A narrativa como ferramenta para o

desenvolvimento da prtica clnica*

Csar Augusto Orazem Favoreto1
Kenneth Rochel de Camargo Jr2

FAVORETO, C.A.O.; JR, K.R.C. Narrative as a tool for the development of clinical practice.
Interface - Comunic., Saude, Educ.

This paper reflects on the possibilities

that the conceptual and operational
incorporation of narrative can bring to
the improvement in knowledge and
clinical practice in primary care settings.
Its starting point is an analysis of the
meaning of this concept, originated in the
social sciences, to discuss its application
to the sphere of medicine. In this sense,
narrative is presented as a strategy for
reflecting on and proposing paths towards
the integration of the different dimensions,
knowledge, contexts, desires, needs and
demands that are present in the clinical act.

Este trabalho reflete sobre as possibilidades

que a incorporao conceitual e operativa
da narrativa pode trazer para a ampliao
do saber e da prtica clnica no mbito
da ateno primria sade. Parte de
uma anlise do significado deste conceito
advindo das cincias sociais para discutir
sua aplicao no mbito da medicina.
Neste sentido, a narrativa apresentada
como uma estratgia para se pensar e
propor caminhos no sentido da integrao
das diferentes dimenses, conhecimentos,
contextos, desejos, necessidades e
demandas presentes no ato clnico.

Keywords: Narrative medicine. Clinical

competence. Primary health care.
Physician-patient relations.

Palavras-chave: Medicina narrativa.

Competncia clnica. Ateno primria
sade. Relaes mdico-paciente.

Este artigo tem por base

a discusso tericoconceitual desenvolvida
em Favoreto (2007).
1
Departamento de
Medicina Integral,
Familiar e Comunitria,
Faculdade de Cincias
Mdicas, Universidade
do Estado do Rio de
Janeiro (UERJ). Rua
So Francisco Xavier,
649, casa 7, Maracan.
Rio de Janeiro, RJ,
Brasil. 20.550-011.
cesarfavoreto@globo.com
2
Departamento de
Planejamento e Polticas
de Sade, Instituto de
Medicina Social, UERJ.
*

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A narrativa como ferramenta para o desenvolvimento...

Introduo
Este trabalho explora a anlise da apropriao da narrativa na medicina como um norte e um
elemento capaz de despertar e facilitar a percepo e interpretao dos textos e contextos produzidos
pelos sujeitos nos encontros clnicos, e, deste modo, ampliar a dimenso dialgica e hermenutica da
prtica clnica.
A justificativa desta escolha encontra-se no fato de que a narrativa se estrutura, justamente, a
partir de uma perspectiva semntica e hermenutica que integra, a partir de um processo e de uma
perspectiva dialgica, os sujeitos com seus contextos e suas ideologias.
Com este objetivo, foi realizada uma busca no sistemtica na literatura mdica e de cincias
sociais em sade, procurando identificar os aspectos conceituais, significados e perspectivas que
podem substantivar a narrativa como um conceito/ideia para a clnica. A partir destas bases
conceituais, discutem-se alguns elementos da abordagem da narrativa que esto implicados na escuta
e interpretao do adoecimento, nas relaes entre mdicos e pacientes, e na teraputica no contexto
da ateno primria sade (APS).
Parte-se do pressuposto de que as dimenses dialgicas e socioculturais se tornam questes centrais
do saber e da prtica da clnica exercida no contexto da APS. Por outro lado, o desenvolvimento
destas dimenses na clnica pode vir a ser influenciado e a influenciar novos contextos e expectativas,
resultantes das transformaes dos modelos e modalidades assistenciais.
Modalidades assistenciais no mbito da ateno primria sade, como o Programa Sade
da Famlia (PSF) ou a Medicina de Famlia, possibilitam, em tese, tornar presentes os aspectos
sociais, culturais e subjetivos constitutivos do processo sade-doena (Favoreto, Camargo Jr.,
2002), facilitando a construo de um maior dilogo e vnculo entre os mdicos e pacientes, e, por
conseguinte, ampliando a perspectiva da integralidade na clnica (Brasil, 2004; Campos, 2003).
Dirigir a ateno sade no sentido da integralidade e do cuidado implica investimento em novas
formas de pensar e agir na clnica, ou seja, ampliar seus saberes e prticas, em relao ao reducionismo
biomdico (Camargo Jr., 2003b; Campos, 2003). Esta ampliao compreende transformar o sujeito e
suas relaes em elementos centrais de uma clnica que avance na perspectiva dialgica e cuidadora
(Ayres, 2001).
Com o objetivo de ampliar o escopo da clnica, este trabalho discute as potencialidades do uso da
narrativa como um conceito e uma ferramenta para intensificar e qualificar a dimenso dialgica e
hermenutica deste tipo de prtica (Favoreto, 2004; Camargo Jr., 2003a; Favoreto, 2002).

