HERNIA DE DISCO

Y
SUS PROBLEMAS JUDICIALES

Antonio Paolasso
Mdico

Concepto de hernia de disco

Los problemas de definicin de hernia de disco no resueltos por la Medicina,
han sido trasladados a los foros judiciales en los cuales se demanda una indemnizacin
por esta afeccin. El concepto de hernia de disco debe ser examinado a la luz de otros
conceptos, debido a criterios mdicos errneos sobre su etiologa, fisiopatologa,
lingstica e interpretacin de imagen. Empezar por las descripciones anatmicas y
fisiolgicas del disco, para luego repasar lo lingstico. El disco intervertebral es una
unidad anatmica que consta de dos partes fundamentales: el ncleo pulposo y el anillo
y dos lminas cartilaginosas accesorias unidas a los cuerpos vertebrales. El ncleo
pulposo est colocado en el medio del disco, en forma excntrica, generalmente cerca
de la parte posterior del disco, rodeado por el anillo. Est constituido por clulas
fusiformes y condrocitos con lagunas, suspendidos en una matriz cartilaginosa, de
menor consistencia que las fibras del anillo y que le dan consistencia gelatinosa. Se
encuentra encerrado, digamos as, por las lminas cartilaginosas y el anillo fibroso que
lo rodea. El anillo est formado por fibras de colgeno que constituyen diez a doce
capas concntricas. La naturaleza condroide, cartilaginosa, y colgena de los elementos
del anillo, lo emparientan con el cartlago articular. De ah que los procesos
degenerativos sean compartidos en los mecanismos etiopatognicos de las afecciones de
los tejidos condral y colgeno. El disco intervertebral ubica entre dos cuerpos
vertebrales2 rodeados por ligamentos.3

Trabajo reproducido parcialmente en la revista EMPRESALUD ng N 73, noviembre 2007

De ah su nombre de intervertebral
3
Fundacin Kovacs, Espaa, 2003
2

Vista la composicin anatmica del disco intervertebral, correspondera repasar

los mecanismos patognicos de cmo se forma una hernia disco. El anillo fibroso puede
sufrir ruptura de sus fibras o lminas y esto provoca brechas dentro del anillo que
conformaran una especie de abertura anatmica accidental. 4 Constituye la fisura
discal (microfractura) que consiste en el desgarro de la envoltura fibrosa del disco. La
forma ms tpica es la fisura radial, en la que el desgarro es perpendicular a la direccin
de las fibras. Al presentarse esas brechas del anillo fibroso, por ah comienza a
deslizarse el ncleo pulposo, compelido por la compresin de los cuerpos vertebrales en
movimiento. De esta manera, el ncleo pulposo sale de su posicin natural para
comenzar a entrar en el anillo fibroso. Esto es lo que se conoce como extrusin del
ncleo pulposo y constituye lo que luego veremos, la hernia del ncleo pulposo. Este
fenmeno de la salida del ncleo pulposo de su ubicacin natural normal hacia la
abertura traumtica del anillo ha llevado a traumatlogos y otros mdicos a considerar
que la verdadera hernia del disco es el desplazamiento del ncleo pulposo, tanto dentro
del disco (hernia intradiscal) como fuera de l (extrusin). Esta teora parece ignorar que
una cosa es, semnticamente, el desplazamiento del ncleo pulposo y otra, muy distinta,
el desplazamiento del disco en s, globalmente. El desplazamiento o extrusin del
ncleo pulposo es el comienzo de la hernia de disco, y esto es lo que da pie a la
confusin de hernia del ncleo pulposo con hernia de disco, porque muchos autores
identifican a hernia de disco con hernia de ncleo pulposo, desacierto semntico que
luego explicaremos. Lo que realmente ocurre es que al desplazarse el ncleo pulposo
hacia el anillo empuja a ste y disloca a todo el disco fuera de su lugar natural,
especialmente en direccin a las fibras anulares rotas o desgarradas. En este caso, el
disco completo suele desplazarse a otras cavidades naturales como es el canal vertebral
medular o el canal neural (por donde emergen las races nerviosas), o bien, se inserta en
cavidades no naturales como ocurre en la hernia de Schmrl.
Cuando el disco tiende a desplazarse hacia la cavidad abdominal (deslizamiento
anterior) es contenido por ligamentos y se inicia una presin del disco hacia la carilla
articular de los cuerpos vertebrales. Esa presin, prolongada en el tiempo, determina la
deformacin de los bordes de las carilla articulares conocidas como osteofitos. Esto
sucede porque los cuerpos vertebrales no tienen cartlago en sus superficies articulares.
La osteofitosis vertebral (espondilofitosis) puede ocurrir hacia delante o hacia atrs
debido a movimientos de flexoextensin prolongados forzados. Si predomina la
extensin forzada prolongada el osteofito es ms manifiesto en la parte posterior y, de
igual modo, si la predominancia es por flexin forzada prolongada, el osteofito
predomina en la parte anterior de los cuerpos donde son ms visibles como la imagen de
picos de loro. Si hay osteofitosis anterior y posterior indica alternancia crnica de
flexoextensin forzada prolongada. Es necesario aclarar que osteofito es una saliencia
sea y no cartilaginosa. Porque se asocia frecuentemente con la artrosis crnica, se le
asigna un sesgo de identificacin con la artrosis, pero osteofito no es artrosis, sino una
patologa que acompaa la artrosis. Es importante este concepto para evitar referir a la
osteofitosis de cuerpos vertebrales y a sus picos de loros como espondiloartrosis. Este
4

No es una cavidad o abertura natural

trmino slo es vlido cuando se degenera el cartlago de las carillas articulares de las
apfisis vertebrales, pero no es pertinente para el cuerpo vertebral el que carece de
cartlago en sus superficies articulares.5 Ergo: la osteofitosis de cuerpos vertebrales no
se debe a la espondiloartrosis, sino a la discartrosis,6 debiendo reservarse este trmino
para designar en primer a la artrosis de la lmina de cartlago que ubica en las carillas
articulares del disco intervertebral y secundariamente para la imagen de la discopata
con osteofitos de cuerpos intervertebrales.
El disco intervertebral tiene otra curiosidad: no est surcado por vasos ni
nervios. Su irrigacin proviene de un simple juego inico de intercambio de lquidos
que provienen de vasos perifricos al disco. Esto se denomina imbibicin (forma de
irrigacin de un tejido por absorcin de lquido o insudacin que significa acumulacin
de sustancias que provienen de la sangre en el interior de un tejido) 7 Este curioso
sistema de irrigacin permite tanto que el disco absorba lquido y nutrientes de la sangre
como tambin perder lquido cuando determinados factores como una presin exagerada
sobre el disco hace que ste exude lquido en lugar de embeberse. Naturalmente, otra
forma de privacin de irrigacin por imbibicin es la afectacin de los vasos perifricos
(fuentes de la irrigacin). En columna vertebral, la nica estructura anatmica que
carece de inervacin es el disco. Por esta razn no hay un dolor discal por s, sino el
dolor puede originarse cuando hay inflamacin (discitis) o hernia de disco u otra
discopata que lleven al disco intervertebral a comprometer los nervios perifricos
adyacentes al disco, los que generan el dolor por compresin del disco o por neuritis
(inflamacin del nervio) por patologa discal. Los nervios perifricos en vecindad con el
disco intervertebral son los del ligamento longitudinal posterior, nervio intervertebral o
nervio recurrente que conduce impulsos iniciados en estructuras intrarraqudeas, nervios
de la duramadre o nervios epidurales. Los nervios espinales que captan el dolor
originado en ligamentos interespinosos, slo se afectan si son alcanzados por estructuras
perifricas al disco afectadas por la discopata. Esos dolores pueden irradiar al plexo
paravertebral constituido por fibras simpticas y somticas que recalan en el nervio
sinuvertebral.8
Repasado lo anatmico, para mejor entender lo lingstico, retornamos al
concepto de hernia de disco. Luego, puede ocurrir que haya deslizamiento del disco
completo (ncleo pulposo y anillo) hacia el canal medular o los agujeros neurales
foraminales (interaposifisiarios) o slo el anillo o slo el ncleo pulposo. En primer
lugar analizaremos, desde el punto de vista lingstico el concepto general de hernia
5

(Voss-Herrlinger ANATOMA HUMANA: 52, 3 edicin, Editorial Ateneo, Buenos Aires, 1974)
(Walter B. Greene ORTOPEDIA: 111 -154, Elsevier Masson, Espaa, 2007, reedicin 2008) (Farfan,
H. F. y otros LUMBAR INTERVERTEBRAL DISC DEGENERATION, J. Bone Joint Surg (AM) 54:
492, 1972) (Putti, V. NEW CONCEPTIONS IN THE PATHOGENESIS OF SCIATIC PAIN, Lancet
2:53, 1927)
6
Constituye la osteofitosis vertebral un cuadro denominado espondilosis, el que involucra la afeccin del
cuerpo vertebral.
7
Diccionario Mdico Dorland
8
(Octavio Silva Caicedo DOLOR LUMBAR, 2007) (Voss-Herrlinger ANATOMA HUMANA: 52,
3 edicin, Editorial Ateneo, Buenos Aires, 1974)

que es el de tumor formado por la salida o dislocacin de un rgano o parte del

mismo a travs de una abertura natural o accidental (Diccionario Mdico Salvat) Para
poder aplicar este concepto general al caso particular de una hernia de disco,
obligadamente deberemos repasar la anatoma del mismo para poder entender por qu
hay equvocos en su definicin, por parte de algunos mdicos. El Diccionario Mdico
Salvat (Pg. 258) va ms all de un criterio anatmico particular como es tomar
nicamente al ncleo pulposo como indicador de hernia discal y con un criterio sensato
denomina a hernia de disco a toda dislocacin total o parcial de un disco
intervertebral. Tambin el Diccionario Mdico Melloni, adems de la rotura del anillo,
habla de disco deslizado o prolapsado, con lo cual avala el concepto de dislocacin
discal.9 Ntese que en esta definicin ni se menciona al ncleo pulposo y da como
disco herniado al disco deslizado, prolapsado o roto. Yendo ms all del concepto
clsico de la palabra hernia, distingue al trmino herniacin a todo proceso de
formacin de una protrusin anormal, lo cual se aparta de la idea de que hernia es la
salida de un rgano por una cavidad. Ms aun: la investigacin cientfica nos lleva al
Diccionario de la Real Academia Espaola (RAE) que en su 22 edicin define a
hernia, desde el punto de vista mdico, como protrusin o salida de parte de un
rgano, como el intestino, de la estructura anatmica que normalmente lo fija. Define
a hernia de disco como protrusin de un fragmento de un disco intervertebral. Hay
informadores de imgenes que usan el trmino abombamiento discal en lugar de
protrusin. Abombamiento no es trmino de diccionario mdico sino del espaol y
significa tomar forma convexa y cuando esto le ocurre a un disco intervertebral el
mismo sale de sus lmites normales, una de las condiciones de la protrusin de un
rgano, razn por la cual abombamiento equivale a protrusin. Luego en trminos
mdicos y del idioma espaol protrusin de disco intervertebral = hernia discal.
Algunos investigadores mdicos ya han adoptado definiciones especficas: Disco
herniado es un trmino similar al de disco protrudo o roto. Significa que el material
del disco, ya sea el ncleo o el anillo, ha abandonado sus lmites normales El disco
herniado, abombado o protrudo es un disco roto que implica protrusin del tejido a
travs de una abertura normal.10 La universalidad de la definicin denotativa es
aplastante: la mayora de los diccionarios mdicos y de la lengua considera a hernia
de disco a toda protrusin del mismo, e incluso, en la lengua espaola a cualquier
fragmento de un disco intervertebral lo cual hace vlido no slo la protrusin de
todo el disco sino tambin puede ser slo el anillo. Luego, la Medicina debe adecuar
los trminos para referirse a los fenmenos que describe. El criterio denotativo impera
sobre lo connotativo.11 Ergo, la palabra discal se refiere al disco in toto y no slo a una
de sus partes, sino en este caso tendramos que hablar de hernia de ncleo pulposo
como lo hace el Diccionario Mdico Dorland (rotura o prolapso del ncleo pulposo o
gelatinoso hacia el conducto raqudeo) y que antes habamos aclarado.
9

Rotura posterior de la porcin interna de un disco intervertebral que provoca la presin de las races
con dolor resultante; sucede con mayor frecuencia en la porcin inferior de la espalda; tambin llamado
disco deslizado, prolapsado o roto
10
Rene Cailliet LUMBALGIA: 184-186, Manual Moderno, Mxico, 1986
11
Criterio denotativo es la definicin de una palabra en un idioma especfico (definicin del diccionario)
mientras que criterio connotativo es el concepto de una palabra desde un punto de vista particular.

