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FLORIANPOLIS
2006
Dissertao submetida
Universidade Federal de Santa Catarina
como parte dos requisitos para a
obteno do grau de Mestre em Engenharia Eltrica.
_____________________________________
PROF. RENATO GARCIA OJEDA, DR.
Orientador
_____________________________________
PROF. NELSON SADOWSKI, DR.
Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Engenharia Eltrica
Banca Examinadora:
__________________________________________
PROF. RENATO GARCIA, DR.
Presidente
___________________________________________
PROF. JOS MARINO NETO, DR.
__________________________________________
PROF. FERNANDO MENDES DE AZEVEDO, DR. SC.
__________________________________________
PROF. WAYNE BROD BESKOW, DR.
Analista em Cincia e Tecnologia CNPq.
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AGRADECIMENTOS
A Deus, por guiar cada passo dado e fazer com que detrs de cada queda sempre
houvesse foras para me levantar.
A meus pais, Raul e Victoria, meus irmos Carolina e Juan Jos, que fizeram todo o que
podiam para me ajudar a tornar este sonho numa realidade, obrigado pelas noites sem dormir,
pelo amor e pacincia interminveis.
A Mariana, minha inseparvel companheira de caminhada, cujo amor foi muitas vezes
resposta para minhas dvidas e claridade para meus objetivos. Gracias por tu ternura infinita,
por las lgrimas dulces y amargas, los amaneceres y atardeceres juntos.
Aos meus pais brasileiros, Jaeme e Helena Callai, duas pessoas fantsticas que me deram
a oportunidade de concretizar esta conquista, me guiaram e aconselharam ao longo destes
anos.
Ao professor Renato Garca e sua famlia, pelo aprecio, pacincia e dedicao oferecidos
neste percurso acadmico-profissional.
Aos colegas de mestrado, pela amizade compartilhada durante estes anos de estudo.
Aos amigos do IEB-UFSC e do Setor de Oftalmologia, sem os quais a realizao deste
trabalho no seria possvel, a todos vocs meu sincero obrigado.
Aos amigos e a pessoas que, presentes ou no no meu dia-a-dia, contriburam para a
conquista de uma nova etapa em minha procura constante pela realizao como profissional e
como ser humano.
Resumo da Dissertao apresentada UFSC como parte dos requisitos necessrios para a
obteno do grau de Mestre em Engenharia Eltrica.
Estes
elementos so, por sua vez, sustentados pelas aes do Gerenciamento da Tecnologia MdicoHospitalar (gTMH), do Gerenciamento de Riscos e das Avaliaes Tcnicas (AT), realizadas
pela Engenharia Clnica (EC). As aes da EC sobre os elementos da estrutura do ambiente
influenciam diretamente na qualidade dos servios mdicos prestados pelo setor. Por este fato,
realizou-se um estudo de caso em um Centro de Referncia Nvel II em Oftalmologia, o qual
permitiu o levantamento dos dados de campo. A metodologia utilizada primeiramente
identificou os fatores que de alguma forma tem incidncia na qualidade do atendimento
mdico. Paralelamente foi realizado um estudo especfico sobre normas, portarias e
recomendaes tcnicas relacionadas estrutura dos servios oftalmolgicos. As informaes
resultantes permitiram contextualizar os principais problemas presentes na rea, contribuindo,
dessa forma, elaborao das diretrizes do PQSO orientadas a resolver ou ento, mitigar o
impacto dos mesmos na qualidade dos servios oferecidos populao.
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Abstract of Dissertation presented to UFSC as a partial fulfillment of the requirements for the
degree of Master in Electrical Engineering.
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SUMRIO
Lista de Figuras
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Lista de Grficos
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xiv
1. Introduo
1.1.
1.1.1.
1.1.2.
1.2.
1.3.
1.4.
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2
2
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5
Proposta do Trabalho
Objetivo Geral
Objetivos Especficos
Justificativas do Trabalho
Metodologia
Estrutura do Trabalho
Consideraes Iniciais
A Engenharia Clnica no Ambiente Hospitalar
A busca da Qualidade nos Servios de Sade
Aes da Engenharia Clnica
Gerenciamento da Tecnologia Mdico-Hospitalar (gTMH)
Gesto da Tecnologia Mdico-Hospitalar (GTMH)
Avaliao de Tecnologias em Sade (ATS)
Gerenciamento dos Riscos Associados TMH
Observaes referentes ao captulo
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3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.6.1.
3.6.2.
3.6.3.
3.7.
3.7.1.
3.7.2.
3.7.3.
3.8.
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Consideraes Iniciais
Luz e tica
Anatomia e Fisiologia do Olho
Processo de Formao de Imagens na Retina
Retina
Erros Refrativos
Miopia
Hipermetropia
Astigmatismo
Patologias Visuais
Catarata
Glaucoma
Descolamento de Retina
Observaes referentes ao captulo
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4. A Tecnologia na Oftalmologia
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7. Concluses
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7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
84
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Trade de Donabedian: Modelo para avaliao de sistemas da qualidade. ........................... 10
Figura 2 - Modelo de Qualidade em Servios a partir da viso da Engenharia Clnica. ........................ 11
Figura 3 - Etapas do ciclo de vida das TMH: (a) Tecnologias em cada uma das etapas; (b) Atividades
em cada uma das etapas; (c) Os dois estgios principais do ciclo de vida; (d) Etapas de
aplicao de ATS. .............................................................................................................. 12
Figura 4 - Atividades geridas pela EC no processo de gTMH............................................................. 13
Figura 5 - Fases do processo da Gesto da Tecnologia Mdico-Hospitalar (GTMH). ........................ 15
Figura 6 - Causas de Acidentes com TMH. ........................................................................................ 18
Figura 7 - Comprimentos de onda do espectro de luz. ....................................................................... 22
Figura 8 - Corte 90 do olho. .......................................................................................................... 23
Figura 9 - Msculos extra-oculares. .................................................................................................... 24
Figura 10 - Olho e suas estruturas. ..................................................................................................... 25
Figura 11 - Acomodao do Cristalino. .............................................................................................. 26
Figura 12 - Camadas celulares da Retina. ........................................................................................... 29
Figura 13 - Miopia, a Luz focalizada antes da retina. ....................................................................... 30
Figura 14 - Hipermetropia, a luz focalizada depois da retina. ........................................................... 31
Figura 15 - Astigmatismo, a Luz focalizada antes da retina e fora do eixo do olho........................... 32
Figura 16 - Catarata. .......................................................................................................................... 33
Figura 17 - Glaucoma. ....................................................................................................................... 33
Figura 18 - Descolamento de Retina. ................................................................................................. 34
Figura 19 - Oftalmoscpio Binocular Indireto. .................................................................................. 41
Figura 20 - Lmpada de Fenda........................................................................................................... 43
Figura 21 - Tonmetro de Perkins (a); Tonmetro de Goldmann (b). ................................................ 44
Figura 22 - Viso do oftalmologista quando realiza a medio da PIO. (a) rea aplanada pequena e
com excesso de fluorescena; (b) Medio desejada e; (c) rea aplanada maior e com pouca
fluorescena. ...................................................................................................................... 45
Figura 23 - Campmetro computadorizado. ....................................................................................... 46
Figura 24 - Ceratmetro. ................................................................................................................... 47
Figura 25 - (a) Auto-refrator; (b) Refrator de Greens. ........................................................................ 47
Figura 26 - Projetor de opttipos. ...................................................................................................... 48
Figura 27 - Laser de Argnio .............................................................................................................. 50
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LISTA DE GRFICOS
Grfico 1 - Causas da interrupo do atendimento .........................................................................................67
Grfico 2 - Causas que motivam a falha do equipamento ..............................................................................67
Grfico 3 - Equipamentos mais utilizados no setor de Oftalmologia. .........................................................68
Grfico 4 - Equipamentos a serem incorporados ao setor de Oftalmologia. ..............................................69
Grfico 5 - Grau de importncia dos itens relacionados ao servio de Engenharia Clnica, na opinio:
(a) rea mdica; (b) rea de enfermagem; (c) rea tcnica. ....................................................70
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xv
1. INTRODUO
Desde sua concepo a Engenharia Biomdica1 busca solues aos problemas das reas
da sade, auxiliada atravs dos conhecimentos, tcnicas e mtodos multidisciplinares aplicados
atravs da Engenharia.
O desafio lanado nesta dissertao foi comprovar o vasto campo que a Engenharia
Clnica (EC) possui para atuar em reas mais especficas da medicina, como neste caso, a
Oftalmologia.
A oftalmologia uma das reas da medicina mais pesquisadas na atualidade, o que se
comprova nos revolucionrios mtodos de diagnstico e tratamento auxiliados por um parque
tecnolgico em constante evoluo. Este parque potencialmente sofisticado, caro e
extremamente complexo em algumas situaes. Na maioria dos casos, so equipamentos
importados, fabricados e testados para trabalhar em condies prximas s ideais, que muitas
vezes diferem da realidade dos Estabelecimentos Assistenciais de Sade (EAS) brasileiros.
Dados obtidos da Organizao Mundial da Sade (WHO, 2005) indicam que, nos pases
em desenvolvimento, mais de 50% dos equipamentos esto ociosos devido a problemas de
gerenciamento, e os Equipamentos Eletromdicos (EEM) utilizados em oftalmologia no
esto fora desta preocupante estatstica.