A narrativa como uma caracterstica do ser humano

Em um sentido mais corrente e geral, o conceito de narrativa pode ser definido como um conjunto
de estruturas lingusticas e psicolgicas transmitidas cultural e historicamente, delimitadas pelo nvel do
domnio de cada indivduo e pela combinao de tcnicas sociocomunicativas e habilidades lingusticas
(Brockmeier, Harre, 2003).
Em termos conceituais, a narrativa pode ser entendida em sua intrnseca ligao com a existncia
humana, pois a racionalidade humana, em sua essncia, est envolvida em uma estrutura narrativa
(Bury, 2001). Como um elemento da realidade humana, a narrativa tem, por caracterstica essencial,
ser um guia, destacadamente sensvel, fluida e varivel condio humana (Brockmeier, Harre, 2003).
Este enfoque apreende a narrativa como um elemento para a compreenso dos textos e dos
contextos mais amplos, diferenciados e complexos das experincias das pessoas, e o modo especfico
como elas constroem e do significado a essas vivncias. Com este entendimento, a narrativa
representaria, ao mesmo tempo, modelos do mundo e da identidade pelos quais construmos a ns
mesmos como parte de nosso mundo (Brockmeier, Harre, 2003).
As palavras e enunciaes so consideradas por Mikhail Bakhtin (2004) como elementos centrais
das narrativas e responsveis pela produo de significados pelos sujeitos. O papel da palavra
compreendido como o de um fenmeno ideolgico por excelncia e capaz de representar a forma mais

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pura e sensvel do estabelecimento da relao social. A palavra, assim, fruto dos prprios meios do
organismo individual e do consenso existente entre os indivduos (Bakhtin, 2004).
As palavras e as formas de comunic-las permitiriam trazer tona o mundo interior, isto ,
expressar os significados produzidos pela conscincia individual e construdos no contexto social em
que o indivduo se realiza como pessoa. Deste modo, a palavra e a enunciao por ela expressa tm o
papel de materializar a vida semitica interior (Bakhtin, 2004).
Esta capacidade de materializar os signos interiores decorreria das propriedades das palavras, como:
pureza ideolgica, neutralidade ideolgica, implicao na comunicao humana ordinria, possibilidade de
interiorizao e sua presena obrigatria como fenmeno acompanhante em todo ato consciente. Bakhtin
(2004) compreende a conscincia individual como um inquilino do edifcio social dos signos ideolgicos que
segue a lgica da comunicao ideolgica, isto , da interao semitica de um grupo social.
Para esse filsofo da linguagem, as manifestaes verbais esto ligadas aos demais tipos de
manifestaes e de interaes de natureza semitica, como: a mmica, a linguagem gestual, os gestos
condicionados, entre outras formas isto , as outras formas de comunicao no verbal. O material
semitico do psiquismo (atividade mental) compreenderia todo gesto ou processo do organismo (a
respirao, a circulao do sangue, os movimentos do corpo, a articulao, a mmica, a reao aos
estmulos exteriores), pois tudo pode adquirir um valor semitico; assim, tudo pode se tornar material
para a expresso da atividade psquica, tudo pode se tornar expressivo.
Cada palavra se revela no momento de sua expresso como um produto da interao viva das
foras sociais, e assim que a enunciao, por mais insignificante que seja, constitui um produto
que se renova sem cessar na sntese dialtica viva entre o psiquismo e o ideolgico, impregnando-se
mutuamente no processo nico e objetivo das relaes sociais (Bakhtin, 2004).
Quando Mikhail Bakhtin (2004) afirma que todo signo social por natureza, tanto o exterior
quanto o interior, ele pretende demonstrar como as interaes socioculturais constroem as enunciaes
e por elas so construdas em um processo ininterrupto e dialtico de interao verbal e social dos
locutores. Ao se compreenderem as enunciaes como uma forma de materializao da conscincia,
infere-se que a narrativa, vista como uma forma de organizar e expor estas enunciaes, ao ser
constituda, passa a ter materialidade para a pessoa que a produziu. Desta forma, a narrativa
apresentaria uma forte capacidade de influenciar o prprio ser que a elaborou, ao interagir,
dialeticamente, com sua atividade mental. Entende-se, neste caso, que a narrativa teria o papel
de estruturar e reestruturar a conscincia que a pessoa tomou em relao situao de vida ou s
questes nela envolvidas, como a experincia do adoecimento passado ou presente.
Em decorrncia deste papel estruturante das percepes dos narradores, a narrativa seria capaz
de definir posturas e perspectivas para o que a pessoa viver e, portanto, assume uma fora social e
subjetiva que d narrativa uma expresso ainda mais definida e mais estvel.
Este papel da narratividade de integrar o contexto de vida das pessoas e a construo de
suas realidades e identidades compreendido, por Hydn (1997), como fruto de uma sntese de
discursos polticos e morais, criados pelas pessoas para entenderem e julgarem as circunstncias e
situaes em que vivem. A importncia da narrativa para o indivduo estaria, assim, nas possibilidades
que ela cria de percebermos, vivenciarmos e julgarmos nossas aes e o curso de nossas vidas.
Nesta perspectiva, como aponta Geertz (1983), a narrativa no seria uma forma neutra, dissociada
da estria ou da linguagem, e no se limita a ser apenas uma forma de representao secundria em
relao ao fato ou situao que ela representa. Uma vez constituda, ela passa a ser parte da realidade
e promotora de novos contextos individuais e sociais.
Consequentemente, a importncia da narrativa no mundo social advm no apenas do que as
pessoas falam, mas tambm do como elas falam, na medida em que por meio da narratividade
que vamos conhecer, entender, mas, sobretudo, dar sentido ao prprio mundo social em que
vivemos (Hydn, 1997).
Ao analisar o papel da narrativa na sociedade ocidental, no contexto de uma cultura ps-moderna,
Abma (2002) considera que no estaria ocorrendo uma perda de poder das grandes narrativas (como
a da cincia ou a da medicina) nas respostas s experincias cotidianas e ao adoecimento das pessoas.

