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ESTERILIZACION Y DESINFECCION

La esterilizacin es la destruccin de todos los microorganismos (bacterias, virus y


esporas) de un elemento. Generalmente, se refiere a objetos (p. ej., instrumental,
paos, catteres y agujas) que entran en contacto con los tejidos o que penetran en
el sistema vascular. La desinfeccin es la destruccin de la mayora de los
microorganismos patgenos de los objetos inanimados, mientras que la antisepsia
es la destruccin de la mayora de los microorganismos patgenos en objetos
animados (vivos). Con ninguno de estos procedimientos se consigue matar o
inactivar a todos los microorganismos, incluso utilizndolos correctamente. Se
utilizan antispticos para matar a los microorganismos cuando se prepara la piel
del paciente y se hace el lavado quirrgico (v. captulos 6 y 7); sin embargo, la piel
no se esteriliza. Generalmente, el significado de limpieza se limita a la eliminacin
fsica de los contaminantes superficiales, normalmente con agua y jabn o
detergente, ultrasonidos, u otros mtodos. Aunque la limpieza elimina manchas y
bacterias, no mata o inactiva los virus y las bacterias.

DESINFECCIN
Generalmente, la desinfeccin implica el uso de productos lquidos, como fenol o sus
derivados, alcoholes, haluros, aldehdos, compuestos de amonio cuaternario,
cloroformo, xido de etileno
(EtO), iones de metales pesados o colorantes. La seleccin del desinfectante
adecuado depende del resultado deseado; algunos desinfectantes destruyen un
nmero limitado de microorganismos de forma eficaz; otros matan a todos los
microorganismos, incluyendo las esporas. En la tabla 2-1 se enumeran los
desinfectantes ms comunes, sus usos y las precauciones que deben tomarse.

ESTERILIZACIN
Todo el equipo o el material que entra en contacto con los tejidos del organismo o
con la sangre debe ser estril. Los mtodos de esterilizacin del instrumental
quirrgico o de otro material incluyen el vapor, productos qumicos, el plasma y la
radiacin ionizante. La fiabilidad de los mtodos de esterilizacin depende del
nmero, el tipo y la resistencia intrnseca de los microorganismos que hay en los
objetos que se van a esterilizar, y de si en los objetos hay otros materiales (p. ej.,
suciedad, aceite) que puedan actuar como una barrera contra la sustancia
esterilizante o inactivarla. Los mtodos de esterilizacin que suelen utilizarse tienen
diversas ventajas e inconvenientes. Por ejemplo, el autoclave con vapor, una tcnica
de esterilizacin que tiene 200 aos de antigedad, es un mtodo de esterilizacin
eficaz, pero no puede utilizarse para muchos de los utensilios actuales debido a
mala alta temperatura y la humedad que se generan. Del mismo modo, para la
esterilizacin con calor seco se utilizan temperaturas que la mayora de los
dispositivos no pueden tolerar. Existen mtodos en los que se utilizan temperaturas
bajas y que generan poca humedad, como la esterilizacin con gas EtO o el perxido
de hidrgeno con gas plasma, que pueden utilizarse para muchos dispositivos
mdicos (v. pp. 11 y 12). Al personal de quirfano (PQ) se le pide que esterilice el
equipo cada vez ms deprisa y de forma ms eficaz, y con un coste menor. Con los
sistemas de esterilizacin avanzados que permiten disponer ms rpidamente de
ropa, equipos e instrumental estriles, se consigue que el PQ trabaje ms deprisa y
que disminuya el tiempo muerto entre las intervenciones. La esterilizacin rpida
y eficaz de los equipos quirrgicos y mdicos caros sensibles al calor y a la humedad
(p. ej., cmaras, cables de fibra ptica y endoscopios rgidos) es especialmente
ventajosa, ya que el precio de estos equipos puede limitar su duplicacin en la
mayora de las clnicas veterinarias. Con el sistema de esterilizacin con perxido de
hidrgeno con plasma gas a baja temperatura puede esterilizarse el instrumental
sofisticado en 55 minutos, por lo que resulta muy til.

