra tre nuance, par exemple en utilisant le BIP corrig.
Difficults dutilisation du DOF. La dfinition du DOF est
variable selon les rfrences (quand elle est prcise). Selon les
cas, il sagit dun DOF externe, mesur entre les contours
externes, ou dun DOF moyen, entre le milieu des chos des
os frontaux et occipitaux (fig. 7-2). Pour le calcul de lindex
cphalique, on utilisera :
soit le rapport BIP classique / DOF moyen ;
soit le rapport BIP externe / DOF externe.
cette incertitude sur la dfinition du paramtre, il faut
encore ajouter limprcision et les artefacts de limage car le
faisceau ultrasonore est tangent aux surfaces frontales et occipitales (fig. 7-3). Il se produit souvent une zone dombre avec
disparition du contour osseux et parfois un pseudo-contour

AU NIVEAU ABDOMINAL

Les mesures de labdomen seffectuent sur une coupe transversale, perpendiculaire au grand axe du tronc ftal. Toute la
difficult est de trouver ce bon plan de coupe qui se situe
lendroit o labdomen est le plus volumineux, donc au
niveau du foie, nettement au-dessus du niveau de lombilic
(le terme de primtre ombilical nest donc pas correct). En
assimilant labdomen un cylindre, il faut :
reprer le grand axe du tronc ftal sur une coupe longitudinale contenant laorte ftale ou le rachis thoraco-lombaire, positionner la sonde perpendiculairement cet axe
dans la zone du plus grand diamtre du tronc (laorte est
bien horizontale sur lcran) ;
on quitte lcran des yeux et on regarde la sonde que lon
fait pivoter de 90 puis on revient lcran pour rechercher
le bon plan de coupe en glissant la sonde un peu au-dessus
ou au-dessous tout en restant bien orthogonal au grand axe
(si la sonde sincline, la mesure sera faussement exagre
par effet salami ) ;
vrifier, par de petits mouvements de pivot, que la coupe
contient le plus petit diamtre transversal ;

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Croissance et vitalit ftales : biomtrie et Doppler

le contour externe (lensemble de la graisse pri-abdominale)


et sur une coupe occupant au moins la moiti de lcran :
strictement sur les interfaces dans laxe du faisceau ;
dans lcho du bord sur les contours latraux qui sont abords tangentiellement afin de tenir compte de llargissement
des chos et de la mauvaise dfinition de limage ;
en extrapolant le contour dans les zones dombre ;
en compensant un peu les zones o le contour scarte de
lellipse ;
en faisant une moyenne de deux ou trois mesures.
La CA est un paramtre essentiel pour la surveillance de la
croissance, le dpistage des macrosomies ou des hypotrophies, lestimation du poids ftal. En premire partie de grossesse, elle est presque aussi prcise que le BIP ou le PC pour
lvaluation de lge ftal.
Difficults dutilisation de la CA. Cest une mesure parfois
difficile en cas doligoamnios ou de compression de labdomen ftal, par la pression de la sonde notamment, quand le
contour abdominal sobstine sortir de limage de lellipse.
Les mouvements du tronc, les mouvements respiratoires
viennent compliquer la mesure. La dfinition des contours est
parfois trs imprcise vers la profondeur o labdomen est en
contact avec la paroi utrine ou latralement dans les zones
dombre de rflexion. Il faut donc de la patience et de la
minutie, rpter les mesures en variant les angles, et se souvenir que la bonne circonfrence ne se situe pas automatiquement l o limage est la plus ronde .
Dans notre exprience, la lumire des valuations de poids
ftal, la tendance est plutt surestimer la mesure de la CA.
Par ailleurs, les valeurs de rfrence sont assez dpendantes de
la population et il serait utile de connatre les poids moyens
de naissance correspondant aux populations tudies. Les
valeurs de CA proposes au tableau 7-2 sont bases sur un

le plan idal (fig. 7-4 et voir chapitre 6, fig. 6-59) est repr
par le sinus porte qui prolonge horizontalement la veine
ombilicale vers la droite : ce plan passe par les surrnales
(CFEF) au-dessus du ple suprieur des reins et la prsence
de lestomac sur le plan de coupe nest pas obligatoire, mais,
en revanche, trois ou quatre ctes doivent tre visualises de
chaque ct.
Sur cette coupe de labdomen, plusieurs paramtres peuvent
tre mesurs.
Diamtre abdominal transverse (tableau 7-2)
Le diamtre abdominal transverse (DAT) correspond la largeur de labdomen mesure sur une perpendiculaire laxe
ombilic-rachis. Il est videmment trs dpendant des dformations et compressions de labdomen (fig. 7-4b) et na dintrt
que lorsque la coupe forme une image bien arrondie (en milieu
de grossesse, ou en cas de liquide abondant). Quil sagisse de
corrlation avec lge ftal ou de la surveillance de la croissance, la mesure du DAT devrait tre abandonne au profit des
mesures du diamtre moyen ou de la circonfrence.
Diamtre abdominal moyen
Le diamtre abdominal transverse (DAM) est la moyenne des
deux diamtres orthogonaux, antro-postrieur et transverse
(ou le plus grand et le plus petit diamtre de lellipse). On
peut en dduire par calcul la circonfrence abdominale :
(DAT + AP) 1,57.
Circonfrence abdominale (tableau 7-2)
La CA est en fait la seule mesure utile (le calcul de la surface de
coupe napporte pas de bnfice). Il faut la mesurer directement et non pas la calculer partir des diamtres. Lutilisation
de lellipse lectronique (fig. 7-4) est plus rapide et plus efficace
que le dessin de la trace du contour, cette dernire mthode
donnant des valeurs souvent plus leves. La mesure se fait sur

a b

Figure 7-4. Mesure de la circonfrence abdominale (CA) 33 SA.


a. Le plan de coupe contient le sinus porte (1) et lestomac (2). Mesure avec lellipse lectronique sur linterface dans laxe du faisceau et dans lcho sur les contours
latraux. b. En (b), la dformation de labdomen rendrait inutilisable la mesure du DAT.

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Biomtrie ftale

chantillon dont le poids de naissance moyen, terme, est de


lordre de 3 400 g, tout fait concordant avec ltude nationale franaise AUDIPOG. Les valeurs sont lgrement infrieures (de 2 2,5 %) aux tables tats-uniennes (Hadlock).

porte sur lextrmit suprieure lorsquelle dessine limage de


club de golf . Pour le CFEF, il faudrait exclure de la mesure
le col fmoral et placer le marqueur sur le grand trochanter mais ni le col ni le trochanter ne sont encore ossifis chez
le ftus. En pratique, selon langle dattaque, le front dossification est soit oblique (faux col fmoral, fig. 7-5a), soit carr
ce qui idal pour la mesure (fig. 7-5b). Il est sans doute plus
sr de prendre la longueur maximum visible et cest avec cette
mthode qua t tabli le tableau 7-3 dont les chiffres sont
trs voisins de ceux du CFEF (1 mm de plus en fin de grossesse). In fine, ces nuances sont accessoires car le diagnostic
dun RCIU franc ou dun nanisme se fonde sur des variations
centimtriques et non millimtriques.
On mesure habituellement le fmur le plus proche de la
sonde, lvaluation de lautre fmur tant inutile sauf en cas
de valeur aberrante ou daspect anormal. La LF est aussi prcise que le BIP (non corrig) pour lvaluation tardive de lge
gestationnel, elle est bien corrle avec la taille du ftus (et
donc indirectement avec le poids).
Difficults dutilisation de la LF. Le reprage du fmur peut
tre plus difficile en prsentation du sige complet. Un minimum dattention vitera de confondre fmur et tibia quand
le genou est trs flchi.
La dfinition de lextrmit infrieure est parfois difficile en
fin de grossesse (fig. 7-6). Le point dossification piphysaire
infrieur ne doit pas tre inclus dans la mesure mais cela pose
peu de problme car son image est bien spare de celle de la
diaphyse. En revanche, il existe souvent une languette chogne qui prolonge limage de la diaphyse sur la surface du
condyle externe : cette image, variable selon le plan de coupe,
doit galement tre exclue de la mesure.
Langle form par le fmur et le faisceau ultrasonore intervient galement dans le rsultat de la mesure. Plus la mesure
est axiale (plus limage du fmur est verticale lcran),

AU NIVEAU DES MEMBRES :


LONGUEUR FMORALE (tableau 7-3)

La mesure de la longueur fmorale (LF) est la seule mesure systmatique au niveau des membres. En effet, elle est assez bien
corrle avec lge et la stature ftale et cest aussi un bon
marqueur pour le dpistage des anomalies de structure des os
longs, des nanismes. Cependant, pour les anomalies chromosomiques, la performance est dcevante et moins bonne
quavec la longueur humrale (voir chapitre 16).
La LF chographique correspond en ralit la mesure de la
partie ossifie de la diaphyse fmorale, lexclusion des piphyses, du col, du grand trochanter et de la tte fmorale dont
lossification se fera bien aprs la naissance.
En premire partie de grossesse, la diaphyse fmorale dessine
une image bien rectiligne. Elle semble ensuite sincurver et
donne classiquement une image en canne de golf. Le bas de la
canne, plus large, correspond au front dossification de lextrmit proximale (et non pas au col ou la tte fmorale).
Lincurvation (concavit) est surtout marque lorsque los est
abord par sa face postrieure ou interne, alors que la face antrieure et externe donne une image bien droite (fig. 7-5).
Le reprage du fmur est en gnral ais, dans un plan perpendiculaire au rachis lombo-sacr, en ttonnant jusqu
obtenir la plus grande longueur de la diaphyse dans la coupe.
La mesure se fait sur le contour externe de chaque extrmit
(fig. 7-5). Limage fmorale doit occuper la moiti de lcran.
Il y a encore des ambiguts sur la mthode de mesure qui est
rarement bien explicite dans les publications : le problme

a b

Figure 7-5. Mesure de la longueur fmorale (LF).


a. Le fmur est abord par sa face postrieure et prsente une incurvation. b. Ici, il est abord par sa face externe et prend un aspect rectiligne.

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Croissance et vitalit ftales : biomtrie et Doppler

Tableau 7-1. Biomtrie cphalique (BIP et PC).


SA

BIP (mm)
5e

50e

95e

SA
P

PC (mm)
5e

50e

95e

14

24

27

30

14

88

98

105

15

27

31

34

15

104

110

118

16

31

34

38

16

113

123

132

17

35

38

41

17

127

135

143

18

38

41

45

18

138

146

156

19

41

44

48

19

150

158

170

20

45

48

51

20

163

172

181

21

47

50

54

21

176

184

195

22

49

53

58

22

184

193

206

23

52

56

61

23

194

206

216

24

54

59

64

24

204

216

225

25

57

63

67

25

212

226

239

26

60

65

70

26

228

239

249

27

63

69

74

27

240

255

267

28

65

72

77

28

248

264

275

29

68

75

80

29

257

274

287

30

71

77

82

30

266

280

293

31

73

79

85

31

272

290

307

32

76

82

87

32

284

300

314

33

78

84

89

33

289

306

325

34

80

86

91

34

292

311

329

35

81

87

93

35

297

314

333

36

82

88

94

36

299

317

337

37

83

90

95

37

302

322

339

38

84

91

96

38

310

328

343

39

85

92

97

39

315

332

350

40

87

93

98

40

320

335

352

41

88

93

100

41

321

337

354

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Biomtrie ftale

Tableau 7-2. Circonfrence abdominale (CA) ; diamtre abdominal transverse (DAT).


SA

CA (mm)
5e

50e

95e

SA
P

DAT (mm)
3e

50e

97e

14

72

78

87

14

18,7

24,0

29,6

15

83

93

103

15

21,8

27,7

33,6

16

95

105

116

16

25,0

31,2

37,5

17

105

117

130

17

28,2

34,7

41,4

18

114

128

141

18

31,5

38,3

45,1

19

125

138

153

19

34,8

41,7

48,6

20

139

153

162

20

38,2

45,2

52,2

21

149

160

175

21

41,1

48,3

55,6

22

159

170

186

22

44,2

51,6

59,1

23

166

183

193

23

47,0

54,7

62,5

24

178

190

206

24

49,8

57,9

66,0

25

181

199

212

25

52,5

61,0

69,4

26

190

210

231

26

55,2

64,0

72,9

27

205

227

240

27

57,7

67,1

76,42

28

211

233

248

28

60,4

70,3

79,9

29

219

242

263

29

63,1

73,3

83,3

30

228

250

277

30

65,8

76,2

86,7

31

235

265

289

31

68,3

79,2

90,1

32

252

280

301

32

70,9

82,1

93,4

33

260

288

311

33

73,1

84,8

96,6

34

272

295

322

34

75,2

87,5

99,9

35

278

306

335

35

77,0

90,0

103,0

36

284

315

340

36

78,5

92,4

106,3

37

288

325

355

37

79,8

94,8

109,7

38

300

332

363

38

80,9

97,0

113,3

39

305

346

375

39

81,8

99,3

117,0

40

310

355

380

40

82,6

101,6

120,7

41

315

355

385

41

82,8

103,0

123,0

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Croissance et vitalit ftales : biomtrie et Doppler

Tableau 7-3. Longueur du fmur (LF) ; longueur de lhumrus (LH) (daprs Romero R. in : The principles and practice of ultrasonography
in obsttrics and gynecology, 1991).
SA

LF (mm)

SA

LH (mm)

5e P

50e P

95e P

14

10

13

16

14

14

19

15

13

16

19

15

12

17

22

16

17

20

23

16

15

20

25

17

20

23

27

17

18

22

27

18

23

26

30

18

20

25

30

19

26

29

33

19

23

28

33

20

28

32

36

20

25

30

35

21

31

34

38

21

28

33

38

22

34

37

41

22

30

35

40

23

36

39

43

23

33

38

42

24

38

41

46

24

35

40

45

25

40

44

48

25

37

42

47

26

43

47

51

26

39

44

49

27

45

50

54

27

41

46

51

28

48

52

56

28

43

48

53

29

50

54

58

29

45

50

55

30

52

56

61

30

47

51

56

31

54

58

63

31

48

53

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56

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5e P

50e

95e

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Biomtrie ftale

Malgr sa relative imprcision, le calcul du PFE est intressant


plusieurs titres :
dcider de la voie daccouchement. Cest essentiellement le
problme des gros ftus pour lesquels lattitude est trs
variable selon les auteurs, les quipes, les circonstances. La
csarienne est souvent prconise lorsque le PFE atteint ou
dpasse les 4 500 g ;
surveiller la croissance ftale. Le PFE fournit une synthse des
diffrentes mesures et il est souvent plus concret dannoncer
au clinicien, pdiatre en particulier, un poids chiffr plutt
quune valuation en percentile ou en cart type ;
rpondre la demande des parents. Cette rponse sera toujours modeste et nuance, en soulignant limprcision de la
mthode. Lorsquil sagit de dcider dune csarienne, il ne
sera pas toujours facile dexpliquer quil sagit dun poids probable et que cest cette probabilit (ce risque) qui conduit la
dcision, quel que soit le poids rel la naissance ;
trs accessoirement, distraire lquipe obsttricale qui est toujours trs heureuse de souligner les erreurs dvaluation !

Figure 7-6. Mesure de la longueur fmorale (LF), vers 7,5 mois.


Zoom sur lextrmit infrieure du fmur : la mesure (+) se fait lextrmit de
la diaphyse ossifie et ne doit pas prendre en compte les chos de surface ( )
du condyle externe.

FACTEURS DIMPRCISION

Quelle que soit la mthode, limprcision dans lestimation


pondrale demeure importante et le chiffre de plus ou
moins 10 % est le plus souvent avanc. Plusieurs facteurs
expliquent cette imprcision.
On ne sait pas trs bien valuer la taille du ftus et cette stature intervient beaucoup dans le poids final.
Le poids va videmment varier entre le moment de la mesure
et la naissance. En thorie, plus le dlai est court, plus lestimation est prcise. On peut retenir quun ftus moyen grossit en
moyenne de 20 30 g par jour au troisime trimestre. Mais il
existe dnormes variations dans cette vitesse de croissance,
dun ftus lautre ou chez un mme ftus. En cas de macrosomie diabtique, ce chiffre peut tre doubl ou tripl.
loppos, la croissance peut stagner et il existe mme parfois des
amaigrissements en fin de grossesse (dpassement de terme en
particulier) dont tmoigne laspect frip du nouveau-n.
Les difficults de mesure, linexprience et la multiplicit des
oprateurs, vont galement dgrader la prcision des rsultats. Plus le ftus est gros et plus on approche du terme, plus
les mesures sont difficiles, essentiellement en raison de la
diminution du liquide amniotique. Cest ainsi que la qualit
du PFE est nettement meilleure huit mois qu terme (mais
le dlai sallonge).
Les formules de calcul sont dautant plus prcises quelles
intgrent un grand nombre de paramtres mais on multiplie
alors les sources derreur de mesure.

plus la longueur apparente est diminue. En fin de grossesse,


cette diffrence peut atteindre 3 4 mm. On sefforcera donc
de mesurer la LF dans un axe infrieur 45, cest--dire avec
une image du fmur proche de lhorizontale mais une lgre
obliquit ncessaire la bonne dfinition des extrmits.
Il ny a pas de diffrence notable selon le sexe pour la LF.
En revanche, les ftus de race noire ont des fmurs plus
longs. Les diffrentes tables de rfrence prsentent des
valeurs trs voisines jusqu sept mois. Au-del, des divergences apparaissent, probablement en rapport avec les
populations tudies. terme, les valeurs moyennes enregistres aux tats-Unis sont suprieures de 4 6 mm
celle de la population franaise (tude INSERM 1997 et
tableau 7-3).
Problme du fmur court : La brivet de limage du fmur a
t lun des premiers signes dcrit comme facteur de risque
de la trisomie 21 (voir chapitre 16). La sensibilit de ce marqueur est cependant assez dcevante pour le dpistage. On
parle de fmur court au-dessous du 2,5e percentile (environ 1 mm en dessous du 5e percentile) ou en rapportant la
LF la mesure du BIP ou du pied (tableau 7-4).

valuation du poids ftal


Tous les spcialistes et les experts soulignent et proclament la
grande imprcision de lvaluation du poids ftal (poids
ftal estim ou PFE), mais les mmes utilisent cette estimation pour fixer certaines dcisions obsttricales (notamment
dextraction par csarienne) ou pour condamner qui na pas
prvu un macrosome victime dune dystocie des paules Il
est donc bien difficile dchapper cette estimation.

MTHODES DESTIMATION

Les mthodes dvaluation pondrales sont trs nombreuses


ce qui prouve bien quaucune nest rellement satisfaisante.
La mthode indirecte, la plus simple, consiste utiliser le BIP,
la CA et la LF : on les situe selon leur percentile pour lge, on
fait une moyenne de ces percentiles et on se rapporte aux

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Croissance et vitalit ftales : biomtrie et Doppler

tables de poids de naissance (par exemple celles proposes


aux tableaux 7-4 7-7) pour valuer le poids actuel.
De trs nombreuses formules de calcul de poids ont t publies.
Ces formules intgrent deux, trois ou quatre paramtres ftaux.
Avec deux paramtres, le rsultat peut tre exprim sous la forme
dune table. Au-del, il faut recourir une calculatrice ou au logiciel de lappareil. La meilleure prcision est dans lensemble obtenue avec trois paramtres : un paramtre cphalique (BIP ou
PC), un paramtre abdominal (DAM ou CA) et la longueur
fmorale (LF). Aucune formule nest parfaite, certaines sont
mieux adaptes pour les gros poids, mais une grande partie de la
prcision tient la qualit des mesures effectues.
Hadlock a propos les formules les plus utilises, avec trois ou
quatre paramtres (Hadlock F. et al, in : Am J of Obstetrics
and Gynecology. 1985 ; 151 : 333-337). Dans notre exprience, la formule la plus intressante dite Hadlock-3 :

Des mthodes incluant des mesures de circonfrence ou de surface de coupe des membres (surtout la cuisse) ont t proposes
afin de mieux prendre en compte ladiposit ftale pour le
dpistage des macrosomes ou des RCIU. Le mode 3D est galement expriment avec acquisition dun chantillon du volume
abdominal et/ou de la cuisse. Ces mthodes ont surtout linconvnient dtre longues et de ncessiter des mesures supplmentaires en plus des paramtres classiques.
Une vidence : pour amliorer la performance des valuations de
poids, il faut avoir la patience (et la modestie) de sauto-valuer en
obtenant un retour dinformation sur les poids de naissance.
LIRM peut tre utilise pour valuer le poids en utilisant les
mmes formules de calcul : le rsultat est plus constant et nettement plus prcis. Actuellement (en France) la mthode est plus
lourde pour lobsttrique quotidienne et lutilit clinique du gain
en prcision nest pas dmontre, mais lIRM pourrait tre prcieuse en ciblant la macrosomie et le risque de dystocie des paules.

Log10 poids (g) = 1,335 0,0034 (CAcm LFcm)


+ 0,0316 BIPcm + 0,0457 CA + 0,1623 LF

Anomalies de la croissance ftale :


macrosomie et RCIU

Cette dernire formule conduit un cart moyen (erreur en


valeur absolue) denviron 5 %, pour des mesures (exprience dun millier de mesures) effectues avec un dlai infrieur quinze jours (correction uniforme de 20 g par jour) et
une erreur systmatique faible (+ 0,37 %). Lajout dun quatrime paramtre (le PC) ou lutilisation du PC la place du
BIP ne semble pas amliorer la prcision (probablement en
raison de limprcision du PC en fin de grossesse).
Ces rsultats sont globalement satisfaisants (et mme meilleurs
dans notre exprience que ceux de la publication initiale de
Hadlock) et suffisants pour la pratique quotidienne. Ils ne doivent pourtant pas faire oublier que la prcision se dgrade
beaucoup avec le nombre des oprateurs, quil existe des checs
et des erreurs parfois trs importantes, que certains ftus refusent de se plier la loi commune, que certaines estimations
sont presque impossibles (obsit, oligoamnios).
Remarques Pour mmoire : Erreur (en %) = (Poids prvu
Poids rel)/Poids rel 100
On peut galement exprimer la prcision dune mthode en calculant la moyenne des erreurs en % (qui exprime lerreur systmatique et doit tre proche de zro) et lcart type des erreurs
(SD en %) qui est dautant plus faible que la prcision est bonne.
Par exemple, avec la formule de Hadlock (BIP/CA/LF), nous
arrivons : + 0,37 % 6,569 %.
Les formules de type Hadlock sont issues dune analyse purement
mathmatique (dite de rgression ascendante pas pas ) et on
peut leur reprocher leur complexit (aucun clinicien nest intress par le logarithme du poids !) qui rend indispensable un programme de calcul. Une approche plus logique et volumtrique
a t propose par Dudley (Br J Obstet Gynaecol. 1987 ; 94 : 110114) qui propose une formule faisant la somme du volume
cphalique et du volume abdominal : les volumes sont estims
partir dune surface de coupe (ou plus simplement de la circonfrence au carr) multiplie par la LF et par un coefficient spcifique de la tte ou du tronc. Lquation est assez simple : PFE (g)
= [PC2 (cm) x LF (cm) 0,053] + [CA2 (cm) LF 0,32]. La
prcision de la mthode serait voisine de celle de Hadlock.