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Para esta autora, haveria, contudo, uma ateno maior para a perspectiva de que a realidade
produto de um processo ativo de construo de significados realizados por meio das interaes sociais.
Por conseguinte, o interesse na observao e anlise da narrativa pessoal do adoecimento no recairia
tanto sobre o produto (a cincia ou seus produtos, como a doena), mas, tambm, sobre o processo
de sua construo.
Esta ateno maior para com as narrativas pessoais no exclui a tenso entre as grandes narrativas
e as narrativas particulares ou entre os atores sociais que as representam. O poder dessas grandes
narrativas agiria sobre as estrias construdas pelas pessoas no apenas pelo uso de uma linguagem
apropriada, como tambm pela incorporao de narrativas preexistentes (como a narrativa da
medicina) para dar sentido s percepes e aos significados que se deseja expressar.
Essas estrias pr-formadas so transmitidas culturalmente e incorporadas pelas pessoas, podendo
ser usadas por elas para dar sentido e expressar suas identidades, suas vidas e as prticas que adotam.
De outra forma, as narrativas pessoais, estruturadas por enunciados da cincia ou da medicina, podem
correr o risco de estarem esvaziadas em sua composio das experincias individuais e das narrativas
do cotidiano (Abma, 2002; Hodgkin, 1996). Apesar da forte influncia de discursos estruturados e
estruturantes (como o da medicina e da cincia) na formao das narrativas pessoais do adoecimento,
elas, na perspectiva de quem adoece, podem representar uma forma poderosa de expressar o
sofrimento e as experincias relacionadas a ele.
Emerge, desta valorizao das narrativas pessoais do adoecimento, o questionamento de como
esta noo da narrativa surge e pode se desenvolver na clnica, ou como ela pode vir a ser aplicada
como uma ferramenta para ampliar sua prtica para alm dos limites epistemolgicos impostos pela
racionalidade biomdica.

