Libro Reanimacion Neonatal-Taller

L E C C I N
Generalidades y principios
sobre reanimacin
El programa de reanimacin neonatal (PRNMR) lo ayudar a aprender a reanimar
recin nacidos. Al estudiar este libro y practicar las destrezas, usted aprender a ser
un integrante valioso del equipo de reanimacin.
En el programa se ensean muchos conceptos y destrezas. Sin embargo, el
siguiente es el concepto fundamental en el que se hace hincapi durante todo el
programa:
La ventilacin de los
pulmones del beb es
la medida ms
importante y eficaz en
la reanimacin
neonatal.
En la Leccin 1 aprender lo siguiente

Los cambios fisiolgicos que tienen lugar cuando nace un beb
La secuencia de medidas a seguir durante la reanimacin
Los factores de riesgo que pueden ayudar a predecir qu bebs
necesitarn reanimacin
El equipo y el personal necesario para reanimar a un recin
nacido
La importancia de la comunicacin y el trabajo de equipo entre
los integrantes del equipo durante la reanimacin
Generalidades y principios sobre reanimacin
Por qu aprender reanimacin neonatal?

La asfixia al nacer representa cerca del 23% de las aproximadamente 4 millones
de muertes neonatales que ocurren cada ao en todo el mundo (Lancet.
2010;375:1969-1987). Para muchos recin nacidos, la reanimacin adecuada no
est disponible de inmediato. Por lo tanto, los resultados de miles de recin
nacidos por ao pueden mejorarse mediante un uso ms generalizado de las
tcnicas de reanimacin que se ensean en este programa.
Qu bebs requieren reanimacin?

Aproximadamente el 10% de los recin nacidos requiere cierta asistencia para
comenzar a respirar al nacer; menos del 1% necesitan importantes medidas de
reanimacin para sobrevivir. En contraste, al menos 90% de los bebs recin
nacidos hacen la transicin de la vida intrauterina a la extrauterina sin
dificultad. Estos necesitan muy poca o ninguna asistencia para comenzar a
respirar en forma espontnea y regular y completar la transicin del patrn de
flujo sanguneo fetal al neonatal. La presencia de factores de riesgo puede
ayudar a identificar a aquellos que necesitarn reanimacin, pero siempre hay
que estar preparado para reanimar, ya que incluso algunos de los que no
presentan factores de riesgo necesitarn reanimacin.
Tres puntos bsicos de la
reanimacin:
Vas areas (posicionar y
despejar)
Respiracin (estimular para
respirar)
Circulacin (evaluacin de la
frecuencia cardaca y
oxigenacin)
Los principios bsicos de la reanimacin son simples.* Asegrese de que las

vas areas estn abiertas y despejadas. Asegrese de que hay respiracin, ya sea
espontnea o asistida. Asegrese de que haya una adecuada circulacin de
sangre oxigenada. Los bebs recin nacidos estn mojados despus de nacer y
la prdida de calor es muy grande. Por lo tanto, tambin es importante
mantener la temperatura corporal del cuerpo del beb dentro del rango normal
durante la reanimacin.
El diagrama de la pgina siguiente ilustra la relacin entre los procedimientos
de reanimacin y la cantidad de bebs recin nacidos que los necesitarn. En la
parte superior se encuentran los procedimientos que necesitan todos los recin
nacidos. En la parte inferior se encuentran los procedimientos que muy pocos
necesitan.
Cada nacimiento debe ser atendido por una persona que est capacitada para
iniciar una reanimacin neonatal. Cuando se requiere una reanimacin
completa se necesita ms personal capacitado.
*Nota: las pautas de 2010 de la Asociacin Cardaca Americana (American Heart

Association, AHA) para RCP y atencin cardaca de emergencia recomiendan, para
la reanimacin de adultos, que las compresiones se inicien antes de la ventilaciones
(es decir, circulacin, respiracin y vas areas en lugar de vas areas, respiracin y
circulacin). Sin embargo, dado que la etiologa de la afectacin del recin nacido
es casi siempre un problema respiratorio, la reanimacin del recin nacido debe
concentrarse primero en establecer una va area y proporcionar ventilacin. Por lo
tanto, a lo largo de este libro de texto, la secuencia recomendada siempre ser: vas
areas, respiracin y circulacin.
LECCIN
Necesario para todo

recin nacido
Evaluar el riesgo del beb de requerir reanimacin

Proporcionar calor
Poner en posicin, despejar las vas respiratorias, si es necesario
Secar, estimular para que respire
Administrar oxgeno complementario, segn se necesite
Necesario con
menos frecuencia
Asistir con ventilacin con presin positiva

Intubar la trquea
Proporcionar compresiones
torcicas
Rara vez necesario

en recin nacidos
Administrar
medicamentos
Repaso
Re
(Las respuestas estn en la seccin anterior y al final de la leccin).
(La
1. Aproximadamente el ______________________% de los recin nacidos
necesitar algn tipo de asistencia para comenzar a respirar regularmente.
2. Aproximadamente el ______________________% de los recin nacidos
necesitar importantes medidas de reanimacin para sobrevivir.
3. Una cuidadosa identificacin de los factores de riesgo durante el embarazo
y el trabajo de parto puede identificar a todos los bebs que requerirn
reanimacin. (Verdadero) (Falso).
4. Cuando se reanima a recin nacidos las compresiones torcicas y los
medicamentos (rara vez) (frecuentemente) son necesarios.
El programa de reanimacin neonatal est organizado de la siguiente forma:
Leccin 1: Generalidades y principios sobre reanimacin
Leccin 2: Medidas iniciales de reanimacin
Leccin 3: Uso de dispositivos de reanimacin para ventilacin con presin
positiva
Leccin 4: Compresiones torcicas
Leccin 5: Intubacin endotraqueal e insercin de va area con mscara
larngea
Leccin 6: Medicamentos
Leccin 7: Consideraciones especiales
Leccin 8: Reanimacin de bebs prematuros
Leccin 9: tica y cuidados al final de la vida

Durante su curso de PRNTM, tendr muchas oportunidades de practicar las
medidas utilizadas en la reanimacin y de usar el equipo de reanimacin
adecuado. Tambin practicar todos los pasos en casos simulados con otros
profesionales. Usted y los dems integrantes del equipo de reanimacin
obtendrn gradualmente un alto nivel de competencia y velocidad. Adems,
usted y su equipo aprendern a evaluar a un recin nacido juntos durante todo
el proceso de reanimacin y a tomar decisiones sobre qu acciones tomar a
continuacin.
En la siguiente seccin, aprender la fisiologa bsica implicada en la transicin
de un beb de la vida intrauterina a la extrauterina. Comprender la fisiologa de
la respiracin y la circulacin en el recin nacido lo ayudar a comprender el
motivo por el cual la reanimacin inmediata es vital.
Cmo recibe oxgeno un beb antes de nacer?

El oxgeno es esencial para la supervivencia tanto antes como despus del
nacimiento. Antes del nacimiento, todo el oxgeno que utiliza un feto se
difunde a travs de la membrana placentaria desde la sangre de la madre a la
sangre del beb.
Vasos sanguneos
contrados
Lquido en
los alvolos
Figura 1.1. Alvolo lleno de lquido y

vasos sanguneos contrados en el pulmn
antes del nacimiento
nicamente una pequea porcin de la sangre fetal pasa a travs de los

pulmones fetales. Los pulmones del feto no funcionan como una va para
transportar oxgeno a la sangre ni para eliminar el dixido de carbono. Por lo
tanto, el flujo sanguneo a los pulmones no es importante para mantener la
oxigenacin fetal normal y el equilibrio cido-base. Los pulmones fetales se
expanden en el tero, pero los sacos areos (alvolos) potenciales dentro de los
pulmones estn llenos de lquido, en lugar de aire. Adems, las arteriolas que
perfunden los pulmones fetales estn muy contradas, parcialmente debido a la
baja presin parcial de oxgeno (Po2) en el feto (Figura 1.1).
Antes del nacimiento, la mayor parte de la sangre del lado derecho del corazn
no puede ingresar a los pulmones debido al aumento de resistencia ejercida
sobre el flujo por los vasos sanguneos contrados en los pulmones fetales. En
su lugar, la mayora de la sangre toma la ruta de menor resistencia a travs del
conducto arterioso en la aorta (Figura 1.2).
Despus del nacimiento, el recin nacido ya no est conectado a la placenta y
depender de los pulmones como la nica fuente de oxgeno. Por lo tanto, en
cuestin de segundos, el lquido de los pulmones debe ser absorbido de los
alvolos, los pulmones deben llenarse de aire que contenga oxgeno, y los vasos
sanguneos en los pulmones deben relajarse para aumentar el flujo sanguneo a
los alvolos de modo que el oxgeno pueda ser absorbido y transportado al
resto del organismo.
LECCIN
Conducto
arterioso
Arteria
pulmonar
Pulmn
Pulmn
Corazn
Figura 1.2. Derivacin de sangre a travs del conducto arterioso y fuera del pulmn antes del nacimiento
Qu sucede normalmente al nacer que

le permite al beb obtener el oxgeno
desde los pulmones?
Aire
Lquido
pulmonar
fetal
Por lo general, inmediatamente despus del nacimiento

comienzan 3 cambios fundamentales.
El lquido en los alvolos es absorbido por el sistema
linftico pulmonar y reemplazado por aire (Figura 1.3).
Como el aire contiene un 21% de oxgeno, al llenarse los
alvolos con aire se proporciona oxgeno que se puede
difundir hacia los vasos sanguneos que
rodean los alvolos.
Aire
Primera
respiracin
Aire
Respiraciones
siguientes
Figura 1.3. Lquido reemplazado por aire en el alvolo
Vasos sanguneos contrados

antes del nacimiento
Vasos sanguneos dilatados

despus del nacimiento
Las arterias umbilicales se contraen y

luego las arterias y las venas umbilicales
se cierran cuando se aplican las pinzas
al cordn umbilical. Esto elimina el
circuito placentario de baja resistencia y
da como resultado un aumento en la
presin sangunea sistmica.
Como resultado de la distensin de los
alvolos con el gas que contiene oxgeno
y el posterior aumento de los niveles de
oxgeno en los alvolos, los vasos
sanguneos de los tejidos pulmonares se
relajan, disminuyendo la resistencia al
flujo sanguneo (Figura 1.4).
Lquido en
los alvolos
Oxgeno en
los alvolos
Figura 1.4. Dilatacin de los vasos sanguneos pulmonares en el nacimiento

Sangre enriquecida
con oxgeno en la aorta
Conducto arterioso
cerrndose
Arteria
pulmonar
Pulmn
Figura 1.5. Interrupcin de la

derivacin a travs del conducto
arterioso despus del nacimiento,
la sangre fluye preferentemente
hacia los pulmones
Pulmn
Esta disminucin de la resistencia,

junto con el aumento de la presin
sangunea sistmica, conduce a un
importante aumento del flujo
sanguneo pulmonar y una
disminucin en el flujo a travs del
conducto arterioso. El oxgeno de los
alvolos es absorbido por la sangre en
los vasos pulmonares, y la sangre
enriquecida con oxgeno regresa al
lado izquierdo del corazn, donde es
bombeada hacia los tejidos del
cuerpo del recin nacido.
Corazn
En la mayora de las circunstancias, el

aire proporciona suficiente oxgeno
(21%) para iniciar la relajacin de los
vasos sanguneos pulmonares. A medida que aumentan los niveles de oxgeno
en la sangre y los vasos sanguneos pulmonares se relajan, el conducto arterioso
comienza a contraerse. La sangre desviada previamente a travs del conducto
arterioso ahora fluye a travs de los pulmones, donde recoge ms oxgeno para
transportar a los tejidos en todo el cuerpo (Figura 1.5).
Al finalizar esta transicin normal, el beb est respirando aire y usando sus
pulmones para transportar oxgeno a su sangre. Su llanto inicial y las
respiraciones profundas han sido lo suficientemente fuertes para ayudar a
desplazar el lquido de sus vas areas. El oxgeno y la distensin gaseosa de los
pulmones son el principal estmulo para que los vasos sanguneos pulmonares
se relajen. A medida que ingresa una cantidad adecuada de oxgeno a la sangre,
la piel del beb se vuelve gradualmente de gris/azul a rosada.
Si bien los pasos iniciales en una transicin normal ocurren en un lapso de
pocos minutos a partir del nacimiento, el proceso completo puede no
completarse hasta horas o incluso varios das despus del nacimiento. Por
ejemplo, los estudios han demostrado que, en recin nacidos normales nacidos
a trmino, puede tomar hasta 10 minutos lograr una saturacin de oxgeno de
90% o mayor. El cierre funcional del conducto arterioso puede no ocurrir hasta
12 a 24 horas despus del nacimiento, y la relajacin completa de los vasos
pulmonares no tiene lugar hasta despus de varios meses.
Qu puede salir mal durante la transicin?

Un beb puede enfrentar dificultades antes del trabajo de parto, durante el
trabajo de parto o despus del nacimiento. Si las dificultades comienzan en el
tero, ya sea antes o durante el trabajo de parto, el problema generalmente
refleja que el flujo sanguneo placentario o uterino est afectado. El primer
signo clnico puede ser una desaceleracin de la frecuencia cardaca fetal, que
podra regresar al nivel normal cuando se toman medidas para mejorar el
transporte de oxgeno placentario, como por ejemplo acostar a la madre sobre
su costado o administrarle a la madre oxgeno suplementario. Es ms probable
LECCIN
que las dificultades que se enfrentan despus del nacimiento reflejen problemas
con las vas areas del beb y/o los pulmones. A continuacin se describen
algunos de los problemas que podran afectar negativamente una transicin
normal:
Los pulmones podran no llenarse de aire incluso cuando est
presente una respiracin espontnea (ventilacin inadecuada). Las
primeras respiraciones del beb pueden no ser lo suficientemente fuertes

como para forzar el lquido fuera de los alvolos, o podra haber presencia
de material tal como el meconio bloqueando el ingreso de aire a los alvolos.
Como resultado, el oxgeno puede no llegar a la sangre que circula a travs
de los pulmones.
Puede no suceder el aumento esperado en la presin sangunea

(hipotensin sistmica). La prdida excesiva de sangre o hipoxia e
isquemia neonatal podran causar una contractilidad cardaca insuficiente o
bradicardia (baja frecuencia cardaca) y una baja presin arterial en el recin
nacido.
Las arteriolas pulmonares podran permanecer contradas despus
del nacimiento debido a una falla completa o parcial de distensin gaseosa
de los pulmones o una falta de oxgeno antes o durante el nacimiento
(hipertensin pulmonar persistente del recin nacido, HPPRN). Como
resultado, el flujo sanguneo hacia los pulmones se ve disminuido lo que
reduce el suministro de oxgeno a los tejidos corporales. En algunos casos,
las arteriolas pulmonares podran no relajarse incluso despus de que los
pulmones se llenen de aire.
Cmo responde un beb a una interrupcin de la

transicin normal?
Normalmente, el recin nacido hace esfuerzos enrgicos inmediatamente
despus de nacer para inhalar aire hacia los pulmones. Esto aumenta la presin
en los alvolos e incentiva la absorcin del lquido de los pulmones fetales. Esto
tambin entrega oxgeno a las arteriolas pulmonares y hace que las arteriolas se
relajen. Si se interrumpe esta secuencia, las arteriolas pulmonares pueden
permanecer contradas, los alvolos permanecen llenos de lquido en lugar de
aire, y la sangre arterial sistmica no puede oxigenarse.
Cuando no tiene lugar una transicin normal, el suministro de oxgeno a los
tejidos se ve disminuido, y las arteriolas en los intestinos, riones, msculos y
piel podran contraerse. Un reflejo de supervivencia mantiene o aumenta el
flujo sanguneo al corazn y al cerebro para intentar mantener estable el
suministro de oxgeno. Esta redistribucin del flujo sanguneo ayuda a
conservar la funcin de los rganos vitales. Sin embargo, si la falta de oxgeno
contina, la funcin miocrdica y el rendimiento cardaco en ltima instancia
se deterioran, la presin arterial disminuye y se reduce el flujo sanguneo a
todos los rganos. La consecuencia de esta falta de perfusin sangunea y
oxigenacin tisular adecuadas puede ser irreversible y podra provocar dao
cerebral, dao a otros rganos o la muerte.

El beb afectado puede presentar uno o ms de los siguientes sntomas clnicos:
Depresin del impulso respiratorio debido a un suministro de oxgeno
insuficiente al cerebro
Pobre tono muscular debido a un suministro insuficiente de oxgeno al
cerebro, los msculos y otros rganos
Bradicardia debido a un suministro insuficiente de oxgeno al msculo
cardaco o al tallo cerebral
Taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) debido a una incapacidad
de reabsorcin del lquido pulmonar fetal
Cianosis persistente (color azul), o baja saturacin mostrada en un
oxmetro, debido a una cantidad insuficiente de oxgeno en la sangre
Baja presin arterial debido un suministro insuficiente de oxgeno al
msculo cardaco, prdida de sangre o retorno insuficiente de sangre desde
la placenta antes o durante el nacimiento
Muchos de estos resultados tambin se pueden presentar en otras condiciones,
por ejemplo infeccin o hipoglucemia, o si los esfuerzos respiratorios del beb
fueron deprimidos debido a medicamentos, como por ejemplo narcticos o
agentes de anestesia general, administrados a la madre antes del nacimiento.
Cmo se puede saber si un recin nacido

present problemas perinatales o en el tero?
Cualquier problema que d como resultado un flujo
sanguneo o suministro de oxgeno fuera de lo normal ya
(Respiracin
(Respiracin
sea en el tero, durante el trabajo de parto y/o durante el
rpida)
irregular)
nacimiento puede afectar negativamente el estado del feto y
Apnea
Apnea
secundaria
primaria
del recin nacido. Los estudios de laboratorio han
demostrado que la interrupcin de los esfuerzos
Figura 1.6. Apnea primaria y secundaria
respiratorios es el primer signo de que un recin nacido ha
presentado algn problema perinatal. El esfuerzo perinatal provoca un perodo
inicial de respiracin rpida seguido por un perodo de apnea primaria
(ausencia de respiracin o boqueo) (Figura 1.6). Durante este perodo de apnea
Si un beb no comienza
primaria, la estimulacin, como por ejemplo secar al recin nacido o darle
a respirar
palmadas en los pies, provocar que se reanude la respiracin.
inmediatamente
despus de ser
Sin embargo, si contina la afectacin cardiorrespiratoria durante la apnea
estimulado,
primaria, el beb presentar un breve perodo adicional de boqueo y luego
probablemente est en
pasar a un perodo de apnea secundaria (Figura 1.6). Durante la apnea
una apnea secundaria
secundaria, la estimulacin no reiniciar la respiracin del beb. Para revertir
que requerir una
este proceso se debe proporcionar ventilacin asistida.
ventilacin con presin
positiva. Continuar con
la estimulacin no
ayudar.
LECCIN
La frecuencia cardaca comienza a disminuir
prcticamente al mismo tiempo en el que el beb
comienza la apnea primaria. La presin sangunea
generalmente se mantiene hasta el comienzo de una
apnea secundaria a menos que la prdida de sangre
haya provocado un cuadro previo de hipotensin
(Figura 1.7).
Apnea
primaria
Apnea
secundaria
Frecuencia cardaca
Tiempo
Presin arterial
La mayor parte del tiempo, el beb se le presentar a

Tiempo
usted en algn punto medio de la secuencia descrita
Figura 1.7. Cambios en la frecuencia cardaca y presin arterial
anteriormente. A menudo, el evento que provoca el
durante la apnea
problema habr comenzado antes o durante el
trabajo de parto. Por lo tanto, en el momento del
Apnea secundaria
nacimiento, ser difcil determinar por cunto tiempo se ha visto
o terminal
afectada la oxigenacin y/o circulacin del beb. El examen fsico
Apnea
ltimo
Inicia
no le permitir distinguir entre una apnea primaria y secundaria.
primaria
boqueo
boqueo
Sin embargo, la respuesta respiratoria al estmulo podra ayudarlo
6
a estimar el tiempo transcurrido desde el inicio del evento. Si el
Boqueos
4
por minuto 2
beb comienza a respirar en cuanto es estimulado, entonces se
0
encontraba en una apnea primaria, si no comienza a respirar de
200
inmediato, se encuentra en una apnea secundaria y se debe iniciar
Frecuencia 150
un apoyo respiratorio.
cardaca
Como regla general, cunto ms tiempo haya estado un beb en
una apnea secundaria, ms tiempo se necesitar para que retome
la respiracin espontnea. Sin embargo, la grfica en la Figura 1.8
demuestra que, en cuanto se establece la respiracin, la mayora de
los recin nacidos con problemas mostrarn una mejora muy
rpida en la frecuencia cardaca.
Si la ventilacin con presin positiva (VPP) no da como resultado
un rpido aumento de la frecuencia cardaca, la duracin del
evento que produjo el problema podra haber sido tal que la
funcin miocrdica se haya deteriorado y la presin arterial haya
cado por debajo de un nivel crtico. En estas circunstancias, se
requerirn compresiones torcicas y posiblemente medicamentos
para la reanimacin.
Repaso
Re
100
latidos
por minuto 50
60
Presin
arterial
mmHg
Reanimacin
40
20
0
0
10
15
20
Tiempo desde el comienzo de la crisis (min)

7.3
7.0
6.8
pH
6.75
7.1
Figura 1.8. Secuencia de eventos fisiolgicos en

modelos animales de varias especies que involucran
asfixia total completa. Tngase en cuenta el aumento
inmediato en la frecuencia cardaca en cuanto se
comienza con la reanimacin.

(La
5. Antes del nacimiento, los alvolos en los pulmones del beb estn
(colapsados) (expandidos) y llenos de (lquido) (aire).
6. El aire que llena los alvolos del beb durante una transicin normal
contiene _____________% de oxgeno.
LECCIN
Por qu no se usa el puntaje de Apgar para guiar

la reanimacin?
El puntaje de Apgar es un mtodo objetivo de cuantificar la condicin clnica
del recin nacido y es til para transmitir informacin sobre el estado general
del recin nacido y la respuesta a la reanimacin. Sin embargo, la reanimacin
debe iniciarse antes de que se asigne el puntaje de 1 minuto. Por lo tanto, el
puntaje de Apgar no se usa para determinar la necesidad de aplicar

tcnicas de reanimacin, qu pasos de la reanimacin son necesarios,
ni cundo ponerlos en prctica. Los 3 signos que usted usar para decidir
cmo y cundo aplicar las tcnicas de reanimacin (respiraciones, frecuencia

cardaca, y evaluacin de la oxigenacin por el color o mediante oximetra)
forman parte del puntaje. Dos elementos adicionales (tono muscular e
irritabilidad refleja) reflejan el estado neurolgico. Cabe destacar que los
valores de los elementos individuales del puntaje sern diferentes si el beb es
reanimado; por lo tanto, el registro debera indicar qu medidas de
reanimacin se tomaron, si se tom alguna, cada vez que se asigna un puntaje.
(Consulte el formulario especial en el Anexo de esta leccin).
El puntaje de Apgar se asigna normalmente a 1 minuto y nuevamente a
5minutos de haber nacido. Cuando el puntaje a los 5 minutos es menor que 7,
se deberan asignar puntajes adicionales cada 5 minutos durante un mximo de
20 minutos. Si bien el puntaje de Apgar no es un buen elemento pronstico de
resultados, el cambio del puntaje en momentos secuenciales despus del
nacimiento puede reflejar cmo est respondiendo el beb a los esfuerzos de
reanimacin. Los elementos del puntaje de Apgar se describen en el Anexo al
final de esta leccin.
Cmo se prepara para una reanimacin?

En cada nacimiento, debe estar preparado para reanimar a un recin nacido
debido a que la necesidad de aplicar tcnicas de reanimacin puede surgir en
forma totalmente sorpresiva. Por este motivo, cada nacimiento debe ser
atendido por al menos 1 persona experta en reanimacin neonatal cuya nica
responsabilidad sea el manejo del recin nacido. Se necesitar personal
adicional y el mismo debe estar disponible de inmediato en caso de que se
requiera una reanimacin ms compleja. Este personal adicional debe estar
presente en el nacimiento si se anticipa la necesidad de reanimacin, como se
describe en la siguiente seccin.
Mediante una evaluacin minuciosa de los factores de riesgo perinatal, se
puede identificar antes del nacimiento a ms de la mitad de los recin nacidos
que necesitarn reanimacin. Si anticipa la posible necesidad de reanimacin
neonatal, debera hacer lo siguiente
Reclutar personal experto adicional para que est presente en el nacimiento.
Preparar todo el equipo que pueda ser necesario.
15
Qu factores de riesgo se pueden asociar con la

necesidad de reanimacin neonatal?
Repase esta lista de factores de riesgo.
Considere tener una copia disponible de inmediato en las reas de trabajo de
parto y nacimiento.
Factores previos al nacimiento
Diabetes materna
Hipertensin gestacional o
preeclampsia
Hipertensin crnica
Anemia fetal o isoinmunizacin
Muerte neonatal o fetal previa
Sangrado en el segundo o tercer
trimestre
Infeccin materna
Enfermedad cardaca, renal, pulmonar,
tiroidea o neurolgica de la madre
Polihidramnios
Oligohidramnios
Ruptura prematura de membranas
Hidropesa fetal
Embarazo postrmino
Embarazo mltiple
Discrepancia entre tamao y fechas
Farmacoterapia, por ejemplo
magnesio
Agonistas adrenrgicos
Abuso de sustancias materno
Malformacin o anomalas fetales
Actividad fetal disminuida
Sin atencin prenatal
Madre mayor de 35 aos
Factores durante el nacimiento

Nacimiento por cesrea de
emergencia
Nacimiento asistido con frceps o
ventosas
Presentacin de nalgas u otra
presentacin anormal
Trabajo de parto prematuro
Trabajo de parto precipitado
Corioamnionitis
Ruptura de membranas prolongada
(!18 horas antes del nacimiento)
Trabajo de parto prolongado
(!24 horas)
Macrosoma
Patrones de frecuencia cardaca fetal de

categora 2 o 3
Uso de anestesia general
Taquisistolia uterina con cambios en la
frecuencia cardaca fetal
Administracin de narcticos a la madre
dentro de las 4 horas previas al
nacimiento
Lquido amnitico teido con meconio
Cordn prolapsado
Desprendimiento prematuro de placenta
Placenta previa
Hemorragia importante durante el
nacimiento
Est siempre preparado para

iniciar la reanimacin. Si bien los
factores de riesgo
identificatorios sern tiles para
identificar a algunos bebs en
riesgo, de todas formas existirn
algunos sin factores de riesgo
que necesitarn reanimacin.
16
LECCIN
Por qu los bebs prematuros presentan un

riesgo mayor?
Muchos de estos factores de riesgo pueden provocar que un beb nazca antes
de completar las 37 semanas de gestacin. Los bebs prematuros tienen
caractersticas anatmicas y fisiolgicas que difieren bastante de las de los
bebs nacidos a trmino. Estas caractersticas incluyen
Pulmones con deficiencia de surfactante, lo que puede dificultar la ventilacin
Desarrollo inmaduro del cerebro, que puede disminuir el impulso de respirar
Msculos dbiles, que pueden dificultar la respiracin espontnea.
Piel delgada, gran superficie, y menor cantidad de grasas, lo que contribuye
a una rpida prdida de calor
Mayor probabilidad de nacer con una infeccin
Vasos sanguneos muy frgiles en el cerebro, que pueden sangrar durante
perodos de estrs
Poco volumen de sangre, que aumenta la susceptibilidad de efectos
hipovolmicos de prdida de sangre
Tejidos inmaduros, que se pueden daar ms fcilmente debido al exceso de
oxgeno
Estos y otros aspectos de los bebs prematuros deben ponerlo en alerta para
buscar ayuda adicional cuando se prev un nacimiento de un beb prematuro.
Los procedimientos especficos y las precauciones asociadas con la reanimacin
de un beb prematuro se presentarn en la Leccin 8.
Qu personal debe estar presente en el

nacimiento?
En cada nacimiento, debe estar presente al menos 1 persona en la sala de partos
que pueda estar disponible de inmediato para el beb y cuya nica
responsabilidad sea el beb y que sea capaz de iniciar la reanimacin, incluso la
administracin de VPP y ayudar con compresiones torcicas. Ya sea esta persona
o alguien ms que est disponible de inmediato en el rea de nacimientos debe
tener las destrezas adicionales necesarias que se requieren para realizar una
reanimacin completa, incluida la intubacin endotraqueal y la administracin
de medicamentos. No es suficiente tener a alguien "de guardia" (ya sea en el
hogar o en un lugar remoto del hospital) para los casos de reanimacin de recin
nacidos en la sala de partos. Cuando se necesita la reanimacin, la misma se debe
iniciar sin demora.
Si se anticipa que el nacimiento ser de alto riesgo debido a la presencia de
factores de riesgo identificados antes del nacimiento, como por ejemplo
presencia de meconio en el lquido amnitico, es posible que se necesite una
reanimacin neonatal ms avanzada. En estos casos, deben estar presentes al
menos 2 personas para tratar nicamente al beb; 1 que posea destrezas de
reanimacin completa y 1 o ms para ayudar. El objetivo es proporcionar un
"equipo de reanimacin", con un lder especificado y una funcin identificada
17

para cada integrante. (En los casos de nacimientos mltiples, debe estar
presente un equipo completo en la sala de partos para cada beb).
Por ejemplo, si hay una enfermera de sala de partos en un nacimiento sin
complicaciones, esta enfermera podra desobstruir las vas areas y
proporcionar estimulacin tctil, y evaluar las respiraciones y la frecuencia
cardaca. Si un recin nacido no responde en forma adecuada, la enfermera
podra iniciar la VPP y pedir ayuda. Una segunda persona podra ayudar a
evaluar la eficacia de la VPP. Un mdico u otro profesional sanitario con
destrezas de reanimacin completa debe estar cerca y disponible para intubar la
trquea y asistir con compresiones torcicas y ventilacin coordinadas, y para
ordenar medicamentos.
En el caso de un nacimiento que se anticipa que ser de alto riesgo, podra ser
necesario tener 2, 3 o incluso 4 personas presentes en el nacimiento con
diferentes grados de destreza en las tcnicas de reanimacin. Una de ellas, con
destrezas de reanimacin completa, podra ser el lder del equipo y podra
probablemente ser el que posicione al beb, despeje las vas areas e intube la
trquea si fuera necesario. Las otras dos personas ayudaran en el
posicionamiento, la succin, el secado y la administracin de oxgeno. Estas
personas podran administrar VPP o compresiones torcicas segn las
indicaciones del lder. Una cuarta persona podra ser til para administrar
medicamentos y/o documentar los eventos.
Cmo puede trabajar junto el equipo del modo

ms eficiente durante una reanimacin?
Las habilidades del comportamiento, como por ejemplo el trabajo en equipo, la
capacidad de liderazgo, y la comunicacin eficiente, son fundamentales para la
reanimacin exitosa del neonato. Aunque cada integrante individual del equipo
pueda tener los conocimientos y destrezas para llevar a cabo una reanimacin
completa, no podrn utilizar estas destrezas eficazmente si no pueden
comunicarse y coordinarse con los dems integrantes del equipo mientras
trabajan bajo la intensa presin contra el tiempo de la reanimacin neonatal.
Debido a que es posible que haya varios equipos de profesionales (p. ej.
obstetricia, anestesia y pediatra/neonatologa) en la sala de partos, la
comunicacin eficiente y la coordinacin de las intervenciones es fundamental.
Se ha comprobado que las destrezas de comunicacin pueden ser tan
importantes para el xito de la reanimacin neonatal como el desempeo en la
ventilacin y las compresiones torcicas.
Conozca su entorno.
Anticpese y planifique.
Asuma el rol de liderazgo.
Comunquese eficazmente.
Delegue la carga de trabajo
en forma ptima.
Dirija su atencin de manera inteligente.

Use toda la informacin disponible.
Use todos los recursos disponibles.
Pida ayuda cuando la necesite.
Mantenga una conducta profesional.
(Tomado del Center for Advanced Pediatric & Perinatal Education [Centro
para educacin avanzada peditrica y perinatal, CAPE], Lucile Packard
Childrens Hospital en Stanford University, http://www.cape.lpch.org.)
18
LECCIN
Por lo tanto, las destrezas tales como la comunicacin eficaz y la asignacin de

tareas deben ponerse en prctica en forma regular en condiciones que sean lo
ms realistas posibles, de la misma forma que practica la ventilacin con bolsa
y mscara.
Qu equipo debera estar disponible?

Todo el equipo necesario para una reanimacin completa debe estar en la sala
de partos y en condiciones totalmente operativas. Cuando se espera a un recin
nacido de alto riesgo, el equipo adecuado debe estar listo para su uso
inmediato. En el Anexo al final de esta leccin se incluye una lista completa del
equipo de reanimacin neonatal.
Un beb que necesita reanimacin debe ser pasado rpidamente de la madre a
un calentador radiante donde los profesionales se puedan concentrar en la
evaluacin y el apoyo adecuado.
Lo instamos a mirar este video

en el DVD que acompaa a este
libro de texto: "Equipment
Check" (Verificacin del equipo)
Todos los integrantes del equipo deben saber cmo verificar la presencia y el
funcionamiento del equipo y los insumos de reanimacin. No es suficiente con
mirar simplemente lo que est en el calentador radiante. Es mucho ms eficaz
establecer una rutina organizada para verificar el equipo antes de cada
nacimiento. De esta forma, usted estar verificando no solo qu es lo que est
listo y disponible para la reanimacin; tambin descubrir qu piezas de los
equipos estn faltando. En el Anexo de esta leccin hay 2 listas de equipos. La
lista de "Insumos y equipo de reanimacin neonatal" enumera todos los
insumos que deben guardarse en el rea de reanimacin. La "Lista de
verificacin rpida previa a la reanimacin del PRNTM" le permite verificar el
equipo y los insumos esenciales en el mismo orden en el que se usarn de
acuerdo con el diagrama de flujo del PRNTM. Publique la lista de verificacin
previa a la reanimacin y sela para verificar la disponibilidad de insumos y
equipos antes de cada nacimiento.
19
Qu se debe hacer despus de la reanimacin?

Los bebs que necesitaron reanimacin se encuentran en riesgo incluso
despus de que sus signos vitales hayan regresado a la normalidad.
Anteriormente en esta leccin aprendi que cuanto ms tiempo haya estado un
beb en una situacin problemtica, ms tiempo le tomar responder a los
efectos de la reanimacin. El PRNTM har referencia a los siguientes 2 niveles
de atencin posterior a la reanimacin:
Cuidado de rutina: casi el 90% de los recin nacidos son bebs enrgicos
nacidos a trmino sin factores de riesgo. De un modo similar, los bebs que
tienen factores de riesgo prenatal o durante el nacimiento, pero que han
respondido a los pasos iniciales, necesitarn una observacin atenta, pero no es
necesario separarlos de sus madres despus del nacimiento para que reciban un
control estricto y estabilizacin posterior. La termorregulacin se puede
proporcionar poniendo al beb directamente sobre el pecho de la madre,
secndolo y cubrindolo con campos o compresas secas. El calor se mantiene
mediante el contacto directo piel con piel con la madre. Despejar las vas areas
superiores se puede proporcionar segn sea necesario limpiando la boca y la
nariz del beb. Se recomienda que la succin despus del nacimiento (incluida
la succin con una pera de goma) se reserve para bebs que tengan
obstrucciones obvias que impidan la respiracin espontnea o que requieran
VPP. Mientras que los pasos iniciales se pueden proporcionar de un modo
modificado, se debe llevar a cabo la observacin constante de la respiracin, la
actividad y la coloracin para determinar cualquier necesidad de intervencin
adicional.
Atencin posterior a la reanimacin: los bebs que presentan respiracin o

actividad deprimida, y/o requieren oxgeno suplementario para alcanzar
lecturas objetivo de oximetra de Spo2 que coincidan con los niveles objetivo,
necesitan una evaluacin ms minuciosa. Estos bebs an pueden estar en
riesgo de desarrollar problemas asociados con un problema perinatal y deben
ser evaluados frecuentemente durante el perodo neonatal inmediato. Si bien
algunos podran estar en condiciones de recibir una atencin de recin nacido
de rutina, muchos necesitarn ser admitidos a un rea de transicin de la
guardera de recin nacidos donde haya monitores cardiorrespiratorios y los
signos vitales se puedan tomar con frecuencia. Estos bebs a menudo requieren
apoyo continuo, como por ejemplo ventilacin mecnica, CPAP nasal y/o
administracin de oxgeno suplementario. Estn en un alto riesgo de padecer
ms episodios de estado cardiorrespiratorio alterado, y tambin estn en riesgo
de desarrollar complicaciones posteriores debido a una transicin anormal.
Dadas estas preocupaciones, estos bebs generalmente deberan controlarse en
un ambiente donde la evaluacin y el monitoreo estn disponibles. La
transferencia a una unidad de cuidados intensivos neonatal podra ser
necesaria. Incluso en estos casos, se les debera permitir y alentar a los padres a
visitar, tocar y si es posible sostener a su beb, dependiendo del grado de
estabilidad.
En la Leccin 7 se presentarn detalles sobre la atencin posterior a la
reanimacin.
20

Lista de verificacin rpida previa a la reanimacin del Programa de
reanimacin neonatal
Suministros y equipo de reanimacin para recin nacidos en el calentador
radiante
Esta lista de verificacin incluye nicamente los insumos y el equipo ms
esenciales necesarios en el calentador radiante para la mayora de las
reanimaciones neonatales. Disee esta lista para que cumpla con las necesidades
especficas de su unidad y asegrese de que los insumos y el equipo estn presentes
y en buen funcionamiento y que las verificaciones de seguridad especficas de la
unidad se realicen antes de cada nacimiento.
Calor
Calentador precalentado
Campos o mantas
Despejar la va
area
Pera de goma
Sonda de succin de 10F o 12F conectada a al dispositivo de succin instalado
en la pared, fijada a 80-100mm Hg
Aspirador de meconio
Auscultar
Estetoscopio
Oxigenar
Mtodo para administrar oxgeno de flujo libre (mscara, tubos, bolsa de

inflado por flujo, o reanimador en T)
Los gases fluyen justo antes del nacimiento, 5-10l/min
Mezclador fijado segn el protocolo
Sonda de oxmetro de pulso (desconectada del oxmetro hasta que se necesite)
Oxmetro de pulso
Ventilar
Dispositivo(s) de ventilacin con presin positiva (VPP) presentes con mscaras

para bebs prematuros y a trmino
Dispositivo(s) de VPP funcionando
Conectados a la fuente de aire/oxgeno (mezclador)
Sonda de alimentacin 8F y jeringa de 20ml
Intubar
Laringoscopio
Hojas de tamao 0 y tamao 2 (y tamao 00, opcional) con luz brillante
Tubos endotraqueales, tamaos 2.5, 3.0, 3.5, 4.0
Estiletes
Detector de CO2 al final del volumen corriente
Va area con mscara larngea (tamao 1) y jeringa de 5ml
Medicacin
Acceso a adrenalina 1:10,000 y solucin salina normal

Suministros para administrar medicamentos y colocar un catter venoso
umbilical de emergencia
Suministros de documentacin
Termorregulacin Bolsa plstica o envoltorio plstico

Almohadilla calentadora de activacin qumica
Incubadora de traslado lista
Otros
34
Pasos iniciales de la reanimacin
Cmo determina si un beb necesita

reanimacin?
Embarazo a trmino?
Respira o llora?
Buen tono muscular?
La respiracin
entrecortada suele
indicar un problema
grave, y requiere de la
misma intervencin
que cuando no hay
ningn esfuerzo
respiratorio (apnea).
El beb naci a trmino?

Aunque ms del 90% de los bebs completar la transicin de vida intrauterina
a extrauterina sin necesidad de asistencia, la amplia mayora de estos bebs
nacern a trmino. Si el beb nace prematuro, existe una probabilidad mucho
ms alta de que se necesite algn grado de reanimacin. Por ejemplo, los bebs
prematuros tienen ms probabilidades de tener pulmones rgidos y poco
desarrollados, pueden no tener la fuerza muscular necesaria para realizar los
esfuerzos respiratorios iniciales y tienen menos capacidad de mantener la
temperatura corporal despus de nacer. Debido a estos factores de riesgo
adicionales, es preciso evaluar a los bebs prematuros, y llevar adelante los
primeros pasos de reanimacin bajo un calentador radiante ms que junto a la
madre. Si el beb entra en la categora "prematuro tardo" (entre 34 y 36
semanas de gestacin) y se considera que tiene signos vitales estables, entonces
se lo puede devolver al pecho de su madre en pocos minutos, para completar la
transicin. Los detalles sobre el manejo de un beb prematuro inestable se
tratarn en la Leccin 8.
El beb respira o llora?
La respiracin se evidencia al mirar el pecho del beb. Un llanto vigoroso
tambin indica que est respirando. No obstante, no se confunda ante un beb
con respiracin entrecortada. La respiracin entrecortada (o boqueo) es una
serie de inspiraciones profundas, individuales o sucesivas, que ocurren ante la
presencia de hipoxia y/o isquemia. Es una indicacin de depresin neurolgica
y respiratoria grave.
Hay un buen tono muscular?
Los bebs sanos nacidos a trmino deben tener extremidades flexionadas y ser
activos (Figura 2.1), en oposicin a los bebs enfermos o prematuros, que
suelen tener las extremidades extendidas y flcidas (Figura 2.2).
Figura 2.1. Recin nacido en riesgo: buen tono. Este beb es apenas
prematuro y pequeo para su edad de gestacin. No obstante, su tono
es excelente.
40
Figura 2.2. Recin nacido en riesgo: mal tono. El bajo tono de este
beb es peor de lo que se prevea por el hecho de ser prematuro.
LECCIN
Cules son los pasos iniciales y cmo se

administran?
Si el beb nace a trmino y se muestra vigoroso, se pueden administrar los
pasos iniciales de manera modificada, tal como se describe en la Leccin 2
(pgina 20, en "Cuidado de rutina").
Una vez que decida si se necesita o no reanimacin, se debe comenzar con los
pasos iniciales en pocos segundos. Si bien estn enumerados como "iniciales" y
se mencionan en un orden particular, deben aplicarse durante todo el proceso
de reanimacin.
Proporcione calor.
El beb debe colocarse bajo un calentador radiante, para que el equipo de
reanimacin pueda acceder a l fcilmente; adems el calor radiante ayuda a
reducir la prdida de calor (Figura 2.3). No hay que cubrir al beb con mantas
ni campos. Deje al beb descubierto para ofrecer una total visualizacin y
permitir que el calor radiante le llegue. Si sospecha que el beb tiene una asfixia
importante, es preciso tener especial cuidado de no darle demasiado calor.
Despeje las vas areas extendiendo ligeramente el cuello.
El beb debe colocarse boca arriba o de lado, con el cuello ligeramente
extendido en la posicin de "olfateo". Esto alinear la faringe posterior, la
laringe y la trquea, y facilitar la entrada de aire irrestricta. Esta alineacin en
decbito dorsal tambin es la mejor posicin para la ventilacin asistida con
una mscara y/o para la colocacin de un tubo endotraqueal. El objetivo es
mover la nariz del beb lo ms atrs posible, en posicin anterior, creando as
la posicin de "olfateo".
Pasos iniciales
Proporcione calor
Ponga en posicin; despeje las
vas areas (segn sea
necesario)
Seque, estimule y vuelva a
poner en posicin
Figura 2.3. Calentador radiante para

reanimacin de recin nacidos
Es preciso tener cuidado para evitar una hiperextensin o flexin del cuello, ya
que cualquiera de esas dos podra restringir la entrada de aire (Figura 2.4).
Correcto
Incorrecto
(hiperextensin)
Incorrecto
(flexin)
Figura 2.4. Posiciones

correctas e incorrectas de la
cabeza para la reanimacin
41
Cmo despeja las vas areas si no hay meconio

presente?
Las secreciones se pueden quitar de las vas areas limpiando la boca y la narz
con un campo o succionando con una pera de goma o un catter de succin. Si
el recin nacido tiene secreciones copiosas en la boca, pngale la cabeza hacia
un lado. Esto permitir que las secreciones se junten en la mejilla, de donde
podrn quitarse con mayor facilidad.
Primero la boca...
Use una pera de goma o un catter conectado a succin mecnica para quitar
todo lquido que pareciera estar bloqueando las vas areas. Al usar succin de
la pared o de una bomba, la presin de succin debe estar configurada de
modo tal que, al bloquear la sonda de succin, la presin negativa (vaco) sea
de aproximadamente 100 mm Hg.
La boca se succiona antes que la nariz, para garantizar que no haya nada que el
recin nacido pueda aspirar en caso de que boquee cuando se le succione la
nariz. Puede recordar que la boca va antes que la nariz pensando en que la "B"
est antes que la "N" en el abecedario (Figura 2.8). Si no se quita el material de
la boca y la nariz antes de que el recin nacido respire, es posible que ese
material se aspire a la trquea y a los pulmones. Cuando esto ocurre, las
consecuencias respiratorias pueden ser graves.
luego la nariz
Figura 2.8. Succin en boca y nariz: B
antes que N
Precaucin: cuando succione, en particular

cuando use un catter, tenga cuidado de no
succionar enrgica ni profundamente. La
estimulacin de la faringe posterior durante
los primeros minutos despus del nacimiento
puede provocar una reaccin vagal, causando
bradicardia o apnea grave. La succin breve y
suave con una pera de goma suele ser lo
adecuado para retirar secreciones.
Si ocurriera una bradicardia durante la succin, deje de succionar y vuelva a

evaluar la frecuencia cardaca.
La succin, adems de despejar las vas areas para permitir la entrada de aire
sin restricciones a los pulmones, proporciona cierto grado de estimulacin. En
algunos casos, esa es toda la estimulacin necesaria para que el recin nacido
comience con sus respiraciones.
46
LECCIN
Una vez limpias las vas areas, qu debe

hacerse para prevenir una futura prdida de calor
y para estimular la respiracin?
A menudo, colocar al beb en la posicin correcta y
succionar las secreciones proporcionar la estimulacin
suficiente para que empiece a respirar. Secarlo tambin
brindar estimulacin. Secar el cuerpo y la cabeza
tambin impide que pierda calor. Si hay 2 personas
presentes, la segunda persona puede estar secando al
beb mientras la primera est colocando en posicin y
despejando las vas areas.
Como parte de la preparacin para una reanimacin,
debe tener a mano varios campos o mantas absorbentes,
previamente calentadas. Inicialmente, el beb se coloca
en uno de estos campos, que se puede usar para secar la
mayor parte del lquido. Luego, se debe desechar ese
campo y usar campos o mantas limpias, previamente
calentadas, para seguir secndolo y continuar con la
estimulacin (Figuras 2.9 y 2.10).
Cuando seque al beb, y de ah en
adelante, asegrese de mantener la
cabeza en la posicin de "olfateo" para
mantener en buena posicin las vas
areas.
Figura 2.9. Recin nacido inmediatamente despus del nacimiento.

