Otalgia: tiene una otitis media aguda?

M Teresa Martnez Ibez

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
UD Multiprofesional de Atencin Familiar y Comunitaria de Las Palmas. GAP del rea de Salud de Gran Canaria.

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Situacin clnica

Marisa, de 19 aos, consulta por dolor en el

odo derecho desde el da anterior. Refiere
haber tenido unos das antes molestias en la
garganta que trat con paracetamol. El dolor
es intenso, pulstil y le afecta bastante en su
trabajo de reponedora en una superficie
comercial. No tiene fiebre, vrtigo, ni tinnitus.
Cree or un poco menos en el lado afectado,
pero en cualquier caso la hipoacusia es poco
significativa. Comenta que cuando era ms
pequea tena con frecuencia infecciones de
odo y le preocupa que en este caso sea algo
parecido. En la exploracin se aprecia una
hiperemia de orofaringe sin exudados
amigdalares ni adenopatas. El pabelln
auricular es normal y no parece haber
afectacin
de
la
articulacin
temporomandibular ni tampoco mastoiditis. En

la otoscopia se aprecia un leve enrojecimiento

del tmpano sin secreciones en el conducto
auditivo externo. El signo del trago es negativo.
Qu debe plantearse?

La otalgia es un motivo frecuente de consulta

en Atencin Primaria. Cuando ocurre de forma
sbita y se acompaa de sntomas otolgicos
como otorrea, hipoacusia o vrtigo, la causa de
la otalgia se encuentra en el odo (otalgia
primaria).
Sin embargo, cuando la otalgia es ms
prolongada sin sntomas otolgicos agudos, es
posible que la causa se halle fuera del odo
(otalgia secundaria o referida). Es lo que
ocurre en la mitad de los adultos con otalgia 1.
Las enfermedades infecciosas del odo son las
protagonistas de otalgia primaria, y entre ellas
la ms importante, por su frecuencia y
relevancia clnica, es la otitis media aguda
(OMA). Entre los nios de 6 y 24 meses de
edad, la OMA es muy frecuente, y se considera
que a los 3 aos el 80% de los nios ha sufrido

un episodio. En Estados Unidos, se estima una

prevalencia de OMA del 24,6% entre los nios
menores de 2 aos que acuden a la consulta
de pediatra. El esfuerzo del mdico de familia
o pediatra debe estar dirigido a diferenciar la
OMA de otras infecciones del odo externo y
medio. La otitis media serosa (OMS) es la
principal entidad que plantea confusin con la
OMA y ocasiona numerosas prescripciones

antibiticas

inadecuadas2.

Los criterios diagnsticos de OMA son: 1) una

rpida instauracin de los sntomas (menos de

48 horas); 2) secrecin en el odo medio

(abombamiento de la membrana timpnica
[MT] con movilidad limitada o secrecin u
otorrea), y 3) evidencia de inflamacin aguda
de la MT2.
En el mbito de la Atencin Primaria de
Espaa, la exploracin del odo externo y
medio se realiza fundamentalmente a travs
de la otoscopia. En este artculo se considera
que es el procedimiento de referencia.
La anamnesis es importante

Excepto la otorrea, los sntomas de OMA son

inespecficos y tambin estn presentes en las
infecciones virales de vas respiratorias altas.
Adultos y nios mayores suelen manifestar
OMA como un dolor de odos de rpida
instauracin. Sin embargo, en nios pequeos
que no hablan (menores de 2-3 aos), la
otalgia se deduce de frotarse o tirarse de las
orejas, del llanto excesivo o de cambios en el
comportamiento (irritabilidad) y alteraciones en
el sueo y el apetito2.

Aunque en escasa magnitud, los sntomas que

aumentan la probabilidad de padecer OMA son
la otalgia, el frotamiento de odos y la
sospecha
de
los
padres(grado
de
recomendacin B).La fiebre, tanto su presencia
como su ausencia, no contribuye a la precisin
diagnstica (grado de recomendacin B). Otros
sntomas como tos, rinitis, disminucin del
apetito, vmitos, catarro de vas altas y
cefaleas, tampoco tienen valor diagnstico en
la OMA. En la tabla 1 se puede observar la
magnitud de los cocientes de probabilidad
(CP), tanto de los sntomas como de los signos
otoscpicos3-5.
La anamnesis ir dirigida a recoger los datos
clnicos que permitan diferenciar la OMA de
otras entidades otolgicas. La OMS es la
principal causa de confusin, por su frecuencia
y porque puede preceder o suceder a una
OMA. El dato clnico clave para diferenciarla es
que la OMS cursa sin sntomas inflamatorios
agudos6 (grado de recomendacin C). En
la tabla 2 se detallan los sntomas y los signos
caractersticos de aquellas enfermedades

infecciosas del odo externo y medio con las

que hay que realizar diagnstico diferencial
con la OMA1.
La
escala
de
Shaikh
y
sus
colaboradores7 permite medir la gravedad de
los sntomas y valorar la evolucin diaria de los
nios en tratamiento. Consiste en un
cuestionario(tabla 3) que los padres han de
contestar sobre 7 sntomas propios de OMA,
cada uno de ellos medido en una escala de
Likert de tres puntos (no = 0; un poco = 1;
mucho= 2).