As estruturas constituintes da narrativa do adoecimento na clnica

Ao se falar em narrativa na clnica, dirige-se o foco para o narrador e sua ao como sujeito na
construo de suas estrias em relao ao processo de adoecimento, a suas demandas e s formas que
busca para compreend-las e respond-las. Ele, o narrador, ao ordenar e organizar sua estria, faz escolhas
sobre a forma de exp-la. Estas escolhas esto envoltas e orientadas pelo contexto de onde a pessoa fala e
pelos objetivos que os indivduos tm ao contarem suas estrias para um determinado auditrio.
A escuta, a anlise e a compreenso das narrativas no esto presas apenas ao que contado, mas,
tambm, a como se sentiu quem narra e como os outros se sentiram em relao a ele (Greenhalgh,
Hurwitz, 2002). Ganha relevncia a forma da narrativa, pois sua apresentao e organizao tambm
compreendem aspectos da autoimagem que o narrador espera transmitir aos outros e convenc-los
(Hydn, 1997).
Para o ouvinte capturar e perceber os elementos surgidos a partir da vivncia do adoecimento,
preciso considerar os aspectos da fala, os enredos e as atitudes das pessoas que podem melhor dizer
sobre as experincias que elas esto vivenciando. Passam a ser valorizados e analisados elementos que
compem a forma e o sentido da narrativa e, consequentemente, a interpretao do significado do
adoecer, como: a noo de tempo, a perspectiva intersubjetiva, a influncia do contexto sociocultural e
a relao entre gneros narrativos e significados particulares nas falas dos pacientes.

O tempo na narrativa
Referir-se narrativa como uma construo e constituio da realidade a partir da experincia no
mundo e aplic-la ao campo das prticas e saberes da clnica implica observar e valorizar de modo
diferente a dimenso temporal das estrias, ou seja, consider-la como uma dimenso transcendente
ao mero ordenamento ou sequenciamento cronolgico de fatos como os sinais e sintomas. Nesta
perspectiva, Hyden (1997) compreende que o tempo na narrativa tem um papel na articulao e
transformao dos sintomas e das rupturas produzidas pelo adoecimento em uma totalidade temporal
e espacial, isto , em um todo compreensvel, criando o mundo do adoecimento (Hurwitz, 2000).

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Para Hunter (1989), a narrativa traz a ousadia de incorporar a subjetividade e o envolvimento da

noo temporal de um modo particular. Como ela ordena os eventos subjetiva e cronologicamente
, a narrativa sustenta algumas relaes causais entre os eventos, explora o caminho onde causa e
efeito esto enredados e confusos com as variveis do carter humano e da motivao aos atores.
Por ressaltar a temporalidade na narrativa, Castiel (1999) prefere a ideia de que as pessoas (e os
pacientes em particular) narram uma hestria, e no uma histria, pois esta ltima estaria limitada
(sobretudo na clnica) a relatar uma cronologia objetivante dos fatos.
A histria clnica tradicional limita-se ao tempo presente, no explora as relaes com o futuro ou
com as interpretaes do passado, procura restringir o foco da escuta aos aspectos factuais surgidos a
partir da doena e seus sintomas presentes na histria. Para Greenhalgh e Hurwitz (2002), a narrativa
como uma unidade operativa na clnica pode ser mais profunda que a histria, porque ela vai alm da
evidncia objetiva da doena ao incorporar a experincia sobre os fatos (Verguese, 2001).

Intersubjetividade e narrativa
Mais do que ver a narrativa como uma unidade de discurso ou como uma performance virtuosa
de um orador, Loewe et al. (1998) compreendem que a narrativa mutuamente construda pelos
participantes do encontro de acordo com as regras estabelecidas entre eles. Esses autores se fixam em
um conceito amplo de narrativa como uma conversa interativa ou uma interao pessoal.
Este enfoque dialgico da narrativa ressalta seu carter dinmico e as interaes que produz no
narrador e no ouvinte. atravs da construo do dilogo que a narrativa do paciente interage e cria
novas formas e significados ao que narrado e compreendido, gerando, a partir desta interao dos
sujeitos no ato da clnica, novos fatos e novas formas de cont-los.
Em relao produo de significados e de criao de novas realidades discursivas a partir da interao
de sujeitos, Foucault (1987) compreende a existncia de uma interao de formas de subjetivao, e no,
simplesmente, de sujeitos. O autor identifica que o encontro de diferentes formas de subjetivao seria
responsvel por produzir novos objetos e novos sujeitos atravs dos discursos e de suas prticas discursivas.
No dilogo entre o paciente e o mdico, est presente uma interao social entre estes sujeitos
que esto buscando criar um enredo; sendo assim, as narrativas esto em constante mudana e sendo
continuamente negociadas, dependendo das mudanas de perspectivas e de modificaes que ocorrem
no processo de adoecimento. Ambos (mdicos e pacientes) precisam procurar um modo de entender,
explicar e articular a doena a um sentido mais amplo. Nesse caso, a narrativa assume o carter de uma
contnua negociao visando construo de um novo e diferente desfecho (Hyden, 1997).
O resultado do encontro clnico seria, portanto, o produto da narrativa de mdicos e de pacientes
e da interao desses sujeitos. Esta influncia mtua produz novas realidades por meio de uma
construo compartilhada. Este enfoque dialgico do ato clnico se aproxima da inteno proposta
por Ayres (2001), de elevar a condio do sujeito no a uma individualidade objetivada produtora de
aes, mas consider-lo como um ser em processo contnuo de construo de sua identidade a partir
das relaes que desenvolve com o outro.
Mas este sujeito, seu processo de adoecimento e sua narrativa, assim como seus interlocutores,
no esto nas nuvens, isolados do mundo em que vivem. A singularidade ou individualidade do
significado da narrativa do adoecimento est inserida e constituda em relao a um contexto social
e cultural que ambos, pacientes e mdicos (alternando papis de narradores e ouvintes), compartilham
com os objetivos que ambos trazem e os dirigem no encontro clnico.