Esterilizacin por vapor


El vapor saturado bajo presin es una sustancia prctica y segura para la
esterilizacin del material mdico resistente al calor y su empaquetado. El vapor
destruye rpidamente todos los microorganismos conocidos mediante la
coagulacin y la desnaturalizacin de las protenas celulares. Para asegurar que
se destruyen todos los microorganismos vivos, es muy importante que la relacin
entre la temperatura, la presin y el tiempo sea la correcta. Si el vapor se encuentra
en un compartimento cerrado y la presin aumenta, tambin aumenta la
temperatura, siempre que el volumen del compartimento se mantenga constante. Si
ulos objetos estn en contacto con el vapor a una temperatura y presin
especificadas, durante el tiempo suficiente, se esterilizan. La unidad que se utiliza
para crear este vapor presurizado, a alta temperatura, se llama autoclave. Algunos
tipos de microorganismos son ms resistentes al calor que otros. Las esporas de los
microorganismos termoflicos aerobios y anaerobios son las formas de vida ms
resistentes al calor hmedo que se conocen. Las partculas vricas toleran mucho
peor la esterilizacin con vapor que las esporas.
La esterilizacin puede fracasar si los paquetes se colocan demasiado juntos o de
forma incorrecta en el autoclave te para la esterilizacin con gas. Los paquetes de
instrumental deben colocarse verticalmente (es decir, sobre el borde) y
longitudinalmente en el autoclave. Los paquetes duros deben colocarse en la
periferia, donde el vapor entra en la cmara. Debe haber un poco de aire entre los
paquetes para facilitar el flujo del vapor (2,5-5 cm entre los paquetes, y entre las
paredes y los paquetes). Los paquetes de ropa se colocan de forma que las capas de
tejido estn orientadas verticalmente (es decir, sobre el borde). Estos paquetes no
deben apilarse, ya que, al aumentar el grosor, disminuye la penetracin del vapor.
Para que la esterilizacin con vapor o con gas sea efi caz, debe vigilarse
cuidadosamente y seguir exactamente las instrucciones para preparar, empaquetar
y colocar el material. Deben utilizarse indicadores de la esterilizacin (v. p. 13).

Tipos de esterilizadores por vapor


Esterilizador de desplazamiento por gravedad. El esterilizador por vapor que ms se

utiliza en la prctica veterinaria es el esterilizador de desplazamiento por gravedad


(o descendente ) (v. fi gura 2-1). El funcionamiento de este esterilizador se basa
en el principio de que el aire es ms pesado que el vapor. El material que se va a
esterilizar se coloca en la cmara interior. Una cmara externa de tipo funda,
estrecha, rodea la cmara interior. El vapor a presin entra desde la cmara externa
y estrecha, en la cmara interna y rodea los objetos. La gravedad tira del aire de la
cmara interna hacia abajo, hasta el suelo, y sale por una vlvula sensible a la
temperatura. Cuando el vapor se acumula y la temperatura aumenta, la vlvula que
libera el vapor se cierra. Puesto que la funcin de este esterilizador se basa en la
capacidad del aire para moverse hasta la parte inferior del autoclave, es muy
importante envolver (v. p. 4) y colocar los objetos con cuidado (v. el comentario
anterior). El tiempo y la temperatura mnimos estndar para el esterilizador de
desplazamiento por gravedad son de 10 a 25 minutos a 132 C-135 C, o 15-30
minutos a 121 C. En la tabla 2-2 se muestra el tiempo de esterilizacin
recomendado para los objetos que suelen esterilizarse.
Esterilizador de prevaco.

El esterilizador de prevaco depende de que el aire salga activamente de la cmara


interna, creando un vaco. Se inyecta vapor en la cmara para sustituir el aire. Con
este mtodo de esterilizacin se consigue una gran penetracin del vapor en menos
tiempo que con los esterilizadores de desplazamiento por gravedad. El tiempo y la
temperatura mnimos estndar para los esterilizadores de prevaco son de 3-4
minutos a 132 C-135 C. Esterilizador de ciclo rpido. La esterilizacin urgente o

de ciclo rpido se realiza cuando debe esterilizarse rpidamente un objeto no


estril, sin envolver. Se utiliza un esterilizador de desplazamiento por gravedad. El
objeto se coloca sin envolver en una bandeja de metal perforada y se esteriliza
siguiendo las recomendaciones del fabricante en cuanto al tiempo y la temperatura.
Los objetos esterilizados se llevan al quirfano en la bandeja de metal utilizando
asas desmontables. Es difcil repartir el instrumental esterilizado por ciclo rpido de
forma asptica; la bandeja est caliente, hmeda y sin envolver, lo que significa que
recoge el polvo, los restos y los microorganismos ms fcilmente que las bandejas
secas y fras con proteccin de barrera biolgica. Este tipo de esterilizacin slo
debe utilizarse en caso de urgencia, cuando no hay otra alternativa. El tiempo y la
temperatura mnimos estndar para un esterilizador de ciclo corto por gravedad es
de 3 minutos a 132 C-135 C para los elementos de metal y los no porosos (es
decir, objetos sin huecos), y de 10 minutos a la misma temperatura para los objetos
de metal huecos, los elementos porosos (p. ej., goma o plstico), y las herramientas
colocadas en el autoclave para esterilizarse juntas.