Os problemas de gerenciamento da Tecnologia Mdico-Hospitalar requerem de
solues adequadas, resultantes da interao das reas administrativa, mdica e tcnica,
atuantes no ambiente hospitalar.
A Engenharia Clnica, atravs de seu conceito multidisciplinar, pode assumir estes
desafios, buscando difundir e semear a conscincia da importncia de sua participao ativa no
De acordo com a Sociedade Brasileira de Engenharia Biomdica SBEB (consulta digital realizada em 06/Out./2005), a Engenharia
Biomdica uma rea multidisciplinar que pode ser entendida como a aplicao de mtodos das Cincias Exatas e de Engenharia no campo
das Cincias Mdicas e Biolgicas. Suas reas de atuao so: Bioengenharia, Engenharia Clnica, Engenharia de Reabilitao, Informtica
Mdica, Instrumentao Biomdica, Processamento de Imagens e Sinais Biolgicos, Sistemas de Informao em Sade, entre outras.
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CAPTULO 1 - APRESENTAO DO TRABALHO
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CAPTULO 1 - APRESENTAO DO TRABALHO
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CAPTULO 1 - APRESENTAO DO TRABALHO
A sade visual tem importncia epidemiolgica, uma vez que os custos para a preveno
da cegueira induzida por estas condies so significativamente menores que os custos gastos
na manuteno de um cego na idade adulta (BRASIL/MS/SES, 2005).
Com o propsito de apoiar a iniciativa pblica na busca de alternativas para facilitar o
acesso da populao aos servios em sade visual, a EC procura contribuir a este processo,
agregando qualidade e segurana aos servios de sade, atravs de suas aes de gTMH.
A nfase dada a Oftalmologia pretende, neste trabalho, complementar formao
tcnica dos profissionais que atuam nos Estabelecimentos Assistenciais de Sade (EAS), com
pesquisas que fomentem o conhecimento como instrumento de comunicao e fortalea a
interao da EC junto aos profissionais da sade.
1.3. Metodologia
A metodologia adotada abordou inicialmente alguns conceitos da Engenharia Clnica,
particularmente, aqueles relacionados s aes de gerenciamento e gesto de tecnologias
mdico-hospitalares, que se adaptam s exigncias e necessidades atuais do cenrio
tecnolgico e poltico dos servios de sade.
Estes aspectos fomentaram procura de informaes tcnicas relacionadas ao parque
tecnolgico largamente empregado em servios oftalmolgicos de diagnstico e tratamento de
doenas e disfunes visuais.
Por sua vez, esta questo mostrou quo importante, do ponto de vista da Engenharia
Clnica, so as questes legais e regulamentares associadas aos servios de oftalmologia e s
tecnologias em uso.
Neste sentido, o estudo elaborou uma metodologia que permitisse estabelecer o estado
atual dos servios oftalmolgicos atravs da qual pudessem ser identificadas as necessidades,
sob o ponto de vista estrutural, considerando como elementos de avaliao a infra-estrutura, a
tecnologia e os recursos humanos.
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CAPTULO 1 - APRESENTAO DO TRABALHO
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CAPTULO 1 - APRESENTAO DO TRABALHO
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CAPTULO 2 - ENGENHARIA CLNICA: AES E TENDNCIAS
J nos anos 70, alguns hospitais dos Estados Unidos reconheciam a necessidade de
departamentos de Engenharia especializados em equipamentos eletromdicos. Anos mais
tarde esta iniciativa foi implementada, dando origem ao nome da Engenharia Clnica (EC).
Nos pases europeus e na Amrica do Norte, essa atividade iniciou-se
principalmente pela necessidade de segurana no uso da tecnologia, em especial a
segurana eltrica, com a finalidade de prevenir queimaduras e choques eltricos
fatais. No Brasil, a engenharia clnica introduziu-se pressionada pelo aspecto
financeiro, face ao elevado custo de manuteno dos equipamentos e seus
acessrios (BRASIL/Anvisa, 2001a).
No Brasil, vrios fatores adiaram, por 30 anos, a incorporao plena da EC, e at hoje
continuam dificultando a sua insero definitiva. Muito disto se deve a uma cultura enraizada,
na qual o campo de atuao do Engenheiro Clnico se restringe manuteno e conserto de
equipamentos eletromdicos. Esta idia no est totalmente errada, mas os conhecimentos
adquiridos pelo profissional o capacitam a ir mais longe, ter uma viso mais ampla de todo o
processo que compete TMH e qualidade da assistncia mdica.
Para o American College of Clinical Engineering (ACCE), o Engenheiro Clnico aquele
profissional apto e capacitado para aplicar os conhecimentos de engenharia e gerenciamento
de tecnologias mdico-hospitalares, com o intuito de otimizar os servios mdicos
dispensados aos pacientes.
A Engenharia Clnica exige do Engenheiro Clnico, um aprimoramento contnuo de
conhecimentos especficos, os quais no faziam parte da formao convencional de um
Engenheiro Eletricista ou Mecnico (ZAMBUTO, 2004). A formao do Engenheiro Clnico
adiciona os conceitos de fisiologia, anatomia e terminologia mdica, colocando-o como
interface entre as reas da sade, administrativa e tecnolgica, cabendo-lhe um papel
importante na busca de solues tcnicas e gerenciais s necessidades encontradas no
ambiente hospitalar (BRONZINO apud ROCCO, 1998).
Nos Estados Unidos e na Europa a maioria dos Engenheiros Clnicos atua em hospitais.
Estes fazem parte do staff da equipe mdica do hospital, junto a mdicos, enfermeiros, fsicos,
entre outros profissionais (GRIMES, 2003).
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CAPTULO 2 - ENGENHARIA CLNICA: AES E TENDNCIAS
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CAPTULO 2 - ENGENHARIA CLNICA: AES E TENDNCIAS
Eduardo (1998) e Caleman et al. (1998) descrevem os tipos de anlise realizados sob o
enfoque dos meios, dos mtodos e dos resultados:
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CAPTULO 2 - ENGENHARIA CLNICA: AES E TENDNCIAS
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CAPTULO 2 - ENGENHARIA CLNICA: AES E TENDNCIAS
Figura 3 - Etapas do ciclo de vida das TMH: (a) Tecnologias em cada uma das etapas; (b) Atividades
em cada uma das etapas; (c) Os dois estgios principais do ciclo de vida; (d) Etapas de aplicao de
ATS.
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CAPTULO 2 - ENGENHARIA CLNICA: AES E TENDNCIAS
Dentre os fatores que atentam contra a vida til dos EMH, dois tm maior incidncia: a
infra-estrutura disponibilizada ao equipamento e a capacitao dos operadores e do corpo
tcnico. Neste sentido, a EC contempla a anlise do Ciclo de Vida dos EMH como sendo uma
ferramenta importante para a qualificao do gTMH no ambiente hospitalar, fornecendo
informao bsica tomada de decises por parte dos gestores.
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CAPTULO 2 - ENGENHARIA CLNICA: AES E TENDNCIAS
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CAPTULO 2 - ENGENHARIA CLNICA: AES E TENDNCIAS
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CAPTULO 2 - ENGENHARIA CLNICA: AES E TENDNCIAS
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Obsolescncia Tecnolgica: conseqncia da difuso de tecnologia mais efetiva ou mais custo-efetiva ou de novos conhecimentos que
orientem o seu desuso. Pode continuar efetiva e funcional para outros contextos de utilizao. Obsolescncia Funcional: comprometimento
irreversvel da funcionalidade ou do desempenho da tecnologia (ALBORNOZ, 2000).
3 Tecnologias em Sade: Equipamentos, medicamentos, insumos e procedimentos utilizados na prestao de servios de sade, bem como as
tcnicas que dispem sobre a infra-estrutura desses servios e sua organizao. Podem ser classificadas em: tecnologias de proteo,
promoo e preveno (sade da comunidade) e tecnologias assistenciais e de apoio (sade individual).
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CAPTULO 2 - ENGENHARIA CLNICA: AES E TENDNCIAS
De acordo com LANGE (et al., 2000), a avaliao dessas tecnologias prope fornecer
evidncias para uma base de conhecimentos que auxilie a tomada de decises, seja no mbito
clnico, gerencial ou regulatrio. Em outras palavras, que subsidie a definio de polticas de
sade.
A complexidade dos focos de estudo das ATS definir a participao de especialistas,
dependendo da tecnologia sob avaliao, da finalidade, do mbito de estudo e dos recursos
disponveis (GOODMAN, 1998).
Dois conceitos que comumente so confundidos, segundo Schramm & Escosteguy
(2000) e lembrados por Glowacki (2004), referem-se avaliao tecnolgica e avaliao da
qualidade. O primeiro visa avaliar a performance da tecnologia como um meio, ou a sua
adequao a um conjunto de padres tcnicos e operacionais da assistncia e, apenas
indiretamente, a qualidade dessa assistncia. Em outras palavras, preocupa-se em identificar e
avaliar os efeitos da tecnologia. Por outro lado, o objeto da avaliao da qualidade considera
a assistncia como um fim e, somente por inferncia, as performances dos elementos que
participam da assistncia. Preocupa-se em avaliar a percepo e aceitao dos efeitos da
tecnologia pelo paciente.