Narrativa em seu meio sociocultural

A pessoalidade da narrativa mediada e est envolvida por um contexto, isto , os smbolos que
interagem a partir do meio sociocultural e se exteriorizam na narrativa no so apenas meras
expresses, instrumentos ou coisas correlatas de uma existncia biolgica, psicolgica e social; eles
so os pr-requisitos da narrativa pessoal (Donald, 2002; Hunter, 1996a; Geertz, 1983).
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Em outras palavras, no apenas a narrativa que faz a mediao, expressa e define a cultura,
mas tambm a cultura define a narrativa. Isso torna ainda mais difcil definir a narrativa como
tal, isolada dos contextos de discurso nos quais ela inserida por diversas convenes culturais
(Brockmeier, Harr, 2003).
Para Bakhtin (2004), cada estria e cada palavra so polifnicas, e seus significados so
determinados por incontveis contextos em que elas foram previamente utilizadas. O discurso est,
portanto, envolto em uma dialogia onde cada palavra, enunciado ou narrativa carregariam consigo os
traos de todos os sujeitos, possveis e reais, que j empregaram tal palavra, enunciado ou narrativa.
pertinente considerar que a partir dos contextos onde as pessoas esto inseridas que so
constitudas suas representaes sobre a sade e a doena. Para Herzlich (2005), entretanto, a
dinmica entre as representaes sociais e as condutas individuais no pode ser entendida como um
processo de determinao ou causalidade entre essas dimenses. Ao negar esta percepo mecanicista,
a autora prope que a representao social no seja vista como um simples reflexo do real, mas como
uma construo que ultrapassa cada um individualmente e chega ao indivduo, em parte, de fora dele
(Herzlich, 2005). Assim, o papel das representaes sociais no processo de adoecer seria o de poder
evidenciar os cdigos a partir dos quais se elaboram significaes ligadas s condutas individuais; as
representaes ajudariam a compreender como se formam e se constituem os focos das condutas
mltiplas e complexas adotadas pelos indivduos (Herzlich, 2005).
Spink (1999) considera que, apesar de qualquer fenmeno social poder ser visto luz de suas
regularidades, se procurarmos entender os sentidos que algo (como uma doena) assume no
cotidiano das pessoas, precisaremos focalizar para alm da linguagem social, isto , identificar a
linguagem em uso, ou seja, observar a no-regularidade e a polissemia (diversidade de significados)
das prticas discursivas.
Na discusso sobre as representaes de carter coletivo e os significados assumidos pelos
indivduos, Brockmeier e Harr (2003) reconhecem, na narrativa, um repertrio especial de instrues
e normas sobre o que deve e o que no deve ser feito na vida e que, no plano individual, a narrativa
deve ser integrada a um padro generalizado e culturalmente estabelecido.
O padro cultural pode ser percebido, nos enunciados apresentados pelos falantes, por meio da
linguagem por eles usada e na bagagem de enunciaes construdas social e temporalmente, assim
como por intermdio dos posicionamentos assumidos em relao ao prprio enunciado. Desenvolver a
compreenso da narrativa pessoal no nvel da produo de sentidos implicaria, alm de contextualizla culturalmente, observar a linha da histria que lhe d significado (Spink, 1999).
As narrativas, contudo, ao se formarem, no deixam claro o caminho percorrido; reconhecemse apenas as imagens que foram criadas e elas passam a ser consideradas como uma imagem real.
Uma vez produzidas, as narrativas ganham materialidade, permitem a criao de novas realidades,
novas estrias para viver e novas categorias normativas, mesmo quando no perceptvel o caminho
percorrido na formulao destes atos criativos (Donald, 2002). Cabe a quem as escuta, analisa e com
elas interage dialogicamente, articular narrativas gerais e particulares, a partir de sentidos localizados
em vozes singulares (Brockmeier, Harr, 2003).
O caminho e o contexto da criao das narrativas no podem, portanto, ser considerados
unicamente como uma inveno pessoal ou individual, nem tampouco representam uma simples
descrio objetiva das coisas tal como ocorreram ou refletem uma traduo literal dos aspectos sociais
e culturais em que os sujeitos e suas narrativas esto envolvidos.
Esta relao entre o contexto das narrativas e suas expresses (seus textos particulares) se torna
relevante quando se pensa a escuta mdica das narrativas individuais. Ao procurar compreender
e interpretar as narrativas dos pacientes sobre o adoecimento, o mdico se defronta com um
caleidoscpio, em que vrias imagens se formam e se desfazem a partir das relaes estabelecidas
entre elementos como: as representaes sociais do adoecer, os cenrios de ateno, as situaes
nas quais as pessoas buscam o cuidado, as relaes estabelecidas entre discursos tcnico-polticos
organizados (como o da cincia, da medicina, da cultura de medicalizao da vida social, das
tecnologias mdicas, das propagandas etc.) e as falas individuais expressas pelos pacientes nos
encontros clnicos.
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Observar as imagens produzidas pelas narrativas pessoais e interpret-las , e continuar sendo,