Esterilizacin qumica (gas)


xido de etileno. El EtO es un gas inflamable, explosivo, que mata a los

microorganismos alterando su cido desoxirribonucleico (ADN) mediante alquilacin.


El material que no puede resistir la temperatura y la presin extremas de la
esterilizacin con vapor (es decir, endoscopios, cmaras, plsticos y cables de
tensin) puede esterilizarse con EtO. Generalmente, los endoscopios flexibles
requieren una preparacin especial con fundas de EtO que impiden la rotura de la
capa de plstico externa. El proceso mejora con el calor y la humedad; la
temperatura y la humedad ptimas varan entre 49 C y 60 C, y del 20% al 40%,
respectivamente. El tiempo necesario para la esterilizacin depende de la
concentracin de EtO, el nivel de humedad, la temperatura, y la densidad y el tipo
de materiales que se van a esterilizar. La mayora de los objetos se esterilizan a 54,4
C durante aproximadamente 2,5 horas; los elementos sensibles al calor se
esterilizan a 37,8 C durante unas 5 horas. Deben respetarse las recomendaciones
del fabricante sobre el tiempo de exposicin al EtO. Existen unidades compactas, de
sobremesa, en las que se combinan los sistemas de ventilacin y de purga (p. ej.,
Anprolene, Anderson Products, Haw River, N.C.). Es muy importante para la
seguridad del paciente y del personal del hospital que todos los materiales
esterilizados con EtO se airn bien. El tiempo de aireacin especfico necesario para
los elementos quirrgicos depende de muchas variables, como la composicin y el
tamao de los elementos, su preparacin y empaquetado, el tipo de esterilizador de
EtO utilizado, el tipo de aireador utilizado y el patrn de penetracin de la
temperatura de la cmara del aireador. Deben seguirse las recomendaciones del
fabricante, pero generalmente es sufi ciente la aireacin en un rea bien ventilada
durante un mnimo de 7 das, o de 12 a 18 horas en un aireador.
Los objetos deben lavarse y secarse antes de la esterilizacin con EtO; la humedad y
el material orgnico se unen al EtO y dejan un residuo txico. Si un objeto no puede
desmontarse y no pueden lavarse todas sus superfi cies, no puede esterilizarse. Los
objetos se envuelven y se colocan separados en el esterilizador para permitir que
circule el gas. Los objetos desmontables (p. ej., equipos elctricos) deben
desmontarse antes del proceso (v. p. 52). Los objetos acrlicos, algunos artculos
farmacuticos y las soluciones no pueden esterilizarse con EtO. Los riesgos
medioambientales y para la seguridad asociados al EtO son numerosos y graves.
Deben seguirse con cuidado las recomendaciones del fabricante sobre el uso del
equipo para no hacer dao al paciente o al personal del hospital (v. cuadro 2 1 y
tabla 2-3). Los efectos agudos (a corto plazo) del EtO en los seres humanos
consisten principalmente en depresin del sistema nervioso central (SNC) e irritacin
de los ojos y las mucosas. La exposicin crnica (a largo plazo) al EtO en los seres
humanos puede causar irritacin de los ojos, la piel y las mucosas, y trastornos del
funcionamiento cerebral y nervioso. Algunos datos sobre el cncer en los seres
humanos demuestran que la incidencia de leucemia, cncer de estmago, cncer de
pncreas y de la enfermedad de Hodgkin es ms alta entre los trabajadores
expuestos al EtO. Sin embargo, se considera que estos datos son limitados y no
concluyentes, debido a la ambigedad de los estudios. La Environmental Protection
Agency (EPA) ha clasifi cado al EtO dentro del grupo B1, como carcingeno probable
para los seres humanos.