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CAPTULO 2 - ENGENHARIA CLNICA: AES E TENDNCIAS
Fonte: ECRI (2001), BATISTA (2003). Modificado por FERNANDEZ em Set. 2005.
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CAPTULO 2 - ENGENHARIA CLNICA: AES E TENDNCIAS
Estas causas, ou a combinao delas, pode causar situaes de perigo ou mesmo danos
ou leses de distintas gravidades ao paciente, ao operador, ao equipamento ou mesmo toda a
estrutura do EAS.
Por sua vez, a Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria (BRASIL/Anvisa, 2001b),
responsvel por Proteger e promover a sade da populao garantindo a segurana sanitria
de produtos e servios e participando da construo de seu acesso, alerta que alguns destes
eventos adversos4 possam ser causados por:
Falha do produto;
Defeito de fabricao;
Mau funcionamento;
Evento adverso: qualquer ocorrncia clnica indesejvel em um sujeito (AAMI,2004). Agravos sade de um usurio ou de um paciente
que ocorrem devido a alguma falha de segurana sanitria de algum produto durante o uso rotineiro de um produto, ou seja, este uso foi
realizado nas condies e parmetros prescritos pelo fabricante. So efeitos no intencionais e no desejveis, que ocorrem durante a prtica
clnica e que esto estreitamente relacionadas qualidade de ateno prestada ao paciente (BRASIL/Anvisa, 2001b).
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CAPTULO 2 - ENGENHARIA CLNICA: AES E TENDNCIAS
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CAPTULO 3 FUNCIONAMENTO DO OLHO HUMANO
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CAPTULO 3 FUNCIONAMENTO DO OLHO HUMANO
O corte 90 do olho permite visualizar suas estruturas. A pupila a abertura pela qual
a luz ingressa no olho e se projeta na retina, tem uma aparncia escura devido aos pigmentos
que absorvem a luz. Cercando a pupila se encontra a ris, cuja pigmentao caracteriza a cor
dos olhos. O msculo circular e as fibras radiais permitem regular o dimetro da pupila
conforme a luminosidade do ambiente.
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CAPTULO 3 FUNCIONAMENTO DO OLHO HUMANO
A ris e a pupila so cobertas por uma superfcie vtrea transparente externa ao olho, a
crnea. A crnea no possui vasos sanguneos e nutrida pelo humor aquoso e pelo fludo
lacrimal reposto continuamente a cada piscar das plpebras. A crnea est conjugada esclera,
que constitui o branco dos olhos, sendo responsvel por aproximadamente 80% (43,5D
43,5 Dioptrias5) do poder refrativo do olho (58,6D). Alm disto, participa na proteo
mecnica e na manuteno da forma do globo ocular (POWER & NEVES, 1996; GOMES &
GUEIROS, 2003). Em nvel microscpico, a crnea formada por cinco camadas: epitlio,
camada de Bowman, estroma, membrana de Descemet e enotelio. O estroma a camada mais
espessa da crnea, abrangendo 90% da sua espessura.
Na esclera existem trs pares de msculos, denominados msculos extra-oculares, que
movimentam o globo ocular dentro das rbitas definidas pela cavidade craniana.
Normalmente estes msculos no so visveis por se localizarem atrs da conjuntiva. A Figura
9 apresenta a imagem dos msculos que movimentam o globo ocular.
5 Dioptria - A distncia da superfcie refratora at o ponto onde os raios de luz paralelos convergem chamada, distncia focal (f), e a
unidade de medida a dioptria (BEAR & CONNORS & PARADISO, 2002).
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CAPTULO 3 FUNCIONAMENTO DO OLHO HUMANO
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CAPTULO 3 FUNCIONAMENTO DO OLHO HUMANO
9 Refrao pela crnea: os raios que atingem a superfcie curvada da crnea mudam de
direo de forma de convergir na retina. O poder de refrao depende da diminuio da
velocidade da luz na interface ar-crnea e obedece a seguinte expresso:
Poder de Refrao = 1/f (em mm)
9 Acomodao do Cristalino: o cristalino est envolvido na formao de imagens ntidas e
claras de objetos prximos. medida que os objetos se aproximam, os raios de luz
oriundos de um determinado ponto no podem ser mais considerados paralelos. Esses
raios divergem e um poder de refrao maior necessrio para focaliz-los na retina. O
poder adicional de focalizao fornecido pela mudana no formato do cristalino, um
processo conhecido como acomodao (Figura 11).
Fonte: http://iris.cnice.mecd.es
9 Reflexo Pupilar da Luz Direta: a pupila tambm contribui para as qualidades ticas do
olho pelo ajuste contnuo a diferentes intensidades de luz no ambiente. Esse reflexo
pupilar da luz direta envolve conexes entre retina e neurnios do tronco enceflico que
estabelecem sinapses com neurnios motores, os quais, por sua vez controlam os
msculos que contraem a pupila. Uma propriedade deste reflexo que ele consensual,
isto , se uma luz atingir apenas um olho provocar a constrio de ambas as pupilas.
9 Campo Visual: a estrutura do olho e sua localizao no crnio limitam o poder de viso
em um determinado momento. O campo visual o espao total que pode ser visto pela
retina quando o olhar est fixo em um ponto frente.
9 Acuidade Visual: a capacidade do olho distinguir entre dois pontos prximos chamada
acuidade visual, a qual depende de diversos fatores, em especial do espaamento dos
fotorreceptores na retina e da preciso da refrao de olho.
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CAPTULO 3 FUNCIONAMENTO DO OLHO HUMANO
3.5. Retina
A retina no uma estrutura simples, pois nela esto contidas camadas de clulas
especializadas que transduzem e codificam eletricamente as informaes recebidas a partir da
luz que se focaliza na superfcie retiniana.
Do ponto de vista estrutural a retina uma regio vastamente vascularizada. Estes vasos
sanguneos se originam numa regio circular chamada papila ptica, que o ponto atravs do
qual as fibras do nervo ptico abandonam a retina e saem do olho. Em outras palavras, existe
um orifcio na retina pelo qual ela nutrida e atravs do qual saem os condutores da
informao por ela codificada. Esta rea revela a ausncia de fotorreceptores.
Por outro lado, a opacidade dos vasos que irrigam a retina impede que a luz incida nos
fotorreceptores prximos desta posio. Devido a isto, esta regio do espao visual
conhecida como ponto cego do olho.
No centro de cada uma das retinas h uma regio mais escura, a mcula ltea (do latim,
mancha amarela), levemente amarelada devido relativa ausncia de grandes vasos
sangneos, o que potencializa a qualidade da viso central. No centro da mcula, a fvea (do
latim, poo) uma poro mais delgada da retina, pode ser entendida como uma depresso
na retina, resultado do deslocamento lateral de clulas ganglionares da fvea, facilitando a
captao da luz aos fotorreceptores sem ter que passar pelas camadas intermedirias da retina.
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CAPTULO 3 FUNCIONAMENTO DO OLHO HUMANO
A arquitetura celular da retina, descrita por (BEAR & CONNORS & PARADISO,
2002), composta de seis camadas celulares, aparentemente ordenadas ao contrrio: a luz deve
atravessar o humor vtreo, as clulas ganglionares e bipolares, antes de atingir os
fotorreceptores. A distoro da imagem mnima devido relativa transparncia destas
clulas.
As camadas celulares so designadas com relao ao centro do globo ocular. Desse
modo, a camada mais interna a camada das clulas ganglionares, que contm os corpos
celulares destas ltimas. A seguir est a camada nuclear interna, a qual contm os corpos
celulares das clulas bipolares, das clulas amcrinas e das horizontais. A seguinte a camada
nuclear externa, que contm os corpos celulares dos fotorreceptores. Finalmente, a camada
dos segmentos externos dos fotorreceptores, conhecida tambm como a camada dos cones e
bastonetes, que contm os fotopigmentos sensveis luz.
importante salientar dois aspectos sobre este sistema: o primeiro define os
fotorreceptores como sendo as nicas clulas sensveis luz na retina, as outras so
influenciadas direta ou indiretamente por interaes sinpticas com os mesmos; o segundo
estabelece como nica fonte de sinais de sada da retina as clulas ganglionares, pois nenhuma
outra clula projeta axnios atravs do nervo ptico.
Os segmentos dos fotorreceptores esto embebidos em um epitlio pigmentar
especializado na absoro de qualquer tipo de luz que atravesse a retina. Isto minimiza a
reflexo de luz dentro do olho.
Existem outras camadas intermedirias, nas quais so realizadas as conexes sinpticas
entre as clulas, chamadas de camada plexiforme interna e camada plexiforme externa,
respectivamente.
O processamento se inicia nos fotorreceptores (Cones e Bastonetes), logo segue em
direo s clulas bipolares, e da para as clulas ganglionares, as quais, em resposta s
variaes qumicas desencadeadas nos fotorreceptores, disparam os potenciais de ao, logo
conduzidos para o encfalo atravs do nervo ptico. A Figura 12 mostra em um corte
transversal, as camadas celulares mencionadas acima.
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CAPTULO 3 FUNCIONAMENTO DO OLHO HUMANO
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CAPTULO 3 FUNCIONAMENTO DO OLHO HUMANO
3.6.1. Miopia
uma condio na qual os raios luminosos, provenientes do infinito, penetram no
olho e so focalizados antes da retina, ou seja, a pessoa que tem miopia tem o comprimento
do olho maior que o normal ou o poder refrativo da crnea/cristalino encontra-se aumentado.
