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TUTORIA 7 (PENULTIMA!!!!!!!!!

) AVALIAO PRCIRURGICA
AVALIAO PR-OPERATRIA
- Trata-se de uma anlise clnica que tem a finalidade de mensurar o risco de
complicaes nos pacientes cirrgicos, avaliar riscos e benefcios e optar pela conduta
mais adequada;
- Aps a identificao dos fatores de risco medidas para controlar, corrigir ou
estabilizar esses fatores devem ser adotadas reduo dos eventos adversos no
perioperatrio;
- Para a avaliao pr-operatria essencial um exame clnico bem feito, quanto aos
exames complementares, eles devem ser especficos para cada comorbidade e no so
necessrios para indivduos saudveis; (a tabelinha deles tem no nosso resumo de
Fatores relacionados ao paciente
Idade
Os extremos de idades correspondem as maiores taxas de complicaes RN:
instabilidade no equilbrio cido-base e hidratao, mais suscetvel
infeces; IDOSOS: maior risco cardiovascular, endcrino e renal;
A idade cronolgica no um bom parmetro, visto que h idosos em
excelente forma fsica e psquica.
Sexo
O homem apresenta condies mais favorveis cirurgia, apesar de se afetar
mais psicologicamente quando fica doente do que a mulher, no entanto, eles
sabem se controlar melhor, o que traz menos trabalho no pr-operatrio;
A mulher mais sensvel ao sofrimento, descontrola-se com mais facilidade,
mas suporta melhor o ps-operatrio.
Peso
Obesidade grande associao com comorbidades e no ps-operatrio so
mais propenso : infeco da ferida cirrgica, atelectasia pulmonar,
insuficincia respiratria, fenmenos tromboemblicos, deiscncia da inciso.
Estado nutricional
Deve-se avaliar: perda ponderal, reduo da massa muscular, edema
perifrico, sinais especficos de deficincia de vitaminas e da baixa dosagem
de albumina srica;
A anemia predispe a defeitos da cicatrizao e infeco;
A ictercia eleva o risco cirrgico das complicaes hematolgicas, hepticas
ou renais;
A desidratao e a hiper-hidratao elevam os risco cardacos, renais e
pulmonares;
O paciente bem hidratado torna menor os riscos e tem melhor ps-operatrio.

Avaliao do risco cirrgico


- Diversos fatores contribuem para o risco cirrgico, portanto, os instrumentos
utilizados para a avaliao de riscos contm variveis fisiolgicas, doenas associadas
e caractersticas do procedimento cirrgico.
- O mtodo de POSSUM mtodo de regresso logstica de 12 fatores fisiolgicos e
6 variaveis de gravidade operatria - foi elaborado na tentativa de prever risco de
morbidade e mortalidade para os procedimentos cirrgicos , no entanto, no ideal
pois subestima a mortalidade nos grupos de baixo risco.

- A melhor classificao para prever riscos e a mais utilizada a de ASA;


- Utiliza-se a CLASSIFICAO ASA, que leva em conta a anlise do ESTADO
FSICO
(avaliao
subjetiva)
+
PRESENA/AUSNCIA
DE
COMORBIDADES para estratificao do risco (determinante da mortalidade
operatria)

Avaliao do risco de infeco no local da cirurgia


- A National Academy of Sciences (NAS), em 1964, introduziu o sistema de
classificao da ferida;
- Relaciona violao da tcnica cirrgica assptica, ao tipo de tecido operado e
presena de infeco;

- Essa classificao no considera o tempo de exposio da ferida ao meio ambiente e


as condies clnicas do paciente, por isso, novas classificaes foram propostas que
consideram tambm: local da cirurgia, a durao do procedimento e o nmero de
doenas associadas;

- O centro de controle de doenas dos EUA adotou o sistema NNIS, o qual usa
elementos da NAS, da classificao ASA e a durao do procedimento;