Secarlo y quitarle las mantas o campos hmedos probablemente
estimule la respiracin y evite que el cuerpo se enfre.
Secar bien
NOTA: las estrategias adicionales para

reducir la prdida de calor en bebs
prematuros se describirn en la
Leccin 8.
Quitar los campos

o mantas hmedas
Reubicacin
de la cabeza
Figura 2.10. Seque al beb y qutele las mantas o campos hmedos para evitar la prdida
de calor, y vuelva a colocar la cabeza de modo tal de asegurar la apertura de las vas areas
47
Qu otras formas de estimulacin pueden

ayudar a un beb a respirar?
Tanto el secado como la succin
estimulan al recin nacido. Para
muchos recin nacidos, estos pasos
son suficientes para inducir las
respiraciones. Si el recin nacido
no tiene respiraciones adecuadas,
se puede proporcionar
estimulacin tctil adicional,
brevemente, para estimular la
respiracin.
Es importante entender los mtodos
correctos de estimulacin tctil. La
estimulacin puede ser til no slo
para instar a un beb a que
comience a respirar durante los
pasos iniciales de la reanimacin,
sino que tambin se puede usar para
estimular la continuacin de la
respiracin luego de una ventilacin
con presin positiva (VPP).
Figura 2.11. Mtodos aceptables de
estimulacin de un beb para que respire
Los mtodos seguros y adecuados para proporcionar estimulacin tctil

adicional incluyen
Dar palmaditas o pequeos "latigazos" con los dedos en las plantas de los
pies
Frotar suavemente la espalda, el tronco o las extremidades del recin nacido

(Figura 2.11)
La estimulacin demasiado enrgica no

es til y puede provocar lesiones graves.
No sacuda al beb.
Recuerde, si un recin nacido tiene apnea primaria, prcticamente cualquier

forma de estimulacin iniciar las respiraciones. Si un beb tiene apnea
secundaria, ningn tipo de estimulacin funcionar. Por lo tanto, 1 o 2
palmaditas o pequeos "latigazos" con los dedos en las plantas de los pies, o
frotarle un par de veces la espalda, debera ser suficiente. Si el recin nacido
sigue apneico, es preciso comenzar de inmediato con la VPP, tal como se
describe en la Leccin 3.
El uso continuado de la estimulacin tctil en
un recin nacido que no respira desperdicia
tiempo valioso. En casos de apnea
persistente, administre ventilacin con
presin positiva.
48
Cmo evala la presencia de cianosis y usa un

oxmetro para determinar si el beb necesita
oxgeno suplementario?
Figura 2.13. Acrocianosis. Este beb tiene acrocianosis en manos y

pies, pero el tronco y las membranas mucosas estn de color rosa. No
se necesita oxgeno suplementario.
El color de piel de un beb, que cambia de azul a rosa,

puede proporcionar la indicacin ms rpida y visible
del estado de oxigenacin del beb. El color de la piel
del beb se determina de la mejor manera mirando la
parte central del cuerpo. La cianosis provocada por un
bajo nivel de oxgeno en la sangre se manifestar como
un tono azulado en los labios, la lengua y el torso. La
acrocianosis, que es un tono azulado slo en las manos
y los pies (Figura 2.13), suele ser causada por una
disminucin de la circulacin a las extremidades y no
es, en s misma, un indicador de niveles de oxgeno
disminuidos en los rganos vitales. Slo la cianosis
central debera ser un signo que sugiera un bajo nivel
de oxigenacin de la sangre que podra requerir una
intervencin. Para confirmar la cianosis
percibida debe usarse un oxmetro.
Hay 2 factores que complican el uso de la cianosis

exclusivamente para determinar la necesidad de oxgeno
suplementario del beb.
Saturacin de oxgeno (%)
100
90
Hay estudios que demostraron que la evaluacin clnica del

color de piel no es muy confiable, y que vara en funcin de la
pigmentacin de la piel.
80
70
60
50
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Minutos desde el nacimiento
Figura 2.14. La saturacin preductal del oxgeno cambia

luego del nacimiento (rangos medio e intercuartlico). (De
Mariani G, Dik PB, Ezquer A, et al. Pre-ductal and postductal O2 saturation in healthy term neonates after birth:
JPediatr. 2007;150:418.)
Otros estudios han documentado que los bebs que atraviesan

una transicin normal pueden tardarse varios minutos
despus de nacer en aumentar la saturacin de oxgeno en
sangre (Spo2) de aproximadamente 60%, que es el estado
intrauterino normal, a ms de 90%, que es el estado eventual
de los recin nacidos sanos que respiran aire. La Figura 2.14
muestra el curso de los cambios de la Spo2 despus del
nacimiento en bebs sanos nacidos a trmino. Los valores
luego de los nacimientos por cesrea son ligeramente
inferiores que los valores luego de los nacimientos naturales.
Por lo tanto, no es poco frecuente que un recin nacido parezca

ligeramente ciantico durante los primeros minutos despus del
nacimiento. Si la cianosis persiste, debe colocarle una sonda de oximetra de
pulso para determinar si la oxigenacin del beb es anormal. Si los niveles son
bajos y no aumentan, es probable que deba administrar oxgeno suplementario.
La oximetra puede ser til para ayudar a juzgar la exactitud

de su evaluacin, pero no debe retrasar sus medidas de
reanimacin. La estabilizacin de la ventilacin, la frecuencia
cardaca y la oxigenacin deben seguir siendo prioritarias.
52
LECCIN
Cmo funciona un oxmetro y cmo se

usa?
Un oxmetro (Figura 2.15) mide el color de la sangre que fluye
por los capilares de la piel y lo compara con el color conocido de
la sangre con variados contenidos de oxgeno. El oxgeno es
transportado por la hemoglobina contenida en los glbulos
rojos. La hemoglobina que no tiene oxgeno es de color azul, y la
hemoglobina totalmente saturada con oxgeno es roja. El
oxmetro analiza el color y muestra un nmero entre 0% (nada
de oxgeno) y 100% (totalmente saturada con oxgeno). Se
considera que es ms preciso cuando los valores de Spo2 estn,
aproximadamente, entre 60% y 90%.
LPM
SpO2(%)
90
130
95
85
200
100
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Figura 2.15. Oxmetro con sonda de oxmetro conectada

a la mueca derecha del beb
Nota: la saturacin de hemoglobina con oxgeno (SPO2), que

se mide con un oxmetro, es muy distinta a la PO2, o presin
parcial de oxgeno disuelto en plasma, que se mide con un
analizador de gas en sangre. Tenga cuidado de no
confundirlos.
Un oxmetro tiene una sonda que contiene una pequea fuente de luz y un
detector de luz (Figura 2.6A). La sonda se coloca en la piel, la luz brilla a travs
de la piel, se refleja en los glbulos rojos de los capilares de la piel y el sensor la
detecta. El sistema de circuitos del oxmetro convierte la seal del sensor en un
nmero, que se muestra en el monitor y que significa el porcentaje de oxgeno
que est saturando la hemoglobina. Como la sangre de los capilares es pulstil,
el oxmetro tambin puede exhibir una frecuencia cardaca precisa.
La colocacin correcta de la sonda es importante por los siguientes motivos:
La sonda debe estar conectada a una zona de la piel y de tejidos lo
suficientemente delgada, con capilares lo suficientemente cerca de la
superficie como para que la fuente de luz pueda atravesar la piel con
facilidad y ser detectada por el sensor. En un beb, funciona bien el lado de
la mueca o la palma de la mano.

libro de texto: "Using Pulse
Oximetry" (Uso de oximetra de
pulso)
Detector
de luz
Fuente
de luz
La luz y el sensor deben estar correctamente orientados para que el sensor

pueda detectar la luz reflejada. La sonda debe envolver el tejido, para que el
sensor pueda "ver" la fuente de luz.
Usted desea que la sangre detectada por el oxmetro tenga la misma
saturacin de oxgeno que la sangre perfundida en los rganos vitales, como
el msculo cardaco y el cerebro. En los recin nacidos, esto implica colocar
la sonda del oxmetro en el brazo derecho (Figura2.16), que recibe sangre
de la aorta antes de que llegue al conducto arterioso. La sangre de la aorta
que atraviesa el conducto arterioso podra estar mezclada con sangre con
bajos niveles de oxgeno provenientes de la arteria pulmonar a travs del
conducto, que puede permanecer abierto durante horas despus del
nacimiento.
B
Figura 2.16. Sonda de oxgeno (A)
conectada a la mano de un beb en la
eminencia hipotenar
53

Para permitir la ms rpida obtencin de seal, la sonda debe conectarse al
beb antes de conectarla al instrumento.
Durante una reanimacin neonatal, se recomienda
colocar la sonda del oxmetro en la mano o mueca
derecha del recin nacido, de modo tal de detectar
la saturacin preductal.
SPO2 preductal objetivo

1 min.
60% - 65%
2 min.
65% - 70%
3 min.
70% - 75%
4 min.
75% - 80%
5 min.
80% - 85%
10 min.
85% - 95%
Rangos de valores de oximetra

preductal durante los primeros
10minutos posteriores al nacimiento
de bebs sin complicaciones nacidos
a trmino. Los rangos que se
muestran son aproximaciones de los
valores intercuartlicos reportados por
Dawson et al (Pediatrics.
2010;Jun;125:e1340-1347) y ajustados
para proporcionar objetivos que se
recuerden fcilmente.
Manmetro
Oxgeno
Aire
Vlvula de control de flujo
Figura 2.17. Administracin de CPAP

con una bolsa inflada por flujo
54
Una vez que el sensor de oxgeno est conectado al beb y enchufado en el

instrumento, debe observar el monitor para ver que est detectando un pulso
con cada latido y que el monitor est leyendo un porcentaje de saturacin. La
mayora de los instrumentos no arrojar una lectura de saturacin constante
hasta que se detecte un pulso regular. Si esto no sucediera, es posible que deba
ajustar la sonda para asegurarse de que el sensor est colocado del lado opuesto
a la fuente de luz. En casos excepcionales, el oxmetro no podr detectar el
pulso ni la saturacin debido a una mala perfusin por un bajo volumen de
sangre o un latido ausente o muy dbil. Esta complicacin se describir en las
Lecciones 6 y 7.
Despus de que el oxmetro muestre lecturas confiables, debe ajustar el
porcentaje de concentracin de oxgeno inspirado para obtener los valores
objetivo de las saturaciones que se muestran en la Figura 2.14 y se resumen en
la tabla. Esto requerir que haya disponible aire comprimido y un mezclador de
oxgeno, como se describe a continuacin. Intente evitar la oxigenacin que sea
demasiado alta o demasiado baja; cualquiera de las dos puede resultar txica.
Qu hace si el beb respira con dificultad y/o

presenta cianosis central?
Si el beb est realizando esfuerzos respiratorios, pero est esforzndose mucho
por respirar, boquea o presenta retracciones intercostales, o tiene cianosis
central persistente o hipoxemia confirmada por oximetra, puede que resulte
beneficioso administrar CPAP con mscara, en particular si el beb es
prematuro. (Consulte la Leccin 8). La presin positiva continua en las vas
areas se puede administrar slo con una bolsa inflada por flujo (Figura 2.17) o
con un reanimador en T, tal como se describe ms detalladamente en la
Leccin 3. No se puede administrar con casi ninguna marca de bolsas
autoinflables.
Si bien las recomendaciones anteriores sugeran la administracin de oxgeno
al 100% siempre que hubiera cianosis o que el beb tuviera dificultades
respiratorias importantes despus del nacimiento, existe cada vez ms evidencia
de que la exposicin a un exceso de oxgeno durante o despus de un perodo
de entrega de oxgeno insuficiente o una mala perfusin de tejidos puede ser
nociva, en particular en bebs prematuros. (Consulte la Leccin 8). Adems, tal
como se mencion anteriormente, la evaluacin de cianosis como indicacin
de los niveles de oxgeno ha demostrado ser bastante inexacta. Por lo tanto, si
LECCIN
su apreciacin del color de la piel sugiere cianosis, querr confirmar dicha

apreciacin usando un oxmetro. Si las dificultades respiratorias empeoran
hasta el punto en que la frecuencia cardaca cae por debajo de los 100 lpm, o si
no es posible mantener la saturacin por encima del 90% pese al oxgeno al
100%, debe administrar ventilacin con presin positiva.
Cmo administra oxgeno suplementario?

El oxgeno suplementario no suele necesitarse como rutina al principio de una
reanimacin. No obstante, cuando un beb se ve ciantico o las lecturas del
oxmetro son inferiores a lo esperado durante la reanimacin, es probable que
los niveles de oxgeno aumenten ms rpidamente si se administra una
concentracin de oxgeno superior al 21% del oxgeno en el aire del ambiente.
Pero la administracin de oxgeno al 100% probablemente aumente las
saturaciones de oxgeno ms rpidamente que lo que sucedera en un beb sano
despus del nacimiento, e incluso podran alcanzarse niveles txicos. Esto es
particularmente probable si el beb es prematuro, o si la administracin de
oxgeno dura ms de algunos minutos, incluso en un beb nacido a trmino.
Por ende, lo mejor es usar una concentracin de oxgeno que pueda variarse
dentro de toda la gama, entre 21 y 100%. Esto requerir de una fuente de aire
comprimido y un mezclador de oxgeno (Figura 2.18). Este equipo se describir
ms detalladamente en la Leccin 3.
Se puede administrar oxgeno libre de flujo a un beb que respira
espontneamente usando uno de los siguientes mtodos de administracin,
algunos de los cuales se explicarn ms detalladamente en la Leccin 3:
Mscara de oxgeno (Figura 2.19)
Bolsa inflada por flujo y mscara
Mezclador
de oxgeno
Al flujmetro
21%
Aire
(lnea
amarilla)
100%
O2
(lnea
verde)
Figura 2.18. Mezcla de oxgeno y aire con un mezclador

de oxgeno. La perilla del cuadrante de control est en la
concentracin de oxgeno deseada.
Figura 2.19. Mscara de oxgeno sostenida cerca de

la cara del beb para administrar la concentracin de
oxgeno deseada.
55

Reanimador en T
Tubo de oxgeno sostenido cerca de la boca y la nariz del beb (Figura 2.20)
Cualquiera sea el mtodo que use, la mscara debe sostenerse cerca de la cara,
para mantener la concentracin de oxgeno, pero no con tanta firmeza como
para que acumule presin dentro de la mscara (Figura 2.21).
Figura 2.20. Tubo de oxgeno sostenido
El oxgeno de flujo libre no puede

administrarse con confianza con una
mscara conectada a una bolsa
autoinflable. (Consulte la Leccin 3).
cerca de la cara del beb con el oxgeno

concentrado en la cara con la parte
cncava de la mano
Oxgeno
mezclado
Oxgeno
mezclado
Presin
del circuito
Liberacin
de la
presin
mxima
Entrada
de gas
Control
de presin
inspiratoria
Salida de gas
Figura 2.21. Oxgeno de flujo libre administrado con bolsa inflada por flujo (izquierda) y por reanimador en T (derecha). Note cmo la
mscara no se sostiene ajustada sobre la cara, salvo que se est administrando presin positiva continua en las vas areas. Se necesitarn una
fuente de aire comprimido y un mezclador de oxgeno para administrar una concentracin variable de oxgeno.
56
LECCIN
Cmo decide cunto oxgeno suplementario

administrar?
Existe una controversia respecto a cunto oxgeno usar durante una
reanimacin neonatal. Las Guas de 2010 (vase el dorso del libro)
recomiendan que, durante la reanimacin de bebs nacidos a trmino, se inicie
la reanimacin con aire del ambiente y luego guiarse por oximetra para usar la
concentracin de oxgeno necesaria para alcanzar saturaciones de oxgeno que
se aproximen a las exhibidas por bebs nacidos a trmino, sin problemas, que
atraviesan una transicin normal. Tal como se describi anteriormente en esta
leccin, dichas saturaciones comienzan en el valor en el tero (~60%) y
aumentan gradualmente, durante un lapso de 10 minutos, al valor neonatal por
encima del 90%. (Ver la Figura 2.14 y la tabla en el diagrama de flujo). Si el
beb es prematuro (consulte la Leccin 8) o si se puede anticipar la necesidad
de reanimacin, alcanzar estas metas ser ms sencillo si se conecta el oxmetro
al principio del proceso de estabilizacin y se tiene a mano oxgeno mezclado.
Si el beb sigue necesitando oxgeno

suplementario, cmo debe administrarse?
Despus de la reanimacin, cuando las respiraciones y la frecuencia cardaca
estn estables y haya determinado que el recin nacido necesita oxgeno
suplementario constante, la oximetra de pulso y las determinaciones de gas en
sangre arterial deberan guiar la concentracin de oxgeno adecuada. Todos los
bebs son vulnerables a lesiones por exceso de oxgeno, siendo los ms
vulnerables los bebs demasiado prematuros.
El oxgeno y el aire comprimido provenientes de una fuente central o de un
tanque son muy fros y secos. Para evitar la prdida de calor y la sequedad de
las mucosas respiratorias, el oxgeno que se administre a recin nacidos durante
largos perodos debe calentarse y humedecerse. No obstante, durante la
reanimacin, se puede administrar oxgeno seco, sin calentar, durante los pocos
minutos requeridos para estabilizar al recin nacido.
Evite administrar oxgeno sin calentar y sin humedecer a altas velocidades de
flujo (por encima de aproximadamente 10 l/min.), porque la prdida de calor
convectivo puede convertirse en un problema importante. Una velocidad de
flujo de 5 l/min. suele ser adecuada para el oxgeno de flujo libre durante la
reanimacin.
57
Cmo sabe cundo dejar de administrar oxgeno

de flujo libre?
Cuando el recin nacido ya no tiene cianosis central, o las saturaciones de
oximetra estn por encima de 85 a 90%, disminuya gradualmente la cantidad
de oxgeno suplementario administrado hasta que el recin nacido pueda
mantener las saturaciones de oximetra en el rango normal previsto al respirar
aire del ambiente. Posteriormente, es preciso usar determinaciones de gas en
sangre arterial y oximetra para seguir ajustando los niveles de oxgeno al rango
normal.
Si la cianosis o la saturacin de oxgeno por debajo del 85% persisten pese a la
administracin de oxgeno de flujo libre, es posible que el beb presente un
trastorno pulmonar importante, y tal vez se indique realizar una prueba de
ventilacin con presin positiva. (Consulte la Leccin 3). Si la ventilacin es
adecuada y el beb sigue ciantico, o si la saturacin de oxgeno est por debajo
del 85%, debe tenerse en cuenta un diagnstico de insuficiencia cardaca
ciantica congnita o de hipertensin pulmonar persistente en el recin nacido.
((Consulte la Leccin 7).
Repaso
Re
(La
11. Un recin nacido tiene bajo tono, respira con dificultad y est ciantico.
Los pasos iniciales son (marque todos los que correspondan).
______ Colocar al recin nacido en un calentador radiante.

______ Quitarle todas las mantas o campos hmedos.
______ Succionar la boca y la nariz.
______ Tener en cuenta la administracin de CPAP o de oxgeno
suplementario de flujo libre.
______ Tener en cuenta colocar una sonda de oximetra de pulso y activar

un oxmetro.
______ Secarlo y estimularlo.
58
Uso de Dispositivos de Reanimacin para Ventilacin con Presin Positiva
Qu abarcar esta leccin?

En esta leccin, aprender cmo preparar y usar una bolsa de reanimacin con
mscara y/o un reanimador en T para administrar VPP. La opcin de
administrar presin positiva continua en las vas areas (CPAP, por sus siglas
en ingls) con mscara se tratar ms detalladamente en la Leccin 8.
En la Leccin 2 aprendi a determinar, en pocos segundos, si es preciso aplicar
alguna forma de reanimacin y cmo llevar a cabo los primeros pasos de la
reanimacin. Aprendi que, si el beb respira pero tiene cianosis central
persistente, debe conectar un oxmetro para confirmar la baja saturacin de
oxgeno y administrar oxgeno suplementario de flujo libre.
El paso ms
importante y ms
eficaz de todos en la
reanimacin
cardiopulmonar de
un recin nacido
comprometido es la
ventilacin de los
pulmones.
Esta leccin cubrir qu hacer a continuacin si el beb no est respirando

correctamente o si est bradicrdico despus de haber ejecutado los primeros
pasos.
Cules son las indicaciones para ventilacin con

presin positiva?
Si el beb no respira (apneico) o respira de manera entrecortada, si la
frecuencia cardaca es de menos de 100 latidos por minuto (lpm) aunque
respire y/o si la saturacin permanece por debajo de los valores objetivo pese a
haber aumentado a 100% el oxgeno complementario de flujo libre, el paso a
dar a continuacin es la administracin de VPP.
Qu trminos necesita conocer al administrar

ventilacin con presin positiva?
PIP
Presin
20
Presin inspiratoria pico (PIP): esta es la presin producida con cada

respiracin, como la presin al final de un apretn de una bolsa de
reanimacin o al final de la respiracin con un reanimador en T.
15
10
5
0
Esta leccin se ocupar de los siguientes componentes de la VPP (Figura 3.1):
PEEP
Tiempo
Figura 3.1. Seguimiento de presin durante

la ventilacin con presin positiva.
PIP = presin inspiratoria pico; PEEP = presin
espiratoria final positiva.
Presin positiva al final de la espiracin (PEEP, por sus siglas en ingls):

esta es la presin de gas que queda en el sistema entre respiraciones, tal
como ocurre durante la relajacin y antes del siguiente apretn.
Presin positiva continua en las vas areas (CPAP, por sus siglas en
ingls): esto es lo mismo que la PEEP, pero se utiliza el trmino cuando
el beb respira espontneamente y no recibe respiraciones por presin
positiva. Es la presin del sistema al final de una respiracin espontnea,
cuando se sostiene una mscara con firmeza sobre la cara del beb pero
no se aprieta la bolsa.
Frecuencia: la cantidad de respiraciones asistidas que se administran,
como por ejemplo, la cantidad de veces por minuto que se aprieta la
bolsa.
74
LECCIN
Cules son los distintos tipos de dispositivos de

reanimacin disponibles para ventilar a recin
nacidos?
Hay 3 tipos de dispositivos disponibles para ventilar a recin nacidos, y
funcionan de maneras diferentes.
La bolsa autoinflable se llena espontneamente despus de haberla
apretado, haciendo entrar gas (aire, oxgeno o una mezcla de ambos) en la
bolsa.
La bolsa inflada por flujo (tambin llamada bolsa de anestesia) se llena
slo cuando el gas de una fuente comprimida entra en ella y la salida de la
bolsa est ocluida por haberse colocado con firmeza sobre una superficie
(para probarla), contra la cara del beb con una mscara o est conectada a
las vas areas del beb mediante un tubo endotraqueal.
El reanimador en T proporciona un flujo controlado y respiraciones de
presin limitada, y funciona slo cuando entra en l gas proveniente de
una fuente comprimida.
Averige qu tipo de dispositivo de reanimacin se usa en su hospital. Si su
hospital usa el reanimador en T en el rea de nacimientos, igual debe aprender
los detalles de cualquiera de los otros 2 tipos de bolsa que suelen usarse fuera
del rea de nacimientos.
Es preciso que haya una bolsa autoinflable a disposicin, como respaldo,
siempre que pudiera necesitarse practicar una reanimacin, por si fallase una
fuente de gas comprimido o el reanimador en T funcionara mal. En el Anexo
de esta leccin encontrar detalles sobre los 3 dispositivos. Debe leer la o las
secciones del Anexo que correspondan al dispositivo o dispositivos
que se usen en su hospital.
La bolsa autoinflable, tal como su nombre lo dice, se infla
automticamente sin una fuente de gas comprimido (Figura 3.2).
Permanece inflada en todo momento, salvo que se la apriete. La
concentracin de oxgeno que se administra con una bolsa
autoinflable tal vez no sea constante, salvo que se adjunte un
reservorio en la entrada de gas. La presin inspiratoria pico (es decir,
la presin de insuflacin pico) se controla mediante la fuerza con la
que se apriete la bolsa. Presin positiva al final de la espiracin se
puede administrar slo si se conecta una vlvula adicional a la bolsa
autoinflable. La presin positiva continua en las vas areas no se
puede administrar de manera confiable con una bolsa autoinflable.
Para ayudar a garantizar que se use la presin adecuada al
administrar VPP a un recin nacido, se debe usar una bolsa
autoinflable que posea un vlvula de presin integral o, si hubiera
un sitio para conectar un manmetro de presin (manmetro), debe
asegurarse de que haya uno conectado.
Aire
Flujmetro
Oxgeno
Oxgeno a la
concentracin
deseada
Figura 3.2. La bolsa autoinflable sigue inflada sin

flujo de gas y sin que la mscara est sellada sobre
la cara
75
Lo instamos a mirar este video en

el DVD que acompaa a este libro
de texto: "CPAP Administration"
(Administracin de CPAP)
La bolsa inflada por flujo , cuando no est en uso, queda colapsada como un
globo desinflado (Figura 3.3). Se infla slo cuando se introduce a la fuerza una
fuente de gas en la bolsa y la abertura de la bolsa est sellada, como cuando la
mscara est colocada bien ajustada sobre la cara de un beb o cuando el beb
est intubado y se adjunta la bolsa en el tubo endotraqueal. La presin
inspiratoria pico se controla mediante la velocidad de flujo del gas que ingresa,
el ajuste de la vlvula de control de flujo y la fuerza con la que se aprieta la
bolsa. Presin positiva al final de la espiracin o la CPAP se controlan mediante
una vlvula ajustable de control de flujo.
Flujmetro
Aire
Oxgeno
Oxgeno a la
concentracin
deseada
Vlvula de
control de
flujo
Figura 3.3. Las bolsas infladas por flujo se inflan slo con una fuente de gas comprimido y la mscara
sellada sobre la cara; de lo contrario, la bolsa permanece desinflada (recuadro)
76
LECCIN
El reanimador en T
(Figura 3.4) tiene flujo
controlado y presin
limitada. Al igual que la
bolsa inflada por flujo, este
dispositivo requiere de una
fuente de gas comprimido.
Si as se desea, la presin
inspiratoria pico y presin
positiva al final de la
espiracin (PEEP o CPAP)
se fijan manualmente con
controles ajustables. Las
respiraciones se
administran cuando el
operador ocluye y abre,
alternadamente, la apertura
del dispositivo conectada a
la mscara o al tubo
endotraqueal.
Flujmetro
Ajuste de
PEEP
Aire
Oxgeno a la
concentracin
deseada
Presin
del circuito
Liberacin
de la
presin
mxima
Entrada
Control de
presin
inspiratoria
Salida de gas
Figura 3.4. Dispositivo de flujo controlado, de presin limitada (reanimador en T). Las presiones se
predeterminan ajustando los controles en el dispositivo y se administran ocluyendo y abriendo la
apertura en el tapn de PEEP.
Cules son las ventajas y desventajas

de cada dispositivo de ventilacin
asistida?
La bolsa autoinflable (Figura 3.5) se encuentra con ms
frecuencia en las salas de parto de los hospitales y en los carros
de reanimacin que la bolsa inflada por flujo. A menudo se
considera ms fcil de usar, porque vuelve a inflarse por
completo despus de haber sido apretada; esto sucede aunque no
est conectada a una fuente de gas comprimido, y aunque su
mscara no est sobre la cara de un paciente. La desventaja de
esto es que tendr menos probabilidades de darse cuenta si logr
un buen sellado entre la mscara y la cara del beb, lo cual es
necesario para que la presin de la bolsa apretada d como
resultado la administracin eficaz de flujo de gas a los pulmones
del beb. No se puede usar para administrar oxgeno de flujo
libre o "soplado" de manera confiable a travs de la mscara, ni
puede usarse para administrar CPAP.
Cuando no se est apretando una bolsa autoinflable, la cantidad
de flujo de gas u oxgeno que sale por la salida para el paciente
depende de la resistencia relativa, y filtraciones en las vlvulas
dentro de la bolsa. Aunque la bolsa autoinflable est conectada a
una fuente de oxgeno al 100%, la mayor parte del oxgeno es
eliminado por la parte trasera de la bolsa, y una cantidad
impredecible es dirigida hacia el paciente, salvo que se est
apretando la bolsa.
Aire
Oxgeno
Oxgeno a la
concentracin
deseada
Figura 3.5. Bolsa autoinflable

Ventajas
Siempre se volver a llenar despus de apretarla, aunque no
haya una fuente de gas comprimido
La vlvula de liberacin de presin hace que sea menos
probable la hiperinsuflacin
Desventajas
Se inflar aunque no haya un sello entre la mscara y la cara
del paciente
Requiere de un reservorio de oxgeno para administrar una
alta concentracin de oxgeno
La bolsa autoinflable no se puede usar para administrar
oxgeno de flujo libre a travs de la mscara de manera
confiable
No se puede usar para administrar presin positiva continua
en las vas areas (CPAP), y slo se puede administrar
presin positiva al final de la espiracin (PEEP) si se agrega
una vlvula de PEEP y entra gas presurizado en la bolsa.
77

Por lo tanto, la bolsa autoinflable no se puede usar para administrar oxgeno de
flujo libre a travs de la mscara. Adems, tal como se describi en la
Leccin2, la bolsa autoinflable debe tener un reservorio de oxgeno conectado
para administrar una alta concentracin de oxgeno, incluso cuando se est
proporcionando VPP.
En algunas situaciones, puede que los profesionales mdicos deseen
administrar PEEP a un beb que est recibiendo VPP, o CPAP a un beb que
respira espontneamente. La presin positiva al final de la espiracin se puede
administrar con una bolsa autoinflable si se usa una "vlvula PEEP" especial,
pero debe ingresar gas presurizado en la bolsa para generar la PEEP. Adems,
no es posible administrar CPAP con una bolsa autoinflable, aunque haya una
vlvula PEEP presente.
Flujmetro
Aire
Oxgeno
Oxgeno a la
concentracin
deseada
Figura 3.6. Bolsa inflada por flujo

Ventajas
Puede administrar oxgeno hasta al
100%, dependiendo de la fuente
Fcil de determinar cundo hay un sello
en la cara del paciente
Se puede usar para administrar oxgeno
de flujo libre a concentraciones de hasta
al 100%, dependiendo de la fuente
Desventajas
Necesita un sello firme entre la mscara y
la cara del paciente para permanecer
inflada
Necesita una fuente de gas para inflarse
Requiere del uso de un manmetro de
presin para controlar la presin que se
administra con cada respiracin
78
Como medida de seguridad, la mayora de las bolsas autoinflables tienen una

vlvula de descarga de presin (vlvula de seguridad) que limita la presin
inspiratoria pico que puede administrarse. No obstante, la presin en la cual se
abre la vlvula de seguridad puede variar considerablemente respecto a las
especificaciones del fabricante; por lo tanto, la nica forma confiable de
controlar la presin que se est administrando al beb y de prevenir el uso de
presiones excesivas es conectar un manmetro de presin a la bolsa. Debe usar
una bolsa autoinflable que posea un manmetro de presin integral o, si
hubiera un sitio para conectar un manmetro de presin, debe asegurarse de
que haya uno conectado.
La bolsa inflada por flujo (Figura 3.6) requiere de una fuente de gas
comprimido para inflarse. Cuando el gas fluye dentro del dispositivo, tomar el
camino de menor resistencia, y saldr por la salida para el paciente o ir hacia
dentro de la bolsa. Para hacer que se infle la bolsa, deber impedir que el gas se
salga, sosteniendo la mscara facial bien ajustada y sellada contra la cara del
recin nacido. Por lo tanto, cuando se est reanimando a un recin nacido, la
bolsa no se llenar salvo que haya un flujo de gas y la mscara est sellada y
bien ajustada sobre la boca y la nariz del beb, o el dispositivo est conectado a
un tubo endotraqueal introducido en las vas areas del beb. La ausencia de
inflacin o la inflacin parcial de la bolsa inflada por flujo indica que no se ha
logrado un sello ajustado.
Adems, como la concentracin de oxgeno que sale de una bolsa inflada por
flujo es la misma que la que entra en la bolsa, la bolsa inflada por flujo se
puede usar con confianza para administrar oxgeno de flujo libre a cualquier
concentracin, hasta oxgeno al 100%, si se desea.
La principal desventaja de usar una bolsa inflada por flujo es que requiere ms
prctica aprender a usarla eficazmente. Adems, como se necesita una fuente
de gas comprimido para inflar la bolsa, a veces no est disponible para ser
usada tan rpido como una bolsa autoinflable. Esto puede convertirse en un
problema cuando la necesidad de reanimacin sea algo imprevisto.
Como la mayora de las bolsas infladas por flujo carecen de vlvula de
seguridad, es importante observar el grado de movimiento del pecho con cada
respiracin asistida, para evitar ventilar de menos o de ms los pulmones. La
presin que se aplica puede ajustarse usando la vlvula de control de flujo. Se
recomienda el uso de un manmetro para proporcionar una evaluacin ms
LECCIN
objetiva de presin inspiratoria pico y para ayudar a mantener la

regularidad de cada respiracin asistida.
El reanimador en T (Figura 3.7) tiene muchas similitudes con la bolsa
inflada por flujo, con la caracterstica adicional de control mecnico de las
presiones de las vas areas. Al igual que la bolsa inflada por flujo, el
reanimador en T necesita flujo de gas de una fuente de gas comprimido, y
tiene una vlvula ajustable de control de flujo para regular la cantidad
deseada de CPAP o PEEP. El reanimador en T tambin requiere de un
sello ajustado de la mscara a la cara para proporcionar una respiracin, y
puede administrar oxgeno de flujo libre hasta al 100%. El dispositivo
tambin requiere de cierto tiempo de preparacin para armarlo antes de
usarlo, y los lmites de presin deben calcularse sobre la base de las
necesidades esperadas del recin nacido.
El reanimador en T difiere de la bolsa inflada por flujo en que la presin
inspiratoria pico se controla a travs de un ajuste mecnico en vez de la
fuerza con la que se aprieta la bolsa. El flujo de gas es dirigido al beb o al
ambiente cuando se ocluye y abre, alternadamente, la apertura del tapn
de PEEP con un dedo o el pulgar. El reanimador en T proporciona una
presin ms regular con cada respiracin que cualquiera de las otras dos
bolsas, la autoinflable y la inflada por flujo, y no depende del cansancio
del operador que pudiera suceder mientras se aprieta una bolsa. Sin
embargo, existe el riesgo de administrar respiraciones con un tiempo de
inspiracin ms prolongado de lo deseado si el operador no controla la
duracin de la oclusin del tapn de PEEP con cada respiracin.
Cules son las caractersticas importantes de

los dispositivos de reanimacin disponibles
para ventilar a recin nacidos?
Figura 3.7. Reanimador en T

Ventajas
Presin constante
Control confiable de presin inspiratoria pico y
presin positiva al final de la espiracin
Administracin confiable de oxgeno al 100%
El operador no se cansa de trabajar con la
bolsa
Desventajas
Requiere de un suministro de gas comprimido
Requiere que se fijen las presiones antes del
uso
Es ms difcil cambiar la presin de insuflacin
durante la reanimacin
Hay riesgo de tiempo de inspiracin
prolongado
El equipo usado debe estar especficamente diseado para recin nacidos. Es

preciso tener en cuenta lo siguiente:
Mscaras de tamao adecuado

Debe haber una variedad de mscaras adecuadas para bebs, de distintos
tamaos, a disposicin en cada nacimiento, porque puede ser difcil determinar
el tamao necesario antes del nacimiento. La mscara debe apoyarse en el
mentn y cubrir la boca y la nariz, pero no los ojos, siendo de todos modos lo
suficientemente pequea como para crear un sello ajustado sobre la cara.

libro de texto: "Using the
T-piece Resuscitator" (Uso del
reanimador en T)
79

Capacidad para administrar concentraciones de
oxgeno variables durante la reanimacin
SPO2 preductal meta

1 min
60%-65%
2 min
3 min
65%-70%
70%-75%
4 min
75%-80%
5 min
10 min
80%-85%
85%-95%
Tal como se describi en la Leccin 2, cuando se usa VPP u

oxgeno suplementario, es preciso usar un oxmetro para juzgar
el estado de oxigenacin del beb y para guiarlo respecto a la
concentracin de oxgeno a usar. El objetivo recomendado a
alcanzar es una saturacin de oxgeno (Spo2) similar a la de un
beb sano, nacido a trmino, despus del nacimiento.
Para administrar concentraciones de oxgeno variables durante la
reanimacin, necesitar el siguiente equipo:
Mezclador
de oxgeno
Al flujmetro
21%
Aire
(lnea
amarilla)
100%
O2
(lnea
verde)
Figura 3.8A. Mezcla de oxgeno y aire con un mezclador

de oxgeno. La perilla del cuadrante de control est en la
concentracin de oxgeno deseada.
10
10
10
10
Mezclador
de oxgeno
Figura 3.8B. Mezcla de oxgeno y aire con un mezclador

de oxgeno con doble salida para 2 medidores de flujo. Un
flujmetro se puede conectar a un dispositivo con
mscara y bolsa, mientras que el otro se puede conectar a
una sonda de oxgeno utilizada para administrar oxgeno
de flujo libre.
80
Fuente de aire comprimido y oxgeno

Necesitar una fuente de aire comprimido (ya sea de una fuente
en la pared o de un tanque de gas comprimido) para mezclar con
una fuente de oxgeno al 100% a fin de lograr concentraciones de
oxgeno de entre 21% (aire del ambiente) y 100%.
Mezclador de oxgeno (Figuras 3.8A y 3.8B)
Es necesario tener un mezclador de oxgeno para proporcionar
una concentracin de oxgeno de entre 21% y 100%. Las
mangueras de alta presin van desde las fuentes de oxgeno y aire
hasta el mezclador, que tiene un dial que ajusta la mezcla de gas
para lograr niveles de oxgeno de entre 21% y 100%. El
mezclador se conecta luego a un flujmetro ajustable, para que
las velocidades de flujo del gas de entre 0 y 20 l/min de la
concentracin de oxgeno deseado se puedan administrar
directamente al beb o al dispositivo de presin positiva. El
manejo de la administracin de oxgeno se comentar ms
adelante en esta leccin.
LECCIN
Capacidad de controlar la presin pico, la presin espiratoria

final y el tiempo de inspiracin
Establecer una ventilacin adecuada es el paso ms importante en la
reanimacin de recin nacidos. La cantidad de presin positiva requerida
variar, segn el estado de los pulmones del recin nacido. La administracin
de un exceso de presin positiva puede lesionar los pulmones, mientras que el
uso de presin inadecuada podra retrasar la implementacin de una
ventilacin eficaz. Aadir PEEP cuando se administra ventilacin asistida con
presin positiva intermitente, o cuando se administra CPAP a bebs que
respiran espontneamente, puede resultar til para establecer una insuflacin
pulmonar efectiva, en particular en bebs con pulmones inmaduros, tal como
se comentar en la Leccin 8. La presencia de un manmetro de presin es til
para monitorear las presiones pico y espiratoria final que se administran.
La duracin del tiempo de inspiracin es un factor que contribuye a insuflar los
pulmones. El aumento del tiempo de inspiracin se logra apretando una bolsa
inflada por flujo durante ms tiempo, o manteniendo el dedo en el tapn de
PEEP del reanimador en T por ms tiempo. No obstante, el tiempo de
inspiracin ptimo a utilizar durante la reanimacin de un recin nacido no se
ha determinado.
Bolsa de tamao adecuado

Las bolsas que se usan para recin nacidos tienen un volumen mnimo de
aproximadamente 200ml y un mximo de 750ml. Los bebs nacidos a trmino
slo necesitan de 10 a 25ml por ventilacin (4 a 6ml/kg). Las bolsas ms
grandes de 750ml, diseadas para nios ms grandes y adultos, hacen que sea
difcil proporcionar volmenes tan pequeos y administrar presin pico
controlada. Las bolsas demasiado pequeas no se volvern a inflar
adecuadamente entre respiraciones cuando se usen frecuencias de 40 a 60
respiraciones por minuto.
Caractersticas de seguridad
Para minimizar complicaciones que puedan resultar de altas presiones de
ventilacin, los dispositivos de reanimacin deben contar con determinadas
caractersticas de seguridad para prevenir o proteger contra el uso involuntario
de altas presiones. Estas caractersticas sern diferentes en cada tipo de
dispositivo.
81
Qu caractersticas de seguridad impiden que la

presin en el dispositivo suba demasiado?
Usted conectar un dispositivo de reanimacin a una mscara, que se ajustar
con firmeza contra la cara del paciente, o a un tubo endotraqueal, que estar en
la trquea del paciente. En cualquiera de los casos, si ventila con alta presin
y/o frecuencia, los pulmones podran ser hiperinsuflados, causando ruptura de
alvolos y provocando una fuga de aire, como por ejemplo, un neumotrax.
Vlvula de liberacin de presin
Figura 3.9. Bolsa autoinflable con

vlvula de liberacin de presin
Las bolsas autoinflables deben tener una vlvula de liberacin de presin

(comnmente llamada vlvula de seguridad o de sobrepresin) (Figura 3.9),
que por lo general est predeterminada por el fabricante a entre 30 y 40 cm de
H2O. Si se generan presiones de inspiracin pico de ms de 30 a 40 cm de H2O,
la vlvula se abre y limita la presin que se est transmitiendo al recin nacido.
El punto en el cual una vlvula de presin se abre puede variar mucho. La
marca y la antigedad de la bolsa, al igual que el mtodo con el cual se haya
limpiado una bolsa no desechable, afectan la presin de abertura de la vlvula.
En algunas bolsas autoinflables, la vlvula de liberacin de presin se puede
ocluir o derivar temporalmente para permitir la administracin de presiones
ms altas. Esto no suele ser necesario, pero se puede hacer para ventilar los
pulmones sin aire de un recin nacido cuando las presiones habituales no son
eficaces, en especial con las primeras respiraciones. Es preciso tener cuidado de
no usar demasiada presin mientras se hace una derivacin de la vlvula de
liberacin de presin.
Las bolsas autoinflables tambin deben estar equipadas con un manmetro de
presin (manmetro) o un puerto donde conectar un manmetro de presin,
para permitirle controlar la presin inspiratoria pico mientras aprieta la bolsa.
Manmetro
Las bolsas infladas por flujo tienen una vlvula de control de flujo (Figura
3.10), que se puede ajustar para administrar la PEEP deseada. Si la vlvula de
control de flujo no est ajustada correctamente, es posible hiperinsuflar
accidentalmente los pulmones del beb. Es preciso usar un manmetro de
presin conectado para evitar administrar presiones excesivas.
Vlvula
de control
de flujo
Asegrese de conectar la lnea de suministro de oxgeno en la

conexin correcta, segn lo indicado por el fabricante de la
bolsa. Se ha informado que la conexin de la lnea de
suministro de oxgeno al puerto del manmetro de presin
resulta en la administracin involuntaria de presiones de
insuflacin altas al paciente, lo que puede provocar un
neumotrax.
Figura 3.10.
Bolsa inflada por flujo con

vlvula de control de flujo y manmetro
conectado
82
LECCIN
Los reanimadores en T tienen 2 controles para
ajustar la presin inspiratoria. El control de
presin inspiratoria fija la cantidad de presin
que se administra durante una respiracin
asistida normal. El control de la presin
inspiratoria pico es una caracterstica de
seguridad que impide que la presin exceda un
valor predeterminado (por lo general 40 cm de
H2O, pero ajustable*). El exceso de presin
tambin se puede evitar observando el
manmetro de presin del circuito (Figura 3.11).
* Nota: algunos fabricantes recomiendan que el
control de liberacin mxima se ajuste en un
lmite definido por la institucin cuando el
dispositivo se ponga en servicio originalmente
y que no se reajuste durante el uso regular.
Flujmetro
Aire
Oxgeno a la
concentracin
deseada
Presin
del circuito
Control de
presin
inspiratoria
Liberacin
de la
presin
mxima
Entrada
de gas
Salida de gas
Figura 3.11. Controles de mxima liberacin de presin y de presin

inspiratoria en un reanimador en T
Tabla 3-1. Caractersticas de los dispositivos utilizados para ventilacin con presin positiva durante la
reanimacin neonatal
Caracterstica
Bolsa autoinflable
Bolsa inflada por flujo
Reanimador en T
Disponibles
Disponibles
Disponibles
Slo con reservorio

Slo con mezclador ms
reservorio
La cantidad de oxgeno
administrada sin reservorio
conectado es impredecible
S
Slo con mezclador
S
Slo con mezclador
Presin inspiratoria pico
Fuerza de apriete medida

por el manmetro de
presin recomendada
Fuerza de apriete medida por

el manmetro de presin
Presin inspiratoria pico

determinada por
configuracin mecnica
ajustable
Presin positiva al final

de la espiracin (PEEP)
Sin control directo (salvo que

se conecte una vlvula de
PEEP opcional)
Ajuste de vlvula de control

de flujo
Control de PEEP
Tiempo de inspiracin
Duracin de la compresin
Duracin de la compresin
Duracin de la oclusin del

tapn de PEEP
Bolsa de tamao
adecuado
Disponible
Disponible
No corresponde
Caractersticas de
seguridad
Vlvula de seguridad
Manmetro de presin
Manmetro de presin
Vlvula de liberacin de
presin mxima
Manmetro de presin
Mscaras de tamao
adecuado
Concentracin de
oxgeno:
Capacidad de entre 90 y
100%
Concentracin variable
Cada una de estas caractersticas se describir en el Anexo, bajo la descripcin detallada de cada dispositivo.
83
LECCIN
Puede administrar oxgeno de flujo libre con un

dispositivo de reanimacin?
Bolsa autoinflable:
No se puede administrar oxgeno de flujo libre a travs de la mscara de un
dispositivo de bolsa autoinflable y mscara (Figura 3.13).
Normalmente, el flujo de oxgeno que ingresa en una bolsa autoinflable se
desviar hacia la entrada de aire, a travs del reservorio de oxgeno
conectado, y luego se evacuar por el extremo del reservorio de oxgeno o
por una vlvula conectada al reservorio. La cantidad de oxgeno enviada al
paciente depender de la resistencia relativa de las diversas vlvulas y, por lo
tanto, es posible que no llegue al paciente salvo que se est apretando la
bolsa. Si su hospital est equipado con bolsas autoinflables, es probable que
deba tener arreglos disponibles aparte para administrar oxgeno de flujo
libre, tal como se describi en la Leccin 2.
100% O2
Figura 3.13. No se puede administrar
Bolsa inflada por flujo/reanimador en T:
Se puede usar una bolsa inflada por flujo o un reanimador en T para

administrar oxgeno de flujo libre (Figura 3.14).
La mscara debe colocarse floja sobre la cara, dejando escapar algo de gas
alrededor de los bordes. Si la mscara se sostiene ajustada contra la cara, se
acumular presin en la bolsa o en el dispositivo en T y se transmitir a los
pulmones del recin nacido en forma de CPAP o PEEP. Si se usa una bolsa
inflada por flujo, la misma no debe inflarse cuando se usa para administrar
oxgeno de flujo libre. Una bolsa inflada indica que la mscara est ajustada
contra la cara y que se est administrando presin positiva.
oxgeno de flujo libre de manera confiable con

una bolsa autoinflable; la bolsa debe apretarse
para administrar oxgeno confiablemente, por
lo que puede que sea necesario hacer otros
arreglos para administrar oxgeno de flujo libre
Presin
del circuito
Liberacin
de la
presin
mxima
Entrada
de gas
Control de
presin
inspiratoria
Salida de gas
Figura 3.14. Oxgeno de flujo libre administrado con bolsa inflada por flujo (izquierda) y por reanimador en T (derecha). Note cmo la mscara no se
sostiene ajustada sobre la cara. La administracin de oxgeno a menos de 100% requerir de aire comprimido y un mezclador.
87
Qu caractersticas de las mscaras las hacen

eficaces para ventilar a recin nacidos?
Las mscaras vienen en varias formas, tamaos y materiales. La seleccin de
una mscara para usar con un recin nacido en particular depende de lo bien
que calce la mscara y se adapte a la cara del recin nacido. La mscara correcta
lograr un sello ajustado entre la mscara y la cara del recin nacido.
Figura 3.15. Mscaras con bordes
El borde de las mscaras para recin nacidos es acolchonado (Figura 3.15), y

est hecho de un material blando y flexible, como por ejemplo gomaespuma, o
un anillo inflado con aire. El borde se adapta a la forma de la cara del recin
nacido, facilitando que se forme un sello.
Las mscaras adems vienen en 2 formas, redonda y de forma anatmica
(Figura 3.16). Las mscaras de forma anatmica estn moldeadas para
adaptarse al contorno de la cara. Estn hechas para colocarse sobre la cara con
la parte ms puntiaguda de la mscara calzada sobre la nariz.
Figura 3.16. Mscaras redonda

(izquierda) y de forma anatmica (derecha)
Las mscaras tambin vienen en varios tamaos. Debe haber disponibles para
usar mscaras adecuadas para bebs prematuros y para bebs nacidos a
trmino.
Si la mscara es del tamao correcto, el borde cubrir la punta del mentn, la
boca y la nariz, pero no los ojos (Figura 3.17).
Demasiado grande: puede causar dao en los ojos y no sellar bien
Correcto
Cubre boca, nariz y mentn

pero no los ojos
Incorrecto
Incorrecto
Demasiado pequea:
Demasiado grande: cubre los ojos
no cubre bien la nariz y la boca
y se extiende sobre el mentn
Figura 3.17. Tamaos de mscaras,

correcto (arriba) e incorrecto (abajo)
Demasiado pequea: no cubrir la boca y la nariz, y puede ocluir la nariz
Asegrese de tener varios tamaos de mscaras disponibles.