A compensao deste erro refrativo feita atravs de lentes negativas ou divergentes. Como
principal sintoma, os indivduos com essas caractersticas encontram dificuldade para
visualizar objetos distantes.
A Figura 13 mostra como ocorre a refrao da luz em um olho mope, e como este erro
refrativo pode ser corrigido.
Fonte: http://www.cemoc.com.br
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CAPTULO 3 FUNCIONAMENTO DO OLHO HUMANO
3.6.2. Hipermetropia
Ocorre quando o globo ocular apresentar um dimetro antero-posterior menor, os raios
luminosos so focalizados em algum ponto atrs da retina. Sem acomodao, tudo o que a
retina pode ver desse ponto um crculo borrado. Essa condio conhecida como
hipermetropia, ou denominada tambm de hiperopia (viso deficiente para objetos que se
encontram prximos). Pode ser corrigida pela colocao de lentes positivas ou convexas de
vidro ou plstico na frente do olho.
A Figura 14 apresenta o que ocorre na hipermetropia e como esta pode ser compensada.
Fonte: http://www.cemoc.com.br
3.6.3. Astigmatismo
Alguns olhos apresentam irregularidades na curvatura da crnea ou do cristalino que
levam a diferentes graus de refrao, ou seja, focalizam os raios de luz a distintas distncias da
retina. Esta condio, conhecida como astigmatismo, pode ser corrigida pelo uso de lentes que
so mais curvas ao longo de um eixo que de outro. Os sintomas so imagens distorcidas e
nubladas, em casos mais graves, dores de cabea, fadiga visual e m coordenao manual. A
Figura 15 ilustra a distoro provocada pelo astigmatismo.
32
CAPTULO 3 FUNCIONAMENTO DO OLHO HUMANO
Fonte: http://www.cemoc.com.br
3.7.1. Catarata
Catarata a perda de transparncia do cristalino, que fica localizado atrs da ris e da
pupila. O cristalino tem a funo de focalizar os raios de luz sobre a retina, no fundo de olho.
O tipo mais freqente de catarata a senil, ou seja, associada ao envelhecimento. Estudos
mostram tambm associao com diabetes, uso de corticides, traumas oculares e exposio
aos raios Ultra-Violeta. O principal sintoma da catarata a reduo da acuidade visual (Figura
16). A viso vai se tornando progressivamente borrada ou nublada, podendo ocorrer sensao
de brilho ao olhar para lmpadas, ou diminuio de percepo de cores. O tratamento da
catarata realizado atravs de uma cirurgia chamada facoemulsificao, indicada quando a
baixa de viso causada pela catarata comea a afetar as atividades do paciente.
RAUL EDUARDO FERNANDEZ SALES
33
CAPTULO 3 FUNCIONAMENTO DO OLHO HUMANO
Figura 16 - Catarata.
3.7.2. Glaucoma
O globo ocular pode ser considerado como um compartimento fechado no qual o
humor aquoso circula constantemente, este por sua vez um dos responsveis pela
manuteno, relativamente uniforme, da presso intra-ocular (PIO). (MONTEIRO, 2004).
Qualquer tipo de disfuno no sistema de drenagem deste fluido, causada pelo aumento da
resistncia drenagem do humor aquoso, resulta na variao da PIO, constituindo-se num
sintoma de glaucoma (Figura 17). A presso provocada por este fluido ajuda a manter o
formato do globo ocular, a qual considerada normal dentro da faixa de 12mmHg 20mmHg
(GUYTON, 2004).
Fonte: http://www.whylfiles.org/255drug_receptors/images/glaucoma.jpg
Figura 17 - Glaucoma.
34
CAPTULO 3 FUNCIONAMENTO DO OLHO HUMANO
medida que esta presso aumenta, todo o olho sofre uma fora deformante, levando a
uma leso sobre a retina e no ponto fraco em que o nervo ptico deixa o olho. Os axnios do
nervo ptico so comprimidos e a viso gradualmente perdida a partir da periferia.
Conforme DIAS (2000), o glaucoma causa de cegueira irreversvel, podendo ser
definido como um conjunto de doenas oculares que so caracterizadas por uma situao de
desequilbrio, em que a PIO no compatvel com o funcionamento normal do nervo tico
que, ao degenerar, provoca alteraes progressivas no campo visual, at a cegueira.
A gravidade de suas seqelas motiva a urgncia de seu diagnstico e tratamento precoce,
com medicao ou cirurgia para reduo da presso intra-ocular.
Fonte: http://www.rubenssiqueira.com.br
35
CAPTULO 3 FUNCIONAMENTO DO OLHO HUMANO
36
4. A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
4.1. Consideraes Iniciais
Oftalmologia a especialidade mdica qual cabe o estudo, o diagnstico e o
tratamento das doenas e leses do olho e seus rgos anexos. O oftalmologista se dedica no
s aos aspectos patolgicos da viso, mas tambm anlise de sua fisiologia.
A oftalmologia uma das reas da sade atualmente mais pesquisadas (VILLANUEVA,
2000). Isto se reflete na tecnologia de vanguarda aliada pesquisa cientfica e nos
equipamentos cada vez mais sofisticados empregados no diagnstico e tratamento de
disfunes visuais (SRINIVASAN &THULASIRAJ, 2003). Como resultado desta constante
evoluo, a demanda por servios assistenciais em oftalmologia tem aumentado
consideravelmente, motivada essencialmente pelos bons resultados nos procedimentos
mdicos j consolidados.
No entanto, as tecnologias emergentes no esto disponveis para todos, especialmente
por se tratarem de equipamentos de alta complexidade tecnolgica, em sua maioria
importados, e que demandam um alto investimento inicial e custos de operao e manuteno
elevados. Uma alternativa implementada no Brasil, atravs do Ministrio da Sade, para
contornar este inconveniente e permitir o acesso da populao de baixa renda a estes servios
foi o estabelecimento de Centros de Referncia em Oftalmologia.
Neste contexto, no presente captulo realizou-se um estudo sobre os equipamentos
comumente encontrados em consultrios e nos Centros de Referncia em medicina
oftalmolgica. Os equipamentos relatados so classificados de acordo com seu uso, sejam
estes para o diagnstico ou para a terapia de disfunes visuais. Assim sendo, so descritos
alguns dos procedimentos mdicos de diagnstico de doenas oculares, da mesma forma que
se apresentam as tcnicas cirrgicas mais praticadas na atualidade.
37
CAPTULO 4 - A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
Fragmento extrado da Histria da Oftalmologia, publicada pela Associao Macaense de Apoio Cegos (AMAC) em consulta digital
realizada em 22/Ago./2005.
38
CAPTULO 4 - A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
39
CAPTULO 4 - A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
40
CAPTULO 4 - A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
Interessa aqui no apenas o tipo de exame em si, mas deixar claro que so utilizados
equipamentos capazes de fazer estes exames. E o gerenciamento destes equipamentos o
motivo do trabalho da Engenharia Clnica, neste caso, na rea de oftalmologia.
Foto-ablao: A foto-ablao uma manifestao do efeito foto-trmico promovido pelo laser. O processo se caracteriza pela remoo de
tecido por sua vaporizao e pelo superaquecimento dos fludos tissulares, promovendo, tambm coagulao e hemostasia (PCORA,
1999).
41
CAPTULO 4 - A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
Fonte: http://www.opto.com.br
Os raios de luz so direcionados para o olho do paciente e uma lente convexa de +30D,
+20D ou +14D (quanto menor a potncia das lentes, maior a imagem) segurada a algumas
polegadas do olho do paciente, segundo a orientao precisa, de modo a simular focar a luz na
retina e formar uma imagem virtual da retina a meia distncia entre o paciente e o examinador.
A imagem virtual formada invertida, portanto, o examinador precisar se adaptar a essa
imagem (MONTEIRO, 2004).
Usualmente este equipamento auxilia o exame em que se realiza uma panormica do
olho, pois fornece um campo visual muito mais amplo com lentes menos potentes, se
comparados oftalmoscopia direta.
42
CAPTULO 4 - A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
43
CAPTULO 4 - A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
Fonte: http://www.opto.com.br
4.3.1.3. Tonmetro
O glaucoma em um estgio avanado compromete a viso perifrica, podendo chegar
cegueira total. Ante a impossibilidade de reverter os danos causados ao nervo ptico, o
controle da PIO e exames no campo visual so ainda as melhores medidas diagnsticas para o
glaucoma. Tonometria um mtodo de mensurao da PIO. Pode ser realizada de diferentes
maneiras, com diversos aparelhos, mas todas se baseiam na deformao do globo ocular e na
fora que determina esta deformao. Basicamente, de acordo com o tipo de deformao, os
tonmetros so classificados como de indentao e de aplanao.
Biomicroscpio: microscpio binocular, consiste de um sistema de iluminao de alta intensidade acoplado em movimentos conjugados
com um sistema ptico de magnificao tipo microscpio (DAMASCENO, 2000).
44
CAPTULO 4 - A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
Todos estes aparelhos entram em contato direto com o globo ocular, todavia j existe
um tonmetro de no-contato, cuja deformao da superfcie corneana produzida por um
jato de ar (SOARES, 2000).