194

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La croissance ftale est module par deux ordres de facteurs : des


facteurs invariables (lhrdit pour lessentiel, mais aussi le
sexe et la parit) et des facteurs environnementaux (conditions
de vie et nutrition, qualit de lunit utro-placentaire, pathologie maternelle comme le diabte ou lHTA, agressions diverses par des agents infectieux ou tratognes, le tabac ou
lalcool). Pour dfinir un poids normal ou une norme de croissance pour un ftus donn, il faudrait connatre le poids ftal
espr (gntiquement programm) de cet individu dans
des conditions environnementales parfaites. La comparaison
du poids estim et du poids espr permettrait une approche
plus fine des anomalies de la croissance.
En ltat actuel des connaissances, il faut se contenter de situer
lindividu par rapport la population gnrale : le PFE calcul sera
interprt selon une table de rpartition des poids de naissance. La
qualit de cette table est trs importante : table rcente, population
comparable la ntre, bonne prcision (chographique) pour le
dbut de grossesse. On peut utiliser les donnes du rseau franais
AUDIPOG (http://audipog.inserm.fr) qui remplissent assez bien
ces critres. On trouvera aussi dans les tableaux 7-4 7-6 des tables
trs intressantes car tablies sur plus de 100 000 naissances par le
rseau prinatal de la rgion Bourgogne entre 2000 et 2005 (rfrence en fin de chapitre) pour des grossesses bien connues avec
exclusion des pathologies pouvant influer sur le poids de naissance
(chantillon dit supernormal ).
Mais linterprtation doit tre nuance :
dabord en fonction du sexe de lenfant et la plupart des
tables modernes proposent des tables diffrentes en fonction du sexe comme les tableaux 7-5 et 7-6 ;
mais aussi en fonction de la stature des parents : la mre,
cest vident, mais aussi le pre, dont la taille, au moins, doit
apparatre dans le dossier ;
on prendra en compte la parit : le poids moyen terme augmente de 100-150 g dune naissance la suivante. Le cas chant,

Guerin.book Page 195 Vendredi, 11. septembre 2009 12:55 12

Biomtrie ftale

le poids et la taille des enfants prcdents seront intgrs, en


nomettant pas de faire prciser sil sagit du mme gniteur.
Concernant la seule stature de la mre, ltude AUDIPOG de
1995 est riche denseignements comme le montre le tableau 7-7.
Elle montre que le 5e percentile du poids terme pour un
ftus masculin chez une troisime pare de plus d1 m60 et de
plus de 60 kg est denviron 3 100 g, alors que pour un ftus
fminin, chez une primipare de moins de 1,60 m et moins de
50 kg, cette mme limite se situe 2 600 g, soit 500 g de diffrence ! Les carts seraient encore plus importants si lon
intgrait la stature paternelle. En inversant le raisonnement,
on peut souligner quun nouveau-n de trois bons kilos bien
rassurants peut quand mme prsenter un srieux retard de
croissance.
Cette variabilit physiologique, jointe limprcision de nos
mesures, doit rendre prudent dans le diagnostic des troubles
de croissance : le poids instantan est certes une donne
importante, mais les autres lments dapprciation de la vitalit ftale le sont tout autant (courbe de croissance, liquide
amniotique, Doppler, monitorage obsttrical).
ANOMALIES PAR EXCS : LA MACROSOMIE

La macrosomie se dfinit cliniquement (et arbitrairement)


comme un poids de plus de 4 000 g terme. On mlange
donc des situations normales (grands ftus) et des situations
pathologiques (ftus obses).
chographiquement, on parlera de suspicion de macrosomie
(ou macrosomie probable) :
pour les ftus dont les mensurations abdominales sont
suprieures au 95e ou 97e percentile, avec ou sans augmentation parallle du BIP ou de la LF. En pratique, au voisinage du terme, lorsque le CA :
- atteint ou dpasse 360 mm, le poids sera suprieur 4 kg
dans plus de 40 % des cas soit une valeur prdictive positive de 40 %,
- atteint ou dpasse 370 mm, le poids sera suprieur 4 kg
dans 60 % des cas,
- atteint ou dpasse 380 mm, le poids sera suprieur 4 kg dans
70 % des cas et suprieur 4,5 kg dans un tiers des cas ;
pour les ftus dont le PFE est suprieur au 95e ou au
97e percentile en se rfrant au diagramme des poids de
naissance de Leroy et Lefort, ou mieux la table de ltude
nationale AUDIPOG qui fait intervenir le sexe de lenfant.
Cette dfinition correspond en fait deux types de ftus trs
diffrents :
les grandes statures constitutionnelles :
- gniteurs de grande taille,
- pas dhrdit diabtique,
- biomtrie harmonieusement leve pour tous les segments
corporels ;
les ftus trop gros (macrosomie vraie) :
- hrdit diabtique ventuelle, ou obsit,
- diabte connu ou rechercher (preuve de OSullivan ou
HPO),

195

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- mensurations excessives au niveau abdominal alors que


BIP et fmur sont relativement moins augments,
- signes chographiques dadiposit excessive : joues
rebondies de part et dautre du nez en coupe transversale, paisseur sous-cutane excessive.
La dystocie des paules est la complication la plus redoute de
la macrosomie, survenant dans plus de 10 % des cas si le
poids est suprieur 4 500 grammes. La lsion du plexus brachial qui peut en rsulter est souvent considre comme une
faute par les tribunaux. Les tentatives dvaluation du diamtre bi-acromial ont t dcevantes. En pratique, le risque de
rtention dpaule doit tre soulign lorsque :
CA suprieur ou gal 380 mm ;
DAM suprieur ou gal 120 mm ;
CA suprieur de plus de 40 mm au PC ;
DAM suprieur de plus de 25 mm au BIP.
ANOMALIES PAR DFAUT : LE RETARD
DE CROISSANCE INTRA-UTRIN (RCIU)

Le RCIU ou hypotrophie ftale se dfinit, a posteriori,


comme un poids de naissance infrieur 2 500 g terme, ou
encore infrieur une limite statistique arbitraire que lon
situe au 10e, au 5e ou au 3e percentile, ou 2 DS, selon que
la dfinition est plus ou moins restrictive.
chographiquement, on dfinit seulement une suspicion statistique de RCIU lorsque la biomtrie abdominale et/ou le PFE
sont infrieurs au 5e percentile. Le DAT doit tre abandonn
au profit de la CA qui seule prend bien en compte le tissu
graisseux et le volume hpatique. Les valeurs prdictives positives du CA et du PFE sont voisines, de lordre de 85 %.
On oppose classiquement les RCIU harmonieux (ou symtriques ou globaux) o tous les paramtres sont atteints et les
RCIU dysharmonieux (asymtriques ou segmentaires) o le
retard touche prfrentiellement labdomen.
Le RCIU harmonieux doit faire voquer :
lerreur de datation ;
la petite stature constitutionnelle (les parents sont petits, le
liquide amniotique est normal, la courbe de croissance est
rgulire) ;
la ftopathie dorigine malformative, chromosomique ou
infectieuse.
Le RCIU dysharmonieux serait plutt dorigine vasculo-placentaire (ou, rarement sous nos climats, nutritionnelle). Il
traduit une redistribution circulatoire ftale sacrifiant les territoires splanchniques et le tissu graisseux pour privilgier le
cerveau. Mais la distinction est trop schmatique et une insuffisance placentaire svre finira par atteindre la croissance
staturale et cphalique.
Lchographie sattachera surtout rechercher une tiologie
(anomalies morphologiques, Doppler des artres utrines) et
les facteurs de gravit :
stagnation ou mme rgression des mesures ;
oligoamnios ;
anomalies du Doppler ombilical et crbral (voir infra).

Guerin.book Page 196 Vendredi, 11. septembre 2009 12:55 12

Croissance et vitalit ftales : biomtrie et Doppler

Tableau 7-4. Poids de naissance tous sexes confondus en fonction de lge gestationnel : chantillon supernormal (donnes du rseau
prinatal de la rgion Bourgogne, France. T. Rousseau et al. In J Gyneco Obstet Biol Reprod 2008).
SEMAINES

DE GESTATION

3e

28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

PERCENTILE

10e

795
869
956
1071
1208
1371
1557
1752
1953
2149
2329
2483
2609
2714
2808

PERCENTILE

50e

901
1002
1114
1250
1404
1579
1774
1978
2185
2385
2568
2724
2853
2960
3057

PERCENTILE

90e

1127
1286
1451
1632
1822
2024
2239
2460
2679
2889
3077
3238
3372
3485
3587

PERCENTILE

97e

1354
1570
1789
2014
2241
2470
2704
2941
3174
3392
3587
3752
3891
4010
4118

PERCENTILE

1460
1703
1947
2193
2437
2678
2922
3167
3406
3628
3825
3993
4134
4256
4366

Tableau 7-5. Poids de naissance des filles en fonction de lge gestationnel : chantillon supernormal (donnes du rseau prinatal
de la rgion Bourgogne, France. T. Rousseau & al. In J Gyneco Obstet Biol Reprod 2008).
SEMAINES

DE GESTATION

3e

28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

PERCENTILE

10e

766
871
966
1063
1190
1344
1511
1694
1892
2091
2274
2432
2561
2667
2762

PERCENTILE

50e

870
995
1115
1238
1384
1552
1731
1921
2123
2323
2507
2665
2795
2903
3001

PERCENTILE

90e

1094
1260
1432
1611
1799
1996
2199
2406
2616
2818
3004
3163
3296
3408
3510

PERCENTILE

97e

1318
1526
1749
1984
2213
2440
2666
2891
3109
3314
3500
3661
3796
3913
4019

PERCENTILE

1423
1650
1898
2158
2408
2648
2886
3118
3340
3546
3733
3894
4031
4150
4257

Tableau 7-6. Poids de naissance des garons en fonction de lge gestationnel : chantillon supernormal (donnes du rseau prinatal
de la rgion Bourgogne, France. T. Rousseau & al. In J Gyneco Obstet Biol Reprod 2008).
SEMAINES

DE GESTATION

28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

3e

PERCENTILE

815
891
896
1111
1247
1409
1605
1811
2016
2216
2398
2553
2681
2787
2882

10e

PERCENTILE

919
1022
1140
1283
1437
1612
1817
2031
2244
2449
2635
2794
2924
3034
3132

196

2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 12/03/2010 par EL IDRISSI FOUAD (261986)

50e

PERCENTILE

1142
1301
1467
1651
1843
2047
2270
2501
2730
2948
3142
3307
3444
3560
3665

90e

PERCENTILE

1364
1580
1795
2018
2248
2481
2723
2971
3216
3446
3649
3820
3964
4087
4198

97e

PERCENTILE

1469
1711
1949
2191
2438
2685
2935
3191
3444
3679
3887
4061
4208
4334
4448

Guerin.book Page 197 Vendredi, 11. septembre 2009 12:55 12

Biomtrie ftale

Tableau 7-7. 5e percentile du poids de naissance selon lge gestationnel (AG), le poids maternel habituel, le sexe et le rang de naissance
du nouveau-n, la taille maternelle (Etude AUDIPOG, 1995).
5e

AG

POIDS

SEXE

RANG

TAILLE

30-31

900

32

1 100

33

1 200

34

1 400

35

1
2
3

1 520
1 660
1 760

36

60

F
G

1
2
3

1 520
1 660
1 760
1 910
2 000

60

F
G

2 120
2 210
2 360
2 360

50

F
G

1
2
3
1
2
3
1
2

160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160

2 360
2 360
2 420
2 480
2 360
2 420
2 480
2 480
2 540
2 600
2 480
2 540
2 600
2 540
2 600
2 600
2 680

160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160

2 480
2 540
2 600
2 600
2 680
2 540
2 600
2 600
2 680
2 600
2 680
2 740
2 790
2 600
2 680
2 740
2 790
2 680
2 740
2 740
2 790
2 830
2 900

> 60

37

50
51-60

51-60
G
38
F

1
2

> 60

50

F
G

1
2
1

51-60

2
1

39

2
1

F
> 60

2
1

2
3

AG

PERCENTILE

POIDS

SEXE
F

RANG
1
2

50
G

1
2

1
2

51-60

40
G

1
2
3

1
2

> 60

3
G

1
2

1
2

50
G

1
2
3

1
2

41-42

51-60

3
G

1
2

1
2

> 60
G

1
2

197

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TAILLE

5e

PERCENTILE

160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160

2 540
2 600
2 600
2 680
2 600
2 680
2 740
2 790
2 680
2 740
2 740
2 790
2 830
2 900
2 740
2 790
2 830
2 900
2 830
2 950
2 740
2 790
2 830
2 900
2 830
2 950
2 830
2 950
2 900
3 000

160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160
160
> 160

2 600
2 680
2 740
2 790
2 680
2 740
2 740
2 790
2 830
2 900
2 740
2 790
2 830
2 900
2 830
2 950
2 830
2 950
2 900
3 000
2 830
2 950
2 900
3 000
2 900
3 000
3 000
3 110

Guerin.book Page 198 Vendredi, 11. septembre 2009 12:55 12

Croissance et vitalit ftales : biomtrie et Doppler

Biomtrie des membres


et organes ftaux

tardivement concerne par les troubles de croissance. Elle


serait donc bien corrle lge ftal (tableau 7-9).
Diamtre inter-orbitaire
Les anomalies de position des orbites sont souvent videntes
en coupe transversale de la face (voir chapitre 6, fig. 6-6) et
plus encore si on peut obtenir une bonne image 3D-4D. La
mesure du diamtre inter-orbitaire (DIO) se pratique habituellement entre les centres des deux cavits orbitaires (DIO
moyen) et sinterprte par rapport au BIP :
DIO moyen / BIP = 0,47 0,03 (soit, en gros, 45 50 % du BIP)
Laugmentation du rapport dfinit lhypertlorisme, la diminution du rapport traduit lhypotlorisme dont la forme
majeure ralise la fusion complte des orbites ou cyclopie
(voir chapitre 9).
Il existe des tables de mesure du DIO externe, mesur entre
les contours externes des orbites, mais lutilit de la mesure
isole nous parat faible.
Le diamtre de lil pourra tre mesur en cas de dysmorphie
faciale et complter ainsi le bilan la recherche dune ventuelle microphtalmie. 12 SA, le 50e percentile est de 4 mm,
22 SA de 12 mm et 32 SA de 17 mm.

On peut tout mesurer en chographie, mais cest rarement utile.


La surveillance chographique de dpistage doit automatiquement comporter BIP + CA + LF. Il est souhaitable dy ajouter le
PC. Il est facultatif mais pratique de risquer une valuation du
poids : on peut aussi donner une valuation en percentiles. Les
autres mesures ne doivent pas tre systmatiques, elles risquent
dintroduire des inquitudes inutiles et elles sont presque toujours avantageusement remplaces par le coup dil ,
limpression subjective de lchographiste entran.
Les mesures plus dtailles deviennent en revanche ncessaires :
pour confirmer une impression subjective ;
en cas danomalie de croissance, globale ou segmentaire ;
en cas de dpistage dune malformation ;
ou pour une datation tardive.
Le tableau 7-8 rsume quelques valeurs et rapports remarquables pour lesquels lutilisation dune table nest pas ncessaire.
EXTRMIT CPHALIQUE

Outre les paramtres de base (BIP et PC), on peut tre amen


mesurer dautres lments.

Os propres du nez
Lhypoplasie des os du nez est un lment de la dysmorphie
faciale du mongolisme. La mesure seffectue sur le profil strict
(coupe sagittale de la face), en position mdiane sur la zone
daccolement des deux os, formant une ligne chogne dans la
racine du nez, partant du bas de los frontal dont elle nest pas
toujours nettement spare (voir chapitre 6, fig. 6-5-b). La longueur moyenne passe de 4 mm 15 SA 12 mm vers 35 SA, les
valeurs limites sont indiques dans le tableau 7-9. Prudence
(++) : mesure difficile, variations ethniques (hypoplasie nasale
chez 9 % des afro-caribens), petite longueur avec erreur relative
importante et enjeu important. Mais, une hypoplasie importante
(os propres absents ou infrieurs 2,5 mm) est hautement significative au deuxime trimestre (voir chapitre 16).

Cervelet
Le bon plan de coupe sobtient partir du plan du BIP en
pivotant la sonde lgrement sur elle-mme (fig. 7-1). Mais,
pour bien visualiser les deux lobes crbelleux, il faut parfois
aborder le crne un peu obliquement. Le diamtre crbelleux transverse se mesure entre les contours externes des deux
lobes (fig. 7-7) : cette mesure est prcise et bien reproductible.
Le diamtre antro-postrieur des lobes crbelleux se mesure
entre le pdoncule crbral et la surface convexe postrieure :
ce diamtre est normalement de la moiti du diamtre transverse. La croissance du cervelet, comme celle du cerveau, est

Oreille externe
Sa mesure a t propose dans le cadre du dpistage des anomalies chromosomiques mais, isolment, cest un lment
peu discriminant. La hauteur de loreille, mesure sur une
coupe tangentielle au parital (voir chapitre 6, fig. 6-13) :
en moyenne = nombre de semaines 4 mm ( 2 mm) ;
hypoplasie si nombre de semaines 8 mm.
Ventricule latral et grande citerne
de la fosse postrieure
Pour le dpistage, lvaluation subjective est habituellement
suffisante. La technique de mesure et les dimensions normales ont t dtailles au chapitre 6 (tude morphologique de
lencphale, fig. 6-18).
THORAX ET CUR
Figure 7-7. Mesure du diamtre crbelleux transverse (++) et antropostrieur ( ) 29 SA.
Pdoncules crbraux (p) et vermis crbelleux hyperchogne entre les deux lobes.

198

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Cur
Ltude biomtrique du cur est accessoire en regard de
ltude morphologique. On retiendra cependant quelques

Guerin.book Page 199 Vendredi, 11. septembre 2009 12:55 12

Biomtrie ftale

chapitre 11, fig. 11-14) : 50e percentile = 21 cm3 22 SA,


60 cm3 32 SA, 107 cm3 terme.

paramtres parfois utiles que lon mesure sur une coupe des
quatre cavits en plaant le septum interventriculaire perpendiculairement laxe du faisceau ultrasonore (fig. 7-8), les
mesures se faisant de prfrence en diastole :
le diamtre transverse interne du VG passe de 4 16 mm,
de 17 40 semaines ;
le diamtre transverse interne du VD passe de 4 19 mm,
de 17 40 semaines (il sagit du diamtre maximal mesur
sous la valve auriculoventriculaire) ;
le rapport VD sur VG est proche de 1 (avec parfois une
lgre prdominance droite physiologique) ;
lpaisseur du septum interventriculaire passe de 1 4 mm
et cette paisseur doit rester identique celle de la paroi du
ventricule gauche.
Sur la coupe du croisement des gros vaisseaux peut svaluer :
le calibre de laorte, dans sa partie initiale, qui est de 7
9 mm au dernier trimestre (environ, 1 mm par mois de
grossesse), et celui du tronc de lartre pulmonaire qui est
de 8 10 mm (0,5 1 mm de plus que laorte) ;
le canal artriel qui mesure 2,5 mm 22 SA, 4 mm 32 SA
et 5 mm terme.

Omoplates et clavicules
Peu dintrt en dpistage (voir chapitre 6, fig. 6-83 6-85).
La longueur en mm de la clavicule est en moyenne gale au
nombre de semaines 2 4 mm, et suit une croissance rgulire (1 mm par semaine) tout au long de la grossesse.
ABDOMEN

Reins
Leur mesure devient assez facile partir de 18 semaines par
voie abdominale et ds 12-13 SA avec la sonde vaginale (voir
chapitre 4, fig. 4-20). Deux paramtres sont intressants :
la hauteur (ou longueur) mesure sur une coupe sagittale
ou frontale entre les deux ples (fig. 7-9). Les points de
mesures sont pris sur la face interne de la capsule rnale,
mais le ple suprieur est souvent cach derrire les ctes et,
ce niveau, la surrnale peut constituer une source
derreur. La hauteur du rein est en pratique toujours gale
ou suprieure 1 mm/semaine dge (en moyenne, nombre
de semaines + 4 mm). Les variations sont cependant trs
larges et ce paramtre est donc inutilisable pour valuer
lge. Un petit rein mesure 5 mm de moins que le nombre de semaines. loppos, un grand rein mesure 10
15 mm de plus que le nombre de semaines damnorrhe.
La circonfrence rnale peut tre mesure et compare la
circonfrence abdominale. Ce rapport de 0,30 est constant
tout au long de la grossesse. Il est utile valuer lors de suspicion de nphromgalie ;
lpaisseur du bassinet (diamtre antro-postrieur), sur une
coupe transversale (fig. 7-10). La valeur seuil pour parler de
dilatation et la signification dune dilatation (syndrome
obstructif, anomalie chromosomique) sont trs discutes. Il
nous parat pratique de retenir la valeur de 1 mm par mois

Poumons
La biomtrie thoracique pourrait tre intressante pour
rechercher une hypoplasie pulmonaire ou pour affiner ltude
dun nanisme. Cette biomtrie ne fait pas partie de lexamen
de dpistage. La seule mesure utile est celle de la circonfrence
thoracique (CT) qui se mesure sur une coupe transversale
basse au niveau du plan des quatre cavits cardiaques. Il existe
des tables spcifiques (50e percentile de la CT = 145 mm
22 SA, 240 mm 32 SA et 310 mm terme), mais il est plus
simple de comparer cette circonfrence celle de labdomen
(CA) : le rapport CT/CA doit tre de lordre de 90 % ( 10%).
On peut galement mesurer des surfaces pulmonaires, sur
cette mme coupe, ou valuer un volume en mode 3D (voir

Figure 7-9. Mesure de la longueur du rein sur une coupe sagittale.