El planteamiento lingstico es oportuno debido a que el problema medicolegal

reside en que determinados estudiosos, los traumatlogos y algunos intrpretes de
imgenes slo consideran como hernia discal a la rotura o desgarro del anillo fibroso y
la salida del ncleo pulposo por rotura del ligamento longitudinal (extrusin). Pero esto
acarrea un punto polmico cuando existe el cuadro hernia del ncleo pulposo
intradiscal que siendo una verdadera extrusin del ncleo pulposo que no sobrepasa
los lmites anatmicos que fija el ligamento longitudinal, desplaza todo el disco que
presiona sobre dicho ligamento y se manifiesta por imgenes como un mero prolapso o
protrusin (abombamiento) que se proyecta hacia uno de los canales naturales
(medulares o neurales) invade el canal medular (con o sin impronta sobre la medula) o
canal neural y provoca algn grado de dolor. La proyeccin hacia una cavidad puede ser
incipiente (apenas abomba y se insina dentro de la cavidad lo que permite el
diagnstico de imagen como abombamiento del anillo, generalmente global, en los
estudios de imgenes y que es considerado anulus protruyente) Igualmente cuando se
proyecta a cavidad abdominal en la espondilosis deformante por desgarro anterior del
anillo discal, o bien presiona por arriba y abajo, hacia las carillas seas articulares de los
cuerpos vertebrales y se introducen en el tejido esponjoso por impronta o fisura de
dicho tejido (cavidad traumtica) y forma la hernia de Schmrl.
Es de notar que la imagen captada por RMN, en este caso de que no haya
extrusin del ncleo pulposo, no es del ncleo pulposo en s, sino del desplazamiento
del disco que abomba o protruye sobre la cavidad de los canales vertebrales o espacios
adyacentes. Si el disco no se sale de la lnea que marca el ligamento longitudinal, a
pesar de un desplazamiento del ncleo pulposo, no habr imagen neta de hernia de disco
y ste es el punto de controversia porque la mera protrusin o abombamiento, a pesar de
ocupar algo del canal neural o medular (nota que constituye el abombamiento en hernia
discal incipiente), el mdico de imgenes no la interpreta como hernia de disco. No
obstante, la incapacidad que determina una discopata es por dolor 12 adems del dao
anatmico del disco, y ste es provocado tanto por la protrusin, abombamiento, como
la extrusin de todo el disco y otras discopatas, por lo que a los efectos prcticos debe
considerar tanto a la extrusin como a la protrusin o abombamiento como hernias de
discos en diferentes grados, segn veremos luego. La denotacin de hernia de disco,
considerada as por un principio lgico, semntico y anatmico, permite a este criterio
de interpretacin de una imagen de hernia disco, lo que excluye la connotacin de la
especialidad de la Traumatologa y otras disciplinas mdicas referida nicamente a la
salida del ncleo pulposo fuera del anillo.13
El nombre, palabra o trmino se ha creado lingsticamente para expresar un
determinado fenmeno y no debe ser cambiado lo denotativo que siempre tiene ms
12

El dolor puede ser provocado por la discitis (inflamacin del disco) que afectan a las fibras nerviosas
vecinas al disco y se proyectan al plexo lumbar, o bien por compresin de una raz nerviosa.
13
Dicha denotacin errnea se ha extendido al diagnstico por imgenes y de ah que las protrusiones y
abombamientos discales no sean incluidas en los informes de RMN (resonancia magntica) como hernias
de discos.

peso que lo connotativo. En sntesis: si bien la hernia de disco comienza con la ruptura
del anillo fibroso que permite el desplazamiento del ncleo pulposo, el efecto hernia
de disco es cuando el disco completo (ncleo pulposo y anillo) se desplaza de su
ubicacin entre cuerpo y cuerpo y abomba o protruye sobre un espacio a agujero
natural como lo es el canal espinal o el canal neural. De ah que hernia de disco es: la
protrusin del ncleo pulposo a travs del anillo fibroso (hernia intradiscal) y el
posterior desplazamiento de todo el disco hacia una cavidad natural (canal espinal o
canal neural) o hacia una cavidad traumtica (hernia de Schmrl).
En sntesis, habra dos procesos bien definidos en los que se ha dado en
llamarles hernia de disco:
1. el primer proceso que es la hernia del ncleo pulposo a travs de un
agujero traumtico del anillo fibroso (hernia del ncleo pulposo
intradiscal); 14
2. el segundo proceso es que la herniacin del ncleo pulposo determina el
desplazamiento del disco completo hacia una cavidad natural o
traumtica (hernia de disco propiamente dicha)
Si la hernia del disco pulposo no dislocara al disco fuera del espacio
intervertebral, no habra imagen de abombamiento o protrusin y tampoco dolor
porque el disco es una estructura anatmica sin filetes nerviosos, es decir, carece de
inervacin. Iteramos: cuando un estudio por imgenes detecta el abombamiento o
protrusin del disco, ya es una hernia de disco, puesto que tal abombamiento es
producido por el ncleo pulposo que sale de su posicin natural y se desplaza hacia las
fisuras traumticas del anillo fibroso, empujando todo el disco hacia el ligamento
longitudinal y arrastra a ste dentro de la cavidad de los canales neurales o espinales,
espacio abdominal, etc.
Muchos mdicos plantean que como hernia es la salida de un rgano de
su ubicacin natural a travs de un agujero o abertura natural o traumtica, la hernia
discal es slo tal cuando el ncleo pulposo se desliza a travs de la ruptura previa del
anillo. Pero omiten que el anillo es una parte de la anatoma del disco. Incluso, algunas
teoras mdicas atribuye la rotura del anillo a la presin ejercida por el ncleo pulposo,
la cual es una mera transmisin que las estructuras vertebrales ejercen sobre dicho
ncleo. Es lo deducen porque algunos obesos presentan hernias de discos o porque
atribuyen al peso del torso, cabeza y cuello sobre las vrtebras, en posiciones bpedas o
sedentes prolongadas. Ms an: atribuyen una especie de enfermedad degenerativa del
disco, sobre todo con la edad (teora que se origin por una polmica interpretacin de
hernias de discos en perros viejos, que luego analizar en detalle) y que la presin del
torso, cuello y cabeza con el paso de los aos presiona a esos discos degenerados y
provoca las hernias (naturalmente esta teora no explica la aparicin de hernias en
14

La salida del ncleo fuera del disco hacia una cavidad se denomina extrusin del ncleo pulposo
(hernia del ncleo pulposo extradiscal)

personas jvenes adolescentes o mayores jvenes, que no son obesos, antes de los 40
aos de edad) carentes de preexistencia de patologa discal. Es comn que en los juicios
laborales se esgrima el concepto de que por culpa del mero envejecimiento existan
lumbalgias, hernias de discos, espondiloartrosis, listesis, etc. Esta teora surge de la
lectura de los libros de la escuela mdica sajona que consideran viejos a las personas a
partir de los 40 o 50 aos de edad y como envejecimiento a todo el proceso de vida que
comienza en la adolescencia y termina con la edad alta (70) aos. Ninguno de estos
libros considera cmo viven las personas, qu trabajos realizan y cuntos de ellos sufren
malestares vertebrales en las edades que se citan. Simplemente alegan, a manera de
eslogan, el envejecimiento es la causa de. Esos libros repiten por aos de una
edicin a otra, los mismos conceptos y sus autores no son investigadores mdicos en su
mayora. Si bien algunos viejos y obesos pueden tener hernias discales, la hernia discal
no es patrimonio ineludible de todo viejo y obeso. Slo si media un esfuerzo corporal
significativo, los viejos y los obesos desarrollan hernia discal. Sin esfuerzo, no hay
hernia, porque la hernia no es afeccin de aparicin espontnea, es decir, sin que medie
el factor esfuerzo corporal.
A fin de confirmar o desvirtuar tal tesis, repas a fondo toda la literatura mdica
posible y arranqu por lo fundamental: el conocimiento de la anatoma y fisiologa de
los elementos orgnicos a considerar en la columna vertebral, que he explicado
anteriormente. Estas curiosidades anatmicas y fisiolgicas de la irrigacin del disco
intervertebral conllevan a una funcin no menos curiosa. Voss y Herrlinger15 describen:
En el curso del da, en posicin erecta del cuerpo, el peso permanente del tronco
comprime un poco todos los discos intervertebrales. Por efecto de esta compresin, la
talla del hombre resulta por la noche, aproximadamente, un centmetro ms baja que
por la maana. Este dato proporciona una informacin esencial: la posicin erecta
agrede al disco intervertebral y lo deshidrata debido a la compresin que ejerce el peso
del torso sobre esos discos. Es lgico que cunto ms se prolongue esa presin, mayor
ser la deshidratacin. Cuando esa presin cede (reposo, especialmente nocturno), el
disco recupera su hidratacin y tamao. Y as sucesivamente todos los das de la vida.
Es tambin lgico que una agresin perpetuada en el tiempo (edad) cause un dao
mayor. Se ha replicado muchas veces en las litis judiciales que la estacin bpeda por s
no es causa de dao, puesto que la posicin erecta es connatural al hombre. Es cierto.
Pero no se trata de hablar de una funcin natural sin otra especificaciones, sino de
hablar cmo esa posicin, en determinadas circunstancias, deja de ser fisiolgica para
transformarse en patolgica (estacin bpeda prolongada o forzada como ocurre en la
funcin de estiba o de carga de bultos pesados en los hombros, brazos y manos). Ac
centra el meollo de la discusin tanto cientfica como legal. Si bien el organismo ha
preparado todo el cuerpo para resistir las funciones normales (el hombre que sin
esfuerzos se levanta por la maana, realiza actividades que no demanden esfuerzos ms
all de lo permitido por la fisiologa, trabaja 8 horas, descansa 8 horas y duerme 8 horas,
es natural que no padezca patologas ya que se slo se mueve 8 horas y se inactiva,
supuestamente, 16 horas diarias que sera el biorritmo o ritmo circadiano normal,
15