um desafio conceitual e prtico para se exercer uma clnica que busca se aproximar, interpretar e
intervir nas situaes de sofrimento.

A narrativa rompendo as limitaes da racionalidade biomdica na clnica

Ao propor uma maior penetrao das cincias sociais na prtica clnica, Kleinman e Eisenberg
(1980) justificam que as variveis psicossociais influenciam no apenas o social e os significados
pessoais do adoecimento, mas, tambm, o risco de adoecer, a natureza da resposta teraputica e seu
prognstico. Para esses autores, a questo no seria a diminuio do papel das cincias biomdicas,
mas a suplementao da medicina com a aplicao dos saberes das cincias sociais com o objetivo de
permitir maior compreenso do adoecimento e maior capacidade de cuidar.
A ateno exclusiva ao fisiolgico no campo da clnica biomdica tradicional teria levado
a um empobrecimento da funo cuidadora da medicina (Camargo Jr., 2003b). Esta seria
uma consequncia que justificaria uma reconceitualizao fundamental das relaes entre o
ordenamento das palavras das coisas mdicas como base para a reformulao da teoria biomdica e
da racionalidade clnica (Good, Good, 1980).
Os impasses epistemolgicos e prticos decorrentes de um emprego estreito do modelo biomdico
na prtica clnica justificariam a introduo de reflexes oriundas da antropologia e da sociologia
na racionalidade clnica (Good, Good, 1980). A incorporao destes saberes no-biomdicos, como
atravs da valorizao da narrativa, abriria novas perspectivas para a clnica, na medida em que
transcenderia os limites impostos pela racionalidade clnica biomdica que interpreta sintomas apenas
como manifestaes de uma realidade biolgica (Camargo Jr., 2003a).
Em relao ao desenvolvimento da narrativa como uma ferramenta conceitual para a medicina,
Hunter (1996a, 1996b) ressalta sua importncia em incorporar e ordenar os eventos, subjetiva
e cronologicamente, na medida em que produz um enredo que integra a causa e o efeito do
adoecimento com as variveis do carter humano e da motivao pessoal. J Kleinman (1988) valoriza
a narrativa como uma ferramenta de anlise para a clnica, considerando sua capacidade de facilitar a
identificao de como os pacientes do forma e voz a seus sofrimentos de modo diferente de como a
biomedicina os representa.
A partir da metade da dcada de 1990, surgiram publicaes que abordaram a narrativa na
medicina tendo como objetivo fazer um contraponto em relao avalanche provocada pela
Medicina Baseada na Evidncia (MBE) no direcionamento da prtica clnica. Esses trabalhos se
organizaram sob a sigla da Medicina Baseada na Narrativa (MBN) e tiveram, como fundamentao
terica e conceitual, os enfoques sobre a narrativa produzidos pela literatura de cincias sociais.
A MBN surge, assim, no bojo da discusso sobre formas de melhorar o cuidado e ampliar as
concepes ideolgicas dos mdicos generalistas, propondo o rompimento com a estreiteza conceitual
e metodolgica presente na prtica da medicina cientfica, e em sua imagem mais contempornea, a
MBE (Bury, 2001).
Greenhalgh (2002) justifica a MBN e o enfoque que ela traz, argumentando que a genuna prtica
clnica baseada na evidncia pressupe e precedida por um paradigma interpretativo cujas bases
so a experincia do paciente sobre o adoecimento e o encontro clnico. Essa pesquisadora enfatiza
que no pretende negar a epidemiologia clnica, mas vislumbra a possibilidade de complementar
o escopo da MBE com maior competncia clnica, capaz de perceber a narrativa e as dimenses
subjetivas e socioculturais do adoecimento.
Apesar da percepo de que a narrativa possa contribuir para a prtica clnica ao criar condies
que facilitariam ao mdico compreender o significado e fazer um julgamento mais ampliado das
circunstncias e situaes de adoecimento das pessoas (Hyden, 1997) ainda no est claro, nas
discusses sobre o tema, o modo como operar esta integrao entre a narrativa do adoecimento, a
clnica, a tecnocincia e os contextos e modelos assistenciais.