Es imposible la ventilacin eficaz de un beb prematuro con
una mscara de tamao adecuado para un beb nacido a
trmino.
Cmo prepara el dispositivo de reanimacin en

caso de una reanimacin anticipada?
Arme el equipo
Calcule el tamao del beb y asegrese de tener mscaras del tamao
adecuado. El dispositivo de VPP debe armarse y conectarse a un mezclador que
tiene suministro tanto de oxgeno como de aire. El mezclador de oxgeno le
permite administrar cualquier concentracin de oxgeno, desde oxgeno al 21%
(aire del ambiente) hasta al 100%, si fuera necesario. Si se usa una bolsa
autoinflable, asegrese de que se haya conectado el reservorio de oxgeno.
88
LECCIN
Prepare el oxmetro y asegrese de que haya a disposicin un sensor de tamao

neonatal. (Nota: si no hay un mezclador de oxgeno y un oxmetro de pulso a
disposicin inmediata, comience la VPP con oxgeno al 21% [aire del
ambiente] mientras consigue una fuente de aire-oxgeno y un oxmetro).
Pruebe el equipo
Una vez que haya escogido y armado el equipo, revise el dispositivo y la
mscara para asegurarse de que funcionen correctamente. No deben usarse
bolsas rasgadas o con agujeros, vlvulas que se peguen o tengan prdidas,
dispositivos que no funcionen correctamente ni mscaras defectuosas. El
equipo debe revisarse cuando se surten de material las salas, y nuevamente
antes de cada nacimiento. El operador debe volver a revisarlo justo antes de
usarlo. Hay una lista de verificacin especfica para cada uno de los
dispositivos, tal como se describen en los anexos correspondientes.
Debe familiarizarse bien con el tipo de dispositivos de
reanimacin que est utilizando. Sepa exactamente cmo
revisarlo rpidamente para determinar si est funcionando
correctamente.
Repaso
Re
(Las respuestas se encuentran en la seccin que antecede y al final de la leccin).
(La
10. Se puede administrar con confianza oxgeno de flujo libre a travs de la
mscara conectada a (una bolsa inflada por flujo) (una bolsa autoinflable)
(un reanimador en T).
11. Cuando administre oxgeno de flujo libre con una bolsa inflada por flujo y
una mscara, es preciso colocar la mscara (ajustada) (floja) sobre la cara
del beb, para permitir que salga algo de gas por los bordes de la mscara.
12. Antes de una reanimacin prevista, el dispositivo de ventilacin debe
conectarse a un(a) ____________, que le permite administrar oxgeno en
cualquier concentracin, desde el aire del ambiente hasta oxgeno al 100%.
13. La reanimacin de un beb nacido a trmino puede comenzar con oxgeno
al _____%. La concentracin de oxgeno utilizada durante la reanimacin
est guiada por el uso de _________________, que mide la saturacin de
oxgeno.
89
Qu debe hacer antes de administrar ventilacin

con presin positiva?
Si est solo, llame a otra persona para que lo ayude.
Su ayudante coloca el oxmetro de pulso y controla la frecuencia cardaca y los
sonidos respiratorios con un estetoscopio.
Seleccione la mscara del tamao adecuado.

Recuerde que la mscara debe cubrir la boca, la nariz y la punta del mentn,
pero no los ojos (Figura 3.18).
Figura 3.18. La mscara de tamao
correcto debe cubrir la boca, la nariz y la
punta del mentn, pero no los ojos
Asegrese de que haya una va area despejada.

Tal vez desee succionar la boca y la nariz para asegurarse de que no haya
obstrucciones para la VPP que administrar. Cuando el beb est apneico,
puede que una obstruccin de vas areas no sea evidente desde el punto de
vista clnico.
Coloque la cabeza del beb en la posicin correcta.

Tal como se describi en la Leccin 2, el cuello del beb debe estar ligeramente
extendido (pero no demasiado) en la "posicin de olfateo" para mantener una
va area abierta. Una forma de lograr esto es colocar un campo o manta
pequea enrollada debajo de los hombros (Figura 3.19).
Figura 3.19. Posicin correcta para la
ventilacin asistida
Colquese junto a la mesa.

Deber ubicarse junto al costado
del beb o la cabeza del mismo
para utilizar con eficacia un
dispositivo de reanimacin
(Figura 3.20). Ambas posiciones
dejan el pecho y el abdomen sin
obstrucciones para el control
visual del beb, para aplicar
compresiones torcicas y para
acceso vascular a travs del cordn
umbilical, en caso de ser
necesarios estos procedimientos.
Si es usted diestro, probablemente
se sienta ms cmodo controlando
el dispositivo de reanimacin con
Figura 3.20. 2 posiciones correctas para visualizar el movimiento del pecho durante la
la mano derecha y la mscara con
ventilacin asistida
la mano izquierda. Si es usted
zurdo, probablemente desee controlar el dispositivo de reanimacin con la
mano izquierda y sostener la mscara con la mano derecha. La mscara podr
girarse para orientarla correctamente.
90
LECCIN
Cmo coloca la mscara sobre la cara?

La mscara debe colocarse sobre la cara de modo tal que cubra la nariz y la boca, y
la punta del mentn quede apoyada dentro del borde de la mscara. Tal vez le
resulte til comenzar colocando mentn en la mscara y luego cubrir la nariz
(Figura 3.21).
Las mscaras con forma anatmica deben colocarse con el extremo puntiagudo
sobre la nariz. Una vez colocada la mscara, se puede formar un sello hermtico
usando una ligera presin hacia abajo, en el borde de la mscara, o apretando
suavemente la mandbula hacia arriba en direccin a la mscara (Figura 3.22).
La mscara suele sostenerse en la cara con el pulgar, el ndice y/o el dedo del
medio, formando un crculo alrededor de la mayor parte del borde de la mscara,
mientras que los dedos anular y meique levantan el mentn hacia adelante para
mantener una va area evidente.
Es preciso ser cuidadoso al sostener la mscara. Respete las siguientes precauciones:
No apriete demasiado la mscara sobre el rostro. Demasiada presin podra
formar hematomas en la cara y flexionar involuntariamente el cuello del beb.
Tenga cuidado de no apoyar los dedos ni la mano en los ojos del beb.
Vuelva a revisar la posicin de la mscara y de la cabeza del beb de vez en
cuando, mientras administra VPP, para asegurarse de que an estn en la
posicin correcta.
Figura 3.21. Coloque el mentn en la mscara y
Figura 3.22. Mscara colocada correctamente
luego cubra la nariz
sobre la cara. Una presin suave sobre la mscara

ayudar a crear un sello. Tambin puede ayudar
ejercer presin anterior sobre el borde posterior
de la mandbula (no se muestra).
91
Por qu es tan importante establecer un

sello entre la mscara y la cara?
Es fundamental lograr un sello hermtico entre el borde de la mscara y la cara,
para lograr la presin positiva necesaria para insuflar los pulmones, con
cualquiera de los dispositivos de reanimacin.
Si bien una bolsa autoinflable permanecer inflada pese a un sello incorrecto,
no podr generar presin para insuflar los pulmones al apretar la bolsa.
Una bolsa inflada por flujo no se inflar sin un buen sello entre la mscara y la
cara y, por ende, no podr apretar la bolsa para crear la presin deseada.
Un reanimador en T no administrar presin positiva salvo que haya un buen
sello entre la mscara y la cara.
Recuerde:
Es preciso que haya un sello hermtico para que una bolsa inflada por flujo
se infle.
Es preciso que haya un sello hermtico para que cada uno de los dispositivos
de reanimacin genere presin positiva para insuflar los pulmones.
Cmo saber cunta presin de insuflado

administrar?
VPP, vigilancia
de SPO2
FC menor a 100 lpm?

S
Implementar pasos
correctivos de ventilacin
No
FC menor a 60 lpm?
Los pulmones de un feto estn llenos de lquido, pero los de un recin nacido
deben llenarse de aire. Es posible que deban administrarse las primeras
respiraciones con presiones ms altas de lo habitual para llenar los pulmones de
aire. No obstante, los volmenes pulmonares y presiones en vas areas
excesivamente altos pueden causar lesiones en los pulmones; por lo tanto, es
importante apretar la bolsa de reanimacin justo lo suficiente para que la
frecuencia cardaca y la saturacin del oxgeno aumenten.
Comience con una presin inspiratoria de aproximadamente 20cm de H2O.
Una frecuencia cardaca en aumento (junto con una saturacin de oxgeno en
aumento, si el oxmetro de pulso est funcionando en este momento) y sonidos
respiratorios bilaterales audibles son los mejores indicadores de que las
presiones de insuflacin son adecuadas.
Cada respiracin puede mover el pecho del beb; sin embargo, es posible
administrar una ventilacin adecuada sin que haya movimientos de pecho
visibles, en especial si el recin nacido es prematuro.
Los mejores indicios de que la mscara est sellada y los

pulmones se estn insuflando adecuadamente son el
aumento de la frecuencia cardaca y los sonidos audibles
respiratorios bilaterales. Cuando la oximetra de pulso ofrece
una seal confiable, tambin debera aumentar la saturacin
del oxgeno, y es probable que observe movimientos del
pecho con la ventilacin.
92
LECCIN
Si el beb parece estar respirando de manera
muy profunda durante la VPP, los pulmones se
estn hiperinsuflando. Est aplicando demasiada
presin y hay peligro de causar un neumotrax.
Recuerde que el volumen de una respiracin
normal en un beb nacido a trmino es mucho
ms pequeo que la cantidad de gas en su bolsa
de reanimacin: una dcima parte de una bolsa
autoinflable de 240ml o una treintava parte de
una bolsa autoinflable de 750ml (Figura3.23).
Los bebs prematuros requieren volmenes de
gas incluso ms pequeos para insuflar sus
pulmones y evitar lesiones (Captulo 8).
Qu debe hacer si la
frecuencia cardaca y la
saturacin de oxgeno del
beb no aumentan y no
escucha sonidos respiratorios
bilaterales ni observa
movimiento del pecho?
Tamao de la respiracin (volumen corriente)

de un recin nacido = 4 a 6 ml/kg
Bolsa de
240 ml
Bolsa de
750 ml
Figura 3.23. Tamaos relativos de respiraciones normales y de bolsas de

reanimacin comunes
Los pasos recomendados se resumen en la Tabla3.2. Ha apretado la bolsa o

configurado el reanimador en T para administrar una presin de 20cm de
H2O. Si la frecuencia cardaca y la oximetra no mejoran rpidamente (dentro
de las primeras 5 a 10 respiraciones), observe si hay movimiento en el
pecho con cada respiracin de presin positiva y pida a su ayudante que
escuche con un estetoscopio si hay sonidos respiratorios bilaterales. Tenga
cuidado de no confundirse con el movimiento abdominal debido al ingreso de
aire al estmago para una ventilacin eficaz de los pulmones.
Si el pecho no se mueve con cada respiracin y hay sonidos respiratorios
pobres, comience la secuencia correctiva de ventilacin. La ventilacin
ineficaz tiene 3 motivos posibles:
Un sello inadecuado entre la mscara y la cara del beb.
La va area del beb est obstruida.
No se est empleando suficiente presin para insuflar los pulmones.
Sello inadecuado
Si escucha o siente aire saliendo alrededor de la mscara, o si los 4 signos
no estn mejorando, vuelva a colocar la mscara sobre la cara para formar
un mejor sello. Use un poco ms de presin en el borde de la mscara y
levante la mandbula un poquito ms hacia adelante. No presione hacia
abajo con fuerza sobre la cara del beb. El lugar ms comn donde
ocurren prdidas es entre la mejilla y el caballete de la nariz (Figura 3.24).
Figura 3.24. El sellado inadecuado de la

mscara sobre la cara podra resultar en
movimientos del pecho insuficientes
93

Va area bloqueada
Otro posible motivo de ventilacin insuficiente de los pulmones del beb es
una va area bloqueada. Para corregir esto:
Corrija la posicin de la cabeza del beb.
Revise la boca, la orofaringe y la nariz por si hubiera secreciones; succione la
boca y la nariz si fuera necesario.
Pruebe ventilar con la boca del beb ligeramente abierta (esto es
particularmente til en bebs prematuros sumamente pequeos, con narinas
muy pequeas).
Corregir la posicin de la mscara sobre la cara para asegurar un buen sello y
reposicionar la cabeza del beb para asegurar que haya una va area despejada
suele resolver el problema. El siguiente intento de ventilacin del recin nacido
suele dar resultado.
Presin insuficiente
Suele ser necesario aumentar la cantidad de presin positiva a 30 cm de H2O o
ms si no hubiera mejoras. El uso de un manmetro de presin hace ms fcil
evitar altos volmenes de presin en los pulmones y las vas areas, evaluar la
respuesta de los pulmones y guiar la seleccin de posteriores configuraciones
del ventilador, si fuera necesario.
Aumente gradualmente la presin cada algunas respiraciones, hasta que
haya sonidos respiratorios bilaterales y movimiento del pecho visible con
cada respiracin. Con el movimiento del pecho tambin deben mejorar la
frecuencia cardaca y la saturacin del oxgeno. Recuerde ajustar la
concentracin de oxgeno para satisfacer las saturaciones meta en la tabla.
Anote la cantidad de presin requerida para lograr mejoras en la frecuencia
cardaca, Spo2 y color, sonidos respiratorios y movimientos de pecho
perceptibles.
Cuando usa una bolsa autoinflable, si la vlvula de liberacin de presin se
abre o libera aire antes de lograr los 40 cm de H2O, se puede ocluir la
vlvula de liberacin de presin para lograr una presin ms alta. Hgalo, y
aumente con cuidado la presin hasta un mximo de 40cm de H2O.
Si no puede lograr un movimiento de pecho y un aumento de la frecuencia
cardaca, debe considerar la insercin de una va area ms efectiva, ya sea
un tubo endotraqueal o una va area con mscara larngea. (Consulte la
Leccin 5). Esto podra requerir que pida ayuda a un colega con la
experiencia necesaria.
Una vez establecido el volumen gaseoso (capacidad funcional residual) en los
pulmones del recin nacido, pueden utilizarse presiones ms bajas para las
respiraciones posteriores. Reduzca con cuidado la presin inspiratoria siempre
y cuando el movimiento del pecho sea adecuado y el estado clnico permanezca
estable. Ajuste la concentracin de oxgeno para satisfacer las saturaciones meta
en la tabla impresa con el diagrama de flujo.
94
LECCIN
Tabla 3-2. Tcnica para mejorar la ventilacin con presin positiva

mediante una mscara
Tenga en cuenta usar el acrnimo "MR SOPA" para recordar los pasos correctivos de
ventilacin. Los primeros 2 pasos (M y R) deben atenderse en primer lugar, y luego los
siguientes 2 pasos (S y O). Si para entonces no hubiera un movimiento de pecho
adecuado, ppase a los siguientes
g
2 (P y A).
Pasos correctivos
Acciones
M Mscara: ajstela.
Asegrese de que la mscara selle bien sobre la cara.
Reubicacin de la va area.
La cabeza debe estar en posicin de "olfateo".
Succin en boca y nariz.
Verifique la presencia de secreciones y succione si las

hubiera.
O: la boca abierta.
Ventile con la boca del beb ligeramente abierta, y

levante la mandbula hacia adelante.
Presin: aumntela.
Aumente gradualmente la presin cada algunas

respiraciones, hasta que haya sonidos respiratorios
bilaterales y movimiento del pecho visible con cada
respiracin.
Alterne a otra va area.
Considere la posibilidad de realizar una intubacin

endotraqueal o de colocar una va area con mscara
larngea.
Si an as no logra obtener una mejora fisiolgica y

movimientos del pecho adecuados con tcnicas de
ventilacin con mscara, necesitar utilizar una va area
alternativa, como un tubo endotraqueal o, si eso no fuera
posible, una va area con mscara larngea.
Qu frecuencia de ventilacin debe administrar

durante la ventilacin con presin positiva?
Durante las etapas iniciales de la reanimacin neonatal, las respiraciones deben
administrarse a una frecuencia de 40 a 60 respiraciones por minuto, o poco
menos de una vez por segundo. Las frecuencias ms rpidas suelen provocar
respiraciones menos eficaces y deben evitarse a conciencia.
Ventila
Aprieta
Dos
Suelta
Tres
Ventila
Aprieta

libro de texto: "MR SOPA:
Ventilation Corrective Steps"
(MR SOPA: pasos correctivos de
ventilacin)
Dos
Suelta
Tres
Figura 3.25. Cuente en voz alta para ayudar a mantener un ritmo de entre 40 y 60 respiraciones por minuto. Diga "ventila" mientras aprieta
la bolsa u ocluye el tapn de PEEP del reanimador en T, y suelte mientras dice "dos, tres".
95
Uso de Dispositivos de Reanimacin

Reanima
para Ventilacin con Presin Positiva
Repaso
Re
(La
14. Qu beb est en posicin correcta para recibir ventilacin con presin
positiva?
15. Qu ilustracin o ilustraciones muestran la posicin correcta para la

ventilacin asistida por presin positiva?
16. Debe sostener el dispositivo de reanimacin de modo tal que pueda ver
__________________ y _____________________ del recin nacido.
17. Una mscara con forma anatmica debe colocarse con el extremo
(puntiagudo) (redondeado) sobre la nariz del recin nacido.
18. Si nota que el pecho del beb se ve como si estuviera respirando
profundamente, es porque usted est (hiperinsuflando) (hipoinsuflando)
los pulmones, y es posible provocar un neumotrax.
19. Cuando ventila a un beb, debe administrar ventilacin con presin
positiva a una frecuencia de ________ a ________ respiraciones por
minuto.
20. Comience la ventilacin con presin positiva con una presin inspiratoria
inicial de ___cm de H2O.
96
LECCIN
21. MR SOPA es el acrnimo de:
M ! __________________
R ! __________________
S ! __________________
O ! __________________
P ! __________________
A ! __________________
22. Su ayudante evala la efectividad de la ventilacin con presin positiva
controlando en primer lugar _________ y _________, a la vez que escucha
si hay _____________ _______________. Si estos signos no son
aceptables, debe observar si hay movimiento de __________.
23. Qu mscara est correctamente colocada sobre la cara del beb?
24. Ha iniciado la administracin de ventilacin con presin positiva a un

beb apneico. La frecuencia cardaca no aumenta, la saturacin del oxgeno
no mejora, y su ayudante no escucha sonidos respiratorios bilaterales.
Mencione 3 posibilidades de lo que puede estar mal.
(1) _____________________________________________
(2) _____________________________________________
(3) _____________________________________________
25. Si luego de realizar la secuencia correctiva de ventilacin y hacer los ajustes
adecuados sigue sin obtener una frecuencia cardaca en aumento, sonidos
respiratorios bilaterales ni observa movimiento del pecho con ventilacin
con presin positiva, por lo general deber introducir un(a)
_________________ o ___________________.
97
Qu debe hacer si el beb no mejora?

Esto es lo que ha hecho hasta ahora:
FC menor a 100 lpm,
boqueo o apnea?
Comenz con una presin inspiratoria de aproximadamente 20cm de H2O,

a una frecuencia de entre 40 y 60 respiraciones por minuto.
Llam a su ayudante.
S
VPP, vigilancia
de SPO2
FC menor a 100 lpm?
Implementar pasos
FC menor a 60 lpm?
movimiento del pecho con la ventilacin), el siguiente paso a dar ser

comenzar las compresiones torcicas. Esto se describir en la Leccin 4.
Cuando comience las compresiones torcicas, aumente la concentracin de
oxgeno a 100%. Cuando la frecuencia cardaca se eleve a ms de 60 lpm y el
oxmetro de pulso est disponible y sea confiable, ajuste la concentracin de
oxgeno para cumplir con el rango de saturacin meta indicada en la tabla
incluida debajo del diagrama de flujo.
Si la frecuencia cardaca es superior a 60 lpm, pero inferior a

100lpm, siga administrando VPP, siempre y cuando el beb est exhibiendo
S
Considerar intubacin
Compresiones torcicas
Coordinar con VPP
FC menor a 60 lpm?
S
Adrenalina EV
SPO2 preductal meta

1 min
60%-65%
98
Si esto no fue evidente en las primeras 5 a 10 respiraciones, inici los pasos

correctivos de ventilacin (MR SOPA).
Si el estado del beb sigue deteriorndose, o no mejora, y la

frecuencia cardaca es de menos de 60 lpm pese a 30 segundos de
VPP eficaz (definida por sonidos respiratorios bilaterales audibles y
No
Su ayudante conect una sonda de oxmetro de pulso en la mano o la

mueca derecha del beb, y luego escuch para detectar una frecuencia
cardaca en aumento y evalu la mejora de la saturacin de oxgeno. Si esos
signos no fueron evidentes, su ayudante escuch los sonidos respiratorios
bilaterales y observ el movimiento del pecho con cada respiracin por
presin positiva.
una mejora estable.
Controle la saturacin del oxgeno y ajuste la concentracin de oxgeno para

cumplir con el rango de saturacin meta indicada en la tabla incluida debajo
del diagrama de flujo.
Considere la insercin de una sonda orogstrica si continuara la ventilacin
(esto se comenta en la prxima seccin).
Considere disminuir la presin inspiratoria si la expansin del pecho ahora
pareciera excesiva.
Mientras contina la ventilacin, vuelva a evaluar el esfuerzo respiratorio, la
frecuencia cardaca y la saturacin de oxgeno continuamente, o por lo
menos cada 30 segundos.
Si la frecuencia cardaca es superior a 60 lpm, pero inferior a

100lpm:
Asegrese de que la ventilacin sea eficaz.
2 min
65%-70%
3 min
70%-75%
4 min
5 min
75%-80%
80%-85%
Pida ayuda a otros profesionales con experiencia.
10 min
85%-95%
Tenga en cuenta que posiblemente surjan tambin otras complicaciones,

como por ejemplo, neumotrax o hipovolemia. Esto se describir en las
Lecciones 6 y 7.
LECCIN
Establecer una ventilacin eficaz es

la clave para casi todas las
reanimaciones neonatales exitosas.
Qu ms debe hacer si se debe prolongar la

ventilacin con presin positiva con mscara por
ms de algunos minutos?
Si un recin nacido requiere de VPP con mscara durante ms de algunos
minutos, tenga en cuenta la posibilidad de insertar una sonda orogstrica y
dejarla puesta.
Durante la VPP con mscara, el gas entra a la fuerza por la orofaringe, desde
donde puede entrar tanto a la trquea como al esfago. La posicin correcta del
recin nacido har que la mayor parte del aire se dirija a la trquea y los
pulmones. No obstante, es posible que algo de gas entre en el esfago y sea
forzado hacia el estmago (Figura 3.26).
El gas que entra forzado al estmago interfiere con la ventilacin de las
siguientes maneras:
Un estmago distendido con gas ejerce presin ascendente sobre el
diafragma, impidiendo la expansin total de los pulmones.
El gas en el estmago podra causar regurgitacin del contenido gstrico,
que luego podra ser aspirado hacia los pulmones durante la VPP.
Los problemas relacionados con la distensin gstrico-abdominal y la
aspiracin del contenido gstrico se pueden reducir mediante la insercin de
una sonda orogstrica, la succin del contenido gstrico y al dejar la sonda
gstrica en su sitio y sin tapar, para que acte como una va de salida para el
gas del estmago durante el resto de la reanimacin.
Figura 3.26. Exceso de gas en el

estmago como consecuencia de la
ventilacin con bolsa y mscara
99
Cmo se introduce una sonda orogstrica?
Figura 3.27. Medicin de la distancia correcta para introducir una sonda orogstrica. En
este ejemplo, la sonda orogstrica debe introducirse 10 + 12 = 22 cm.
El equipo necesario para colocar una sonda orogstrica durante la ventilacin

incluye
sonda de alimentacin 8F
jeringa de 20ml
Un miembro del equipo debe preparar y colocar la sonda orogstrica, mientras
los dems miembros del equipo siguen administrando VPP y evaluando la
frecuencia cardaca, la saturacin del oxgeno y la aparicin de respiraciones
espontneas del beb cada 30 segundos.
Los principales pasos a dar son los siguientes:

libro de texto: "Orogastric Tube
Placement" (Colocacin de una
sonda orogstrica)
100
En primer lugar, mida el largo de tubo que desea introducir. Debe ser lo
suficientemente largo para que llegue al estmago pero no tanto como para
que se pase de largo. El largo del tubo insertado debe ser igual a la
distancia desde el caballete de la nariz hasta el lbulo de la oreja y desde el
lbulo de la oreja hasta un punto medio entre el apndice xifoides (la punta
inferior del esternn) y el ombligo. Note la marca en centmetros en este
lugar, sobre el tubo (Figura3.27).
Para minimizar la interrupcin de la ventilacin, la medicin de la sonda
orogstrica puede calcularse de manera aproximada, con la mscara
colocada.
LECCIN
Introduzca la sonda a travs de la boca en vez de hacerlo por la nariz

(Figura 3.28A). La nariz debe dejarse despejada para seguir la ventilacin.
Se puede reiniciar la ventilacin en cuanto la sonda quede colocada.
Una vez que la sonda quede introducida a la distancia deseada, conecte

una jeringa y rpida pero suavemente quite el contenido gstrico (Figura
3.28B).
Retire la jeringa de la sonda y deje el extremo de la sonda abierto para

proporcionar una va de salida para el aire que entra en el estmago
(Figura 3.28C).
Pegue con cinta la sonda en la mejilla del beb para asegurarse de que la
punta permanezca en el estmago y no sea jalada hacia atrs, quedando en
el esfago (Figura 3.28D).
La sonda no interferir con el sello entre mscara y rostro si se usa una

sonda de alimentacin 8F y la misma sale por el lado de la mscara sobre
el rea blanda de la mejilla del beb. Si la sonda fuera ms grande,
posiblemente sea difcil lograr un sello, en particular en bebs prematuros.
Si la sonda fuera ms pequea, podra resultar fcilmente ocluida por las
secreciones.
D
Figura 3.28. Insercin, aspiracin y
fijacin de una sonda orogstrica (de
arriba a abajo)
101
Cmo sabe si el beb ha mejorado lo suficiente

como para detener la ventilacin con presin
positiva?
Mientras la frecuencia cardaca aumente hacia lo normal, siga ventilando al
beb a una frecuencia de 40 a 60lpm. Con esa mejora, tambin debera
mejorar gradualmente el Spo2 del beb. Siga controlando el movimiento del
pecho y los sonidos respiratorios para evitar la hiperinsuflacin o
hipoinsuflacin de los pulmones.
Cuando la frecuencia cardaca est por encima de los 100lpm y sea estable,
reduzca la frecuencia y la presin de la VPP mientras sigue observando la
presencia de respiraciones espontneas eficaces y estimulando al beb para que
respire eficazmente. La ventilacin con presin positiva puede suspenderse
cuando el beb
Tenga una frecuencia cardaca constante de ms de 100lpm
Respire espontneamente en forma sostenida
Una vez que la lectura del oxmetro est dentro del rango meta, tambin puede
irse reduciendo el oxgeno suplementario, segn se tolere, si se estuviera
usando.
Repaso
Re
(La
26. Ha administrado ventilacin con presin positiva (con sonidos
respiratorios laterales y movimiento del pecho) durante 30 segundos. Qu
debe hacer si la frecuencia cardaca del beb es ahora
de menos de 60 latidos por minuto? ____________________________
de ms de 60 y menos de 100 latidos por minuto, pero va mejorando
regularmente con la ventilacin con presin positiva? ______________
___________________
de ms de 60 y menos de 100 latidos por minuto, pero no mejora con
ventilacin con presin positiva? _______________________________
27. La ventilacin asistida puede suspenderse cuando
1. _____________________________________________
2. _____________________________________________
28. Si debe continuar con la ventilacin con presin positiva con mscara
durante ms de algunos minutos, deber insertarse un(a)
___________________________ para que funcione como va de salida
para el gas del estmago durante el resto de la reanimacin.
29. Hasta dnde debe insertarse la sonda orogstrica? _______ cm
102
LECCIN
Anexo
Lea la o las secciones referidas al tipo de dispositivo que se usa en su hospital.
A. Bolsas de reanimacin autoinflables
Cules son las piezas de una bolsa
autoinflable?
7. Manmetro de presin
Una bolsa autoinflable tiene 7 piezas bsicas

(Figura 3A.1).
1. Entrada de aire
(con reservorio de
oxgeno conectado)
1. Entrada de aire y sitio de conexin del

reservorio de oxgeno
2. Entrada de oxgeno
3. Salida para el paciente
4. Ensamble de vlvula
6. Vlvula de liberacin
de presin
4. Ensamble de vlvula
5. Reservorio de oxgeno
5. Reservorio de oxgeno
6. Vlvula de liberacin de presin
7. Manmetro de presin (algunos dispositivos
incorporan el manmetro en el cuerpo del
dispositivo)
3. Salida al paciente
Figura 3.A.1 Piezas de una bolsa autoinflable
A medida que se vuelve a expandir la bolsa,

despus de una compresin, entra gas a la bolsa a travs de una vlvula de una
va que puede encontrarse en cualquiera de los extremos de la bolsa,
dependiendo del diseo. Esta vlvula se llama la entrada de aire.
Toda bolsa autoinflable tiene una entrada de oxgeno, que suele estar ubicada
cerca de la entrada de aire. La entrada de oxgeno es una pequea boquilla o
proyeccin a la cual se adjunta el tubo de oxgeno. En la bolsa autoinflable, no
es necesario que haya un tubo de oxgeno conectado para que la bolsa
funcione. El tubo de oxgeno debe conectarse cuando se use la bolsa para
reanimacin neonatal.
La salida para el paciente es por donde sale el gas de la bolsa al beb, y donde
se conecta la mscara o el tubo endotraqueal.
La mayora de las bolsas autoinflables tienen una vlvula de liberacin de
presin que impide que se acumule presin excesiva en la bolsa. Para ayudar a
garantizar que se use la presin adecuada al administrar ventilacin con
presin positiva (VPP) a un recin nacido, debe usar una bolsa autoinflable que
posea un manmetro de presin integral o, si hubiera un sitio para conectar
un manmetro de presin, debe asegurarse de que haya uno conectado. El
sitio de conexin suele consistir en un pequeo agujero o proyeccin cerca de
la salida para el paciente. Es preciso tener cuidado de evitar conectar el tubo de
entrada de oxgeno en el lugar de conexin del manmetro de presin, si lo
hubiera. Se puede generar una alta presin en el beb y provocar un
neumotrax u otra prdida de aire. Conecte el tubo de oxgeno y el manmetro
de presin segn las instrucciones del fabricante.
117
Anexo continuacin
Presin desde
la bolsa
Salida al paciente
Aire exhalado
Las bolsas autoinflables tienen un ensamble de vlvula ubicado entre la

bolsa y la salida para el paciente (Figura 3A.2). Cuando se aprieta la bolsa
durante la ventilacin, se abre la vlvula liberando oxgeno/aire al paciente.
Cuando la bolsa vuelve a inflarse (durante la fase de exhalacin del ciclo),
se cierra la vlvula. Esto impide que el aire exhalado por el paciente entre
en la bolsa y se vuelva a respirar. Debe familiarizarse con el ensamble de la
vlvula, cmo se ve y cmo responde cuando aprieta y suelta la bolsa. Si
falta algo o funciona mal, no debe usarse la bolsa.
Por qu es necesario un reservorio de oxgeno en una bolsa
autoinflable?
Del paciente
Figura 3A.2. Principio de ensamble de

vlvula de una bolsa autoinflable
Algunos bebs que necesitan reanimacin con ventilacin asistida al nacer

tal vez se beneficien adems de la administracin de oxgeno
suplementario. La cantidad de oxgeno suplementario a usar durante la
VPP debe determinarse mediante un oxmetro de pulso.
Si una bolsa autoinflable est conectada a una fuente de oxgeno al 100%, el

oxgeno entra en la bolsa a travs del tubo
Sin depsito
conectado entre una fuente de oxgeno y el
de oxgeno
puerto de entrada de oxgeno en la bolsa. No
obstante, cada vez que la bolsa vuelve a
inflarse despus de apretarla, entra aire (con
una concentracin de oxgeno de 21%) en la
bolsa a travs de la entrada de aire. El aire
diluye la concentracin de oxgeno en la
100%
Aire de la
bolsa. Por lo tanto, pese a que tal vez haya
habitacin
oxgeno al 100% fluyendo por la entrada de
oxgeno, se diluye con el aire que entra cada
vez que se vuelve a inflar la bolsa. Como
Aproximadamente
40%
resultado, la concentracin de oxgeno que
recibe el paciente en realidad se reduce, y la
concentracin exacta es impredecible
(Figura3A.3). (La concentracin real
al paciente
depender de la velocidad de flujo del
oxgeno que entra desde la fuente y de la
Figura 3A.3. Bolsa autoinflable sin reservorio de oxgeno y con lnea de oxgeno
frecuencia con la que se aprieta la bolsa).
conectada a una fuente de oxgeno al 100%. Este sistema slo administrar al

paciente oxgeno al 40% aproximadamente, y slo cuando se apriete la bolsa.
118
LECCIN
Anexo continuacin
Las concentraciones de oxgeno ms altas
que la presente en el aire del ambiente se
administran, de manera ms confiable,
usando un mezclador y un reservorio de
oxgeno. Un reservorio de oxgeno es un
artefacto que se puede colocar sobre la
entrada de aire de la bolsa (Figura 3A.4).
El reservorio permite que el gas que entra
desde el mezclador se acumule en la
entrada, impidiendo as que el gas del
mezclador se diluya con el aire del
ambiente. No obstante, el flujo de oxgeno
se administra en forma confiable al
paciente slo cuando se aprieta la bolsa.
Cuando no se est apretando la bolsa, el
gas escapa por el extremo abierto del
reservorio y nunca llega al beb.
Hay varios tipos diferentes de reservorios
de oxgeno, pero todos desempean la
misma funcin. Algunos tienen
extremos abiertos, y otros tienen una
vlvula que permite que algo de aire
ingrese en el reservorio (Figura 3A.5).
Cuando se usan estos dispositivos, la
concentracin del oxgeno que se logra
con una bolsa autoinflable con
reservorio de oxgeno adjunto ser
similar a la concentracin configurada
en el mezclador.
Con reservorio
de oxgeno
Reservorio de oxgeno
21%100% O2 al paciente
Figura 3A.4 La bolsa autoinflable con reservorio de oxgeno administra al paciente

oxgeno desde 21% a 100%, dependiendo de la configuracin del mezclador
Extremo cerrado
Extremo abierto
Figura 3A.5. Distintos tipos de reservorios de oxgeno para bolsas autoinflables
119
Anexo continuacin
40
Cmo se prueba una bolsa autoinflable

antes de usarla?
En primer lugar, asegrese de que el tubo
de oxgeno y el reservorio de oxgeno
estn conectados. Ajuste el flujo a entre 5
y 10 l/min.
Para verificar el funcionamiento de una
bolsa autoinflable, bloquee la mscara o la
salida para el paciente con la palma de la
mano y apriete la bolsa (Figura 3A.6).
Siente presin contra la mano?
Puede forzar la vlvula de liberacin
de presin para que se abra?
El manmetro de presin (si lo
hubiera) registra una presin de 30 a 40
cm de H2O cuando se abre la vlvula de
liberacin de presin?
De no ser as,
Figura 3A.6. Prueba de una bolsa autoinflable
hay alguna fisura o prdida en la bolsa?

falta el manmetro de presin, dejando
abierto el sitio de conexin?
falta la vlvula de liberacin de presin, o est atorada en la posicin de

cerrado?
est lo suficientemente bloqueada la salida para el paciente?
Si su bolsa genera la presin adecuada y las caractersticas de seguridad estn
funcionando mientras la salida para el paciente o la mscara estn bloqueadas,
la bolsa vuelve a inflarse rpidamente cuando la suelta?
Las bolsas autoinflables suelen tener ms piezas que las bolsas infladas por
flujo. Durante la limpieza, es posible que queden piezas afuera o se arme
incorrectamente. Si las piezas quedaran hmedas despus de la limpieza, puede
que se peguen entre s. Si hubiera algn problema con la bolsa, obtenga una
nueva.
120
LECCIN
Anexo continuacin
Cmo se controla la presin de una bolsa autoinflable?
La cantidad de presin administrada por una bolsa autoinflable no depende del
flujo de oxgeno que ingresa a la bolsa. Cuando selle la mscara sobre la cara
del beb (o conecte la bolsa a un tubo endotraqueal), no habr cambios en la
inflacin de una bolsa autoinflable. La cantidad de presin y volumen
administrada con cada respiracin depende de los siguientes 3 factores:
La fuerza con la que aprieta la bolsa
Toda prdida que pueda haber entre la mscara y la cara del beb
El punto en que est configurada la vlvula de liberacin de presin
Repaso Anexo A
Re
(Las respuestas se encuentran en la seccin que antecede y al final del Anexo).
(L
A-1. Una bolsa autoinflable con un sitio para manmetro de presin slo
funcionar si tiene un manmetro de presin conectado en dicho sitio o
si el sitio de conexin (queda abierto) (est tapado).
A-2. Una bolsa autoinflable conectada a una fuente de oxgeno al 100%
administrar oxgeno de hasta un 100% (por s sola) (slo cuando hay un
reservorio de oxgeno conectado).
A-3. Una bolsa autoinflable conectada a oxgeno al 100%, pero sin un
reservorio de oxgeno conectado a ella, slo administra oxgeno al
_____% aproximadamente.
A-4. Est probando una bolsa de reanimacin. Cuando aprieta la bolsa, (debe)
(no debe) sentir presin contra la mano.
A-5. Qu nmero debe leerse en el manmetro de presin en la ilustracin de
la derecha cuando aprieta la bolsa?
______________________
A-6. Mencione 3 factores importantes que determinan la presin inspiratoria

pico administrada por una bolsa autoinflable.
1. _____________________________________________
2. _____________________________________________
3. _____________________________________________
121
Anexo continuacin
B. Bolsas de reanimacin infladas por flujo
3. Vlvula de control
de flujo
Manmetro integrado
o sitio de conexin
para manmetro
Cules son las piezas de una bolsa inflada

por flujo?
Una bolsa inflada por flujo tiene 4 piezas
bsicas (Figura 3B.1)
1. Entrada de oxgeno (del mezclador)
2. Salida para paciente
3. Vlvula de control de flujo
4. Sitio de conexin del manmetro de presin
El oxgeno proveniente de una fuente

comprimida (o de una mezcla de aire y
oxgeno de un mezclador) entra en la bolsa
Figura 3B.1. Piezas de una bolsa inflada por flujo
por la entrada de oxgeno. La entrada es una
pequea proyeccin diseada para calzar en
el extremo del tubo de suministro de gas. La entrada puede estar en cualquiera
de los extremos del dispositivo, dependiendo de la marca y el modelo que use.
2. Salida al paciente para conectar una
mscara para tubo endotraqueal
El oxgeno (cualquiera que sea la concentracin que ingrese por la entrada) sale
de la bolsa hacia el paciente por la salida para el paciente, donde se conecta la
mscara o el tubo endotraqueal al dispositivo. Recuerde que, aunque tenga
planeado usar oxgeno al 21% (es decir, aire) para la ventilacin con presin
positiva (VPP), debe tener una fuente de gas comprimido para llenar la bolsa
inflada por flujo.
La vlvula de control de flujo proporciona un escape ajustable que le permite
regular la presin de la bolsa cuando est conectada a un tubo endotraqueal o
cuando la mscara se est sosteniendo firmemente sobre la cara del paciente.
La abertura ajustable ofrece una salida adicional para el gas que entra y permite
que el exceso de gas salga en vez de inflar en exceso la bolsa o que el mismo sea
forzado hacia el paciente.
Figura 3B.2. Bolsa inflada por flujo

conectada a una fuente de oxgeno y a un
manmetro de presin
122
Las bolsas infladas por flujo suelen tener un sitio para conectar un manmetro
de presin (Figura 3B.2). El sitio de conexin suele estar cerca de la salida para
el paciente. El manmetro de presin registra la cantidad de presin que est
usando para ventilar al recin nacido. Si su bolsa inflada por flujo tiene un sitio
de conexin para un manmetro de presin, debe adjuntarse un manmetro en
ese sitio, de lo contrario hay que ocluir el sitio de conexin con un tapn. De
no ser as, el sitio ser una fuente de prdida y la bolsa no se inflar
correctamente.
LECCIN
Anexo continuacin
Cmo funciona una bolsa inflada por flujo?
Para que una bolsa inflada por flujo funcione correctamente, debe haber un
flujo de aire adecuado de una fuente, y un sistema sellado. La bolsa no se
inflar correctamente si (Figura 3B.3)

libro de texto: "PositivePressure Ventilation With a
Flow-Inflating Bag" (Ventilacin
con presin positiva con una
bolsa inflada por flujo)
La mscara no est correctamente sellada contra la cara del beb.

El flujo de la fuente es insuficiente.
La bolsa est rasgada.
La vlvula de control de flujo est demasiado abierta.
El manmetro de presin no est conectado, o los tubos de suministro

de gas estn desconectados o tapados.
Figura 3B.3. Motivos por los que la bolsa

inflada por flujo puede no inflarse
123
Anexo continuacin
Cmo se prueba una bolsa inflada por flujo antes de usarla?
Para revisar una bolsa inflada por flujo, conctela a una fuente de gas. Ajuste el
flujmetro a entre 5 y 10 l/min. Bloquee la salida para el paciente para
asegurarse de que la bolsa se llene correctamente (Figura 3B.4). Hgalo
formando un sello entre la mscara y la palma de la mano. Ajuste la vlvula de
control de flujo de modo tal que la bolsa no se distienda en exceso. Observe el
manmetro de presin y ajuste la vlvula de modo tal que haya una presin
aproximada de 5 cm de H2O cuando la bolsa no se est apretando (PEEP), y
una presin de insuflacin pico de entre 30 y 40 cm de H2O cuando se aprieta
la bolsa con firmeza (presin pico).
La bolsa se llena correctamente?
De no ser as,
hay alguna fisura o rasgadura en
la bolsa?
la vlvula de control de flujo est
demasiado abierta?
est conectado el manmetro de
presin?
est conectada en forma segura
la lnea del oxgeno?
est lo suficientemente
bloqueada la salida para el
paciente?
Si la bolsa se llena, apritela.
Siente presin contra la mano?
El manmetro de presin
registra una presin de 5 cm de
H2O cuando no se aprieta, y de
entre 30 y 40cm de H2O cuando
se aprieta con firmeza?
Durante esta prueba, apriete la
bolsa a un ritmo de 40 a 60 veces
por minuto y a una presin de
40cm de H2O. Si la bolsa no se
llena lo suficientemente rpido,
Figura 3B.4. Prueba de la integridad de una bolsa inflada por flujo
reajuste la vlvula de control de
flujo o aumente el flujo de gas
desde el flujmetro. Luego, revise para asegurarse de que el manmetro de
presin siga leyendo una presin de 5 cm de H2O de presin positiva al final de
la espiracin (PEEP) cuando la bolsa no se est apretando. Tal vez necesite
hacer otros ajustes en la vlvula de control de flujo para evitar un exceso de
PEEP.
Si la bolsa sigue sin llenarse correctamente o no genera una presin mxima
adecuada, consiga otra bolsa y vuelva a comenzar.
124
LECCIN
Anexo continuacin
Cmo ajusta el flujo de oxgeno, la concentracin y la presin
en una bolsa inflada por flujo?
Cuando use una bolsa inflada por flujo, debe inflar la bolsa con
gas comprimido (es decir, una mezcla de oxgeno y aire
proveniente de un mezclador) (Figura 3B.5). El flujo del
flujmetro debe ajustarse a entre 5 y 10 l/min, y tal vez sea
necesario aumentarlo si la bolsa no se llena lo suficiente. Una
vez que el gas entra en la bolsa, no se diluye como lo hara en
una bolsa autoinflable sin reservorio. Por lo tanto, cualquier
concentracin de oxgeno que entre en la bolsa ser la que se
administre al paciente.
Una vez que la mscara est debidamente colocada en la cara del
beb (o la bolsa est conectada a un tubo endotraqueal, tal como
aprender en la Leccin 5), la mayor parte del gas proveniente
de la pared o del mezclador se dirigir a la bolsa (y por ende, al
paciente), con parte del mismo saliendo por la vlvula de control
de flujo. Esto har que se infle la bolsa (Figura3B.6). Hay 2
formas en las que puede ajustar la presin de la bolsa y por tanto
el volumen de inflacin de la bolsa:
Mezclador
de oxgeno
Al flujmetro
21%
Aire
(lnea
amarilla)
100%
O2
(lnea
verde)
Figura 3B.5. Mezcla de oxgeno y aire con un

mezclador de oxgeno. Hay una perilla de control para
fijar en el cuadrante la concentracin de oxgeno
deseada.
Flujo de gas
ajustado con
flujmetro
Al ajustar el flujmetro, regula la

cantidad de gas que entra en la bolsa.
Presin verificada
con manmetro
Al ajustar la vlvula de control de flujo,

regula cunto gas escapa de la bolsa.
Oxgeno
mezclado
al % fijado
O22 Mezclado
Presin regulada
mediante el ajuste
de la vlvula de
control de flujo para
permitir que escape
el oxgeno
Oxgeno
al porcentaje
fijado para
el beb
Figura 3B.6. Regulacin de oxgeno y presin en bolsa inflada por flujo
125
Anexo continuacin
El flujmetro y la vlvula de control de flujo deben
configurarse de modo tal que la bolsa se infle hasta
un punto en que sea cmoda de manipular y no se
desinfle del todo con cada ventilacin
(Figura3B.7).
Una bolsa demasiado inflada es difcil de manipular
y podra administrar alta presin al beb; podra
desarrollarse un neumotrax u otra prdida de aire.
Una bolsa inflada de menos hace que sea difcil
alcanzar la presin de insuflacin deseada
(Figura3B.8). Con la prctica, podr hacer los
ajustes necesarios para lograr un equilibrio. Si hay
un sellado adecuado entre la cara del beb y la
mscara, debe poder mantener la cantidad de
inflacin adecuada con el flujmetro configurado
en entre 5 y 10 l/min.
Figura 3B.7. Bolsa correctamente inflada
Figura 3B.8. Bolsas de reanimacin infladas de ms (izquierda) y de menos (derecha)
126
LECCIN
Repaso Anexo B
Re
(La
B-1. Mencione 4 motivos por los que la bolsa inflada por flujo puede no
ventilar al beb.
1. ____________________________________________________
2. ____________________________________________________
3. ____________________________________________________
4. ____________________________________________________
B-2. Qu bolsa inflada por flujo se est usando correctamente?
B-3. Para regular la presin del oxgeno dirigido al beb con una bolsa inflada
por flujo, puede ajustar el flujmetro en la pared o (la vlvula de control
de flujo) (el manmetro de presin).
B-4. Si el flujo de gas a travs de la bolsa inflada por flujo es demasiado alto,
(hay) (no hay) un mayor riesgo de neumotrax.
127
Anexo continuacin
C. Reanimador en T
Cules son las piezas de un reanimador en T?
Un reanimador en T de flujo controlado y presin limitada tiene 6 piezas
(Figura 3C.1).
1. Entrada de gas
Ajuste de
PEEP
2. Salida para el paciente (gas)

3. Control de mxima liberacin de presin
Liberacin
de la
presin
mxima
4. Manmetro de presin del circuito

Presin
del circuito
5. Presin inspiratoria pico
Presin
inspiratoria
pico
6. Dispositivo en T del paciente con tapn de

presin positiva al final de la espiracin
(PEEP)
El gas de una fuente comprimida entra en el

reanimador en T en la entrada de gas. La
entrada es una pequea proyeccin diseada
para que calcen los tubos de oxgeno y se
encuentra debajo del control de mxima
Entrada de gas
Salida de gas
liberacin de presin. La presin mxima
Figura 3C.1. Piezas del reanimador en T
deseada se configura despus de ocluir el
tapn de PEEP y fijar el control de mxima
liberacin de presin (ver el texto a
continuacin) en el lmite mximo de presin. El fabricante de un dispositivo
ha fijado el nivel predeterminado de 40 cm H2O; no obstante, esto puede
ajustarse. Debe fijarse a unos 10 mm Hg por encima de la presin inspiratoria
pico mxima anticipada, por ende alrededor de 40 mm Hg para los bebs
nacidos a trmino y alrededor de 30 mm Hg para los bebs prematuros.
El oxgeno sale por la salida para el paciente (gas) del reanimador en T por la
lnea de suministro de gas al dispositivo en T del paciente, donde se conecta la
mscara o el tubo endotraqueal.
El control de presin inspiratoria pico se usa para fijar la presin inspiratoria
pico deseada.
El tapn de PEEP se usa para fijar la PEEP.
El manmetro de presin del circuito se usa para fijar y controlar la presin
inspiratoria pico, la PEEP y la presin mxima del circuito.
Cmo funciona un reanimador en T?
libro de texto: "Using the
T-piece Resuscitator" (Uso del
reanimador en T)
128
El reanimador en T est especialmente diseado para la reanimacin neonatal.