Voss-Herrlinger ANATOMA HUMANA: 52, 3 edicin, Editorial Ateneo, Buenos Aires, 1974

incluyendo actividad diurna y reposo nocturno). Pero, es as la vida normal o cotidiana

de todo hombre? Sin necesidad de aportar investigaciones de laboratorios, elaborados
clculos matemticos y estadsticos, por simple contacto emprico con la realidad social
y la constitucin de la sociedad humana, sabemos que la vida normal (regida por la
norma natural) del hombre no es el paradigma habitual. Por el slo hecho de trabajar en
cualquier forma (empleado, profesin, oficio, deporte como medio de vida u hobby) el
hombre cambia su normalidad natural (orden natural) para desnaturalizarse y
artificializar su modo de vida habitual, alterando los biorritmos circadianos. Aquellos
trabajos livianos como es el que requiere una posicin sedente prolongada, altera la
presin del tronco sobre los discos y, a veces, esa presin es mayor que la exigida por
estacin bpeda. De ah que toda posicin que dure ms all de ocho horas diarias o est
funcionando permanente durante esas ocho horas, se transforma en un factor anormal
que modifica las reglas de juego de la presin supradiscal y altera el proceso de
hidratacin del disco. En este punto, debe considerarse que no es slo agua lo que gana
o pierde el disco sino otras sustancias nutrientes que hacen a la naturaleza
fibrocartilaginosa del tejido discal. Pero si el hombre, adems del esfuerzo laboral, suma
otros esfuerzos en las siguientes supuestas 16 horas diarias que debe descansar, el
disco ya no slo se altera pasajeramente sino que comienza su deterioro paulatino e
irreversible. Ergo: el disco no se deteriora por un proceso natural del curso de la
edad, sino por los esfuerzos anormales a que deba ser sometido por cada persona en
el curso de su edad. Estos esfuerzos anormales puede deberse a las exigencias laborales
o a los estilos de vida personales (la persona que luego de trabajar debe realizar otras
tareas cotidianas extralaborales o bien determinadas costumbres ldicas o deportivas
que demandan esfuerzos anormales ms all de la jornada laboral). Se habla que muchas
patologas se desarrollan en personas que no trabajan (entendindose por no trabajar
aquellos que no ejercen trabajos en relacin de dependencia o profesionales). Sin
embargo, no muchos son los privilegiados de estar liberados de esfuerzos psicofsicos
que involucren el concepto de trabajo. As, un ama de casa no tiene ninguna relacin
formal de dependencia laboral, pero su trabajo demanda, a veces, mucho ms de 16
horas diarias en tareas que van desde posiciones prolongadas esforzadas (sedentes o
bpedas) hasta posiciones viciosas esforzadas (lavar, coser, planchar, cocinar, efectuar
compras). Si debe atender nios, su cuerpo est sometido a movimientos articulares
extremos, bruscos, intensos, donde la flexin, extensin, rotacin, flexoextensin,
flexorrotacin, estn imbricadas en continuos movimientos acordes con la cantidad de
personas y de trabajos domsticos que realiza. Otro tanto ocurre con la empleada de
servicios domsticos que remplaza al ama de casa. Puede que una mujer no sea ama de
casa ni tenga obligaciones laborales, pero una mujer inerte (que slo duerma y el resto
del da no realice ninguna actividad) adems de infrecuente no es lo normal. Todas las
personas, de un modo u otro, siempre realizan tareas cotidianas que implican posiciones
anormales (sedentes o bpedas) o esfuerzos articulares (deportes u otros
entretenimientos como ocurre ahora con las mquinas informticas que utilizan los
jvenes en los ciberjuegos). Lo que intento decir con todo esto, es que no hay una
persona natural que cumpla a rajatabla el orden natural del biorritmo circadiano,
en las sociedades organizadas en occidente y oriente. Slo algunas tribus o

comunidades que no se rigen por necesidades de la organizacin social del reparto del
trabajo (profesin, oficio, ocupacin administrativa u oficinesca, actividad de obreros en
general o trabajo industrial) pueden lograr un orden natural y en esas comunidades no
hay patologa degenerativa y predomina la longevidad natural. No se han descrito en
esos casos ni artrosis ni discopatas.
Debido al esfuerzo anormal cotidiano que por razones laborales, domsticas o de
costumbres sociales que toda persona se impone desde la niez (recordemos las
escoliosis de los escolares ahora incrementada por el uso prolongado de la informtica o
computadoras) durante la adolescencia y la madurez, daa al cuerpo de tal forma que
hay una especie de ley biolgica: a mayor esfuerzo, mayor desgaste. Esto provoca la
amplitud del rango etario16 de la aparicin de la patologa, en este caso particular que
tratamos, de la columna vertebral. Si un proceso degenerativo generado por el esfuerzo
mantenido, se acelera por esfuerzos mayores o prolongados, naturalmente una
espondiloartrosis, una discopata o una hernia de disco puede aparecer entre los 15 y los
30 aos o entre los 30 y los 50 aos. Pero si el esfuerzo anormal ha sido ms dosificado
y menos intenso o prolongado, lo natural es que la columna vertebral manifieste su
deterioro despus de los 60 o 70 aos. Pero, en razn de todo lo que he explicado,
entiendo que todo desgaste o anomala de la columna en la vejez no es por el curso
mero de la cronologa etaria, sino por el nmero y la calidad de los sobreesfuerzos
realizados. Esto explica que el 100% de las personas que no han realizo esfuerzos
importantes en su vida no tengan a los 70 aos edad o ms, mayores daos en la
columna vertebral, o sus anomalas no sean significativos y muchas veces son de
hallazgo casual (realizar una radiografa por otras causas y encontrar discopatas,
artrosis en personas que son totalmente asintomticas). Este hecho casual de hallazgo
catastral llev a Borrachero del Campo17 y colaboradores, a pensar que habra un
proceso degenerativo normal por envejecimiento ms all de los 70 aos de edad, que
adems de ser generalizado, se caracteriza por ser asintomtico. Este autor considera
que cuando un proceso degenerativo es localizado, con dolor, y a edad menor, ya no es
fisiolgico sino patolgico (este autor trabaj muy especialmente en el estudio de la
artrosis). Por otro lado, hay autores que consideran que la edad avanzada es causa de
dolor en los trabajadores que han forzado su columna vertebral (Walter Greene)18
Como ya lo anticip, partiendo de la base de que no existe el hombre ideal que
haya transcurrido setenta aos de su vida sin esfuerzos importantes, no es posible
determinar que los procesos degenerativos son connaturales al envejecimiento. Las
ciencias posmodernistas, entre ellas las neurociencias, han derribado el mito de la
neurona nica, no regenerativa, que se someta a un proceso inevitable de
envejecimiento y muerte irreversible. El descubrimiento del cerebro proteico ha
mostrado en forma incontrovertible, que las neuronas daadas o envejecidas pueden ser
reemplazadas por nuevas neuronas (neuronognesis) y que los circuitos axonales y
16

Cada vez aparece en edades ms jvenes

PATHOS (7) Artrosis 1:l6, l986
18
Walter Greene ORTOPEDIA: 267, Elsevier Masson, Espaa, 2008
17

10

sinpticos daados son remplazados por la activacin o generacin de nuevos circuitos

(neurognesis). Incluso, los axones daados pueden tener un proceso de reparacin
espontnea bajo determinadas circunstancias (igualmente la neuronognesis y la
neurognesis requieren un entrenamiento psicomental que favorece su regeneracin).
De igual modo, todo otro proceso degenerativo puede detenerse, limitarse o resolverse
parcialmente cuando se eliminan las causas que lo provocan y se toman medidas
acertadas (en lo teraputico o en lo conductual). Es famoso el caso del norteamericano
Norman Coussins que cur una espondilosis anquilosante (raquis en caa de bamb)
mediante ejercicios y megadosis diarias inyectadas de acido ascrbico). 19 Las
remisiones espontneas de otras afecciones, incluyendo el cncer, que ha registrado
numerosa casustica mdica, demuestran que slo un hbito correcto de vida cotidiana
puede regenerar dolencias generadas por hbitos incorrectos de la vida cotidiana.
Estos hechos concretos y conocidos fehacientemente reafirman el concepto que vengo
sustentando: no hay degeneraciones, congnitas o heredadas, de ningn tipo si no hay
factores anormales de riesgos y de causas en la vida cotidiana. El tipo de envejecimiento
ser el producto de la conducta personal y no el resultado de mecanismos fisiolgicos
naturales. Las personas longevas que superaron los 120 aos de edad y conservaron sus
funciones mentales y una cierta funcionalidad fsica, son los ejemplos inobjetables de
que una vida equilibrada no afecta mayormente con la edad, al cuerpo. Los cuerpos
deteriorados por la edad, no lo son por un proceso fisiolgico natural, sino por
conductas anormales.
Terminada esta ampliacin o digresin sobre anatoma y fisiologa del disco
intervertebral y la cuestin del envejecimiento, retorno a la hernia discal. La hernia
discal, como coment antes y que ahora reitero en apretada sntesis, comienza como
hernia del ncleo pulposo cuando el ncleo pulposo presiona sobre el anillo fracturado,
fisurado o roto (cavidad traumtica) y lo desplaza de su ubicacin natural El disco
normalmente va entre cuerpo y cuerpo vertebral y no sobresale de la lnea que marca la
totalidad de esos cuerpos a lo largo de toda la columna vertebral gracias a la contencin
que le proporciona el ligamento longitudinal. En el momento en que un disco se
desplaza in toto, es decir, ncleo pulposo con anillo fibroso, cuando lo hace hacia atrs
suele proyectarse a la abertura natural que le ofrece el canal medular (canal espinal). Un
abombamiento o prolapso del disco en s, en el canal medular ya es una hernia, puesto
que ese prolapso o abombamiento es provocado por el ncleo pulposo que va
deslizndose entre las brechas del anillo fibroso pero no atraviesa los ligamentos
longitudinales de la columna vertebral. El deslizamiento de todo el disco es muy
incipiente en el abombamiento (protrusin) y ms franco en el prolapso. En realidad y
semnticamente, este abombamiento y/o protrusin sera la verdadera hernia de disco
en s, pues todo el disco sale de su ubicacin normal para proyectarse hacia una
abertura natural: el canal medular o canal espinal.

19

Teora del Dr. Pauling, premio Nbel, quien propuso a las megadosis de vitaminas como un camino de
curacin de virosis, cncer y enfermedades degenerativas, tesis que sostuvo mediante algunos
experimentos. El norteamericano que se autocur es Norman Coussins

11

Cuando se proyecta hacia arriba o hacia abajo socava al cuerpo vertebral y

produce una abertura traumtica conformando la hernia de Schmrl (hernia de disco
superior e inferior). El desplazamiento posterior del disco le hace penetrar en el canal
espinal o medular y puede, o no, comprimir la medula espinal (hernia de disco
posterior).
La accin del disco sobre el cuerpo vertebral tambin es notoria cuando se
desplaza hacia delante, pues no va hacia la cavidad abdominal sino que presiona sobre
el borde anterior de los cuerpos vertebrales y comienza a deformarlos hasta formar los
osteofitos (hernia de disco anterior). Esto se debe a la degeneracin del cartlago que se
encuentra en las caras superiores e inferiores de cada disco y da lugar a la discartrosis
que deforma el hueso adyacente y lo proyecta hacia delante y abajo constituyendo el
osteofito que con la imagen de la otra carilla articular del cuerpo vertebral que
subyacen, configuran el llamado pico de loro. El proceso se denomina espondilosis
deformante. El proceso se inicia cuando hay desgarro del anillo en su parte anterior o
posterior. Es ms frecuente y patente en el desgarro anterior debido a sobreesfuerzos,
especialmente laborales. Cuando hay desplazamiento lateral del disco, cae al canal
neural o neuroformenes y constituye las hernias laterales que suelen comprimir las
races de los nervios (hernia de disco lateral que puede ser unilateral o bilateral).
Luego, se debe aceptar que hernia de disco es toda dislocacin del disco
completo, ya sea como protrusin (abombamiento), prolapso o extrusin (segn el
valor denotativo) o la extrusin o salida franca del ncleo al canal raqudeo o canal
neural.
El problema reside en la graduacin del desplazamiento. Un desplazamiento
incipiente es el abombamiento o protrusin (hernia insinuada o incipiente), un grado
intermedio es el prolapso (hernia evidente) y el ms grave porque implica la salida del
ncleo pulposo es la extrusin (enucleacin del ncleo pulposo que se introduce
directamente y fuera del disco en el canal medular. Si se desprende se llega a la fase
final de la hernia que es el secuestro.
Mecanismo del dolor en la hernia discal
Hasta ahora se ha hablado que la hernia del disco produce dolor slo porque
comprime la mdula o una raz nerviosa. Pero en la hernia posterior, la salida hacia el
canal raqudeo o medular puede tener dos efectos segn el grado de abombamiento
(protrusin) o de prolapso:
1. si es un abombamiento simple dentro del canal medular modifica slo la
tensin del lquido raqudeo
2. o si hace impronta como protrusin o extrusin comprime la medula
3. afecta a los plexos lumbares, sin afectar a medula o races

