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NUMERO DE EMPRESA
DIRECCION DE LA EMPRESA
CEDULA DE IDENTIDAD N
TELEFONO
FECHA DE INGRESO
DIA
MES
CEDULA DE IDENTIDAD N
FECHA DE RETIRO
DIA
AO
MES
AO
SALARIOS DEVENGADOS
AOS
MESES
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
TOTALES
OBSERVACIONES:
DECLARACION JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO QUE LA INFORMACION QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE
FIRMA Y SELLO
FECHA
LUGAR
DIA
MES
AO
C.I. N:
Este Formulario est autorizado por el IVSS y vlido nicamente para ser consignado en las oficinas
administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
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DOS/06.2004