El operador debe fijar los controles de presin para la presin mxima, la
presin inspiratoria pico y la PEEP antes de usarlo (vea el texto a
continuacin). Cuando la vlvula de PEEP es ocluida por el operador, se
administra la presin inspiratoria pico predeterminada al paciente mientras la
vlvula de PEEP est ocluida.
LECCIN
Anexo continuacin
Cmo prepara el reanimador en T para usarlo?
En primer lugar, arme las piezas del reanimador en T
segn las instrucciones del fabricante.
En segundo lugar, conecte un pulmn de prueba en la
salida para el paciente. El pulmn de prueba es un
baln inflable que debe haber proporcionado el
fabricante del dispositivo. Como alternativa, se puede
ocluir la salida durante la prueba, aunque el tiempo
de inflacin ser inferior al que se registrar cuando
se use en un entorno clnico.
En tercer lugar, conecte el dispositivo a una fuente de
gas. La misma ser una sonda proveniente de un
mezclador que permita ajustar la concentracin de
oxgeno de 21% (es decir, aire) a 100%.
En cuarto lugar, ajuste la configuracin de presin de
la siguiente manera:
Pulmn de prueba
Presin
del circuito
Liberacin
de la
presin
mxima
Entrada
de gas
Control
de presin
inspiratoria
Salida de gas
Figura 3C.2. Configuracin de un reanimador en T
Ajuste el flujmetro para regular cunto gas fluye dentro del reanimador en
T (se recomiendan de 5 a 15 l/min).
Configure la presin mxima del circuito ocluyendo el tapn de PEEP con
el dedo y ajustando el cuadrante de mxima liberacin de presin a un valor
seleccionado (40 cm de H2O es el mximo recomendado para bebs nacidos
a trmino, con un valor ms bajo para bebs prematuros, tal como se
describe en el Captulo 8) (Figura 3C.2).*
Ajuste de
PEEP
Fije la presin inspiratoria pico deseada ocluyendo

el tapn PEEP con el dedo y ajustando el control de
la presin inspiratoria a una presin inspiratoria
pico seleccionada (Figura 3C.3).
Fije la PEEP quitando el dedo del tapn de PEEP y
ajustndolo en la configuracin deseada (se
recomiendan de 2 a 5 cm de H2O). (Consulte la
Leccin 8).
Quite el pulmn de prueba y conecte el reanimador
en T del paciente a una mscara, o est preparado
para conectarlo a un tubo endotraqueal despus de
haber intubado la trquea. (Consulte la Leccin 5).
Presin
del circuito
Liberacin
de la
presin
mxima
Entrada
de gas
Control
de presin
inspiratoria
Salida de gas
Figura 3C.3. Ajuste de la presin mxima y la presin pico antes de usar

Cuando el dispositivo se usa para ventilar al beb, ya
sea aplicando la mscara en la cara del beb o
conectando el dispositivo a un tubo endotraqueal, usted controla la frecuencia
respiratoria ocluyendo intermitentemente el orificio del tapn de PEEP durante
la parte de "ventila" de su cadencia "ventila-dos-tres".
* Nota: algunos fabricantes recomiendan que el control de liberacin mxima

se ajuste en un lmite definido por la institucin cuando el dispositivo se
ponga en servicio originalmente y que no se reajuste durante el uso regular.
129
Anexo continuacin
Si desea cambiar la presin inspiratoria pico, deber reajustar el control de
presin inspiratoria pico. Esto se puede hacer mientras est ventilando al
paciente, y no es preciso volver a conectar el pulmn de prueba.
Cmo ajusta la concentracin de oxgeno en un reanimador en T?
La concentracin de oxgeno administrada al reanimador en T es la misma que
la que se administra al beb. Por lo tanto, si el reanimador en T est conectado
a una fuente de oxgeno al 100%, se administrar oxgeno al 100% al beb. Para
administrar menos de 100%, deber tener una fuente de aire comprimido y el
dispositivo conectado a un mezclador de oxgeno. El mezclador puede entonces
proporcionar cualquier concentracin de oxgeno entre 21% y 100%.
Qu puede estar mal si el beb no mejora o si no se alcanza la presin pico
deseada?
La mscara puede no estar correctamente sellada sobre la cara del beb.
El suministro de gas puede no estar conectado, o tal vez el flujo sea
insuficiente.
Puede que la presin mxima de circuito, la presin inspiratoria pico o la
PEEP estn configuradas de manera incorrecta.
Puede administrar oxgeno de flujo libre con un reanimador en T?
Se puede administrar con confianza oxgeno de flujo libre con un reanimador
en T (Figura 3C.4) si ocluye el tapn de PEEP y sostiene la mscara floja sobre
la cara. La velocidad de flujo del oxgeno o el gas que entran en el reanimador
en T es igual a la velocidad de flujo que sale del dispositivo en T del paciente
hacia el beb cuando se ocluye el tapn del PEEP. Cuando la mscara se
sostiene floja sobre la cara, se mantiene el flujo sin generar presin mientras el
oxgeno o el gas se difunde en el ambiente alrededor de la boca y las narinas.
Figura 3C.4. Oxgeno de flujo libre

administrado con reanimador en T
130
LECCIN
Repaso Anexo C
Re
(La
C-1. Qu presiones deben configurarse antes de usar un reanimador en T?
________________________________
________________________________
________________________________
C-2. La velocidad de flujo en un reanimador en T tal vez deba (aumentarse)
(disminuirse) si no se logra obtener la presin inspiratoria pico deseada.
C-3. El oxgeno de flujo libre administrado a travs de un reanimador en T
requiere que el tapn de PEEP est (abierto) (ocluido).
C-4. Los reanimadores en T (funcionarn) (no funcionarn) sin una fuente de
gas comprimido.
131
Compresiones Torcicas
Cules son las indicaciones para comenzar las

compresiones torcicas?
Las compresiones torcicas estn indicadas siempre que
la frecuencia cardaca permanezca por debajo de los 60
latidos por minuto, pese a por lo menos 30 segundos de
ventilacin con presin positiva eficaz (VPP).
Por qu realizar compresiones torcicas?

La intubacin
endotraqueal, en
este momento,
puede ayudar a
asegurar una
ventilacin
adecuada y a
facilitar la
coordinacin de la
ventilacin y las
compresiones
torcicas.
Los bebs cuya frecuencia cardaca es inferior a 60 lpm, pese a la estimulacin

y a 30 segundos de VPP, probablemente tengan muy bajos niveles de oxgeno
en sangre y una acidosis importante. Como resultado, se deprime la funcin
miocrdica y el corazn no puede contraerse con la fuerza suficiente para
bombear sangre a los pulmones para recoger el oxgeno que usted se asegur
que haya en los pulmones al administrar VPP. Por lo tanto, deber bombear la
sangre en forma mecnica a travs del corazn a la vez que contina ventilando
los pulmones hasta que el miocardio est lo suficientemente oxigenado como
para recuperar una funcin espontnea adecuada. Este proceso tambin
ayudar a restituir la entrega de oxgeno al cerebro. Si bien las compresiones
torcicas pueden administrarse a la misma vez que se ventila con bolsa y
mscara, llegado este punto la ventilacin ser ms efectiva si se realiza una
intubacin endotraqueal.
Qu son las compresiones torcicas?

Las compresiones torcicas son compresiones rtmicas del
esternn que
Comprimen el corazn contra la columna vertebral.
Aumentan la presin intratorcica.
Hacen circular la sangre hacia los rganos vitales del cuerpo.
El corazn se encuentra en el pecho, entre el tercio inferior del
esternn y la columna vertebral. Al comprimir el esternn, se
comprime el corazn y se aumenta la presin en el pecho,
haciendo que la sangre sea bombeada a las arterias (Figura 4.1).
Cuando se libera la presin en el esternn, entra sangre de las
venas al corazn.
Figura 4.1. Fases de compresin (superior) y liberacin

(inferior) de las compresiones torcicas
136
LECCIN
Cuntas personas se necesitan para

administrar compresiones torcicas, y dnde
deben pararse?
Recuerde que poco valen las compresiones torcicas salvo que tambin se
estn ventilando los pulmones. Por lo tanto, para administrar
compresiones torcicas eficaces se necesitan 2 personas: una que comprima
el pecho y otra que siga con la ventilacin. Esta segunda persona puede ser
la misma que vino a controlar la frecuencia cardaca y los sonidos
respiratorios durante la VPP.
Figura 4.2. Cuando se administran las
La persona que realiza compresiones torcicas debe tener acceso al pecho y
compresiones torcicas, se necesitan 2
poder colocar las manos correctamente. La persona que realiza la
personas
ventilacin asistida debe ubicarse en la cabecera del beb, para poder
mantener un sellado eficaz entre la mscara y la cara (o para estabilizar el
tubo endotraqueal) y observar que haya movimientos de pecho eficaces
con la ventilacin (Figura 4.2). Se necesitarn otros miembros del equipo para
garantizar el funcionamiento adecuado del oxmetro y para prepararse para un
acceso vascular y administracin de medicamentos en caso de que la frecuencia
cardaca no mejore slo con ventilacin y compresiones torcicas. (Consulte la
Leccin 6). A fin de proporcionar ms lugar para que otro miembro del equipo
introduzca un catter umbilical venoso de emergencia, es posible que la
persona que administra compresiones torcicas deba pasar a la cabecera de la
cuna, junto al miembro del equipo que est administrando las ventilaciones.
Cmo coloca las manos sobre el pecho para

comenzar las compresiones torcicas?
Aprender 2 tcnicas diferentes de realizar compresiones torcicas. Estas
tcnicas son
La tcnica del pulgar, en la que se usan los 2 pulgares para deprimir el
esternn, mientras las manos rodean el torso y los dedos sostienen la
columna (Figura 4.3A). Esta es la tcnica preferida.
La tcnica de 2 dedos, en la que se usan las puntas del dedo mayor y del
ndice o el anular de una mano para comprimir el esternn, mientras la
otra mano se usa para sostener la espalda del beb (Figura 4.3B).
A
Tcnica preferida
Por qu se prefiere la tcnica del pulgar?

La tcnica del pulgar se prefiere porque puede controlar la profundidad de
compresin mejor que con la tcnica de 2 dedos y puede aplicar una
presin ms constante. Adems, la tcnica del pulgar parece ser superior
en la generacin de presin sistlica pico y presin de perfusin arterial
coronaria. Tambin es preferible para personas que tengan uas largas. Por
consiguiente, en la mayora de las situaciones debe usarse la tcnica del
pulgar.
B
Figura 4.3. Dos tcnicas para
administrar compresiones torcicas:
del pulgar (A) y 2 dedos (B)
137

libro de texto: "Chest
Compressions: Head of Infant
Positioning" (Compresiones
torcicas:Posicin de la cabeza
del beb
Si bien la tcnica de 2 dedos se ha utilizado para permitir que un colega tenga

mejor acceso al ombligo para la insercin de un catter umbilical, con la
prctica las 2 personas que administran compresiones y ventilaciones pueden
colocarse ambas en la cabecera de la cama, permitiendo que se use la tcnica
del pulgar, ms efectiva, durante la reanimacin. La realizacin de
compresiones torcicas en la cabecera de la cama se logra ms fcilmente si se
ha intubado la trquea.
Las 2 tcnicas tienen lo siguiente en comn:
La posicin del beb
Se necesita un soporte firme para la espalda
El cuello est ligeramente extendido
Compresiones
Ubicacin, profundidad y frecuencia de las compresiones
En qu parte del pecho debe colocar los

pulgares o los dedos?
Esternn
Lnea del
pezn
Cuando se realizan compresiones a un recin nacido, se aplica presin en el

tercio inferior del esternn, que se encuentra entre el apndice xifoides y una
lnea imaginaria trazada entre los pezones (Figura 4.4). El apndice xifoides es
la pequea proyeccin donde se encuentran las costillas inferiores en la lnea
media. Puede localizar rpidamente el rea correcta en el esternn pasando los
dedos por el borde inferior de la caja torcica hasta ubicar el xifoides. Luego,
coloque los pulgares o los dedos inmediatamente por encima del xifoides. Hay
que tener cuidado de evitar presionar directamente sobre el xifoides.
Cmo coloca las manos usando la tcnica del

pulgar?
Xifoides
rea de compresin
Figura 4.4. Puntos de referencia

para las compresiones torcicas
La tcnica del pulgar se logra rodeando el torso con ambas manos. Los pulgares
se colocan sobre el esternn y los dedos debajo de la espalda del beb,
sosteniendo la columna (Figura 4.5).
Los pulgares se pueden colocar lado a lado o, si el beb fuera pequeo, uno
sobre el otro (Figura 4.5).
Los pulgares se usan para comprimir el esternn, mientras que los dedos
brindan el apoyo necesario para la espalda. Los pulgares deben flexionarse en
la primera articulacin, y la presin debe aplicarse verticalmente para
comprimir el corazn entre el esternn y la columna vertebral (Figura 4.6).
138
LECCIN
A
Figura 4.5. Tcnica del pulgar para compresiones torcicas administradas desde abajo (A), desde arriba (B) y para pechos pequeos, con
pulgares superpuestos (C)
Correcto
(presin sobre el esternn)
Incorrecto
(presin lateral)
Figura 4.6. Aplicacin correcta e incorrecta de presin con la tcnica del pulgar para
compresiones torcicas
La tcnica del pulgar tiene ciertas desventajas menores. No se puede usar en

forma eficaz si el beb es grande o si usted tiene manos pequeas. La posicin
requerida del cuerpo del reanimador tambin hace que sea algo ms difcil
acceder al cordn umbilical cuando es necesario administrar medicamentos,
salvo que la persona que administra las compresiones pase a la cabecera de la
cuna.
Esternn
Xifoides
Cmo coloca las manos usando la tcnica de 2

dedos?
En la tcnica de 2 dedos, se usan las puntas del dedo mayor y del ndice o el
anular de una mano para hacer las compresiones (Figura 4.7). Probablemente
le resulte ms fcil usar la mano derecha, si es usted diestro (o la mano
izquierda, si es zurdo). Coloque los 2 dedos en posicin perpendicular al
pecho, tal como se muestra, y presione con las puntas de los dedos. Si nota que
las uas le impiden usar las puntas de los dedos, debe ventilar al recin nacido
mientras su compaero comprime el pecho, o puede emplear la tcnica del
pulgar preferida para realizar compresiones torcicas.
Lnea del
pezn
Figura 4.7. Posicin correcta de los

dedos para la tcnica de 2 dedos
139
Cuando use la tcnica de 2 dedos, la otra mano debe estar colocada plana bajo
el centro de la espalda del recin nacido, de modo tal que el corazn pueda
comprimirse con ms eficacia entre el esternn y la columna. Con la otra mano
sosteniendo la espalda, tambin puede juzgar ms fcilmente la presin y la
profundidad de las compresiones.
Cuando comprima el pecho, slo deben estar apoyadas en el pecho las 2 puntas
de los dedos. De este modo, puede controlar mejor la presin que aplica sobre
el esternn y la columna vertebral (Figura 4.8A).
Al igual que en la tcnica del pulgar, la presin debe aplicarse verticalmente
para comprimir el corazn entre el esternn y la columna (Figura 4.8A).
Tal vez encuentre que la tcnica de 2 dedos es ms agotadora que la del pulgar
si es preciso aplicar compresiones torcicas durante un perodo prolongado.
A. Correcto
B. Incorrecto
Figura 4.8. Aplicacin correcta e incorrecta de presin con la tcnica de 2 dedos
Repaso
Re
(La
1. Un recin nacido est apneico y bradicrdico. Se le despejan las vas areas
y se le estimula. A los 30 segundos, se inici la ventilacin con presin
positiva. A los 60 segundos, la frecuencia cardaca es de 80 latidos por
minuto. (Es preciso) (No es preciso) comenzar las compresiones torcicas.
La ventilacin con presin positiva (debe) (no debe) continuarse.
2. Un recin nacido est apneico y bradicrdico. Sigue apneico pese a haberle
despejado las vas areas, haberle estimulado, haber recibido 30segundos
de ventilacin con presin positiva y haberse asegurado de que todas las
tcnicas de ventilacin sean ptimas. No obstante, la frecuencia cardaca es
de slo 40 latidos por minuto. (Es preciso) (No es preciso) comenzar las
compresiones torcicas. La ventilacin con presin positiva (debe) (no
debe) continuarse.
140
LECCIN
3. La frecuencia cardaca es de 40 latidos por minuto segn se determina

mediante auscultacin, y el oxmetro ha dejado de funcionar. Se
comenzaron las compresiones torcicas, pero el beb sigue recibiendo
oxgeno del aire del ambiente. Qu debe hacerse en cuanto a la
administracin de oxgeno? (Seguir con el aire del ambiente) (Aumentar la
concentracin de oxgeno al 100%).
4. Durante la fase de compresin de las compresiones torcicas, el esternn
comprime el corazn, lo que hace que se bombee sangre desde el corazn
hacia las (venas) (arterias). En la fase de liberacin, entra sangre de las
(venas) (arterias) al corazn.
5. Marque en este beb el rea (vea la ilustracin a la derecha) donde
aplicara las compresiones torcicas.
6. El mtodo preferido para aplicar compresiones torcicas es la tcnica (del
pulgar) (de 2 dedos).
7. Si prev que el beb necesitar medicamentos por va umbilical, puede
seguir con las compresiones torcicas mediante una de las siguientes
acciones:
__________________________ o __________________________
Cunta presin emplea para comprimir el

pecho?
El control de la presin utilizada para comprimir el esternn es una parte
importante del procedimiento.
Con los dedos y las manos en la posicin correcta, utilice presin suficiente
para deprimir el esternn a una profundidad de aproximadamente un tercio
del dimetro anteroposterior del pecho (Figura 4.9), y luego libere la presin
para dejar que el corazn vuelva a llenarse. Una compresin consiste de la
presin hacia abajo ms la liberacin. La distancia real comprimida depender
del tamao del beb.
Figura 4.9. La profundidad de la

compresin debe ser de alrededor
de un tercio del dimetro
anteroposterior del pecho.
Un tercio
141
La duracin de la presin hacia abajo de la compresin tambin debe ser
un poco ms corta que la duracin de la liberacin, para generar el
mximo rendimiento cardaco.
Figura 4.10. Mtodo correcto de

compresiones torcicas (los dedos
permanecen en contacto con el pecho al
liberarlo)
Los pulgares o las puntas de los dedos (segn el mtodo que use) deben
permanecer en contacto con el pecho en todo momento, tanto durante la
compresin como al liberar la presin (Figura 4.10). Deje que el pecho se
expanda completamente levantando los pulgares o los dedos lo suficiente,
durante la fase de liberacin, para permitir que la sangre vuelva a entrar
al corazn desde las venas. No obstante, no levante los pulgares ni los
dedos del pecho entre compresiones (Figura 4.11). Si retira
completamente los pulgares o los dedos del esternn despus de las
compresiones,
Perder tiempo reubicando el rea de compresin.
Perder control sobre la profundidad de compresin.
Es posible que comprima el rea equivocada, produciendo
traumatismos en el pecho o en los rganos subyacentes.
Hay riesgos asociados con la administracin

de compresiones torcicas?
Las compresiones torcicas pueden provocar traumatismos al beb.
Figura 4.11. Mtodo incorrecto de

compresiones torcicas (los dedos pierden
contacto con el pecho al liberarlo)
Hay dos rganos vitales dentro de la caja torcica: el corazn y los

pulmones. El hgado se encuentra, parcialmente, bajo las costillas, aunque
est en la cavidad abdominal. A medida que realiza compresiones
torcicas, debe aplicar la presin suficiente para comprimir el corazn
entre el esternn y la columna sin provocar dao a los rganos
subyacentes. La presin aplicada demasiado abajo, sobre el xifoides,
puede provocar laceraciones en el hgado (Figura 4.12).
Costillas quebradas
Corazn
Pulmones
Xifoides
Hgado
Figura 4.12. Estructuras que pueden

daarse durante las compresiones torcicas
142
LECCIN
Adems, las costillas son frgiles y se pueden quebrar con facilidad.

Al seguir el procedimiento detallado en esta leccin, se puede minimizar el
riesgo de estas lesiones.
Con qu frecuencia se comprime el pecho y

cmo se coordinan las compresiones con la
ventilacin?
Durante la reanimacin cardiopulmonar, las compresiones torcicas siempre
deben ir acompaadas de VPP. Evite administrar simultneamente una
compresin y una ventilacin, porque una disminuir la eficacia de la otra. Por
lo tanto, las 2 actividades deben coordinarse, con una ventilacin interpuesta
despus de cada tres compresiones, por un total de 30 respiraciones y
90compresiones por minuto (Figura 4.13).
"Uno
dos
tres
ventila
y"
Persona 1:
(Compresiones
torcicas)
Persona 2:
(Ventilacin con
presin positiva)
2 segundos (un ciclo)

Figura 4.13. Coordinacin de compresiones torcicas y ventilacin
La persona que realiza las compresiones asume el recuento en voz alta cuando
deje de hacerlo la persona que administra la ventilacin. El que comprime
cuenta uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y mientras la persona que ventila aprieta
durante ventila-y libera durante uno-y. Note que la exhalacin tiene lugar
durante la presin hacia abajo de la siguiente compresin. Contar la cadencia
ayudar a desarrollar un procedimiento sin inconvenientes y bien coordinado.
Un ciclo de eventos consta de 3 compresiones ms una ventilacin.
Debe haber alrededor de 120 eventos por cada 60 segundos (1 minuto): 90
compresiones ms 30 respiraciones.
Observe que, durante las compresiones torcicas, la frecuencia de ventilacin
es, de hecho, 30respiraciones por minuto ms que la frecuencia que aprendi
anteriormente para la VPP, que era de entre 40 y 60 respiraciones por minuto.
Esta frecuencia respiratoria ms baja es necesaria para aplicar un nmero de
compresiones adecuado y evitar administrar compresiones y ventilacin
simultneamente. Para asegurarse de que el proceso pueda coordinarse, es
importante practicar con otra persona y practicar los roles tanto de quien aplica
compresiones como de quien ventila.
143
Cmo puede practicar el ritmo de las

compresiones torcicas con ventilacin?
Imagnese que es usted la persona que administra las compresiones torcicas.
Repita las palabras varias veces mientras mueve la mano para comprimir el
pecho en uno-y, dos-y, tres-y. No presione cuando diga ventila-y. No
quite los dedos de la superficie que est presionando, pero asegrese de relajar
la presin sobre el pecho para permitir una ventilacin adecuada durante la
respiracin.
Ahora tmese el tiempo para ver si puede decir y hacer estos 5 ciclos de
eventos en 10 segundos. Recuerde no presionar durante ventila-y.
Practique decir las palabras y comprimir el pecho.
Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y-Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-yUno-y-dos-y-tres-y-ventila-y-Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-yUno-y-dos-y-tres-y-ventila-y
Ahora imagnese que es usted la persona que administra la ventilacin con
presin positiva. Esta vez va a apretar la mano cuando dice ventila-y pero no
cuando dice uno-y, dos-y, tres-y.
Ahora tmese el tiempo para ver si puede decir y hacer estos 5 eventos en
10segundos. Recuerde, apriete la mano slo cuando diga respiro-y.
Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-yUno-y-dos-y-tres-y-ventila-y Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-yUno-y-dos-y-tres-y-ventila-y
En una situacin real, habr 2 miembros del equipo realizando la reanimacin,
uno har las compresiones y el otro ventilar con la bolsa. La persona que hace
las compresiones dir en voz alta Uno-y-dos-y.... Por lo tanto, es til practicar
con un compaero, turnndose en cada uno de los roles.
144
LECCIN
Cundo detiene las compresiones torcicas?

Si bien antes le dijeron que vuelva a evaluar los efectos de sus acciones
aproximadamente cada 30 segundos, los estudios han demostrado que el
retorno de la circulacin espontnea puede tardar un minuto, ms o menos,
luego del inicio de las compresiones torcicas. Adems, cualquier interrupcin
de las compresiones torcicas necesarias para verificar la frecuencia cardaca
podra resultar en una disminucin de la presin de perfusin en las arterias
coronarias. Los estudios en adultos y con animales sugieren que tal vez haya
una demora de 45 segundos o ms despus de reiniciar las compresiones y
antes de que la presin de perfusin coronaria vuelva a su valor anterior. Por lo
tanto, tal vez desee esperar por lo menos entre 45 y 60 segundos despus de
haber establecido compresiones torcicas y ventilacin
bien coordinadas antes de pausar brevemente para
volver a determinar la frecuencia cardaca. El uso de
un oxmetro y de un monitor cardaco podra resultar
VPP, vigilancia
til para evaluar la frecuencia cardaca sin interrumpir
de SPO2
las compresiones; sin embargo, si la perfusin es muy
baja, puede que el oxmetro de pulso no detecte un
pulso constante. Debe dejar de administrar
FC menor a 100 lpm?
compresiones torcicas cuando la frecuencia cardaca
sea de ms de 60lpm y concntrese en administrar una
ventilacin eficaz a la frecuencia ms alta de entre 40 y
S
60respiraciones por minuto.
Si la frecuencia cardaca aumenta a ms de

60lpm mientras se estn administrando
compresiones,
Puede suspender las compresiones torcicas, pero siga
con la VPP a la frecuencia de 40 a 60respiraciones por
minuto. No debe seguir con las compresiones torcicas,
ya que el rendimiento cardaco probablemente sea
adecuado y las compresiones podran disminuir la
eficacia de la VPP.
Una vez que la frecuencia cardaca suba a ms de
100lpm, si el beb comienza a respirar
espontneamente, debe reducir gradualmente la
frecuencia y disminuir la presin de la VPP, tal como
se describi en la Leccin 3, y trasladar al beb a la sala
de recin nacidos para proporcionarle cuidadod
post-reanimacin.
Implementar pasos
Despejar vas respiratorias,

vigilancia de SPO2
Considerar CPAP
No
Cuidados
post-reanimacin
No
FC menor a 60 lpm?
S
Coordinar con VPP
FC menor a 60 lpm?
S
Adrenalina EV
145
Qu debe hacer si el beb no mejora?

FC menor a 100 lpm?
S
Implementar pasos
No
Mientras sigue administrando compresiones torcicas y ventilacin coordinada,

pregntese lo siguiente:
Es adecuada la ventilacin? (Ha realizado los pasos correctivos de
ventilacin? Ha realizado una intubacin endotraqueal? De ser as, est el
tubo endotraqueal en la posicin correcta?)
Se est administrando oxgeno suplementario?
FC menor a 60 lpm?
S
Coordinar con VPP
FC menor a 60 lpm?
S
Adrenalina EV
La profundidad de la compresin torcica es de aproximadamente un tercio

del dimetro del pecho?
Las compresiones torcicas y la ventilacin estn bien coordinadas?
Si la frecuencia cardaca sigue por debajo de los 60lpm, debe

introducir un catter umbilical y administrar adrenalina, tal como
se describe en la Leccin 6.
Como se ilustra en el Caso 4, al principio de esta leccin, es probable que,
llegado este punto en una reanimacin, usted haya querido intubar la trquea
del beb. Por lo tanto, si la intubacin no est dentro de su mbito de prctica,
deber llamar a alguien capacitado en intubacin endotraqueal para que se
presente en la sala de partos en cuanto reconozca que tal vez sea necesaria una
reanimacin extensa. La tcnica de la intubacin endotraqueal se describir en
la Leccin 5.
Puntos clave
1. Las compresiones torcicas estn indicadas para casos en los que la
frecuencia cardaca permanece por debajo de los 60 latidos por minuto
pese a 30 segundos de ventilacin con presin positiva eficaz.
2. Una vez que la frecuencia cardaca est por debajo de 60 latidos por
minuto, puede que el oxmetro deje de funcionar. Debe aumentar el
oxgeno a 100% hasta que vuelva la lectura del oxmetro para guiarlo en el
ajuste adecuado del oxgeno administrado.
3. Compresiones torcicas
Comprimen el corazn contra la columna vertebral.
Aumentan la presin intratorcica.
Hacen circular la sangre hacia los rganos vitales, incluyendo el cerebro.
4. Hay 2 tcnicas aceptables para las compresiones torcicas, la tcnica del
pulgar y la tcnica de 2 dedos, pero es preferible emplear la tcnica del
pulgar.
146
LECCIN
Puntos clavecontinuacin
5. Localice el rea correcta para aplicar compresiones pasando los dedos por
el borde inferior de la caja torcica hasta ubicar el xifoides. Luego, coloque
los pulgares o los dedos sobre el esternn, por encima del xifoides y sobre
una lnea imaginaria que conecta los pezones.
6. Para garantizar una proporcin adecuada de compresiones torcicas y
ventilacin, quien realiza las compresiones debe repetir uno-y-dos-y-tresy-ventila-y....
7. Durante las compresiones torcicas, la frecuencia respiratoria es de
30respiraciones por minuto, y la frecuencia de compresin es de
90compresiones por minuto. Esto equivale a 120 eventos por minuto.
Unciclo de 3 compresiones y 1 respiracin tarda 2 segundos.
8. Si prev que el beb necesitar medicamentos por va umbilical, puede
seguir con las compresiones torcicas pasndose a la cabecera de la cuna
para seguir aplicando compresiones usando la tcnica del pulgar. La
realizacin de compresiones torcicas desde la cabecera de la cuna se logra
ms fcilmente si se ha intubado la trquea.
9. Durante las compresiones torcicas, asegrese de que
El movimiento del pecho sea adecuado durante la ventilacin.
Se est usando oxgeno suplementario.
La profundidad de la compresin torcica sea de aproximadamente un
tercio del dimetro del pecho.
La presin se est liberando completamente para permitir que el pecho
se retraiga durante la fase de relajacin de la compresin torcica.
Los pulgares o los dedos permanecen en contacto con el pecho en todo
momento.
La duracin de la presin hacia abajo de la compresin es ms corta que
la duracin de la liberacin.
Las compresiones torcicas y la ventilacin estn bien coordinadas.
10. Despus de 45 a 60 segundos de compresiones torcicas y ventilacin,
revise la frecuencia cardaca. Si la frecuencia cardaca es
De ms de 60 latidos por minuto, suspenda las compresiones y siga la
ventilacin a entre 40 y 60 respiraciones por minuto.
De ms de 100 latidos por minuto, suspenda las compresiones y
suspenda gradualmente la ventilacin si el recin nacido est respirando
espontneamente.
De menos de 60 latidos por minuto, intube al recin nacido (si an no
lo hizo) y administre adrenalina, preferentemente por va intravenosa.
La intubacin ofrece un mtodo ms confiable para seguir con la
ventilacin.
147
Intubacin endotraqueal e insercin de va respiratoria con mascarilla larngea
Cundo debe considerarse la posibilidad de

intubacin endotraqueal?
La intubacin endotraqueal puede realizarse en varios puntos durante la
reanimacin (segn lo indican los asteriscos [ ] en el diagrama de flujo).
Si hubiera meconio y el beb presenta respiraciones, tono muscular o

frecuencia cardaca deprimidos, el primer paso que deber llevar a cabo es
la intubacin de la trquea, antes de comenzar con cualquier otra medida de
reanimacin.
Si la ventilacin con presin positiva (VPP) no da como resultado una
mejora clnica adecuada y no hay buenos movimientos del pecho, podra
decidir intubar para poder administrar una ventilacin adecuada en vez de
continuar con los esfuerzos correctivos para optimizar la ventilacin con
mscara.
Si la necesidad de VPP dura ms de algunos minutos, puede optar por
intubar para mejorar la eficacia y la facilidad de la ventilacin asistida.
Si se necesitan compresiones, la intubacin facilitar la coordinacin de las
compresiones torcicas y la ventilacin y maximizar la eficiencia de cada
respiracin con presin positiva.
Cuando ocurren indicaciones especiales, como por ejemplo una prematurez
extrema, la administracin de surfactante o la sospecha de una hernia
diafragmtica. (Consulte las Lecciones 7 y 8.)
Conector de 15 mm
Lnea de inflado
Borde
acolchonado
Tubo de
ventilacin
Baln piloto de inflado
Vlvula
Barra de apertura
Figura 5.1. Va area con mscara larngea
160
Cules son las

alternativas a la
intubacin endotraqueal?
Las mscaras que se ajustan a la entrada
larngea (vas areas con mscara
larngea) han demostrado ser una
alternativa eficaz para la ventilacin
asistida cuando la VPP con bolsa y
mscara, o mscara y reanimador en T,
resulta ineficiente, y se considera que no
es viable intubar o fracasan los intentos
de intubacin (Figura 5.1). No obstante,
no hay estudios del use de mscara
larngea para la aspiracin de meconio y
la experiencia en recin nacidos
prematuros es limitada. La colocacin de
estos dispositivos se tratar al final de este
captulo.
Qu equipos y suministros se necesitan?

libro de texto: "Endotracheal
Intubation" (Intubacin
endotraqueal).
Los suministros y equipos necesarios para realizar una intubacin endotraqueal

deben mantenerse juntos y a mano. Cada sala de partos, sala de recin nacidos
y departamento de emergencias debe tener al menos un juego completo de los
siguientes artculos (Figura 5.2):
Laringoscopio con un juego adicional de bateras y bombillas adicionales.
Hojas: N. 1 (beb a trmino), N. 0 (beb prematuro), N. 00 (opcional
para recin nacidos extremadamente prematuros). Son preferibles las hojas
rectas en vez de las curvas.
Tubos endotraqueales con dimetro interior de 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0 mm.
Estilete (opcional) que calza en los tubos endotraqueales.
Monitor o detector de dixido de carbono (CO2).
Configuracin de succin con catteres de calibre 10F (para succionar la
faringe), calibre 8F y o bien 5F o 6F (para succionar tubos endotraqueales
de variados tamaos).
Rollo de cinta impermeable (de 1/2 o 3/4pulgadas), o dispositivo de
sujecin de tubo endotraqueal.
Tijeras.
Va area oral.
Aspirador de meconio.
Estetoscopio (con cabeza neonatal).
Dispositivo de presin positiva (bolsa o reanimador en T) y sondas para
administracin de aire y/u oxgeno suplementario. La bolsa de autoinflado
debe tener un reservorio de oxgeno y todos los dispositivos deben tener
un manmetro de presin.
Oxmetro de pulso y sonda neonatal.
Va area con mscara larngea (tamao 1) con jeringa de 5ml.
Este equipo debe almacenarse todo junto, en un recipiente claramente
etiquetado, ubicado en un sitio de fcil acceso.
162
LECCIN
Pulmn
de prueba
90
130
95
85
200
100
Figura 5.2. Equipos y suministros de

reanimacin neonatal
163

La intubacin se realiza mejor como procedimiento limpio. Los tubos
endotraqueales y el estilete deben estar limpios y protegidos de la
contaminacin abrindolos, armndolos y volvindolos a guardar en su envase
hasta el momento inmediatamente previo a la introduccin. Las hojas y el
mango del laringoscopio deben limpiarse despus de cada uso.
Qu tipo de tubos endotraqueales es

mejor usar?
Correcto
(dimetro uniforme)
Incorrecto
(tubo con extremo estrechado)
Figura 5.3. Los tubos endotraqueales con dimetro
uniforme son los preferidos para los recin nacidos
Gua de
cuerdas
vocales
Los tubos endotraqueales se suministran en envases estriles, y

deben manipularse mediante una tcnica higinica. Deben tener
un dimetro uniforme en toda la extensin del tubo y no tener el
extremo estrecho (Figura 5.3). Una desventaja del tubo con punta
afinada es que, durante la intubacin, su visin de la abertura
traqueal se ver fcilmente obstruida por la parte ancha del tubo.
Adems, es ms probable que los rebordes formados por el
cambio de dimetro obstruyan la visin y podran provocar
traumatismos en las cuerdas vocales.
Cuerdas vocales
La mayora de los tubos endotraqueales para recin

nacidos tienen una lnea negra cerca del extremo del
tubo, llamada "gua de cuerda vocal" (Figura 5.4). Dichos
tubos tienen la finalidad de insertarse de modo tal que la
gua de la cuerda vocal quede colocada al nivel de las
cuerdas vocales. Esta tcnica suele ubicar el extremo del
tubo por encima de la bifurcacin de la trquea (carina).
El largo de la trquea en un recin nacido de bajo peso
al nacer es menor que el de un beb nacido a trmino de
desarrollo adecuado: 3 cm frente a 5 a 6 cm. Por lo
tanto, cuanto ms pequeo sea el tubo, ms cerca estar
la gua de cuerda vocal al extremo del tubo. No obstante,
existe cierta variabilidad entre fabricantes de tubos
acerca de la ubicacin de la gua de cuerda vocal.
Si bien hay tubos que vienen con globos al nivel de la
gua de cuerda vocal, los tubos con manguito no son
recomendables para la reanimacin neonatal.
La mayora de los tubos endotraqueales fabricados para
recin nacidos vienen con marcas en centmetros a lo
largo del tubo, identificando la distancia desde el
extremo del tubo. Ms adelante aprender a usar estas
marcas para identificar la profundidad de insercin
adecuada del tubo.
Figura 5.4. Caractersticas de tubos endotraqueales

usados para reanimacin neonatal
164
LECCIN
Cmo prepara el tubo endotraqueal para usarlo?

Seleccione el tamao de tubo adecuado.
Tabla 5-1. Tamao del tubo endotraqueal para bebs de varios pesos y
p de ggestacin
tiempos
Peso (g)
Edad de gestacin
(semanas)
Tamao del tubo (mm)

(dimetro interno)
Menos de 1000 g
Menos de 28
2.5
Entre 1000 y 2000g
28 - 34
3.0
Entre 2000 y 3000g
34 - 38
3.5
Ms de 3000g
Ms de 38
3.5 - 4.0
Una vez iniciada la

reanimacin, los
retrasos en la
prestacin de la
terapia adecuada, en
especial la
ventilacin, podran
dar como resultado
una hipoxemia
prolongada. Es
importante la
preparacin del
equipo de intubacin
antes de un
nacimiento de alto
riesgo previsto.
El tamao adecuado del tubo endotraqueal lo determina el peso del beb. La

Tabla 5-1 ofrece el tamao de tubo recomendado para varias categoras de peso
y edad de gestacin. Puede que resulte til colocar la tabla en cada sala de
partos, en los calentadores radiantes o cerca de ellos. A veces es necesario usar
un tubo endotraqueal ms pequeo del recomendado; no obstante, esto
provoca una mayor resistencia al flujo de aire. Como resultado, tal vez se
necesite ms presin para administrar los mismos volmenes de flujo. Adems,
los tubos de dimetro pequeo se obstruyen con facilidad.
Considere la posibilidad de recortar el largo del tubo.
Muchos tubos endotraqueales se entregan de fbrica mucho ms largos de lo
necesario para su uso orotraqueal. El largo adicional aumentar la resistencia al
flujo de aire. A algunos mdicos les resulta til acortar el tubo endotraqueal
antes de la insercin (Figura 5.5). El tubo endotraqueal se puede acortar para
que quede de entre 13 y 15 cm., para que sea ms fcil de manipular durante la
intubacin y para reducir las probabilidades de introducirlo demasiado. Un
tubo de entre 13 y 15 cm permitir que sobresalga suficiente tubo de los labios
del beb para que ajuste la profundidad de insercin, si fuera necesario, y que
sujete debidamente el tubo a la cara. Quite el conector (tenga en cuenta que la
conexin al tubo puede estar ajustada) y
luego corte el tubo en diagonal para que sea
ms fcil reintroducir el conector.
Vuelva a colocar el conector del tubo
endotraqueal. El calce debe ser ajustado, de
modo tal que el conector no se separe
involuntariamente durante la insercin o el
uso. Asegrese de que el conector y el tubo
estn debidamente alineados, para evitar
que el tubo se tuerza. Los conectores estn
Reemplace
el conector
Figura 5.5. Proceso de corte de tubo endotraqueal al largo adecuado antes de la

insercin
165

hechos para calzar en un tamao de tubo especfico. No se pueden
intercambiar entre tubos de distintos calibres.
Algunos mdicos prefieren dejar el tubo largo al principio y cortarlo del largo
adecuado despus de introducirlo, si se decide dejarlo insertado por ms
tiempo del que tarda una reanimacin inmediata. Tenga en cuenta que el largo
de 15 cm puede ser preferible para adaptarse a algunos tipos de dispositivos de
fijacin de tubos endotraqueales.
Considere la posibilidad de usar un estilete (opcional).
A algunas personas les resulta til colocar un estilete por el tubo endotraqueal,
para dar ms rigidez y curvatura al tubo, facilitando as la intubacin
(Figura5.6). Cuando introduzca el estilete, es fundamental que
La punta no sobresalga del extremo ni del orificio lateral del tubo
endotraqueal (para evitar traumatismos en los tejidos).
El estilete se sujete de modo tal que no pueda avanzar ms por el tubo
durante la intubacin.
Figura 5.6. Estilete opcional para aumentar la rigidez del tubo endotraqueal y
mantener la curvatura durante la intubacin
Si bien muchos tal vez encuentren til al estilete, otros consideran que es
adecuada la rigidez del tubo solamente. El uso de un estilete es opcional, y
depende de la preferencia y la habilidad del operador.
Cmo prepara el laringoscopio y los suministros

adicionales?
Seleccione la hoja y conctela al mango.
En primer lugar, seleccione la hoja del tamao adecuado y conctela al mango
del laringoscopio.
N. 0 para bebs prematuros o, para aquellos extremadamente prematuros,
N. 00
N. 1 para bebs nacidos a trmino
Revise la luz.
A continuacin, encienda la luz colocando la hoja en la posicin "abierta", para
verificar que las bateras y la bombilla funcionen. Revise que la bombilla est
bien enroscada, para asegurarse de que no parpadee ni se salga durante el
procedimiento.
166
LECCIN
Prepare el equipo de succin.
Ajuste la fuente de succin a entre 80 y 100 mm Hg aumentando o
disminuyendo el nivel de succin mientras ocluye el extremo de la sonda de
succin.
Conecte un catter de succin de 10F (o ms grande) a la sonda de succin
para que est disponible para succionar secreciones de la boca y la nariz.
Los catteres de succin ms pequeos (5F, 6F o 8F, dependiendo del
tamao de la sonda endotraqueal) deben estar disponibles para succionar
secreciones del tubo si se volviera necesario dejar insertado el tubo
endotraqueal. Los tamaos adecuados se enumeran en la Tabla 5-2.
Prepare el dispositivo para administrar presin positiva.
Es preciso tener a mano una bolsa de reanimacin o un reanimador en T y una
mscara para ventilar al beb entre intentos de intubacin, si la misma no fuera
exitosa, o para administrar VPP si fuera necesario, despus de succionar
meconio. El dispositivo de reanimacin sin la mscara tambin puede usarse
para verificar la colocacin del tubo y, posteriormente, para proporcionar
ventilacin continua, si fuera necesario. Verifique el funcionamiento del
dispositivo segn se describe en la Leccin 3.
Ponga el detector de CO2 espiratorio final al alcance de la mano.
Ser necesario para ayudar a confirmar la colocacin del tubo endotraqueal en
la trquea.
Encienda la mezcla de aire y oxgeno del mezclador.
La sonda debe estar conectada a el mezclador y estar disponible para
administrar una cantidad variable de oxgeno, de flujo libre, de entre 21 y
100%, y para conectarse al dispositivo de reanimacin. El flujo del mezclador
debe fijarse a entre 5 y 10 l/min.
Asegrese de que haya un estetoscopio en la cuna de reanimacin.
Necesitar un estetoscopio para revisar la frecuencia cardaca y los sonidos
respiratorios.
Corte cinta o prepare el estabilizador.
Corte varias tiras de cinta adhesiva para pegar el tubo a la cara, o prepare un
soporte de tubo endotraqueal si se usara en su hospital.
Tabla 5-2. Tamao del catter de

succin para tubos
endotraqueales de dimetros
internos variados
Tamao del
tubo
endotraqueal
Tamao del
catter
2.5
5F o 6F
3.0
6F o 8F
3.5
8F
4.0
8F o 10F
Cuando prevea una

reanimacin, por
ejemplo en el caso de
un beb con una
malformacin
conocida o con
sufrimiento fetal, o
para un beb
prematuro, preprese
para usar un
mezclador para
administrar una
cantidad variable de
oxgeno. Si no hay
tiempo suficiente
para prepararse
completamente,
puede comenzar la
reanimacin con aire
del ambiente hasta
que estn disponibles
la mezcla de oxgeno
y un oxmetro.
Repaso
Re
(La
1. Un recin nacido con meconio y respiraciones deprimidas (necesitar) (no
necesitar) succin a travs de un tubo endotraqueal antes de iniciar otras
medidas de reanimacin.
2. Un recin nacido que recibe ventilacin por mscara no est mejorando
luego de 2 minutos de tcnica aparentemente correcta. Pese a los pasos
correctivos de ventilacin, la frecuencia cardaca no aumenta y hay poco
movimiento del pecho. (Es preciso) (No es preciso) considerar la
posibilidad de insertar un tubo endotraqueal.
167

3. Para bebs que pesen menos de 1000 g, el dimetro interior del tubo
endotraqueal debe ser de _______ mm.
4. El tamao de hoja adecuado para usar en bebs nacidos a trmino es el
N._______. El tamao preferido de hoja del laringoscopio para usar en
bebs prematuros es el N. _______, o, en caso de bebs extremadamente
prematuros, el N. _______.
Nota: cuando la intubacin se realiza inmediatamente despus del nacimiento,
como parte de la reanimacin, suele no haber tiempo o acceso vascular
suficiente para administrar medicacin previa. No obstante, algunos mdicos
administrarn una medicacin previa (p. ej. un sedante y/o un narctico y un
vagoltico) antes de una intubacin optativa, como por ejemplo, antes de una
ciruga o previo al inicio de la ventilacin mecnica en la unidad de cuidados
intensivos neonatales (UCIN). Este programa se concentra en la reanimacin
del beb recin nacido. Por lo tanto, no se tratarn los detalles de la medicacin
previa.
Cmo contina la reanimacin mientras intuba?

Lamentablemente, no es posible continuar con la mayora de las medidas de
reanimacin durante la intubacin.
Inicio
La ventilacin debe suspenderse porque hay que quitar la mscara de la va

area durante el procedimiento.
Las compresiones torcicas deben interrumpirse porque causan movimiento
y le impiden ver los puntos de referencia.
30 segundos
5. Glotis
4. Cricoides
6. Cuerdas vocales (adentro)

7. Trquea
8. Bronquios principales
Haga todos los esfuerzos posibles por minimizar el

nivel de hipoxemia impuesto durante la intubacin
limitando el tiempo que tarda en completar el
procedimiento. No intente intubar durante ms de 30
segundos, aproximadamente. Si no logra visualizar la
glotis e introducir el tubo en 30 segundos, retire el
laringoscopio e intente ventilar al beb con mscara,
en particular si el intento de intubacin ha provocado
una bradicardia. Asegrese de que el beb est estable
y luego vuelva a intentar.
Qu conocimiento anatmico
necesita para insertar el tubo
correctamente?
Las referencias anatmicas relacionadas con la
intubacin se indican en las Figuras 5.7 a 5.9. Estudie la
posicin relativa de estas referencias, usando todas las
figuras, porque cada una es importante para su
comprensin del procedimiento.
Figura 5.7. Anatoma de las vas areas
168
LECCIN
EpiglotisLa estructura similar a un prpado que cuelga sobre la entrada
de la trquea.
ValculaLa bolsa formada por la base de la lengua y la epiglotis.
EsfagoEl paso que va desde la garganta hasta el estmago.
CricoidesPorcin inferior del cartlago de la laringe.
GlotisLa apertura de la laringe que conduce a la trquea, flanqueada por
las cuerdas vocales.
Cuerdas vocalesLigamentos cubiertos de membrana mucosa a ambos
lados de la glotis.
7. Trquea
2. Valcula
8. Bronquios
principales
3. Esfago
1. Epiglotis
3. Esfago
Figura 5.8. Corte sagital de las vas areas con laringoscopio colocado
5. Glotis
3. Esfago
1. Epiglotis
1. Epiglotis
6. Cuerda vocal
5. Glotis
6. Cuerda vocal
3. Esfago
Figura 5.9. Fotografa y dibujo de la vista laringoscpica de la glotis y las estructuras aledaas. (Dibujo de Klaus M, Fanaroff A. Care of the
High Risk Neonate, Filadelfia, PA: WB Saunders, 1996.)
169

Correcto - Lnea de visin despejada (la hoja
del laringoscopio elevar la lengua)
TrqueaEl paso de aire que va desde la garganta hasta los

bronquios principales
Bronquios principalesLos 2 pasos de aire que van desde la
trquea hasta los pulmones
CarinaLugar donde la trquea se ramifica hacia los 2 bronquios
principales
Incorrecto - Lnea de visin obstruida
Incorrecto - Lnea de visin obstruida
Cmo debe colocar al recin nacido para

intubarlo?
La posicin correcta del recin nacido para una intubacin es la misma
que para la ventilacin con mscara: sobre una superficie plana con la
cabeza en posicin de lnea media y el cuello ligeramente extendido.
Puede resultar til colocar un rollo debajo de los hombros del beb para
mantener la ligera extensin del cuello. No obstante, si el rollo usado es
demasiado grande, puede que la cabeza quede demasiado extendida,
obstruyendo las vas areas (vase a continuacin).
Esta posicin de "olfateo" alinea la trquea, para una visualizacin
ptima, ofreciendo una lnea recta de visin dentro de la glotis luego de
la colocacin correcta del laringoscopio (Figura 5.10).
Es importante no extender de ms el cuello, porque esto elevar la glotis
por encima de su lnea de visin y estrechar la trquea.
Si hay demasiada flexin de la cabeza hacia el pecho, ver la faringe
posterior y tal vez no visualice directamente la glotis.
Figura 5.10. Posicin correcta (arriba) e

incorrecta (medio y abajo) para la intubacin
Cmo sostiene el laringoscopio?