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Alguns autores procuram demonstrar as possibilidades desta integrao, construindo uma

argumentao com base em casos e suas experincias clnicas, discutindo e demonstrando, por meio
delas, a capacidade interpretativa e teraputica do uso da narrativa como uma ferramenta na clnica
(Donald, 2002; Charon, 2001; Greenhaulgh, Hurwitz, 2002; Hurwitz, 2000; Hunter, 1996a; 1996b).
Esta abordagem, centrada na singularidade dos casos e em suas interpretaes, encontra limites na
organizao de enredos e saberes mais generalizantes, capazes de promover maior reprodutibilidade
na prtica clnica (Favoreto, 2006).

Perspectivas da narrativa na valorizao da dialogia e da hermenutica na clnica

Para Bury (2001), as narrativas pessoais podem ser capazes de expressar o dilogo, a integrao
entre dimenses discursivas diferentes, como a tcnico-cientfica, e o senso prtico, ou entre enredos
gerais (como o da cincia e a medicina) e singulares.
Em uma perspectiva construtivista do encontro clnico, possvel apontar na direo desta
integrao, de forma que transcenda a presena isolada dos elementos que constituem estas aparentes
dualidades. Representaria, assim, o resultado da dimenso relacional das situaes de adoecimento,
isto , de interao entre o adoecimento, a doena e as contingncias do cotidiano.
Este produto da interao das diversas dimenses e discursos envolvidos no contexto do encontro
clnico capaz de embaar as fronteiras entre o modo de pensar leigo e profissional ou a percepo de
onde cada um comea ou termina. Portanto, possvel pensar a possibilidade de integrao entre estas
diferentes dimenses e gneros narrativos (o generalizante e o singular), a partir da explorao do
prprio carter relacional no qual a clnica se realiza como uma prtica e um saber.
O aprofundamento do carter relacional do encontro clnico pode trazer uma perspectiva de
complementaridade e integrao entre o discurso tcnico biomdico e a dimenso prtica, advinda da
sabedoria de pacientes e mdicos e constituda a partir de suas experincias anteriores e dos sentidos
assumidos em cada situao.
A possibilidade de dilogo acima referida no implica preestabelecer uma simetria entre os sujeitos,
suas narrativas e intenes na relao mdico-paciente (Camargo Jr., 2004). Tambm no pressupe
uma determinao direta de causalidade entre as disposies prvias ao encontro e o estabelecimento
do dilogo, da negociao, ou melhor, na possibilidade de compartilhamento dos significados dos fatos
e sentimentos que compem os enunciados nas narrativas desses sujeitos.
Esta assimetria e o papel social e cultural ocupado pelo mdico no processo teraputico tornam-no
responsvel por facilitar a criao do dilogo e abrir canais de participao para que o paciente possa
se expressar e refletir sobre suas narrativas pessoais relacionadas ao adoecer. Para o mdico se tornar
promotor e dinamizador desse dilogo, preciso valorizar e instrumentalizar sua escuta, seus repertrios
e sua capacidade interpretativa. Os elementos que constituem o universo interpretativo do clnico
necessitam ser ampliados, de modo a capacit-lo a reconhecer os contextos narrativos onde as falas,
sentidos e as demandas dos pacientes se inserem, tornando possvel uma percepo e uma interpretao
dos casos que transcendam o repertrio biomdico ou a pura e simples coleta de dados sobre a doena.
Para realizar este movimento dialgico e semitico, o profissional deve reconhecer e incorporar,
ao seu universo interpretativo, questes como: as repercusses sociais e econmicas da doena
sobre o indivduo e sua coletividade; as expresses de culpa, o preconceito ou o risco existentes em
algumas situaes de adoecimento ou em algumas doenas; os sentimentos, construdos social e
psicologicamente, como a perda de identidade ou de ruptura ocorrida no curso da vida por conta
do adoecimento, entre outros aspectos que esto envolvidos na construo das demandas e nas
expectativas de cuidado.
A compreenso destes possveis enredos formados pelo adoecimento e as interaes subjetivas,
sociais, econmicas e culturais do indivduo adoecido pode constituir enunciados facilitadores da
abordagem dos pacientes, do estabelecimento do dilogo e da compreenso do significado das
demandas (Reinsfeld, Wilson, 2004; Mabec, Olsen, 1997). Esta trajetria semitica pode contribuir,
por sua vez, para a construo e negociao de estratgias teraputicas dirigidas recuperao e
restaurao da autonomia perdida com as rupturas provocadas pelo adoecimento no curso da vida.
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A ampliao do repertrio interpretativo na clnica facilita a compreenso das narrativas