Figure 7-8. Cur (30 SA).

Noter les pyramides de Malpighi trs hypochognes, donnant un aspect


pseudo-polykystique.

Mesure de lpaisseur du septum interventriculaire (Ao : dpart de laorte).

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Guerin.book Page 200 Vendredi, 11. septembre 2009 12:55 12

Croissance et vitalit ftales : biomtrie et Doppler

Figure 7-11. Foie : mesure de la hauteur, en coupe frontale.

Figure 7-10. Mesure du diamtre antro-postrieur (3) du rein et du


bassinet (1 et 2), en coupe transversale.

33 SA, hauteur : 47 mm.

sept mois, bassinet gauche 5 mm et bassinet droit 6 mm (dans les limites


de la normale).

le radius et le cubitus : le cubitus est plus long et sera mesur


de prfrence, le radius est en lger dcalage distal par rapport au cubitus, il faut surtout sassurer de la prsence des
deux os ;
le tibia ou le pron : ils ont des longueurs trs voisines, le
tibia est lgrement plus long (1 mm) et plus pais.
Il existe des tables correspondant ces diffrentes mesures,
mais les anomalies de proportion des membres sont en rgle
videntes ds linspection. On peut plus simplement retenir
que :
lhumrus est plus court de 5-10 % que le fmur ( partir
de quatre mois) ;
le cubitus est plus court de 5-10 % que lhumrus ;
le tibia-pron est plus court de 10-15 % que le fmur.
Le pied peut se mesurer sur un profil pied-cheville ou, mieux,
sur une coupe frontale de la plante du pied entre le talon et le
premier ou le deuxime orteil (fig. 7-12).
Cette mesure a t utilise de longue date par les anatomopathologistes pour la datation des embryons et des ftus en
premire partie de grossesse (tableau 7-9). Elle est moins utile
pour lvaluation de la croissance.
Le rapport fmur/pied peut tre calcul. Il est voisin de 1 (ce
qui tonne souvent une maman attentive lchographie de
son petit). Infrieur 0,90, il devient suspect et correspond
un signe dappel mineur de trisomie 21 (voir chapitre 16).
Les points dossification (fig. 7-13) : on sintressera essentiellement aux points dossification fmoral infrieur (correspondant au point de Bclard en radiologie) et tibial suprieur
(point de Todt) dont on notera la prsence ou labsence et la
taille. Il sagit de paramtres de maturit osseuse, plus ou
moins bien corrls avec lge ftal (tableau 7-8).
Le point fmoral piphysaire infrieur est repr sur la coupe
frontale utilise pour la mesure du fmur, sigeant en dedans
et un peu distal par rapport lextrmit infrieure de la

de grossesse (4-6 mm au deuxime trimestre, 7-9 mm au


troisime trimestre) pour dfinir la dilatation pylique
(pylectasie) et donc pratiquer une tude morphologique
trs dtaille (recherche de petits signes danomalie
chromosomique) puis poursuivre une surveillance pr- et
postnatale.
Vessie
Elle est rarement mesure, sauf pathologie vidente. En rpltion maximum, elle a une forme de poire renverse dont la
pointe infrieure est mal visible dans le pelvis (voir chapitre 6,
fig. 6-78). La partie suprieure ne dpasse pas la hauteur
ombilicale. On mesurera donc surtout son diamtre transversal qui ne dpasse normalement pas 50 mm terme.
Foie
Une hpatomgalie franche est facilement repre par labaissement de la veine ombilicale et de la veine porte. La mesure
du foie est de ralisation plus difficile (fig. 7-11) Elle se fait
dans un plan de coupe sagittal ou frontal au niveau du lobe
droit, entre le sommet du dme diaphragmatique et le bord
infrieur du foie. Les valeurs moyennes sont rsumes dans le
tableau 7-9.
MEMBRES

La mesure des os longs, en dehors du fmur, sera surtout ralise en cas de suspicion de nanisme. Cependant, lhumrus
court est galement propos comme marqueur de la trisomie 21 et serait plus sensible que la LF (voir chapitre 16). On
peut ainsi mesurer :
lhumrus : entre les deux extrmits de la diaphyse qui est
rectiligne ;

200

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Biomtrie ftale

Tableau 7-8. Biomtrie : rapports et valeurs remarquables.


Index cphalique
(IC)

Tableau 7-9. Biomtrie, divers.

IC = (BIP/DOF) 100 = 75 85 %
IC < 75 % = dolichocphalie
IC > 85 % = brachycphalie

OS PROPRES DU
CERVELET, DIAM. PIED, LONGUEUR
SA TRANSV. (mm)
(mm)
50e P (5-95e)
50e P (5-95e)

Diamtre interorbitaire (DIO)

DIO (moyen)/BIP = 0,47 ( 0,03)


rapport = hypertlorisme
rapport = hypotlorisme

Cervelet

Le 5e percentile du diamtre transversal


= (nb de SA) x mm
diamtre antro-post. = 1/2 diamtre
transversal

Ventricule latral

Grande citerne

(mm)
> LIMITE INF.
(MOY.)

15

14

17 (15-18)

16

16

20 (18-21)

17

17 (15-19)

24 (21-26)

(5)

18

18 (17-19)

27 (25-29)

(6)

19

19 (18-21)

30 (28-33)

largeur moyenne (niveau carrefour) = 6-9 mm


normalement < 10 mm
10-12 mm = surveiller
13-15 mm = ventriculomgalie moyenne
> 15 mm = ventriculomgalie svre

20

20 (18-23)

32 (30-35)

21

22 (20-23)

35 (32-38)

22

23 (21-25)

39 (36-43)

> 6 mm (8)

23

25 (23-27)

42 (39-45)

> 6,5 mm (9)

paisseur moyenne = 2 8 mm
normalement 10 mm (niveau hmisphre)
et 13 mm (niveau sillon vermien)

24

26 (24-30)

44 (41-48)

25

28 (25-32)

47 (43-52)

> 7 mm (9,5)

26

29 (26-34)

49 (46-54)

> 7 mm (10)

27

31 (27-36)

54 (49-56)

28

32 (28-36)

56 (51-59)

29

34 (30-38)

57 (53-61)

30

35 (31-40)

59 (55-63)

31

37 (33-41)

62 (57-66)

32

38 (34-43)

65 (58-70)

33

40 (35-45)

67 (61-71)

34

41 (35-47)

69 (62-73)

35

42 (36-49)

70 (65-76)

36

44 (36-53)

73 (67-80)

37

46 (38-55)

77 (71-82)

38

49 (40-56)

78 (71-83)

39

52 (45-59)

80 (73-86)

mm

Oreille externe

longueur (hauteur) = (nb de SA 4)

Fmur (LF) : rapport


LF/BIP (aprs 17 SA)

fmur un peu court si LF/BIP < 65 %


fmur court si LF/BIP < 55 %

Fmur (LF) :
rapport LF/pied

fmur un peu court si LF/pied < 90 %


fmur court si LF/pied < 85 %

Clavicule

longueur = (nb de SA + 2 4)

Rein

longueur (hauteur) = (nb de SA + 4)


bassinet normal < 1 mm par mois

Point dossification
fmoral infrieur

NEZ, LONGUEUR

mm
mm

absent ge < 32 semaines


> 3 mm ge > 36 semaines
> 7 mm ge > 38 semaines

201

2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 12/03/2010 par EL IDRISSI FOUAD (261986)

FOIE,
HAUTEUR
MOY.
(mm)

(4)

> 5 mm (7)

> 7,5 mm (11)

30

40

> 8 mm (12)

45

> 8 mm (13)

50

> 8 mm (13)

50-55

08_142522GTU_C07.fm Page 202 Vendredi, 11. septembre 2009 3:23 15

Croissance et vitalit ftales : biomtrie et Doppler

a b

Figure 7-12. Longueur du pied.


a. Mesure sur une coupe frontale de la plante 33 SA. b. Sur un profil 32 SA.

a b

Figure 7-13. Points dossification.


a. Coupe frontale du genou avec le point fmoral infrieur (1) plus gros que le tibial suprieur (2). b. Mesure du point fmoral (7 mm 39 SA).

diaphyse (fig. 7-13b). Ce point apparat entre 31 et 36 semaines avec un diamtre croissant de 3 8 mm.
Le point tibial suprieur sige au-dessus de lextrmit diaphysaire suprieure du tibia : il apparat plus tard, entre 34 et
39 semaines en moyenne et il est plus petit que le point fmoral. Les deux points peuvent apparatre simultanment sur
une coupe frontale du genou (fig. 7-13a).

la face externe du tiers moyen de la cuisse, normalement


infrieure 10 mm (fig. 7-14) ;
au niveau de la paroi abdominale antrieure (moins de
11 mm) ;
au niveau de lpaule (moins de 12 mm).
Un dme sous-cutan localis au niveau de la nuque est un
phnomne connu depuis longtemps en cas de mongolisme
mais aussi dautres anomalies non chromosomiques. Pour le
dpistage des trisomies 21, le tissu sous-cutan se mesure sur
le plan de coupe de la fosse crbrale postrieure (et non pas
au niveau du cou) entre la surface de la peau et la table
externe de los occipital (fig. 7-15 et voir chap. 9, fig. 9-19).
Laugmentation de cette paisseur est considre comme un
marqueur faible mais intressant au deuxime trimestre

TISSU SOUS-CUTAN

Pour valuer le tissu adipeux en fin de grossesse, dans le cadre


du dpistage des macrosomies, on peut mesurer lpaisseur
du tissu sous-cutan entre la surface cutane et la surface de
laponvrose musculaire :

202

2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 12/03/2010 par EL IDRISSI FOUAD (261986)

08_142522GTU_C07.fm Page 203 Vendredi, 11. septembre 2009 3:23 15

Biomtrie ftale

En labsence de datation prcoce, le besoin dune datation de


rattrapage se pose parfois au deuxime ou troisime trimestre
ainsi que lvaluation de la maturit respiratoire.
DATATION TARDIVE

Jusqu 24 semaines (ou une valeur de 60 mm), le diamtre


biparital semble le paramtre le mieux corrl lge. En cas
de modelage important du crne, on utilisera le BIP corrig.
Au-del, la datation reposera sur un panachage entre le
BIP et les paramtres de croissance les mieux lis lge :
fmur, pied, diamtre transversal du cervelet, clavicule. Les
rsultats seront ventuellement pondrs en fonction de la
stature des parents, des poids de naissance des enfants prcdents, du sexe ftal. De plus, des mesures successives (nanmoins pas trop rapproches et si possible par le mme
oprateur) et ltablissement dune courbe de croissance aideront extrapoler la datation.
On peut y ajouter ltude des points dossification qui a surtout une valeur dexclusion :
point fmoral infrieur absent : moins de 32 semaines ;
point fmoral infrieur suprieur ou gal 3 mm : plus de
36 semaines ;
point fmoral infrieur suprieur ou gal 7 mm : plus de
38 semaines ;
point tibial suprieur suprieur ou gal 3 mm : plus de
37 semaines.

Figure 7-14. Mesure de lpaisseur du tissu graisseux sous-cutan la


face externe de la cuisse.
En regard du fmur, entre la surface cutane et la surface de laponvrose musculaire (13 mm 36 SA pour un poids de 4 200 g).

VALUATION DE LA MATURIT PULMONAIRE


FTALE

Elle repose, en chographie, sur des lments plus subjectifs,


qui nont quune valeur de probabilit. Avec les progrs de la
prise en charge des prmaturs, la maturit pulmonaire est un
problme toujours capital mais moins critique, et il devient trs
rare de recourir lanalyse biochimique du liquide amniotique
(rapport L/S) pour dcider dune date dextraction.
Laspect du placenta (voir chapitre 5, fig. 5-9) : selon Grannum, une chostructure de grade III correspond dans 100 %
des cas une maturit pulmonaire acquise (mais bien des placentas terme ne dpassent pas le grade I ou II).
Laspect du poumon : tudi sur une coupe longitudinale poumon-diaphragme-foie (fig. 7-28a et voir chapitre 6, fig. 6-54), le
poumon est dabord hyperchogne par rapport au foie au
deuxime trimestre, puis hypochogne et nouveau hyperchogne partir de 32-34 semaines. La caractrisation tissulaire
du poumon a beaucoup du et la correspondance poumon
chogne-poumon mr ne se vrifie pas dans les tudes rcentes.
La maturit osseuse (fig. 7-13) : elle est acquise si on voit la prsence dun point fmoral infrieur de plus de 3 mm ou la prsence simultane des deux points dossification fmoral et tibial.
Laspect du clon (fig. 7-16 et voir chapitre 6, fig. 6-68) :
lchognicit du mconium augmente en fin de grossesse et
la prsence dun cadre colique plus chogne que le grle ou
le foie voisin est en faveur dune maturit acquise (38 semaines ou plus) mais cet aspect est trs inconstant.

Figure 7-15. Mesure de lpaisseur du tissu sous-cutan de la nuque.


Dans le plan de la fosse postrieure (

: vermis crbelleux), 5 mm 22 SA.

(voir chapitre 16). La valeur limite normale est de 5 mm pour


16-18 SA et de 6 mm pour 19-24 SA. Par ailleurs, un dme
sous-cutan du front, suprieur 5 mm, fait partie des signes
danasarque ftal dbutant.

Maturit ftale et datation tardive


Idalement, toute grossesse devrait faire lobjet dune datation
chographique dfinitive au premier trimestre. Dans ce cas, le
problme de la maturit ftale ne se pose pas : la maturit est
certaine partir de 38 semaines, elle est probable partir de
35 semaines.

203

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Croissance et vitalit ftales : biomtrie et Doppler

a b

Figure 7-16. Aspect du clon selon le terme.


a. Colon transverse (*) 33 SA, hypochogne par rapport au foie (F) et lintestin grle (G). b. Colon gauche hyperchogne (c) ct de lestomac (e) 40 SA.

Mouvements respiratoires

Le liquide amniotique : son chognicit nest pas significative,


mais loligoamnios, en labsence dun retard de croissance, est
presque toujours synonyme de terme atteint ou dpass.

Lchographie est la mthode privilgie pour ltude de lactivit respiratoire du ftus in utero, activit que lon commence
observer vers trois mois. Le mouvement respiratoire ftal est
un peu lquivalent dune inspiration glotte ferme (fig. 717a) avec abaissement du diaphragme, dpression thoracique
et expansion abdominale : on ltudie donc sur une coupe longitudinale du tronc visualisant la coupole diaphragmatique.
Ces mouvements entranent une mobilisation du liquide
contenu dans la trache, le larynx et les fosses nasales : on peut
suivre en Doppler couleur les dplacements alternatifs dans les
fosses nasales et le jet sortant des narines (fig. 7-17b).
Lactivit respiratoire joue un rle :
pour lentranement des muscles respiratoires ;
dans la scrtion du liquide pulmonaire ;
dans la maturation pulmonaire ;
et elle est le reflet de ltat des centres nerveux bulbaires.
Lactivit respiratoire sorganise en bouffes de mouvements plus
ou moins rguliers rythme de lordre de 50/min. En se rapprochant du terme, la dure des pisodes sallonge, le rythme devient
plus rgulier et se ralentit un peu. Des mouvements brusques et
plus lents, de type hoquet, sont parfois observs.
Ltude quantitative permet de dfinir un index dactivit
respiratoire qui est le pourcentage de temps occup par les
mouvements respiratoires (labsence de mouvements respiratoires est dfinie par une apne de plus de six secondes) :
index peu utilis en pratique. Lindex dactivit respiratoire
passe de 15 % 5 mois 30 % en fin de grossesse avec de
trs larges variations individuelles. Des pics dactivit sont
nots deux trois heures aprs les repas et pendant le sommeil maternel. Les mouvements respiratoires sont galement plus frquents si le ftus est en tat de veille. En
pratique, on se contente de reprer la prsence ou labsence

TUDE

FONCTIONNELLE
DU FTUS

Mouvements actifs du ftus


Les mouvements du ftus ont une relative priodicit avec
un cycle dactivit toutes les 60 90 minutes dune dure de
20 60 minutes. Certains facteurs peuvent en modifier le
rythme : augmentation par hypoglycmie, diminution par la
nicotine.
Lchographie permet une tude qualitative et quantitative de
la motricit ftale qui est un lment important pour lvaluation de la vitalit ftale :
comptage des mouvements (sur 30 minutes habituellement) ;
apprciation de la tonicit ftale, qui est bonne lorsque lon
observe des mouvements vifs dextension-flexion du tronc,
des membres ou de la main.
Au niveau des orbites, les mouvements oculaires seront reprs
par les dplacements du cristallin : dviations transitoires isoles,
dplacements lents, squences complexes comportant des rotations et des mouvements rptitifs, mouvements nystagmodes.
Ces mouvements disparaissent seulement pendant les phases de
sommeil calme. Ils sont rapides au cours du sommeil paradoxal.
Les mouvements de la bouche et de la langue correspondent selon
les cas une activit de dglutition (dplacement de la langue vers
larrire), de mchonnement, de lchage ou de succion, de billement. Ltude des mouvements de la bouche napporte pas
dinformations sur la vitalit ftale mais pourrait tre intressante
en cas dhydramnios pour dpister un trouble de la dglutition.

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tude fonctionnelle du ftus

Figure 7-17. Mouvements respiratoires in utero.


a. Schma du mouvement. b. Doppler couleur sur profil ftal : flux expiratoire bien visible ( ) devant le nez (33 SA). c. Spectre Doppler dune salve de
mouvements respiratoires 32 SA, avec un flux entrant bien visible dans les fosses nasales, six cycles pendant les 4,5 secondes dobservation : le rythme nest
pas parfaitement rgulier, les vitesses dpassent un peu 30 cm/sec.

a
b c

dun pisode respiratoire sur 30 minutes. Enfin, il est bien


dmontr que la prsence de mouvements respiratoires
nexclut pas le risque dhypoplasie pulmonaire.

les ralentissements provoqus par la contraction, voire la


bradycardie pr-mortem en cas de souffrance ftale aigu.
Les troubles du rythme : ils sont dpists par linspection en
temps rel et mieux analyss en mode TM. Leur tude est
dtaille au chapitre 12.

tude du rythme cardiaque ftal


(RCF)

Scores de vitalit ftale

Lchographie permet dvaluer facilement le rythme cardiaque ftal, de dpister une arythmie et une variation importante de la frquence. Mais elle ne permet pas dapprcier la
variabilit instantane qui est un paramtre majeur de la vitalit ftale, cela est le rle du monitorage obsttrical.
Des pisodes de bradycardie ou de ralentissement sont parfois
observs en cours dexamen. Le contexte permettra de distinguer entre :
les ralentissements isols observs en milieu de grossesse,
impressionnants (changer rapidement de plan de coupe et
y revenir plus tard pour ne pas inquiter la maman), mais
sans signification pathologique, attribus une immaturit
neurologique ;
la bradycardie positionnelle par compression cave, lors du
dcubitus dorsal maternel en fin de grossesse souvent associe un malaise, qui disparat en dcubitus latral ;

On a propos de regrouper plusieurs critres de vitalit ftale


pour affiner le diagnostic et le pronostic. Le score le plus classique et encore largement utilis est le profil biophysique
ftal propos par Manning en 1981. Ce score value cinq
paramtres (cotation 0 ou 2) dont quatre sont observs par
chographie : mouvements respiratoires, mouvements globaux, tonus ftal, quantit de liquide amniotique et rythme
cardiaque ftal. Pour les quatre premiers paramtres, lobservation chographique dure un maximum de 30 minutes mais
sarrte ds que les quatre critres sont normaux, habituellement en moins de dix minutes.
Le tonus ftal normal est dfini par au moins un pisode
douverture-fermeture de la main, ouverture avec les doigts et
le pouce en extension suivi dun retour la position ferme.
Si la main reste en position ferme pendant 30 minutes on

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Croissance et vitalit ftales : biomtrie et Doppler

considre galement que le tonus est normal. En revanche, si


la main reste en position ouverte pendant la mme dure, le
tonus est considr comme anormal (et il y a un grand risque
que le tonus de lobservateur seffondre aussi !).
Si lun des paramtres chographiques est anormal, le score
est complt par un enregistrement du rythme cardiaque

ftal (tableau 7-10). Les scores 8 et 10 sont donc considrs


comme normaux, avec un pronostic rassurant pour une
semaine, sauf terme dpass. 6, le score devient suspect et
doit tre renouvel toutes les 24 heures partir de 4 et en dessous, il faut interrompre la grossesse ds que possible, car il
existe une forte probabilit de souffrance ftale.

Tableau 7-10. Score de Manning.

PARAMTRE SUR 30 MINUTES

NORMAL OU PRSENT = 2

ANORMAL OU ABSENT = 0

Mouvements respiratoires

1 pisode 30 secondes

absents ou aucun pisode 30 secondes

Mouvements globaux du corps ftal

3 mouvements vifs des membres ou du tronc

2 mouvements

Tonus ftal

1 mouvement vif dextension-flexion du tronc


ou dun membre ou dune main

absence ou mouvements lents

Liquide amniotique

normal

oligo-amnios

Rythme cardiaque ftal

2 acclrations

< 2 acclrations

suit une volution ascendante et se complte en une


semaine environ (fig. 7-18) ;
parfois, et de faon transitoire, des panchements thoraciques et abdominaux ;
lhypotonie intracrnienne avec chevauchement des os du
crne puis aplatissement global du ftus, aprs une
semaine environ (fig. 7-19) ;
loligoamnios ;
la perte de contraste puis leffacement des organes ftaux
(fig. 7-20) qui commence au niveau crbral.
En cas de mort ftale rcente (moins de 48 heures), on note
labsence de signe de macration et doligoamnios, parfois un
caillot intracardiaque, et surtout la conservation dune structure crbrale quasi normale.
En cas de rtention ancienne, la recherche tiologique devient
impossible. On se contente dvaluer lge ftal au moment
de la mort par la mesure du fmur.