Encienda la luz del laringoscopio abriendo la hoja hasta que haga clic en su
sitio y sostenga el laringoscopio con la mano izquierda, entre el pulgar y los
primeros 2 o 3 dedos, con la hoja apuntando en direccin opuesta a usted
(Figura 5.11). Para los mdicos con manos pequeas, hay mangos de
laringoscopio finos que permiten un mejor control de este instrumento.
El laringoscopio est diseado para ser sostenido en la mano izquierda, tanto
por personas diestras como zurdas. Si se sostiene en la mano derecha, la parte
curva cerrada de la hoja bloquear su visin de la glotis, adems de hacer
imposible la introduccin del tubo endotraqueal.
Figura 5.11. Posicin correcta de la mano

al sostener un laringoscopio para intubacin
neonatal
170
LECCIN
Lengua
Valcula
Epiglotis
Figura 5.12. Preparacin para insercin de laringoscopio
Figura 5.13. Puntos de referencia para colocacin

de laringoscopio
Cmo visualiza la glotis e introduce el tubo?

En primer lugar, estabilice la cabeza del beb con la mano derecha
(Figura5.12). Puede que le resulte til contar con otra persona que sostenga la
cabeza en la posicin de "olfateo" deseada.
En segundo lugar, abra la boca del beb. Posiblemente necesite usar el dedo
ndice de la mano derecha para abrir la boca del beb y as hacer ms sencilla la
insercin del laringoscopio. Deslice la hoja del laringoscopio sobre el lado
derecho de la lengua y hacia la lnea media, empujando la lengua hacia el lado
izquierdo de la boca, y haga avanzar la hoja hasta que la punta quede en la
valcula, justo despus de pasar la base de la lengua (Figura 5.13).
Nota: aunque esta leccin describe colocar la punta de la hoja en la valcula,
hay quienes prefieren colocarla directamente en la epiglotis, comprimiendo
delicadamente la epiglotis contra la base de la lengua.
En tercer lugar, levante ligeramente la hoja, levantando as la lengua para
sacarla del medio a fin de dejar expuesta el rea farngea (Figura 5.14). Cuando
levante la hoja, elvela entera tirando hacia arriba y en la direccin a la que
apunta el mango.
171
No eleve la punta de
la hoja mecindola y
tirando el mango
hacia usted.
Correcto
Incorrecto
Figura 5.14. Mtodo correcto (izquierda) e incorrecto (derecha) para levantar la hoja del
laringoscopio a fin de exponer la laringe
Mecer la punta de la hoja en vez de levantarla no ofrecer la visin de la glotis

que desea y ejercer demasiada presin en el reborde alveolar. El movimiento
para levantar la hoja debe provenir de su hombro, no de su mueca.
En cuarto lugar, busque los puntos de referencia (Figura 5.15).
Lengua
Valcula
Epiglotis
Valcula
Glotis
Cuerdas vocales
Epiglotis
Esfago
Figura 5.15. Identificacin de puntos de referencia antes de colocar un tubo endotraqueal a

travs de la glotis
Si la punta de la hoja est correctamente colocada en la valcula, debera ver la

epiglotis arriba y la abertura de la glotis debajo. Tambin debe ver las cuerdas
vocales apareciendo como franjas verticales a cada lado de la glotis, o como
una letra "V" invertida (Figuras 5.15 y 5.16D).
Si estas estructuras no quedaran inmediatamente a la vista, ajuste rpidamente
la hoja hasta que las estructuras queden visibles. Tal vez necesite hacer avanzar
o retirar la hoja lentamente para ver las cuerdas vocales. Aplicar presin hacia
abajo, en direccin al cricoides (el cartlago que cubre la laringe), puede ayudar
a dejar la glotis a la vista (Figura 5.17). La presin puede aplicarla un ayudante.
172
LECCIN
Figura 5.16A. Vista de la faringe posterior
Figura 5.16B. Vista del esfago luego de
despus de la primera insercin del

laringoscopio
haber introducido demasiado el

laringoscopio
Figura 5.16C. Vista del aritenoides y de la

glotis posterior a medida que se retira
suavemente la hoja del laringoscopio
Figura 5.16D. Vista de la glotis y las

cuerdas vocales al levantar suavemente el
laringoscopio
La succin de secreciones tal vez ayude a mejorar la visin (Figura 5.18).
Figura 5.17. Mejora de la visualizacin con presin
Figura 5.18. Succin de secreciones
aplicada en la laringe por parte de un ayudante
En quinto lugar, introduzca el tubo (Figura 5.19).

Sosteniendo el tubo en la mano derecha, introdzcalo por el lado derecho de la
boca del beb, con la curva del tubo apoyada en el plano horizontal de modo
tal que el tubo forme una curva de izquierda a derecha. Esto evitar que el tubo
bloquee su visin de la glotis.
La visualizacin
inadecuada de la
glotis es el motivo
ms comn de una
intubacin no exitosa.
173

Figura 5.19. Insercin del tubo
endotraqueal entre las cuerdas vocales
Cuerda vocal
Gua de cuerdas
vocales
Inicio
Manteniendo la glotis a la vista, y cuando las cuerdas vocales estn separadas,

inserte la punta del tubo endotraqueal hasta que la gua de la cuerda vocal est
a la altura de las cuerdas.
Si las cuerdas estn juntas, espere que se abran. No toque las cuerdas vocales
cerradas con la punta del tubo, porque puede provocarles un espasmo. Jams
intente forzar el tubo entre las cuerdas vocales cerradas. Si las cuerdas no se
abren en 30 segundos, detngase y ventile con una mscara. Una vez que hayan
mejorado la frecuencia cardaca y el color, puede volver a intentarlo.
30 segundos
Tenga cuidado de introducir el tubo slo hasta colocar la gua de cuerdas

vocales a la altura de las cuerdas vocales (Figura 5.20). En la mayora de los
casos, esto colocar al tubo en la trquea ms o menos a medio camino entre
las cuerdas vocales y la carina.
Tenga presente la marca en el tubo que se alinea con el labio del beb.
En sexto lugar, estabilice el tubo con la mano derecha y retire con cuidado el
laringoscopio sin mover el tubo. Use el pulgar y el dedo para
sostener con firmeza la cabeza del beb, lo que evitar que el
tubo se salga de lugar accidentalmente. Sostenga el tubo con
Cuerdas vocales
firmeza contra el paladar duro del beb (Figura 5.21).
Gua de cuerdas vocales
Si es usted diestro, tal vez desee pasar el tubo endotraqueal

de la mano derecha a la mano izquierda.
Si se us un estilete, retrelo del tubo endotraqueal, una vez
ms con cuidado de sostener el tubo en su sitio mientras lo
hace (Figura 5.22).
Figura 5.20. Profundidad de insercin correcta del tubo

endotraqueal
174
LECCIN
Figura 5.21. Estabilizacin del tubo durante el retiro del laringoscopio
Figura 5.22. Retiro del estilete del tubo endotraqueal
Ahora ya est listo para usar el tubo con el fin que lo introdujo.
Si la finalidad es succionar meconio, use el tubo tal como se describe en las
pginas 176 a 178.
Si la finalidad es ventilar al beb, entonces conecte rpidamente una bolsa
de ventilacin o un reanimador en T al tubo, tome las medidas necesarias
para asegurarse de que el tubo est en la trquea conectndole un detector
de CO2, observe si hay cambios de color y reinicie la VPP (Figura 5.23).
Pida a otro miembro del equipo que sujete el tubo con cinta o con un
dispositivo de sujecin de tubo endotraqueal. Estos pasos se describirn
despus de la seccin sobre succin de meconio.
Figura 5.23. Reinicio de ventilacin con presin positiva luego de una intubacin endotraqueal
Si bien es importante
sostener el tubo con
firmeza, tenga
cuidado de no
presionar ni apretar
el tubo tan fuerte
que el estilete no se
pueda sacar o que el
tubo comprimido
obstruya el flujo de
aire.

en el DVD adjunto, ya que
muestra los detalles de la
secuencia de intubacin
completa.
175

libro de texto: "Using an Endtidal CO2 Detector" (Uso de un
detector de CO2 espiratorio
final)
Asegrese de que el
tubo endotraqueal
est en la trquea. Un
tubo mal colocado es
peor que no colocar
ningn tubo.
Si recupera meconio la primera vez que succiona la trquea, tal vez desee
tener en cuenta la posibilidad de intubar y succionar por segunda vez, ya
que la presencia de meconio en las vas areas podra dificultar su capacidad
de administrar VPP de manera eficaz. No obstante, las intubaciones
reiteradas podran retrasar ms los esfuerzos de reanimacin. Antes de
intubar por segunda vez, controle la frecuencia cardaca. Si el beb no tiene
bradicardia, vuelva a intubar y succione otra vez. Si la frecuencia cardaca es
baja, tal vez decida administrar presin positiva sin repetir el procedimiento.
Si intub para ventilar al beb, cmo revisa para

asegurarse de que el tubo est en la trquea?
Observar el tubo pasando entre las cuerdas vocales, observar el movimiento del
pecho despus de la aplicacin de presin positiva, y escuchar para detectar
sonidos respiratorios son todos signos tiles que indican que el tubo est en la
trquea y no en el esfago. No obstante, estos signos pueden ser engaosos.
Una frecuencia cardaca en aumento y la evidencia de CO2 exhalado en el tubo
son los mtodos primarios para confirmar la colocacin del tubo endotraqueal
(Figura 5.26).
Hay 2 tipos bsicos de detectores de CO2 disponibles.
Hay dispositivos colorimtricos que se conectan al tubo endotraqueal y
cambian de color en presencia de CO2 (Figuras 5.26 y 5.27).
Detector de CO2
Figura 5.26. El detector de dixido de carbono cambiar de color durante la exhalacin si

hay un tubo endotraqueal en la trquea
178
LECCIN
B
Figura 5.27. A. El detector colorimtrico de CO2 es de color violeta o azul antes de
conectarlo al tubo endotraqueal. B. Se vuelve amarillo cuando el tubo est en la va area de
un beb que respira o est recibiendo ventilacin.
179

Los capngrafos se basan en la colocacin de un electrodo especial en el
conector del tubo endotraqueal. Si el tubo est en la trquea, el capngrafo
debe exhibir una forma de onda que demuestre una buena oscilacin con
cada respiracin.
El dispositivo colorimtrico es el mtodo de deteccin de CO2 usado con ms
frecuencia.
En cuanto haya introducido el tubo endotraqueal, conecte un detector de CO2
y note la presencia o ausencia de CO2 durante la exhalacin. Si no se detecta
CO2 despus de varias respiraciones por presin positiva, considere la
posibilidad de retirar el tubo, reiniciar la ventilacin y repetir el proceso de
intubacin tal como se describe en las pginas 170 a 177.
Se puede usar el detector de CO2 para confirmar

la ventilacin adecuada al administrar ventilacin
con presin positiva a travs de una mscara o
va area con mscara larngea?
El detector de CO2 tambin puede usarse para confirmar la ventilacin
adecuada durante la VPP administrada a travs de una mscara o va area con
mscara larngea. El dispositivo debe insertarse entre el dispositivo de VPP
(inflado por flujo o de autoinflado, o reanimador en T) y la mscara o va area
con mscara larngea. Si no se detecta CO2 mediante un cambio de color en el
dispositivo, puede que la VPP no sea adecuada y que deba tenerse en cuenta la
implementacin de las medidas correctivas estndar descritas en la Leccin 3,
en especial si la frecuencia cardaca del beb no est aumentando. No obstante,
existen estudios limitados para confirmar la exactitud del uso de detectores de
CO2 durante la ventilacin a travs de una mscara.
Los bebs con muy mal rendimiento cardaco

posiblemente no exhalen suficiente CO2 como para que los
detectores de CO2 lo detecten de manera confiable.
Todo dispositivo de deteccin colorimtrico de CO2 que ya
haya cambiado de color en su envase est defectuoso y no
debe usarse.
Si se administra adrenalina a travs del tubo endotraqueal
y contamina el dispositivo colorimtrico, la pantalla podra
tornarse amarilla y dar una lectura positiva falsa
(indicando que el tubo est en la trquea cuando en
realidad no lo est).
180
LECCIN
*
*
Figura 5.28. Los asteriscos indican los 3 sitios donde hay que escuchar con un estetoscopio.
Los sonidos respiratorios deben ser audibles en ambas axilas pero no sobre el estmago.
Si el tubo est colocado correctamente, tambin debe observar lo siguiente:

Mejoras de la frecuencia cardaca y la Spo2
Sonidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares pero
disminuidos o ausentes sobre el estmago (Figura 5.28)
Ausencia de distensin gstrica con la ventilacin
Condensacin de vapor en la parte interna del tubo durante la exhalacin
Movimiento simtrico del pecho con cada respiracin
Cuando escuche sonidos respiratorios, asegrese de usar un estetoscopio
pequeo y colocarlo lateralmente y en la parte superior de la caja torcica (en
la axila). Un estetoscopio grande, o uno colocado demasiado cerca del centro o
demasiado abajo en el pecho, puede transmitir sonidos del esfago o del
estmago.
Tenga cuidado al interpretar los sonidos respiratorios en

recin nacidos. Como los sonidos se transmiten fcilmente,
los que se escuchan sobre las porciones anteriores del pecho
podran provenir del estmago o del esfago. Los sonidos
respiratorios tambin se pueden transmitir al abdomen.
181

Observe la ausencia de distensin gstrica y movimiento en ambos lados del
pecho con cada respiracin ventilada.
Escuchar sonidos respiratorios bilaterales y observar movimientos simtricos
del pecho con VPP proporcionan una confirmacin secundaria de la
colocacin correcta del tubo endotraqueal en la va area, con la punta del tubo
ubicada por encima de la carina. Un aumento rpido y sostenido de la
frecuencia cardaca es el mejor indicador de una VPP eficaz.
Qu debe hacer si sospecha que el tubo tal vez

no est en la trquea?
Es probable que el tubo no est en la trquea si ocurre una o ms de las
siguientes cosas:
El recin nacido sigue bradicrdico y la Spo2 no aumenta pese a la VPP.
El detector de CO2 no indica presencia de CO2.
No escucha buenos sonidos respiratorios sobre los pulmones.
El abdomen parece distenderse.
Escucha ruidos de aire sobre el estmago.
El tubo no se empaa.
El pecho no se mueve simtricamente con cada respiracin con presin
positiva.
Si sospecha que el tubo no est en la trquea, debe hacer lo siguiente:
Tabla 5-3. Distancia estimada

desde la punta del tubo hasta el
labio del beb, basada en el peso
del beb
Profundidad de insercin
Peso (kg)
Profundidad
de insercin
(cm desde el
labio superior)
1*
10
*Los bebs que pesan menos de

750g posiblemente requieran una
insercin de slo 6 cm.
182
Use la mano derecha para sostener el tubo en el lugar mientras con la mano
izquierda reinserta el laringoscopio para poder visualizar la glotis y ver si el
tubo est pasando entre las cuerdas vocales.
y/o
Retire el tubo, use un dispositivo de reanimacin y una mscara para
estabilizar la frecuencia cardaca y el color, y luego repita el procedimiento
de intubacin.
Cmo sabe si la punta del tubo est en el lugar

correcto dentro de la trquea?
Puede usar la medida "punta a labio" para calcular si el tubo se ha insertado la
distancia correcta (Tabla 5-3). Sume 6 al peso del beb en kilos y obtendr un
clculo aproximado de la distancia que hay de la punta del tubo al borde
LECCIN
bermelln del labio superior. Tal vez le ayude a recordar "punta a labio: 1-2-3
7-8-9". (Nota: esta regla es menos confiable en aquellos bebs con anomalas
congnitas del cuello y de la mandbula [p. ej., sndrome de Robin].)
Recuerde que la distancia "punta a labio" es slo una aproximacin de la
posicin correcta del tubo. Por lo tanto, debe escuchar los sonidos respiratorios
en ambas axilas despus de colocar el tubo endotraqueal en posicin. Si el tubo
est colocado correctamente y se insuflan los pulmones, escuchar sonidos
respiratorios de igual intensidad en cada lado.
Si el tubo est demasiado introducido, escuchar sonidos respiratorios ms
altos de un lado que del otro (por lo general, del lado derecho). Si este fuera el
caso, tire hacia atrs el tubo, muy lentamente, mientras escucha del lado
izquierdo del pecho. Cuando se tire el tubo hacia atrs y la punta llegue a la
carina, deber escuchar un aumento de los sonidos respiratorios del lado
obstruido, y sonidos respiratorios iguales al comparar los 2 lados.
Si el tubo se va a dejar colocado despus de la reanimacin inicial, debe hacer
una radiografa como confirmacin final de que el tubo est en la posicin
correcta.
Si el tubo est colocado correctamente, la punta estar en la trquea, a medio
camino entre las cuerdas vocales y la carina. En la radiografa, la punta debe
estar visible a la altura de las clavculas, o ligeramente por debajo (Figura 5.29).
Si est demasiado introducido, por lo general llega al bronquio principal
derecho, y usted estar ventilando slo el pulmn derecho (Figura 5.30).
Figura 5.29. Colocacin correcta del

tubo endotraqueal con la punta en
medio de la trquea. La flecha
horizontal apunta hacia la punta del
tubo. Las flechas verticales apuntan a
las clavculas.
Figura 5.30. Colocacin incorrecta del

tubo endotraqueal con la punta en el
bronquio principal derecho. Note la
atelectasia del pulmn izquierdo.
183
Qu puede salir mal mientras est intentando

intubar?
Tal vez tenga problemas para visualizar la glotis (Figura 5.31).
Puntos de referencia
Accin correctiva
El laringoscopio no se
introdujo lo suficiente.
Se ve la lengua rodeando
la hoja.
Introduzca ms
la hoja.
El laringoscopio se
introdujo demasiado.
Se ven las paredes del

esfago rodeando la hoja.
Retire la hoja lentamente

hasta que se vean la
epiglotis y la glotis.
El laringoscopio se
introdujo hacia un lado.
Se ve parte de la glotis
a un lado de la hoja.
Mueva suavemente la hoja hacia

la lnea media. Luego avncela
o retrela de acuerdo a los puntos
de referencia que vea.
Problema
Figura 5.31. Problemas comunes asociados con la intubacin
184
LECCIN
Figura 5.32. La mala visualizacin de la glotis (izquierda) puede

mejorarse elevando la lengua o bajando la laringe (derecha y Figura 5.31)
La mala visualizacin de la glotis tambin puede deberse a no elevar la

lengua lo suficientemente alto como para dejar la glotis a la vista
(Figura 5.32).
A veces, la presin aplicada sobre el cricoides, que es el cartlago que
cubre la laringe, ayuda a dejar la glotis a la vista (Figura 5.33).
Esto se logra usando el cuarto o quinto dedo de la mano izquierda, o
pidiendo a un ayudante que aplique la presin.
Practique la intubacin en un maniqu las veces suficientes como para
poder encontrar rpidamente los puntos de referencia e introducir el
tubo en 30 segundos.
Puede que, involuntariamente, introduzca el tubo en el

esfago en vez de hacerlo en la trquea.
Figura 5.33. Mejora de la visualizacin con

presin aplicada en la laringe por parte de un
ayudante (derecha)
Un tubo endotraqueal en el esfago es peor que no tener ningn tubo, porque

obstruir la va area farngea del beb sin proporcionar una va area
intratraqueal segura. Por lo tanto,
Cercirese de visualizar la glotis antes de introducir el tubo. Mire cmo
entra el tubo en la glotis entre las cuerdas vocales.
Preste mucha atencin a los signos de intubacin esofgica involuntaria
luego de haber introducido el tubo (p. ej. distensin del estmago y mala
respuesta a la intubacin). Use un detector de CO2 para verificar la
colocacin endotraqueal.
Si le preocupa que el tubo pueda estar en el esfago, visualice la glotis y el tubo
con un laringoscopio y/o retire el tubo y vuelva a intubar rpidamente.
185
Signos de un tubo endotraqueal en el esfago

en vez de la trquea
Mala respuesta a la intubacin (bradicardia continua, baja SPO2, etc.)
El detector de CO2 no detecta la presencia de CO2 espirado
No hay sonidos respiratorios audibles
Se escucha aire ingresando en el estmago
Distensin gstrica
El tubo no se empaa
Poco movimiento del pecho
Puede que, involuntariamente, introduzca demasiado el tubo en la

trquea, hasta el bronquio principal derecho.
Si el tubo se introduce demasiado, por lo general pasar hacia el bronquio
principal derecho (Figura 5.34).
Cuando introduzca el tubo, es importante mirar la gua de cuerda vocal del
tubo y dejar de hacer avanzar el tubo en cuanto dicha gua llega a las cuerdas
vocales.
Los signos de que el tubo est en el bronquio principal derecho incluyen
Frecuencia cardaca o Spo2 del beb que no mejoran.
Sonidos respiratorios que se escuchan del lado derecho del pecho pero no
del lado izquierdo.
Sonidos respiratorios que se escuchan ms alto del lado derecho del pecho
que del lado izquierdo.
Figura 5.34. Tubo endotraqueal demasiado

introducido (la punta llega hasta el bronquio
principal derecho). NOTA: aunque un detector
de CO2 confirmar que el tubo est en la va
area, probablemente no distinga entre que
est en la trquea o en un bronquio principal.
186
LECCIN
En casos excepcionales, los sonidos respiratorios desiguales tambin pueden ser
un signo de neumotrax unilateral o hernia diafragmtica congnita. (Vea la
Leccin 7).
Si cree que el tubo puede haber llegado al bronquio principal derecho, revise
primero la medida punta a labio para ver si el nmero en el labio es superior a
la medida estimada (Tabla 5-3). An si la medida parece estar correcta, si los
sonidos respiratorios siguen desiguales, debe retirar ligeramente el tubo
mientras escucha el lado izquierdo del pecho para or si los sonidos
respiratorios del lado izquierdo se tornan ms altos.
Tal vez se le presenten otras complicaciones (Tabla 5-4).
Tabla 5-4. Algunas

g
complicaciones
p
asociadas con la intubacin endotraqueal
q
Complicacin
Causas posibles
Prevencin o accin correctiva a

tener en cuenta
Hipoxia
Demasiado tiempo para intubar.

Colocacin incorrecta del tubo.
Ventile con mscara si fuera posible

Detenga el intento de intubacin
despus de 30 segundos. Reubique el
tubo.
Bradicardia/apnea
Hipoxia.
Ventile con mscara si fuera posible

Oxigene luego de intubar con bolsa o
reanimador en T y tubo.
Respuesta vagal debido a un

laringoscopio o catter de succin.
Limite la duracin de los intentos de

intubacin.
Neumotrax
Exceso de ventilacin de un pulmn

debido a un tubo en el bronquio
principal derecho o por presin de
ventilacin excesiva.
Coloque el tubo correctamente. Use

presiones de ventilacin adecuadas.
Tenga en cuenta la transiluminacin y la
aspiracin con aguja si sospecha que
hay un neumotrax (consulte la
Leccin7).
Contusiones o laceraciones en la
lengua, encas o vas areas
Manipulacin brusca de laringoscopio o

tubo; laringoscopio "mecido" de
manera inadecuada en lugar de
levantarlo.
Adquiera ms practica o destreza.

Tenga cuidado al manipular el
laringoscopio.
Hoja de laringoscopio demasiado larga

o demasiado corta.
Seleccione el equipo adecuado.
Insercin del tubo demasiado vigorosa.
Manipule el tubo delicadamente.
El estilete sobresale por el extremo del

tubo.
Coloque el estilete correctamente.
Tubo endotraqueal obstruido
Torcedura en el tubo, o tubo obstruido

con secreciones, meconio o sangre.
Intente succionar el tubo con un

catter. Si no lo logra, considere la
posibilidad de cambiar el tubo.
Infeccin
Introduccin de organismos a travs de

las manos o el equipo.
Preste mucha atencin a la higiene de

la tcnica.
Perforacin de la trquea o del esfago
187
10
11
12
13
Si se va a dejar el tubo
colocado, cmo lo sujeta en
su sitio?
Despus de haberse asegurado de que el tubo
est en la posicin correcta, tome nota de la
marca en centmetros que aparece sobre el
labio superior. Esto puede ayudarlo a
mantener la profundidad de insercin correcta
(Figura 5.35).
Para una VPP de ms de algunos minutos, el
tubo debe sujetarse a la cara. Los mtodos
especficos para sujetar el tubo varan entre
profesionales. Se puede usar cinta adhesiva
impermeable o un dispositivo especficamente
diseado para sujetar un tubo endotraqueal.
Figura 5.35. Medicin de la marca del tubo endotraqueal en el labio
Un mtodo es cortar un trozo de cinta que sea

lo suficientemente largo como para extenderse
desde un lado de la boca del beb, por encima
del surco nasolabial y hasta aprox. 2 cm sobre la mejilla opuesta (Figura 5.36).
Coloque una tira de cinta autoadhesiva transparente entre la nariz del beb
y su labio superior.
Corte 2 trozos de cinta de media pulgada, de aproximadamente 4 pulgadas
de largo.

libro de texto: "Endotracheal
Tube: Emergency Tape
Technique" (Tubo
endotraqueal: tcnica de
encintado de emergencia)
Divida cada trozo hasta la mitad de su largo.

Pegue la parte de cinta sin dividir y uno de los trozos divididos por encima
del labio superior del beb.
Envuelva el otro trozo dividido en espiral alrededor del tubo endotraqueal.
Figura 5.36. Cmo fijar con cinta el tubo endotraqueal en su lugar. (Usado con autorizacin
de Kattwinkel J, Cook LJ, Hurt H, Nowacek GA, Short JG, Crosby WM, editores. Maternal and
Fetal Evaluation and Immediate Newborn Care. Elk Grove Village, IL: American Acadamy of
Pediatrics; 2007:199. PCEP Perinatal Continuing Education Program; libro 1.)
188
LECCIN
Coloque la segunda cinta en direccin opuesta.

Escuche con el estetoscopio a ambos lados del pecho para asegurarse de que
el tubo no se haya movido de lugar.
Si no acort el tubo previamente, sera adecuado que lo hiciera en este
momento. No obstante, est listo para reinsertar el conector rpidamente, ya
que no podr conectar la bolsa de reanimacin ni el reanimador en T hasta que
lo haga.
Qu es una va area con mscara larngea, y

cundo debe considerar usarla?
La va area con mscara larngea es un dispositivo para las vas areas que se
puede usar para administrar VPP. El dispositivo neonatal (Figura 5.37) posee
una forma elptica blanda con un manguito (armazn) inflable conectado a un
tubo flexible para va area. El dispositivo se introduce en la boca del beb con
el dedo ndice y se gua por el paladar duro del beb hasta que la punta casi
llegue al esfago. No se usan instrumentos. Una vez que la mscara est
totalmente introducida, se infla el manguito. La mscara inflada cubre la
abertura larngea y el manguito se ajusta al contorno de la hipofaringe,
ocluyendo el esfago con un sello de baja presin. El tubo de la va area tiene
un adaptador de 15 mm conectado a una bolsa de reanimacin, a un
reanimador en T o a un ventilador. Se usa un baln piloto, conectado al
manguito, para controlar la inflacin de la mscara. En el mercado hay
versiones reutilizables y desechables disponibles. El nico dispositivo lo
suficientemente pequeo para usar en recin nacidos es el de tamao 1.

libro de texto: "Laryngeal Mask
Airway Placement" (Colocacin
de va area con mscara
larngea)
Conector de 15 mm
Lnea de inflado
Tubo de
ventilacin
Borde
acolchonado
Baln piloto de inflado
Vlvula
Barra de apertura
Figura 5.37. Va area con mscara larngea
189

A continuacin se incluye un ejemplo de cmo usar una va area
con mscara larngea para administrar VPP durante la reanimacin
neonatal. A medida que lea el caso, imagnese a s mismo como
integrante del equipo de reanimacin.
Caso 5.
Intubacin difcil
Un beb nace a trmino despus de un nacimiento complicado por
desaceleraciones fetales. El lquido est limpio, sin meconio. Al llevarlo al
calentador radiante, el beb est flcido, morado y apneico. Se llevan a cabo los
pasos iniciales de la reanimacin y se inicia la ventilacin con presin positiva
(VPP) con un dispositivo de bolsa y mscara, pero el equipo no logra una
ventilacin eficaz pese a los ajustes adecuados. El equipo de reanimacin
intenta, sin xito, colocar un tubo endotraqueal mediante una laringoscopa
directa. El lder del equipo nota que el beb tiene una mandbula relativamente
pequea. El beb sigue flcido y apneico.
Un miembro del equipo coloca rpidamente una va area con mscara
larngea, infla el manguito, conecta una bolsa de reanimacin y logra una VPP
eficaz, lo que resulta en un aumento de la frecuencia cardaca y buenos sonidos
respiratorios. La saturacin de oxgeno del beb (Spo2) mejora, y comienza a
exhibir respiraciones espontneas. Debido a la aparente obstruccin de las vas
areas altas, se deja colocada la va area con mscara larngea y se lo transfiere
a la unidad de cuidados intensivos neonatales para realizarle ms evaluaciones
y administrar el cuidado post-reanimacin.
Cmo funciona una va area con mscara

larngea?
Figura 5.38. Va area con mscara

larngea colocada en su sitio sobre la
abertura larngea
190
La laringe es una estructura firme que forma la abertura de la trquea en la

faringe anterior. El extremo distal del dispositivo es una mscara blanda que
funciona como tapn que calza sobre la laringe. La mscara tiene forma de
manguito en forma de rosquilla, que se puede inflar para crear un sello sobre la
laringe (Figura 5.38). La mscara tiene barras a travs de la zona media, que
impiden que la epiglotis quede atrapada dentro del tubo de la va area. (Vea la
"barra de apertura" en la Figura 5.37). Despus de haber colocado la mscara
sobre la laringe, se infla el manguito generando as el sello. Cuando se aplica
presin positiva en el tubo de la va area, la presin se transmite a travs del
tubo de la va area y la mscara a la trquea del beb. Al igual que con un tubo
endotraqueal, los bebs pueden respirar espontneamente a travs del
dispositivo pero, sin un tubo entre las cuerdas vocales, ser posible escuchar
llanto o resoplidos.
LECCIN
En qu situaciones podra ser til una va area

con mscara larngea?
La va area con mscara larngea puede ser til en situaciones en las que la
presin positiva con mscara facial no logre una ventilacin eficaz, y la
intubacin endotraqueal sea inviable o no sea exitosa. Cuando "no pueda
ventilar y no pueda intubar", probablemente el dispositivo ofrezca una va area
de rescate exitosa.
Por ejemplo, una va area con mscara larngea puede resultar til cuando un
recin nacido presente lo siguiente:
Anomalas congnitas que afecten la boca, el labio o el paladar, donde sea
difcil lograr un buen sello con una mscara.
Anomalas de la boca, la lengua, la faringe o el cuello que provoquen
dificultades para la visualizacin de la laringe con un laringoscopio.
Una mandbula muy pequea o una lengua relativamente grande, como en
casos de sndrome de Robin y Trisoma 21.
La ventilacin con presin positiva administrada con bolsa y mscara, o
reanimador en T, resulta ineficiente, y los intentos de intubacin son
inviables o fracasan.
La va area con mscara larngea no requiere de un sellado firme contra la
cara. Adems, a diferencia de una mscara facial, la mscara larngea flexible
elimina la interferencia de la lengua, permitiendo una ventilacin ms efectiva
de los pulmones que con una mscara facial. Sumado a eso, no se necesitan
instrumentos para visualizar la laringe a fin de colocar el dispositivo. Se coloca
"ciegamente", usando el dedo del operador para guiarla en su sitio. Aunque una
va area con mscara larngea no siempre proporciona un sello tan cerrado en
la va area como un tubo endotraqueal, puede ofrecer una alternativa
aceptable en muchos casos.
La va area con mscara larngea la usan los anestesistas para ventilar a
pacientes con pulmones normales durante la anestesia en muchos quirfanos
de hospitales.
Cules son las limitaciones de la va area con

mscara larngea?
No se puede usar el dispositivo para succionar meconio de las vas areas.
Si necesita usar altas presiones de ventilacin, es posible que se salga aire
por el sello entre la laringe y la mscara, lo cual dar como resultado una
presin insuficiente para insuflar los pulmones y provocar una distensin
gstrica.
191

No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de una va area con
mscara larngea cuando se necesita aplicar compresiones torcicas. No
obstante, si no se puede colocar exitosamente un tubo endotraqueal y se
necesitan compresiones torcicas despus de haber colocado una va area
con mscara larngea para permitir administrar VPP, es razonable intentar
las compresiones con el dispositivo introducido.
No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de la va area con
mscara larngea para administrar medicamentos intratraqueales. Los
medicamentos intratraqueales podran derramarse entre la mscara y la
laringe hacia el esfago y, por lo tanto, no entrar al pulmn.
mscara larngea para instancias prolongadas de ventilacin asistida a recin
nacidos.
Las mscaras larngeas no se pueden usar en recin nacidos muy pequeos.
Los dispositivos de va area con mscara larngea ms pequeos que hay
disponibles actualmente estn diseados para ser usados en bebs de ms de
2 kg aproximadamente. No obstante, algunos proveedores han utilizado
exitosamente las mscaras larngeas de tamao 1 en bebs tan pequeos
como de 1500 g. Recuerde que en cuanto se hace evidente la necesidad de
lograr una va area segura en un beb pequeo, o en un beb con una
malformacin de las vas areas, habr que pedir ayuda a profesionales con
amplia experiencia en el manejo de las vas areas.
Cmo coloca la va area con mscara larngea?

Las instrucciones a continuacin se aplican al dispositivo desechable. Si est
usando la va area con mscara larngea reutilizable, consulte las instrucciones
del fabricante respecto a la limpieza adecuada y a los procedimientos de
mantenimiento.
Nota: si piensa que un beb a quien decidi colocar una va area con mscara
larngea tiene el estmago distendido, deber colocar una sonda orogstrica y
aspirar el aire del estmago antes de introducir la va area con mscara
larngea. La sonda orogstrica debe retirarse antes de colocar la va area con
mscara larngea, ya que su presencia podra impedirle lograr un sello
adecuado con la va area con mscara larngea.
Prepare la va area con mscara larngea.
Use guantes y siga las precauciones estndar.
Retire el dispositivo de tamao 1 del envase estril y use una tcnica
higinica.
Inspeccione rpidamente el dispositivo y asegrese de que la mscara, las
barras de apertura de lnea media, el tubo de va area, el conector de
15mm y el baln piloto estn intactos.
192
LECCIN
Conecte la jeringa incluida al puerto de vlvula del baln piloto y pruebe el

manguito inflndolo con 4ml de aire. Usando la jeringa conectada, retire
el aire del manguito.
Revise para asegurarse de que el manguito est desinflado antes de la
insercin. Algunos mdicos consideran que dejar un poquito de aire en el
manguito (lo suficiente para eliminar las arrugas) hace ms fcil la
insercin. No obstante, esto no se ha evaluado en forma sistemtica.
Preprese para introducir la va area con mscara larngea.
Prese en la cabecera del beb y coloque la cabeza en la posicin de
"olfateo", tal como lo hara para una intubacin endotraqueal.
Sostenga el dispositivo como si fuera una pluma, en cualquiera de las
manos, con el dedo ndice colocado donde se unen el manguito y el tubo
(Figura 5.39). Las barras en el medio de la abertura de la mscara deben
estar hacia adelante, hacia la lengua del beb. La parte plana de la mscara
no tiene barras ni aberturas, y estar enfrentada al paladar del beb.
Algunos mdicos lubrican el dorso de la mscara larngea con un
lubricante soluble en agua. Si opta por hacer esto, tenga cuidado y
mantenga el lubricante lejos de las aberturas de la parte frontal, dentro de
la mscara.
Introduzca la va area con mscara larngea.
Abra suavemente la boca del beb y presione el extremo del manguito del
dispositivo, con el lado abierto del manguito en direccin anterior, contra
el paladar duro del beb (Figura 5.40A).
Figura 5.39. Soporte de la va area con

mscara larngea antes de la insercin. Se
puede sostener en la mano derecha o en
la izquierda.
Aplaste la parte de atrs de la mscara contra el paladar del beb, con el

dedo ndice justo encima del manguito. Asegrese de que la punta de la
mscara permanezca plana y no se enrolle hacia atrs sobre s misma.
Con el dedo ndice, gue suavemente el dispositivo a lo largo del contorno
del paladar duro del beb hacia la parte trasera de la garganta
(Figura5.40B). No haga fuerza. Con un movimiento suave, gue la
mscara ms all de la lengua y dentro de la hipofaringe hasta que sienta
resistencia.
Coloque y asegure la va area con mscara larngea.
Antes de quitar el dedo, tome el tubo de la va area con la otra mano para
mantenerlo en su sitio (Figura 5.40C). Esto impide que el dispositivo se
salga del lugar mientras est moviendo el dedo. En este momento, la punta
de la mscara debe quedar apoyada cerca de la entrada del esfago
(esfnter esofgico superior).
193
5
4
3
2
1
Figura 5.40. A-D. Insercin de la va area con mscara larngea. El manguito debe insertarse
cuando est desinflado y luego inflarse despus de la insercin.
Infle el manguito inyectndole de 2 a 4 ml de aire a travs de la vlvula de

inflacin (Figura 5.40D). El manguito se debe inflar nicamente con el aire
suficiente como para lograr un sello. No sostenga el tubo de la va area
cuando infle la mscara. Tal vez note que el dispositivo se mueve un
poquito hacia afuera al inflarlo. Esto es normal. Nunca infle el manguito
de una va area con mscara larngea de tamao 1 con ms de 4 ml de
aire.
Ventile a travs de la va area con mscara larngea.
Conecte su bolsa de reanimacin o reanimador en T al adaptador de
15mm del dispositivo y comience la VPP (Figura 5.41).
Figura 5.41. Administracin de

ventilacin con presin positiva con una
va area con mscara larngea
Confirme la colocacin adecuada con un aumento de la frecuencia

cardaca, movimientos de las paredes torcicas y sonidos respiratorios
audibles con estetoscopio.
Sujete el tubo con cinta, tal como lo hara con un tubo endotraqueal.
194
LECCIN
Cmo sabe si la va area con mscara larngea

est correctamente colocada?
Si el dispositivo est correctamente colocado, notar un rpido aumento de la
frecuencia cardaca del beb, sonidos respiratorios parejos al escuchar con
estetoscopio, un aumento de la Spo2 y movimientos de las paredes torcicas,
similares a los que se esperaran con un tubo endotraqueal correctamente
colocado. Si coloca un monitor colorimtrico de CO2 en el adaptador, debera
notar un rpido cambio de color que indique el CO2 espirado. Es posible que el
beb respire espontneamente a travs de la va area con mscara larngea; por
lo tanto, puede que escuche resoplidos o llantos a travs del dispositivo. No
debera escuchar una gran prdida de aire proveniente de la boca del beb ni
ver un bulto que aumenta de tamao en el cuello del beb.
Cules son las posibles complicaciones que

pueden ocurrir con la va area con mscara
larngea?
El dispositivo puede causar traumatismos en los tejidos, laringoespasmo o
distensin gstrica por la prdida de aire alrededor de la mscara. El uso
prolongado durante horas o das se ha asociado, con poca frecuencia, con dao
en los nervios orofarneos o edema lingual en adultos; no obstante, no hay
informacin disponible sobre la incidencia de estas complicaciones en recin
nacidos.
Cundo debe retirar la va area con mscara

larngea?
La va area con mscara larngea se puede retirar cuando el beb establece
respiraciones espontneas eficaces o cuando se pueda insertar con xito un
tubo endotraqueal. Los bebs pueden respirar espontneamente a travs del
dispositivo. Si fuera necesario, se puede conectar la va area con mscara
larngea a un ventilador o a un dispositivo de presin positiva continua en las
vas areas (CPAP, por sus siglas en ingls) durante el traslado a la unidad de
cuidados intensivos neonatales, pero no se ha investigado el uso a largo plazo
para la ventilacin de recin nacidos. Cuando decida retirar el dispositivo,
succione las secreciones de la boca y de la garganta antes de desinflar el
manguito y retirar el dispositivo.
195
Puntos clave
1. Debe haber una persona con experiencia en intubacin endotraqueal a
disposicin inmediata para ayudar en cada nacimiento.
2. Las indicaciones para intubacin endotraqueal incluyen lo siguiente:
Succionar la trquea ante la presencia de meconio cuando el recin
nacido no se muestra vigoroso
Mejorar la eficacia de la ventilacin si la ventilacin por mscara fuera
ineficaz.
Mejorar la eficacia de la ventilacin si la ventilacin por mscara fuera
necesaria durante ms de algunos minutos.
Facilitar la coordinacin de las compresiones torcicas y la ventilacin y
maximizar la eficiencia de cada respiracin
Mejorar la ventilacin en condiciones especiales, como por ejemplo una
prematurez extrema, la administracin de surfactante o la sospecha de
una hernia diafragmtica (consulte las Lecciones 7 y 8)
3. El laringoscopio siempre se sostiene en la mano izquierda del operador.
4. La hoja de laringoscopio de tamao adecuado para un beb nacido a
trmino es la N. 1. La hoja de tamao adecuado para un beb prematuro
es la N. 0 o, en bebs extremadamente prematuros, la N. 00.
5. La eleccin del tamao de tubo endotraqueal adecuado se basa en el peso.
Peso (g)
Edad de gestacin
(semanas)
Tamao del tubo (mm)

(dimetro interno)
Menos de 1000 g
Menos de 28
2.5
Entre 1000 y 2000g
28 - 34
3.0
Entre 2000 y 3000g
34 - 38
3.5
Ms de 3000g
Ms de 38
3.5 - 4.0
6. Lo ideal es que el procedimiento de intubacin se complete en

30segundos.
7. Los pasos de intubacin de un recin nacido son los siguientes:
Estabilice la cabeza del recin nacido en la posicin de "olfateo".
Deslice el laringoscopio sobre el lado derecho de la lengua, empujando
la lengua hacia el lado izquierdo de la boca, y haga avanzar la hoja hasta
que la punta quede justo despus de pasar la base de la lengua.
Levante apenas la hoja. Eleve toda la hoja, no slo la punta.
Busque los puntos de referencia. Las cuerdas vocales debe verse como
franjas verticales a cada lado de la glotis, o como una letra "V" invertida.
Succione con un catter de calibre grande, si fuera necesario, para ver
mejor.
196
LECCIN
Introduzca el tubo del lado derecho de la boca, con la curva del tubo
apoyada en el plano horizontal de modo tal que el tubo forme una
curva de izquierda a derecha.
Si las cuerdas estn cerradas, espere a que se abran. Inserte la punta del
tubo endotraqueal hasta que la gua de la cuerda vocal est a la altura de
las cuerdas.
Sostenga el tubo con firmeza contra el paladar del beb mientras retira
el laringoscopio. Sostenga el tubo en su lugar mientras retira el estilete,
si es que us uno.
8. La colocacin correcta del tubo endotraqueal se demuestra de la siguiente
manera
Signos vitales mejorados (frecuencia cardaca, color/oximetra,
actividad)
Presencia de CO2 exhalado segn se determina mediante un detector de
CO2
Sonidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares pero
disminuidos o ausentes sobre el estmago
Ausencia de distensin gstrica con la ventilacin
Vapor en el tubo durante la exhalacin
Movimiento del pecho con cada respiracin
Medida punta a labio: sume 6 al peso estimado del recin nacido en
kilogramos
Visualizacin directa del tubo pasando entre las cuerdas vocales
Confirmacin por radiografa si el tubo va a permanecer en su sitio
luego de la reanimacin inicial
9. La colocacin de una va area con mscara larngea puede ser til en las
siguientes situaciones:
Cuando las malformaciones faciales o de las vas areas altas hacen que
la ventilacin por mscara sea ineficaz
Cuando la ventilacin con presin positiva con mscara facial no logra
una ventilacin eficaz, y la intubacin endotraqueal no es posible
10. Las limitaciones de la va area con mscara larngea son
Los dispositivos actualmente disponibles son demasiado grandes para
bebs prematuros pequeos (o para bebs de menos de
aproximadamente 32 semanas de gestacin).
No se puede usar el dispositivo para succionar meconio de las vas
areas.
Una prdida de aire en la interfaz mscara-laringe podra resultar en la
administracin insuficiente de presin a los pulmones.
Su uso durante las compresiones torcicas o para administrar
medicamentos en los pulmones puede no ser tan eficaz como el uso del
tubo endotraqueal.
mscara larngea para instancias prolongadas de ventilacin asistida a
recin nacidos.
197
Medicamentos
cardaca aumenta gradualmente y el oxmetro coincide con la frecuencia
cardaca audible, mostrando una Spo2 de alrededor de 80 y en aumento.
A los 8 minutos despus de nacer, el beb realiza un boqueo inicial. Las
compresiones torcicas se interrumpen cuando la frecuencia cardaca aumenta
por encima de los 60 lpm. Se contina con la ventilacin asistida, la frecuencia
cardaca aumenta a ms de 100 lpm y la concentracin de oxgeno se reduce
gradualmente, al tiempo que la Spo2 se acerca al 90%. El color del beb
comienza a mejorar y comienza a respirar espontneamente.
Se lo transfiere a la sala de recin nacidos para brindarle cuidados
post-reanimacin, con VPP continua.
Si la frecuencia
cardaca sigue por
debajo de los 60 lpm
pese a la ventilacin
y las compresiones
torcicas constantes,
su primera accin es
asegurarse de que la
ventilacin y las
compresiones se
estn administrando
de manera ptima.
Si se implementan pasos de reanimacin (en particular una VPP eficaz) de

manera hbil y oportuna, ms del 99% de los recin nacidos que necesitan
reanimacin mejorarn sin necesidad de medicamentos. Antes de administrar
medicamentos en una reanimacin intensiva, es preciso comprobar varias veces
la eficacia de la ventilacin, asegurarse de que haya un buen movimiento del
pecho y sonidos respiratorios bilaterales audibles con cada respiracin, se
deben comenzar las compresiones torcicas y coordinarlas con las ventilaciones
y aumentar la concentracin de oxgeno al 100%. Con un rendimiento cardaco
tan pobre, el oxmetro de pulso suele no arrojar ninguna lectura. En la mayora
de los casos, optar por insertar un tubo endotraqueal para garantizar una va
area estable y la coordinacin eficaz de compresiones torcicas y VPP si la
ventilacin eficaz por s sola no dio como resultado un aumento de la
frecuencia cardaca del beb.
Pese a la buena ventilacin de los pulmones con VPP y un rendimiento
cardaco aumentado por las compresiones torcicas, un pequeo nmero de
recin nacidos (menos de 7 de cada 10,000 nacimientos) igual tendrn una
frecuencia cardaca inferior a 60 lpm.
Durante la asfixia, la presin arterial del beb disminuye, y eso provoca una
mala perfusin de las arterias coronarias y una disminucin del suministro de
oxgeno al corazn. Como resultado, los msculos cardacos de estos bebs tal
vez no se contraigan eficazmente, pese a ser perfundidos con sangre oxigenada
durante la reanimacin. Estos bebs posiblemente se beneficien al recibir
adrenalina para estimular el corazn y aumentar la frecuencia cardaca. La
adrenalina, adems, aumenta la presin arterial diastlica, mejorando as la
perfusin de las arterias coronarias. Los bebs recin nacidos que tienen las
funciones respiratoria y cardaca deprimidas debido a una prdida de sangre
aguda posiblemente tambin se beneficien de la sustitucin de volumen.