Fatores

trombose
profunda

de

risco

da

venosa

Avaliao nutricional
IMC

Baixo peso 18,5


Normal: 18,5 a 24,9
Pr-obeso: 25 a 29,9
Obeso classe I: 30 - 34,9
Obeso classe II: 35 39,9
Obeso classe III ou igual a 40

ndice de risco nutricional (IRN)


baseado na albumina srica e na magnitude da perda de peso, usado para
graduao da desnutrio e como controle nos estudos de avaliao do suporte
nutricional;

Desnutrio leve 97,5


Desnutrio moderada: 83,5 97,5
Desnutrio grave 83,5

ndice nutricional prognstico (INP)


Usado em situaes especiais;
Sua meta identificar pacientes em risco de morbidade ou mortalidade por
desnutrio;
Para esse ndice utiliza-se a dosagem de albumina, transferrina, prega cutne
do trceps e hipersensibilidade cutnea tardia;

Doentes com alto risco so aqueles com ndice nutricional prognstico maior
que 50%.

AVALIAO DA GRAVIDADE DO PACIENTE COM BASE NA CONDIO


FISIOLGICA: APACHE II

O escore APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evalution) foi


desenvolvido por profissionais de terapia intensiva para estimar a sobrevida de
seus pacientes.

uma forma de avaliao e classificao do ndice de gravidade da doena.

Tem como objetivo principal predizer a sobrevida de pacientes graves


(avaliando o risco de morbidade e mortalidade ps-operatrias)

realizado atravs da descrio quantitativa do grau de disfuno


orgnica destes pacientes, gravidade que traduzida em valor numrico a
partir das alteraes clnicas e laboratoriais existentes, idade do paciente e
doena crnica.

Pontuao mxima de 71 pontos

RISCO CIRRGICO NOS PACIENTES CARDIOPATAS


INTRODUO
- A doena cardiovascular
morbimortalidade no Brasil

principal

causa

de

Dentre as complicaes perioperatrias muito importante,


pois tem impacto direto na morbimortalidade perioperatria

FISIOPATOLOGIA
DA
ISQUEMIA
CARDACA
PERIOPERATRIA
- Os eventos cardiovasculares perioperatrios mais importantes
so: IAM, angina instvel, descompensao cardaca e
arritmia grave cardaca
- As situaes mais associadas a espisdios isqumicos so:
taquicardia, HAS, anemia, estresse, uso de drogas
simpatomimticas ou descon-tinuao de betabloqueadores
que poderiam levar ao desequlibrio entre oferta e consumo
de oxignio
- Contudo, 50% dos episdios isqumicos se relacionam
diminuio da oferta de oxignio aos tecidos hipotenso
arterial, taquicardia, aumento das presses de enchimento
ventriculares, anemia e/ou hipoxemia
- IAM ps-operatrio: sugere-se que estejam associados ao
estresse cirrgico levando a ruptura da placa aterosclertica,
trombose intraluminal e espasmo da artria coronria
- Esses episdios isqumicos ocorrem, em geral, nos primeiros
3 dias de ps-operatrio, porem podem acontecer at o final
da primeira semana.
CONSIDERAES SOBRE OS DETERMINANTES CLNICOS
CARDIOLGICOS ANTES DE CIRURGIA NO-CARDACA
- A avaliao, do ponto de vista cardiolgico, deve abranger 3
grandes grupos:
o Tipo de cirurgia
Considerar o porte desta e a emergncia ou no
Porte cirrgico = intimamente relacionado ao
estresse diretamente relacionado ao tempo
cirrgico e anestsico, alm da
prpria
instabilidade que o procedimento pode gerar. Ver
tabela

o Estado funcional do paciente


Quanto melhor for o estado funcional, menor ser
a chance de eventos cardacos perioperatrios

Entre as escalas mais usadas temos: ndice de


estado de atividade de Duke e a classificao de
insuficincia cardaca da New York Heart
Association (NYHA)