Foi descoberto por Goldmann Schimidt que as foras contrrias da rigidez da crnea e
da atrao capilar do fluido lacrimal se neutralizavam em uma superfcie aplainada de 3,06mm,
de modo que a fora aplicada correspondia presso intra-ocular. Quanto maior a PIO, maior
ser a fora requerida.
Existem vrios tipos de tonmetro de aplanao: Goldmann, Perkins, Draeger, McKayMarg, tonopen, pneumomanmetro. Os mais conhecidos e utilizados so o de Goldmann e
Perkins, apresentados nas Figuras 21(a) e 21(b), respectivamente. O de Goldmann acoplado
lmpada de fenda. J o de Perkins um tonmetro manual e porttil.
a)
(b)
Fonte: http://haag-streit-usa.com
45
CAPTULO 4 - A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
.
(a)
(b)
(c)
Fonte: http://www.glaucoma-association.com/nqcontent.cfm?a_id=1322&=fromcfc&tt=article&lang=es&site_id=1077
Figura 22 - Viso do oftalmologista quando realiza a medio da PIO. (a) rea aplanada pequena e com
excesso de fluorescena; (b) Medio desejada e; (c) rea aplanada maior e com pouca fluorescena.
46
CAPTULO 4 - A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
Fonte: www.opto.com.br
4.3.1.5. Ceratmetro
Este um instrumento calibrado que mede o raio de curvatura da crnea em dois
meridianos perpendiculares entre si. Se a crnea no for perfeitamente esfrica, os dois raios
sero diferentes. Isto se chama astigmatismo e quantificado pela medio da diferena entre
os dois raios da curvatura. Os resultados das medidas do ceratmetro so usadas para adaptar
lentes de contato e para o clculo da potncia das lentes intra-oculares, antecedendo
procedimentos cirrgicos de catarata (CHANG, 2004).
A crnea tem uma pequena regio central com poder de refrao variando entre 41 e
45D (D = dioptrias). Em alguns casos esta regio pode ser achatada para 37D ou pode
aumentar sua curvatura para 60D. Precisamente, quando a regio chamada regular, no
esfrica e, portanto, os eixos verticais e horizontais possuem curvaturas diferentes, e
conseqentemente, poderes refrativos diferentes.
O ceratmetro (FIGURA 24) consiste essencialmente em miras iluminadas montadas
em arco de crculo ou num tubo cilndrico cujas imagens so projetadas sobre a crnea que,
por efeito espelho, as reflete, o que observado atravs das objetivas apropriadas.
RAUL EDUARDO FERNANDEZ SALES
47
CAPTULO 4 - A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
Fonte: www.houseofvision.com
Figura 24 - Ceratmetro.
Alinhadas as miras, e o meridiano em que isso possvel tanto pode ser o horizontal
como o vertical ou um dos oblquos imprime-se uma rotao de 90 ao dispositivo em que
esto montadas as miras e retifica-se na nova posio. O alinhamento ou a exata justaposio
dos traos refletidos e que representam o balizamento na observao.
4.3.1.6. Auto-Refrator
Auto-refrao um teste automtico que faz uma medio computadorizada do olho
humano para determinar, aproximadamente, a prescrio das lentes para culos em pacientes.
O equipamento utilizado denominado auto-refrator (FIGURA 25), e seu uso
freqentemente associado ao uso do ceratmetro, fornecendo ao mdico, rapidez e preciso
em ambas as medidas (VALERIO NETTO, 2003). O mdico utiliza os resultados desta
refrao objetiva como ponto de partida para determinar a refrao subjetiva, fruto do
depoimento do paciente (Refrator Manual/Greens).
(a)
(b)
Fonte: www.opto.com.br
48
CAPTULO 4 - A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
4.3.1.7. Ultra-som
Apesar dos Ultra-sons j serem conhecidos e pesquisados h bastante tempo, a ultrasonografia s veio se firmar aps ter sido utilizada durante a 2 Guerra Mundial, ento com o
intuito de detectar obstculos submarinos. Pesquisas posteriores constataram a potencialidade
dos instrumentos de ultra-sonografia para fins mdicos, desde que podiam ser detectados
clculos biliares ou corpos estranhos tissulares com o envio de sinais ultra-snicos (JUAABA
& ABREU, 2002a). Anos mais tarde esta tcnica foi aplicada na oftalmologia para a deteco
de tumores intra-oculares.
Os ultra-sons esto compreendidos na faixa de freqncia alm da audio humana,
acima dos 20 kHz e obedecem, assim como os raios luminosos, as principais leis da ptica,
como reflexo, refrao e disperso. No entanto, os ultra-sons precisam de matria para se
propagar.
As freqncias utilizadas para o diagnstico ultra-snico oftlmico esto compreendidas
entre 8 MHz (Modo A - Unidimensional) e 10-12 MHz (Modo B - Bidimensional e
Biometria), das quais se obtm informaes das caractersticas dos tecidos atravs dos ecos
(reflexo do feixe-ultra-snico de volta sonda), provenientes da estrutura examinada
(JUAABA, 2002b).
49
CAPTULO 4 - A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
50
CAPTULO 4 - A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
Fonte: www.zeiss.co.uk
4.3.2.2. Facoemulsificador
A facoemulsificao foi introduzida em 1967 por Charles Kelman, primeiro
oftalmologista a desenvolver a idia da utilizao de ultra-som em cirurgias de catarata. O
procedimento concebido por ele permitiu a remoo de cataratas do olho por uma inciso de
somente 3 mm. Esta nova tcnica permitiu um perodo de recuperao muito menor,
reduzindo tempo de cicatrizao associada cirurgia (FARIA, 2002).
A Figura 28 apresenta um modelo de facoemulsificador utilizado em cirurgias de
catarata.
Fonte: www.cemoc.com.br
Figura 28 - Facoemulsificador.
51
CAPTULO 4 - A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
4.3.2.3. Foto-coagulador
O laser consiste em uma haste de cristal transparente (laser no estado slido - impulsos)
ou uma cavidade preenchida por gs ou por liquido (laser a gs ou a fludo - emisso contnua),
construda com um espelho totalmente reflexivo em uma extremidade, e um espelho
parcialmente reflexivo, em outra. Ao redor da haste ou da cavidade fica uma fonte de energia
ptica ou eltrica que aumentar, para um nvel alto ou estvel, a energia dos tomos dentro
da haste ou cavidade. Quando os tomos excitados voltam espontaneamente para seu nvel
inicial de energia (mais baixo), sua energia em excesso liberada em forma de luz. Esta luz
pode ser emitida em qualquer direo. A energia da luz laser pode ser emitida continuamente
ou em pulsos com durao de alguns nano-segundos (MONTEIRO, 2004).
52
CAPTULO 4 - A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
O laser oftalmolgico, mostrado na Figura 29, possui um laser de potncia e um laser mira
de 630 670nm (vermelho) sendo que os parmetros de potncia, durao e intervalo de
pulsos so ajustveis.
Fonte: www.opto.com.br
53
CAPTULO 4 - A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
Fonte: www.visx.com
10
54
CAPTULO 4 - A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
55
CAPTULO 4 - A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
Fonte: www.lasik.com
Figura 31 - LASIK.
um aparelho automatizado de alta preciso utilizada em cirurgias refrativas (LASIK). composto de trs itens principais: cabea de corte,
motor e anel de vcuo. Para fins de manuteno e esterilizao a cabea de corte composta por algumas peas que devem ser acopladas
antes de cada cirurgia. Nesta montagem acopla-se tambm a lmina que far o corte lamelar (KWITKO, 2003).
56
CAPTULO 4 - A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
57
CAPTULO 4 - A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
12
Usado em cirurgias vtreo-retineanas, tem a funo de fragmentar e aspirar as pores vtreas bem como eventuais hemorragias, membranas
e proliferaes que possam existir. Seu uso recomendado em cirurgias de descolamento de retina, hemorragias vtreas, Retinopatas
Diabticas, e procedimentos cirrgicos de Catarata.
58
CAPTULO 4 - A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
59
CAPTULO 4 - A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
Centro de
Referncia
Ambulatrio
Geral
Centro
Cirrgico
Urgncia
Pesquisa
Nvel I
Nvel II
Obs.: As informaes deste quadro podem ser ampliadas verificando a Portaria No. 339/SAS/MS do dia 09/Maio/2002).
Por outra parte, cumprem as exigncias para Centro de Referncia em nvel II, dois
hospitais situados na macrorregio da Grande Florianpolis, nos quais se concentra toda a
demanda do Estado no que se refere a servios oftalmolgicos em Nvel II (Figura 33).
60
CAPTULO 4 - A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
61
Glaucoma;
Neuroftalmologia;
Catarata;
Uvete;
Plstica;
Estrabismo;
Crnea/Doenas externas;
Retina/Vtreo;
Viso Subnormal;
Refrao/Lentes de Contato.
62
CAPTULO 5 - ESTUDO DE CASO: CENTRO DE REFERNCIA EM OFTALMOLOGIA NVEL II
63
CAPTULO 5 - ESTUDO DE CASO: CENTRO DE REFERNCIA EM OFTALMOLOGIA NVEL II
Foi calculado o nmero de amostras necessrias considerando uma margem de erro (E0)
de 5%, para uma populao de 40 indivduos. O nmero de amostras foi definido atravs das
equaes (5.1) e (5.2), referenciadas a seguir.