Esta leccin le ensear cundo y por qu administrar adrenalina, cmo
establecer una ruta por la cual administrarla y cmo determinar la dosis. La
leccin tratar tambin la expansin del volumen para bebs en choque por
una prdida de sangre aguda.
214
LECCIN
No es necesaria la administracin de naloxona, un antagonista de narcticos
que se administra a bebs con respiracin deprimida a causa de narcticos
recibidos por la madre, durante las fases agudas de la reanimacin, y se tratar
en la Leccin 7. Se puede usar bicarbonato de sodio para el tratamiento de la
acidosis metablica, y se pueden usar vasopresores, como la dopamina, para la
hipotensin o el bajo gasto cardaco, pero se administran con mayor frecuencia
en el perodo posterior a la reanimacin y tambin se trata este tema en la
Leccin 7. Otros frmacos, como p. ej. la atropina y el calcio, a veces se usan
durante circunstancias especiales de reanimacin, pero no estn indicados
durante la fase aguda de la reanimacin neonatal.
La va ms confiable de administracin de medicamentos es la va intravenosa.
Por lo tanto, en esta leccin, aprender cmo preparar los medicamentos y
cmo preparar e insertar un catter venoso umbilical. Si bien se necesitan
como mnimo 2 personas para administrar VPP y compresiones torcicas
coordinadas, se necesitarn una tercera y tal vez una cuarta persona para
obtener un acceso intravenoso y administrar medicamentos intravenosos.
Lo instamos a mirar estos

videos en el DVD que
acompaa a este libro de texto:
"Preparing the Emergency UVC
for Insertion" (Preparacin del
CVU de emergencia para su
insercin)
y
"Placing an Emergency UVC"
(Colocacin de un CVU de
emergencia)
Cmo establece un acceso intravenoso durante

la reanimacin de un recin nacido?
La vena umbilical
La vena umbilical es la ruta intravenosa directa de acceso ms rpido en el
recin nacido. Si se anticipa el uso de adrenalina debido a la falta de respuesta
del beb a los primeros pasos de la reanimacin, un miembro del equipo de
reanimacin deber comenzar a trabajar para colocar un catter venoso
umbilical, mientras otros siguen administrando VPP y compresiones
torcicas.
Pngase guantes estriles y coloque rpidamente un campo estril.
Si bien debe usar una tcnica estril, suele ser difcil realizar este
procedimiento de una manera verdaderamente estril mientras
trabaja rpidamente a fin de no retrasar la reanimacin. Si se
identifica la necesidad permanente del catter luego de la
reanimacin y estabilizacin, ser preciso retirar el catter y colocar
uno nuevo empleando una tcnica plenamente estril.
Limpie el cordn con una solucin antisptica. Realice un nudo
flojo con cinta umbilical alrededor de la base del cordn. Este nudo
se puede ajustar si hay demasiada hemorragia despus de cortar el
cordn.
Llene un catter umbilical de 3.5F o 5F con solucin salina normal,
usando una jeringa de 3ml conectada a una llave de paso. El
catter debe tener un nico orificio en la punta. Cierre la llave de
paso hacia el catter para evitar la prdida de lquido y la entrada
de aire.
Corte el cordn con un bisturi por debajo de la pinza que se coloc
en el momento del nacimiento, y de 1 a 2 cm desde la lnea de la
piel (Figura 6.1). Haga el corte perpendicular al cordn umbilical,
no en ngulo.
Hgado
Vena
umbilical
Arterias
umbilicales
Figura 6.1. Corte del trozo de cordn umbilical

para insercin de catter umbilical
215
Medicamentos
Figura 6.2. Corte del cordn umbilical antes de la colocacin del

catter. Note las arterias umbilicales (que muestran las flechas blancas) y
la vena umbilical (que muestra la flecha amarilla).
Figura 6.3. El catter lleno de solucin salina se coloc de 2 a 4 cm

dentro de la vena umbilical (note las marcas negras en centmetros sobre
el catter). No se debe administrar medicacin hasta que se pueda aspirar
fcilmente sangre del catter.
Correcto
Figura 6.4. Colocacin correcta

(izquierda) e incorrecta (derecha) de un
catter umbilical
216
La vena del cordn umbilical se ver como una

estructura grande, de paredes finas, por lo
general en la posicin entre las 11 y las 12 en la
esfera del reloj. Las 2 arterias umbilicales tienen
paredes ms gruesas y suelen quedar ms juntas
en algn sitio entre las posiciones de las 4 y las 8
en la esfera del reloj (Figura 6.2). No obstante, las
arterias se enroscan dentro del cordn. Por lo
tanto, cuanto ms largo sea el trozo de cordn
umbilical por debajo del corte, ms grande ser la
probabilidad de que los vasos no queden en las
posiciones descritas.
Introduzca el catter dentro de la vena umbilical
(Figura 6.3). El curso de la vena ser hacia arriba,
en direccin al corazn, por lo que esta es la
direccin a la que debe apuntar el catter. Siga
introduciendo el catter de 2 a 4 cm (o menos en
los bebs prematuros) hasta que obtenga un flujo
libre de sangre cuando abra la llave de paso a la
jeringa, y aspire suavemente. Para usar en casos
de emergencia durante la reanimacin, la punta
del catter debe ubicarse slo a una corta
distancia dentro de la vena; slo hasta el punto
en el que se pueda aspirar sangre en primera
instancia. Si se introduce ms el catter, existe un
riesgo de infundir medicamentos directamente
en el hgado, lo cual podra causar una lesin
heptica. (Vea el dibujo de la derecha de la
Figura6.4).
Incorrecto
LECCIN
Mientras una persona sostiene el catter en su sitio, otra puede administrar

la dosis adecuada de adrenalina o un expansor de volumen (consulte las
pginas 220 y 223), seguido de 0.5 a 1ml de solucin salina para que el
frmaco fluya por el catter hacia el beb.
Despus de haber administrado los medicamentos, retire el catter o sujtelo
en su lugar para tener un acceso IV constante mientras se traslada al beb a
la sala de recin nacidos. No haga avanzar el catter si el campo estril se
contamin.

libro de texto: "Securing and
Safeguarding the Emergency
UVC" (Sujecin y proteccin del
CVU de emergencia)
Figura 6.5. Detencin del sangrado de la vena umbilical. (Usado con autorizacin de
Kattwinkel J, Cook LJ, Hurt H, Nowacek GA, Short JG, Crosby WM, editores. Neonatal
Care. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2007:151,221,228. PCEP
Perinatal Continuing Education Program; libro 2.)
Si retira el catter, hgalo lentamente y preprese para controlar el

sangrado ajustando el nudo del cordn. Como la vena umbilical pasa
justo por debajo de la piel, por encima del ombligo, el sangrado de las
venas umbilicales suele poder detenerse aplicando presin por encima
del ombligo (Figura 6.5).
Si decide dejar el catter en su lugar durante la estabilizacin continua o
el traslado, deber sujetarlo (Figura 6.6).
Figura 6.6. Colocacin de cinta adhesiva en un catter umbilical que se ha suturado

al cordn. El mtodo de sutura y encintado posterior al objetivo es un mtodo eficaz
para sujetar la lnea umbilical en la unidad de cuidados intensivos neonatales o sala de
recin nacidos, para uso prolongado, pero lleva tiempo y tal vez no sea la mejor opcin
durante una reanimacin. Otra tcnica es usar una venda adhesiva transparente para
sujetar temporalmente la lnea al abdomen del recin nacido. (Usado con autorizacin
de Kattwinkel J, Cook LJ, Hurt H, Nowacek GA, Short JG, Crosby WM, editores. Neonatal
Care. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2007:151,221,228. PCEP
Perinatal Continuing Education Program; libro 2.)
217
Medicamentos
Existen alternativas al acceso intravenoso para

la administracin de medicamentos durante la
reanimacin de un recin nacido?
El tubo endotraqueal
La adrenalina administrada en el tubo endotraqueal podra ser absorbida por
los pulmones e ingresar a la sangre que fluye directamente al corazn. Si bien
esta podra ser la forma ms rpida de administrar adrenalina a un beb
intubado, el proceso de absorcin por los pulmones hace que el tiempo de
respuesta sea ms lento e impredecible que en el caso de administrar adrenalina
directamente en la sangre. Existen varios factores que hacen que sea
particularmente difcil para un recin nacido lograr una absorcin pulmonar
de adrenalina adecuada, entre los que se incluyen la presencia de alvolos
llenos de lquido que podran diluir la adrenalina endotraqueal y una posible
derivacin de sangre a travs de vas fetales (en especial en casos de acidemia e
hipoxia), de modo tal que la perfusin no pase a los pulmones e impida la
absorcin y la distribucin de la adrenalina administrada por va endotraqueal.
Los datos de modelos animales y estudios clnicos sugieren que la dosis
intravenosa estndar es ineficaz si se administra a travs del tubo endotraqueal.
Existe evidencia en modelos de animales que la administracin de una dosis
ms alta puede compensar la absorcin retrasada de los pulmones; no obstante,
no hay estudios que confirmen la eficacia ni la seguridad de esta prctica en
bebs recin nacidos. No obstante, como la ruta endotraqueal es la de ms
rpido acceso, la administracin de una dosis de adrenalina a travs de un tubo
endotraqueal puede tenerse en cuenta mientras se est estableciendo la ruta
intravenosa. Si se administra adrenalina endotraqueal, se necesitar una dosis
ms alta y, por lo tanto, una jeringa ms grande. La jeringa grande debe tener
una etiqueta que diga claramente "Slo para uso endotraqueal", para evitar
administrar accidentalmente la dosis ms alta por va intravenosa. Si bien este
programa incluye una explicacin de la tcnica endotraqueal, se recomienda la
va intravascular como la opcin mejor y ms eficaz.
Acceso intraseo
Cuando reanime a un recin nacido en el entorno hospitalario, la vena
umbilical es, claramente, el acceso vascular de ms rpida disponibilidad. En el
entorno ambulatorio, cuando tal vez no haya catteres venosos umbilicales
disponibles de inmediato, el enfoque intraseo podra ser una va alternativa
razonable para el acceso vascular para quienes hayan recibido capacitacin en
dicha tcnica. No obstante, hay datos limitados acerca de la administracin de
medicamentos por lneas intraseas en recin nacidos, en particular en bebs
prematuros. En la sala de partos, la ruta venosa umbilical es la preferida para la
administracin de frmacos.
218
LECCIN
Qu es la adrenalina y cundo debe

administrarla?
El clorhidrato de adrenalina (a veces denominado cloruro de adrenalina) es un
estimulante. La adrenalina aumenta la fuerza y la frecuencia de las
contracciones cardacas, pero lo ms importante es que causa vasoconstriccin
perifrica, lo que aumenta el flujo de sangre al cerebro y a las arterias
coronarias, de modo tal que el corazn recibe oxgeno y sustrato para abastecer
de energa a la funcin miocrdica. La administracin de adrenalina puede
ayudar a restablecer un flujo sanguneo miocrdico y cerebral normal.
No se indica el uso de adrenalina antes haber establecido una ventilacin
adecuada porque
El tiempo que se tarda administrando adrenalina es mejor usarlo en
establecer una ventilacin y una oxigenacin efectivas.
La adrenalina est indicada

para casos en los que la
frecuencia cardaca
permanece por debajo de los
60 latidos por minuto
despus de haber
administrado 30 segundos de
ventilacin con presin
positiva eficaz
(preferentemente despus de
la intubacin endotraqueal),
y por lo menos otros 45 a 60
segundos de compresiones
torcicas y ventilacin eficaz
coordinadas.
La adrenalina aumentar la carga de trabajo y el consumo de oxgeno del

msculo cardaco, lo que en ausencia de oxgeno disponible podra causar
lesiones miocrdicas.
Cmo debe preparar la adrenalina y cunto debe

administrar?
Si bien la adrenalina viene en 2 concentraciones, slo se puede usar la
preparacin de 1:10,000 en reanimacin neonatal.
La adrenalina debe administrarse en forma intravenosa. No obstante, como la
administracin podra retrasase debido al tiempo necesario para establecer un
acceso intravenoso, es posible que algunos mdicos opten por administrar una
dosis de adrenalina endotraqueal mientras se est colocando la va venosa
umbilical. La va endotraqueal tal vez sea ms fcil de establecer, pero da como
resultado niveles en sangre ms bajos e impredecibles que suelen no ser
eficaces. Si la necesidad de medicamentos puede preverse, la preparacin de un
catter venoso umbilical antes del nacimiento le permitir una rpida
administracin de adrenalina intravenosa si se indicara durante la reanimacin.
La dosis intravenosa recomendada para recin nacidos es de 0.1 a 0.3ml/kg de
una solucin de 1:10,000 (equivalente a 0.01 a 0.03mg/kg). Necesitar calcular
el peso del beb despus del nacimiento.
En el pasado, se han sugerido dosis intravenosas ms altas para adultos y nios
mayores cuando no respondan a una dosis ms baja. No obstante, no existe
evidencia de que esto provoque un mejor resultado, y s existe alguna evidencia
respecto a que las dosis ms altas en bebs podran causar lesiones cerebrales y
cardacas.

libro de texto: "Drawing Up and
Administering Epinephrine"
(Extraccin y administracin de
adrenalina)
Concentracin recomendada =
1:10,000
Va recomendada =
intravenosa (considere la va
endotraqueal SLO mientras se
obtiene un acceso intravenoso)
Dosis recomendada =
0.1 a 0.3 ml/kg de una solucin
de 1:10,000 (tenga en cuenta
una dosis de 0.5 a 1ml/kg, pero
slo en casos de administracin
endotraqueal)
219
Medicamentos
Preparacin recomendada =
solucin de 1:10,000 en una
jeringa de 1 ml (o en una jeringa
de 3 - 6 ml si se administra por
va endotraqueal)
Velocidad de administracin
recomendada =
rpidamente - lo ms rpido
posible
Todos los estudios en animales y tanto en adultos como en recin nacidos

demuestran que, si se administra a travs de la trquea, se necesitan dosis de
adrenalina significativamente ms altas que las dosis intravenosas para mostrar
un efecto positivo. Si decide administrar una dosis por va endotraqueal
mientras se trabaja en un acceso intravenoso, tenga en cuenta administrar una
dosis ms alta (de 0.5 a 1ml/kg, o 0.05 a 0.1mg/kg) slo por la va
endotraqueal. No obstante, la seguridad de estas dosis endotraqueales ms altas
no ha sido estudiada. No administre dosis de ms de 0.1 a 0.3 ml/kg por va
intravenosa.
La adrenalina debe administrarse rpido, ya sea por va intravenosa o
intratraqueal. Cuando administre adrenalina por el tubo endotraqueal,
asegrese de administrar el frmaco directamente en el tubo, teniendo cuidado
de no dejarla depositada en el conector del tubo endotraqueal o a lo largo de
las paredes del tubo. Algunas personas prefieren usar un catter para
administrar el frmaco a mayor profundidad dentro del tubo, pero no se ha
demostrado que esto sea ms eficaz. Como necesitar administrar una dosis
ms alta por va intratraqueal, estar administrando un volumen de lquido
relativamente grande en el tubo endotraqueal (hasta 1 ml/kg). La
administracin del frmaco debe ir seguida de varias respiraciones con presin
positiva para distribuir el frmaco por los pulmones a fin de que se absorba.
Cuando el frmaco se administra por va intravenosa, a travs de un catter,
debe ir seguido de un enjuague de 0.5 a 1 ml de solucin salina normal, para
asegurarse de que el frmaco haya llegado a la sangre.
Repaso
Re
(La
1. Menos del ______% de los bebs que necesitan reanimacin necesitarn
adrenalina para estimular sus corazones.
2. Tan pronto como sospeche que los medicamentos podran ser necesarios
durante una reanimacin, un miembro del equipo debe comenzar a
introducir un(a) _________________ para administrar el o los frmacos.
3. Se han administrado ventilacin efectiva y compresiones torcicas
coordinadas durante 45 a 60 segundos, se ha intubado la trquea y la
frecuencia cardaca del beb est por debajo de los 60 latidos por minuto.
Ahora debe administrar _________________ mientras sigue con las
compresiones torcicas y ______________________.
4. Cul es el problema potencial de la administracin de adrenalina a travs
de un tubo endotraqueal? _________________.
5. Luego de una dosis intravenosa de adrenalina debe aplicar un enjuague de
__________________ para asegurarse de que la mayor parte del frmaco
sea administrado al beb y no quede en el catter.
220
LECCIN
6. La adrenalina (aumenta) (disminuye) la presin arterial y la fuerza de las
contracciones cardacas, y (aumenta) (disminuye) la frecuencia de las
contracciones cardacas.
7. La concentracin recomendada de adrenalina para recin nacidos es
(1:1,000) (1:10,000).
8. La dosis recomendada de adrenalina para recin nacidos es de _______ a
_______ ml/kg, si se administra por va intravenosa, y de _______ a
_______ ml/kg, si se administra por va intratraqueal, de solucin de
1:10,000.
9. La adrenalina debe administrarse (lentamente) (lo ms rpido posible).
Qu debe esperar que suceda despus de

administrar adrenalina?
Revise la frecuencia cardaca del beb alrededor de 1 minuto despus de
administrar adrenalina (o ms tiempo si lo hizo por va endotraqueal). A
medida que contina con la VPP con oxgeno al 100% y compresiones
torcicas, el ritmo cardaco debera aumentar a ms de 60 lpm, dentro de
aproximadamente un minuto despus de la administracin de adrenalina
intravenosa; el aumento de la frecuencia cardaca podra tardar un poco ms (o
no ocurrir) si administra adrenalina por el tubo endotraqueal. El mecanismo
primario para el efecto de la adrenalina es que aumenta la resistencia vascular
y, por lo tanto, la presin arterial sistmica, mejorando as el flujo de sangre a
las arterias coronarias, lo que resulta en una mejor capacidad de contraccin
del msculo cardaco.
Si la frecuencia cardaca no aumenta a ms de 60 lpm despus de la primera
dosis de adrenalina, puede repetir la dosis cada 3 a 5 minutos. Si comenz en el
extremo inferior del rango de dosis, debe considerar la posibilidad de aumentar
las dosis posteriores al mximo. Toda dosis reiterada debe administrarse en
forma intravenosa, si fuera posible. Adems, asegrese de lo siguiente
Minimice la
interrupcin de las
compresiones
torcicas para
evaluar la frecuencia
cardaca, ya que cada
interrupcin causar
una disminucin de
la presin diastlica,
lo que tomar un
tiempo importante
para recuperarse
luego de reiniciar las
compresiones.
Que haya buen intercambio de aire, demostrado por el movimiento del

pecho y la presencia de sonidos respiratorios bilaterales. Debe tenerse muy
en cuenta la intubacin endotraqueal, si an no se hizo.
Que el tubo endotraqueal no se haya salido de la trquea durante la
reanimacin.
Que las compresiones torcicas se estn administrando a una profundidad
de un tercio del dimetro del pecho y que estn bien coordinadas con las
ventilaciones.
Si hubiera una mala respuesta a la reanimacin, y el beb estuviera plido o
fuera evidente la prdida de sangre, tal vez quiera tener en cuenta la posibilidad
de hipovolemia.
221
LECCIN
Qu debe hacer si el beb sigue bradicrdico

despus de la administracin de adrenalina, y
hay firmes sospechas de una prdida de sangre
aguda?
Si hubo placenta previa o prdida de sangre por el cordn umbilical, es posible
que el beb est en choque hipovolmico. En algunos casos, puede que el beb
haya perdido sangre que entr en la circulacin materna, y que haya signos de
choque sin evidencia obvia de prdida de sangre. Los bebs hipovolmicos
posiblemente se vean plidos, tengan un retraso en el llenado de los capilares
y/o que tengan pulso dbil. Puede que tengan una frecuencia cardaca
persistentemente baja, y el estado circulatorio suele no mejorar en respuesta a
una ventilacin eficaz, compresiones torcicas y adrenalina.
Si el beb parece
estar en choque y no
responde a la
reanimacin, podra
indicarse la
administracin de un
expansor de
volumen.
Qu puede administrar para expandir el

volumen sanguneo? Qu cantidad debe
administrar? Cmo se puede administrar?
La solucin recomendada para el tratamiento agudo de la hipovolemia es una
solucin cristaloide isotnica. Las soluciones aceptables incluyen
NaCl al 0.9% (solucin salina normal)
Lactato de Ringer
Las bolsas de glbulos rojos O Rh-negativo deben considerarse como parte de
la sustitucin volumtrica cuando se documenta o es de esperar una grave
anemia fetal. Si lo permite un diagnstico oportuno, la unidad del donante
debe someterse a una prueba cruzada de compatibilidad con la madre, quien
sera la fuente de cualquier anticuerpo problemtico. De lo contrario, tal vez
sea necesario solicitar la liberacin de emergencia de concentrado celular
ORh-negativo no sometido a prueba cruzada proveniente de su banco de
sangre. No obstante, el volumen debe administrarse con precaucin en bebs
que se sabe que tuvieron anemia crnica en el tero, ya que el volumen
intravascular del beb podra ser normal an cuando el nivel de hemoglobina
sea bajo, y la administracin rpida de concentrado de eritrocitos podra
precipitar una insuficiencia cardaca.
Los expansores de volumen no deben administrarse a modo de rutina durante
la reanimacin, en ausencia de antecedentes o evidencia indirecta de una
prdida de sangre aguda. La administracin de un gran volumen a un beb
cuya funcin miocrdica ya est afectada por una hipoxia puede disminuir el
gasto cardaco y perjudicar an ms al recin nacido.
La dosis inicial del expansor de volumen esperado es de 10 ml/kg. No obstante,
si el beb no mejora notoriamente despus de la primera dosis, tal vez deba
administrarle otra alcuota de 10 ml/kg. En casos inusuales de grandes prdidas
de sangre documentadas, podra tenerse en cuenta la administracin de
volumen adicional.
Solucin recomendada =
solucin salina normal
Dosis recomendada =
10 ml/kg
223
Medicamentos
Va recomendada =
vena umbilical
Velocidad de administracin
recomendada =
durante 5 a 10 minutos
Si se sospecha que hay hipovolemia, llene una jeringa grande con solucin
salina normal u otro expansor de volumen mientras otras personas del equipo
continan con la reanimacin. Se debe administrar un expansor de volumen en
el sistema vascular. La vena umbilical suele ser la ms accesible en un recin
nacido. Se pueden usar otras rutas (p. ej. intrasea), pero esto es ms probable
fuera de la sala de recin nacidos o la sala de partos. (Consulte la pgina 218).
La hipovolemia aguda, que resulte en una necesidad de reanimacin, debe
poder corregirse bastante rpido, en la mayora de los casos. Hay cierta
evidencia que sugiere que la administracin rpida de un expansor de volumen
a un recin nacido podra resultar en una hemorragia intracraneana, en
particular en bebs prematuros; por consiguiente, sera recomendable
administrar el volumen durante un perodo ms prolongado en el proceso de
reanimacin de un recin nacido con edad de gestacin menor de 30semanas.
No se han realizado estudios clnicos para definir una velocidad de infusin
ptima, pero es razonable una infusin constante durante 5 a 10minutos.
Repaso
Re
(La
10. Qu debe hacer aproximadamente 1 minuto despus de administrar
adrenalina? _________________________
11. Si la frecuencia cardaca del beb permanece por debajo de los 60 latidos
por minuto, puede reiterar la dosis de adrenalina cada _______ a
________ minutos.
12. Si la frecuencia cardaca del beb sigue por debajo de los 60 latidos por
minuto despus de haber administrado adrenalina, tambin debe revisar
para asegurarse de que la ventilacin est produciendo una insuflacin
pulmonar adecuada y que ______________________ se estn realizando
correctamente.
13. Si el beb parece estar en choque, o si hubiera evidencia de prdida de
sangre, y la reanimacin no est provocando mejoras, debe tener en cuenta
administrar _______ ml/kg de______________, por qu va?
__________________
Cunto tiempo debe tardar hasta llegar a este

punto, y qu debe hacer si an no hay mejora?
Si el beb esta gravemente afectado, pero todos los esfuerzos de reanimacin
transcurrieron sin complicaciones, debe haber llegado al momento de
administracin de adrenalina relativamente rpido. Llevar a cabo cada uno de
los primeros 3 pasos bsicos de la reanimacin en secuencia puede tardar tan
poco como 30 segundos cada uno, con intervalos algo ms largos de
interrupciones para evaluacin una vez comenzadas las compresiones torcicas.
Adems, es posible que se necesite tiempo adicional si se precisan acciones
224
Medicamentos
correctivas para garantizar que cada paso se realice de manera ptima antes de
tener en cuenta el siguiente paso.
Evaluacin y pasos iniciales

Ventilacin con presin positiva
Ventilacin con presin positiva y compresiones torcicas
Ventilacin con presin positiva, compresiones torcicas y adrenalina
Se suele realizar una intubacin endotraqueal cuando la reanimacin avanza

hasta este punto. Habr verificado la eficacia de cada uno de los pasos y habr
considerado la posibilidad de una hipovolemia. Si la frecuencia cardaca es
detectable pero sigue por debajo de los 60 lpm, sigue siendo posible que el beb
responda, finalmente, a la reanimacin, salvo que el beb sea demasiado
inmaduro o tenga alguna malformacin congnita grave. Si est seguro de que
se estn administrando ventilacin, compresiones torcicas y medicacin
efectivas, entonces podr tener en cuenta las causas mecnicas de la mala
respuesta, como p. ej. una malformacin de las vas areas, neumotrax, hernia
diafragmtica o insuficiencia cardaca congnita (que se trata en la Leccin 7).
Si no hubiera frecuencia cardaca, o no se estuviera progresando en condiciones
especficas, como en casos de prematurez extrema, tal vez sea adecuado
considerar suspender los esfuerzos de reanimacin. Cunto tiempo prolongar
los esfuerzos de reanimacin y las consideraciones ticas implicadas en la
decisin de suspender la reanimacin se tratarn en la Leccin 9.
Puntos clave
1. La adrenalina es un estimulante cardaco que adems aumenta la presin
arterial. Es preferible administrarla a travs de un catter venoso umbilical.
Su administracin est indicada para casos en los que la frecuencia
cardaca permanece por debajo de los 60 latidos por minuto pese a
30segundos de ventilacin con presin positiva eficaz, y la administracin
debe ir seguida de otros 45 a 60 segundos de compresiones torcicas y
ventilaciones coordinadas.
2. Adrenalina recomendada
Concentracin: 1:10,000 (0.1 mg/ml).
Va: intravenosa. Se puede tener en cuenta la administracin
endotraqueal mientras se est preparando un acceso intravenoso.
Dosis: 0.1 a 0.3 ml/kg de una solucin con una concentracin de
1:10,000 (tenga en cuenta una dosis mayor, de 0.5 a 1 ml/kg, slo en
casos de administracin por va endotraqueal).
Velocidad: Rpidamente - lo ms rpido posible.
3. La adrenalina debe administrarse a travs de la vena umbilical. La
administracin a travs de la va endotraqueal suele ser ms rpida y
accesible que colocar un catter umbilical, pero se asocia con una
absorcin poco confiable y es muy probable que no sea eficaz.
226
LECCIN
4. Las indicaciones para expansin de volumen durante la reanimacin

incluyen
El beb no responde a la reanimacin.
Y
El beb parece estar en choque (color plido, pulso dbil, frecuencia
cardaca persistentemente baja, sin mejora de su estado circulatorio
pese a los esfuerzos de reanimacin).
O
Hay antecedentes de una afeccin asociada con prdida de sangre fetal
(p. ej. hemorragia vaginal abundante, placenta previa, transfusin de un
mellizo a otro, etc.)
5. Expansor de volumen recomendado
Solucin: solucin salina normal, lactato de Ringer o sangre
ORh-negativo
Dosis: 10 ml/kg
Va: vena umbilical
Preparacin: volumen correcto en una jeringa grande
Velocidad: durante 5 a 10 minutos
Repaso de la Leccin 6
(Las respuestas estn a continuacin).
1. Menos del ______% de los bebs que necesitan reanimacin necesitarn
adrenalina para estimular sus corazones.
2. Tan pronto como sospeche que podran necesitarse medicamentos durante
una reanimacin, un miembro del equipo debe comenzar a introducir
un(a) _________________ para administrar el o los frmacos.
3. Se han administrado ventilacin efectiva y compresiones torcicas
coordinadas durante 45 a 60 segundos, se ha intubado la trquea y la
frecuencia cardaca del beb est por debajo de los 60 latidos por minuto.
Ahora debe administrar _________________ mientras sigue con las
compresiones torcicas y ______________________.
4. Cul es el problema potencial de la administracin de adrenalina a travs
de un tubo endotraqueal? _________________.
5. Luego de una dosis intravenosa de adrenalina debe aplicar un enjuague de
__________________ para asegurarse de que la mayor parte del frmaco
sea administrado al beb y no quede en el catter.
227
Consideraciones especiales
Qu complicaciones considerar si el beb aun no

est bien luego de los primeros intentos de
reanimacin
Ha aprendido que casi todos los recin nacidos con problemas responden a los
estmulos adecuados y a las medidas para mejorar su respiracin. Algunos
necesitarn compresiones torcicas y medicamentos para mejorarse, y una
pequea cantidad morir pese a todas las medidas de reanimacin adecuadas.
No obstante, otro pequeo grupo de recin nacidos responder a la
reanimacin inicialmente, pero seguirn afectados. Puede tratarse de bebs que
hayan nacido mucho antes de la fecha, que tengan malformaciones o
infecciones congnitas, o que hayan sufrido complicaciones durante su
nacimiento o su reanimacin. En algunas ocasiones se enterar del problema
antes del nacimiento, en un ultrasonido previo al nacimiento o algn otro
mtodo de diagnstico prenatal.
Las dificultades continuas que pueda hallar sern diferentes para cada beb,
segn el problema de fondo.
El enfoque ms eficaz para los bebs que no siguen mejorando luego de la
reanimacin depender de su cuadro clnico particular.
La ventilacin con presin positiva (VPP) no logra la ventilacin adecuada
de los pulmones?
El beb contina bradicrdico o con hipoxemia pese a la ventilacin eficaz?
El beb no logra comenzar a respirar en forma espontnea?
Cada una de estas 3 preguntas ser tratada por separado.
Qu sucede si la ventilacin con presin positiva

con mscara no logra la ventilacin adecuada de
los pulmones?
Recuerde la sigla MR SOPA para asegurar la ventilacin adecuada (consulte la
pgina 95). Si se asegur de que la mscara (M) est colocada hermticamente
en la cara del beb, ha reposicionado (R) la cabeza del beb correctamente en la
posicin de "olfateo", ha despejado la va area mediante succin (S), abierto el
orificio (O) de la boca levemente y utilizado suficiente presin (P) para hacer
VPP, la frecuencia cardaca, color y la lectura de oximetra deberan mejorar. Si
el beb contina bradicrdico, debe asegurarse de que haya un movimiento
perceptible del pecho con cada respiracin de presin positiva y cuando
escuche los pulmones con un estetoscopio, debera or un buen flujo de entrada
y salida de aire de los pulmones. Un detector de dixido de carbono (CO2)
colocado entre la mscara y el dispositivo de VPP puede ser de ayuda para
confirmar que se est proporcionando ventilacin.
Si no ve movimientos en el pecho y no oye un buen flujo de aire, o si el
detector de CO2 no confirma la presencia de CO2 en cada exhalacin, deber
238
LECCIN
Birth
Embarazo a trmino?
Respira o llora?
Tiene buen tono?
No
Calor, despejar las vas respiratorias si
es necesario, secar, estimular
FC menor a 100 lpm,

boqueo o apnea?
30 sec
No
Despejar vas areas,

vigilancia de SPO2
Considerar CPAP
VPP, vigilancia
de SPO2
60 sec
FC menor a 100 lpm?
Respira con
dificultad o cianosis
persistente?
No
S
Implementar pasos
No
Cuidados
post-reanimacin
FC menor a 60 lpm?
S
Coordinar con VPP
Implementar pasos
Intubar si no se
eleva el pecho!
FC menor a 60 lpm?
S
Considere:
Hipovolemia
Neumotrax
Adrenalina EV
hacer todo lo que pueda para establecer una va area (A) alternativa,
colocando un tubo en la trquea o insertando una va area con mscara
larngea para establecer un buen movimiento de aire mediante la ventilacin
directa de los pulmones. Si ha tomado todos los pasos indicados de MR SOPA
(colocacin de Mscara, Reposicin de la va area, Succin de boca y nariz, O:
boca abierta, aumento de Presin y va area alternativa) y aun no logra
239
detectar un buen movimiento de aire, podra haber otros factores que estn
interfiriendo con la ventilacin eficaz. Aunque estos factores no se ven
comnmente, debe tener en cuenta las posibilidades.
Bloqueo de la va area
Atresia de coanas
La anatoma de la va area de un beb requiere que los pasajes nasales estn
bien formados y despejados para que el aire llegue a los pulmones durante la
respiracin espontnea. Los bebs no pueden respirar por la boca fcilmente a
menos que estn llorando. Por eso, si la va area nasal est llena de mucosidad
o meconio, o si la va area nasal no est formada adecuadamente (ejemplo,
atresia de coanas), el beb tendr dificultad respiratoria (figura 7.1). Aunque
por lo general la atresia de coanas no le impedir ventilar al beb con presin
positiva por la orofaringe, es posible que el beb no logre mover el aire en
forma espontnea por la nasofaringe bloqueada.
Haga una prueba de atresia de coanas pasando un catter de succin de calibre
pequeo dentro de la faringe posterior primero a travs de una narina, y luego
a travs de la otra. Apunte el catter en forma perpendicular a la cara del beb
para que se desplace a lo largo del piso del pasaje nasal. Si el catter bien
apuntado no pasa, es posible que haya atresia de coanas. Deber insertar una
va area oral plstica para permitir el paso del aire por la boca (Figura7.2) o
podr utilizar un tubo endotraqueal como va area oral, pasndolo por la boca
para que la punta del tubo llegue a la faringe posterior sin insertarlo del todo
en la trquea.
Obstruccin congnita de
la nasofaringe posterior
Figura 7.1. Atresia de coanas con

bloqueo congnito de la va area nasal
240
va area oral
Figura 7.2. Alivio temporal del bloqueo

nasal mediante la colocacin de una va
area oral
LECCIN
Mandbula
anormalmente
pequea
Mandbula
Lengua
Recin nacido normal
Recin nacido con

sndrome de Robin
Lengua
forzada
contra la
faringe
posterior
Figura 7.3. Recin nacido con anatoma normal (izquierda) y recin nacido con sndrome de
Robin (derecha)
Malformacin de la va area farngea (sndrome de Robin)

Algunos bebs nacen con una mandbula muy pequea, lo que resulta en un
estrechamiento crtico de la va area farngea (Figura 7.3). Durante los
primeros meses despus del nacimiento, la mandbula normalmente crecer
para lograr una va area adecuada, pero el beb podra tener dificultad
respiratoria inmediatamente despus de su nacimiento. El principal problema
es que la posicin posterior de la lengua cae sobre la faringe y obstruye la va
area justo encima de la laringe.
Si sospecha que el beb tiene este problema, su primera accin debera ser
colocar al beb boca abajo. En esta posicin la lengua suele caer hacia adelante,
con lo que se abre la va area. Si el posicionamiento no soluciona el problema,
el medio ms eficaz para lograr una va area para un beb con sndrome de
Robin es insertar un catter grande (12F) o un tubo endotraqueal pequeo (2.5
mm) a travs de la nariz, con la punta colocada profundamente en la faringe
posterior, pasando la base de la lengua, pero no en la trquea; no se requiere un
laringoscopio para hacerlo (Figura 7.4). Estos 2 procedimientos (colocar al
beb boca abajo e insertar el tubo nasofarngeo) por lo general le permiten al
beb mover bien el aire por s mismo sin necesidad de intubacin
endotraqueal, lo que podra ser bastante difcil en estas condiciones.
Figura 7.4. Despeje de una obstruccin

de las vas areas en un recin nacido con
sndrome de Robin mediante la insercin
de una sonda nasofarngea y colocando al
beb boca abajo.
Suele ser muy difcil colocar un tubo endotraqueal en la

trquea de un beb con sndrome de Robin. La posicin boca
abajo y una sonda nasofarngea suelen ser suficientes para
mantener las vas areas hasta que pueda implementarse un
tratamiento ms definitivo.
241
Si ninguno de estos procedimientos resulta en un movimiento adecuado del
aire y los intentos de intubacin endotraqueal no son exitosos, algunos mdicos
estiman que la colocacin de una va area con mscara larngea puede ser
eficaz. (Consulte la Leccin 5).
Otras afecciones poco comunes
Se han reportado malformaciones congnitas como redes larngeas, higroma
qustico y bocio congnito como causas poco comunes de dificultad
respiratoria en los recin nacidos. La mayora, aunque no todas estas
malformaciones, se notan con exmenes externos de los bebs, y es posible que
se requiera la intervencin de expertos para colocar un tubo endotraqueal o
para hacer una traqueotoma de emergencia. Si se identifican los problemas
antes del nacimiento, el beb debera nacer en un lugar donde en la sala de
partos haya disponibilidad de los recursos necesarios para el manejo adecuado
de las vas areas.
Funcin pulmonar disminuida

La funcin pulmonar se puede ver disminuida debido a enfermedades
intrnsecas de los pulmones o por la disminucin de la funcin pulmonar por
factores extrnsecos. Varias anomalas, como por ejemplo, aire intratorcico o
acumulaciones de lquidos o masas pueden impedir que el pulmn se expanda
dentro del pecho. Esto ocasiona dificultad respiratoria y el beb podra quedar
ciantico y bradicrdico en forma persistente, pese a la VPP adecuada.
Aire a tensin en
cavidad pleural
Neumotrax
No es extrao que ocurran pequeas fugas de aire cuando el pulmn del recin
nacido se llena de aire. La posibilidad aumenta significativamente si se
proporciona VPP, especialmente en presencia de meconio o de una
malformacin pulmonar, como una hernia diafragmtica congnita. (Consulte
la pgina 245). El aire que se filtra desde el interior del pulmn y se junta en la
cavidad pleural se llama neumotrax (Figura 7.5). Si el neumotrax es lo
suficientemente grande, el aire atrapado bajo presin puede
impedir que el pulmn se expanda lo suficiente. Tambin
puede restringir el flujo de sangre a los pulmones, lo que
ocasiona dificultad respiratoria, desaturacin de oxgeno y
bradicardia.
Figura 7.5. Neumotrax que afecta la funcin pulmonar
242
El sonido de la respiracin ser ms bajo del lado del

neumotrax. Se puede obtener un diagnstico definitivo
mediante una radiografa. Como procedimiento de
deteccin, puede resultar til la transiluminacin del
pecho. Para esto, se sostiene una luz de transiluminacin
contra la pared del pecho de un lado, y se compara la
transmisin de luz a travs de los tejidos con la del otro
lado (Figura 7.6). En la transiluminacin, el lado del pecho
del beb con el neumotrax se ver ms brillante que el
lado contralateral. Tenga precaucin al interpretar los
resultados de la transiluminacin en bebs muy
LECCIN
prematuros, ya que su piel puede ocasionar brillo en ambos lados, incluso si no
tiene un neumotrax.
Si un neumotrax causa dificultad respiratoria, es necesario aliviarlo colocando
un catter percutneo o una aguja en la cavidad pleural para evacuar el aire.
(Consulte la seccin siguiente). Por lo general, los neumotrax pequeos se
resuelven espontneamente y no requieren tratamiento. En el caso de un
neumotrax grande, o cuando el beb ha tenido dificultad respiratoria continua
y/o baja saturacin de oxgeno (Spo2), incluso luego de que se ha resuelto el
neumotrax segn lo descrito, es posible que alguien con la capacitacin
pertinente deba colocar un tubo para drenar el aire en forma continua
mediante succin (tubo de toracostoma).
Si un beb tiene bradicardia que empeora y SPO2 que

disminuye, y tiene sonidos respiratorios asimtricos luego de
la reanimacin inicial, puede que decida introducir de
emergencia un catter percutneo o una aguja en el pecho,
del lado donde hay sonidos respiratorios disminuidos, y
aplicar una succin suave para ver si se puede retirar el aire
mientras se esperan los resultados de una radiografa de
trax.
Derrames pleurales
En circunstancias excepcionales se junta lquido de edema, quilo (lquido
linftico) o sangre en la cavidad pleural de un recin nacido, lo que impide a
los pulmones expandirse adecuadamente. Estas acumulaciones de lquido
dentro de la cavidad pleural ocasionan los mismos sntomas que un
neumotrax. A menudo se presentan otros sntomas de problemas en recin
nacidos de este tipo, como un edema generalizado (hidropesa fetal).
Se puede confirmar la presencia de aire o de lquido en la cavidad pleural
mediante una radiografa. Si la dificultad respiratoria es importantes, tal vez
deba insertar un catter percutneo o una aguja en la cavidad pleural para
drenar el aire o el lquido, como se describe en el procedimiento para
neumotrax.
Cmo se drena un neumotrax o un derrame pleural?
El aire se puede aspirar insertando una aguja ya sea en el cuarto espacio
intercostal en la lnea axilar anterior o en el segundo espacio intercostal en la
lnea clavicular media del lado afectado. (Consulte las posiciones "X" en la
figura 7.7.) En primer lugar, el beb debe estar posicionado con el lado a
aspirar hacia arriba, para permitir el ascenso del aire.
Precaucin: La
prdida de sonidos
respiratorios a la
izquierda tambin
podra ser un reflejo
de un exceso de
insercin del tubo
endotraqueal (es
decir, dentro del
bronquio principal
derecho).
B
Figura 7.6. Transiluminacin de un
neumotrax. Transiluminacin positiva
del lado izquierdo del beb (A),
transiluminacin negativa del lado
derecho (B). (Usado con autorizacin de
Kattwinkel J, Cook LJ, Hurt H, Nowacek
GA, Short JG, Crosby WM, editores.
Neonatal Care. Elk Grove Village, IL:
American Academy of Pediatrics;
2007:151, 221, 228. PCEP Perinatal
Continuing Education Program; libro 2.)
243
La aguja se retrae en
el eje de seguridad
Figura 7.7. Lugares para aspiracin percutnea de aire intrapleural del pecho. Note que la

libro de texto: "Needle
Thoracentesis" (Toracocentesis
con aguja)
aguja ingresa justo por encima de la costilla, para evitar tocar la arteria que est justo debajo de
la costilla que le sigue en forma ascendente.
Figura 7.8. Insercin de un catter percutneo para drenaje de

neumotrax o lquido pleural (vase el texto). Es posible que deba
colocarse la aguja en cualquiera de las marcas "X" que se muestran en la
Figura 7.7, pero siempre debe hacerse en sentido perpendicular a la
superficie del pecho. Note que la aguja presente en la Figura 7.7 se ha
retirado y slo queda el catter en el espacio pleural.
244
Se inserta un dispositivo de calibre 18 o 20 de catter

percutneo en forma perpendicular al pecho y justo
por encima de la costilla. La aguja se coloca justo por
encima de la costilla inferior en lugar de hacerlo justo
debajo de la costilla superior, para evitar la
perforacin de una de las arterias intercostales
(Figura7.7).
Luego se quita la aguja del catter, y se le conecta una
llave de cierre de 3 vas conectada a una jeringa de
20ml (Figura 7.8). Se abre la llave de cierre entre la
jeringa y el catter, y se utiliza la jeringa para aspirar
el aire o el lquido. Cuando la jeringa est llena, se
puede cerrar la llave de paso hacia el pecho para
vaciar la jeringa. Luego se puede volver a abrir la llave
de paso al pecho para aspirar ms aire o lquido, hasta
que mejore la condicin del beb. Para evitar la
reinyeccin accidental de aire o lquido en la cavidad
torcica, debe prestarse especial atencin al manipular
la llave de paso. Deber realizarse una radiografa
para documentar la presencia o ausencia de un
neumotrax o derrame residual.
LECCIN
Se puede utilizar una aguja mariposa de calibre 19 o 21 si no hay disponibilidad
de un catter percutneo con el calibre adecuado. En este caso, se puede
conectar la llave de paso directamente al tubo de la aguja mariposa. No
obstante, hay una pequea posibilidad de perforar el pulmn con la aguja
mariposa al aspirar el lquido o el aire.
Hernia diafragmtica congnita
Normalmente, el diafragma separa los contenidos abdominales de los torcicos.
Cuando el diafragma no se forma por completo, parte de los contenidos
abdominales (por lo general los intestinos y el estmago, y a veces el hgado
ingresan en el pecho e impiden que los pulmones y sus microvasculaturas
asociadas se desarrollen normalmente (Figura 7.9). Por lo general se puede
diagnosticar una hernia diafragmtica antes del nacimiento, mediante un
ultrasonido. Sin un diagnstico prenatal, el beb que nazca con una hernia
diafragmtica podra sufrir dificultad respiratoria no prevista en su nacimiento.
Por lo general, los bebs con hernias diafragmticas sufren dificultad
respiratoria, y tienen un abdomen inusualmente plano (escafoide) porque el
abdomen tiene menos contenidos de lo normal. El sonido de la respiracin ser
ms bajo del lado de la hernia, y se pueden or los movimientos intestinales del
beb dentro de su pecho. Con frecuencia estos bebs tienen hipertensin
pulmonar debido a anormalidades congnitas de los vasos sanguneos de los
pulmones y por eso permanecen cianticos en forma persistente debido al
escaso flujo sanguneo a los pulmones. La estructura pulmonar anormal
tambin puede contribuir a la hipoxemia en estos bebs.
Cuando nace el beb, los pulmones anormales no se pueden expandir
normalmente. Si se aplica presin positiva con mscara durante la reanimacin,
parte del gas de presin positiva ingresa en el estmago y los intestinos. Debido
a que los intestinos estn ubicados en el pecho, se inhibe cada vez ms la
insuflacin de los pulmones. Adems, la presin positiva puede ocasionar un
neumotrax debido a las anomalas en la estructura de los pulmones.
Figura 7.9. Funcin pulmonar

comprometida por presencia de hernia
diafragmtica congnita
Los bebs con hernia diafragmtica confirmada o supuesta

no deben recibir reanimacin prolongada con presin
positiva con mscara, porque el aire insuflar los intestinos
en el pecho. Intube la trquea rpidamente y coloque un
sonda orgstrica grande (10F) para evacuar el contenido del
estmago (Figura 7.10). Lo ms eficaz es una sonda de
aspiracin de doble lumen (sonda Replogle).
245
Figura 7.10. Tratamiento de estabilizacin para un beb con hernia diafragmtica (tubo
endotraqueal en la trquea y sonda Replogle en el estmago). La sonda Replogle debe
aspirarse intermitentemente con una jeringa, o conectndola a un aspirador. Ambas sondas
deben sujetarse a la cara, pero en esta figura no se muestra el encintado para no oscurecer
otros detalles de la figura.
Hipoplasia pulmonar
El desarrollo pulmonar normal requiere la presencia de lquido amnitico.
Cualquier afeccin que cause oligohidramnios (poco lquido amnitico), como
ser agenesia renal, puede hacer que los pulmones no se desarrollen lo suficiente
(o sea, hipoplasia pulmonar). Se necesitan presiones de insuflacin altas para
proporcionar ventilacin adecuada en bebs con este problema y es comn que
se presente neumotrax. La hipoplasia pulmonar grave en general no permite
la supervivencia.
Prematuridad extrema
Puede ser muy difcil ofrecer ventilacin a los bebs extremadamente
prematuros debido a la inmadurez estructural de sus pulmones y la ausencia de
un surfactante pulmonar. Inicialmente pueden ser necesarias presiones de
insuflacin altas para insuflar los pulmones durante la VPP, aunque deber
evitarse el uso de presiones altas en forma continua en pulmones inmaduros.
(Consulte la Leccin 8).
Neumona congnita
Aunque la neumona congnita suele manifestarse como una enfermedad
pulmonar que empeora luego del nacimiento, algunas infecciones muy
agresivas (como la enfermedad por estreptococo del grupo B) pueden
presentarse como insuficiencia respiratoria inmediatamente despus del
nacimiento. Adems, la aspiracin de lquido amnitico, en particular si est
contaminado de meconio, puede representar un problema respiratorio grave.
246
LECCIN
Qu pasa si el beb contina ciantico o