A escala de Duke estima o estado funcional do paciente


atravs do conceito de equivalente metablico
consumo de oxignio de 3,5 ml/kg em um homem de 40
anos, pesando 70 kg e estando em repouso atravs
desse conceito os mdicos podem estimar quanto de
equivalente metablico gasto em cada atividade
funcional do paciente

o Fatores de risco cardiolgico, baseados em dados


clnicos e exames complementares
H inmeros fatores de risco: idade, histria de doena
coronariana, DM, IR, tipo de cirurgia e histria de
insuficincia cardaca

Devido dificuldade
de compor todas estas
variveis de risco, algumas
sociedades
decidiram
padronizar a forma de avaliao cardaca pr-operatria
duas diretrizes mais usadas = American Heart Association (1
esquema) e American College of Physicians (2 esquema)

EXAMES
CARDIOLGICOS
NA
AVALIAO
PROPERATRIA
- Eletrocardiografia
Est alterado em 40-70% dos pacientes com doena
coronariana
Anormalidades mais encontradas: alteraes do segmento
ST, sinais de sobrecarga ventricular e ondas Q patolgicas
Alteraes mais relacionadas a eventos cardacos
perioperatrios: alterao no segmento ST sugestiva de
isquemia, sobrecarga ventricular esquerda, extra-sistoles
ventriculares, ondas Q patolgicas, mais de 5 extrasistoles ventriculares por minuto, ritmo cardaco no
sinusal ou mltiplas extra-sistoles supraventriculares
- Radiologia de trax
Permite examinar a rea cardaca quando o exame fsico
no for conclusivo

Cardiomegalia pode relacionar a frao de ejeo


reduzida risco de complicao cardaca
Teste ergomtrico
O valor do teste ergomtrico na avaliao pr-operatria
controverso, devido qualidade dos estudos
As alteraes no teste associadas maior taxa de eventos
perioeratrios so: mudanas no segmento ST > 2,5 mm;
mudanas no segmento ST nos primeiros 3 min do teste;
manuteno das alteraes de ST no perodo de
recuperao; aumentos anormais da PA associados s
mudanas do segmento ST
EcoDopplercardiografia
No um exame essencial, mas pode trazer informaes
sobre: funes ventricular sistlica e diastlica, alteraes
da mobilidade regional e doenas cardacas associadas
(valvulopatias e cardiomiopatias)
Ecocardiografia de estresse (stress echo)
Ecocardiografia com infuso de doses crescentes de
dobutamina at 40 mcg/kg/min, com avaliao da
contratilidade segmentar resultante
til para avaliar funo ventricular e presena de isquemia
Cintilografia de perfuso miocrdica (tlio ou MIBI)
Pode ser combinada com teste de esforo, estresse
farmacolgico (dipiridamol, adenosina) ou estimulao
eltrica atrial
reas isqumicas geram defeitos transitrios da perfuso,
enquanto reas fibrticas geram defeitos fixos
um exame de alta sensibilidade e especificidade na
deteco e quantificao da doena arterial coronariana
Angiografia sincronizada de cmaras cardacas
Avalia a frao de ejeo em repouso e no esforo valor
preditivo apenas para insuficincia cardaca esquerda
perioperatria
Monitorizao eletrocardiogrfica ambulatorial (Holter)
til na avaliao de arritimias e detectar presena de
episdios isqumicos (assintomticos, silenciosos)
ausncia de isquemia indica baixo risco cardaco
perioperatrio e sua presena implica em risco aumentado
Cineangiocoronariografia
Seu papel na avaliao pr-operatria no est claro
Indicada quando houver inteno de revascularizar o
corao devido ao insucesso do tratamento clnico