12

Los dos primeros casos originan el dolor y la limitacin funcional sin afectar las
races nerviosas. Esto explica el dolor que no tiene expresin electromiogrfica y
constituye una mera lumbalgia por discopata herniaria. La salida hacia el canal neural
comprime las races y tambin provoca dolor y gran limitacin funcional pero ac es
una lumbociatalgia por hernia discal porque compromete al citico y otros nervios
perifricos que nacen en las races comprimidas o irritadas. El tercer caso es la
lumbalgia regional exclusiva que no irradia a miembros inferiores. El dolor regional
lumbar es provocado por la afectacin de los nervios perifricos de las metmeras
(regiones que corresponden a la inervacin de un determinado nervio o sus ramas)
En el caso de la lumbalgia o dolor lumbar, las vas del dolor son: el nervio
sinuvertebral o nervio recurrente que conduce los impulsos originados en las
estructuras intrarraqudeas: el ligamento longitudinal posterior, la duramadre, la vaina
dural de cada raz y los vasos epidurales. Las ramas posteriores de los nervios espinales
que llevan los impulsos que provienen de los ligamentos interespinosos, msculos,
fascias, tendones, articulaciones posteriores y periostio. El plexo paravertebral, est
formado por fibras simpticas y somticas y rodea la columna vertebral, an por la cara
anterior; sus fibras van al nervio sinuvertebral.
Es decir, el dolor lumbar se origina en tejidos blandos periarticulares (tendones,
ligamentos, nervios, vasos, msculos, fascias) y, secundariamente, por la afectacin del
periostio de los huesos. Los huesos en s no duelen porque carecen de inervacin, igual
que los discos intervertebrales. Pero la penetracin de tejidos blandos en esas
estructuras o la inflamacin de ramas nerviosas vecinas a los huesos o los discos,
pueden originar dolor en esas estructuras. Esto es importante en afecciones
inflamatorias, neoplsicas y traumticas. El factor ms frecuente del dolor lumbar en
todas las edades es el traumtico, debido a traumas directos en columna lumbar
(macrotraumas) como puede ocurrir en un accidente vial, un derrumbe, una catstrofe
natural u otro accidente que golpee dicha regin.
Luego habra cinco mecanismos que causan dolor por hernia discal:
1. modificacin de la tensin del lquido raqudeo medular
2. compresin de la medula espinal
3. compresin de una raz de nervio perifrico (radiculopata) o
compresin directa de un nervio perifrico
4. neuritis perifrica por irradiacin de procesos inflamatorios o
compresivos de estructuras adyacentes al disco intervertebral
5. Afectacin de plexos lumbares
Agentes o factores patolgicos en el dao discal
La discopata por atrofia puede ser asintomtica, o cuando el disco disminuye
mucho su tamao y aparece como pinzamiento radiolgico, determina gran dolor

13

porque afecta a races nerviosas. Todos estos cuadros patolgicos se deben a una
compresin anormal o traumtica de dicho disco por accin de los cuerpos vertebrales o
por mera deshidratacin discal. El disco comprimido anormalmente altera su
metabolismo y anatoma y comienza un proceso de degeneracin que culmina con
deshidratacin y esclerosis, lo que produce una disminucin notable de tamao y
disminucin o desaparicin de elasticidad, perdiendo su propiedad amortiguadora de los
movimientos normales de la columna vertebral.
La protrusin o la rotura del ncleo pulposo se deben a un esguince o rotura de
anillos fibrosos producida por una distensin exagerada de los mismos generalmente
producida por rotacin o flexorrotacin exagerada, brusca y violenta de columna
lumbar, o debida a una presin extrema ejercida por los cuerpos vertebrales o por un
desplazamiento anormal de los cuerpos vertebrales, sometidos a fuerzas extremas tanto
en micro como en macrotraumatismos. Es muy importante determinar la accin de las
fuerzas axiales que actan sobre los cuerpos vertebrales y repercuten en los discos
intervertebrales. As, hay fuerzas directas sobre las vrtebras o desplazamientos
posteroanteriores que determinan desde un simple esguince o entorsis hasta una
luxacin (que cuando es irreductible conforma la listesis) o fractura-luxacin del cuerpo
vertebral.
Cmo influyen las fuerzas generadas por los movimientos de la columna
vertebral?
Guntin y cols. establecen diferentes mecanismos, que en casos traumticos
extremos pueden generar fractura y luxacin de la columna vertebral, los cuales se
deberan a una fuerza que determina movimientos bruscos de flexin, extensin,
inclinacin, lateralizacin o rotacin de la columna vertebral, ms all de lmites
normales a lo que se suman fuerzas violentas axiales. Los mecanismos principales
que este autor menciona y que se deberan a la fuerza realizada, son: flexin, flexorotacin, extensin y compresin axial. Los mecanismos de flexin afectan
principalmente al segmento toracolumbar y puede acompaarse de fracturas y/o
rupturas ligamentosas. Cailliet20 en los mecanismos de flexin, habla de
hiperestiramiento de ligamentos, aponeurosis y fibras anulares capsulares (los que son la
causa del esguince o luxacin) cuando las fuerzas que actan no tienen intensidad para
provocar fracturas y rupturas de ligamentos (aunque stas sean infrecuentes). Distingue
dos mecanismos: flexin crnica y flexin aguda. La flexin crnica se debe a posturas
viciosas ocupacionales repetidas. La flexin aguda sera por accidentes o accin de
fuerzas bruscas. En ambos casos, el resultado es un dolor crnico y las radiografas no
sirven como mtodo de diagnsticos porque los tejidos blandos afectados no son
captados radiolgicamente. Uno de los mecanismos de lesin de la columna dorsal son
las luxaciones por flexin forzada simple con compresin discreta de los cuerpos
vertebrales. Se producen en forma accidental cuando el afectado no est preparado (lo
toma en forma sorpresiva) y no puede resistirla (por la rapidez o carcter de lesin
20

Rene Cailliet - LUMBALGIA: 128-129, Editorial Manual Moderno, Mjico, 1993

14

accidental sbita). La violencia acta sobre los cuerpos vertebrales, stos son
proyectados al interior de su propia sustancia (aplastamiento) produciendo deformidad
en cua (acuamiento) de las mitades anteriores del cuerpo vertebral. Es una lesin
estable.21 Los mecanismos de flexo-rotacin afectan principalmente a la columna
cervical pero tambin a la dorsolumbar (D11, D12, L1 y L2) y pueden acompaarse de
fracturas y/o rupturas ligamentosas. Los mecanismos de extensin afectan sobre todo, a
la columna cervical, como el caso de la hiperextensin que provoca el latigazo o
contusin cervical. En casos muy graves hay fractura, luxacin y ruptura de ligamentos.
Si hay contusin grave puede haber seccin parcial o total de la medula. En casos leves
slo hay atricin de tejidos blandos periarticulares 22 (periartritis) o estiramiento de los
mismos (esguince). Las lesiones leves no tienen expresin radiolgica. El mecanismo
por compresin axial ocurre cuando hay cada de pie o de cabeza y afecta
principalmente a la columna cervical y lumbar. Los ligamentos quedan indemnes pero
puede haber estallido de cuerpo vertebral, con desplazamiento o no de fragmentos
seos, los que pueden incrustarse en la medula. La compresin axial acta, asimismo,
cuando se est sentado mucho tiempo en posicin viciosa. La compresin vertebral
puede afectar al cono, epicono medular y la cauda equina. Cuando hay compresin del
cono y epicono medular da Babinsky positivo, hiperreflexia aquiliana, anestesia perianal
y perineal (en silla de montar). Cuando hay compresin de la cauda equina puede ser
alta o baja. Cuando es alta da paraplejia o paraparesia. Cuando es baja da
lumbociatalgia, que se puede acompaar, o no, de dolor perineal, paraparesia distal con
atrofia muscular, flaccidez, abolicin del reflejo aquilino e incontinencia de esfnteres.
En los traumatismos vertebrales violentos hay que distinguir entre conmocin y
contusin vertebral. En la contusin vertebral (la ms grave) hay dao histopatolgico
con agregado de hemorragias subaracnoideas, subdural y extradural y hemorragias
intramedulares (hematomelia). Puede acompaarse de seccin parcial o total de medula
o slo puede provocar compresin radicular con sndromes radiculares en casos menos
graves. En la conmocin vertebral, menos grave que la contusin, slo hay
desplazamiento brusco del LCR con modificacin tensional importante y puede causar
alteraciones funcionales graves como parlisis o muerte. Se diferencia de la contusin
vertebral por la histopatologa y la evolucin. 23 La combinacin mecanismos
traumticos donde es probable que adems de la hiperextensin acte una retroflexin
hace posible que se presente el mecanismo de luxacin vertebral transitoria estudiado
en Bihar (India) en 1970 y descrito por Guttmann. Es comn en nios y personas
jvenes con buena elasticidad en tejidos periarticulares. La vrtebra traumatizada se
desplaza de su lugar en virtud de un traumatismo violento y fugaz, pero luego vuelve a
su posicin sin ser detectada ninguna luxacin por estudios por imgenes. Constituye el
21

Garca Pagliaro y col. - Lesiones de la columna vertebral - ENCUENTRO NACIONAL DE

ACTUALIZACIN PROFESIONAL, Corrientes, setiembre 1981
22
Los tejidos periarticulares son los que rodean a una articulacin y son vasos sanguneos, nervios,
cpsulas articulares, tendones, ligamentos y msculos, es decir, todo tejido que no sea seo.
23
(SALUD OCUPACIONAL (63): 32-34, 1996). (Jos Cibeira CERVICOBRAQUIALGIAS.
ENFERMEDAD POR MICROTRAUMA, Editorial Panamericana, Bs. As. 2001) (Addison CLINICAL
JOURNAL OF PAIN: 15-23, 1985) (Garca Pagliaro y col. - Lesiones de la columna vertebral ENCUENTRO NACIONAL DE ACTUALIZACIN PROFESIONAL, Corrientes, setiembre 1981)