bradicrdico pese a tener buena ventilacin?
Si el beb contina bradicrdico o ciantico con Spo2 que confirme baja
saturacin de oxgeno en la sangre, asegrese en primer lugar de que el pecho
del beb se est moviendo adecuadamente y de que oye sonidos de respiracin
iguales en ambos lados del pecho. Si aun no lo ha hecho, aumente la
concentracin de oxgeno hasta el 100%. Si el beb contina bradicrdico y/o
tiene un nivel bajo de Spo2, puede tener una cardiopata congnita, aunque por
lo general este diagnstico no puede realizarse en la sala de partos a menos que
haya sido establecido antes del nacimiento. Recuerde que el bloqueo cardaco
congnito, e incluso la cardiopata congnita ciantica son afecciones poco
comunes, y la ventilacin inadecuada luego del nacimiento es una causa mucho
ms comn de desaturacin de oxgeno persistente y bradicardia.
Y si el beb no logra comenzar a respirar en

forma espontnea?
Si tras la VPP la frecuencia cardaca y el nivel de Spo2 son normales pero el
beb no logra respirar espontneamente, es posible que tenga un esfuerzo
respiratorio o actividad muscular deprimidos debido a lo siguiente:
una lesin cerebral (encefalopata hipxico-isqumica, EHI), acidosis grave
o un defecto congnito como por ejemplo una anomala estructural del
cerebro o un trastorno neuromuscular
o
Los bebs con

cardiopata
congnita casi nunca
estn crticamente
enfermos
inmediatamente
despus de nacer. La
falta de respuesta a
la reanimacin casi
siempre se debe una
ventilacin ineficaz
del beb.
La administracin de
un antagonista
narctico no es la
terapia inicial
correcta para un
beb que no respira.
La primera accin
correctiva es
administrar VPP
efectiva.
sedacin causada por frmacos recibidos por la madre y trasmitidos al beb

a travs de la placenta
Los narcticos administrados a la madre en trabajo de parto para aliviar su
dolor pueden inhibir la actividad y el esfuerzo respiratorio en el recin nacido.
En estos casos, administrar naloxona (un antagonista narctico) al recin
nacido revertir en forma temporal los efectos del narctico sobre el beb.
No es necesario administrar naloxona en tanto el beb pueda ser ventilado en
forma adecuada; sin embargo, la mejora en el esfuerzo respiratorio luego de la
administracin de naloxona podr confirmar que la depresin respiratoria del
beb estaba relacionada con efectos narcticos. Se puede considerar la
administracin de naloxona en un beb con depresin respiratoria persistente
en los casos en que haya un antecedente de administracin de narcticos a la
madre en las 4 horas anteriores.
Luego de administrar naloxona, contine administrando VPP hasta que el beb
respire normalmente. La duracin de la accin del narctico suele ser mayor
que la de la naloxona. Por consiguiente, es importante observar al beb
atentamente para detectar una posible depresin respiratoria recurrente, lo que
podra requerir apoyo respiratorio continuado.
Clorhidrato de naloxona
Concentracin recomendada =
solucin, 1.0 mg/ml
Va recomendada =
intravenosa, preferentemente; la
intramuscular es aceptable, pero
retrasa el inicio de la accin. No
hay estudios que informen sobre
la eficacia de la naloxona
endotraqueal.
Dosis recomendada =
0.1 mg/kg
247
Precaucin: no administre naloxona a un recin nacido de

cuya madre se sospecha que consume narcticos o est en
mantenimiento con metadona. Esto podra inducir
convulsiones por abstinencia en el recin nacido.
Otros medicamentos que haya recibido la madre, como sulfato de magnesio o

analgsicos no narcticos o anestesias generales tambin pueden deprimir la
respiracin del recin nacido. La naloxona no revierte los efectos de estos
medicamentos. Si la madre no recibi narcticos o si la naloxona no da
resultado para restaurar la respiracin espontnea, transporte al beb a la sala
de cuidados para recin nacidos para evaluacin adicional y cuidados mientras
contina administrando VPP y controlando la oximetra de la frecuencia
cardaca y el pulso.
Repaso
Re
(La
1. Qu procedimiento se utiliza para descartar la atresia de coanas? _______
____________________________________________________________
2. Se puede ayudar a los bebs con sndrome de Robin y obstruccin de las
vas areas colocando _____________________________________ y
poniendo al beb en posicin __________________________________.
Generalmente, la intubacin endotraqueal de estos bebs es (fcil) (difcil).
3. Debe considerarse la posibilidad de un neumotrax o de una hernia
diafragmtica congnita si el sonido de la respiracin es (igual) (diferente)
en ambos lados del pecho.
4. Es de sospechar la presencia de una hernia diafragmtica congnita si el
abdomen est ____________________________. Para reanimar a estos
bebs, no se puede utilizar _______________.
5. La bradicardia persistente y bajo Spo2 durante una reanimacin neonatal
suelen ser causados por (problemas cardacos) (ventilacin inadecuada).
6. Los bebs que no respiran espontneamente y cuyas madres han recibido
medicamentos narcticos dentro de las 4 horas anteriores al nacimiento
deben recibir _______________________, y si las respiraciones
espontneas no comienzan luego, podrn recibir
_______________________ para confirmar el motivo de la depresin
respiratoria.
248
LECCIN
Qu se debe hacer luego de que se ha

reanimado a un beb exitosamente?
Por lo general, los bebs que necesitan VPP en forma prologada, intubacin y/o
compresiones torcicas han sufrido dificultades graves y corren el riesgo de
malfuncionamiento de mltiples rganos, que podra no ser evidente en forma
inmediata.
No asuma que un
beb que ha sido
reanimado con xito
est sano y slo
necesita atencin de
rutina.
Luego de la reanimacin algunos bebs respiran normalmente, otros padecen

dificultad respiratoria persistente, y otros requieren ventilacin asistida
continua. Todos los bebs deberan tener una
frecuencia cardaca de ms de 100 latidos por minuto
VPP, vigilancia
(lpm) y Spo2 normal.
de SPO2
Si fue necesaria una reanimacin prolongada, deber
mantenerse al beb en un lugar donde se le puedan
ofrecer cuidados en forma continua. Como se describe
en la Leccin 1, el cuidado post-reanimacin incluye
control de temperatura, vigilancia estrecho de los
signos vitales (p.ej. frecuencia cardaca, Spo2 y presin
arterial), y conciencia de posibles complicaciones.
Tal vez sea necesario realizar exmenes de laboratorio
como hematocrito y niveles de glucosa en sangre para
continuar evaluando el estado del beb. Tambin
podra indicarse una gasometra arterial. El alcance del
control necesario y el lugar donde ste de lleve a cabo
depender de los detalles especficos de la presentacin
del beb y la disponibilidad de recursos en su institucin.
FC menor a 100 lpm?
Despejar vas areas,

vigilancia de SPO2
Considerar CPAP
No
S
Implementar pasos
No
Cuidados
post-reanimacin
FC menor a 60 lpm?
La posibilidad de que se presenten complicaciones posteriores a la reanimacin

aumenta con la duracin y el grado de reanimacin necesarios. El dficit de
base y pH determinados en la sangre del cordn umbilical o de sangre extrada
del beb poco despus de la reanimacin pueden ser datos tiles para estimar
cun afectado est el beb.
Cules son las complicaciones comunes en bebs

que requieren reanimacin prolongada/
sustancial?
Hipertensin pulmonar
Como se explic en la Leccin 1, los vasos sanguneos de los pulmones del feto
estn muy contrados. La ventilacin aumenta los niveles de oxgeno en los
alvolos y hace que los vasos sanguneos se relajen, con lo que aumenta el flujo
sanguneo hacia los pulmones y la sangre puede recoger ms oxgeno.
249
Use un oxmetro y/o

determinaciones de
gas en sangre arterial
para estar seguro de
que un beb que
necesit reanimacin
permanezca
debidamente
oxigenado.
Los vasos sanguneos de los pulmones de los bebs hipoxmicos y/o

acidmicos en torno al momento del nacimiento pueden continuar contrados.
Esta afeccin es conocida como hipertensin pulmonar persistente en el recin
nacido (HPPRN) y se ve con ms frecuencia en bebs de 34 semanas de edad
de gestacin aunque, ocasionalmente se puede presentar en bebs de peso muy
bajo al nacer. La hipertensin pulmonar persistente en el recin nacido suele
ser manejada con tratamiento con oxgeno suplementario y, en la mayora de
los casos, ventilacin mecnica para relajar los vasos sanguneos de los
pulmones y aumentar el nivel de oxgeno en la sangre del beb. La hipertensin
pulmonar grave tiene como resultado hipoxemia grave y persistente y puede
requerir terapias como el xido ntrico inhalado y oxigenador de membrana
extracorprea (OMEC), que slo se puede ofrecer en centros de cuidados
terciarios.
La exacerbacin de la vasoconstriccin pulmonar puede impedirse evitando
episodios de hipoxemia luego de que un beb ha sido reanimado.
Neumona y otras complicaciones pulmonares

Los bebs que requieren reanimacin tienen mayor riesgo de desarrollar
neumona, tanto de sndrome de aspiracin como de infecciones congnitas
que puedan ser la causa de los problemas perinatales. Tambin se asocia a la
neumona neonatal con la hipertensin pulmonar.
Si un beb que fue reanimado contina presentando sntomas de dificultad
respiratoria o necesita oxgeno suplementario, considere evaluar al beb por
neumona o sepsis y comenzar un tratamiento de antibiticos parenterales.
Si durante la reanimacin o despus de sta se presenta un deterioro
respiratorio agudo, tenga en cuenta la posibilidad de que el beb haya
desarrollado un neumotrax; o si el beb contina intubado despus de la
reanimacin, considere la posibilidad de que el tubo endotraqueal est mal
colocado u obstruido.
Acidosis metablica
El uso de bicarbonato de sodio durante la reanimacin neonatal es
controversial. Puede ser til para corregir la acidosis metablica resultante de
una acumulacin de cido lctico mientras el beb tiene hipoxemia y gasto
cardaco insuficiente. El cido lctico se forma cuando los tejidos no tienen
suficiente oxgeno. La acidosis grave hace que el miocardio no se contraiga bien
y que los vasos sanguneos de los pulmones se contraigan, reduciendo el flujo
de sangre hacia los pulmones e impidiendo a los pulmones oxigenar la sangre
adecuadamente.
No le administre
bicarbonato de sodio
salvo que los
pulmones estn
debidamente
ventilados.
250
Sin embargo, el bicarbonato de sodio puede ser nocivo, especialmente si es

administrado demasiado pronto durante una reanimacin. El uso de
bicarbonato de sodio puede aumentar el pH del suero, pero agravar la acidosis
intracelular. Debe estar seguro de que la ventilacin de los pulmones sea
adecuada antes de administrar bicarbonato de sodio. Cuando el bicarbonato de
sodio se mezcla con cido, se forma CO2. Los pulmones deben estar bien
ventilados para poder eliminar el CO2.
LECCIN
Si decide administrar bicarbonato de sodio, recuerde que es muy hipertnico e
irritante para los vasos sanguneos, y que por eso debe administrarse en una
vena grande, en la que haya buen retorno de sangre. La dosis habitual durante
una reanimacin es de 2 mEq/kg, administrada como solucin al 4.2%
(0.5mEq/ml) a una velocidad de no ms de 1 mEq/kg/min. La administracin
rpida de bicarbonato de sodio se ha identificado como causa de hemorragias
intraventriculares en recin nacidos prematuros, por lo que debe tenerse
especial precaucin de administrarlo lentamente en este grupo. (Consulte la
Leccin 8).
El bicarbonato de
sodio es muy custico
y NUNCA se
administra a travs
del tubo
endotraqueal
durante la
reanimacin.
Hipotensin
Los problemas perinatales pueden afectar negativamente al msculo cardaco o
provocar una menor tonicidad vascular, lo que puede llevar a hipotensin. Con
frecuencia se pueden or soplos cardacos por insuficiencia transitoria de la
vlvula tricspide, que puede asociarse con un rendimiento del ventrculo
derecho disminuido. Si el motivo por el cual el beb requiri reanimacin fue
sepsis o prdida de sangre, el volumen efectivo de sangre circulante puede ser
bajo, lo que tambin puede contribuir a la hipotensin.
Debern controlarse la frecuencia cardaca y la presin arterial de los bebs que
requieran reanimacin importante hasta que la presin arterial y la perfusin
perifrica sean normales y estables. Como se describe en la Leccin 6, podran
indicarse una transfusin sangunea u otra expansin de volumen, y algunos
bebs pueden necesitar una infusin de algn agente inotrpico como
dopamina para contribuir con el rendimiento cardaco y la tonicidad vascular
si la administracin del volumen inicial en bolo no da como resultado la
normalizacin de la presin arterial.
Manejo de lquidos
Cuando hubo problemas perinatales graves, deben controlarse con frecuencia
la produccin de orina, el peso corporal y los niveles de electrolitos sricos
durante los primeros das despus del nacimiento. Los problemas perinatales
pueden ocasionar disfuncin renal (como necrosis tubular aguda [NTA]), que
en general es transitoria, pero que puede ocasionar anomalas graves de
electrolitos y cambios en los lquidos. Considere controlar la orina para
detectar signos de NTA como por ejemplo sangre y/o protena en la orina para
descartar necrosis tubular aguda. Las anomalas de electrolitos tambin pueden
aumentar el riesgo de arritmias cardacas.
La ingesta de lquidos y electrolitos debe ajustarse segn los signos vitales del
beb, su produccin de orina y el resultado de los anlisis de laboratorio. Como
se puede presentar hipocalcemia despus de la asfixia perinatal, tambin puede
ser necesario administrar calcio suplementario a estos bebs.
Convulsiones y apnea
Los recin nacidos con problemas perinatales que hayan requerido
reanimacin pueden presentar sntomas de EHI ms adelante. En principio, el
beb puede presentar tonicidad muscular disminuida, pero las convulsiones
pueden darse despus de varias horas. La apnea o hipoventilacin tambin
pueden reflejar EHI. Estos mismos sntomas adems pueden ser
manifestaciones de anomalas metablicas o problemas de electrolitos.
251
Los bebs que hayan requerido reanimacin ms importante deben ser
controlados de cerca por convulsiones y otras anomalas neurolgicas. En el
caso de convulsiones asociadas con EHI, podr requerirse terapia con
anticonvulsivos (como fenobarbital).
Hipoglucemia
El metabolismo en condiciones de falta de oxgeno, que puede suceder durante
problemas perinatales, consume mucha ms glucosa que el mismo
metabolismo en presencia de oxgeno adecuado. Aunque en principio la
secrecin de catecolamina causa niveles de glucosa en suero elevados, las
acumulaciones de glucgeno son eliminadas rpidamente durante las
dificultades perinatales, lo que puede resultar en hipoglucemia. Debido a que
la glucosa es un combustible esencial para las funciones cerebrales de los recin
nacidos, la hipoglucemia prolongada puede contribuir a disfunciones
neurolgicas despus de la reanimacin.
Deben verificarse los niveles de glucosa en sangre de los bebs que requieran
reanimacin poco tiempo despus de la misma, y posteriormente en intervalos
regulares, hasta que varios valores se encuentren dentro de los lmites de lo
normal y se haya asegurado la ingesta adecuada de glucosa. A menudo se
necesita glucosa intravenosa para mantener los niveles de glucosa en sangre
normales, particularmente en bebs que no puedan alimentarse por boca.
Problemas de alimentacin
El tracto gastrointestinal de un recin nacido es muy sensible a la hipoxiaisquemia. Pueden ocurrir leo, hemorragias gastrointestinales e incluso
enterocolitis necrosante. Adems, debido a los problemas neurolgicos despus
de la reanimacin, los problemas en el patrn y la coordinacin de la succin,
as como los problemas para tragar y para respirar pueden tardar varios das en
normalizarse. Durante este perodo, se requerirn lquidos y alimentacin
intravenosos.
La hipertermia
(exceso de calor)
puede ser muy
daina para un beb.
Tenga cuidado de no
calentar de ms al
beb durante o
despus de la
reanimacin.
252
Manejo de la temperatura
Los bebs que han sido reanimados pueden quedar fros por una serie de
razones. En la Leccin 8 se tratan tcnicas especiales para mantener la
temperatura corporal normal en bebs prematuros. Otros bebs (en especial
aquellos con madres con corioamnionitis) pueden tener una temperatura
corporal elevada en la sala de partos. Debido a que la hipertermia se asocia con
resultados adversos en los recin nacidos, es importante no sobrecalentar al
beb despus de la reanimacin. Es importante mantener la temperatura de los
bebs en el rango normal.
LECCIN
Hipotermia teraputica
Estudios recientes han demostrado que la hipotermia teraputica (temperatura
corporal entre 33.5C y 34.5C) instaurada tras la reanimacin, mejora los
resultados neurolgicos en algunos bebs prematuros tardos y bebs a trmino
con encefalopata hipxica isqumica (EHI). La implementacin de hipotermia
teraputica post-asfixia debe estar guiada por el grado de afeccin provocada
por la asfixia y el tiempo transcurrido desde que ocurri la afeccin. Sobre la
base de ensayos clnicos publicados, es preciso aplicar los siguientes criterios al
tener en cuenta si un beb es candidato para hipotermia teraputica posterior a
la reanimacin:
Edad de gestacin de 36 semanas o ms
Evidencia de un evento isqumico hipxico perinatal agudo
Capacidad de iniciar la hipotermia dentro de las 6 horas posteriores al
nacimiento
El uso de la hipotermia teraputica en bebs con EHI requiere del acceso a un
equipo especializado para inducir y mantener la hipotermia, y la capacidad de
diagnosticar y tratar convulsiones y dems complicaciones de la asfixia. Es
fundamental contar con un protocolo bien definido para inducir y mantener la
hipotermia, a fin de evitar las complicaciones relacionadas con la hipotermia.
Si su hospital no cuenta con un programa establecido para proporcionar
hipotermia teraputica a recin nacidos, debe ponerse en contacto con el
centro ms cercano que proporcione esta terapia en cuanto sospeche que un
beb nacido en su hospital pudiera ser candidato para esta terapia. Retrasar la
consulta inicial podra significar que no se pudiera iniciar la hipotermia
teraputica dentro de la ventana teraputica actualmente definida.
Si se toma la decisin de trasladar al beb a otro centro para este tratamiento,
debe tomar las medidas necesarias para evitar una hipertermia involuntaria
mientras espera el traslado, incluyendo desarropar al beb y descubrirle la
cabeza. Si el beb se encuentra bajo un calentador radiante, el mismo debe
estar en la configuracin de servocontrol, y apenas por debajo de la norma de
36.5oC, o tal vez el centro regional le sugiera apagar el calentador radiante
mientras discuten el plan para estabilizacin en espera del traslado.
Los problemas previstos y las opciones de manejo post-reanimacin se
resumen en la Tabla 7-1.
La evidencia actual
sugiere que, para ser
eficaz, la hipotermia
teraputica debe
iniciarse dentro de
las 6 horas
posteriores al
nacimiento.
253
Tabla 7-1. Posible lesin de un sistema de rganos luego de una reanimacin y medidas teraputicas
Sistema de
rganos
Complicacin potencial
Accin post-reanimacin
Cerebro
Apnea
Convulsiones
Cambio en el examen neurolgico
Controlar apnea.
Administrar ventilacin de apoyo segn sea necesario.
Controlar glucosa y electrolitos.
Evitar hipertermia.
Considerar una terapia anticonvulsiva.
Considerar hipotermia teraputica.
Pulmones
Hipertensin pulmonar
Neumona
Neumotrax
Taquipnea transitoria
Sndrome de aspiracin de meconio
Deficiencia de surfactante
Mantener oxigenacin y ventilacin adecuadas.

Considerar administracin de antibiticos.
Obtener radiografa y gas en sangre.
Considerar administracin de surfactante.
Retrasar alimentacin si hubiera dificultad respiratoria.
Cardiovascular
Hipotensin
Controlar presin arterial y frecuencia cardaca.

Considerar el reemplazo de volumen seguido de una
administracin de intropo si hubiera hipotensin.
Riones
Necrosis tubular aguda
Controlar produccin de orina.

Controlar electrolitos en suero.
Restringir lquidos si el beb est oligrico y el
volumen vascular es adecuado.
Gastrointestinal leo
Enterocolitis necrosante
Retrasar inicio de alimentacin.

Administrar lquidos por va intravenosa.
Considerar nutricin parenteral.
Metablico/
Hematolgico
Controlar glucosa en sangre.

Controlar electrolitos.
Controlar hematocrito.
Controlar plaquetas.
Hipoglucemia
Hipocalcemia; hiponatremia
Anemia, si hubiera antecedentes de
prdida de sangre aguda
Trombocitopenia
Repaso
Re
(La
7. Despus de la reanimacin de un beb nacido a trmino o casi a trmino,
la resistencia vascular en el circuito pulmonar es ms probable que sea
(alta) (baja). Es probable que la oxigenacin adecuada haga que el flujo de
sangre pulmonar (aumente) (disminuya)
8. Si se ha reanimado a un beb teido de meconio y luego desarrolla un
deterioro respiratorio agudo, hay que sospechar de __________________.
254
LECCIN
9. Un beb que necesit reanimacin an tiene baja presin arterial y mala

perfusin despus de haber recibido una transfusin de sangre por
sospecha de prdida de sangre perinatal. Tal vez necesite una infusin de
________________________ para mejorar su rendimiento cardaco y su
tono vascular.
10. Es posible que los bebs que fueron reanimados tengan dao renal, y
probablemente necesiten (ms) (menos) lquidos despus de la
reanimacin.
11. Como las reservas de energa se consumen ms rpido en ausencia de
oxgeno, los niveles de ________________________ en sangre podran ser
bajos luego de una reanimacin.
12. Mencione 3 causas de convulsiones despus de una reanimacin.
1. __________________________
2. __________________________
3. __________________________
13. Un beb tiene una convulsin 10 horas despus de haber sido reanimado.
Un anlisis de glucosa en sangre y electrolitos en suero da un resultado
normal. Qu clase de frmaco debera usarse para tratar la convulsin?
______________________________________________
Son distintas las tcnicas de reanimacin para

los bebs nacidos fuera del hospital o ms all
del perodo inmediatamente posterior al
nacimiento?
Durante todo este programa, ha aprendido acerca de la reanimacin de bebs
recin nacidos, que nacieron en el hospital y tuvieron problemas durante la
transicin de la vida intrauterina a la extrauterina. Adems, algunos bebs tal
vez tengan problemas y necesiten reanimacin despus de nacidos, ya sea
dentro o fuera del hospital, y otros bebs necesitarn reanimacin despus del
perodo inmediatamente posterior al nacimiento.
Algunos ejemplos de bebs que podran necesitar reanimacin bajo distintas
circunstancias incluyen
Un beb nacido precipitadamente en casa o en un vehculo, donde los
recursos son limitados
Un beb que desarrolle apnea en la sala de recin nacidos
Un beb de 2 das de edad con sepsis que se presenta en choque
Un beb intubado en la unidad de cuidados intensivos neonatales que se
deteriora en forma aguda
255
Si bien los escenarios encontrados fuera de la sala de partos podran ser
distintos a los eventos del perodo inmediatamente posterior al nacimiento, los
principios fisiolgicos y las medidas a tomar para restituir los signos vitales
siguen siendo los mismos durante todo el perodo neonatal (es decir, el primer
mes despus del nacimiento).
Caliente y coloque al beb en posicin, despeje las vas areas y estimule al
beb para que respire.
Establezca una ventilacin efectiva y administre oxgeno suplementario si
fuera necesario.
La prioridad para
reanimar bebs en
cualquier momento
durante el perodo
neonatal,
independientemente
del lugar donde se
encuentre, debe ser
restituir una
ventilacin
adecuada.
Realice compresiones torcicas.

Administre medicamentos.
Una vez garantizada la ventilacin adecuada, obtenga ms informacin sobre
los antecedentes del beb para guiarse en los posteriores esfuerzos de
reanimacin.
Si bien este programa no est diseado para ensear reanimacin neonatal en
estos otros sitios, en las pginas siguientes se presentan algunas estrategias para
aplicar los principios del Programa de Reanimacin Neonatal (PRN) fuera de la
sala de partos. Hay ms detalles disponibles a travs de otros programas, como
por ejemplo el programa PALS (sigla en ingls de Apoyo vital peditrico
avanzado), de la Asociacin Americana del Corazn y el programa PEPP (sigla
en ingls de Educacin peditrica para profesionales antes del hospital) de la
Academia Americana de Pediatra. En general, donde existan diferencias entre
el PRNTM y las recomendaciones presentadas en estos otros cursos, debe aplicar
las recomendaciones del PRNTM durante el tiempo que el recin nacido siga
siendo un paciente internado, despus del nacimiento. Adems, debe tener en
cuenta la etiologa probable del paro. Por ejemplo, si la etiologa es
probablemente respiratoria, como suele serlo en bebs muy pequeos, la
proporcin ms baja entre compresin y ventilacin (3 a 1) recomendada por el
PRNTM ser adecuada, mientras que los encargados del rescate debern tener
en cuenta el uso de proporciones ms altas, segn recomienda el PALS (p. ej. 15
a 2) si se cree que el paro tuvo origen cardaco.
Caso 7.
Reanimacin de un recin nacido aparentemente
sano
Un beb de 3 kg 400 g nace en el hospital, a trmino, luego de un embarazo,
trabajo de parto y nacimiento sin complicaciones. El perodo de transicin
transcurre sin incidentes; permanece con su madre y comienza a amamantarse
poco despus de nacer.
Aproximadamente 20 horas despus de nacido, su madre nota que no respira ni
responde a estmulos en la cuna. Activa la alarma de emergencia y una
enfermera perinatal del piso responde de inmediato.
256
Con la bolsa de reanimacin autoinflable y la mscara que estn a mano en la
habitacin de la madre, la enfermera administra ventilacin con presin
positiva (VPP) con oxgeno al 21%. Llega una segunda enfermera para ayudar,
trayendo consigo un carro de emergencia, y coloca una sonda de oxmetro de
pulso en la mano derecha del beb. La Spo2 es de 70%, por lo que conecta la
bolsa a la fuente de oxgeno de la pared. Luego de aproximadamente
30segundos de VPP positiva, la segunda enfermera usa un estetoscopio para
confirmar la lectura de frecuencia cardaca del oxmetro, de 40 lpm.
Se inician las compresiones torcicas y se coordinan con VPP. Luego de 45 a
60segundos, se vuelve a revisar la frecuencia cardaca y se encuentra que es de
50lpm. Llega un tercer profesional mdico e introduce un tubo endotraqueal.
El cordn umbilical an est lo suficiente fresco para permitir la insercin de
un catter venoso umbilical, y por esa lnea se administra 1 ml de adrenalina a
1:10,000. Luego de otros 45 a 60 segundos, se encuentra que la frecuencia
cardaca es de 80 lpm.
Se suspenden las compresiones y se contina con VPP. Despus de otro
minuto, aumenta la frecuencia cardaca a ms de 100 lpm, y el beb comienza a
respirar espontneamente.
Se disminuye el oxgeno ya que el oxmetro de pulso arroja ahora una lectura
de 90 a 95%, y se disminuye la VPP a medida que el beb comienza a respirar
espontneamente. Una enfermera ofrece apoyo e informacin a la ansiosa
madre al tiempo que el beb es trasladado a la sala de cuidados especiales para
recin nacidos, en una incubadora para traslado, para evaluar la causa de su
paro respiratorio.
Cules son algunas de las distintas estrategias

necesarias para la reanimacin de bebs nacidos
fuera del hospital o ms all del perodo
inmediatamente posterior al nacimiento?
Control de la temperatura
Cuando los bebs nacen fuera del entorno de la sala de partos, mantener la
temperatura corporal puede convertirse en un desafo importante, porque
probablemente no tenga un calentador radiante disponible de inmediato.
Algunas sugerencias para minimizar la prdida de calor son las siguientes:
Encienda la fuente de calor en la habitacin o el vehculo, si correspondiera.
Seque bien al beb con toallas de bao, una manta o ropa limpia.
Use el cuerpo de la madre como fuente de calor. Considere la posibilidad de
colocar al beb piel con piel contra su madre y cubrirlos a ambos con una
manta.
Los escuadrones de rescate deben considerar tener a mano envoltorios
plsticos o calentadores qumicos en sus vehculos de emergencia, para
ayudar a mantener la temperatura de los bebs nacidos demasiado
prematuros.
258
LECCIN
Mantener una temperatura corporal normal es menos difcil si el beb no es

recin nacido, porque el cuerpo del beb por lo general no est hmedo, por lo
que disminuye la prdida de calor en comparacin con un recin nacido. No
obstante, deben hacerse esfuerzos para prevenir el enfriamiento, en especial
durante los meses fros de invierno, tales como poner al beb sobre mantas
calientes y usar un gorro si hubiera uno disponible.
Despeje de vas areas

Si se requiere reanimacin fuera de una sala de partos o sala de recin nacidos,
lo ms probable es que no haya succin por vaco disponible de inmediato. A
continuacin se incluyen sugerencias de mtodos para despejar las vas areas.
Use una pera de goma.
Limpie la boca y la nariz con un pauelo limpio u otro pao enrollado
alrededor de su dedo ndice.
Ventilacin
La mayora de los bebs respiran espontneamente despus de nacer. Secar al
recin nacido, frotarle la espalda y darle pequeos "latigazos" con los dedos en
las plantas de los pies son mtodos aceptables de estimulacin. No obstante,
algunos bebs nacidos fuera del hospital tal vez necesiten VPP para ventilar los
pulmones. Si no hubiera disponible un dispositivo de reanimacin con bolsa y
mscara, se puede administrar VPP mediante reanimacin boca a boca y nariz.
Se coloca al beb en la posicin de "olfateo", y la persona que reanima pone su
boca sobre la boca y la nariz del beb, formando un sello firme. Si el beb es
muy grande, o si quien realiza la reanimacin tiene la boca muy chica, tal vez
sea necesario cubrir slo la boca del beb con la de la persona que lo reanima
mientras se aprieta la nariz del beb para sellar la va area. Esta tcnica implica
un riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas.
Las recomendaciones actuales para bebs ms grandes, nios y adultos
incluyen la administracin de compresiones torcicas a una proporcin de 30 a
2 con las ventilaciones, o incluso constantemente, sin ventilaciones, si hubiera
una sola persona para realizar el rescate. Este cambio se efectu porque, ms
all del grupo etario neonatal y peditrico, la etiologa de un paro suele ser, con
mayor frecuencia, cardaca. Durante las primeras semanas despus del
nacimiento, la causa de casi todos los paros seguir siendo respiratoria, y debe
emplearse la recomendacin del PRNTM de una proporcin de 3 a 1 de
compresiones y ventilacin. No obstante, si hubiera una razn para sospechar
de una etiologa cardaca, debe tenerse en cuenta el uso de una mayor
proporcin.
259
Acceso vascular
La cateterizacin de los vasos umbilicales no suele ser una opcin fuera del
hospital o ms all de los primeros das despus del nacimiento. En dichos
casos, una pronta canalizacin de una vena perifrica o una insercin de aguja
intrasea en la tibia son alternativas razonables. La descripcin detallada de
estas tcnicas est fuera del mbito que abarca este programa.
Medicamentos
La adrenalina debe seguir siendo el frmaco principal usado para la
reanimacin de bebs que no responden a la VPP y las compresiones torcicas.
No obstante, puede que tambin se necesiten otros medicamentos (como p. ej.
calcio), dependiendo de la causa del paro. Los pasos de diagnstico necesarios
y los detalles del uso de estos frmacos estn fuera del mbito que abarca este
programa.
Repaso
Re
(La
14. Es probable que tenga (ms) (menos) (ms o menos la misma) dificultad
para controlar la temperatura corporal de los bebs que necesiten
reanimacin pasado el perodo inmediatamente posterior al nacimiento.
15. La prioridad para reanimar bebs pasado el perodo inmediatamente
posterior al nacimiento debe ser
A.
B.
C.
D.
E.
Desfibrilar el corazn.
Expandir el volumen de sangre.
Establecer una ventilacin efectiva.
Administrar adrenalina.
Aplicar compresiones torcicas.
16. Si no hubiera succin de vaco disponible para despejar las vas areas, los
2 mtodos alternativos son ________________ y
_____________________.
17. Si un beb de 15 das de edad que necesita reanimacin tiene prdida de
sangre, las rutas de acceso vascular incluyen ________________________
y ____________________________________.
18. Nace un beb a trmino, por cesrea de emergencia debido a una
bradicardia fetal persistente que dura 30 minutos. Necesit compresiones
torcicas y ahora est profundamente obnubilado, con ausencia de reflejos
osteotendinosos. Qu procedimiento podra disminuir la posterior
gravedad de la encefalopata hipxica isqumica, si se implementara hasta
6 horas despus del nacimiento? _________________________________
_________________________
260
Reanimacin de bebs prematuros

El siguiente caso describe el nacimiento y la reanimacin de un beb
extremadamente prematuro. A medida que lea el caso, imagnese
a s mismo como integrante del equipo, desde la previsin del
nacimiento hasta la reanimacin y estabilizacin y el traslado final a
una sala de cuidados intensivos de recin nacidos.
Caso 8.
Reanimacin y estabilizacin de un beb
extremadamente prematuro
Una mujer de 24 aos ingresa al hospital con 26 semanas de gestacin. Informa
que las contracciones comenzaron aproximadamente 6 horas antes, que el saco
amnitico se rompi justo antes de llegar al hospital y que el lquido era
sanguinolento. Al examinarla, el cuello del tero tiene 6 cm de dilatacin, y se
ve que el nacimiento es inminente.
Se convoca a la sala de partos a un equipo con experiencia en reanimacin
neonatal, incluyendo a personas con habilidades para intubar y colocar
catteres umbilicales. Se realiza una revisin del equipo que incluye medidas
adicionales de preparacin para un nacimiento prematuro. Un miembro del
equipo verifica que haya un mezclador conectado a fuentes de oxgeno y aire,
conecta una mscara de tamao para prematuros a la bolsa de reanimacin y
prepara un laringoscopio con una hoja tamao 0 y un tubo endotraqueal de
2.5mm. Se ajusta el mezclador a la concentracin de oxgeno acordada de 40%.
Otro miembro del equipo aumenta la temperatura en la sala de partos, activa
una almohadilla calentadora desechable, enciende el calentador radiante y
coloca varias capas de mantas de abrigo bajo el calentador radiante. Luego,
corta la base de una bolsa para alimentos con cierre y la coloca en el campo de
reanimacin. El equipo identifica un lder y repasa el rol de cada miembro del
equipo, incluyendo quin ser responsable de manejar la va area y la
ventilacin con presin positiva (VPP), controlar la frecuencia cardaca y la
oximetra de pulso, preparar medicamentos, introducir un catter umbilical de
emergencia si fuera necesario y registrar los eventos. El lder se presenta ante la
madre y el padre y explica los eventos futuros previstos.
Nace el beb y se entrega a un miembro del equipo de reanimacin, quien lo
coloca en la bolsa de polietileno cubrindolo hasta el cuello y lo apoya
suavemente sobre los campos previamente calentados, bajo el calentador
radiante (Figura 8.1). Se le succiona el lquido amnitico sanguinolento de la
boca y la nariz, se estimula su respiracin frotndole suavemente sus
extremidades, y otro miembro del equipo conecta una sonda de oxmetro a la
mueca derecha del beb para luego conectarla al oxmetro. El tono del beb es
bastante bueno, y se aprecian esfuerzos respiratorios dificultosos. Se administra
presin positiva continua en las vas areas (CPAP, por sus siglas en ingls) con
268
LECCIN
Figura 8.1. A. Nace un beb extremadamente prematuro con pobre tono

muscular, dbil esfuerzo respiratorio y necesita ventilacin asistida. B. La
frecuencia cardaca se determina por 2 mtodos: palpando la base del cordn
umbilical y escuchando el pecho. C. El procedimiento de intubacin
endotraqueal comienza, mientras el ayudante escucha la frecuencia cardaca.
D. El tubo endotraqueal se sostiene en su sitio mientras se administra
ventilacin con presin positiva. Se puede mejorar la termorregulacin
cubriendo al recin nacido con envoltorio de plstico polietileno.
mscara pero, luego de 1 minuto de nacido, ya no realiza esfuerzos

respiratorios, se determina que su frecuencia cardaca es de aproximadamente
70 latidos por minuto (lpm) y su saturacin de oxgeno, segn la medicin de
la oximetra de pulso (Spo2) est disminuyendo. Se administra ventilacin con
presin positiva con oxgeno suplementario al 40% pero, pese a ajustar la
mscara y la posicin de la cabeza y succionar la va area, es difcil escuchar
sonidos respiratorios con estetoscopio, el pecho no se mueve y la frecuencia
cardaca no aumenta. El incremento progresivo de la presin, y el lder del
equipo opta por intubar la trquea. Se verifica la colocacin intratraqueal con
269

un detector de dixido de carbono (CO2), se notan sonidos respiratorios
bilaterales iguales y se sujeta el tubo con la marca de 7 cm que se observa sobre
el labio del beb.
Se administra VPP con suavidad y de manera intermitente, con oxgeno al
40%, a alrededor de 20cm de H2O. A los 3 o 4 minutos de nacido, el oxmetro
registra una frecuencia cardaca de ms de 100 lpm y una Spo2 en torno a 70 y
en aumento. Los sonidos respiratorios son audibles, y hay un ligero
movimiento en el pecho. A medida que sigue aumentando la saturacin, se
disminuye gradualmente la concentracin de oxgeno. A los 5 minutos de
nacido, la frecuencia cardaca es de 150 lpm y la Spo2 es de alrededor de 85%,
mientras se sigue administrando VPP con oxgeno al 30%. A los 10 minutos de
edad, se le administra surfactante a travs del tubo endotraqueal, y se
disminuye la presin positiva mientras se mantiene una suave elevacin del
pecho con cada respiracin. A los 15 minutos, la concentracin de oxgeno se
redujo al 25% para mantener la Spo2 del beb entre 85% y 95%.
Se muestra el beb a sus padres y se le lleva a la sala de recin nacidos en una
incubadora para traslados mientras recibe VPP.

En las primeras 7 lecciones, aprendi un enfoque sistemtico para reanimar a
un beb despus del nacimiento. Cuando el nacimiento ocurre antes de
trmino, hay desafos adicionales que hacen ms difcil la transicin a la vida
extrauterina. La probabilidad de que un beb prematuro necesite ayuda para
realizar esta transicin aumenta en cuanto aumenta el grado de prematurez.
Algunas de las complicaciones de la prematurez se pueden prevenir mediante
la forma en que manejen estos primeros minutos de transicin. Esta leccin se
concentra en los problemas adicionales asociados con el nacimiento prematuro
y las acciones que puede llevar a cabo para prevenirlos o manejarlos.
Por qu los bebs prematuros presentan un

riesgo mayor?
Los bebs que nacen antes de trmino corren riesgo de sufrir una serie de
complicaciones despus del nacimiento. Algunas de las complicaciones de la
prematurez son consecuencia de los factores que produjeron un nacimiento
prematuro; otras son un reflejo de la inmadurez anatmica y fisiolgica relativa
de los bebs.
La piel fina, la gran superficie de rea con relacin a la masa corporal y la
escasez de grasa hacen que pierdan calor con ms facilidad.
Sus tejidos inmaduros se pueden daar ms fcilmente debido al exceso de
oxgeno.
Sus msculos torcicos dbiles puede que no les permitan respirar con
eficacia, y puede que el sistema nervioso no proporcione la estimulacin
adecuada para respirar.
270
LECCIN
Posiblemente tengan pulmones inmaduros, con deficiencia de surfactante, lo

que hace que la ventilacin sea difcil y que sea ms probable sufrir lesiones
por la ventilacin con presin positiva (VPP).
Es probable que sus sistemas inmunitarios estn inmaduros, lo que aumenta
el riesgo de infeccin.
Los capilares frgiles dentro de los cerebros en desarrollo podran romperse.
Su escaso volumen de sangre los hace ms proclives a sufrir los efectos
hipovolmicos de la prdida de sangre.
Estos y otros aspectos de los bebs prematuros deben ponerlo en alerta para
buscar ayuda adicional cuando se prev el nacimiento de un beb prematuro.
Qu recursos adicionales necesita para reanimar

a un recin nacido prematuro?
Personal capacitado adicional
La probabilidad de que un beb prematuro necesite reanimacin es
significativamente superior a la de un beb nacido a trmino. Esto es cierto
incluso para los bebs prematuros tardos (nacidos entre las 34 y 36 semanas de
gestacin). Debe contar con la presencia de personal suficiente en el
nacimiento para realizar una reanimacin compleja, incluso a alguien
capacitado en intubacin endotraqueal y colocacin de catteres venosos
umbilicales de emergencia.
Preparacin del ambiente y del equipo
Aumente la temperatura en la sala de partos y precaliente el calentador radiante
para garantizar un ambiente clido para el beb. Si se anticipa que el beb ser
bastante prematuro (p. ej., nacido a menos de 29 semanas de gestacin),
probablemente quiera tener listas una bolsa de polietileno para alimentos, con
cierre, y una almohadilla calentadora de activacin qumica, tal como se
describe en la prxima seccin. Siempre debe haber un mezclador de oxgeno y
un oxmetro a disposicin para los nacimientos prematuros. Es importante
tener una incubadora para traslados para mantener la temperatura del beb
durante su traslado a la sala de recin nacidos despus de la reanimacin.
Cmo mantiene caliente al beb?

Los bebs prematuros son particularmente vulnerables al estrs por fro. Su
mayor proporcin de rea de superficie con relacin a la masa corporal, la piel
fina y permeable, la poca grasa subcutnea y la respuesta metablica limitada
ante el fro podran conducir a una rpida prdida de calor y a una
disminucin de la temperatura corporal. A los bebs prematuros se les deben
aplicar todas las medidas para reducir la prdida de calor, aunque en principio
no parezcan necesitar reanimacin. Por lo tanto, cuando se espera el
nacimiento de un beb prematuro, prevea que la regulacin de temperatura
ser un desafo, y preprese para eso.
271
Figura 8.2. Uso de una bolsa de plstico

para reducir la prdida de calor por
evaporacin. (De Vohra S, Frent G, et al.
Effect of polyethylene occlusive skin
wrapping on heat loss in very low birth
weight infants at delivery: a randomized
trial. J Pediatr. 1999;134:547-551)
Aumente la temperatura de la sala de partos y del rea donde se reanimar al

beb.
Con frecuencia, las salas de parto y los quirfanos se mantienen
relativamente frescas, pero cuando se prev un nacimiento prematuro, debe
intentar aumentar la temperatura de la sala a entre aproximadamente 25oC
a 26oC (77oF a 79oF).
Precaliente bien el calentador radiante antes del nacimiento.
Coloque una almohadilla calentadora porttil bajo las capas de campos que
estn en la mesa de reanimacin.
Estas almohadillas estn disponibles en el mercado, y se calientan slo
cuando es necesario, activando una reaccin qumica dentro de la
almohadilla. Almacene las almohadillas a temperatura ambiente, o de lo
contrario puede que se calienten de ms o de menos cuando las active. Siga
las recomendaciones de activacin del fabricante y coloque el lado correcto
junto al beb.
Use un envoltorio plstico de polietileno para bebs nacidos con menos de
29semanas de gestacin (Figura 8.2).
Secar y poner al beb bajo un calentador radiante no es suficiente para
prevenir la prdida de calor por evaporacin en un beb muy prematuro. En
vez de secar el cuerpo con campos, estos recin nacidos deben ser envueltos
hasta el cuello en plstico de polietileno inmediatamente despus de nacer.
Puede usar una hoja de envoltorio plstico para alimentos, una bolsa de
plstico para alimentos de 1 galn (4 litros) o una hoja de plstico de
polietileno disponible en el mercado (Figura 8.2).
Cuando traslade al beb a la sala de recin nacidos, despus de la
reanimacin, use una incubadora para traslado previamente calentada, para
mantener un control adecuado de temperatura en el camino.
Nota: es importante controlar con frecuencia la temperatura del beb luego de
completar las medidas de reanimacin iniciales, porque se han descrito casos
de sobre calentamiento al usar un envoltorio plstico con una almohadilla
calentadora qumica. Asegrese de controlar la temperatura del beb y evitar
tanto el sobre calentamiento como el enfriamiento. El objetivo debe ser una
temperatura axilar de alrededor de 36.5C.
272
LECCIN
Repaso
Re
(La
1. Mencione 5 factores que aumenten la probabilidad de necesidad de
reanimacin en bebs prematuros.
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
2. Est por nacer un beb de 30 semanas de gestacin. Qu recursos
adicionales debe reunir?
________________________________________
________________________________________
3. Ha encendido el calentador radiante antes del nacimiento de un beb de
27semanas de gestacin. Qu ms podra tener en cuenta para ayudar a
mantener la temperatura de este beb?
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Cunto oxgeno debe usar?

En lecciones anteriores aprendi que las lesiones durante la transicin perinatal
resultan de un flujo de sangre inadecuado y del suministro limitado de oxgeno
a los tejidos corporales, y que restaurar estos factores es un objetivo importante
de la reanimacin. No obstante, las investigaciones a nivel celular y de todo el
cuerpo sugieren que el suministro excesivo de oxgeno a los tejidos que
sufrieron una privacin de perfusin y oxgeno puede provocar lesiones an
peores. El beb prematuro puede estar expuesto a un mayor riesgo de lesiones
por reperfusin hiperxica, porque el desarrollo de los tejidos durante la vida
fetal suele suceder en un entorno con un nivel de oxgeno relativamente bajo, y
los mecanismos que protegen al cuerpo contra lesiones oxidantes an no estn
totalmente desarrollados.
Tal como se mencion en lecciones anteriores, los estudios de investigacin
hasta ahora no han podido definir con precisin lo rpido que debe
reoxigenarse a un beb que ha estado privado de oxgeno. Cuando se reanima a
bebs nacidos a trmino, es razonable comenzar la reanimacin sin oxgeno
suplementario hasta que se pueda conectar un oxmetro para determinar la
necesidad de oxgeno. No obstante, al reanimar a un beb prematuro con
tejidos inmaduros, es particularmente importante equilibrar la necesidad de
administrar oxgeno suficiente para corregir el estado hipoxmico del beb con
la necesidad de evitar exponer al beb a niveles excesivos de oxgeno. Para
lograr ambas metas, se recomienda comenzar la reanimacin con un oxmetro
273

SPO2 preductal objetivo
1 min.
60% - 65%
2 min.
65% - 70%
3 min.
70% - 75%
4 min.
75% - 80%
5 min.
80% - 85%
10 min.
85% - 95%
Si la frecuencia
cardaca no responde
con un rpido
aumento a ms de
100 lpm, es probable
que el beb no est
recibiendo la
ventilacin
adecuada. Corrija el
problema de
ventilacin y ajuste la
concentracin de
oxgeno
administrada para
que coincidan con los
objetivos
enumerados en la
tabla. El aumento de
la concentracin de
oxgeno sin corregir
una ventilacin
inadecuada no dar
como resultado la
mejora de la
frecuencia cardaca ni
de la SPO2.
de pulso y un mezclador de oxgeno que le permitan variar la cantidad de

oxgeno que administra para lograr un nivel adecuado de oxgeno en la
circulacion del beb lo antes posible. Este equipo adicional es particularmente
fundamental en bebs prematuros nacidos con menos de 32 semanas de
gestacin, aproximadamente.
Cmo ajusta el oxgeno?

Tal como se describi en la Leccin 2, los estudios de observacin realizados
con bebs nacidos a trmino luego de un nacimiento sin complicaciones y la
iniciacin de respiraciones de aire han demostrado que normalmente suele
llevar hasta 10 minutos para que las saturaciones de oxgeno en sangre suban al
90%, y que las cadas ocasionales al rango alto del 80% son normales durante
los primeros das de vida extrauterina. Hasta que haya ms evidencia
disponible respecto a la saturacin de oxgeno ptima segn mediciones con
oxmetro de pulso (Spo2) para un beb prematuro, se recomienda que intente
mantener al beb prematuro dentro del mismo rango de saturacin que el
exhibido para un beb nacido a trmino. Ese rango variable es una funcin del
tiempo desde el nacimiento, tal como se muestra en la tabla de esta pgina, que
tambin aparece en el diagrama de flujo de reanimacin del que se habla en
todo este libro. Debe poder valorar la Spo2 del beb al rango que se muestra en
la tabla ajustando la concentracin de oxgeno administrada desde el
mezclador.
Cmo ayuda con la ventilacin?