En pratique, le profil biophysique mriterait un aggiornamento car il accorde une importance gale des paramtres
de valeur pronostique trs ingale. Les deux marqueurs essentiels de la vitalit ftale sont la quantit de liquide amniotique (en dehors dune rupture des membranes) et le
monitorage du RCF. De plus, le profil de Manning ignore le
Doppler (ombilical et crbral) qui est galement capital pour
valuer la souffrance ftale, chronique ou aigu. En un mot,
lobsttrique a un peu volu depuis 1981

Mort ftale in utero


La mort ftale in utero est un diagnostic chographique vident : absence dactivit cardiaque et accessoirement de mouvements actifs. Tantt lchographie vient confirmer une
suspicion clinique (arrt de perception des mouvements actifs,
bruits de cur non retrouvs), tantt cest une surprise dun
examen systmatique, do lintrt dun rapide tour dhorizon du contenu utrin, avant damorcer un commentaire
En cas de mort rcente, la morphologie ftale nest pas modifie et lexamen devra :
confirmer ou prciser la datation ;
rechercher soigneusement des signes dorientation tiologique qui peuvent rapidement disparatre si la rtention se
prolonge : hmatome rtro-placentaire, retard de croissance
ou macrosomie, anasarque, malformations ;
si le Doppler ftal est videmment inutile, le Doppler utrin
garde tout son intrt pour dpister une insuffisance vasculaire utro-placentaire (voir ci-dessous).
La rtention de ftus mort saccompagne dune macration
cutane, dune lyse des parenchymes et dun arrt de production
du liquide amniotique, avec comme traduction chographique :
le soulvement pidermique donnant des aspects de bulle
ou de double contour crnien : ce phnomne commence
au bout de 48 heures au niveau des extrmits infrieures,

Figure 7-18. Rtention du ftus mort.


Aspects de soulvement pidermique ( ).

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Doppler ftal et utrin

Figure 7-19. Mort ftale in utero (38 SA).


Chevauchement des os du crne et dbut deffacement des structures crbrales
(lyse crbrale).

Figure 7-21. Cibles du Doppler fto-placentaire.

le versant maternel de la circulation placentaire au niveau


des artres utrines ;
le versant ftal de la circulation placentaire au niveau des
artres ombilicales du ftus et, accessoirement, de laorte
ftale ;
la perfusion artrielle de certains organes du ftus, en priorit le cerveau mais aussi le rein et le poumon ;
le retour veineux vers le cur ftal (pr-charge du ventricule droit) au niveau de la veine cave infrieure, du canal
dArantius et de la veine ombilicale.

Figure 7-20. Mort ftale in utero.


Contenu abdominal (effacement des organes) et oligoamnios.

D OPPLER

TUDE DES ARTRES UTRINES

FTAL ET UTRIN

Ltude des deux artres utrines est effectue par voie abdominale le plus souvent (voir galement chapitre 2), mais la
voie vaginale peut tre utile chez lobse et permet daccder
facilement la crosse de lutrine. Lenregistrement se fait en
rgle sur la portion ascendante au niveau du croisement avec
lartre iliaque externe (ou un peu plus bas), en saidant du
Doppler couleur pour bien localiser le lieu denregistrement
en mode puls (voir chapitre 2, fig. 2-30). Le spectre, caractristique dun vaisseau basse rsistance avec une composante
diastolique leve (fig. 7-22a), permet facilement dliminer
lartre iliaque externe, ou les autres branches de lhypogastrique, dont le trac est trs diffrent, avec une composante diastolique ngative typique. On mesure lindex de rsistance de

Y. Robert B. Gurin A.-S. Valat V. Houfflin

Les principes physiques et la technique du Doppler en obsttrique ont t dvelopps au chapitre 1.

Mthode dtude
Les principales cibles Doppler de lunit fto-placentaire
sont rappeles sur la figure 7-21. On peut ainsi valuer :

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Croissance et vitalit ftales : biomtrie et Doppler

a b
c

Figure 7-22. Doppler des artres utrines.


a. Doppler utrin normal 23 SA : IR 0,56 et pas de notch. b. Doppler utrin
nettement pathologique 30 SA (ici, par voie vaginale) : IR 0,88 et notch profond
(rapport S/N suprieur 3). c. Doppler utrin intermdiaire 26 SA : IR normal
0,57 mais notch assez net.

Pourcelot (IR) ou lindex diastolique (ID). Lindex de pulsatilit (IP) est moins utilis. Pour linterprtation, il est en
outre ncessaire de localiser le placenta et dvaluer son ventuelle latralisation.
Pendant la grossesse normale, les rsistances dans la circulation
utrine doivent diminuer considrablement alors que le dbit
augmente pour atteindre terme en moyenne 600 ml/min
pour les deux artres. On passe dun flux moyenne rsistance un flux basse rsistance (voir chapitre 1 : Utilisation
du mode Doppler ), avec une vitesse diastolique leve.
Cette volution se fait un rythme variable partir de deux
mois et elle est souvent acquise ds le quatrime mois. Aprs
cinq mois, les rsistances doivent tre basses et lIR doit toujours tre infrieur ou gal 0,60 (et lindex diastolique D/S
suprieur ou gal 0,4). Paralllement llvation de la composante diastolique, on assiste la disparition du notch ou
incisure protodiastolique entre deux mois et demi et cinq mois
et demi. La persistance dun notch au-del de 26 semaines a
une valeur pjorative mme si lIR est normal. Limportance
de ce notch a une certaine valeur pronostique et peut sva-

luer lestime ou par la mesure de lindex protodiastolique S/


N (vitesse systolique S / vitesse minimum du notch N).
En pratique :
situation normale cinq mois (fig. 7-22a) : index normaux
des deux cts, pas de notch des deux cts. Il nest pas
ncessaire de rpter le test car le bon dveloppement des
artres utrines est dfinitivement acquis ;
situation pathologique (fig. 7-22b) : notch et index pathologiques des deux cts, dautant plus grave que le notch est
prononc (S/N suprieur 2 ou surtout 3). Si lon est
26 SA, on doit considrer quil existe une insuffisance vasculaire utro-placentaire. Si lexamen est plus prcoce, il
doit tre confirm (ou infirm) 26 SA ;
situation asymtrique : notch et/ou index anormaux dun
seul ct. Cest souvent le cas si le placenta est nettement
latralis, du ct oppos au placenta, sans signification trs
pjorative. Si le placenta est mdian, le risque vasculaire est
un peu augment mais surtout dans les populations risque. Si lindex anormal est du ct placentaire le risque vasculaire devient plus important.

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Doppler ftal et utrin

situation intermdiaire (fig. 7-22c) : index pathologique sans


notch ou notch avec index normal. L aussi, la valeur prdictive est faible et seulement chez des femmes haut risque
vasculaire.
Une valuation prcoce des artres utrines peut tre propose entre 12 et 14 SA, donc lors de lchographie du premier
trimestre. cette priode, on retient comme valeur limites :
0,85 pour lIR et 2,35 pour lIP. Des rsistances leves invitent un contrle au cinquime mois et sont corrles avec
une augmentation du risque de complication vasculaire,
mais avec une faible valeur prdictive. En pratique, il faut
avant tout retenir la bonne valeur prdictive ngative de
valeurs normales et surtout dune absence de notch deux
mois et demi.
TUDE DE LARTRE OMBILICALE

Pour la surveillance de la vitalit ftale, ltude des artres ombilicales devient intressante partir de 26 ou 28 SA (un Doppler
pathologique avant 23-24 SA, cest--dire avec une diastole nulle,
orienterait plutt vers une anomalie chromosomique car le
RCIU vasculaire apparat rarement aussi tt). Lenregistrement
(fig. 7-23a) est effectu idalement prs de lmergence placentaire, ou comporte une mesure prs du ftus puis prs du placenta avec calcul de la valeur moyenne. Il faut obtenir six huit
cycles stables avec une frquence cardiaque de 120 160 bpm (la
bradycardie diminue le chiffre de la diastolique, la tachycardie
laugmente). Le spectre normal se caractrise par une onde systolique ample suivie dune dcroissance progressive au cours de
la diastole. Au cours dune grossesse normale cette diastole reprsente 30 40 % du flux observ en systole. On mesure lindex de
rsistance ombilicale (IRo) ou lID que lon rapporte la courbe
de rfrence en fonction du terme (fig. 7-23b). LIP est moins
utilis mme sil prsente lintrt de ne pas plafonner en cas de
diastole nulle, mais en pratique cest la diastole nulle qui compte
beaucoup plus que lindex.
Au cours de la grossesse normale, on assiste une diminution
progressive des rsistances dans lartre ombilicale (diminution de lIR et augmentation de lID) qui traduit la baisse des
rsistances placentaires. Un index simplement anormal doit
tre contrl car cest un signe dalarme apprcier selon le
contexte.
Deux situations sont clairement anormales :
le flux diastolique nul qui a presque constamment une signification pjorative court ou moyen terme et qui est souvent
considr comme le vrai Doppler ombilical pathologique
(fig. 7-24) ;
le flux diastolique invers en diastole ou reverse flow qui
tmoigne dune altration hmodynamique encore plus
importante (fig. 7-25).

a
b

Figure 7-23. Doppler de lartre ombilicale : diagramme de Pourcelot.


a. Grossesse normale de 32 SA. Enregistrement proximit de lmergence placentaire, IR 0,65 avec une frquence cardiaque 130. b. Diagramme de lIR en fonction du terme : toutes les valeurs en dessous de la ligne suprieure sont normales.

Figure 7-24. Doppler ombilical anormal. Diastole nulle.

TUDE DES VAISSEAUX CRBRAUX

Trois vaisseaux crbraux (fig. 7-26) sont accessibles la vlocimtrie partir de quatre mois, et les variations des index de

Figure 7-25. Doppler ombilical anormal. Reverse flow.

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Croissance et vitalit ftales : biomtrie et Doppler

la crbrale moyenne ou sylvienne (middle cerebral artery ou


MCA) dans son trajet initial dirig vers le parital, au niveau
de la scissure de Sylvius qui dessine une zone chogne en
arrire de la petite aile du sphnode ;
la crbrale antrieure qui se dirige vers lavant en dessous
de la cavit du septum lucidum.
Lartre crbrale moyenne est la plus souvent utilise car son
trajet loriente bien vers la sonde (fig. 7-27b). Cette orientation du flux sanguin dans laxe du faisceau ultrasonore permet aussi une mesure fiable de la vitesse absolue. On utilise
surtout lIndex de Rsistance crbrale (IRc) ou la vitesse systolique maximum (pic systolique de vlocit ou peak systolic
velocity ou PSV).
Les vaisseaux crbraux irriguent un territoire basse rsistance (mais plus leve que dans le territoire placentaire) avec
un flux diastolique faiblement positif mais sans notch en
milieu de grossesse. Les rsistances et lIR baissent progressivement en deuxime partie de grossesse mais doivent toujours rester plus hautes que dans lartre ombilicale. LIRc est
donc normalement suprieur lIRo et on lexprime par
lindex crbro-placentaire IRc/IRo suprieur 1.
Paralllement la baisse des rsistances, la vitesse systolique
augmente et va plus que doubler passant en moyenne de
25 cm/sec vers quatre mois 55 cm/sec vers huit mois. La
vitesse maximum se mesure sur une image couleur en plaant la fentre Doppler dans la portion initiale de lartre
crbrale moyenne (la vitesse diminue un peu si la mesure
est plus distale), proximit de polygone de Willis, en
sorientant bien dans laxe artriel avec un angle aussi proche que possible du zro entre le faisceau ultrasonore et
lartre.

Figure 7-26. Reprage et orientation du faisceau Doppler pour


ltude des artres crbrales sur une coupe de la base du cerveau.
A : carotide interne (CI) ; B : artre crbrale moyenne ou sylvienne (CM) ; C :
artre crbrale antrieure (CA) ; 1 : pdoncules crbraux ; 2 : scissure sylvienne ; 3 : septum lucidum ; 4 : fosse postrieure.

rsistance y sont identiques. La vitesse maximale en systole est


leve, diminue rgulirement du dbut la fin de la diastole
avec des vitesses trs basses en tldiastole. Le reprage, beaucoup plus rapide en Doppler couleur, se fait au niveau de la
base du cerveau (fig. 7-27a) :
la carotide interne son mergence du sinus caverneux sur
une coupe transversale basse en dessous du plan du BIP, en
avant des pdoncules crbraux ;

a b

Figure 7-27. Doppler crbral.


a. Le polygone de Willis en mode couleur, en avant des pdoncules (1), 35 SA. A : vers la carotide interne ; B : artre crbrale moyenne ; C : artre crbrale
antrieure ; D : artre crbrale postrieure. b. Enregistrement Doppler de lartre crbrale moyenne : laxe du faisceau est bien dans laxe de lartre, la fentre
de mesure est positionne dans la partie initiale du trajet, lindex IR est normalement lev (0,83) et le pic systolique (MCA-PSV) est mesur 49 cm/sec.

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Doppler ftal et utrin

a b

Figure 7-28. Canal dArantius (ou ductus venosus).


a. Sur une coupe transversale un peu oblique (voir axe de la veine ombilicale, chapitre 6, fig. 6-57), le canal dArantius ( ) sinscrit dans le prolongement de la veine
ombilicale intra-hpatique (VO). On note ici, lchognicit diffrente du foie (1) et du poumon (2) 33 SA. b. En coupe transversale, reprage avec le Doppler couleur
(24 SA), laliasing ( ) souligne la vitesse leve qui caractrise le canal.

AUTRES TERRITOIRES ARTRIELS

dans le prolongement de la veine ombilicale (fig. 7-28a),


soit en coupe sagittale antrieure (fig. 7-29a). Le Doppler
couleur (fig. 7-28b et 7-29b) facilite beaucoup ce reprage
en visualisant la petite zone daliasing caractristique de la
haute vitesse dans le canal. Il prsente un spectre caractristique triphasique en M (fig. 7-29c) avec un pic S lors du
remplissage de loreillette droite (contemporain de la systole
ventriculaire) puis un pic D lors de la diastole ventriculaire
(ouverture de la tricuspide) et enfin un coup de frein ou
notch (a) lors de la contraction auriculaire en tldiastole. Le
notch (a) doit normalement rester positif, sans interruption
du flux veineux. Le spectre est considr pathologique si
londe (a) revient au zro ou devient ngative (reverse flow)
traduisant une anomalie de la pr-charge du cur droit
(fig. 7-29d).
La veine cave infrieure prsente le mme spectre triphasique mais il existe un reverse flow physiologique (onde a
ngative) lors de la systole auriculaire comme au niveau
des veines hpatiques. Le pourcentage de reflux diminue
au long de la grossesse mais ne sannule pas. Laggravation
du reflux (plus de 10 % terme) est pathologique. Le calcul du pourcentage de reflux est complexe et lanalyse du
canal dArantius est plus facile car simplement visuelle
sous rserve de ne pas le confondre avec la veine cave infrieure ou les veines hpatiques.
Au niveau crbral, le Doppler du sinus veineux transverse
(gros tronc veineux occipital, la base de la tente du cervelet, issu du torcular) prsente galement un spectre triphasique avec une onde a le plus souvent positive (fig. 7-29e).
Les modifications pathologiques observes sont les mmes
que pour le canal dArantius avec une mesure plus facile et
une meilleure reproductivit.

Aorte ftale : le flux de laorte ascendante (en amont du canal


artriel) subit des variations parallles celui du territoire
crbral alors que laorte descendante volue comme lartre
ombilicale. Ltude de laorte est plus difficile et napporte pas
dlment utile la surveillance courante. On a cependant
dcrit des inversions de flux dans le court segment situ entre
le dpart des vaisseaux crbraux et labouchement du canal
artriel.
Lartre rnale et lartre msentrique suprieure sont galement assez difficiles tudier en pratique quotidienne (tude
facilite par le Doppler nergie) mais seraient intressantes
pour dpister une vasoconstriction priphrique.
Ltude de lartre pulmonaire est propose pour valuer
lhypoplasie pulmonaire en cas doligoamnios ou de hernie
diaphragmatique.
DOPPLER VEINEUX

Le plus facile est le Doppler de la veine ombilicale dont le


spectre prsente normalement un flux continu, avec de
petites variations synchrones des mouvements respiratoires. Lapparition de pulsations synchrones du rythme cardiaque ftal est pathologique, traduisant un reflux dans la
veine cave infrieure pendant la contraction auriculaire.
Mais la veine ombilicale est loin du cur et les modifications sont tardives do lintrt de chercher linformation
plus en aval au niveau du canal dArantius ou de la veine
cave infrieure.
Le canal dArantius (voir aussi chapitre 6, fig. 6-57 6-59),
ou ductus venosus, se repre plus ou moins facilement, soit
sur une coupe abdominale transversale un peu ascendante

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Croissance et vitalit ftales : biomtrie et Doppler

a b
c d
e

Figure 7-29. Canal dArantius (ou ductus venosus).


a. Coupe sagittale avec la veine ombilicale (1 et 2) qui se termine par le rcessus ombilical (2) do part le canal dArantius (3). b. Coupe sagittale, reprage
en Doppler couleur ( ) c. Enregistrement normal (sept mois) avec le spectre
invers : notch a (qui ne doit pas revenir au zro) = contraction auriculaire en
tldiastole ; S : systole ventriculaire ; D : diastole ventriculaire. d. Enregistrement pathologique avec reverse flow (onde a ngative). e. quivalent fonctionnel du canal dArantius : le Doppler du sinus veineux transverse au niveau
crbral. Ici, normal 35 SA, onde a positive ( ).

Indication et interprtation
de la vlocimtrie Doppler

une altration des vaisseaux utro-placentaires. Normalement,


les vaisseaux utrins terminaux (artrioles spirales), qui alimentent le placenta, voient leur calibre augmenter considrablement
alors que leur paroi se tapisse dlments trophoblastiques et
perd son enveloppe musculo-lastique. Cest llasticit des
parois artrielle qui est responsable du reflux protodiastolique
(notch) caractristique dun flux artriel moyenne ou forte

PHYSIOPATHOLOGIE

Lhypertension artrielle gravidique, ses complications et lhypotrophie ftale dorigine vasculaire ont comme origine commune

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Doppler ftal et utrin

rsistance. La persistance du notch est donc un signe de mauvaise


adaptation du rseau artriel la grossesse. Le processus est normalement achev quatre mois et il donne au systme artriel
utro-placentaire un rgime de basse rsistance et de haut dbit.
Les problmes vasculaires de la grossesse rsultent dun mauvais droulement de ce processus, donc dune pathologie prcoce. La baisse des rsistances est insuffisante et le placenta,
mal perfus, voit sa propre circulation se dgrader et sera
lorigine de lhypertension gravidique et/ou de lhypotrophie
ftale qui se dvoileront en deuxime partie de grossesse :
cest linsuffisance vasculaire utro-placentaire.
La vlocimtrie Doppler permet dvaluer le versant circulatoire
maternel (utro-placentaire) au niveau de lartre utrine, le versant ftal (ombilico-placentaire) au niveau des artres ombilicales et enfin lexistence dun retentissement sur la circulation
crbrale et la fonction cardiaque. En effet, la souffrance ftale
chronique avec hypoxie entrane, lorsquelle devient svre, une
redistribution circulatoire avec vasoconstriction restrictive globale et vasodilatation lective des territoires crbraux et coronariens : cest la circulation dpargne que dpiste le Doppler
crbral. Lorsque ce processus dadaptation est dpass, on
assiste une dgradation de la fonction myocardique (hypoxie,
hypoglycmie) qui retentit en amont sur le secteur veineux.
En rsum, linsuffisance vasculaire utro-placentaire et
lhypoxie ftale secondaire se traduisent, sur le plan Doppler,
par une cascade hmodynamique :
artres utrines : persistance de rsistances leves ;
artres ombilicales (et aorte descendante) : augmentation
des rsistances (dgradation de la circulation placentaire) ;
artres rnales et msentriques : augmentation des rsistances (par circulation dpargne) ;
artres crbrales, coronaires et aorte ascendante : baisse des
rsistances (redistribution circulatoire) ;
veine cave infrieure puis canal dArantius : accentuation
ou apparition dun reflux lors de la systole auriculaire
(insuffisance myocardique) ;
veine ombilicale : apparition de pulsations synchrones du
rythme cardiaque ftal.
Lanmie ftale est galement lorigine dune hypoxie ftale
et de la mise en place dune redistribution circulatoire. Il sy
ajoute une augmentation du dbit cardiaque et surtout une
baisse de la viscosit sanguine avec pour consquence une
acclration de la vitesse circulatoire particulirement marque dans le territoire crbral o les vitesses de pointe peuvent doubler ou tripler en cas danmie svre.

tome rtroplacentaire et aussi lupus, thrombophilie, tabagisme


et drogues. Le Doppler utrin est indiqu au deuxime trimestre ainsi quun Doppler ombilical au troisime trimestre.
Il existe une pathologie actuelle de la grossesse : hypertension
artrielle quel que soit son type, retard de croissance intrautrin. L encore, les Dopplers utrins et ombilicaux sont
indispensables ds que la pathologie est reconnue. On y associe le Doppler crbral si (et seulement si) le Doppler ombilical est perturb. Le Doppler veineux vient ensuite en cas
danomalie des Doppler artriels.
Le Doppler systmatique en pratique de dpistage : population
faible risque, sans antcdent, le problme est sujet controverse.
La plupart des tudes ne montrent pas de bnfice vident
lexploration Doppler des grossesses normales chez des femmes faible risque (pas deffet dltre non plus). Cependant,
le Doppler utrin prsente une bonne valeur prdictive (surtout ngative) et sa ralisation est habituellement simple,
rapide. Cela nest pas admis par tous mais il nous paratrait
raisonnable de leffectuer systmatiquement pour la premire
grossesse (la primigestit tant alors considre comme un
facteur de risque) lors de lexamen du deuxime trimestre (
22 SA). Si lon ne retrouve pas au moins une artre normale,
le test est rpt 26 SA : si lanomalie (bilatrale) persiste, la
grossesse doit tre considre comme pathologique.
Le Doppler ombilical na thoriquement pas dindication systmatique. La perturbation de ce test au deuxime trimestre
(flux diastolique nul), ou au troisime trimestre en labsence
de RCIU, est considre comme un marqueur danomalie
chromosomique.
Le Doppler crbral na dintrt que sil existe une anomalie
au niveau ombilical ou dans le cas particulier du dpistage de
lanmie ftale.
Autres indications modernes du Doppler :
Doppler crbral pour le dpistage et lvaluation de lanmie
ftale, soit dans le cadre dune allo-immunisation connue,
soit en prsence dune anasarque fto-placentaire ;
recherche dun flux anormal dans le canal dArantius pour
ltude du risque danomalie chromosomique, au 1er trimestre,
en complment de la clart nucale (voir chapitre 16, fig. 6-8).
tude chographique dun syndrome transfuseur transfus
(voir chapitre 18).
INTERPRTATION