15

fenmeno denominado vrtebra en guillotina. Este mecanismo explica muchos cuadros

con gran dao neurolgico o tisular, pero sin signos seos. Este mecanismo de luxacin
vertebral transitoria, llamado tambin cizallamiento, ha sido descrito para el cuello, pero
puede ocurrir en otras vrtebras, principalmente en columna lumbar. Adems de daos
medulares importantes como seccin parcial o total, puede afectar al disco provocando
protrusin, y si esta protrusin puede ocurrir en columna cervical es ms comn que
ocurra particularmente en columna lumbar.24
No hay descriptas malformaciones congnitas como hernias discales, ni genes
productores de hernias ni cromosomopatas hereditarias. No hay infecciones ni otros
factores etiolgicos que produzcan hernias de discos, salvo los factores traumticos, 25 ya
sea bajo la forma de macrotraumatismos (traumatismo directo y nico) o
microtraumatismos (pequeos traumatismos repetitivos). Prueba de ello es que las
hernias discales en s y las discopatas en general, no generadas en deformaciones o
patologa congnita, son patrimonio de la Traumatologa y por el dolor o dao de races
nerviosas de la Neurologa. Pero ni la Medicina Interna ni la Reumatologa describen
ninguna enfermedad degenerativa de discos intervertebrales y los autores se limitan a
mencionar tal enfermedad degenerativa pero no prueban mecanismos
etiopatognicos con estudios multicntricos sino con mera exposicin de teoras no
comprobadas. La degeneracin discal es un signo, no es sndrome y mucho menos
enfermedad.26 Por lo tanto, es invlido el argumento esgrimido por ART y
Comisiones Mdicas en el sentido de que las hernias de discos y discopatas son
enfermedades degenerativas inculpables. Si persisten en su criterio deben indicar las
causas especficas que sustentan ese aserto, en especial, en cada caso individual en
que se dictamina. La falta de explicaciones etiolgicas (causales) es una prueba directa
de la falacia de la enfermedad degenerativa. El proceso degenerativo es una secuela
no una entidad nosolgica en s, consecutivo al traumatismo (macro o
microtraumatismo). Hasta ahora, las causas ms conocidas de las hernias discales son
las traumticas y as se expresan en todos los casos que litigan por discopata y hernias
discales, en las cuales el nexo de causalidad es un accidente o el trabajo. En los ancianos
no hay hernias sino deshidratacin y esto causa el achicamiento del disco pero no su
protrusin ni prolapso. Slo disminuye el espacio intervertebral. Incluso, las escuelas
mdicas sajonas, las ms reticentes a admitir la causa traumtica de la hernia de disco,
en Estados Unidos, la Biblioteca Nacional de Medicina y los Institutos Nacionales de
Salud admiten en Medline Plus como nico factor de causas de hernias, el trauma o el
24

Morteo y cols. DOLOR LUMBAR Y CERVICAL, Rev. Folia Reumatolgica, Bs. As. 1984
El factor traumtico comprende: presin desde arriba hacia abajo y viceversa lo que ocurre en cadas de
pie o de cabeza o bien por la obesidad (factor ponderal de riesgo pero no de etiologa, la cual siempre es
traumtica y se potencia en el obeso) o el sedentarismo prolongado; esguinces o dislocaciones por
posiciones viciosas sostenidas o repetitivas que exceden los movimientos normales de las articulaciones
intervertebrales, lo que provoca el desplazamiento exagerado de las vrtebras fuera de su posicin
anatmica normal, macrotraumatismos por golpes directos en la columna vertebral que provoca fractura,
aplastamiento o desplazamiento de vrtebras (listesis) o ruptura de apfisis o istmo (lisis),
microtraumatismos por movimientos repetitivos forzados de flexorrotacin, etc.
26
Jos Cibeira CERVICOBRAQUIALGIAS. ENFERMEDAD POR MICROTRAUMA: 172, Editorial
Panamericana, Bs. As. 2001
25

16

esfuerzo vertebral. En el Acta del Comit Tcnico Tripartito de la Superintendencia de

Riesgos del Trabajo de Argentina, firmada el 13 de noviembre de 2012 y publicada por
dicha Superintendencia, reconoce a la hernia discal lumbar por esfuerzo como
enfermedad profesional, lo que se suma al reconocimiento legal de la hernia discal
postraumtica en el Dcto. 659/96 de la ley 24557 (Ley de Riesgos del Trabajo).
Mecanismos traumticos en la formacin de hernias de disco
Los conceptos actuales sobre secuelas de los traumatismos vertebrales han
modificado, con los nuevos estudios epidemiolgicos y experimentos, los clsicos
conocimientos de la traumatologa o patologa de la columna vertebral, incorporando al
traumatismo laboral relacionado con el trabajo u ocupacin. La Medicina del Trabajo,
adems de los ya conocidos riesgos fsicos y accidentes que afectaban a la columna
vertebral, categorizados por cadas, golpes, contusiones, choques, conmociones o
esfuerzo fsico inadecuado, hoy incorpora los riesgos ergonmicos, tales como:
esfuerzo fsico intenso, levantamiento y transporte manual de pesos, exigencias de
posturas inadecuadas, jornadas de trabajo prolongadas, otros distrs fsicos. 27 Valls y
cols., Del Sel y cols y Garca Morteo y cols., haban considerado mecanismo de lesin
como la neurodocitis (inflamacin que comprende tejidos blandos periarticulares,
carillas articulares y comprimen nervios regionales) y al esguince o subluxacin
(distensin de tejidos blandos periarticulares, especialmente ligamentos y cpsulas, sin
desplazamiento de cabos seos).
Ras y cols.28 y Perennou y col., por estudios epidemiolgicos prospectivos,29
introdujeron las causas posturales (posturas viciosas). Las malas posturas o posturas
anormales causan un gran distrs de tal magnitud sobre la columna que generan dolor
crnico intolerable (factor de incapacidad). Esto se debe a que hay desplazamiento de la
posicin normal de huesos, articulaciones y ligamentos, lo que ocasiona: dolor, espasmo
o contractura muscular refleja y modificacin de la columna vertebral (escoliosis la ms
frecuente y menos frecuente cifosis, cifoescoliosis o lordosis). Uno de los mecanismos
que actan en la postura viciosa es el trabajo muscular esttico o trabajo isomtrico, el
que afecta en casos leves al riego sanguneo de los tejidos provocando hipoxia y
consecutivamente el dolor y que cuando este mecanismo acta crnica o
prolongadamente produce dao isqumico que puede afectar al msculo y a los nervios
regionales y provocar dolor e impotencia funcional. En casos graves, cuando el trabajo
es muy intenso, provoca gran traccin que causa estiramiento de tejidos periarticulares
(ligamentos y cpsulas) llegando a una gran distensin de los mismos con esguince o
subluxacin de columna vertebral.30 Estas modificaciones de la columna encontradas
por estos autores, son funcionales y al principio son flexibles o modificables, pero con el
27

EMPRESALUD (23): 36-37, 1995

CHRONIC BACK PAIN: 71-99, 1982
29
SPINE (19): 123-128, 1994
30
(Rivas, Ergonoma del trabajo muscular, SALUD OCUPACIONAL (62): 16-21, 1996) (Jos Cibeira
CERVICOBRAQUIALGIAS. ENFERMEDAD POR MICROTRAUMA, Editorial Panamericana, Bs. As.
2001) (Addison CLINICAL JOURNAL OF PAIN: 15-23, 1985)
28

17

tiempo o la persistencia de la causa, pueden volverse rgidas o inmodificables.31 Todos

estos mecanismos son causa de fractura, ruptura y otras lesiones que comprometen la
integridad del anillo fibroso, lo que permite el posterior desplazamiento del ncleo
pulposo y la dislocacin discal.
Estos traumatismos conllevan las hernias discales de acuerdo a las
investigaciones de los siguientes autores: Esta afeccin, causante de neuralgias, es
susceptible de un tratamiento quirrgico. Su causa es habitualmente traumtica
(macro o microtraumatismos repetidos)32 Los traumatismos agudos producen
extrusin del ncleo normal y por movilidad anormal crnica de la articulacin
discovertebral hay protrusin degenerativa del nulo.33 La extrusin traumtica del
disco normal se define como disco normal (en personas jvenes) que por causa de un
traumatismo en cifosis se proyecta al agujero vertebral o al foramen, o a ambos.34 Se
considera que el traumatismo o sobreesfuerzo laboral producen tracciones anormales
en el anillo, particularmente aquellos traumatismos o esfuerzos con efecto oscilante o
rotatorio, aumentan la tendencia a producir desgarros del anillo fibroso. El
fibrocartlago es tambin afectado por los traumatismos, las laminillas pueden
romperse, ya sea por un traumatismo violento, como por la accin sumada de
microtraumatismos.35 La rotacin de columna es la causa mayor de desgarros
anulares anterior y posterior del disco lumbar. La incidencia total de desgarros por
fuerza mayor es en aquellos discos donde se observaron amplitudes ms importantes de
la rotacin.36 Los esfuerzos al ir disminuyendo la elasticidad del anillo fibroso,
facilitan la aparicin de la hernia discal.37 La lumbociatalgia discal se puede iniciar
bruscamente y al cabo de das o semanas, se instala el dolor radicular. Suele invocarse
un antecedente de traumatismo o esfuerzo, no siempre cercano a la aparicin del
cuadro oscilante. El dolor desencadenado por la patologa discal puede llevar hasta la
incapacidad total del paciente o variar en intensidad espontneamente o con
tratamiento mdico o modificarse segn las posiciones antlgicas que el paciente
adopte.38 La flexorrotacin brusca del dorso provoca lesiones en vrtebras lumbares.
Un movimiento brusco de rotacin o movimientos rotatorios reiterados que fuerzan a la
articulacin ms de los lmites normales, provocan lesiones que llevan a hernias de
disco o a la distensin de un msculo o ligamento.39 Un movimiento brusco de
rotacin o movimientos rotatorios reiterados que fuerzan a la articulacin ms de los
lmites normales, provocan lesiones que llevan a hernias de disco o a la distensin de
un msculo o ligamento. El traumatismo acumulativo ocurre a fuerza de adoptar
31

Valls y cols. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA: 326-127, 1976

Osvaldo Fustinoni SEMIOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO: 433, Editorial El Ateneo, Bs. As.
1974
33
nulo o anulus deriva del latn y significa anillo (RAE)
34
Jos Cibeira CERVICOBRAQUIALGIAS. ENFERMEDAD POR MICROTRAUMA: 172-174,
Editorial Panamericana, Bs. As. 2001
35
Del Sel y cols. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA (7):93 y 96, 1976
36
Guinzburg y col. SPINE l7 (4): 417-426, 1992
37
Maese Manzano - PHATOS (8): 55, 1982
38
(Valls y cols. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA: 401, 1976) (Del Sel y col., op. cit.: 97-98)
39
Guntin y cols. SALUD OCUPACIONAL (63): 32-34, 1996
32

18

posturas incorrectas y hacer malos movimientos durante mucho tiempo (meses o

aos).40 Si un sujeto en flexin gira en exceso, no slo se afectan las articulaciones,
msculos y ligamentos, sino que pueden desgarrarse las fibras del anillo del disco. Las
fibras anulares del disco, permiten la flexin y la extensin, pero no toleran la
rotacin excesiva, en cuyo caso se desgarran. Dado que las fibras anulares de la
periferia del disco son sensibles, aparece dolor en el momento del desgarro.41 El
traumatismo del disco provoca herniacin la cual puede ser hacia el canal medular y
producir compresin de races nerviosas con su cohorte sintomtica dolorosa, sensitiva
y refleja, llegando en ocasiones a la parlisis de los segmentos inervados por la
correspondiente va nerviosa.42 El desgarro perifrico del anillo fibroso y de la placa
terminal cartilaginosa (lesin del borde) inicia una secuencia de acontecimientos que
debilita las laminillas anulares internas con desgarro de stas, lo que da lugar a la
extrusin y herniacin del ncleo pulposo.43 Los discos intervertebrales y los
ligamentos son muy vulnerables a la rotacin y a las fuerzas de cizallamientos
horizontales, mientras que son muy resistentes a los dems mecanismos.44 La causa
de la lesin del disco suele ser desconocida. La hernia discal es poco frecuente antes de
los 20 aos y es rara en discos fibrticos de ancianos. Un estornudo, la tos o cualquier
movimiento insignificante pueden originar prolapso del ncleo pulposo, con lo cual se
desplaza hacia atrs el anillo roto y debilitado.45 Lo habitual en el microtraumatismo
es que las hernias discales lumbares tengan origen en lesiones que se establecen a lo
largo del tiempo, en varias etapas, y que involucran cambios degenerativos y fibrosis
anular que pueden comprometer al ncleo pulposo; microrrupturas de las fibras ms
internas del anillo fibroso; ruptura o fragmentacin de todas las fibras del anillo,
internas y perifricas, desinsercin del ligamento vertebral comn posterior.46
La tesis de que la debilidad de la musculatura paravertebral es factor de
concausa en la produccin de hernias discales, no es un dato cientfico probado, puesto
que en atletas suelen producirse hernias discales en accidentes deportivos. La hernia no
se debe a la falta de proteccin muscular del disco intervertebral sino al movimiento
brusco, intenso, inusitado, que descarga sobre el disco fuerzas axiales violentas que
superan los mecanismos protectores del disco en s y de los tejidos periarticulares como
es la musculatura paravertebral. Esta musculatura protege al disco de movimientos
comunes, habituales y cotidianos, pero no de los esfuerzos exagerados y accidentales.
Otra prueba indirecta de que el traumatismo es la causa y no la concausa de la
hernia discal es que las hernias discales postraumticas han sido incluidas en los
40