Los bebs nacidos significativamente prematuros tienen pulmones inmaduros
que probablemente resulten difciles de ventilar, pero que adems se lesionan
ms fcilmente por respiraciones con presin positiva intermitentes. Si el beb
respira espontneamente y tiene una frecuencia cardaca de ms de 100 lpm, tal
vez sea preferible dejarlo seguir progresando durante los primeros minutos de
transicin sin ayuda. No obstante, emplee con un beb prematuro los mismos
criterios de ventilacin asistida que aprendi respecto a la ventilacin asistida
de un beb nacido a trmino. (Consulte el diagrama de flujo). A continuacin
se incluyen consideraciones especiales para la ventilacin asistida de bebs
prematuros:
Considere la posibilidad de administrar presin positiva continua en la va
area (CPAP). Si el beb respira espontneamente y tiene una frecuencia
cardaca de ms de 100 lpm, pero le cuesta respirar, est ciantico o tiene una
Spo2 baja, puede que resulte til administrar CAAP.
Qu es la CPAP?
CPAP es la sigla en ingls de presin positiva continua en la va area, que es
una tcnica para administrar presin positiva en las vas areas de un beb que
respira espontneamente durante todo el ciclo respiratorio. (Consulte la
Leccin 3). Cuando un beb exhala con normalidad, lo hace dejando que la
presin de los pulmones fluya pasivamente hacia la presin neutral de la
atmsfera. Para administrar CPAP, se conectan una mscara o puntas nasales a
274
LECCIN
una bolsa de reanimacin o reanimador en T y se sostienen con firmeza sobre

la cara o la nariz del beb para proporcionar presin continua en la va area
del beb que es mayor que la presin de la atmsfera circundante. La CPAP
mantiene los pulmones ligeramente insuflados en todo momento y es de
mxima ayuda en bebs prematuros cuyos pulmones posiblemente tengan una
deficiencia de surfactante y cuyos alvolos tiendan a colapsar al final de cada
exhalacin. Adems, la CPAP puede ser beneficiosa para bebs con pulmones
infectados o llenos de lquido que puedan no expandirse totalmente despus de
la transicin. Cuando se administra CPAP, el beb no tiene que esforzarse tanto
para reinsuflar los pulmones con cada inhalacin.
Cmo administra CPAP durante la reanimacin, y cunta administra?
La CPAP se administra colocando la mscara de una bolsa inflada por flujo o
un reanimador en T de manera ajustada sobre la cara del beb, y adaptando la
vlvula de control de flujo (Figura 8.3) o la vlvula de presin espiratoria final
positiva (PEEP) de un reanimador en T (Figura 8.5) a la cantidad de CPAP
deseada. En general, de 4 a 6 cm de H2O es una cantidad de presin adecuada.
No se puede administrar CPAP con una bolsa autoinflable.
Si se va a administrar CPAP por un perodo prolongado, tal vez sea ms
sencillo usar puntas nasales, fabricados especialmente para administracin de
CPAP, en vez de una mscara, ya que los bigotes se mantienen en la posicin
adecuada con mayor facilidad. La CPAP tambin se puede administrar a travs
de algunos ventiladores mecnicos.

libro de texto: "CPAP
Administration"
(Administracin de CPAP)
Ajuste la cantidad de CPAP sosteniendo la mscara con firmeza contra su

mano antes de aplicarla sobre la cara del beb (Figuras 8.4 y 8.5). Lea el calibre
de presin y ajuste la vlvula o el tapn de modo tal que el calibre exhiba la
Bolsa inflada por flujo
Oxgeno
Vlvula de
control de flujo
Figura 8.3. Administracin de presin positiva continua

en las vas areas (CPAP) a un beb con una mscara facial
y una bolsa inflada por flujo. Tiene que haber un sello firme
sobre la cara y una presin registrada en el manmetro de
presin para poder administrar CPAP a las vas areas de un
beb.
Figura 8.4. Ajuste de la presin positiva continua en la va

area con una bolsa inflada por flujo, antes de la aplicacin de
la mscara sobre la cara del beb
275
Ajuste de
PEEP
lectura de presin de inicio deseada. De 5 a 6 cm de

H2O es una presin de inicio adecuada.
Despus de haber ajustado la CPAP a la presin

deseada, mientras sostiene la mscara contra su
mano, colquela con firmeza contra la cara del beb
y verifique que la presin siga en el nivel
seleccionado. Si fuera inferior, puede que no est
Presin
del circuito
logrando un sello ajustado de la mscara sobre la
Control
Liberacin
de presin
cara del beb. Durante la CPAP, el beb debe
de la
inspiratoria
presin
mxima
respirar espontneamente sin que se estn
Entrada
Salida de gas
administrando ventilaciones adicionales por la bolsa
de gas
de ventilacin o el reanimador en T (es decir, sin
VPP). Ajuste la CPAP hacia arriba o hacia abajo
Figura 8.5. Ajuste de la presin positiva continua en las vas areas con
dependiendo de la fuerza que parezca estar haciendo
un reanimador en T, antes de la aplicacin de la mscara sobre la cara del
beb
el beb para respirar. Por lo general, no se usan ms
de 6 cm de H2O. Si el beb no respira lo suficiente,
deber administrar ventilaciones de VPP en vez de CPAP sin asistencia.
Si se necesita VPP, use la presin de insuflacin ms baja que sea necesaria
para lograr una respuesta adecuada. Una presin de insuflacin inicial de
entre 20 y 25 cm de H2O es adecuada para la mayora de los bebs prematuros.
Si no hubiera una mejora rpida de la frecuencia cardaca, revise si hay
movimientos del pecho perceptibles. Si no logra ver ninguna elevacin del
pecho, revise el sello de la mscara y la va area. Si an as no hay
movimientos del pecho, tal vez deba aumentar con cuidado la presin de
ventilacin, tal como se describi en la Leccin 3 (la "P" de MR SOPA). No
obstante, evite crear una elevacin excesiva del pecho mientras ventila a bebs
recin nacidos, porque sus pulmones se lesionan con facilidad. Use la presin
de insuflacin ms baja necesaria para mantener una frecuencia cardaca de
ms de 100 lpm y una saturacin de oxgeno que mejore gradualmente.
Si ha intubado al beb, use PEEP, tal como se describi en la Leccin 3. En
general, de 2 a 5 cm de H2O es suficiente. (Se necesitar una vlvula PEEP
especial con una bolsa autoinflable).
Los bebs deben

estar totalmente
reanimados antes de
administrarles
surfactante.
276
Tenga en cuenta la administracin de surfactante si el beb es demasiado

prematuro. Hay estudios que demostraron que los bebs nacidos con menos de
30 semanas de gestacin, aproximadamente, se benefician de un tratamiento
precoz con surfactante poco despus de la reanimacin, aunque no hayan
exhibido signos de dificultad respiratoria. No obstante, las indicaciones para
administrar surfactante y el momento de la administracin siguen siendo
motivo de controversia. Si el equipo de reanimacin no tiene experiencia en la
administracin de surfactante y se pretende trasladar al beb a otras
instalaciones, tal vez sea preferible esperar la llegada del equipo de traslado. El
empleo de la administracin profilctica de surfactante suele ser determinado
por las prcticas de atencin locales.
LECCIN
Qu puede hacer para disminuir las

posibilidades de lesin neurolgica en bebs
prematuros?
Antes de las 32 semanas de gestacin, ms o menos, los bebs prematuros
tienen una frgil red de capilares en una zona del cerebro llamada matriz
germinal. Estos capilares tienden a romperse y sangrar. Los cambios rpidos en
los niveles de dixido de carbono (CO2) en sangre, la presin arterial o el
volumen de sangre en los vasos sanguneos del cerebro, al igual que la
obstruccin del drenaje venoso proveniente de la cabeza, podra aumentar el
riesgo de ruptura de estos capilares. El sangrado en la matriz germinal podra
causar una hemorragia intraventricular, hidrocefalia y una discapacidad para
toda la vida. El flujo de sangre y el suministro de oxgeno inadecuados pueden
causar daos en la materia blanca del cerebro, provocando parlisis cerebral
incluso cuando no haya hemorragia. La administracin excesiva de oxgeno
puede causar daos en la retina en desarrollo, dando como resultado una
retinopata por prematurez y prdida de visin.

libro de texto: "The ELBW
Infant: Aspects of Delivery
Room Management" (El beb
de bajo peso extremo al nacer:
aspectos de gestin de sala de
partos)
Las siguientes precauciones se aplican a los bebs de todos los tiempos de

gestacin, pero son en particular importantes al reanimar a un beb prematuro:
Manipule al beb con delicadeza. Si bien esto puede parecer obvio al tratar a
cualquier beb, este aspecto de la atencin tal vez se olvide durante el estrs de
la reanimacin, cuando todos los miembros del equipo estn intentando actuar
con rapidez y eficacia.
Evite colocar al beb con los pies a una altura superior a la de la cabeza
(posicin de Trendelenburg). La mesa de reanimacin debe ser plana.
Evite administrar un exceso de presin positiva durante la VPP o la CPAP.
Hay que administrar una presin suficiente para lograr un aumento de la
frecuencia cardaca y una ventilacin adecuada, pero la presin de insuflacin
excesiva o demasiada CPAP puede restringir el retorno venoso desde la cabeza
o crear un neumotrax, ambos asociados con un aumento del riesgo de
hemorragia intraventricular.
Use un oxmetro y gases sanguneos para ajustar la ventilacin y la
concentracin de oxgeno gradual y adecuadamente. Los cambios rpidos en
los niveles de CO2 provocan cambios correspondientes en el flujo sanguneo
cerebral, lo que puede aumentar el riesgo de hemorragia. La Spo2 se debe
controlar constantemente durante la reanimacin. Se debe obtener el gas
sanguneo arterial o capilar lo antes posible, despus de la reanimacin, para
asegurarse de que el nivel de CO2 no est demasiado bajo ni demasiado alto.
No administre infusiones rpidas de lquido. Si se torna necesaria una
expansin de volumen (consulte la Leccin 6), evite administrar la infusin
demasiado rpido. Las soluciones intravenosas hipertnicas, tales como
bicarbonato de sodio o glucosa hipertnica, tambin deben evitarse o
administrarse muy lentamente.
277
Qu precauciones especiales deben tomarse

despus de haber reanimado con xito a un beb
prematuro?
La mayora de la preparacin fisiolgica para que un beb se vuelva
independiente de su madre ocurre durante el ltimo trimestre. Si un beb nace
prematuro, muchas de estas adaptaciones an no ocurrieron, y el beb
prematuro que necesit reanimacin es an ms proclive a las tensiones de la
supervivencia independiente. Tenga en cuenta las siguientes precauciones
cuando maneje inicialmente a un beb prematuro que necesit ser reanimado
al nacer:
Controle la glucosa en sangre. Los bebs prematuros tiene menos reservas de
glucgeno que los bebs nacidos a trmino. Si se necesita reanimacin, es ms
probable que estas reservas se agoten rpidamente y el beb se torne
hipoglucmico.
Controle al beb para detectar apnea y bradicardia. El control respiratorio
suele ser inestable en bebs prematuros. Si bien es de esperar que los bebs
prematuros hagan pausas respiratorias, la apnea y la bradicardia importantes
durante el perodo de estabilizacin pueden ser el primer signo clnico de una
anomala en la temperatura del cuerpo, el oxgeno, el CO2, los electrolitos, la
glucosa en sangre o los niveles de cido en sangre. La aparicin inesperada de
apnea y/o bradicardia tambin pueden ser el primer signo de una infeccin.
Administre una cantidad adecuada de oxgeno y ventilacin. Luego de la
reanimacin, los bebs prematuros siguen siendo particularmente vulnerables
tanto a la hipoxemia como a la hiperoxemia. Controle el Spo2 hasta que est
seguro de que el beb puede mantener una oxigenacin normal respirando aire
del ambiente. Si el beb sigue necesitando VPP u oxgeno suplementario, mida
los gases en sangre en intervalos para guiar la cantidad de asistencia necesaria.
Si su hospital no atiende habitualmente a bebs prematuros que necesitan
ventilacin asistida constante, deber hacer arreglos para trasladarlo a una
instalacin adecuada.
Comience a alimentarlo lenta y cuidadosamente mientras mantiene la
nutricin intravenosa. Los bebs prematuros que necesitan reanimacin
pueden tener isquemia intestinal, y corren riesgo de presentar intolerancia
precoz a la alimentacin y problemas posteriores de funcin intestinal, como
enterocolitis necrosante. Es recomendable administrar nutricin intravenosa
durante los primeros das e iniciar la alimentacin de manera cauta, con leche
materna extrada.
Aumente la sospecha de infeccin. La corioamnionitis se asocia con el
comienzo prematuro del trabajo de parto, y una infeccin fetal puede ser causa
de asfixia perinatal. Tenga en cuenta una infeccin como causa posible de
nacimiento prematuro; realice cultivos de sangre y administre un tratamiento
con antibiticos poco despus del nacimiento si hubiera alguna probabilidad de
que el beb pudiera tener una infeccin.
278
LECCIN
Puntos clave
1. Los bebs prematuros corren un riesgo adicional de necesitar reanimacin,
debido a lo siguientes:
Rpida prdida de calor.
Vulnerabilidad a las lesiones hiperxicas.
Pulmones inmaduros e impulso respiratorio disminuido.
Cerebro inmaduro proclive a las hemorragias.
Vulnerabilidad a las infecciones.
Poco volumen de sangre, que aumenta las repercusiones de la prdida
de sangre.
2. Los recursos adicionales necesarios para prepararse para un nacimiento
prematuro anticipado incluyen:
Personal capacitado adicional, incluido alguien con experiencia en
intubacin y colocacin de catteres venosos umbilicales de emergencia.
Estrategias adicionales para mantener la temperatura.
Fuente de aire comprimido.
Mezclador de oxgeno.
Oxmetro de pulso.
3. Los bebs prematuros son ms vulnerables a la hipoxia; use un oxmetro y
un mezclador para lograr gradualmente saturaciones de oxihemoglobina
en el rango del 85 al 95% durante la reanimacin e inmediatamente
despus de ella.
4. Los bebs nacidos muy prematuros son ms susceptibles a la prdida de
calor.
Aumente la temperatura de la habitacin.
Precaliente el calentador radiante.
Tenga en cuenta el uso de una almohadilla calentadora de activacin
qumica.
Use un envoltorio de polietileno para bebs nacidos con menos de
29semanas de gestacin, aproximadamente.
Use una incubadora para traslado calentada para trasladar al beb a la
sala de recin nacidos.
5. Cuando administre ventilacin asistida a bebs prematuros,
Siga los mismos criterios que usara para iniciar ventilacin con presin
positiva en bebs nacidos a trmino.
Tenga en cuenta utilizar presin positiva continua en las vas areas
(CPAP) si el beb respira espontneamente con una frecuencia cardaca
de ms de 100 lpm, pero le cuesta respirar o tiene una baja saturacin
de oxgeno. Use presin espiratoria final positiva si el beb fue intubado.
Si se necesita ventilacin con presin positiva, use la presin de
insuflacin ms baja que sea necesaria para lograr una respuesta
adecuada.
Considere la posibilidad de administrar un surfactante profilctico.
279

6. Disminuya el riesgo de lesin cerebral haciendo lo siguiente:
Manipule al beb con delicadeza.
Evite la posicin de Trendelenburg.
Evite presiones altas en las vas areas, cuando sea posible.
Ajuste la ventilacin gradualmente, basndose en el examen fsico, la
oximetra y los gases en sangre.
Evite los bolos de lquido y soluciones hipertnicas intravenosos
rpidos.
7. Despus de la reanimacin de un beb prematuro,
Monitoree y controle la glucosa en sangre.
Controle la apnea, la bradicardia o las desaturaciones de oxgeno,
eintervenga de inmediato.
Monitoree y controle la oxigenacin y la ventilacin.
Considere la posibilidad de retrasar la alimentacin o inicie la
alimentacin con precaucin si los problemas perinatales fueron
significativos.
Tenga un alto nivel de sospecha de infecciones.

1. Mencione 5 factores que aumenten la probabilidad de necesidad de
reanimacin en nacimientos de bebs prematuros.
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
2. Est por nacer un beb de 30 semanas de gestacin. Qu recursos
adicionales debe reunir?
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
3. Ha encendido el calentador radiante antes del nacimiento de un beb de
27semanas de gestacin. Qu ms podra tener en cuenta para ayudar a
mantener la temperatura de este beb?
___________________________________
___________________________________
___________________________________
280
tica y Cuidados al Final de la Vida
Qu principios ticos se aplican a la reanimacin

nenonatal?
Los principios ticos de la reanimacin neonatal no difieren de los que se
siguen en la reanimacin de un nio ms grande o de un adulto. Los principios
ticos comunes que se aplican a toda la atencin mdica incluyen respetar los
derechos de una persona a tomar decisiones que afectan su vida (autonoma),
proceder de modo tal que beneficie a los dems (beneficencia), evitar causar
dao (no maleficencia) y tratar a las personas en forma honesta y justa
(justicia). Estos principios son la base de por qu pedimos a los pacientes su
consentimiento informado antes de proceder con el tratamiento. Las
excepciones a esta regla incluyen emergencias mdicas que amenazan la vida y
situaciones en las que los pacientes carecen de la competencia necesaria para
tomar sus propias decisiones. La reanimacin neonatal es un tratamiento
mdico que suele ser complicado por ambas excepciones.
A diferencia de los adultos, los recin nacidos no pueden tomar sus propias
decisiones ni pueden expresar sus deseos. Es preciso identificar un responsable
sustituto de toma de decisiones que asuma la responsabilidad de proteger los
intereses del recin nacido. Por lo general, se considera que son los padres los
mejores responsables sustitutos de toma de decisiones para sus propios bebs.
Para que los padres puedan cumplir este rol con responsabilidad, necesitan
informacin relevante, precisa y honesta sobre los riesgos y beneficios de cada
opcin de tratamiento. Adems, deben contar con el tiempo adecuado para
considerar a conciencia cada opcin, hacer ms preguntas y buscar otras
opiniones. Lamentablemente, la necesidad de reanimacin suele ser una
emergencia imprevista, con pocas posibilidades de obtener un consentimiento
plenamente informado antes de proceder. Incluso cuando tenga la oportunidad
de reunirse con los padres, la incertidumbre respecto al alcance de las
anomalas congnitas, la edad real de gestacin, las probabilidades de
supervivencia y el potencial de discapacidades graves podra tornar difcil para
los padres decidir antes del nacimiento respecto a lo que sea mejor para su
beb. En casos excepcionales, el equipo de atencin mdica podra llegar a la
conclusin que una decisin tomada por uno de los padres no es razonable y
que no es lo mejor para el beb.
El PRNTM se adhiere a la siguiente declaracin del Cdigo de tica Mdica de
la American Medical Association (Asociacin mdica americana, AMA)*:
Lo fundamental a tener en cuenta respecto a decisiones sobre el
tratamiento para mantener la vida de recin nacidos gravemente
enfermos debe ser lo que es mejor para el recin nacido. Los factores que
deben tenerse en cuenta son los siguientes:
1. Las probabilidades de xito de la terapia
2. Los riesgos implicados con el tratamiento y sin el mismo
*American Medical Association, Council on Ethical and Judicial Affairs. Code

of Medical Ethics: Current Opinions with Annotations, ed. 2010-2011 Chicago,
IL: American Medical Association (Opinion 2.215).
286
LECCIN
3. El grado hasta el cual la terapia, de ser exitosa, prolongara la vida
4. El dolor y las molestias asociados con la terapia
5. La calidad de vida que se prev para el recin nacido con y sin
tratamiento
Qu leyes se aplican a la reanimacin nenonatal?

No existen leyes federales en Estados Unidos que obliguen a la reanimacin en
sala de partos bajo cualquier circunstancia. Puede que haya leyes en su rea que
se apliquen a la atencin de recin nacidos en la sala de partos. Los
profesionales de la salud deben tener presentes las leyes en las reas donde
trabajan. Si no est seguro de cules son las leyes en su rea, debe consultar al
comit tico o al abogado del hospital. En la mayora de las circunstancias, es
aceptable tica y legalmente omitir o suspender los esfuerzos de reanimacin si
los padres y los profesionales mdicos estn de acuerdo en que sera intil
continuar con la intervencin mdica, que nicamente retrasara el momento
de la muerte o que no ofrecera beneficios suficientes que justificaran la carga
impuesta. En muchos estados, si la madre es menor de edad, se considerar
"emancipada" y podr tomar decisiones, legalmente, sobre su feto o su recin
nacido, pero no necesariamente para s misma. Por lo general, el padre del beb
tambin tiene derechos legales especficos respecto al beb, pero slo si est
casado con la madre o si est incluido como padre en el certificado de
nacimiento oficial. Una vez ms, revise las regulaciones especficas de su
estado.
Qu rol deben desempear los padres en las

decisiones sobre reanimacin?
Los padres desempean un rol fundamental en la determinacin de los
objetivos de atencin que se proporcionarn a su recin nacido. No obstante,
las decisiones informadas deben basarse en informacin completa y confiable,
y puede que la misma no est disponible hasta despus del nacimiento, y tal vez
no lo est hasta varias horas despus del nacimiento.
Existen situaciones en las que sea tico no iniciar

la reanimacin?
El nacimiento de bebs demasiado inmaduros y de bebs que tengan anomalas
congnitas graves suele hacer que surjan preguntas sobre el inicio de la
reanimacin. Si bien la tasa de supervivencia para bebs nacidos entre las 22 y
las 25 semanas de gestacin aumenta con cada semana de gestacin adicional,
la incidencia de discapacidades del neurodesarrollo moderadas o graves entre
los supervivientes es alta. En los casos en los que la gestacin, el peso al nacer
y/o las anomalas congnitas se asocian con una muerte prematura casi segura,
y es probable una morbilidad inaceptablemente alta entre los extraordinarios
supervivientes, no est indicada la reanimacin, aunque tal vez sea adecuada
Tanto los padres

como los
proveedores deben
tener presente que
las decisiones
preliminares acerca
del nivel de atencin
a proporcionar
despus del
nacimiento tal vez
deban ser
modificadas despus
de efectuada la
evaluacin inicial del
beb.
287

alguna excepcin, en casos especficos, para cumplir con el pedido de los
padres. Entre los ejemplos donde no es adecuado iniciar una reanimacin se
incluye lo siguiente*:
Edad de gestacin confirmada de menos de 23 semanas, o peso al nacer de
menos de 400 g
Anencefalia
Trastorno gentico o malformacin mortal confirmada
Cuando los datos disponibles respalden una probabilidad inadmisiblemente
alta de muerte o discapacidad grave
En problemas asociados con pronstico incierto, donde existe una
supervivencia dudosa y una tasa relativamente alta de morbilidad, y cuando la
carga para el nio es mucha, algunos padres solicitarn que no se intente
reanimar al beb. Un ejemplo puede incluir a un beb nacido entre las 23 y 24
semanas de gestacin. En tales casos, es preciso solicitar el punto de vista de los
padres respecto al inicio o no de una reanimacin, y apoyarlo a travs de una
comunicacin bien coordinada entre los miembros del equipo obsttrico y del
equipo peditrico. El profesional debe involucrarse de manera proactiva y
ejercer una capacidad de evaluacin y juicio que conduzcan a una atencin
adecuada. Esa atencin podra ser atencin de bienestar.
Estas recomendaciones deben interpretarse de conformidad con los resultados
locales actuales y los deseos de los padres. Dada una incertidumbre de la edad
de gestacin y las predicciones del peso al nacer, tenga cuidado al tomar
decisiones irreversibles respecto a los esfuerzos de reanimacin antes de que
nazca el beb. Al orientar a los padres, advirtales que las decisiones sobre
manejo neonatal tomadas antes del nacimiento tal vez deban ser modificadas
en la sala de partos, dependiendo del estado del beb al nacer y de la
evaluacin de la edad de gestacin postnatal.
Salvo que la concepcin hubiera ocurrido a travs de una fertilizacin in vitro, las tcnicas
utilizadas por los obstetras para determinar las fechas son exactas de 3 a 5 das, si se aplican en
el primer trimestre, y slo de ! 1 a 2 semanas de ah en adelante. Los clculos del peso fetal son
exactos slo entre ! 15% a 20%. Incluso las pequeas discrepancias de 1 a 2 semanas entre el
tiempo de gestacin calculado y la edad de gestacin real, de 100 a 200 g de diferencia en el
peso al nacer, podran tener implicancias en la supervivencia y en la morbilidad a largo plazo.
Adems, el peso fetal podra ser engaoso si hubiera habido una restriccin del crecimiento
intrauterino, y los resultados podran ser menos predecibles. Estas incertidumbres recalcan la
importancia de no realizar compromisos firmes sobre administrar o no reanimacin hasta que
haya tenido la oportunidad de examinar al beb despus del nacimiento.
*Estas situaciones son ejemplos basados en datos de resultados en EE.UU.

actualmente disponibles, y podran variar dependiendo de los datos y
estndares locales actuales, los recursos disponibles y el aporte de los padres.
288
LECCIN
Existen ocasiones en las que deba reanimar a un

beb contra los deseos de sus padres?
Si bien los padres suelen considerarse las mejores alternativas para tomar
decisiones respecto a sus propios hijos, los profesionales mdicos tienen una
obligacin legal y tica de proporcionar la atencin adecuada al beb basndose
en la informacin mdica actual y su evaluacin clnica. En problemas
relacionados con una alta tasa de supervivencia y un riesgo de morbilidad
aceptable, casi siempre est indicada la reanimacin. En dichos casos, tal vez
resulte til solicitar una segunda opinin a un colega. Cuando el equipo de
atencin mdica no es capaz de ponerse de acuerdo con los padres acerca de
una estrategia de tratamiento razonable, puede que sea necesario consultar con
el comit de tica o el asesor legal del hospital. Si no hubiera tiempo suficiente
para consultar recursos adicionales, y el mdico responsable concluyera que la
decisin de los padres no es lo mejor para el nio, suele ser adecuado reanimar
al beb pese a la objecin de los padres. Es fundamental documentar con
exactitud las conversaciones con los padres y los fundamentos de la decisin.
Qu es preciso conversar con los padres antes de

un nacimiento de muy alto riesgo?
Reunirse con los padres antes de un nacimiento de muy alto riesgo es
importante, tanto para los padres como para los proveedores de atencin
neonatal. Tanto el obstetra como el profesional que atender al beb despus
del nacimiento deben hablar con los padres. Hay estudios que demuestran que
las perspectivas obsttricas y neonatales suelen ser diferentes. Si fuera posible,
dichas diferencias deben conversarse antes de la reunin con los padres, a fin
de presentar una informacin coherente. A veces, como cuando la mujer est
en trabajo de parto activo, tal vez parezca que no se cuenta con el tiempo
adecuado para ese tipo de conversaciones. No obstante, es mejor conversar un
poco sobre los problemas potenciales, aunque sea brevemente, con la familia
del beb, que esperar hasta que nazca el beb para iniciar dichas
conversaciones. Se pueden tener reuniones de seguimiento si la situacin
cambiara durante las horas y das posteriores.
Qu debe decir cuando se rene con los padres

para una orientacin prenatal antes de un
nacimiento de alto riesgo?
Las conversaciones prenatales proporcionan una oportunidad de comenzar a
forjar una relacin de confianza, brindar informacin importante, fijar metas
realistas y ayudar a los padres a tomar decisiones informadas para su beb. Si
no fuera prctico para usted y un miembro del equipo obsttrico reunirse con
los padres a la vez, debe revisar la historia clnica y, si fuera posible, hablar con
la enfermera que atiende a la madre antes de reunirse con los padres, para
289

poder hacer referencia al plan de manejo obsttrico durante la reunin y as
proporcionar una comunicacin coherente y coordinada. Debe estar preparado,
con informacin exacta sobre datos de resultados a corto y largo plazo para la
situacin especfica; lo ideal es que est familiarizado tanto con datos
nacionales como locales. Si fuera necesario, consulte con especialistas de su
centro de referencia regional para obtener informacin actualizada o, si no
hubiera nadie disponible dentro del marco del tiempo clnico, busque la
informacin relevante en Internet (p. ej. en los sitios web del PRNTM o del
Instituto Nacional del Desarrollo de Salud y Humano Infantil [National
Institute of Child Health & Human Development]). Si fuera posible, renase
con los padres antes de que la madre haya recibido medicamentos que
pudieran hacerle difcil comprender o recordar la conversacin, y antes de las
etapas finales del trabajo de parto.
Antes de reunirse con los padres, verifique con la enfermera de la madre que
sea un buen momento para conversar. Si fuera posible, pida a la enfermera que
participe de la reunin. Si fuera necesario tener a un intrprete, emplee un
intrprete mdico certificado y capacitado por el hospital, y no un amigo ni un
familiar de la paciente, y utilice frases simples y directas para asegurarse de que
la transmisin de la informacin sea exacta. Lo ideal es que se siente durante la
reunin, para hacer contacto visual al mismo nivel y para evitar dar la
impresin de estar apurado. El uso de un lenguaje claro y sencillo, sin
abreviaturas ni jerga mdica, es de particular importancia. Deje de hablar
cuando la madre tenga una contraccin, o si durante la reunin fuera necesario
realizar un procedimiento, como por ejemplo, el control de signos vitales.
Retome la conversacin cuando vuelva a poder concentrarse en la informacin
que est brindando.
Tal vez deban cubrirse los siguientes asuntos:

La evaluacin de las probabilidades de supervivencia del beb y las posibles
discapacidades segn las estadsticas regionales y nacionales. Sea lo ms
preciso posible, evitando pronsticos excesivamente negativos o
irrealsticamente positivos (es decir, presente un panorama equilibrado y
objetivo de los posibles resultados).
La posibilidad de un tratamiento paliativo o "slo cuidados para el
bienestar" como una opcin aceptable si se considerase que la viabilidad del
beb es mnima. No evite este tema. La conversacin ser difcil tanto para
usted como para los padres, pero es importante que cada uno de ustedes
entienda el punto de vista del otro. Si se comentan todas las opciones, la
mayora de los padres dejar en claro rpidamente lo que desean que haga.
Puede asegurarles que har todos los esfuerzos posibles por respaldar sus
deseos, pero tambin es importante advertirles que las decisiones sobre
manejo neonatal tomadas antes del nacimiento tal vez deban ser
modificadas en la sala de partos, dependiendo del estado del beb al nacer,
de la evaluacin de la edad de gestacin postnatal y de la respuesta del beb
a las medidas de reanimacin.
290
LECCIN
Cmo se proporcionar el tratamiento paliativo o el cuidado para el

bienestar, si se acord hacer eso (sujeto a la confirmacin del estado del
beb, tal como se describi anteriormente). Asegure a los padres que la
atencin se concentrar en evitar o aliviar el dolor y el sufrimiento. Explique
que, en este caso, es prcticamente seguro que el beb muera (o, en el caso
de malformaciones consideradas mortales, que es muy probable), pero que
el tiempo puede ser de minutos, horas e incluso das despus del nacimiento.
De una manera que respete la sensibilidad cultural, hable de las formas en
que la familia podra participar, y permita que la familia haga sugerencias o
solicitudes adicionales.
Cuando vaya a ocurrir una reanimacin, quin estar en la sala de partos y
cules sern sus roles. Los hechos probablemente sean muy diferentes al
nacimiento privado que los padres haban imaginado originalmente.
Ofrezca a la madre y al padre (o a la persona de apoyo) un tiempo en
privado para hablar sobre lo que usted les plante. Algunos padres tal vez
deseen consultar a otros familiares, o a un integrante del clero. Luego, haga
una nueva visita para confirmar que entendieron lo que podra ocurrir y
que usted entiende lo que ellos desean.
Despus de reunirse
con los padres,
documente un
resumen de la
conversacin en la
historia clnica de la
madre.
Revise lo comentado con los proveedores de atencin obsttrica y los dems

miembros de su equipo de reanimacin de la sala de recin nacidos. Si se
decidi no iniciar una reanimacin, asegrese de que todos los miembros de su
equipo, incluyendo al personal de guardia y a los proveedores de atencin
obsttrica, estn informados y de acuerdo con esta decisin. Si hubiera
discrepancias, convrselas con anticipacin y consulte a otros profesionales si
fuera necesario.
Qu debe hacer si no est seguro de las

probabilidades de supervivencia o discapacidad
grave al examinar al beb inmediatamente
despus de nacer?
Si los padres no estn seguros de cmo proceder, o si su examen sugiere que la
evaluacin prenatal de la edad de gestacin fue incorrecta, la reanimacin
inicial y la administracin de soporte vital le proporciona un tiempo adicional
para reunir informacin clnica ms completa y le brinda ms tiempo para
repasar la situacin con los padres. Una vez que los padres y los mdicos hayan
tenido una oportunidad de evaluar la informacin clnica adicional, pueden
decidir suspender las intervenciones de atencin crtica e implementar medidas
de cuidados de bienestar. En otras situaciones, la ausencia de respuesta a los
esfuerzos de reanimacin iniciales podran ayudar en la toma de decisiones.
Debe notarse que, si

bien no existe una
distincin tica entre
omitir y suspender el
soporte vital, muchas
personas encuentran
que esto ltimo es
mucho ms difcil. Sin
embargo, la
reanimacin seguida
de una suspensin da
tiempo para reunir
ms informacin
sobre el pronstico.
Este enfoque tal vez sea preferible tambin para muchos padres, ya que se
sentirn ms cmodos al ver que se hizo el esfuerzo. Debe evitar un escenario
en el cual se haya tomado la decisin inicial de no reanimar para luego iniciar
una reanimacin agresiva, varios minutos despus del nacimiento, debido a un
cambio de planes. Si el recin nacido sobrevive a esta reanimacin retrasada,
podra aumentar su riesgo de padecer una discapacidad grave.
291
Ha seguido las recomendaciones de reanimacin

y el beb no responde. Durante cunto tiempo
debera continuar?
Si puede confirmar que no se ha detectado frecuencia cardaca durante al
menos 10minutos, posiblemente lo adecuado sea suspender los esfuerzos de
reanimacin. Los datos actuales indican que, luego de 10 minutos de asstole, es
muy poco probable que los recin nacidos sobrevivan, y los sobrevivientes
excepcionales tendrn discapacidades graves.
La decisin de seguir con los esfuerzos de reanimacin pasados los 10 minutos
sin frecuencia cardaca debe tener en cuenta factores tales como la supuesta
etiologa del paro, la edad de gestacin del beb, la presencia o ausencia de
complicaciones, el rol potencial de la hipotermia teraputica y los sentimientos
previamente expresados por los padres acerca del riesgo aceptable de
morbilidad.*
Puede que haya otras situaciones, como en el caso de bradicardia prolongada
sin mejora del estado del beb, en las que, luego de esfuerzos de reanimacin
completos y adecuados, sera adecuado suspender la reanimacin. No obstante,
no hay suficiente informacin sobre los resultados en estas situaciones como
para hacer recomendaciones especficas, por lo que las decisiones sobre cmo
proceder en estas circunstancias deben tomarse basndose en cada caso.
Una vez que haya reanimado a un beb, est

obligado a continuar el soporte vital?
Adems de la pauta de suspensin de la reanimacin luego de 10 minutos de
asstole, no hay obligacin de continuar con el soporte vital si los mdicos
expertos consideran que dicho soporte no sera lo mejor para el beb o no
colaborara con ningn propsito til (es decir, sera en vano). Si bien las
opiniones de los padres en general sobre el inicio o la suspensin de la terapia
deben respetarse, el profesional a cargo del beb debe decidir qu tratamientos
especficos son los mdicamente indicados basndose en el examen fsico del
beb, su estado fisiolgico y la respuesta a las intervenciones anteriores. En
caso de suspensin de las intervenciones de atencin crtica y la
implementacin de cuidados de bienestar, los padres tambin deben estar de
acuerdo con este criterio.
*Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, et al. 2010 guidelines for cardiopulmonary

resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and
neonatal patients: neonatal resuscitation guidelines. Pediatrics 2010;126;e1400
e1413.
292
LECCIN
Cmo decirle a los padres que su beb ha

muerto o que est muriendo?
Tan pronto como sea posible, sintese junto a la madre y el padre (u otra
persona de apoyo) para decirles que su beb ha muerto (o est muriendo). No
hay palabras para hacer que esta conversacin sea menos dolorosa. No utilice
eufemismos como por ejemplo "Su beb ha fallecido". Refirase al beb por su
nombre, si los padres ya haban elegido uno, o por el gnero correcto, si an no
tena nombre. Su rol es apoyar a los padres dndoles informacin clara y
honesta de manera solidaria y amable. Exprese su compasin y asegreles que
el resultado no se debi a nada que ellos hayan o no hayan hecho.
Cuando se les entrevist, las familias han descrito comentarios hechos por
algunos profesionales que eran ms perturbadores que reconfortantes. Tenga
cuidado de no usar frases tales como:
Fue lo mejor o Tena que ser as.
Pueden tener ms hijos.
Al menos era tan slo una beb y no tuvieron la oportunidad real de
conocerla.
Cmo atender a un beb que est muriendo o ha

muerto?
El objetivo ms importante es minimizar el sufrimiento brindando cuidados
humanitarios y compasivos. Ofrezca llevar al beb a la madre y al padre para
que lo carguen. Apague las alarmas de los monitores y el equipo mdico antes
de retirarlos. Quite todos los tubos, cintas, monitores o equipo mdico que no
sean necesarios y limpie delicadamente la boca y la cara del beb. Envuelva al
beb en una manta limpia. Prepare a los padres para lo que puedan ver, sentir y
escuchar al cargar a su beb, incluyendo la posibilidad de jadeos, respiracin
agnica, cambios de color, latido cardaco persistente y movimientos
continuados. Si el beb tiene anomalas congnitas evidentes, explique
brevemente a los padres qu es lo que vern. Aydeles a ver ms all de
cualquier deformidad, sealando un rasgo bueno o digno de recordar. Algunas
instituciones tienen protocolos especficos para estas situaciones, incluida la
preparacin de "cajas de recuerdos" con las huellas de las manos o pies del
beb, una foto y otros elementos.
Lo mejor es dejar que los padres tengan un tiempo con el beb en privado, en
un entorno cmodo, pero un profesional debe controlar, de vez en cuando, si
necesitan algo. Es preciso auscultar el pecho del beb intermitentemente,
durante por lo menos 60 segundos, ya que una frecuencia cardaca muy baja
podra persistir durante horas. Hay que reducir al mnimo los ruidos molestos
como llamadas de telfono, localizadores, alarmas de monitores y
293

conversaciones del personal. Cuando los padres estn listos para que se lleve al
beb, habr que llevarlo a un lugar previamente designado y privado hasta que
est listo para trasladarlo a la morgue.
Es muy til entender las expectativas culturales y religiosas en torno a la
muerte en la comunidad donde trabaja. Algunas familias tienen su duelo
discretamente, mientras que otras son ms demostrativas; no obstante, todos
los modos son aceptables y hay que darle cabida a todos. Algunos padres tal
vez prefieran estar solos, mientras que otros quiz deseen que el resto de su
familia, amigos, miembros de la comunidad y/o clrigos los acompaen. Tal
vez las familias pidan llevar a su beb a la capilla del hospital o a un entorno
ms tranquilo en el exterior, o quiz pidan ayuda para hacer arreglos para
bendiciones o ritos para su beb muerto o a punto de morir. Debe ser tan
flexible como pueda para satisfacer sus deseos.
Qu arreglos de seguimiento deben planearse

para los padres?
Antes de que los padres dejen el hospital, asegrese de tener su informacin de
contacto, y proporcineles detalles sobre cmo comunicarse con el mdico
tratante, con profesionales especialistas en casos de prdida de seres queridos y
un grupo de apoyo para casos de prdida perinatal, si lo hubiera. Si su
institucin no ofrece estos servicios, sera til comunicarse con su centro
regional de referencia perinatal para obtener informacin de contacto para los
padres. Es importante involucrar a los mdicos de atencin primaria de la
familia, para que puedan brindar un apoyo adicional a la madre, al padre y a
los hermanos supervivientes. El mdico tratante podra desear programar una
cita de seguimiento para responder todas las preguntas que hayan quedado
pendientes, revisar los resultados de estudios pendientes en el momento de la
muerte o resultados de la autopsia y evaluar las necesidades de la familia.
Algunos hospitales patrocinan grupos de apoyo entre padres y planifican un
servicio conmemorativo anual, donde se renen todas las familias que han
sufrido una prdida perinatal. Reconozca que algunas familias tal vez no
deseen tener ningn contacto adicional con el personal del hospital. Hay que
respetar este deseo. Las comunicaciones inesperadas, como una encuesta de
calidad del hospital, o los boletines informativos sobre cuidados del beb,
podran ser un recordatorio indeseable de la prdida de la familia. Es preciso
instar a los padres a dirigirse al obstetra si tienen alguna inquietud sobre los
hechos y la atencin antes del nacimiento; los profesionales responsables de la
atencin peditrica deben tener cuidado de no hacer comentarios que pudieran
considerarse sentenciosos respecto a la atencin obsttrica.
294
LECCIN
Cmo apoyar al personal de la sala de recin

nacidos luego de una muerte perinatal?
Los miembros del personal que participaron en la atencin del beb y de la
familia tambin necesitan apoyo. Se sentirn tristes, y tal vez tambin sientan
enojo y culpa. Tenga en cuenta organizar una reunin de presentacin de
informes, poco despus de la muerte del beb, para poder plantear
abiertamente preguntas y sentimientos en un entorno profesional, que ofrezca
apoyo y no juzgue. No obstante, habr que evitar la especulacin basada en
informacin de segunda mano en ese tipo de reuniones, y las preguntas y
temas respecto a las decisiones y medidas de atencin se deben comentar slo
en una sesin de revisin entre colegas calificados, siguiendo las normas del
hospital para dichas sesiones.
Puntos clave
1. Los principios ticos referidos a la reanimacin de un recin nacido no
difieren de los que se siguen en la reanimacin de un nio ms grande o
de un adulto.
2. Los principios ticos y legales nacionales actuales no obligan a intentar la
reanimacin bajo cualquier circunstancia y la suspensin de intervenciones
de atencin crtica e implementacin de cuidados de bienestar se
consideran aceptables si hay un acuerdo entre los profesionales mdicos y
los padres en cuanto a que ms esfuerzos de reanimacin seran en vano,
simplemente postergaran el momento de la muerte o no ofreceran
suficientes beneficios que justificaran las cargas impuestas.
3. Se considera que son los padres los responsables sustitutos adecuados de
toma de decisiones para sus propios bebs. Para que los padres puedan
cumplir este rol con responsabilidad, deben recibir informacin relevante y
precisa sobre los riesgos y beneficios de cada opcin de tratamiento.
4. En los casos en los que la gestacin, el peso al nacer y/o las anomalas
congnitas se asocien con una muerte prematura casi segura, o que es
probable una morbilidad inaceptablemente alta entre los extraordinarios
supervivientes, no est indicada la reanimacin, aunque tal vez sea
razonable hacer excepciones para cumplir con los deseos de los padres.
5. En problemas asociados con pronstico incierto, donde existe una
supervivencia dudosa y una tasa relativamente alta de morbilidad, y
cuando la carga para el nio es mucha, deber respaldarse el deseo de los
padres respecto al inicio de la reanimacin del beb.
295

6. Salvo que la concepcin hubiera ocurrido a travs de una fertilizacin in
vitro, las tcnicas utilizadas por los obstetras para determinar las fechas
son exactas de 3 a 5 das, si se aplican en el primer trimestre, y slo de ! 1
a 2 semanas de ah en adelante. Los clculos del peso fetal son exactos slo
entre ! 15% a 20%. Al orientar a los padres sobre los nacimientos de
bebs demasiado prematuros, advirtales que las decisiones sobre manejo
neonatal tomadas antes del nacimiento tal vez deban ser modificadas en la
sala de partos, dependiendo del estado del beb al nacer y de la evaluacin
de la edad de gestacin postnatal.
7. La suspensin de los esfuerzos de reanimacin deben tenerse en cuenta
luego de 10 minutos de ausencia de frecuencia cardaca. La decisin de
seguir con los esfuerzos de reanimacin pasado este punto debe tener en
cuenta factores tales como la supuesta etiologa del paro, la edad de
gestacin del beb, la presencia o ausencia de complicaciones, el rol
potencial de la hipotermia teraputica y los sentimientos previamente
expresados por los padres acerca del riesgo aceptable de morbilidad.
1. Los 4 principios comunes de la tica mdica son
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
2. Por lo general, se considera que son los padres los mejores responsables
sustitutos de toma de decisiones para sus propios bebs. (Verdadero/Falso)
3. Los padres de un beb que est por nacer a las 23 semanas de gestacin
han solicitado que, si hubiera alguna posibilidad de dao cerebral, no se
intente reanimar a su beb. Cul de las opciones siguientes es la ms
adecuada?
A. Respetar sus deseos y prometerles brindar al beb "slo cuidados de
bienestar" despus de nacido.
B. Decirles que intentar respetar su decisin pero deber esperar a
examinar al beb despus de nacido para determinar qu har.
C. Decirles que todas las decisiones mdicas sobre la reanimacin las
toma el equipo mdico y el mdico a cargo.
D. Intentar convencerlos de cambiar de parecer.
296

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L E C C I N

En la Leccin 1 aprender lo siguiente

Generalidades y principios sobre reanimacin

Por qu aprender reanimacin neonatal?

Qu bebs requieren reanimacin?

Los principios bsicos de la reanimacin son simples.* Asegrese de que las

*Nota: las pautas de 2010 de la Asociacin Cardaca Americana (American Heart

Necesario para todo

Evaluar el riesgo del beb de requerir reanimacin

Asistir con ventilacin con presin positiva

Rara vez necesario

Generalidades y principios sobre reanimacin

Cmo recibe oxgeno un beb antes de nacer?

Figura 1.1. Alvolo lleno de lquido y

nicamente una pequea porcin de la sangre fetal pasa a travs de los

Qu sucede normalmente al nacer que

Por lo general, inmediatamente despus del nacimiento

Figura 1.3. Lquido reemplazado por aire en el alvolo

Vasos sanguneos contrados

Vasos sanguneos dilatados

Las arterias umbilicales se contraen y

Figura 1.4. Dilatacin de los vasos sanguneos pulmonares en el nacimiento

Generalidades y principios sobre reanimacin

Figura 1.5. Interrupcin de la

Esta disminucin de la resistencia,

En la mayora de las circunstancias, el

Qu puede salir mal durante la transicin?

presente una respiracin espontnea (ventilacin inadecuada). Las

primeras respiraciones del beb pueden no ser lo suficientemente fuertes

Puede no suceder el aumento esperado en la presin sangunea

Cmo responde un beb a una interrupcin de la

Generalidades y principios sobre reanimacin

Cmo se puede saber si un recin nacido

La mayor parte del tiempo, el beb se le presentar a

Tiempo desde el comienzo de la crisis (min)

Figura 1.8. Secuencia de eventos fisiolgicos en

(Las respuestas estn en la seccin anterior y al final de la leccin).

Por qu no se usa el puntaje de Apgar para guiar

puntaje de Apgar no se usa para determinar la necesidad de aplicar

cmo y cundo aplicar las tcnicas de reanimacin (respiraciones, frecuencia

Cmo se prepara para una reanimacin?

Generalidades y principios sobre reanimacin

Qu factores de riesgo se pueden asociar con la

Factores durante el nacimiento

Patrones de frecuencia cardaca fetal de

Est siempre preparado para

Por qu los bebs prematuros presentan un

Qu personal debe estar presente en el

Generalidades y principios sobre reanimacin

Cmo puede trabajar junto el equipo del modo

Dirija su atencin de manera inteligente.

Por lo tanto, las destrezas tales como la comunicacin eficaz y la asignacin de

Qu equipo debera estar disponible?

Lo instamos a mirar este video

Generalidades y principios sobre reanimacin

Qu se debe hacer despus de la reanimacin?

Atencin posterior a la reanimacin: los bebs que presentan respiracin o

Generalidades y principios sobre reanimacin

Mtodo para administrar oxgeno de flujo libre (mscara, tubos, bolsa de

Dispositivo(s) de ventilacin con presin positiva (VPP) presentes con mscaras

Acceso a adrenalina 1:10,000 y solucin salina normal

Termorregulacin Bolsa plstica o envoltorio plstico

Pasos iniciales de la reanimacin

Cmo determina si un beb necesita