La vlocimtrie est avant tout un instrument de pronostic et


accessoirement de diagnostic. Cette valeur pronostique dcoule
de la constatation que laltration des rsistances vasculaires
prcde toujours lapparition de la souffrance ftale chronique
ou aigu. Le Doppler ne fait pas le diagnostic de RCIU (cest le
rle de la biomtrie), mais il peut prdire son apparition, orienter ltiologie et apprcier sa gravit donc son pronostic.
En cas dantcdent de pathologie vasculaire, un Doppler utrin
pathologique et surtout la prsence dun notch bilatral est un
facteur de risque de mort ftale par retard de croissance ou
hmatome rtro-placentaire. Un index de rsistance ombili-

INDICATIONS DU DOPPLER OBSTTRICAL


(VOIR GALEMENT CHAPITRE 1)

Les indications et lordre des examens rsultent logiquement


de la cascade hmodynamique dcrite ci-dessus. Schmatiquement, il existe trois situations.
Il y a des antcdents de pathologie vasculaire ou un terrain vasculaire : HTA gravidique ou chronique, retard de croissance,
mort ftale in utero dorigine probablement vasculaire, hma-

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Croissance et vitalit ftales : biomtrie et Doppler

cale pathologique prdit la survenue dun retard de croissance


dans 75 % des cas, lindex utrin dans 80 % des cas et les deux
ensembles dans 90 % des cas. Mais surtout, linverse, un
Doppler utrin normal limine 95 % le risque de rcidive et
daccident vasculaire aigu de fin de grossesse, et ceci est dj
utilisable ds 12-14 SA.
En cas dhypertension artrielle actuelle, ltude Doppler est intressante pour faire la diffrence entre une hypertension artrielle
chronique (prexistante la grossesse) qui naltre pas la vlocimtrie et une hypertension artrielle gravidique. Lassociation
Doppler utrin et ombilical pathologiques, avec hypertension
artrielle, dtermine quasi constamment une hypotrophie svre.
En cas de RCIU actuel :
si les Dopplers utrins et ombilicaux sont normaux, lorigine vasculaire est peu probable et il faut rechercher une
autre explication : pathologie primitivement ftale ou
infectieuse, mais, surtout, lorsque tout est normal, une
petite stature constitutionnelle ou une erreur de datation ;
un Doppler ombilical pathologique alors que le Doppler
utrin est normal doit davantage encore faire voquer une
tiologie non vasculaire, en particulier chromosomique ou
malformative ;
un Doppler utrin pathologique signe a priori une origine
vasculaire, confirmant parfois le tableau clinique dHTA ou
de pr-clampsie. Si le Doppler ombilical est normal, on
peut tre rassur pour les deux quatre semaines suivantes,
selon la gravit du RCIU et des signes associs (oligoamnios,
HTA). Si le Doppler ombilical est perturb, il faut la fois
considrer la gravit de cette perturbation et remonter plus
haut dans la cascade hmodynamique en interrogeant le
Doppler crbral. Plusieurs situations sont possibles :
- le Doppler ombilical est modrment pathologique et le
Doppler crbral est normal (index crbro-placentaire infrieur 1), on peut poursuivre une surveillance ambulatoire,
- le Doppler ombilical est gravement perturb avec une
diastole nulle ou un reverse flow. Une surveillance hospitalise est plus prudente et un dclenchement ou une
csarienne simposent si la maturit ftale est acquise,
- si la maturit pulmonaire nest pas acquise, il faut faire une
corticothrapie et guetter les signes prdictifs de souffrance
ftale aigu : laltration du Doppler crbral est un signe
dadaptation lhypoxie mais pas (encore) de souffrance. Elle
prcde de quelques jours (six treize jours en moyenne) les
anomalies du RCF. Les perturbations du retour veineux sont
dj un signe dhypoxie myocardique et indiquent limminence dune dcompensation haut risque neurologique. Il
faut donc en permanence faire la balance entre le risque de
prmaturit et le risque de souffrance crbrale. Le monitorage du RCF reste une valeur sre de cette valuation mais
ses perturbations sont plus tardives et tmoignent dj, dans
le cas des RCIU svres, dune hypoxie dangereuse.
En rsum, la vlocimtrie utro-placentaire apporte des lments prcieux pour lvaluation de la vitalit ftale et la
dcision ventuelle dextraction, dans le cadre de la souf-

france ftale chronique (RCIU essentiellement). Mais ces


donnes doivent tre intgres au contexte clinique et aux
antcdents, aux paramtres biologiques et la biomtrie, au
monitorage du RCF. Le but de la surveillance obsttricale est
damener le ftus le plus loin possible en maturit et de le
faire natre avant que les mcanismes dadaptation ne soient
dpasss et quapparaissent des lsions neurologiques. On sait
actuellement que la plus grande partie des infirmits motrices
crbrales ne sont pas lies des complications de laccouchement mais se sont constitues avant la naissance.
En cas dallo-immunisation rythrocytaire, la vlocimtrie Doppler est devenue la mthode de dpistage et de surveillance de
lanmie ftale, la place de lamniocentse avec le classique
dosage de la bilirubine dans le liquide amniotique par mesure
de la densit optique. Il sagit pour lessentiel des immunisations dans le systme rhsus (antigne D), beaucoup plus rarement dans dautres systmes de groupe sanguin. Laugmentation de la vitesse maximum dans lartre crbrale moyenne
(MCA-PSV) apparat avant les signes chographiques de
dcompensation (anasarque) qui ne se manifestent que pour
des baisses trs importantes du taux dhmoglobine (en dessous de 5-6 g, selon le terme). On doit MARI (et son groupe
dtude) les premires tudes compltes, ltablissement de
courbes de vlocimtrie en fonction du terme (in N Engl J Med
en 2000, voir rf. plus bas) et la dmonstration dune relation
directe entre le taux dhmoglobine ftale et la vitesse systolique. Les courbes sont exprimes en MoM (fig. 7-30) avec une
zone risque au-dessus de 1,5 MoM : haut risque danmie
svre ou de dcompensation, impliquant la ralisation dune
cordocentse pralable une ventuelle transfusion in utero.
Inversement, en dessous de 1,5 MoM on ne retrouve jamais
danmie dangereuse. Lutilisation du Doppler crbral prsente un intrt identique pour la prise en charge des anmies
ftales et des anasarques non immuns, en particulier dorigine
infectieuse (parvovirus B19), en permettant le diagnostic
rapide de lanmie, lvaluation de sa gravit et la prparation
dune transfusion.

Figure 7-30. Vitesse maximum dans lartre crbrale moyenne (peak


systolic velocity, middle cerebral artery, MCA-PSV).
La zone risque danmie svre se situe au-dessus de 1,5 MoM (daprs MARI
et al.).

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Pour en savoir plus

POUR EN SAVOIR PLUS


Biomtrie ftale

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08_142522GTU_C07.fm Page 216 Vendredi, 11. septembre 2009 3:23 15

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C H A P I T R E

ANOMALIES CRANIO-ENCPHALIQUES
Ph. Bourgeot D. Parzy
Les anomalies cranio-encphaliques reprsentent 25 % de
lensemble des malformations ftales. Si certains diagnostics
sont faciles (telle que lanencphalie), il en existe de nombreux autres o, malgr un signe dappel aisment retrouv
(exemple dune ventriculomgalie 15 mm), il est difficile,
voire impossible de donner un diagnostic tiologique prcis
et ainsi de porter un pronostic neurologique.
Certaines pathologies crbrales peuvent chapper lchographie du deuxime trimestre de grossesse et ne seront reconnues
quau troisime trimestre. Il sagit des anomalies acquises tardivement (accidents hypoxo-ischmiques, tumeurs) et de
certaines agnsies partielles du corps calleux.
En fin de chapitre, le tableau 8-1 donne les signes principaux
de certains syndromes cits dans ce chapitre. On trouvera au
chapitre 10 un bref rappel sur lembryologie du tube neural
(voir galement en fin de chapitre, en particulier Rf. 12).

A NOMALIES

dans le deuxime, on est dans lerreur de date ou la pathologie


srieuse.
Remarque 3 Le rsultat dun BIP sinterprtera aussi en fonction du PC et un PC dans des valeurs normales est toujours rassurant (dolichocphalie physiologique).

Pour interprter une anomalie de mesure, il est ncessaire


dvaluer le primtre crnien (et la stature) des parents et/ou
de connatre le PC des autres enfants la naissance. Ceci permet de suspecter une composante constitutionnelle pour une
mesure trop faible ou au contraire trop leve

Microcphalie
Sa frquence est estime de 1 4 pour 10 000 naissances. 14 %
des microcphalies sont diagnostiques en antnatal. Le diamtre biparital et la circonfrence cphalique sont infrieurs au
3e percentile de lge gestationnel considr (fig. 8-1).
La microcphalie est prsente dans de nombreuses associations polymalformatives : systme nerveux central (fig. 8-2),
cur, membres
Le diagnostic est facile, si les mesures abdominales et osseuses
sont normales et si lge de la grossesse est connu avec prcision. Il reste nanmoins liminer une craniosynostose.

DE LA BIOMTRIE

CPHALIQUE
Le dpistage de ces anomalies ncessite une mesure correcte
du diamtre biparital (BIP) et de la circonfrence ou primtre cphalique (PC).
La mthode de mesure utilise est celle recommande par
le Collge franais dchographie ftale (CFEF) (voir chapitre 7 : Biomtrie ftale ). Le BIP et le PC sont calculs
sur une coupe transversale de la tte ftale passant par les
thalamus, le troisime ventricule et les cornes occipitales
ventriculaires, coupe plus antrieure et sus-jacente au plan
du cervelet. La courbe des diffrentes mesures est prsente en percentiles, du 3e au 97e pour les tables du CFEF, du
5e au 95e au chapitre 7. Des courbes plus anciennes peuvent aussi tre utilises : elles diffrent sur la mthode de
mesure ce qui entrane des rsultats un peu diffrents pour
le PC.
Remarque 1 Deux logiques, soit le filtre large et prudent en utilisant 10-90e percentiles, soit le filtre plus slectif avec 3-97e percentiles. Avec le filtre large, on risque moins de passer ct
dune anomalie de croissance, mais on risque beaucoup de faux
positifs anxiognes, de voir des obses ou des nains partout !
Remarque 2 Attention lexpression des rsultats lorsquils
sont limites . crire BIP < 3e per. est insuffisant car ce BIP,
par exemple, peut se situer 0,5 mm ou 10 mm en dessous du
3e percentile, ce qui na pas la mme signification. Dans le premier cas, on peut tre encore dans des variations physiologiques,

Figure 8-1. Microcphalie (22 SA).


Forme du crne voquant une dolichocphalie (aggrave par lanamnios) mais le
DBP et le primtre cphalique sont trs infrieurs au 3e percentile.

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Guerin.book Page 218 Vendredi, 11. septembre 2009 12:55 12

Anomalies cranio-encphaliques

Macrocphalie
Le BIP et la circonfrence cphalique sont suprieurs au
97e percentile en discordance avec le reste de la biomtrie, ce
qui exclut une erreur de datation ou une macrosomie ftale.
La macrocphalie peut tre secondaire lexpansion de
lencphale ou sintgrer une anomalie squelettique (ostochondrodysplasie, dysostose) ou un syndrome polymalformatif :
hydrocphalie de diffrentes origines ;
hydranencphalie par destruction ischmique ;
troubles de la migration neuronale :
- syndrome de Walker-Warburg : lissencphalie de
type II, hydrocphalie, htrotopie crbelleuse, syndrome de Dandy-Walker, cphalocle (et dcollement
rtinien),
- hmimgalencphalie avec ventricules plus ou moins dilats et dforms : syndromes neuro-cutans (Prote, Klippel-Trenaunay, neurofibromatose de type I),
- mgalencphalie : dilatation ventriculaire, corps calleux
quelquefois paissi, dysplasie corticale et operculation
incomplte,
- overgrowth syndromes (Sotos, Weaver),
- anomalies mtaboliques rares (et souvent postnatales).

Figure 8-2. Microcphalie, microgyrie et dilatation ventriculaire


(26 SA).
Le PC (202 mm) est infrieur au 3e percentile, la valle sylvienne nest pas visible,
les ventricules latraux sont dilats.

En revanche, si toutes les mesures ftales sont faibles, sans malformation chographiquement dcelable, on voquera plus
volontiers une erreur de datation, un retard de croissance intra
utrin symtrique (harmonieux) mais aussi un ftus constitutionnellement petit. Dans cette dernire hypothse les mesures
sont faibles mais la croissance reste partiellement conserve. Il
faut penser vrifier systmatiquement le morphotype parental
et les antcdents (poids, taille et sexe des enfants prcdents).
La microcphalie traduit le ralentissement ou larrt de
lexpansion encphalique par :
malformations diverses : holoprosencphalie, cphalocle,
troubles de la migration avec ventriculomgalie, dysgnsie
du corps calleux et lissencphalie le plus souvent dans le
cadre dun syndrome polymalformatif (lissencphalie de
type I et type III, syndrome de Smith-Lemli-Opitz, syndrome de Dubowitz et ostochondrodysplasies) ;
aberrations chromosomiques frquentes : trisomie 9, 13, 22
et diverses dltions (dltion 4p ou syndrome de WolfHirschhorn) ;
microcephalia vera par un arrt prcoce de la migration et
de la prolifration neuronales sassociant une lissencphalie et une hypoplasie du corps calleux, alors que dans le
radial microbrain la morphologie est normale ;
causes infectieuses ou mtaboliques : CMV, rubole, herps,
alcool, cocane, phnylctonurie
En cas de lsions clastiques prcoces et importantes (aprosencphalie, atlencphalie) on peut observer une craniostnose globale secondaire ou mme un chevauchement des
sutures.

Autres anomalies de mesure


Elles concernent lpaisseur de la nuque, le diamtre transversal du cervelet et la grande citerne, les ventricules, la distance inter-orbitaire, les os propres du nez et seront tudies
dans chaque chapitre concern.

A NOMALIES

DES CONTOURS

DU CRNE

Anencphalie
Elle affecte 0,5 1 pour 1 000 naissances en France, 6,5 pour
1 000 en Irlande. Les ftus de sexe fminin sont plus frquemment atteints (3/1). Le risque de rcidive est de 3 5 %. Rarement dorigine gntique, elle peut tre secondaire un diabte
insulino-dpendant mal quilibr ou une carence en acide folique (ce qui justifie la prvention par la prise dacide folique :
0,4 mg/j, deux mois avant si possible et deux mois aprs la
conception).
Lanencphalie est plus ou moins complte suivant la prcocit du processus, allant de :
labsence totale de vote et dencphale, avec une face rudimentaire ;
la prsence dun encphale anormal bombant dans le
liquide amniotique (exencphalie) et se ncrosant par la
suite (par contact avec le liquide amniotique et/ou frottements de lencphale contre la paroi) ;

Remarque Le terme (un peu barbare et anxiogne) de clastique est assez souvent utilis par les radiologues et les neuropdiatres pour dsigner les lsions destructives du tissu crbral
secondaire une ischmie, une hmorragie ou une infection.

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Anomalies des contours du crne

jusqu lacalvaria plus ou moins totale par dfaut de migration msenchymateuse avec protection du cerveau par le
revtement mning et cutan (fig. 8-3).
En chographie, le diagnostic est possible ds 12-13 SA et se
caractrise par un ple cphalique anormal (structure de
lencphale inhabituelle, absence de ligne interhmisphrique)
recouvert parfois par une membrane mninge (fig. 8-4). Au
deuxime trimestre, les signes en sont :
pas de vote crnienne visible ;
BIP impossible mesurer ;
base du crne et face identifiables ;
yeux paraissant exorbits (fig. 8-5) ;
rachischisis associ dans 25 % des cas ;
fente labio-palatine associe dans 10 % des cas ;

malformations urinaires (16 %), digestives (6 %), cardiaque


(4 %) ;
hydramnios frquent ;
mouvements ftaux paraissant saccads et amples provoqus par le contact du moignon cphalique avec lutrus.
Certaines curiosits embryologiques et chographiques, exceptionnelles, peuvent se rencontrer :
le monstre acardiaque-acphale, malformation exceptionnelle pouvant compliquer une grossesse gmellaire monochoriale, monoamniotique (fig. 8-6 et voir chapitre 18,
fig. 18-27 et 18-28) ;
le limb body wall complex, forme majeure dune maladie des
brides amniotiques, associant exencphalie, rachischisis,
closomie et amputations de membres (fig. 8-7).

Figure 8-5. Anencphalie (27 SA).

Figure 8-3. Acalvaria (13 SA).

Coupe frontale de la face : orbites marques, absence de vote crnienne.

Au-dessus du plan des orbites, absence de bote crnienne. Lencphale garde


une relative homognit et ne parait pas trop destructur.

Figure 8-6. Acardiaque-acphale (22 SA).


Gmellaire monochoriale-monoamniotique. Un ftus dont on ne distingue que
quelques lments rachidiens et thoraco-abdominaux est entour dun dme
sous-cutan important. Le ple cphalique est absent.

Figure 8-4. Anencphalie (13 SA).


Une membrane mninge recouvre un encphale anormal.

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Anomalies cranio-encphaliques

Figure 8-7. Limb body wall complex (14 SA).

Figure 8-8. Encphalocle occipitale (14 SA).

Dsorganisation totale de lembryon. Il existe au minimum une exencphalie, une


closomie type domphalocle et un rachischisis.

Cranioschisis occipital complet avec extriorisation dune grande partie de


lencphale.

Cphalocle
Hernie du contenu encphalique travers une brche de la
vote ou de la base du crne, elle se rencontre dans 1/
5 000 naissances et se caractrise par une lacune de la vote
avec protrusion dune poche mninge (mningocle) pouvant contenir du tissu crbral (encphalocle).
Elle peut tre petite (cphalocle atrtique) ou trs volumineuse avec une composante plus ou moins importante de
tissu crbral et une dsorganisation des structures encphaliques sous jacentes. Elle peut tre localise au niveau de la
base ou de la vote, en rgion mdiane, frontale et surtout
occipitale (75 % des cas) ou latrale.
En chographie, laspect dpend de la localisation, de la
taille du defect crnien et du contenu de la hernie : celuici est anchogne sil est limit aux mninges et au liquide
crbro-spinal (LCS), ou mixte, htrogne, crbriforme
si des structures encphaliques sont associes (fig. 8-8 et
8-9).
Dans les formes occipitales, la fosse postrieure est anormale.
Il existe souvent une attraction dune ou des cornes occipitales vers le cranioschisis.
De nombreux syndromes sont associs une cphalocle, en
particulier le syndrome de Meckel-Gruber (autosomique rcessif) comportant une cphalocle occipitale (80 %), une dysplasie rnale multikystique (100 %), une hexadactylie et un
anamnios (fig. 8-10a et b, et voir aussi chapitre 14, fig. 14-20).
Liniencphalie associe une cphalocle occipitale, un rachischisis des premires vertbres cervicales responsable dune
hyperextension du cou (voir chap. 10, fig. 10-17).
Lencphalocle se retrouve dans les formes majeures de
maladie des brides amniotiques o lencphale anormal est

Figure 8-9. Cphalocle occipitale. 22 SA.


Large cranioschisis. Prsence dlments mnings et encphaliques dans la
cphalocle.

adhrent au placenta, fix lors des mouvements ftaux


(fig. 8-11). Dans cette forme on retrouve une dysmorphie
faciale complexe type de fentes faciales asymtriques et obliques, dhypertlorisme, danomalie de lensellure nasale, de
microphtalmie ou anophtalmie unilatrale.
Le diagnostic diffrentiel est reprsent par lhygroma cervical
postrieur dans sa forme pseudo-solide o les septa des logettes sont pais. La fosse crbrale postrieure est normale et il
sy associe parfois une anasarque ftale. Plus difficile sera
dliminer une anomalie de la vote non communicante avec
les mninges ou lencphale sous-jacent.

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Anomalies des contours du crne

a b

Figure 8-10. Syndrome de Meckel Gruber (22 SA).


a. Coupe transversale du ple cphalique. Mningo-encphalocle occipitale (*) et ventriculomgalie. b. Lanamnios est responsable de la position trs incurve du
ftus. On note dans labdomen une dysplasie rnale bilatrale (*).

KYSTE PIDERMODE

Le plus souvent limit au niveau de la ligne mdiane et du


bregma, plus rarement en rgion occipitale, il est caractris
par un aspect liquidien et des contours nets.
Des malformations encphaliques sont souvent associes en
particulier kystiques.

Dformations des contours


Il peut sagir dune anomalie des proportions (brachy ou dolichocphalie), de dformations par insuffisance de lossification ou de soudure trop prcoce des sutures.
Les diagnostics de dolichocphalie (petit BIP, mais circonfrence cphalique normale) et de brachycphalie (BIP
lev mais circonfrence cphalique normale) sont facilement voqus lestime et peuvent tre chiffrs par la
mesure de lindex cphalique (voir chapitre 7 : Diamtre
occipito-frontal , et tableau 7-4). En pratique, il est surtout utile et recommand (CTE) de mesurer systmatiquement la circonfrence cphalique en complment du
BIP (fig. 8-12a et b). Une dolichocphalie est frquemment note chez un ftus en prsentation du sige. Une
brachycphalie isole correspond le plus souvent une
variante ethnique sans signification pathologique.
Une vote crnienne se dformant facilement lappui de la
sonde nest pas toujours le tmoin dune pathologie. Mais,
associe une trop bonne dfinition crbrale sous jacente,
on peut voquer un dfaut de minralisation, en recherchant
dautres signes chographiques :
une hypophosphatasie (autosomique rcessif) : crne lgrement largi, ventricules normaux, thorax troit, absence
dossification des ctes et vertbres, raccourcissement de
tous les membres et importante dminralisation ;

Figure 8-11. Encphalocle. 14 SA.