Sheila Reid
Rene Cailliet LUMBALGIA: 70, Editorial Manual Moderno, Mjico, 1993
42
Claudio Hernndez Cueto VALORACIN MDICA DEL DAO CORPORAL, Editorial Masson:
129, Espaa, 1996
43
Walter B. Greene ORTOPEDIA, Elsevier Masson, Espaa, 2007, reedicin 2008
44
Juambeltz-Machado-Trostchansky TRAUMA: 251, Editorial Arenas, Uruguay, 2005
45
Harrison PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA: 112, 16 edicin, MCGraw-Hill Interamericana,
Mxico, 2007
46
(Rodolfo Cosentino RAQUIS. SEMIOLOGA CON CONSIDERACIONES CLNICAS Y
TERAPUTICAS: Cap. 10, El Ateneo, Bs. As. 1985)
41

19

baremos y tablas de evaluacin algunas muy notables como la del Dr. Basile y la
legislacin laboral reconoce en la Tabla de la ley 24557, Dcto. 659/96 la inclusin de
hernias discales inoperables y las operadas con secuelas y sin secuelas, como secuelas
de traumatismos. Incluso, la Superintendencia de Riesgos del Trabajo, en un acta fecha
el 13 de noviembre del 2012 reconoce al agente de movimientos repetitivos de columna
lumbar, como causa de la hernia discal lumbar por esfuerzo, en este caso, laboral. De
este modo, el reconocimiento legal de las hernias de discos postraumticas (por trauma
nico o repetitivo) es sin hesitaciones. Este reconocimiento legal expreso, torna
arbitrarios los dictmenes de ART y Comisiones Mdicos que rechazan a las hernias
discales por considerarlas enfermedades inculpables y, en la mayora de los casos, como
preexistente al accidente de trabajo o esfuerzo laboral. Naturalmente, nunca prueban
fehacientemente tal preexistencia por lo que todos esos dictmenes son claramente
ilegales, una de las condiciones de la arbitrariedad.
Tipos de hernias discales
En sntesis: una hernia de disco consiste en el desplazamiento del disco tanto
hacia la parte superior como la inferior, hacia la parte anterior o la posterior. Las formas
de desplazamiento son como:
1. protrusin o abombamiento del ncleo pulposo y/o anillo (hernia discal
incipiente). La protrusin del ncleo se produce hacia la parte ms
debilitada del anillo fibroso, generalmente en direccin posterior o
posterolateral. Esto provoca el desplazamiento total del disco y da la
imagen en los estudios
2. prolapso: ruptura del ncleo pulposo a travs del anillo fibroso, pero sin
atravesar el ligamento longitudinal anterior o posterior. Tambin provoca
el desplazamiento total del disco y da una imagen neta de hernia en los
estudios. Es el estadio que suele diagnosticarse como hernia discal en
algunas RMN
3. extrusin: el ncleo pulposo atraviesa el anillo fibroso y el ligamento
longitudinal, generalmente el posterior. Ac hay hernia total del ncleo
pulposo y del disco en s.
4. secuestro: es la ruptura total del segmento extruido, el que se separa del
resto del disco, ocasionalmente con desplazamiento del fragmento libre
al canal espinal.
Recordemos que para que se produzca una hernia de tejido nuclear debe existir una
brecha en las fibras colgenas del anillo fibroso, que puede una brecha parcial y
origina la protrusin o una brecha total y da lugar al prolapso. Estas brechas se deben
a lesiones traumticas compresivas o por flexin o torsin o la combinacin de ambas
(flexorrotacin o flexotorsin), producidas por la aplicacin de una fuerza repentina
(brusca) que provocan las fallas de las fibras del anillo fibroso (macrotraumatismo) o
por movimientos repetitivos forzados (microtraumatismos). El inicio de las brechas

20

anulares se denomina fisura discal. La fisura discal consiste en el desgarro de la

envuelta fibrosa del disco. La forma ms tpica es la fisura radial, en la que el desgarro
es perpendicular a la direccin de las fibras. La protrusin discal consiste en la
deformacin de la envuelta fibrosa por el impacto del material gelatinoso del ncleo
pulposo contra ella. Si la envuelta llega a romperse y parte del ncleo pulposo sale
fuera de la envuelta, se diagnostica una hernia discal. El mecanismo tpico consiste en
el siguiente movimiento secuencial: Flexin de la columna vertebral hacia delante: Al
hacerlo el disco sufre ms carga en la parte anterior. Al ser de consistencia gelatinosa,
el ncleo pulposo es comprimido contra la pared posterior de la envuelta fibrosa.
Carga de peso importante: Al hacerlo se tiende a comprimir una vrtebra contra la
otra, aumentando la presin dentro del disco. Extensin de la columna con el peso
cargado: Al hacerlo, el aumento de la presin discal que conlleva la carga del peso va
"estrujando" el ncleo pulposo hacia atrs con ms fuerza. Si la presin que ejerce
contra la pared posterior de la envuelta fibrosa es suficiente, la envuelta se desgarra
(fisura discal), se abomba (protrusin discal) o se parte (hernia discal).Un efecto
similar se puede conseguir repitiendo movimientos de flexo-extensin con una carga
ms pequea o incluso sin carga. En cada ocasin se generan pequeos impactos
contra la pared posterior de la envuelta fibrosa. Es tambin conocida como disco
deshidratado, y es cuando el disco comienza a comprimirse entre vrtebra y vrtebra y
se presenta con muchas molestias, dolores y a veces hasta con prdida de sensibilidad
en algn brazo o pierna, atencin que no es una hernia de disco, estos son los pasos
que desencadenan una hernia de disco 47 Greene considera a la fisura discal como
desgarro de las fibras anulares que preceden a la hernia discal.48
En la hernia por desplazamiento anterior o anterolateral del disco intervertebral
en personas que realizan trabajos fsicos intensos, con movimientos repetitivos
(microtraumatismos) y predominando el esfuerzo en la columna lumbar, puede
producirse la espondilosis deformante que cursa en 4 estadios:

Estadio I: formacin de brechas anteriores en el anillo fibroso

Estadio II: hernia por prolapso del disco que eleva el ligamento
longitudinal anterior y el periostio (osteofitosis incipiente)
Estadio III: el osteofito horizontal crece y se extiende en direccin del
ligamento, hacindolo vertical y formando los denominados picos de
loro (osteofitosis franca)
Estadio IV: se observa la fusin del osteofito superior e inferior. Puede
observarse simultneamente los cambios caractersticos de la
degeneracin del disco intervertebral (osteocondrosis)
El desplazamiento hacia la parte superior o hacia la parte inferior se produce cuando
los segmentos de la columna vertebral se someten a comprensin intensa gradual
47

(The Kovacs Foundation, Mallorca, Espaa, 2003) (Ricard F. TRATAMIENTO DE LUMBALGIAS

Y LUMBOCIATALGIAS, Rev. Cientif. de Terapia, N 17: 20-33, Madrid, 1998)
48
Walter B. Greene ORTOPEDIA: 265, Elsevier Masson, Espaa, 2008

21

(fractura indirecta de platillo vertebral) o a fractura directa de platillos vertebrales. Este

mecanismo adems de lesionar las fibras del anillo, provoca una fuerza de tensin
suficiente para inducir la tendencia a las fractura de platillos vertebrales con el
consiguiente prolapso del ncleo pulposo discal hacia el interior del cuerpo vertebral
adyacente formando el llamado ndulo de Schmrl. El Diccionario Mdico Dorland lo
define como: prolapso del ncleo pulposo hacia una vrtebra adyacente El
fibrocartlago (del disco intervertebral) es tambin afectado por los traumatismos, las
laminillas pueden romperse, ya sea por un traumatismo violento, como por la accin
sumada de microtraumatismos. Se puede comparar con el ojal de una prenda de vestir,
que se puede romper de un tirn o por desgaste en forma paulatina. La tensin elstica
del disco entre los platos vertebrales es variable. Mecnicamente, un disco turgente por
traumatismo, puede dejar su impresin en los cuerpos vertebrales y constituye la hernia
intraesponjosa de Schmrl.49 Los ndulos de Schmrl se producen como consecuencia
de un episodio traumtico aislado. El rea T8-T12 es particularmente susceptible a la
carga axial y al estrs causado por soporte de peso, lo que demuestra la importancia
de un trauma como factor etiolgico en la formacin de los ndulos de Schmrl.50
Fisiopatologa del proceso degenerativo postraumtico discal
En general, podemos advertir que el proceso degenerativo discal es similar al
proceso degenerativo artrsico y meniscal, pues en ambos ocurre en un mismo tejido
condral y colgeno. Cuando se estudian al microscopio las fibras colgenas anulares por
la microfractura postraumtica (fisura discal), se observan agrupamiento por clusters
(grupos) en que las propiedades tintoriales de la matriz estn alteradas y constituyen
como especie de grietas (microfracturas por estrs intracolgeno) en el tejido colgeno
lo que se conoce como fibrilacin. En etapas ms adelantadas del proceso degenerativo
macroscpicamente se comprueba la fragmentacin de las fibras colgenas. A medida
que estos procesos avanzan constituyen la degradacin del colgeno e instalacin de una
regeneracin por fibrosis con otro colgeno alterado. Estas alteraciones micro y
macroscpicas se deben a agresiones que desencadenan la alteracin en la composicin
y en la funcin de la fibra colgena, cuya reparacin falla una vez iniciado el proceso
degenerativo. Como ms adelante veremos, se instala un aumento de la sntesis de
metaloproteasas en los condrocitos estimulado por IL1 y TNF, los que activan el
plasmingeno, factor activador de las metaloproteasas. A su vez la estromelisina pone
en actividad la colagenasa cuya funcin es interrumpir (cortar) las cadenas de
glucosaminoglucanos cercanas a la unin con el cido hialurnico, de manera tal que el
agrecano queda con pequeos fragmentos laterales que obstruyen el acoplamiento de
molculas nuevas que los condrocitos sintetizan en un intento de reparacin. Esto
origina, al inicio del proceso, mayor produccin de proteoglicanos. En los comienzos,
las propiedades alteradas del colgeno y la disminucin del proteoglucano generan una
49

Del Sel y cols. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA (7): 93, 2 edicin, Lpez Editores, Bs. As., 1976
Fahey V., Opeskin K., Silberstein M. y col. LA PATOGENIA DE LOS NODULOS DE SCHMORL
EN RELACION CON UN TRAUMATISMO AGUDO: ESTUDIO DE UNA AUTOPSIA, Spine,
noviembre de 1988
50