Esterilizacin con plasma


La esterilizacin con plasma es una tcnica de esterilizacin a baja temperatura que
se ha convertido en el mtodo de eleccin para esterilizar los objetos sensibles al
calor (v. tabla 2-3). Las tcnicas de esterilizacin convencionales (p. ej., autoclaves,
hornos, sustancias qumicas como el EtO) se basan en la inactivacin metablica
irreversible o en la alteracin de los componentes estructurales vitales de los
microorganismos. La esterilizacin por plasma acta de forma distinta porque utiliza
fotones ultravioleta (UV) y radicales. Una ventaja del mtodo de esterilizacin por
plasma es la posibilidad de esterilizar a una temperatura relativamente baja (50 C),
conservando la integridad del instrumental fabricado a base de polmeros, que no
puede esterilizarse en autoclaves ni en hornos. Adems, la esterilizacin por plasma
es segura, tanto para el que la realiza como para el paciente, al contrario que el EtO.
La esterilizacin con perxido de hidrgeno en fase de vapor es una forma de
esterilizacin por plasma en la que se utiliza perxido de hidrgeno para esterilizar
el instrumental rpida y eficazmente. El instrumental puede esterilizarse a
temperaturas bajas (es decir, inferiores a 50 C) y durante intervalos de tiempo
cortos (es decir, 45 minutos), y est disponible inmediatamente porque no es
necesaria la aireacin. Los objetos que se van a esterilizar deben envolverse en tela
de polipropileno sin entretejer o en bolsas de plstico (Tyvek-Mylar) (v. tabla 1-2 en
la p. 3). Con este mtodo pueden esterilizarse objetos de acero inoxidable, aluminio,
bronce, silicona, tefl n, ltex, etil-vinil-acetato, cratn, policarbonato, polietileno (de
baja y de alta densidad), poliolefina, poliuretano, polipropileno, cloruro de polivinilo
(PVC) y polimetilmetacrilato.
Un inconveniente importante de la esterilizacin por plasma es que depende del
grosor real de los microorganismos que se van a inactivar, porque es necesario
que los fotones UV lleguen hasta el ADN. Cualquier material que cubra los
microorganismo (p. ej., el envoltorio) hace ms lento el proceso. Los elementos que

no pueden esterilizarse con seguridad son la ropa, las gasas, los productos de la
madera (incluyendo el papel), los endoscopios, algunos plsticos, los lquidos, los
objetos que no pueden desmontarse, los objetos que no pueden secarse del todo,
los objetos con soldaduras de cobre o de plata o con epoxi bisfenol, los tubos y
catteres de ms de 28 cm de longitud, y los tubos y catteres de menos de 1-3 mm
de dimetro. Es necesario utilizar adaptadores especiales (refuerzos de H 2O2) para
los dispositivos huecos para asegurarse de que el esterilizador llega a todas las
zonas.

Radiacin ionizante
La mayora de los artculos que envasan los fabricantes se esteriliza mediante
radiacin ionizante (es decir, cobalto 60). Este mtodo se limita a su uso comercial
debido a su precio. Los artculos esterilizados mediante radiacin ionizante que
suele utilizar el PQ son el material de sutura, las gasas, el material desechable (es
decir, batas, paos y cobertores para las mesas), polvos y productos derivados del
petrleo. Los objetos esterilizados preempaquetados que se hayan abierto, pero no
se hayan utilizado no pueden volver a esterilizarse utilizando otros mtodos, ya que
podra daarse el objeto y causar un problema sanitario.

Esterilizacin qumica en fro


Las sustancias qumicas que se utilizan para la esterilizacin no deben ser corrosivas
para los objetos que se van a esterilizar. El glutaraldehdo es un dialdehdo saturado
que cada vez se utiliza ms como desinfectante de alto nivel y esterilizador qumico.
No es corrosivo para los metales, el caucho y los plsticos, y permite esterilizar
instrumentos delicados con lentes (es decir, endoscopios, citoscopios y
broncoscopios). La actividad biocida del glutaraldehdo es una consecuencia de la
alquilacin de sus grupos sulfhidrilo, hidroxilo, carboxilo y amino, que altera el ARN,
el ADN y la sntesis de protenas dentro de los microorganismos. La mayora del
equipo que puede sumergirse en agua puede sumergirse en glutaraldehdo al 2%.
Los productos que contienen glutaraldehdo se venden con distintos nombres
comerciales y estn disponibles en distintas concentraciones, con surfactantes o sin
ellos (v. tabla 2-4). Para la desinfeccin de alto nivel delos endoscopios se
recomienda utilizar una solucin de glutaraldehdo al 2% sin surfactante.
Los objetos que se van a esterilizar deben estar limpios y secos; la materia orgnica
(p. ej., sangre, saliva) puede impedir la penetracin en las grietas y las juntas. El
agua residual produce dilucin qumica. Los instrumentos desmontables deben
desmontarse antes de sumergirlos. Deben respetarse escrupulosamente los tiempos
de inmersin indicados por el fabricante (p. ej., glutaraldehdo al 2%: 10 horas a 20