Au-dessus des orbites, prsence dun encphale dsorganis (*) et accol au placenta (P) dans le cadre dune complication de type cranioschisis dune maladie
des brides amniotiques.

Images daddition de la vote


HMANGIOME

Il peut tre volumineux et tendu la face et au thorax, isol


ou associ des malformations encphaliques diverses voquant un syndrome neuro-cutan. Cest une masse finement
chogne, aux contours bossels, bien individualise par le
Doppler couleur.
LIPOME

Il peut provenir dune localisation mninge ou atteindre le


corps calleux (lipome frontal). De contours rguliers, il est
peu chogne.

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Anomalies cranio-encphaliques

a b

Figure 8-12. Dolichocphalie (a) et brachycphalie (b).


a. Dolichocphalie : BIP 77 mm et DOF 112, soit un Index Cphalique 69 %. b. Brachycphalie avec un IC > 85 %. Le primtre cphalique est voisin en a et b. Le
diamtre biparital est en revanche trs diffrent, faible en a et lev en b.

Figure 8-13. Ostognse imparfaite (24 SA).

Figure 8-14. Craniosynostose (24 SA).

Modelage du ple cphalique par la pression de la sonde ( ). Faible ossification


et bonne conduction des ultrasons ds le parital proximal.

Crne en forme de trfle (ici, nanisme thanatophore) avec bombement crnien


de part et dautre de la suture temporo-paritale ( ).

une ostognse imparfaite de type II (autosomique dominant, fig. 8-13 et voir chapitre 15, fig. 15-8) : macrocrnie,
platispondylie, thorax troit et cals osseux des ctes, membres infrieurs courts, incurvs, hypominraliss, fracturs ;
une achondrognse : crne assez bien minralis, absence
dossification des corps vertbraux et du sacrum, membres
courts et hypominraliss ;
une dysostose cleido-crnienne (autosomique dominant) :
brachycphalie, thorax troit, hypoplasie des clavicules,
membres normaux
Certaines craniosynostoses peuvent tre dcouvertes in utero.
Leur frquence globale est de 1 pour 2 500 naissances. La plus
commune (la moiti des cas) est la soudure prmature de la

suture sagittale suivie de celle de la suture coronale. De trs


nombreux syndromes sporadiques ou gntiques ont t
dcrits. Un groupe particulier correspondant une mutation
gntique du gne codant pour le rcepteur du facteur de
croissance des fibroblastes (fibroblast growth factor receptorrelated) peut tre suspect par chographie devant lassociation dune craniosynostose bicoronale ou dun crne en
forme de trfle associe une dysmorphie faciale et des
anomalies des membres et/ou des extrmits (fig. 8-14). La
transmission est autosomique dominante mais dexpressivit
clinique variable. Le retard mental est retrouv dans la moiti
des cas et dpend du type de craniosynostose, des associations
malformatives intracrniennes possibles et du degr dhyper-

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Dilatation ventriculaire

a b
c

Figure 8-15. Craniosynostose, syndrome de Pfeiffer (32 SA).


a. Coupe transversale trans-thalamique : synostose des sutures coronales ( ).
b. Profil particulier avec hypoplasie de ltage moyen donnant un aspect en
protrusion antrieure du maxillaire infrieur. c. Gros orteil large et dvi : associ la craniosynostose, voque un syndrome de Pfeiffer.

tension intracrnienne. Des troubles respiratoires initiaux


sont possibles. Le diagnostic est rarement pos avant vingt
semaines damnorrhe et sera aid par lchographie 3D-4D.
On peut individualiser plus particulirement :
un crne en forme de trfle avec exophtalmie, hypertlorisme, oreilles bas implantes, hypoplasie maxillaire et prognathisme mandibulaire mais sans anomalie des extrmits
qui voque un syndrome de Crouzon (1/25 000 naissances) ;
lacrocphalosyndactylie ou syndrome dApert (1/70 000 naissances) caractrise par une brachycphalie symtrique avec
front verticalis (turricphalie), hypertlorisme et mains
en moufles peut galement tre voque. Il peut sy associer des malformations crbrales diverses : agnsie du
corps calleux, cphalocle, hydrocphalie, mgalencphalie,
exophtalmie et hypertlorisme ;
le syndrome de Pfeiffer (trs rare) caractris par une brachycphalie et une acrocphalie asymtrique, une dysmorphie
faciale (visage aplati avec hypoplasie maxillaire et prognathisme relatif, oreilles bas implantes, racine du nez dprime,
exophtalmie et hypertlorisme). Les extrmits sont anormales
avec une dviation en varus du gros orteil, des orteils larges,

une syndactylie partielle du deuxime et troisime doigt avec


aspect trapzode du pouce, une syndactylie partielle du
deuxime et troisime doigt de pied. Il peut sy associer une
synostose du coude, une hydrocphalie et une atrsie des choanes responsable dhydramnios (fig. 8-15a, b et c).
Rappelons enfin quun aplatissement et un rtrcissement
bitemporal (feston frontal ou signe du citron ) est fortement vocateur, au deuxime trimestre, dune dysraphie
ouverte (fig. 8-16), avec dans ce cas, une ventriculomgalie
habituellement modre et une petite fosse postrieure (malformation de Chiari II, voir plus loin chapitre 10).

D ILATATION

VENTRICULAIRE

On distingue, un peu arbitrairement, les ventriculomgalies , acquises ou malformatives, o la pression du LCS est
normale dans le ventricule, et les hydrocphalies o laugmentation rsulte dune hyperpression intraventriculaire.
Lchographie restera a priori descriptive et fera plutt appel
au terme de dilatation ventriculaire. Cette dilatation ventriculaire est lanomalie crbrale la plus frquemment retrouve

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Anomalies cranio-encphaliques

Figure 8-16. Feston frontal (22 SA).

Figure 8-17. Dilatation ventriculaire modre (28 SA).

Aplatissement et rtrcissement bitemporal (signe du citron ) associs une


dilatation ventriculaire modre. Signes indirects de mylodysraphie ouverte.

Ventricule latral mesur 10,4 mm ce qui constitue une faible dilatation.


noter que labsence dindividualisation du ventricule controlatral ne permet pas
sur ce clich de conclure entre le caractre uni ou bilatral de la dilatation.

en chographie obsttricale. Les tiologies sont multiples et


regroupent une bonne partie des pathologies du cerveau
ftal. Sa frquence est de 0,5 3/1 000 naissances.
La mesure dun ventricule latral se calcule au niveau du carrefour sur une coupe transversale transthalamique du cerveau.
Elle se prend perpendiculairement la paroi ventriculaire, du
bord interne au bord externe de la corne occipitale du ventricule latral, immdiatement en arrire du plexus chorode en
vitant soigneusement dintgrer la substance blanche hypochogne (voir chapitre 6, fig. 6-18b). Le ventricule latral le
plus loign de la sonde est bien vu, alors que le plus proche
est difficilement accessible. Son tude ncessite la ralisation
de coupes coronales postrieures. La mesure moyenne dun
carrefour ventriculaire est de 6,1 mm ( 1,3 mm). Elle ne
devrait pas dpasser 10 mm quelque soit lge de la grossesse.
Nanmoins une mesure 10,5 mm reste la limite de la physiologie chez un garon, surtout sil est macrosome. Elle serait
plus inquitante chez une fille de poids moyen. Une asymtrie
ventriculaire (diffrence suprieure 2,5 mm) est parfois
note. Elle nest pas inquitante sil ny a pas de dilatation ventriculaire.
Le diamtre du troisime ventricule mesur sur une coupe
transversale ne doit pas dpasser 3,5 mm et celui du quatrime
ventricule 4,8 mm.
Devant une dilatation ventriculaire, lchographiste devra :
Confirmer le diagnostic en respectant les rgles de mesure.
Apprcier limportance de la dilatation :
de 10 12 mm, la dilatation est modre, elle est surveiller
mais elle est rarement pathologique (fig. 8-17) ;
de 13 15 mm, la dilation est moyenne et ncessite
demble des explorations complmentaires (fig. 8-18) ;
au-del de 15 mm, le pronostic est trs rserv. La
cphalomtrie est variable. En cas de microcphalie, une

Figure 8-18. Dilatation ventriculaire dimportance moyenne (27 SA).


La corne occipitale mesure 14,5 mm. Le DBP est normal.

ventriculomgalie importante traduit une importante


rduction de volume du parenchyme crbral (fig. 8-19) ;
ce nest souvent qu partir de 20 25 mm de dilatation des
carrefours que lon notera une augmentation significative
de la cphalomtrie avec un cortex crbral aminci en priphrie (fig. 8-20) ;
enfin, dans les formes majeures on peut retrouver une
fenestration septale avec passage dun plexus chorode dans
la cavit ventriculaire controlatrale (fig. 8-21), voire une
asymtrie marque dans la dilatation des ventricules
(fig. 8-22).
Rechercher sil sagit dune ventriculomgalie bilatrale : une
ventriculomgalie unilatrale est possible (fig. 8-23). Elle est

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Dilatation ventriculaire

Figure 8-19. Microcphalie et dilatation ventriculaire bilatrale (22 SA).

Figure 8-21. Hydrocphalie majeure (37 SA).

Diamtre biparital et primtre cphalique infrieurs au 3e percentile. Le diagnostic de microcphalie est renforc par la dilatation ventriculaire associe (atrophie crbrale).

Le diamtre biparital est 101 mm. On note une communication large ( )


entre les cornes frontales ventriculaires par destruction des bords internes. Le
parenchyme crbral est fin.

Figure 8-20. Hydrocphalie (32 SA).

Figure 8-22. Hydrocphalie majeure asymtrique (23 SA).

Coupe transversale du ple cphalique. Dilatation ventriculaire bilatrale majeure


entranant une augmentation du primtre cphalique.

La dilatation est plus marque dun ct avec un aspect compatible avec une
hydranencphalie unilatrale en raison de labsence de parenchyme crbral en
priphrie.

souvent modre, bnigne et transitoire mais peut aussi rsulter dun mauvais dveloppement ou dun dfaut de permabilit secondaire dun foramen inter-ventriculaire. Un processus
destructif doit galement tre voqu.

25, et voir chapitre 6, fig. 6-18 et 6-28). Quand les conditions le


permettent, le mode 3D et le travail en tri-plan peuvent amliorer la performance.

Remarque Sur la coupe transversale classique du ple cphalique, la corne occipitale proche de la sonde chographique peut
tre mal vue. Il faut modifier les plans de coupe pour essayer de
la mesurer le mieux possible, seule possibilit pour parler du
caractre uni ou bilatral de la ventriculomgalie. On sefforcera
dobtenir un abord transfontanellaire, par le fond utrin ou par
voie vaginale selon la prsentation du ftus. On pourra saider
galement de ltude des cornes frontales dont les deux sont souvent mieux visibles sur un mme plan transversal (fig. 8-24 et 8-

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Rechercher une participation du troisime et/ou du quatrime


ventricule (fig. 8-26 et 8-27).
valuer son volutivit par rapport un ou plusieurs examens antrieurs.
Rechercher des malformations extracrbrales rendant le pronostic dfavorable.
voquer ltiologie probable de la ventriculomgalie avec
comme rflexe immdiat ltude du rachis la recherche
dune mylodysraphie et ltude du corps calleux.

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Anomalies cranio-encphaliques

Figure 8-23. Ventriculomgalie unilatrale (34 SA).

Figure 8-26. Dilatation du troisime ventricule et des ventricules latraux (23 SA).

Une corne occipitale est mesure 21 mm, lautre est normale 9 mm.

Les foramens interventriculaires sont largis individualisant nettement la communication entre le ventricule latral (VL) et le troisime ventricule (V3) dilat, refoulant les thalamus et les cornes frontales modrment distendues.

Figure 8-24. Dilatation ventriculaire unilatrale (29 SA).


Coupe passant par les cornes frontales dont une est plus dilate que lautre. Sa
dilatation harmonieuse nest pas en faveur dun processus clastique (destructif)
et traduit une dilatation modre dun ventricule latral.

Figure 8-27. Hydrocphalie quadriventriculaire (28 SA).

Demander les examens complmentaires indispensables en


cas de doute tiologique aprs avoir repris ltude des antcdents mdicaux et du droulement de la grossesse : chographie de rfrence, IRM, examen cytogntique (liquide
amniotique ou mieux sang ftal), bilan infectieux maternel
et ftal (CMV, toxoplasmose, herps), recherche dincompatibilit plaquettaire, test de Kleihauer.
Proposer une surveillance chographique toutes les 2 4 semaines dans les ventriculomgalies modres et moyennes isoles
pour lesquelles le diagnostic tiologique est revenu ngatif, et
une IRM de contrle vers 30-32 SA (tude de la giration et du
parenchyme crbral) pour toutes les dilatations > 12 mm et
les formes volutives.

Figure 8-25. Dilatation bilatrale des cornes frontale (27 SA).


La dilatation est symtrique. Le cavum du septum pellucidum et le genou du
corps calleux sont vus. Le V3 nest pas dilat.

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Dilatation ventriculaire

Ventriculomgalie

neuro-psychiatrique. La rcurrence est faible en dehors de cas


transmission gntique. Les anomalies associes sont trs
frquentes (50 %) et responsables en grande partie de la gravit du pronostic.
Les tiologies de lagnsie du corps calleux sont multiples :
acquises : infectieuses, nutritionnelles, mtaboliques, toxiques, vasculaires ;
gntiques (sintgrant dans de nombreux syndromes),
expliquant les anomalies du systme nerveux central frquemment associes (holoprosencphalie, Chiari II, schizencphalie, dysplasie septo-optique) ; chez une fille, il
faut voquer un syndrome dAicardi o le retard mental est
svre, sil existe des anomalies costales et vertbrales type
dhmivertbres ou de fusions vertbrales ;
secondaires un obstacle au dveloppement par un lipome
et/ou un kyste interhmisphrique.
Le pronostic neurologique ultrieur reste difficile tablir. Il
est pjoratif dans lagnsie complte du corps calleux ou sil
existe des lsions associes quelles soient neurologiques,
chromosomiques ou extracrbrales. En revanche, il serait
meilleur dans lagnsie partielle et isole sous rserve quelle
ne soit pas dorigine clastique.
Le diagnostic est voqu en chographie dans 80 % des cas,
mais rarement avant 22 SA.
Signes directs, sur une coupe sagittale mdiane ou coronale
antrieure :
labsence dindividualisation du corps calleux (fig. 8-29).
Cependant, si une agnsie totale est de diagnostic simple,
une agnsie partielle (fig. 8-30), voire une hypotrophie calleuse est de diagnostic plus difficile ;
labsence de gyrus cingulaire ;

ACQUISE PAR DESTRUCTION

Elle est secondaire un processus infectieux (CMV, toxoplasmose), hmorragique ou hypoxique qui peut tre voqu en
chographie devant :
des parois ventriculaires chognes de faon diffuse ou dissmine traduisant une pendymite (fig. 8-28) ;
un ou plusieurs kystes sous-pendymaires, pouvant atteindre
10 mm de diamtre, paroi fine, localiss en particulier au
niveau du sillon thalamo-caud ou en regard de la tte du
noyau caud ;
laspect du contenu ventriculaire avec quelques chos diffus ou regroups en amas correspondant des dbris,
caillots, brides ou une chognicit excessive des plexus
chorodes ;
la configuration du tissu avoisinant : ncrose, hmorragie,
de la petite formation chogne priventriculaire la volumineuse plage parenchymateuse peu chogne pouvant
svacuer dans les ventricules, calcifications localises ou
diffuses, hyperchognicit globale ou associe des plages
hypochognes des noyaux gris centraux, vasculopathies
lenticulo-stries voques par un aspect linaire et chogne
des artres irriguant les noyaux gris centraux et la matrice
germinale en particulier au niveau du sillon thalamo-caud.
La dcouverte de calcifications hpatiques, de signes danasarque ftale, dun placenta pais, dun oligoamnios confirmerait une tiologie infectieuse (voir aussi chapitre 17).
MALFORMATIVE

Dysgnsie du corps calleux


La dysgnsie regroupe des lsions allant de lagnsie totale
ou partielle lhypoplasie globale ou segmentaire. Elle affecte
0,3 % de la population gnrale et 2 3 % de la population

Figure 8-29. Agnsie du corps calleux (26 SA).


Coupe sagittale stricte : le vermis crbelleux est visible totalement ( ). Absence
de cavum du septum pellucidum, absence de corps calleux et de gyrus cingulaire,
circonvolutions crbrales dsorganises.

Figure 8-28. Hmorragie ventriculaire (32 SA).


Les parois ventriculaires sont paissies, irrgulires, et le contenu est htrogne.

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Anomalies cranio-encphaliques

laspect en triple feuillet de lcho mdian constitu par la


faux du cerveau et les faces internes des hmisphres crbraux ;
les cornes frontales, effiles leurs extrmits, petites, loignes lune de lautre (fig. 8-31a). Leur orientation est
modifie, concaves vers lintrieur (modification par le faisceau de Probst qui correspond au droulement antro-postrieur des fibres destines former le corps calleux) ;
llargissement de la scissure interhmisphrique surtout
frontale (fig. 8-31b et 8-32) ;
lascension et la dilatation du 3e ventricule avec kyste interhmisphrique possible.
Signes indirects, sur une coupe sagittale (mais plus tardivement partir de la fin du deuxime trimestre en raison de la
giration) : on constate une dsorganisation de larchitecture
crbrale en regard du versant mdial des ventricules latraux
donnant une disposition radiaire des sillons (fig. 8-33). Cette
constatation est surtout vraie au niveau du genou et du corps
car, en regard des lobes occipitaux, les sillons sont normalement perpendiculaires au corps calleux.
Il y a peu de diagnostics diffrentiels. Le problme est
linterprtation dun kyste interhmisphrique : ascension
et expansion du V3, ou cavum du septum pellucidum et/ou
du septum de Verga large, cavum du velum interpositum,
kyste arachnodien de la ligne mdiane et kystes pendymaires pouvant saccompagner dune dysgnsie secondaire du
corps calleux. Eventuellement une agnsie isole du septum
pellucidum, malformative ou clastique, sera discute.

Figure 8-30. Destruction antrieure du corps calleux (32 SA).


Sur cette coupe sagittale on note que le corps calleux est visible dans sa partie
postrieure ( ) jusquau splenium. En revanche la partie antrieure est absente
traduisant un processus hypoxo-ischmique ayant dtruit la partie antrieure du
corps calleux initialement normale (V : vermis crbelleux).

labsence de visibilit en Doppler couleur de lartre pricalleuse.


Signes indirects, sur une coupe transversale, complte en
coronale antrieure :
labsence de cavum du septum lucidum (ou pellucidum). Il
faut noter que celui-ci peut tre prsent dans lagnsie partielle postrieure ;
la dilatation modre, bilatrale et symtrique des cornes
occipitales (colpocphalie) ;
le dplacement en dedans des parois ventriculaires occipitales qui tendent devenir parallles la scissure interhmisphrique) ;

Holoprosencphalie
Lholoprosencphalie concerne 1/10 000 naissances et se dfinit par labsence ou le clivage incomplet du cerveau antrieur
responsable danomalies du dveloppement intracrnien et/
ou de la face. Lholoprosencphalie est classe en quatre types
selon limportance des lsions (et le pronostic) : alobaire,

a b

Figure 8-31. Agnsie du corps calleux (24 SA).


a. Dilatation modre de la corne occipitale du ventricule latral (VL) contrastant avec laspect effil de la corne frontale ipsilatrale. b. Scissure inter hmisphrique
largie formant limage en triple feuillet .

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Dilatation ventriculaire

des thalamus accols par leurs faces internes ;


labsence de corps calleux, du cavum du septum pellucidum, de faux et de scissure interhmisphrique ;
une microcphalie ;
un tissu crbral, fusionn au niveau de la ligne mdiane,
plaqu en avant ;
une hypoplasie de la fosse crbrale postrieure ;
de trs frquentes anomalies de la face : hypotlorisme, agnsie maxillaire, fente labiale ou labio-palatine,
arhinencphalie, proboscis, cyclopie (fig. 8-34a et b et voir
aussi chapitre 9, fig. 9-13 et 9-16). Celles-ci permettent le
diagnostic diffrentiel avec une hydrocphalie majeure (o
les thalamus ne sont pas accols) et une hydranencphalie
(o persiste souvent un peu de la faux du cerveau).
accessoirement, un trajet aberrant de lartre crbrale antrieure en coupe sagittale, refoule en avant vers la table osseuse
ce qui en allonge le trajet horizontal et en rduit le calibre.
Lchographie de lholoprosencphalie semi lobaire montre
(fig. 8-34c et d) :
un ventricule unique arciforme se prolongeant en arrire
par des cornes occipitales spares et dilates ;
un accolement partiel des thalamus spars par un troisime ventricule rudimentaire ;
une scissure interhmisphrique la partie postrieure du
cerveau ;
une fosse crbrale postrieure quasi normale ;
labsence de cavum du septum pellucidum ;
labsence du genou et du corps du corps calleux, mais splnium prsent ;
des anomalies frquentes de la face mais moins graves que
dans la forme alobaire avec surtout un hypotlorisme presque constant.
Lholoprosencphalie lobaire est de diagnostic chographique
plus difficile voire impossible en antnatal car la scissure interhmisphrique est presque complte lexception de la
rgion antrieure o les deux lobes frontaux sont runis leur
base. Elle peut sintgrer dans une dysplasie septo-optique.
Les cornes frontales sont fusionnes. Il nexiste pas de septum
ou de cavum du septum pellucidum. Le genou du corps calleux est absent alors que sa partie postrieure est prsente.
Parfois le corps calleux est prsent mais il est alors hypotrophique et fin, exceptionnellement normal. Le V3 est form.
Les piliers antrieurs du trigone sont fusionns.