22

mayor hidratacin causa del reblandecimiento del tejido, que conlleva la prdida de las
propiedades mecnicas del colgeno.
Frente a un distrs aumentado en los condrocitos, stos fallan disminuyendo la
sntesis de matriz y del inhibidor tisular de las metaloproteasas (TIMP). Todo esto
contribuye al aumento de la degradacin y la alteracin arquitectnica y,
consecutivamente, haya deshidratacin, elementos que determinan la fragmentacin y la
prdida del tejido colgeno. Incluso, el cido hialurnico es atacado por la hialuronidasa
que se expande desde el lquido sinovial debido a la falla de la malla colgena. Todos
estos procesos descriptos confirman que la degeneracin discal no es una enfermedad
51
porque no tiene una noxa definida, ni es un sndrome porque no est conformada por
signos y sntomas patognomnicos ni ofrece un cuadro clnico especfico. 52 Muir
53
llama cambios bioqumicos a estas lesiones microscpicas.
Los cambios bioqumicos por microtraumatismos
Houssay y Seij (UBA-Buenos Aires, op. cit.) sealan especficamente en qu
consisten estos cambios bioqumicos:
1) Cambios en la estructura del colgeno
a) separacin de fibras
b) disminucin de resistencia al dao mecnico.
2) Alteracin de la sntesis de proteoglicanos (agreganos)
a) sntesis anormal
b) deterioro ultraestructural
3) Degradacin enzimtica
a) activacin de enzimas del cartlago, membrana sinovial y lquido
sinovial (catepsinas)
b) hidrlisis de colgeno, protenas, proteoglicanos y cido hialurnico.
4) Deposicin de microcristales o pigmentos
a) exceso de cristales o pigmentos en el medio discal
b) depsito en capas superficiales del cartlago y membrana sinovial
c) induccin de artrosis secundarias por activacin enzimtica

51

Se descarta as el nombre de enfermedad articular degenerativa

PROAMI, Tercer Ciclo, Fascculo 4, pgs. 25/26. Editorial Panamericana, Bs. As., 1998
53
Instituto Kennedy-Londres
52

23

Otros conceptos fisiopatolgicos

El Estudio Dunkin54 informa que el colgeno del tipo II es uno de los
principales componentes del cartlago articular y de las fibras colgenas del anillo discal
y que, segn se observ en su investigacin, puede degenerarse de manera considerable
e irreversible durante el ao que sigue a la lesin traumtica del mismo. En lo referente
a los agentes que causan microtraumatismos, Salter y Field (l960) experimentaron en
articulaciones que deban mantener inmovilizadas en una postura forzada, de forma tal
que los cabos articulares se encontraban en compresin continua. Si esta compresin
dura menos de tres das, las lesiones que se presentan no consolidan. Pero si la
compresin continua dura ms de tres das, las lesiones que ocasiona entran en la etapa
de necrosis colgena y consolidan. Los daos observados en los experimentos con
animales son idnticos a los encontrados en personas que permanecen por grandes
perodos en postura forzada o las desarrolladas en muchas ocupaciones que exigen
posturas viciosas forzadas continuas. Tras y Truetta (l961), segn lo consignamos,
estudiaron los efectos de una presin constante sobre el cartlago articular y descubren
que entre los tres y los cuatro das, en las superficies articulares presionadas
constantemente se dan lesiones degenerativas. Los investigadores citados demuestran
que la compresin y la presin continuas en las articulaciones son lesivas a las mismas y
explican que ocurre con la hiperfuncin y sobrecarga articular constante que se dan en
los individuos con oficios que requieren esfuerzos intensos y continuos. (Dres.
Barcel, op. cit.). Estas conclusiones son refrendadas por Bauer y col., Batzner y Fni,
Zollinger y otros autores. Sokoloff estudi la inestabilidad articular debida a la tensin
anormal msculo-ligamentosa (factor sostenido por Borrachero del Campo y col. y el
Dr. Bollet) que produce el desplazamiento de superficies articulares o asimetra
articular en forma reiterada, como se observa tambin en las profesiones con posiciones
viciosas prolongadas y en actitud forzada o concentrada y en los oficios en los que el
cuerpo o miembros son sometidos a vibraciones. Estos factores no slo actan por
simple accin de choque, presin, desgaste o atricin, 55 sino que adems de la necrosis,
por la lesin traumtica se desatan mecanismos que llevan a la disminucin de
glicosaminoglicanos y alteracin de condrocitos y el primer paso de la degeneracin
cartilaginosa es la fibrilacin por accin mecnica. A este proceso inicial, a manera de
cascada, se suma la accin enzimtica con la principal intervencin de las catepsinas D
y G e hidrolasas, siguiendo as las reacciones secuenciales descriptas por el diagrama de
Houssay y Seij, antes inserto. Creamer Hochberg postulan otros mecanismos en el
proceso degenerativo: aumento de degradacin de la matriz. Metaloproteinasas de la
matriz. Agreganasa: TIMP, citocinas (por ej. IL-1); disminucin de la sntesis de la
matriz. IGF-1 reducido.
En virtud de los mecanismos lesivos investigados, cobrara vigencia la teora de
Freeman de los dos mecanismos que lesionan el anillo:
54

Mary Anne Dunkin - ARTRITIS TODAY, EE.UU., 2001

Segn el Diccionario Mdico Salvat, 2 edicin, Barcelona, 1976, atricin significa el mayor grado de
contusin o aplastamiento de una parte, en este caso, de una parte del cuerpo humano
55

24

fractura de fatiga por presin, compresin, etc.

ploughing56 por asimetra debida a tensin anormal msculoligamentosa.

Teoras etiopatognicas de la degeneracin discal no comprobadas

Es comn en las ciencias mdicas formular hiptesis sobre los mecanismos
etiopatognicos cuando no se conocen los mismos. Generalmente, estas hiptesis se
basan en analogas con otros experimentos ciertos, usando el principio de que una
verdad a medias, es una verdad creda cierta. La idea de ditesis, predisposicin,
gentico, etc. ha servido para explicar muchas anormalidades, pero no siempre eran
fundadas en experimentos ciertos y comprobados, sino en meras creencias o hiptesis
por extensin, traspolacin o analogas de conceptos y fenmenos. Las neurociencias y
la biologa molecular gentica han cambiado todos los parmetros y conceptos y hoy no
es fcil emitir teoras en el aire o por suposiciones o comparadas con fenmenos en
animales. Con criterio, muchos estudiosos han preferido la va de la autopsia en
humanos para probar y comprobar la etiologa de lesiones anatmicas hasta ahora
desconocidas. Esta metodologa aclar mucho las lesiones cerebrales postraumticas y,
en especial, las lesiones vertebrales y de discos intervertebrales.
La gnesis de las discopata fue explicada, debida a las similitudes de las
lesiones detectadas por la bioqumica a nivel microscpico, por las halladas e
interpretadas en los animales, particularmente el perro. Pero la realidad es otra muy
distinta para una columna vertebral de cuadrpedo y la de un bpedo. Empero, ambas
sufren por la misma causa: las posturas adoptadas y los esfuerzos realizados, a los que
suman los macro o microtraumatismos, es decir, causas meramente mecnicas, ms que
idiopticas, congnitas, genticas,57 errores metablicos, etc. Adems, por la naturaleza
tisular, hay una coincidencia grandes entre el proceso degenerativo de las articulaciones
y de los discos intervertebrales. Discopatas y artrosis han compartido los mismos
sinsabores de la investigacin mdica para arribar a conclusiones ciertas. Una cosa
queda bien clara: no hay enfermedad degenerativa sino proceso degenerativo.
Hoy, la ciencia mdica, respaldada en investigaciones multicntricas ciertas y no
especulativas, con estudios prospectivos y seguidos paso a paso en cada proceso, ha
demostrado que el uso mecnico de las articulaciones es la causa principal de su
desgaste y patologa, ms que otros factores genticos o congnitos o de predisposicin
familiar. Los nuevos conceptos de genoma y ambioma58 han permitido entender como
los factores ambientales cambian los genes y estos genes mutados producen los cambios
56

Trmino ingls equivalente a ruptura

Los trminos idioptico, congnito y gentico no comprobados son entelequias
58
Ambioma es el ambiente o medio que interacta sobre el organismo y cambia los genes o el
funcionamiento la mente provocando trastornos psiquitricos o enfermedades psicomticas.
57

25

metablicos y enzimticos y la produccin de tejidos anmalos y/o tumores. Esto fue

confirmado por el estudio de Tokio o estudio Ikegawa. Una protena que dificulta la
regeneracin de los discos intervertebrales, segn ha constatado este estudio japons
(estudio de Tokio), est relacionada con una mutacin gentica presente en la mitad de
los pacientes con el trastorno lumbar, con gran cantidad en los discos herniados en
comparacin con discos normales. La protena llamada CILP se encuentra en el ncleo
pulposo, aumentada en los individuos con hernia discal a medida que la degeneracin
del disco progresa. La produccin de CILP se debe a una mutacin gentica
denominada 1184 C, que es la que codifica esta protena y la mutacin tiene carcter de
polimorfa. La CILP interfiere en el factor de crecimiento (TGF-beta) muy importante en
el metabolismo de discos intervertebrales. Esta interferencia provoca una respuesta
inadecuada de las clulas del disco intervertebral a las lesiones y a la tensin mecnica,
lo que explica la progresin de la degeneracin. El TGF-beta y las protenas ECM,
ambos elementos incluidos en el ncleo pulposo, mantienen una relacin estrecha con
las enfermedades del tejido conectivo.59
El informe Tokio es un estudio retrospectivo (realizado sobre pacientes que ya
tenan hernia discal) y la protena descubierta y su mecanismo de accin, debido a una
mutacin gentica polimrfica, es una mutacin adquirida no hereditaria que se debe a
la accin de factores ambientales (ambioma). El estudio no indica el mtodo, tcnica
empleado; el tipo de poblacin usado en la investigacin en personas normales que
alude, (sexo, edad, si estaban expuestas al esfuerzo laboral o deportivo, antecedentes
heredofamiliares-genealoga); el gen productor de la protena detectada (indica slo
locus 1184 C). Tampoco ha sido confirmado por otros estudios multicntricos en medios
cientficos reconocidos y de consenso universal. Luego no es vlida ninguna
conclusin que atribuya a dicho gen y la protena, la causa de aparicin de una
hernia discal, la cual es originada por factores ambientales de tipo mecnica, ms
usualmente por traumatismo. La mutacin gentica encontrada es secuela de una
hernia ya formada o de microtraumatismos que provocan microlesiones no
detectables por estudios por imgenes, pero no la causa primaria de la misma. De ser
as, la mutacin que el estudio dice detectar en personas normales (no aclara si todos los
humanos en general o slo los investigados por el estudios) hara que todas las personas
tuvieran hernia discal. El carcter de polimorfo indica que la mutacin gentica no es
hereditaria sino adquirida y por lo tanto mal puede atribursele el carcter de factor de
predisposicin. Finalmente, el problema mayor del estudio es el consenso cientfico
universal multicntrico. Fue publicado en Internet en el 2005 y comentado en Nature
Genetics en junio del 2009. No figura como presentado en ningn congreso o simposio
internacional ni el estudio en s (tcnica y mtodo empleado paso a paso) ha sido
publicado en revista o libro de cuo cientfico y tiraje internacional. Presume, no
demuestra, la predisposicin que cita. No rene todos los requisitos propios de los
estudios genticos a nivel molecular que confirme su presencia en personas sanas no
sometidas a esfuerzos de ningn tipo (tipificacin de gen, carcter de adquirido o
59

Ikegawa, Shiro y col. publicado en Neurociruga com. el 11/5/2005 y comentado en NATURE