C-25 C para la esterilizacin; 10 minutos a la misma temperatura para la


desinfeccin).
Una vez transcurrido el tiempo de inmersin adecuado, los instrumentos deben
enjuagarse con agua estril y secarse con toallas estriles para que no daen los
tejidos del paciente. El principal problema que se asocia al glutaraldehdo es que es
un irritante y sensibilizador respiratorio y cutneo reconocido, y puede afectar
negativamente a la salud los trabajadores que estn en contacto con l. Si el equipo
desinfectado no se enjuaga completamente y quedan residuos de glutaraldehdo en
los endoscopios, pueden producirse alteraciones graves en los pacientes humanos,
como colitis qumica, pancreatitis y lesin de las mucosas. El ortoftalaldehdo (OPA)
es una sustancia alquilante nueva que contiene benceno dicarboxaldehdo 1,2 al
0,55%. Se ha demostrado que tiene una actividad micobactericida superior a la del
glutaraldehdo y se necesita menos tiempo de contacto. Existen pocos datos sobre
el uso de este producto.

INDICADORES DE LA ESTERILIZACIN
Meter un objeto en un esterilizador e iniciar el proceso no asegura la esterilizacin.
El fracaso de la esterilizacin puede deberse a una limpieza inadecuada (si un objeto
no puede desmontarse y no pueden limpiarse todas las superficies, no puede
esterilizarse), a un fallo del sistema de esterilizacin utilizado, al uso inadecuado del
equipo, a un envasado inadecuado, a una tcnica de carga deficiente o a no
comprender los conceptos de los procesos de esterilizacin. Los indicadores de la
esterilizacin permiten comprobar la eficacia de la esterilizacin. Los indicadores
sufren un cambio qumico o biolgico en respuesta a una combinacin del tiempo y
la temperatura. Los indicadores qumicos, que estn disponibles para la
esterilizacin con vapor, con gas y con plasma, suelen ser tiras de papel o cintas
impregnadas con un material que cambia de color cuando alcanza cierta
temperatura (v. fi guras 2-2 a 2-4). La sustancia qumica responde a ciertas
condiciones, como calor, presin o humedad extremas, pero no refleja la duracin de
la exposicin, que es fundamental para el proceso de esterilizacin.
Por tanto, es importante recordar que los indicadores qumicos no indican
esterilidad, slo que se han cumplido ciertas condiciones para la esterilidad. Los
indicadores se colocan en el centro de cada paquete y en la parte exterior del
elemento que se va a esterilizar. Algunos autoclaves tienen un grfico de
temperatura y tiempo en el panel de mandos. Este mtodo indicador es fiable para
medir la temperatura alcanzada y el tiempo que la carga ha estado expuesta a esa
temperatura. Puede guardarse un registro escrito de cada carga procesada.
El uso de indicadores biolgicos es la forma ms segura de determinar la
esterilizacin. Se coloca un vial de cristal o una tira de papel con una cepa de
bacterias formadoras de esporas, no patgena y muy resistente (Bacillus
stearothermophilus para vapor, Bacillus subtilis para gas) en la carga que se va a
esterilizar. Cuando termina el ciclo de esterilizacin, se recoge el vial o la tira y se

cultiva; si crecen microorganismos, es que la esterilizacin no es correcta. Deben


utilizarse indicadores biolgicos al menos una vez a la semana para comprobar la efi
cacia del mtodo de esterilizacin.
No se debe confi ar demasiado en los indicadores de la esterilizacin, debido a los
problemas que se han mencionado antes. No son un sustituto de la supervisin del
personal, el conocimiento general del proceso de esterilizacin y el cumplimiento de
las normas para preparar, empaquetar y colocar las cargas.

Lecturas recomendadas

McDonnell G, Russell AD: Antiseptics and disinfectants: activity, action, and resistance, Clin
Microbiol Rev 12:147, 1999. Se analizan exhaustivamente los antispticos y desinfectantes
que se utilizan en el entorno hospitalario, y se revisan los mecanismos de resistencia
microbiana conocidos, destacando sus repercusiones clnicas.
Moisan M, Barbeau J, Crevier MC et al: Plasma sterilization: methods and mechanisms, Pure
Appl Chem 74:349, 2002. En este artculo se revisan los mecanismos de la esterilizacin por
plasma como una alternativa a las tcnicas de esterilizacin convencionales.
Ulualp K, Hamzaoglu I, Ulgen SK et al: Is it possible to resterilize disposable laparoscopy
trocars in a hospital setting, Surg Lap Endo
Percutaneous Tech 10:2, 2000. En este artculo se ha investigado la seguridad de la
desinfeccin hospitalaria con glutaraldehdo al 2% y EtO del instrumental laparoscpico
desechable de estructura compleja. Los autores determinaron que la desinfeccin no era
eficaz y que podran producirse enfermedades nosocomiales transmitidas por bacterias,
hongos y virus.