Figure 8-32. Agnsie du corps calleux (26 SA).


Coupe frontale antrieure : largissement de la scissure inter hmisphrique ( ),
absence de cavum du septum pellucidum, pas dinterposition calleuse.

Figure 8-33. Agnsie du corps calleux (34 SA).


Coupe sagittale. Pas de corps calleux. Disposition radiaire des circonvolutions
crbrales en regard de lagnsie ( ).

semi-lobaire, lobaire, syntlencphalie (fusion hmisphrique


mdiane qui ne peut tre diagnostique en chographie antnatale). Dans 50 % des cas, lorigine est chromosomique
impliquant les chromosomes 2, 7, 13, 18 et 21. Certains sites
chromosomiques associs avec une holoprosencphalie sont
connus. Il faut noter une plus grande frquence chez les
patientes diabtiques insulinodpendantes, dans le syndrome
dalcoolisation ftale, dans le syndrome de Smith-LemliOpitz.
Lchographie de lholoprosencphalie alobaire montre :
une large cavit ventriculaire unique concavit postrieure, pouvant stendre vers larrire la faon dun sac
dorsal (fig. 8-34a) ;

Anomalies de la migration neuronale


Elles accompagnent un grand nombre danomalies crbrales
acquises ou de nature syndromique.
Les htrotopies sont frquentes, mais ne sont que trs rarement diagnostiques en chographie antnatale. Elles se
situent le plus souvent en rgion sous-pendymaire se traduisant alors par une paroi ventriculaire paissie, chogne
et festonne avec une discrte dilatation ventriculaire. Des
nodules dhtrotopies plus volumineux (fig. 8-35), hyperchognes, sont parfois retrouvs en rgion sous corticale.

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Anomalies cranio-encphaliques

a b
c d

Figure 8-34. Holoprosencphalie.


a. Holoprosencphalie alobaire 18 SA. Limage de gauche est une coupe axiale du front avec un proboscis ( ) implant assez haut. Limage de droite est une coupe
plus haute montrant le ventricule unique (V) concavit postrieure et les thalamus accols (T). b. Holoprosencphalie alobaire. Ftus de sept mois, avec trisomie 13.
Le proboscis est ici plus bas situ, entre les orbites. c et d. Holoprosencphalie semilobaire 23 SA. Pdoncule crbral (1) et fosse postrieure normale ; thalamus (2)
spars par une bauche de V3 sur la coupe (d) ; ventricule unique arciforme (3) ; parenchyme crbral bien conserv (4) ; scissure interhmisphrique devine ( ) ;
pas de microcphalie avec un BIP normal 57 mm.

Elles peuvent accompagner des dysplasies corticales, lissencphalie et schizencphalie.


Les (hmi-)mgalencphalies traduisent des troubles de la
migration et de la prolifration neuronales dans divers syndromes (Prote, lipomatose encphalo-cranio-cutane, syndrome de Klippel-Trenaunay).
Les anomalies de la giration sont vues plus tardivement aprs
30 SA et sont difficiles diagnostiquer si elles sont isoles.
Dans un contexte de microcphalie ou de dilatation ventriculaire il est utile de rechercher les scissures accessibles prcocement en chographie : scissure sylvienne ds 18 SA, scissure
parito-occipitale et scissure calcarine ds 22-24 SA. Les lissencphalies peuvent tre identifies in utero avec, en gnral,
une ventriculomgalie, une dysgnsie du corps calleux, un
aspect en sablier des contours du cerveau secondaire un
dfaut doperculation sylvienne ainsi que :

Figure 8-35. Htrotopie (34 SA).


Nodule hyperchogne priventriculaire ( ).

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Aspects liquidiens intracrbraux anormaux

dans le type I (syndrome de Miller-Dieker , de NormanRobert), une microcphalie et une dysmorphie faciale ;
dans le type II (syndrome de Walker-Warburg, de
Fukuyama), une macrocphalie, une hypoplasie de la fosse
crbrale postrieure, parfois cphalocle ou syndrome de
Dandy-Walker ;
dans le type III (syndrome de Neu-Laxova), une microcphalie avec galement atteinte crbelleuse et mdullaire engendrant un syndrome dakinsie ftale.

Hydrocphalie
Lhydrocphalie se dfinit par une distension ventriculaire
secondaire une augmentation du volume de LCS sans prjuger de sa cause. Le primtre crnien est alors augment.
Les tiologies sont :
une hyperproduction de LCS scrt par un papillome des
plexus chorodes. Une forme unilatrale est possible ;
un dfaut de rsorption suite un processus infectieux,
hmorragique ou une hyperpression veineuse par un anvrysme de la veine de Galien. Des anomalies de la vote et
de la base du crne peuvent entraner un trouble de rsorption et une compression des sinus veineux dans lostochondrodysplasie et la craniostnose ;
une obstruction du transit du liquide crbro spinal :
- au niveau des foramens interventriculaires, le plus souvent
par une pendymite dorigine infectieuse ou hmorragique, parfois une compression par la tumeur dune sclrose tubreuse (tuber pouvant dgnrer) ou par un kyste
suprasellaire. Cette obstruction peut tre unilatrale ;
- au niveau de laqueduc du msencphale (aqueduc de Sylvius) par un kyste arachnodien de la citerne quadrigminale ou par une stnose que lon peut rencontrer dans
lhydrocphalie lie lX (garon, hydrocphalie triventriculaire, pouce en adduction) ;
- au niveau de la fosse crbrale postrieure, la compression
peut tre secondaire un kyste arachnodien, un syndrome de Chiari II, de Dandy-Walker, un rhombencphalosynapsis.

Figure 8-36. Hydranencphalie (26 SA).


Les hmisphres crbelleux sont dtruits, remplacs par une structure liquidienne, chogne, avec un niveau de sdimentation. La fosse crbrale postrieure et le cervelet ( ) sont prservs.

En chographie, on retrouve :
un aspect plus ou moins anchogne de la cavit crnienne
avec au dbut un contenu grumeleux prsentant un niveau
de sdimentation, puis une structure purement liquidienne
par la suite (fig. 8-36) ;
la prsence de la faux du cerveau qui nest parfois visible
que partiellement ;
la persistance de reliquats crbraux en rgion frontale et
occipitale vasculariss par les artres crbrales antrieures
et postrieures et leurs anastomoses ;
la fosse crbrale postrieure, la tente du cervelet, les
noyaux de la base et le tronc crbral sont prservs ;
parfois, la vote crnienne peut tre dforme avec
macrocphalie par une production continue de LCS ;
la mobilit ftale est conserve.
PORENCPHALIE

Au sein du parenchyme crbral apparaissent des cavits remplies de LCS, secondairement une destruction parenchymateuse par des lsions hypoxo-ischmiques localises, dorigine
embolique ou infectieuse. Elles sigent le plus souvent dans le
territoire de lartre crbrale moyenne.
En chographie on note :
une zone intraparenchymateuse, parfois volumineuse, unique ou multiple, hypo ou anchogne, aux contours mal
limits (fig. 8-37), paroi fine, pouvant augmenter de
volume ;
une communication possible avec le ventricule (fig. 8-38) et
les espaces sous arachnodiens ;
une expansion ventriculaire en regard ;
labsence deffet de masse sur les structures avoisinantes.

A SPECTS

LIQUIDIENS
INTRACRBRAUX ANORMAUX

Destructifs
HYDRANENCPHALIE

Lhydranencphalie correspond (dans sa forme majeure et


bilatrale) la destruction totale des hmisphres crbraux
remplacs par une vaste cavit liquidienne entoure des
mninges. Elle est secondaire une thrombose des carotides
internes elle-mme secondaire une infection (toxoplasmose,
CMV), une malformation vasculaire ou des troubles hmodynamiques. Elle peut tre exceptionnellement unilatrale.

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Anomalies cranio-encphaliques

Figure 8-37. Porencphalie (24 SA).

Figure 8-39. Schizencphalie unilatrale (26 SA).

Cavit intraparenchymateuse crbrale, anchogne, aux contours mal limits.

Coupe transversale du ple cphalique. Large bande hypochogne (*) au sein


du parenchyme crbral mettant en communication un ventricule latral et
lespace sous-arachnodien priphrique.

de la fente, on parle de schizencphalie de type I (bords accols)


ou de type II (bords ouverts). Une volution du type I vers le
type II est possible. Le pronostic neurologique est rserv sil sagit
dune schizencphalie de type II bilatrale, meilleur sil sagit dun
type I unilatral qui saccompagne toutefois souvent de dysplasie
corticale controlatrale. Des anomalies locomotrices sont plus frquentes si la schizencphalie concerne le lobe frontal.
En chographie, la fente du type I est difficile diagnostiquer
et pourrait tre voque devant labsence inexplique de
cavum du septum pellucidum. Cest lIRM qui confirmera le
diagnostic. En faveur du type II, on retiendra :
la prsence dune fente, bords carts mettant en communication le ventricule latral et les espaces sous arachnodiens priphriques en rgion sylvienne (fig. 8-39) ;
les bords de la fente souligns par la substance grise dysplasique ;
le cavum du septum pellucidum non vu et une absence de
corps calleux en regard de la fente ;
une ventriculomgalie plus ou moins importante.

Figure 8-38. Porencphalie (28 SA).


Zone anchogne communicante avec la partie interne dune corne frontale ventriculaire (VL).

Dans le cadre dune grossesse gmellaire monozygote avec


mort dun ftus, une porencphalie dissmine (encphalopathie multikystique ou leucomalacie priventriculaire) chez
le ftus survivant est une complication redoute (voir chapitre 18, fig. 18-30).

Anvrysme de la veine de Galien

SCHIZENCPHALIE

Elle concerne 1/1 500 naissances. Il sagit dune fente hmisphrique gnralement prisylvienne secondaire une hypoxie
crbrale avant dix semaines damnorrhe, entranant une destruction segmentaire de la matrice germinale qui aboutit une
absence de migration neuronale. Une origine gntique est possible. Elle peut tre unique ou bilatrale et, en fonction de la largeur

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Malformation rare, ne reprsentant que 1 % des malformations artrio-veineuses crbrales congnitales, lanvrysme
de la veine de Galien correspond une dilatation pseudoanvrysmale de la veine de Galien. Celle-ci met en relation
normalement le systme veineux profond avec le sinus droit
et le torcular (confluent des sinus veineux). Il existe dans cette
pathologie une communication anormale par fistules artrioveineuses avec des branches artrielles dorigine carotidienne
ou vertbro-basilaire.

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Aspects liquidiens intracrbraux anormaux

Figure 8-40. Anvrysme de la veine de Galien (30 SA).

Figure 8-41. Kyste arachnodien interhmisphrique (26 SA).

Formation anchogne (*) mdiane juste en arrire du troisime ventricule ( )


sur une coupe transversale du ple cphalique.

Les contours sont rguliers. Le Doppler permet dliminer une composante vasculaire.

Lutilisation du Doppler couleur facilite le diagnostic antnatal


devant :
une collection anchogne, paramdiane, de forme oblongue, situe en arrire et au-dessus des thalamus (fig. 8-40) ;
un flux turbulent en Doppler couleur ;
une ventriculomgalie possible, modre par compression
de laqueduc de Sylvius ou dfaut de rsorption par augmentation de la pression veineuse, une encphalomalacie et
une atrophie crbrale ;
une dilatation des cavits cardiaques droites avec rgurgitation tricuspidienne ;
une dilatation des vaisseaux jugulaires ;
des signes dinsuffisance cardiaque droite tels quune hpatomgalie, un panchement des sreuses, un hydramnios ;
rarement ou plus tardivement une anasarque fto-placentaire.
Le pronostic est souvent mauvais avec une mortalit nonatale prcoce de 50 % par dcompensation hmodynamique et
un risque lev de squelles neurologiques. Pour les 75 % de
nouveau-ns survivants, traits par embolisation, lvolution
neurologique est habituellement normale.

Il sagit ici du kyste arachnodien congnital par malformation


de la mninge primitive. Le kyste arachnodien acquis par
enkystement du LCS dans des adhrences arachnodiennes
(secondaires hmorragie, infection ou traumatisme) est de
survenue postnatale. Lvolution antnatale du volume kystique est variable : stabilit le plus souvent, rgression spontane, ou linverse aggravation rapide en fin de grossesse. Le
pronostic est fonction de la localisation du kyste, de son
volume et de la prsence de rares malformations associes
comme une dysgnsie du corps calleux dans les formes inter
hmisphriques.
En chographie, il apparat comme :
une masse anchogne, de volume variable ;
gnralement unique mais pouvant tre polylobe ;
contours bien dfinis et rguliers (fig. 8-41) ;
entranant une compression des structures de voisinage ;
pouvant stendre jusqu la priphrie, sans interposition
parenchymateuse (fig. 8-42) ;
ne communiquant pas avec les ventricules latraux.
Le diagnostic diffrentiel se pose essentiellement avec une
porencphalie ou un kyste pendymaire, mais galement
avec un exceptionnel hmatome par hmorragie mninge
se situant dans lespace sous-arachnodien ou sous-dural
(fig. 8-43), hypochogne et priphrique refoulant le
parenchyme crbral en dedans et pouvant le comprimer.
Lhmatome ensuite devient htrogne puis volontiers
chogne si un ou plusieurs caillots se constituent.

Kyste arachnodien
Formation bnigne remplie de LCS, le kyste se dveloppe
partout o lon trouve du tissu arachnodien avec comme
localisations prfrentielles, la fosse crbrale moyenne
(50 %), la rgion suprasellaire, la citerne quadrijumelle, la
rgion interhmisphrique et la fosse crbrale postrieure. Le kyste arachnodien reprsente environ 1 % des
processus intra-crniens non traumatiques nonatals. Il ne
prsente pas de communication avec le systme ventriculaire mais peut communiquer avec les espaces sous arachnodiens.

Pseudo-kystes sous-pendymaires
Non bords par de lpendyme, ces pseudo-kystes se dveloppent sous celui-ci, dans la paroi ventriculaire lendroit o
persiste un peu de matrice germinale. Les termes de kyste

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Anomalies cranio-encphaliques

Figure 8-44. Kystes sous-pendymaires bilatraux (34 SA).

Figure 8-42. Kyste arachnodien (24 SA).

Coupe transversale du ple cphalique : images anchognes arrondies ( ), bilatrales, en rgion postro-externe des cornes frontales ( ) ventriculaires.

Coupe transversale thalamo-crbelleuse : formation anchogne sus-tentorielle,


aux contours nets et gomtriques stendant de la partie mdiane jusqu la
priphrie.

jumeaux transfuseur-transfus, dficit en pyruvate-carboxylase, dficit en holocarboxylase synthtase ;


une anomalie chromosomique notamment dans la trisomie 22 ;
un syndrome crbro-hpato-rnal de Zellweger (maladie
gntique rare, 1/50 000 naissances, secondaire une anomalie structurelle des proxysomes, appartenant aux leucodystrophies et affectant la croissance de la gaine de myline
et dont lvolution est gnralement mortelle dans les six
premiers mois de vie) associant une dysmorphie faciale
type dhypertlorisme et dpicanthus, des anomalies oculaires (glaucome et cataracte), des kystes du cortex rnal,
des anomalies de la giration (pachy et polymicrogyrie), une
hpatomgalie par fibrose et statose hpatique.
En chographie, les pseudo-kystes apparaissent comme de
multiples formations anchognes ou cloisonnes, uni ou
bilatrales (40 %), de petite taille, situs sous les cornes frontales, au niveau de la rgion thalamo-caude (fig. 8-44), ou
langle externe des ventricules latraux, dvelopps dans la
paroi ventriculaire mais indpendants de la lumire ventriculaire (fig. 8-45) et galement du parenchyme crbral.

Figure 8-43. Hmatome sous-dural (38 SA).


Masse anchogne refoulant le parenchyme crbral en dedans.

sous-pendymaire ou de germinolyse sont galement utiliss.


Ils sont retrouvs dans 1 5 % des chographies transfontanellaires postnatales.
Le pronostic est bon si la germinolyse est isole, mais beaucoup plus rserv lorsquelle est secondaire :
une infection ftale en particulier par toxoplasmose, CMV,
rubole et herps ;
une hmorragie sous-pendymaire ;
un pisode hypoxo-ischmique par hmorragie maternoftale massive, hypotension, intoxication au CO, drogue,

Kyste pendymaire
Rare et de pathognie controverse le kyste pendymaire se
dveloppe :
dans le tissu crbral o il peut tre volumineux prsentant
de multiples logettes avec des contours rguliers, facilement
diffrenci dune porencphalie, rencontr en particulier
dans le syndrome oro-facio-digital de type I ;
dans les espaces sous arachnodiens, en priphrie ou en
interhmisphrique o il peut tre unique et petit ou mul-

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Aspects liquidiens intracrbraux anormaux

tic. La recherche de lsions sous-jacentes en IRM prend ici


tout son intrt.

Collection(s) liquidienne(s)
intra-plexuelle(s)
Cette dnomination (CLIP) devrait remplacer celle de kyste
des plexus chorodes en raison de labsence de parois propres. Il ne sagit donc pas de kyste au sens histologique du
terme.
Ces collections sont frquentes (3 %) dans la priode 1619 SA qui correspond au pic de production du LCS. En
labsence de toute autre anomalie associe, elles sont physiologiques quelque soit laspect chographique :
formation anchogne, nette en comparaison avec lchostructure du plexus chorode priphrique ;
unique ou multiples, arrondie ou polylobes, uni ou bilatrales, de taille variable (3 15 mm, parfois plus), pouvant
donner un aspect htrogne au plexus chorode (fig. 8-47a
et b).
La rgression spontane est observe dans 80 % des cas aprs
26 SA. Elle est constante terme.
Il faut rechercher des anomalies morphologiques ou biomtriques associes. Leur prsence serait alors un signe dappel
important en faveur dune aneuplodie (6 %) particulirement dune trisomie 18. Dans cette hypothse, on analysera
attentivement, le cur, la face et le profil, les mains, et on
cherchera un retard de croissance intra-utrin (constant) et/
ou un hydramnios. En labsence danomalies chographiques,
un contrle ultrieur de scurit quinze jours peut tre pertinent.

Figure 8-45. Kystes sous-pendymaires (34 SA).


Coupe sagittale dun ventricule latral : petites formations kystiques ( ) de la
paroi bombant dans le ventricule.

Cavum du septum lucidum


Dlimit latralement par les cornes frontales ventriculaires,
au dessus par le corps calleux, au dessous par le fornix, il
stend de la lamina terminalis au splnium. Il est un lment
essentiel visualiser lors de lchographie du ple cphalique.
Il commence seffacer partir de 34 SA.

Figure 8-46. Kyste interhmisphrique (30 SA).


Le caractre multi cloisonn pourrait tre en faveur dune origine pendymaire.

CAVUM TROP LARGE

tiples en grappes pouvant atteindre la vote crnienne sans


interposition de parenchyme crbral. Ces kystes ne sont
pas communicants entre eux (fig. 8-46).
Le diagnostic diffrentiel est le kyste arachnodien
notamment devant une formation unique. Si le kyste arachnodien ne saccompagne pas, le plus souvent, de malformations crbrales hormis celles secondaires leffet de
masse, le kystes pendymaire peut saccompagner de multiples malformations : dysgnsie du corps calleux, htrotopies, dysplasies crbelleuses, stnose de laqueduc du
msencphale. Toutefois, lexception des cas de kystes
multiples, lchographie ne permet pas de faire le diagnos-

Le cavum peut paratre anormalement large en coupe transversale (plus de 10 mm) et prolong en arrire sur une coupe
transversale ou sagittale par le cavum de Verga ou cavum vergae (fig. 8-48 et chapitre 6, fig. 6-29). Mme sil sagit le plus
souvent dune variante anatomique, il faut voquer une anomalie du dveloppement crbral et du systme limbique (trisomie 18).
Un kyste (exceptionnel) peut comprimer le ou les foramens
interventriculaires et entraner une hydrocphalie. Il est diffrencier dun kyste arachnodien du cavum du velum interpositum, lequel, rare, est dispos plus en arrire.

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Anomalies cranio-encphaliques

a b

Figure 8-47. Collections liquidiennes intraplexuelles (CLIP).


a. 19 SA. Petites plages liquidiennes dans le plexus chorode distal (pas de paroi propre) : disparition cinq mois. b. 22 SA. CLIPS bilatrales, minimes (3 mm)
gauche, volumineuses droite (18 mm), persistantes et associes un RCIU : trisomie 18.

Figure 8-48. Cavum vergae large (10 mm) 32 SA.

Figure 8-49. Agnsie septale acquise (28 SA).

Il prolonge le cavum du septum pellucidum.

Les cornes frontales sont communicantes. Il ny a pas de septum pellucidum. Il


sagissait dune dysplasie septo-optique.

ABSENCE DU CAVUM

A NOMALIES

En pratique, cest labsence du cavum qui doit inquiter plus


que sa bonne visibilit. Labsence de cavum se rencontre
avant tout dans lagnsie du corps calleux mais aussi dans
lagnsie septale acquise (fig. 8-49) dans le cadre dune dysgnsie calleuse, dune holoprosencphalie lobaire, dune dysplasie septo-optique, dune schizencphalie ou secondaire
par phnomnes clastiques (fig. 8-50). Il sy associe de faon
quasi constante une dilatation ventriculaire. linverse, une
agnsie septale sans dilatation ventriculaire ou autre anomalie encphalique est retrouve 1 fois sur 3 500 individus. Seule
lIRM permet dvoquer son caractre isol.

TISSULAIRES

Calcifications
Elles peuvent tre la consquence dun syndrome infectieux
ftal (voir chapitre 17) type toxoplasmose ou cytomgalovirus mais galement dune hmorragie intracrnienne
focalise ou intraventriculaire. Certains syndromes exceptionnels comportent des calcifications rarement prsentes
la naissance : syndrome de Sturge-Weber, syndrome
dAicardi Goutires Dans la sclrose tubreuse de Bourneville, suspecte au dpart devant la prsence de rhabdomyomes cardiaques (voir chap. 12, fig. 12-33), les tubers

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Anomalies tissulaires

le CMV devant des calcifications linaires des thalamus et


des ganglions de la base, ponctiformes, sous pendymaires,
plus rarement parenchymateuses ; une microcphalie et une
ncrose ischmique sont possibles ;
dautres infections (rubole, herps type II) : les calcifications sont plus volontiers sous pendymaires ;
une origine hypoxo-ischmie (infectieuse, toxique, hypotensive, intoxication au CO) devant des calcifications priventriculaires et thalamostries apparaissant deux semaines aprs
laccident initial.