MONITORIZAO CARDACA PERIOPERATRIA


- Diagnstico precoce de evento isqumico fundamental para
instituio da teraputica manter doentes de alto risco pelo
menos 3 dias em UTI ou semi-intensiva isso porque a

maioria dos eventos isqumicos ocorrem entre o primeiro e o


terceiro dia de ps-opertrio.
- A monitorizao perioperatria utilizada para duas
situaes:
Monitorizao direcionada para diminuir as complicaes
cardacas perioperatrias
o No h estudos que comprovem que a monitorizaoo
com cateter de artria pulmonar diminua taxa de
complicaes cardiovasculares em cirurgias nocardacas s devemos utilizar o cateter em casos
selecionados e depois de avaliar bem o risco-beneficio
Monitorizao
direcionada
para
diagnstico
das
complicaes cardacas perioperatrias
o Monitorizao
do
segmento
ST
por
tcnica
computadorizada: pouco utilizada, poucos estudos;
porem aumenta o diagnstico de episdios isqumicos
o Monitorizao eletrocardiogrfica: usada em pacientes
com doena coronariana suspeitada ou diagnosticada e
que so submetidos a operaes de porte intermedirio
e alto. Deve ser realizado rotineiramente
imediatamente apos a cirurgia e nos primeiros 2 dias
o Monitorizao por biomarcadores cardacos (CK-MB, CKMB massa, troponina I ou troponina T): no deve ser
usada de rotina aumenta custo de tratamento e no
esta comprovado seu beneficio. Usadas apenas em:
pacientes de alto risco para eventos cardacos,
mudanas no ECG no PO e disfunoo cardiovascular
detectada no ps-operatrio
ESTRATGIAS
PROTETORAS
CARDIOLGICAS
NO
PERIOPERATRIO
- Revascularizao cirrgica do miocrdio
infrequente a indicao de revascularizao apenas
porque o paciente ser submetido cirurgia no-cardaca
Lembrar: cirurgias no-cardacas devem ser postergadas
por 3 a 6 meses aps revascularizao do miocrdio
- Interveno percutnea coronria
No h estudos conclusivos sobre esse tipo de interveno
no perioperatrio
Devemos indicar ou no essa tcnica independente da
realizao ou no de cirurgias no-cardacas
Lembrar: para angioplastia simples deve-se esperar 1
semana para realizar cirurgias no-cardiacas; para
angioplastia com stent espera-se 4-6 semanas
- Proteo cardaca medicamentosa no perioperatrio
Betabloqueadores
o Indicado em: doena cardaca isqumica conhecida;
histria de ICC; operaes de alto risco; DM

(principalmente em uso de insulina); IR (creatinina >


2,0 mg/dL); limitado status funcional devido doena
cardaca; pacientes revascularizados cirurgicamente ou
por via percutnea
o Devem ser administrados a partir da avaliaoo properatria, at 30 dias ps-operatrio. Usar dose que
mantenha a FC entre 50-60 bpm
o Medicamentos usados: atenolol, bisoprolol, metropolol e
esmolol
Estatinas
o Beneficios
devido
suas
funes
reolgica.
Antitrombtica e estabilizadora de placas ateromatosas
Antiagregantes
o No h estududos que comprovem o efeito protetor do
AAS no perioperatrio
o Mas no se deve suspender o AAS em coronariopatas
ou aqueles pacientes com alto risco de coronariopatia
Agonista alfa-2-adrenrgico
o A
clonidina
aponta
possvel
efeito
protetor
perioperatrio, mas no comprovado
Nitratos e bloqueadores de canais de clcio
o No h efeito protetor perioperatrio no deve ser
usado com esta finalidade
Normotermia
o No h estudos que comprovem seu uso porem
parece razovel a manuteno da normotermia intraoperatria, visto que no h contra-indicao de usa-la