Sejam:
n0 =
1
(E0 ) 2
(5.1)
n=
N n0
N + n0
(5.2)
n0 =
n=
1
1
=
= 400
2
(E0 )
( 0.05 ) 2
N n0 40 400
=
= 36,36 = 37
N + n0 40 + 400
Neste caso, o nmero de amostras calculado para um erro amostral de 5% foi igual a 37
indivduos (questionrios).
REA
DISTRIBUIO NO SETOR
TEMPO NO CARGO
MDICA
65%
24%
11%
ENFERMAGEM
TCNICA
64
CAPTULO 5 - ESTUDO DE CASO: CENTRO DE REFERNCIA EM OFTALMOLOGIA NVEL II
Como verificado acima, 54% da rea mdica ocupa o cargo h mais de 5 anos.
importante ressaltar que este ndice (tempo no cargo) se deve presena de 46% de mdicos
em fase de residncia mdica (primeiro, segundo e terceiro ano), bem como alta rotatividade
destes profissionais no setor.
A avaliao realizada levou em considerao os trs componentes da estrutura do
servio de oftalmologia: infra-estrutura, tecnologia e recursos humanos. A seguir, so
salientadas as constataes resultantes aps a implementao da metodologia no local
escolhido como estudo de caso.
5.3.1. Infra-estrutura
Foram identificados sinais de umidade em tetos e paredes das dependncias do setor,
conforme mostram as Figuras 34(a) e 34(b). Esta situao torna mais freqente a realizao de
servios de manuteno dos equipamentos, devido presena de fungos que se depositam as
partes pticas (lentes e primas) dos equipamentos, reduzindo gradualmente a vida til destas
peas, tornando necessria a substituio das mesmas, elevando assim os custos com
manuteno.
Por outro lado, a presena de fungos e microorganismos no ambiente pode representar
um fator de risco quelas pessoas com alergias ou problemas respiratrios.
65
CAPTULO 5 - ESTUDO DE CASO: CENTRO DE REFERNCIA EM OFTALMOLOGIA NVEL II
Por outro lado, a rea fsica dos consultrios se mostra insuficiente para albergar os
equipamentos empregados, conforme mostrado na Figura 36. Isto dificulta a circulao dos
pacientes e obstaculiza o desenvolvimento dos diversos procedimentos mdicos do setor.
66
CAPTULO 5 - ESTUDO DE CASO: CENTRO DE REFERNCIA EM OFTALMOLOGIA NVEL II
67
CAPTULO 5 - ESTUDO DE CASO: CENTRO DE REFERNCIA EM OFTALMOLOGIA NVEL II
5.3.2. Tecnologia
Os servios em medicina oftalmolgica so realizados com o auxilio de equipamentos
que, em sua maioria, so considerados obsoletos pelos profissionais que os utilizam. A
necessidade de aquisio e incorporao de novos recursos tecnolgicos aos servios de
atendimento mdico no setor de oftalmologia considerada uma prioridade para 100% dos
oftalmologistas que atuam neste centro.
servios de assistncia mdica no setor. Neste sentido, 96% dos oftalmologistas afirmaram ter
sua atividade suspensa em mais de uma ocasio. As causas s quais se deve esta situao so
apontadas no Grfico 1:
Grfico 1 - Causas da interrupo do atendimento
11%
Falhas no equipamento
16%
Indisponibilidade do equipamento
48%
Falta de insumos
25%
Nos casos em que houve falha do equipamento, foram levantadas as causas que
poderiam ter colocado o equipamento neste estado. Os resultados so disponibilizados no
Grfico 2.
Grfico 2 - Causas que motivam a falha do equipamento
Equipamento antigo (Obsoleto)
Treinamento insuficiente
22%
23%
Falta de manuteno
3%
Equipamentos complexos
9%
Equipamentos novos com falhas de fabricao
11%
29%
3%
68
CAPTULO 5 - ESTUDO DE CASO: CENTRO DE REFERNCIA EM OFTALMOLOGIA NVEL II
69
CAPTULO 5 - ESTUDO DE CASO: CENTRO DE REFERNCIA EM OFTALMOLOGIA NVEL II
70
CAPTULO 5 - ESTUDO DE CASO: CENTRO DE REFERNCIA EM OFTALMOLOGIA NVEL II
II)
III)
IV)
V)
VI)
VII)
VIII)
(a)
(b)
(c)
71
CAPTULO 5 - ESTUDO DE CASO: CENTRO DE REFERNCIA EM OFTALMOLOGIA NVEL II
13
Chamadas: Solicitao de servio tcnico de uma unidade do hospital. Servio realizado por uma Estrutura de Engenharia Clnica.
72
6. PROGRAMA DE QUALIDADE
OFTALMOLGICOS (PQSO)
EM
SERVIOS
73
CAPTULO 6 - PROGRAMA DE QUALIDADE EM SERVIOS OFTALMOLGICOS (PQSO)
ETAPA 1
Identificao
ETAPA 2
Verificao
ETAPA 3
Avaliao
Identificar
Servio
Verificar
Definir critrios
Definir
Associar EEM
ao Servio
Relacionar a
Equipe Mdica
Resolver
Pendncias
Alguma
Pendncia
?
Avaliar a PPQ
Infra-estrutura
Tecnologia
Recursos Humanos
Propor Aes
Corretivas
Adequar s
Exigncias
Auditorias
Atendem s
exigncias
?
PPQ
eficaz
?
Documentar e
Controlar as
Informaes
74
CAPTULO 6 - PROGRAMA DE QUALIDADE EM SERVIOS OFTALMOLGICOS (PQSO)
75
CAPTULO 6 - PROGRAMA DE QUALIDADE EM SERVIOS OFTALMOLGICOS (PQSO)
76
CAPTULO 6 - PROGRAMA DE QUALIDADE EM SERVIOS OFTALMOLGICOS (PQSO)
6.2.2.1. Auditorias
As auditorias so aes de controle e fiscalizao, atravs dos quais o cadastramento e a
classificao dos Centros de Referncia em servios oftalmolgicos se mantm atualizado.
Estas auditorias so realizadas por equipes tcnicas que visitam os EAS, e se baseiam em
portarias, normas e recomendaes tcnicas estabelecidas por diversos entes oficiais.
No caso especfico das auditorias realizadas na rea de oftalmologia, constata-se que os
aspectos verificados nestes procedimentos baseiam-se fundamentalmente nas diretrizes
estabelecidas pela Portaria N 339/SAS/MS, ou seja, o roteiro (check-list) utilizado nas
auditorias verifica exclusivamente a conformidade com as exigncias preconizadas pela
portaria, desconsiderando as deficincias do setor, em funo do propsito da portaria: o
cadastramento de Centros de Referncia (FERNANDEZ, 2005).
A proposta do programa de qualidade visa justamente fortalecer esta prtica, atravs do
enfoque proposto pela Engenharia Clnica, complementando, assim, os itens de verificao j
existentes nos procedimentos legais, com outros aspectos de infra-estrutura, tecnologia e
recursos humanos, comentados na etapa 2 deste PQSO.
77
CAPTULO 6 - PROGRAMA DE QUALIDADE EM SERVIOS OFTALMOLGICOS (PQSO)
ETAPA 1 IDENTIFICAO
ETAPA 2 - VERIFICAO
ETAPA 3 - AVALIAO
Avaliao da infra-estrutura
sob os critrios:
- Instalaes Prediais:
Dimensionamento e conforto
Grandezas fsicas (umidade,
temperatura)
- Funcionalidade do ambiente
DA
ESTRUTURA
Infraestrutura
- Incorporao de novos
servios
- Instalaes Eltricas:
Tomadas e Sinalizaes
Aterramentos
Sistema Eltrico de Emergncia
- Instalaes Hidrulicas e Gases:
Tecnologia
Identificao do Equipamento:
- Associar equipamento ao
servio oftalmolgico
Incorporao de Equipamentos
novos:
Avaliao do parque
tecnolgico sob os critrios:
- Elaborao de procedimentos
para ensaios de Desempenho e
Segurana Eltrica em
conformidade com as normas e
recomendaes tcnicas vigentes.
- Equipamentos com
desempenho e segurana
adequados aos servios
realizados
- Incorporao de novas
tecnologias ao setor
- Elaborao da especificao
tcnica acorde necessidade
real da estrutura
- Necessidade de Substituio
de equipamento
Avaliao do desempenho da
equipe mdica sob os
critrios:
- Conhecimentos adquiridos
nos cursos
- Necessidade de novos
cursos
78
CAPTULO 6 - PROGRAMA DE QUALIDADE EM SERVIOS OFTALMOLGICOS (PQSO)
9 Infra-estrutura
O EAS uma organizao dinmica, est sempre sendo modificada: paredes e divisrias
so seguidamente removidas, deslocadas e acrescidas; alteraes de espao acontecem
regularmente em decorrncia de exigncias administrativas e tcnicas; novos equipamentos
demandam suportes de instalaes (gua, energia eltrica e outros). Todas estas necessidades
de infra-estrutura devem ser previstas e consideradas sem a previso e proviso de recursos
estruturais o projeto arquitetnico poder levar a instituio a um desempenho e manuteno
precrios. Um bom planejamento pode minimizar este tipo de interferncia nas atividades
hospitalares (KARMAN, 1995).