Lipome intracrnien
Rare (moins de 0,5 % des tumeurs intra-crniennes), sa topographie est variable : interhmisphrique (45 %), pricalleuse
(35 %) ou citerne quadrijumelle, crbello-pontine, crbelleuse suprieure, suprasellaire.
En chographie, on note :
une formation hyperchogne et homogne, aux contours
bien dfinis ;
soit arrondie en regard du genou du corps calleux qui prsente une dysgnsie, et frquemment associe des anomalies dysraphiques en particulier frontales : cphalocle,
defect frontal et lipome frontal tmoignant dun dveloppement prcoce ;
soit allonge tout le long du corps calleux (fig. 8-52), pouvant entourer le splnium sans retentissement sur le corps
calleux, ni autre anomalie, tmoignant ainsi dun dveloppement plus tardif ;
pouvant stendre dans les plexus chorodes et dans le
cavum du velum interpositum.
Le Doppler couleur montre lartre pricalleuse incluse dans
le lipome.

Figure 8-50. Agnsie septale par hydrocphalie majeure (28 SA).


Les cornes frontales sont communicantes par destruction des faces internes. Il ny
a plus de septum pellucidum. Le genou du corps calleux ( ) est nanmoins prsent.

Figure 8-51. Calcifications parenchymateuses (30 SA).


Nodules chognes ( ) dissmins dans le parenchyme crbral, associs une
dilatation ventriculaire : toxoplasmose.

sous pendymaires sont rarement retrouvs en chographie


mais peuvent tre individualiss par IRM. Enfin, certaines
tumeurs telles que les tratomes peuvent se calcifier.
En chographie, les zones chognes peuvent laisser un cne
dombre sous jacent voquant :
la toxoplasmose devant un aspect linaire, en plaque plus
ou moins paisse en rgion sous pendymaire, ou nodulaire
au sein du parenchyme (fig. 8-51) et au niveau des ganglions de la base, associ une ventriculomgalie et dans les
formes volues une ncrose ischmique responsable
dune porencphalie ;

Figure 8-52. Lipome du corps calleux (32 SA).


Coupe mdiane sagittale : Masse trs chogne ( ), allonge tout le long du
tronc du corps calleux. V : vermis.

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Anomalies cranio-encphaliques

Tratome intracranien

Grande fosse crbrale postrieure

Il est rare (mais reprsente la moiti des tumeurs crbrales


congnitales), deux fois sur trois sus-tentoriel (dans la rgion
pinale ou au niveau du plancher du 3e ventricule).
En chographie, on dcrit :
une formation multikystique, htrogne composante
hyperchogne, parfois calcifie, responsable de dformations et de dviations des structures encphaliques ; au maximum, aucune structure normale nest individualisable ;
une macrocrnie, avec hydrocphalie symtrique ou non ;
une croissance trs rapide avec effraction possible de la
vote ;
un hydramnios frquent.
Les autres tumeurs provenant de reliquats embryonnaires
sont exceptionnelles en priode prnatale, de mme que les
tumeurs neuropithliales : astrocytomes, pendymomes,
glioblastomes (fig. 8-53). Le papillome du plexus chorode se
caractrise par une masse intraventriculaire hyperchogne,
aux contours irrguliers, cartant les parois des ventricules
latraux, du V3 ou du V4, et responsable dune hydrocphalie
qui peut tre majeure.

AVEC HMISPHRES CRBELLEUX


ET VERMIS NORMAUX

Mga-grande citerne
La grande citerne est lespace sous arachnodien la jonction
crbello-mdullaire. Elle est limite en haut par la face infrieure du vermis et des hmisphres crbelleux, en avant par
la face dorsale du bulbe et de la moelle, en arrire par lcaille
occipitale et latralement par les amygdales crbelleuses.
La profondeur de la grande citerne mesure sur une coupe transversale entre soit le sommet dun hmisphre, soit le bord
externe du vermis cerbelleux et le bord interne de lcaille occipitale varie de 2 10 mm, avec une moyenne 6 mm pour la
deuxime mthode (voir aussi chapitre 6, fig. 6-22). Au-del de
10 mm (pour certains 13 mm) on parle de mga-grande citerne.
Elle doit tre considre comme une variante de la normale en
labsence dassociation malformative anatomique ou biomtrique du cervelet. Elle nentrane pas de dilatation ventriculaire
ou deffet de masse sur le cervelet car elle communique librement avec les espaces sous-arachnodiens pri-mdullaires.
La prsence possible dlments linaires mdians (simples,
doubles ou multiples) tendus entre le vermis et locciput correspond des trabculations normales de larachnode et la
faux du cervelet.

A NOMALIES

DE LA FOSSE
CRBRALE POSTRIEURE

Kyste de la poche de Blake


La poche de Blake (sus et rtrocrebelleuse) est secondaire un
retard de louverture de la toile chorodienne. Exceptionnellement cette poche peut constituer un kyste ferm de la grande
citerne form par une vagination caudale de la toile chorodienne. Cette formation kystique postro-infrieure entrane
une bascule et une horizontalisation du vermis crant une
ouverture infrieure du V4. Une hydrocphalie sus-jacente par
compression est possible, le kyste ne communiquant pas avec
les espaces sous-arachnodiens pri-mdullaires.

Il existe dans ce type de pathologie des problmes de classification, de pathognie et de pronostic. En chographie, si une
malformation de type Chiari II est habituellement de diagnostic facile, linverse, affirmer le caractre non pathologique dune mga-grande citerne ou confirmer ou non une
suspicion dagnsie vermienne est souvent complexe. LIRM
sera ici dun grand apport diagnostic.

Kyste arachnodien rtrocrbelleux


Mdian ou latralis, contours nets et gomtriques, il est
anchogne, parfois volumineux avec effet de masse surlevant
la tente du cervelet, dformant les hmisphres crbelleux
(mais sans les comprimer rellement) et pouvant entraner une
hydrocphalie. Le pronostic est gnralement bon.
AVEC HYPOPLASIE DU VERMIS
ET DES HMISPHRES CRBELLEUX

Exception faite du syndrome de Dandy-Walker dans sa forme


complte, la classification des anomalies du cervelet et du vermis est difficile car il sagit dun groupe htrogne associant,
des degrs variables, agnsie, hypoplasie, atrophie crbelleuse agnsie vermienne atteinte du tronc crbral.
Le diagnostic dhypoplasie vermienne et/ou crbelleuse passe
par la mesure du diamtre transversal du cervelet sur une coupe
transversale du ple cphalique traversant la fosse crbrale postrieure (voir chapitre 6, fig. 6-22, et chapitre 7, fig. 7-7). La
croissance du cervelet est linaire tout au long de la grossesse et

Figure 8-53. Glioblastome (31 SA).


Coupe transversale du ple cphalique : tumeur de 12 x 8 cm, avec dsorganisation du parenchyme crbral et refoulement de la ligne mdiane (clich P. Vaast).

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Anomalies de la fosse crbrale postrieure

Figure 8-54. Suspicion dagnsie vermienne (27 SA) en coupe axiale.

Figure 8-55. Vermis crbelleux en coupe sagittale.

Impression de communication ( ) entre le V4 et la fosse crbrale postrieure.

Lanatomie et les mesures vermiennes sont normales ce qui permet dexclure le


diagnostic dagnsie du vermis suspecte par la coupe prcdente (fig. 8-54)
trop oblique, passant sous le vermis.

compte tenu dune prolifration neuronale intense en fin de


2e trimestre le diagnostic dhypoplasie crbelleuse nest parfois
fait que lors de la dernire chographie. Le retard de croissance
(en dehors de cause infectieuse) naffecte pas la croissance du
cervelet. Sa mesure permet ainsi de valider une datation rendue
douteuse par des mesures (BIP, PA et fmur) faibles. Le 5e percentile de la mesure transversale du cervelet correspond sensiblement en mm au nombre de semaines damnorrhe.
Il faut sefforcer, quand cela est possible de raliser une coupe
sagittale stricte du ple cphalique incluant le corps calleux
dans sa totalit et le vermis du cervelet (fig. 8-55). Lanatomie
de ce dernier peut ainsi tre tudie, notamment sa partie
infrieure. On peut mesurer la hauteur, le diamtre antropostrieur ou la surface du vermis (le vermis est globalement
arrondi avec lencoche antrieure du V4). En cas de doute,
une reconstruction par chographie 3D partir dune coupe
transversale peut tre tente mais la qualit des images obtenues nest pas toujours dmonstrative. LIRM est alors frquemment demande.
Cependant, on restera prudent sur le diagnostic dagnsie vermienne partielle au dbut du 2e trimestre o la formation
incomplte du vermis crebelleux infrieur peut donner une
fausse impression de pathologie comme celle cre par un plan
de coupe transversal trop oblique de la fosse crbrale postrieure (fig. 8-54). Il peut sagir aussi dune simple rotation postro-suprieure dun vermis de taille normale, variante
anatomique sans consquence clinique (thorie de Barkovich).

Il reprsente 14 % des formations kystiques de la fosse crbrale postrieure et touche 1/30 000 naissances. 40 % des
enfants dcdent la premire anne, le retard psychomoteur est
frquent chez les autres et il est corrl au degr datteinte du
vermis crbelleux. Le plus souvent isol avec une rcurrence
de 1 5 %, il est associ dans 35 % des cas des anomalies
chromosomiques. Il est prsent galement dans de nombreux
syndromes polymalformatifs gntiques ou sporadiques.
En chographie, la fosse crbrale postrieure est caractristique :
largie par la dilatation kystique du V4, triangulaire base
externe (fig. 8-56) ;

Syndrome de Dandy-Walker
Le syndrome de Dandy-Walker associe une dilatation kystique du V4, une agnsie complte ou partielle du vermis et
une hypoplasie des hmisphres crbelleux responsables de
la distension de la fosse crbrale postrieure.

Figure 8-56. Syndrome de Dandy-Walker (21 SA).


Coupe transversale oblique de la fosse crbrale postrieure. Expansion kystique
postrieure ( ) du V4. Hmisphres crbelleux (*) hypoplasiques avec probablement des htrotopies.

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Anomalies cranio-encphaliques

Fosse crbrale postrieure


de volume normal

absence de faux du cervelet ;


surlvation de la tente du cervelet ;
hernie sus-tentorielle possible dans la citerne quadrigminale ;
hypognsie ou agnsie (25 %) du vermis ;
dplacement latral et antrieur des hmisphres crbelleux qui sont plus ou moins hypoplasiques, de faon symtrique ou non ;
dsorganisation et htrotopie crbelleuse ;
tronc crbral hypoplasique.
ltage sus-tentoriel on retrouve des anomalies dans 70 %
des cas : hydrocphalie (60 %), agnsie du corps calleux
(15 %), anomalies de migration, lipomes et kystes interhmisphriques, cphalocle, holoprosencphalie.
Les malformations associes sont nombreuses au premier
rang desquelles on retrouve les anomalies cardiaques (38 %).
On retrouve aussi : dysmorphie faciale et fente palatine
(26 %), dysraphie, poly et syndactylie (28 %), malformations
gnito-urinaires (28 %) et digestives.

AVEC APLASIE OU HYPOPLASIE VERMIENNE

Syndrome de Joubert
Cest une maladie autosomique rcessive rare, dtiologie
inconnue et de pronostic pjoratif (dcs avant trois ans).
En chographie, on note :
une aplasie vermienne totale ou partielle entranant une
dformation du V4 en aile de chauve-souris ou triangulaire
et une communication large du V4 avec la grande citerne
qui peut tre augmente de volume ;
une hypoplasie du tronc crbral et des pdoncules crbelleux suprieurs ;
des anomalies de la migration et de la giration ;
une surlvation de la tente du cervelet ;
une cphalocle occipitale (25 %), une agnsie du corps
calleux, une hydrocphalie.
Lassociation avec une polykystose rnale (7 %), une poly ou
une syndactylie (10 %) est vocatrice. noter quil existe une
dystrophie rtinienne dans 50 % des cas.

Dandy-Walker variant
Plus frquent que le prcdent, il reprsente 30 % des malformations de la fosse crbrale postrieure. Son pronostic est meilleur,
car les lsions anatomiques sont moins svres. Les anomalies
chromosomiques restent nanmoins frquentes (45 %).
En chographie, les anomalies de la fosse postrieure sont moins
marques, mais on retrouve de faon constante une dilatation
du V4 et une hypoplasie du vermis infrieur (fig. 8-57). Les
anomalies de ltage sus-tentoriel sont prsentes dans 10 20 %
des cas seulement. Les autres malformations associes sont
identiques au Dandy Walker vrai.
La distinction entre Dandy-Walker vrai et variant est en pratique peu utilise. Il semble plus adapt dutiliser le terme de
malformation de Dandy-Walker pour ces deux entits.

Syndromes polymalformatifs et/ou gntiques


Devant une aplasie ou hypoplasie vermienne, de multiples
syndromes polymalformatifs peuvent tre suspects en chographie :
avec une aplasie vermienne constante dans les syndromes de
Debakan, de Walker-Warburg, crbro-oculo-musculaire
laplasie vermienne est en revanche inconstante dans les
syndromes dEllis-Van Creveld, de Smith-Lemli-Opitz, de
Cornelia de Lange, de Goldenhar, de Meckel-Gruber, orofacio-digital de type II et III, CHARGE association.
AVEC APLASIE OU HYPOPLASIE
DES HMISPHRES CRBELLEUX
(AVEC OU SANS AGNSIE VERMIENNE)

Aplasie de lensemble du cervelet


Elle est trs rare, avec hypoplasie du tronc et rsidus du toit
du V4 et des pdoncules, souvent associe dautres anomalies crbrales.
Hypoplasie globale et symtrique
Elle donne plus ou moins un aspect de mga-grande citerne
avec une largeur du cervelet faible. Elle est secondaire
lalcoolisme, au CMV, une trisomie 21 ou 18, ou se rencontre dans de nombreux syndromes dont certains vont poursuivre la dgnrescence crbelleuse en postnatal. Il existe de
frquentes associations dautres malformations sus-tentorielles ou de la ligne mdiane.
Hypoplasie unilatrale
Le vermis et lhmisphre controlatral y participent plus
ou moins (fig. 8-58). Elle est dorigine infectieuse ou
ischmique.

Figure 8-57. Syndrome de Dandy-Walker (26 SA).


Agnsie du vermis infrieur. Dilatation du V4 occupant la fosse crbrale postrieure. Les hmisphres crbelleux sont refouls latralement. Il ny a pas de
dilatation des ventricules latraux.

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Anomalies de la fosse crbrale postrieure

AUTRES ANOMALIES VASCULAIRES

La thrombose dun ou de plusieurs sinus veineux crbraux


cre une dilatation veineuse sus-jacente. En fosse crbrale
postrieure le thrombus sindividualise par une masse chogne arrondie avec au Doppler couleur une interruption du
flux sanguin au niveau des vaisseaux dilats.
Une structure anormale chogne et liquidienne de la fosse
crbrale postrieure, latralise et crant un effet de masse
vers lavant peut voquer galement un hmatome de la fosse
crbrale postrieure (fig. 8-60) ou un hmatome sous-dural.
Dans cette seconde hypothse une disparition complte des
images ant-natales confirme par limagerie postnatale est
possible et le pronostic neurologique est bon. Les facteurs
maternels responsables dune hmorragie ftale doivent tre
recherchs en particulier une thrombocytopnie alloimmune
idiopathique, la maladie de Willebrand, un traumatisme
abdominal Comme facteur causal chez le ftus on peut
citer le syndrome transfuseur-transfus, la mort ftale dun
jumeau en cas de gmellaire monochoriale, une hmorragie
fto-maternelle

Figure 8-58. Hypoplasie crbelleuse unilatrale (24 SA).


Mga-grande citerne.

ANGIOME TLANGIECTASIQUE
DU RHOMBENCPHALE

Il sagit dune malformation vasculaire capillaire rare se


dveloppant dans le rhombencphale et se traduisant en
chographie comme une lsion crbelleuse trs chogne
(fig. 8-59), sans modification des structures anatomiques
de la fosse crbrale postrieure, sans vascularisation
dcelable au Doppler et sans caractre dvolutivit. Cette
absence dvolution la diffrencie dune lsion hmorragique ou ischmique que lon pourrait voquer et qui voluerait vers une atrophie crbelleuse. Le pronostic de cet
angiome, gnralement dcouvert de faon fortuite, est
bon.

Petite fosse postrieure


CHIARI II

Cette malformation est secondaire un defect du tube neural avec fuite du LCS responsable notamment dun dfaut
de distension de la vsicule rhombencphalique perturbant
linduction du msenchyme avoisinant et du chondrocrne
avec petite fosse postrieure (voir aussi chapitre 10). Le
tronc et le cervelet se dveloppent dans cette petite fosse
induisant une hernie au travers des foramens magnum et

Figure 8-59. Angiome du cervelet (29 SA).

Figure 8-60. Hmatome de la fosse postrieure (24 SA).

Coupe transversale du ple cphalique. Un des hmisphres crbelleux est augment de taille et plus chogne ( ).

Image pseudo-kystique paroi chogne ( ), contenant un caillot rtractile plus


dense. Disparition sans squelles en quelques semaines, confirmant le diagnostic.

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Anomalies cranio-encphaliques

Figure 8-61. Petite fosse postrieure (22 SA).

Figure 8-62. Rhombencphalosynapsis (27 SA).

Absence de grande citerne postrieure, petit cervelet (*) attir vers larrire : malformation de Chiari II. Lemon sign ( ) et dilatation ventriculaire (VL).

Petit cervelet (21 mm de diamtre) et fusion des hmisphres crbelleux sans


interposition de vermis.

ovale. Des modifications sus-tentorielles dcoulent de ces


anomalies.
En chographie, ltage sous-tentoriel on note (fig. 8-61) :
une grande citerne inexistante ;
un vermis infrieur ectopique ;
des hmisphres crebelleux attirs vers le bas formant une
incurvation concavit antrieure se moulant sur le tronc
crbral (banana sign) ;
un V4 aplati, tir ;
une horizontalisation de la tente du cervelet sur une coupe
frontale postrieure.
ltage sus-tentoriel on retrouve :
un feston frontal (lemon sign) ;
une ventriculomgalie ;
une agnsie partielle du corps calleux frquente ;
des troubles de la migration.

des flocculus prsents mais hypoplasiques ;


un V4 dform en trou de serrure.
ltage sus-tentoriel on peut retrouver :
une ventriculomgalie ;
quelquefois une fusion des thalamus, du fornix ;
en fait, tout peut se voir : agnsie calleuse, schizencphalie,
htrotopies
DYSRAPHIE TECTO-CRBELLEUSE

Exceptionnelle, sporadique, touchant plus volontiers le


sexe masculin, elle consiste en une aplasie partielle ou
totale du vermis crbelleux et une traction dorsale des
hmisphres crbelleux et du tronc crbral vers un defect
osseux occipital.
En chographie, ltage sous-tentoriel on retrouve :
une aplasie ou hypoplasie du vermis et des hmisphres
crbelleux ;
une cphalocle occipitale ;
une dsaxation postrieure du tronc crbral, les hmisphres crbelleux les contournant et se projetant en
avant ;
une dviation de la tente du cervelet et des sinus ;
parfois une bifidit de lcaille de loccipital et de latlas.
ltage sus-tentoriel, on peut retrouver de faon variable :
une agnsie du corps calleux, une hydrocphalie, des troubles de la migration et de la giration.

RHOMBENCEPHALOSYNAPSIS

Il sagit de la fusion des hmisphres et des pdoncules crbelleux ainsi que des noyaux dents associe une agnsie
vermienne.
En chographie, ltage sous-tentoriel on note (fig. 8-62) :
une petite fosse postrieure sans kyste ;
un lobe crbelleux unique hypoplasique, de taille variable
et quelquefois asymtrique ;
des sillons et des fissures orients transversalement ;
un vermis absent ou hypoplasique ;

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Anomalies de la fosse crbrale postrieure

Tableau 8-1. Principaux signes de certains des syndromes cits dans le texte prcdent.
Syndrome dAicardi
Exceptionnel
Autosomique dominant
Fille
Pronostic trs svre
Lacunes choriortiniennes, microphalmie, colobome
Agnsie du corps calleux
Asymtrie des hmisphres crbraux
Htrotopies pendymaires
Spasmes infantiles en flexion

CHARGE association
1/500 000
Grande htrognit clinique
Colobome ou microphtalmie
+ Heart : malformation cardiaque
+ Atrsie des choanes
+ Retard statural et psycho-moteur
+ Gnitale : micropnis
+ Ears : oreilles bas implantes, mal ourles ; surdit
Agnsie du corps calleux, hydro-cphalie, prosencphalie, hypoplasie crbelleuse, Dandy-Walker

Syndrome de Cornelia de Lange


1/10 000
Rcessif li lX autosomique dominant
Retard de croissance
Microcphalie
Atrophie corticale, anomalie de giration, agnsie vermienne
Micrognathie, cheveux bas implants, aplatissement racine du nez et narines
tournes vers le haut
Membres courts
Malformations cardiaques et rnales
Pronostic mental variable

Dysplasie septo-optique
Sporadique
Hypoplasie des nerfs optiques du chiasma et des radiations optiques
Malformation du prosencphale
Dysgnsie du septum pellucidum
Agnsie corps calleux
Dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire

Syndrome de Dubowitz
Exceptionnel
Autosomique rcessif
RCIU
Microcphalie (100 %) ; front fuyant
Nez large (50 %)
Anomalies du palais (50 %)
Micrognathie (80 %)
Dysplasie des oreilles (75 %)
Asymtrie de longueur des membres infrieurs
Hyperlaxit ligamentaire, absence des ligaments croiss antrieurs
Eczma svre
Asthme, cphales, pilepsie
Retard dacquisition du langage
Retard mental lger

Syndrome dEllis-Van Creveld


Exceptionnel
Autosomique recessif
Ostochondrodysplasie<