RISCO CIRRGICO NOS PACIENTES PNEUMOPATAS


INTRODUO
- Os pneumopatas que mais frequentemente so submetidos a
procedimentos operatrios so os portadores de DPOC
- DPOC: A incidncia de complicaes e potencial de risco de
vida variam de acordo com o estadiamento da DPOC e com o
procedimento operatrio
- ASMA:
complicaes
pulmonares
ps-operatrias
em
asmaricos superam em pouco as observadas na populao
em gera; porm esse grupo no to suscetvel a
complicaes de maior impacto sobre a mortalidade como
so os potadores de DPOC
- Pacientes com asma que requerem anestesia geral e
intubao traqueal so considerados de alto risco para
desenvolvimento de broncoespasmo evitando-se estes
procedimentos, minimiza-se o risco
ALTERAES NA FUNO PULMONAR DECORRENTES
DO PROCESSO OPERATRIO

O local do predomnio operatrio o maior fator de risco para


ocorrncia de complicaes pulmonares aps inciso e
abertura da cavidade torcica ou abdominal ocorrem
alteraes na funo pulmonar que independem da idade,
presena ou no de pneumopatias, sintomas respiratrios,
tabagismo e estado nutricional
Mudanas que ocorrem: diminuio de at 50% dos volumes
e capacidades pulmonares, mudana do padro ventilatrio
de abdominal para costal, desenvolvimento de atelectasias
preferencialmente nas regies basais e posteriores,
alteraes nas trocas gasosas (queda de at 30% dos valores
basais de Pa02)
Tempo para retornar aos valores pr-operatrio: 7-14 dias nos
procedimentos torcicos e abdominais superiores, 3 dias para
abdome inferior e 4-6 dias nos intracranianos
Lembrar: todas essa alteraes ocorrem em todos os
indivduos, assim, no doente com reserva funcional
comprometida o ps-operatrio ser mais trabalhoso e exigir
maior vigilncia

AVALIAO PR-OPERATRIA
- Existem escalas de risco para estimar a probabilidade de
ocorrncia de complicaes pulmonares ps-operatrias
escalas de Torrigton e Henderson e a de Pereira et al (essa
ultima apenas para procedimentos do abdome superior)

Lembrar: essas escalas ajudam a classificar o doente em uma


categoria de risco, no entanto no o individualiza as
consideraes finais quanto ao preparo pr-operatrio e as
orientaes quanto ao manejo ps-operatrio devem ser
feitas independentemente da categorizao de risco
A realizao de espirometria nos penumopatas s
obrigatria nos procedimentos torcicos com ou sem
resseco pulmonar e nos abdominais altos

A classificaoo da gravidade da asma e da DPOC no perodo


pr-operatrio, com o escore de risco, ajudaro o mdico a
estabelecer a estratgia pr e ps-operatria

MANOBRAS CAPAZES DE DIMINUIR O RISCO DE


COMPLICAES PULMONARES
- PR-OPERATRIO:
Informar e integrar a equipe mdica e elaborar um
plano de tratamento
Melhorar o estado nutricional
Interromper o consumo de tabaco pelo menos oito
semanas antes do ato operatrio (se cirurgia eletiva)
Manter paciente assintomtico no ambulatrio ou no
seu melhor estado mesmo que haja necessidade de
usar
dose
mxima
de
broncodilatadores,
corticoesteroides e antibioticoterapia
Internar 72h antes da cirurgia somente casos que
permanecem sintomticos medicao via parenteral
e broncodilatadores inalatrios em horrios fixos
Instituir, se possvel, fisioterapia respiratria
Preparar psicologicamente o paciente
Iniciar profilaxia para TVP e TEP em pacientes
selecionados
- INTRA-OPERATRIO:
Diminuir os tempos anestsicos e cirrgicos
Manter medicaoo utilizada no pr-operatrio e nos
pacientes em uso crnico de corticoesteroide aumentar
dose evitar isuficiencia adrenal durante estresse
cirurgico
- PS-OPERATRIO:
Retirar paciente de ventilao mecnica em condies
ideiais
Manter medicao do pr-operatrio
Diminuir utilizao de narcticos
Manter exerccios respiratrios
Deambular precocemente
Manter profilaxia para TVP e TEP at reiniciar deambulao

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