Na ausncia de empresas com especializao na rea de Arquitetura Hospitalar, os
Engenheiros Clnicos e o Setor de Manuteno do EAS devero participar ativamente,
visando minimizar os efeitos adversos causados ao ambiente e a seus ocupantes.
O ambiente14 hospitalar um local onde as pessoas necessitam de descanso. Portanto, as
operaes ruidosas devem ser minimizadas e sua realizao deve ser feita em horrios
apropriados ou em ocasies nas quais no haja atendimento a pacientes. O dimensionamento
do ambiente crucial para qualquer servio mdico assistencial e em especial tratando-se de
sade visual, onde as necessidades tcnicas e operacionais definem a qualidade e a
funcionalidade da estrutura.
Para fins de avaliao de projeto, aceitam-se variaes de at 5 % nas dimenses
mnimas dos ambientes, principalmente para atendimento a modulaes arquitetnicas e
estruturais.
Conforme as recomendaes estabelecidas na RDC No 50 (BRASIL/Anvisa 2002), os
ambientes destinados ao atendimento pacientes tm exigncias especficas, de acordo com os
servios oftalmolgicos que so realizados nessa rea. Neste sentido, so estabelecidas as
necessidades do ambiente quanto a equipamentos, instalaes e recursos humanos.
14
Ambiente entendido como o espao fisicamente determinado e especializado para o desenvolvimento de determinada(s) atividade(s),
caracterizado por dimenses e instalaes diferenciadas (KARMAN, 1995).
79
CAPTULO 6 - PROGRAMA DE QUALIDADE EM SERVIOS OFTALMOLGICOS (PQSO)
9 Tecnologia
Uma abordagem importante a se considerar no processo de GTMH relacionada
incorporao de um equipamento no ambiente do EAS, diferente da gesto de um
equipamento j instalado e em uso. pertinente salientar que o parque tecnolgico aplicado
oftalmologia, em sua grande maioria, constitudo de equipamentos importados sofisticados,
que representam um alto custo inicial ao processo.
Antes de ser efetuada a aquisio de qualquer equipamento, deve ser realizado um
estudo prvio das necessidades clnicas do setor. O detalhamento das especificaes tcnicas
de vital importncia no processo de escolha de uma tecnologia ou outra, desde que realizada
por profissionais capacitados para tal finalidade. A importncia da escolha do equipamento se
reflete no impacto que sua incorporao produz na estrutura que o suporta, desde que os
custos com a tecnologia no se restrinjam sua aquisio seno, tambm aos custos com sua
manuteno e operao.
Carpio (1998) sugere que os servios de manuteno preventiva de alta complexidade
sejam executados exclusivamente pelos prprios fornecedores da tecnologia ou por seus
autorizados.
Com relao aos contratos de servios de manuteno preventiva, Moraes (2003)
comenta duas modalidades de contratos:
9 Contratos de servios sem peas de reposio: a instituio, por intermdio de um
contrato mensal ou anual, compra os servios de assistncia tcnica, ou do fornecedor, ou
de terceiros, independentemente do tempo de mo-de-obra envolvido na manuteno e
sem que esteja incluso o custo das peas de reposio necessrias;
9 Contrato de servios com peas de reposio: neste, o contrato de compra de
assistncia tcnica com o fornecimento de peas de reposio, desobrigando-se a
contratada de fornecer uma relao de peas especiais, dispostas no contrato, cuja
aquisio fica a cargo do cliente quando se tornar necessrio.
80
CAPTULO 6 - PROGRAMA DE QUALIDADE EM SERVIOS OFTALMOLGICOS (PQSO)
Calil & Teixeira (1998) sugerem dois tipos de contratos para servios de manuteno
externa. As duas alternativas apresentadas so:
9 Contrato de servio por perodos determinados: mais utilizado o que inclui a mode-obra para manuteno corretiva (opcionalmente, a manuteno preventiva includa)
no valor do contrato. Este tipo de contrato utilizado em equipamentos mais sofisticados,
quando o custo do treinamento, o valor dos equipamentos necessrios para o teste e
calibrao, a dificuldade de obteno de peas de reposio e provavelmente o salrio
diferenciado a ser pago ao tcnico no justificam a manuteno interna.
9 Contrato de servio sob demanda: este tipo de contrato prev duas modalidades:
solicitao de servios de conserto para empresa prestadora de servio com preo e
qualidade de trabalho e contrato com uma empresa especfica, para atendimento de um
grupo especifico de equipamentos.
81
CAPTULO 6 - PROGRAMA DE QUALIDADE EM SERVIOS OFTALMOLGICOS (PQSO)
9 Recursos Humanos
O treinamento deve ser considerado de modo semelhante manuteno preventiva.
Pode-se deixar de faz-lo e economizar dinheiro por um perodo de tempo, porm, os custos
decorrentes da falta de treinamento ficaro muito caros num futuro prximo.
O treinamento tem como finalidade bsica instruir o funcionrio com relao aos
modos de operao e riscos associados ao equipamento. Devido s mudanas que vm
ocorrendo na esfera judicial, frente ao avano tecnolgico e a acidentes, responsabilidades
adicionais esto sendo impostas para mdicos e enfermeiros.
Um treinamento visando reconhecer as condies dos equipamentos, necessidade de
reparos e sinais que demonstrem possibilidade de falhas, deve ser recomendado para esses
agentes da rea da sade. Assim sendo, o usurio do equipamento dever ser capaz de verificar
e identificar, antes da sua utilizao, condies que possam atentar contra sua integridade fsica
ou do paciente.
Ao se propor um treinamento necessrio considerar os seguintes aspectos:
9
82
CAPTULO 6 - PROGRAMA DE QUALIDADE EM SERVIOS OFTALMOLGICOS (PQSO)
83
CAPTULO 6 - PROGRAMA DE QUALIDADE EM SERVIOS OFTALMOLGICOS (PQSO)
A primeira etapa desta proposta documenta e detalha os servios realizados pelo setor,
associando os equipamentos e dispositivos necessrios a estes, assim como seu aspecto
organizacional. Na segunda etapa so sugeridos itens de verificao adicionais aos utilizados
nas auditorias, com periodicidade e instrumentao necessria. A terceira etapa compreende a
avaliao do PQSO, cujo resultado pode sugerir adequaes na proposta inicial de acordo com
as necessidades do EAS.
Este trabalho elaborou um roteiro geral de inspeo a ser aplicada aos equipamentos
eletromdicos mais comumente utilizados nos servios oftalmolgicos. Neste sentido, o
roteiro leva em considerao aspectos relativos limpeza dos principais componentes destes
equipamentos, pequenos consertos e atividades de manuteno bsica, bem como precaues
a serem observadas no decorrer destas atividades. Assim sendo, este estudo, se constitui em
um material de consulta, o qual inicialmente pode ser utilizado como ferramenta por
Engenheiros Clnicos e tcnicos que atuam no setor. Este modelo de roteiro encontra-se
disponvel no Anexo II desta dissertao.
84
7. CONCLUSES
7.1. Avaliao da Estrutura dos Servios Oftalmolgicos
Os servios de assistncia mdica em oftalmologia, assim como todos os procedimentos
mdicos de diagnstico e terapia, se aprimoram atravs das grandes contribuies que a
tecnologia oferece. Verifica-se como tendncia mundial a preocupao crescente pelo
desenvolvimento de tcnicas menos invasivas e que no configurem procedimentos cirrgicos
demorados ou venham a exigir a internao do paciente. Desta forma h uma reduo dos
riscos por infeco hospitalar, o que se traduz em uma economia adicional para o EAS, no
que tange a possveis aes judiciais e insumos para internao.
Na atualidade, a preocupao com a qualidade tem se expandido para todo o processo
tecnolgico15 que envolve a sade do paciente. Esse processo exige que as variveis que
compem o complexo sistema da qualidade sejam equacionadas de acordo com as
necessidades reais de cada instituio. Em outras palavras, cada instituio tem suas prprias
deficincias, e os modelos aplicados satisfatoriamente a uma instituio podem no ter os
mesmos resultados para as outras.
A qualidade dos servios depende da estrutura que a suporta. No caso da especialidade
que est sendo considerada nesta dissertao, h fatores significativos, como por exemplo, o
monitoramento da temperatura e da umidade nos setores onde h presena de equipamentos
com partes pticas e eletrnicas sensveis. Agindo silenciosamente, a umidade uma ameaa
latente tanto para os equipamentos quanto para aqueles pacientes com problemas
respiratrios. Alm disso, fundamental que seja avaliada a qualidade da energia eltrica
fornecida ao setor, pois oscilaes na rede de alimentao tambm podem danificar a
eletrnica dos aparelhos.
15
Processo Tecnolgico: a partir de uma viso sistmica da assistncia ao paciente (processo), relacionada ao modelo de Donabedian (Figura
1), pode-se identificar o papel da tecnologia (suas funes) no processo, os demais elementos que participam (entradas) ou do suporte
(estrutura) assistncia, os modos como tais elementos interferem no desempenho da tecnologia e quais os efeitos ao paciente (resultados)
decorrentes de alteraes na atuao esperada da tecnologia (GLOWACKI, 2004).