pessoais, pois promove melhor percepo e entendimento sobre quais so o arranjo, a cronologia,
a hierarquia e o sentido que o adoecer assume em cada caso (Charon, 2004; Poindexter, 2004).
Por outro lado, esta competncia dialgica e interpretativa precisa compreender um movimento
de autoavaliao dos contextos e valores que influenciam e organizam a escuta e a narrativa do
prprio mdico (Favoreto, 2007).
Na perspectiva apontada, a ampliao do escopo da clnica na APS compreende o
desenvolvimento, pelos profissionais, de competncias dialgicas e interpretativas que os tornem
capazes de lidar, de modo integrador e dialtico, com os vrios enunciados presentes no encontro
clnico (Favoreto, 2007).

Consideraes finais
Esta anlise considerou que a estratgia de aumentar a qualidade e a resolutividade da clnica,
em especial daquela desenvolvida na ateno primria sade, seria beneficiada por uma ampliao
da dimenso dialgica e hermenutica dos profissionais de sade. Tendo em mente este ponto de
partida, discutiu-se a potencialidade do uso da narrativa como uma ferramenta reflexiva e operativa no
desenvolvimento de novos saberes e prticas ligadas ao cotidiano dos encontros clnicos.
A valorizao e o manejo da narrativa pessoal do adoecimento so apresentados como elementos
centrais na ampliao e facilitao da semitica e teraputica de uma clnica voltada para a
integralidade do cuidado em sade. Identifica-se sua importncia na abordagem das situaes de
adoecimento, como modo de integrar os contextos socioculturais com os significados singulares e com
a maneira como as pessoas expressam seus sofrimentos e organizam suas demandas.
Deste modo, os aspectos socioculturais e subjetivos que compem o adoecer passam a compor
a clnica e no persistem como elementos externos, como parentes distantes da necessidade de
qualificar e tornar mais prxima e efetiva a relao de mdicos e pacientes no encontro clnico.
A abordagem da narrativa trazida para a clnica como uma ferramenta que pode facilitar a
percepo e a interpretao do significado do processo de adoecimento, como um modo de o
profissional de sade incorporar novos enunciados ao seu repertrio interpretativo e, assim, ampliar a
dimenso dialgica, hermenutica e integral do saber e da prtica clnica.
Identifica-se que a abertura destas novas possibilidades dialgicas e hermenuticas pode representar
avanos para a clnica na APS, na realizao de prticas mais integrais e cuidados mais efetivos. Mesmo
em cenrios de prticas ou modalidades assistenciais mais amigveis noo da integralidade, como no
caso do Programa Sade da Famlia ou da Medicina de Famlia, estes novos saberes e prticas se tornam
relevantes para a superao dos impasses epistemolgicos produzidos pela biomedicina ou por propostas
de dimenso totalizante e holstica, que se transformam em solues intangveis e pouco relacionadas
com o cotidiano e a cultura dos sujeitos envolvidos na clnica da APS.

Colaboradores
Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produo do manuscrito.
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clnica en atencin primaria a la salud. Parte de un anlisis del significado de este concepto
se origin en las ciencias sociales para debatir su aplicacin en la medicina. En este
sentido, la narracin se presenta como una estrategia para estudiar y proponer formas
de integrar las diferentes dimensiones, los conocimientos, los contextos, los deseos,
necesidades y demandas presentes en el acto clnico.

Palavras clave: Narrativa de medicina. Competencia clnica. Atencin primaria de salud.

Relacin mdico-paciente.
Recebido em 14/04/2009. Aprovado em 14/10/2010.

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