La exploracin fsica ayuda

A pesar de la importancia de la exploracin

fsica para orientar el origen de la otalgia, de
pocas maniobras exploratorias se conoce la
precisin diagnstica. Solo de los hallazgos
otoscpicos en la MT se dispone de estos
datos.

Inspeccin y palpacin de aurcula

Ante una otalgia sbita unilateral, la ausencia
de dolor a la presin del trago o la traccin de
la aurcula descartan la otitis externa.
En caso de OMA de ms de 1 semana de
evolucin, la observacin de la aurcula y la
regin periauricular sin signos de inflamacin y

sin dolor a la palpacin permite descartar la

complicacin de mastoiditis.

Otoscopia
El edema e inflamacin de las paredes del
conducto auditivo externo (CAE), recubiertas
de secrecin blanquecina, sugiere otitis
externa. La observacin de restos de secrecin
purulenta orienta hacia una OMA con
perforacin timpnica.
De la MT, lo primero que se debe valorar es la
integridad. La presencia de una perforacin a
travs de la cual drena lquido purulento
confirma el diagnstico de OMA4 (figura 1).
Si la MT est ntegra, la exploracin estar
dirigida a examinar el color, la posicin y la
movilidad mediante el otoscopio neumtico.
Estas variables pueden considerarse como
ordinales, que van desde la normalidad hasta
la alteracin extrema.
El color puede variar desde normal hasta la
opacidad, pasando por distintas intensidades

de enrojecimiento. La opacidad (CPP 34) y el

enrojecimiento intenso (CPP 8,4) aumentan la
probabilidad de OMA, no obstante, el
enrojecimiento leve causado por la fiebre o el
llanto apenas modifican esta probabilidad
(CPP = 1,4). En latabla 1 se recogen los CPP
de los signos correspondientes a las
alteraciones de la MT2-4(figura 2).

El abombamiento de la MT es el principal
hallazgo que discrimina entre OMA y
OMS8 (grado de recomendacin B) (figura 2).
Los signos de la MT que aportan ms valor al
diagnstico de OMA son el enrojecimiento
intenso, el abombamiento, la opacidad y la
falta de movilidad al otoscopio neumtico
(valor predictivo positivo 99%) (grado de
recomendacin A). Sin embargo, una MT de
color y movilidad normal disminuye la
probabilidad de OMA2-4.

Gravedad de la otitis media aguda

Los criterios que indican la gravedad de la
OMA son la edad menor de 2 aos, la
presencia de otorrea, la afectacin bilateral y la
gravedad de los sntomas (afectacin general,
fiebre > 39o C y otalgia moderada-intensa en
las
ltimas
48
horas)2 (grado
de
recomendacin A).

Descartar causas de otalgia referida

Cuando la exploracin del odo es totalmente

normal, hay que pensar en una otalgia
secundaria o referida. En estos casos, el dolor
es ms persistente, y en ocasiones recidivante
o episdico.
Los sntomas asociados que sugieren otalgia
secundaria son: fiebre, dolor de garganta,
ronquera, sinusitis y manipulaciones dentales
previas.
En la tabla 4 se describen las causas ms
frecuentes de otalgia secundaria, los sntomas
ms sugestivos y los hallazgos de la
exploracin fsica que ayudan al diagnstico 1.

Si persiste el dolor y la causa no es ninguna de

las anteriores, procede descartar las
principales causas graves y potencialmente
malignas. La intensidad del dolor no se
relaciona con la gravedad de la enfermedad. El
proceso diagnstico se basar en la existencia
de los factores de riesgo del paciente, segn

se

especifica

en

la tabla

5.

Alerta!

En nios diagnosticados de OMA que no

mejoran en el plazo de 1 semana, debemos
descartar mastoiditis aguda.
La otalgia secundaria en adultos puede ser la
manifestacin de una enfermedad grave.
Actuacin prctica

Los sntomas de OMA son inespecficos, sobre

todo en nios. Solo la otalgia, el frotarse los

odos y la sospecha de los padres pueden

ayudar a establecer el diagnstico.
La hiperemia intensa y el abombamiento de la
MT son los hallazgos que ms aumentan la
probabilidad de OMA.
El sntoma clave que distingue una OMS de
una OMA es la ausencia de dolor y de otros
sntomas inflamatorios.
Un pabelln auricular sin signos inflamatorios y
sin dolor a la palpacin descarta la otitis
externa y la mastoiditis.
En adultos, la mitad de los casos de otalgia no
se corresponden con alteraciones en el odo.
La primera aproximacin diagnstica en los
casos de otalgia secundaria es descartar las
causas ms frecuentes y benignas.
Cuando la otalgia persiste y la causa no es
aparente, el mdico de familia debe plantearse
descartar
enfermedades
graves
y
potencialmente malignas.

Lecturas recomendadas

Conover K. Earache. Emerg Med Clin North

Am. 2013;31:413-42.
Descripcin muy prctica de las
principales causas de dolor de odo.
Profundiza ms en las causas de otalgia
primaria, pero aporta las claves
fundamentales
para
orientar
el
diagnstico de las otalgias secundarias.
Pichichero ME. Acute otitis media: Part I.
Improving diagnostic accuracy. Am Fam
Physician. 2000;61:2051-6.
El autor nos da las claves para evitar el
sobrediagnstico de OMA, aportando el
valor de sntomas y signos. Tambin da
las claves para el diagnstico diferencial
con la OMS.
Bibliografa

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of ear pain. Am Fam Physician.
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