85
CAPTULO 7 - CONCLUSES
86
CAPTULO 7 - CONCLUSES
87
CAPTULO 7 - CONCLUSES
88
CAPTULO 7 - CONCLUSES
89
CAPTULO 7 - CONCLUSES
90
ANEXO I
FORMULRIOS DO PQSO
Data: //
Formulrio Nro.
Nome do EAS:___________________________________________________________________
Endereo:_______________________________________________________________________
Bairro__________________________________________________________________________
CEP: -
UF:
Telefone:--
Fax: --
____________ Classificao do CR:
Cadastro SIA/SIH/SUS:
N1
N2
Outro
Consultrio
Clnica
ltima auditoria realizada em: // Prxima auditoria em: //
Executada por:____________________________________________________________________
Tipo de Servio:
Diagnstico
Terapia / Cirurgia
Especialidades:
Crnea/Doenas externas
Plstica Ocular
Catarata
Uvete
Glaucoma
Refrao/Lentes de contato
Retina/Vtreo
Viso Subnormal
Estrabismo
Neuroftalmologia
Selecione os equipamentos utilizados nesta especialidade:
Oftalmoscpio Indireto
Projetor de opttipos
Foto-coagulador
Retinoscpio
Refrator
Fao-emulsificador
Lmpada de Fenda
Auto-refrator
Microscpio cirrgico
Ultra-som
Vitrefago
Tonmetro
Ecobimetro
Endolaser
Lensmetro
Ceratmetro
Campmetro
Abrangncia do Servio:
Regional
Municipal
Intermunicipal
Estadual
Nmero de Atendimentos/dia:
Mdico Responsvel:_______________________________ Especialista:
S
N
CRM:
Telefone: --
Dia de Atendimento:
Turno:
Horrio:
2 3 4 5 6
Manh Tarde
: - :
Fonte: CALIL & TEIXEIRA (1998); BRASIL/MS/SES (2002); NANDI (2004) Modificado por Fernandez (2006).
Identificao do Equipamento
Data: //
Formulrio Nro.
Nome do Equipamento:____________________________________________________________
Marca: __________________________________________________________________________
Modelo:_______________
N de Srie:____________________ Lote: ___________________
Acessrios:______________________________ Insumos:_______________________________
______________________________________ ______________________________________
______________________________________ ______________________________________
Cdigo do Equipamento: -
Nmero de Patrimnio:
Lugar onde se encontra: (Local e Sala)
Consultrio ___
Centro Cirrgico ___
Ambulatrio
Banco de Olhos
Contrato de Manuteno
Ano de aquisio:
Idade:
S
N
Fabricante/Representante:___________________________________________________________
Endereo:_______________________________________________________________________
Telefone:--
Fax: --
Tipo de Contrato:
Com troca de peas
Sem troca de peas
Vencimento do contrato: //
Fonte: CALIL & TEIXEIRA (1998); BRASIL/MS/SES (2002); NANDI (2004) - Modificado por Fernandez (2006).
93
ANEXO II
MODELO DE ROTEIRO PARA INSPEO DE
EQUIPAMENTOS OFTALMOLGICOS
1. Inspeo geral:
Inspeo visual (verificao da integridade fsica da carcaa do equipamento e de seus
componentes internos como placas de circuito, folgas, desgastes, botes, amassados ou
ferrugens na pintura) e limpeza do mesmo (procedimentos, produtos de limpeza utilizados e
as ferramentas necessrias)
1.1. Remoo de poeira e manchas nos componentes pticos:
Observaes:
Quase todos os equipamentos utilizados em oftalmologia possuem componentes pticos como por exemplo:
lentes, prismas, espelhos, etc. Estes tm superfcies lisas, e em alguns casos, apresentam um revestimento
especial, conforme a sua funo. Por este motivo a remoo da poeira e de eventuais manchas nestes
componentes requerer um grande cuidado.
Procedimento preventivo:
a. Aplicar um jato de ar (comprimido ou fole) para a retirada de partculas maiores de p, que possam
eventualmente, agredir a superfcie ptica do componente.
Ateno: Se a limpeza realizada com o auxilio de um pano, deve-se observar que as partculas de p no
provoquem nenhum dano superfcie ptica do componente, isto pode causar a disperso
indesejada da luz, dificultando a realizao dos servios oftalmolgicos.
Se as partculas de p esto fortemente aderidas superfcie uma escovinha pode ser utilizada para
facilitar a remoo.
b. Para retirar as manchas, deve ser utilizado um cotonete imerso em gua destilada, detergente ou
lcool.
Ateno: Se a superfcie ptica for circular, o cotonete dever realizar a limpeza iniciando-se no centro e
aproximando-se, gradualmente, do permetro da ptica at que nenhuma mancha seja visualizada.
Se a superfcie da ptica for retangular, a limpeza inicia-se em uma extremidade e acaba na outra,
obedecendo sempre o mesmo sentido e at a mancha ser removida completamente.
Presses excessivas podem danificar a ptica, ou mesmo podem retirar seu revestimento especial.
Os vestgios do algodo devem ser retirados, uma escovinha ou um jato de ar podem ser utilizados
para este fim.
Os microscpios e outras fontes de luz geralmente so providos de duas lmpadas, em caso de falha
em uma delas. A troca pode ser realizada sem necessidade de interromper os procedimentos
mdicos.
3. Lubrificao:
O manual do usurio fornecido descreve os lubrificantes necessrios, quantidade,
periodicidade, locais de aplicao, ferramentas a utilizar, assim como, orientaes para a
abertura do equipamento ou parte dele.
3.1. Cuidado das partes mecnicas mveis:
Procedimento preventivo:
a. Todas as partes mecnicas devem ser lubrificadas para garantir movimentos suaves. Uma forma de fazlo atravs de lubrificante em spray.
Ateno: Devem ser seguidas as recomendaes do fabricante com relao lubrificao das partes mveis do
equipamento e o produto a ser utilizado.
b. Instrumentos montados sobre rolamentos devem ser verificados periodicamente para garantir que
vibraes no sejam transmitidas s partes pticas do equipamento.
Ateno: Estes mecanismos devem ser checados antes do uso do equipamento, de modo a constatar seu bom
funcionamento. Ex.: O joystick ou comando da mira da lmpada de fenda.
4. Calibrao:
Como e onde devem ser feitas a leitura e verificao dos parmetros do equipamento. Estas
aes so especficas ao equipamento.
5. Testes de desempenho e segurana:
Comprovao atravs de ensaios de desempenho e segurana eltrica das caractersticas do
equipamento. Existem algumas normas e recomendaes tcnicas que podem servir de
referncia a estes procedimentos.
5.1 Cuidados com o aterramento:
Observaes:
Para garantir a segurana dos usurios, pacientes e do aparelho, todos os equipamentos eltricos devem estar
corretamente aterrados. Isto deve ser assegurado no momento da instalao.
Procedimento preventivo:
a. Controles peridicos da tenso de aterramento so essenciais. O aterramento do hospital requer de
manuteno adequada e a tenso medida no condutor de aterramento deve ser idealmente prxima de
zero, mas na prtica pode se aproximar de 1 volt.
b. Medies das correntes de fuga devem ser realizadas com a periodicidade sugerida.
Ateno: Equipamentos microprocessados usualmente trabalhando em baixa tenso podem no tolerar
tenses maiores a 1 volt no condutor de aterramento, causando a falha do equipamento.
Fonte: BRASIL/ANVISA (2002); SRINIVASAN, V., THULASIRAJ, R.D. (2003); EYETEC-MANUAL DO USURIO 2003.
Itens de preveno:
Equipamento no utilizado:
tens de avaliao:
9
SIM
NO
Obs:________________________________
Equipamento utilizado:
9 Manter o equipamento protegido
no seu estojo para evitar danos
acidentais no seu transporte ou
manuseio;
NO
Obs:________________________________
NO
Obs:________________________________
9
NO
Obs:________________________________
9
NO
Obs:________________________________
Periodicidade
SEMANAL
MENSAL
SEMESTRAL
ANUAL
Fonte: BRASIL/ANVISA (2002); SRINIVASAN, V., THULASIRAJ, R.D. (2003); EYETEC-MANUAL DO USURIO 2003.
Itens de preveno:
Equipamento no utilizado:
tens de avaliao:
9
SIM
NO
Obs:________________________________
SIM
NO
Obs:________________________________
SIM
NO
Obs:________________________________
Equipamento utilizado:
9 O microscpio geralmente lacrado,
o que dificulta o ingresso de poeira
na sua cavidade. A poeira e as
manchas devem ser removidas das
objetivas do binculo do
microscpio utilizando um
cotonete imerso em lcool.
9 Se o brilho da fenda for baixo, isto
pode ser um indicativo da
necessidade de limpar o conjunto
ptico (lentes, espelhos e prismas).
Proceder como indicado no roteiro
geral.
SIM
NO
Obs:________________________________
9
SIM
NO
Obs:________________________________
9
SIM
NO
Obs:________________________________
9
SIM
NO
Obs:________________________________
9
SIM
NO
Obs:________________________________
Periodicidade
Fonte:
SEMANAL
MENSAL
SEMESTRAL
ANUAL
ZEISS - INSTRUCTION MANUAL (199x); BRASIL/ANVISA (2002); SRINIVASAN, V., THULASIRAJ, R.D. (2003).
100
ANEXO III
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