GENETICS en junio del 2009

26

heredofamiliar, estudio de rbol genealgico de los individuos investigados, etc.). En

sntesis: no hay ningn estudio que tipifique un gen en particular como productor de
hernia de disco en forma monognica (monomorfa) que imprima un carcter de gen
heredofamiliar que determinar la aparicin de la hernia de disco o la predisposicin
familiar a ella. Hay cambios o mutaciones genticas adquiridas por accin de efectos
ambientales que no afectan las clulas sexuales sino las somticas y tienen el carcter de
genopatas adquiridas no transmisibles. Esto se conoce como fenmeno de epignesis.
La epignesis nace con el concepto de regulacin epigentica que, segn Kandler,60
consiste en una clase de modulacin gentica en que: los genes tienen una funcin
transcripcional que determina la estructura y la funcin de las clulas en las que se
expresan. sa es la fraccin del ADN que determinar el fenotipo. Esta funcin es
altamente regulable por factores del desarrollo, del aprendizaje, de la interaccin
social y del medio externo en general. La hernia de disco, la artrosis y la lesin
meniscal no son una degeneracin por errores metablicos o genticos propiamente
dichos cuando recin se manifiestan en un adulto, sino que los mecanismos enzimticos,
inmunolgicos, genticos y otros que intervienen, constituyen una va final comn a
todas las etiologas que conducen a la degeneracin del tejido conectivo en general,
siendo esa va final comn una reaccin a los agentes agresivos que lesionan el tejido
conectivo. El principio del proceso es: primero hay agresin y despus viene la reaccin
gentica, inmunolgica y metablica de la degeneracin. La participacin gentica es
fundamental porque en todos los procesos que necesitan formar nuevas protenas,
exigen que los genes intervengan por ser los productores nicos de protenas. Sin genes
no se forman las protenas. El gen, una vez que recibe del sistema inmunolgico, a
travs de los glbulos blancos y sus productos modificadores de procesos genticos,
comienza a formar protenas anmalas (en el caso del tejido conectivo, un colgeno
anmalo, en un intento de reparar un proceso que ha determinado un estado, tambin
anmalo, de los tejidos normales. Es decir, el gen produce colgeno normal en el cuerpo
normal, pero cuando un factor traumtico o patgeno altera el colgeno normal, el gen
de las mitocondrias se modifica para producir una especie distinta de colgeno creyendo
reparar el dao tisular, pero es un intento fallido y se produce la degeneracin colgena.
Estos genes productores de colgeno degenerado no son hereditarios ni producen
predisposicin familiar. Simplemente operan en el individuo afectado por la noxa que
ataca su colgeno normal pero de ningn modo hay herencia ni predisposicin en los
descendientes de las personas afectadas por esas mutaciones genticas anmalas
adquiridas por factores ambientales.
Hemos utilizado esta digresin previa para ubicarnos en el contexto cientfico
que analizaremos la etiologa de la degeneracin discal. No hay descriptas
malformaciones congnitas exclusivas de discos intervertebrales como hernias
discales, ni genes productores de esas hernias en el hombre. El concepto de
60

(Elizabeth Pennisi EPIGENTICA, Science, 2001) (Eric Kandler UN NUEVO MARCO

TERICO PARA LA PSIQUIATRA) (Alberto Juan Solari GENTICA HUMANA) (Evelyn Fox
Keller EL SIGLO DEL GEN, Pennsula, 2001) (Carlos A. Soria Psiquiatra presidente de la Asociacin
Argentina de Psicofarmacologa, autor del artculo ENDOFENOTIPOS: LA ENCARNACIN DEL
ENTORNO, Publicaciones Gador, Bs. As. 2005)

27

enfermedad degenerativa surge en 1950 por publicaciones realizadas en el Acta

Ortopdica Scandinvica, iniciadas por los trabajos de los investigadores Hansen61 y
Olsson.62 Estos investigadores trabajaron sobre la columna vertebral de perros, la cual
tiene 7 vrtebras lumbares, en lugar de las 5 que tiene el hombre. En una poblacin de
perros de corta estatura (como los vulgarmente denominados salchichas) encontraron
degeneracin discal en el segundo ao de vida, mientras que en perros de mayor
estatura, la degeneracin discal se presentaba a mayor edad, entre los 8 a 10 aos de
edad. En los perros de corta estatura, a los cuales estos autores denominaron razas
condrodistrficas presentaba una degeneracin discal que llam enfermedad sistmica
discal precedida por una metamorfosis condroide del ncleo pulposo distribuida
uniformemente en toda la columna. El 75% de los perros de esta raza presenten al ao
de edad una transformacin de todos los ncleos pulposos en tejido condroide hialino y
un alto porcentaje de estos ncleos presentaba degeneracin calcificada. A esto se le
llam degeneracin tipo 1. En las razas de alta estatura y presentacin tarda de la
degeneracin discal, ms comn en el pastor alemn, la degeneracin del ncleo
pulposo es del tipo fibroso, ms que del tipo condroide. A esto le llamaron degeneracin
discal tipo II.
Es de notar que el trabajo de Hansen se titula como interpretacin de la
degeneracin del disco en perros, es decir, queda bien establecido que es una mera
interpretacin y no algo comprobado tal cual y que es exclusivo de perros. En 1955,
King y Smith con estudios comparativos han sealado la importancia de la
degeneracin discal como el prolapso, muestra un notable paralelismo en el hombre y
en el perro. Esta tesis de enfermedad sistmica discal no tiene ningn asidero
nosolgico, porque la degeneracin discal no es producto de una enfermedad en s, sino
del uso del disco que va provocando modificaciones hasta iniciar el proceso
degenerativo. Adems, no es sistmico porque no toma en forma general toda la
columna sino segmentos de ella y no afecta ningn otro sistema. Una cosa es proceso
degenerativo y otra enfermedad degenerativa. La enfermedad es un ente nosolgico
tpico con etiopatogenia, cuadro clnico, etc. y se da con una conformacin especfica
homognea. Un proceso degenerativo es atpico y puede presentarse en distintas
regiones anatmicas del cuerpo con las mismas caractersticas como ocurre en este caso
especfico con la degeneracin artrsica y la degeneracin del disco intervertebral.
Los perros de baja estatura padecen una depresin de su columna vertebral
hacia abajo como una especie de lordosis natural debida a la extensin de la columna
en un animal con poco sustento de base en la estacin bpeda. Las fuerzas axiales sobre
su columna son mayores por una curvatura lordtica tambin mayor. Los discos
presionados por esta curvatura que resulta gravosa por la presin que ejerce sobre esos
discos, conllevan microtraumatismo que a corto plazo degeneran el disco. En cambio, el
61

Hansen, H. J. A PATHOLOGIC-ANATOMICAL INTERPRETATION OF DISC DEGENERATION

IN DOGS, Acta orthop. Scand., 20: 280, 1951
62
Olsson, L. E OBSERVATIONS CONCERNING DISC FENETRATION IN DOGS, Acta orthop.
Scand., 20: 349, 1951

28

perro de mayor estatura presenta una curvatura menor y, por lgica, la presin
microtraumtica es menor y esto produce una degeneracin tarda en un tejido de mayor
edad. Esto explica la diferencia entre tejido condral y tejido fibroso. Un tejido joven
tiene predominancia condral, un tejido adulto o anciano tiene tejido predominante
fibroso. La tesis de enfermedad degenerativa no es tal sino un mero resultado
bioqumicofsico de la estructura de la columna vertebral de los perros (y de los gatos en
menor escala) de uso y presin microtraumtica vertebral. Comparando las edades de
los perros con la edad de los hombres, de acuerdo a algunos clculos empricos, en los
primeros aos de vida de un perro, cada ao equivale de 7 a 10 de los adultos, mientras
que ha edades mayores, la diferencia se achica y oscila entre 2 a 5 aos, segn la raza.
Si traspolamos estos fenmenos, deberamos tener una poblacin humana entre los 10 y
los 20 aos con evidentes lesiones discales, cosa que no se ha comprobado en casi el
98% de la poblacin humana del mundo.
Las distrofias discales tempranas acompaan a enfermedades sistmicas
hereditarias con un fuerte componente gentico. Las personas normales no presentan
degeneracin discal congnita ni en edades tempranas. Los adultos jvenes que van
entre los 20 aos de edad hasta los 30 aos, si poseen alguna degeneracin o distrofia
discal, con una buena anamnesis es posible averiguar si han estado sometido a esfuerzos
o presiones sobre su columna, por posiciones viciosas, sobrepeso o esfuerzos tempranos
(profesiones o trabajos que demandan un uso abusivo de la columna vertebral) o el
antecedente cierto de un traumatismo vertebral. El porcentaje real estadstico
comprobado para los trastornos discales en el perodo etario joven (20 a 30 aos de
edad) es muy bajo para pensar en una enfermedad sistmica o en el efecto
envejecimiento.
De igual modo, el hallazgo de discopatas en la franja etaria que va desde los 30
a los 50 aos de edad, el ms alto porcentaje se debe a traumatismos o
microtraumatismos debidamente comprobados. En otros casos hay factores de riesgo
ponderales como el sobrepeso, un exceso de vida sedentaria o la realizacin de
determinados deportes que influyen en la mecnica discal y vertebral (tenis, paddle,
atletismo, etc.), o exceso en estaciones bpedas prolongadas con curvamiento exagerado
o forzado hacia delante o hiperlordosis (posicin de cantantes lricos o posicin de
tenor) o curvamiento forzado hacia atrs o hipercifosis (posicin de algunas mujeres
para evitar el resalto de senos). Los hallazgos catastrales en personas mayores de 70
aos como son los pinzamientos por disminucin del disco debido a deshidratacin y
otros fenmenos degenerativos, pueden justificar un envejecimiento llamado fisiolgico
para el caso de la degeneracin artrsica senil por Borrachero del Campo.63 No hay
que olvidar que la histologa del anillo discal es la misma que la del cartlago articular.
Y la degeneracin de ambos implica el mismo mecanismo degenerativo.
Mark D. Brown64 ha demostrado que la capacidad del disco intervertebral para
soportar fuerzas sin perder agua, dependen del condroitn-sulfato fijado a la matriz
63

PATHOS (7) Artrosis 1:l6, l986

29

proteica con carga negativa. Naturalmente, esta sustancia se modifica ante un

microtraumatismo o un macrotraumatismo y lleva a la deshidratacin, si la intensidad y
duracin del traumatismo no es intensa y sostenida a los largo del tiempo. 65 Pero un
traumatismo ms intenso o brusco, desencadena vertiginosamente el proceso
degenerativo.
Las degeneraciones estudiadas por Brown y Naylor lo han sido en discos
previamente alterados y los mecanismos degenerativos descriptos son correctos en los
elementos y en la cronologa que se verifican. Pero estos autores no determinaron
cabalmente cundo el disco inicia su degeneracin y qu produjo o inici el proceso
degenerativo (agente etiolgico).
Sin sealar estos detalles etiolgicos importantes, directamente atribuyen la
etiologa de la discopata al proceso en s, pareciendo desconocer que dicho proceso es
secuela y no causa de la discopata. Sin embargo, los estudios multicntricos realizados
sobre tejidos animales similares al humano, o directamente en humanos que debieron
ser sometidos a cirugas o necropsias por lesiones accidentales, probaron que la
fractura o microfractura, fractura de fatiga o ploughing,66 del anillo fibroso es
el primer paso para desencadenar el proceso degenerativo. Estas grietas o fisuras del
anillo fibroso determinan la alteracin del condroitn sulfato, la disminucin de
galactosamina y del peso molecular y prdida de funcin del ncleo gelatinoso. En la
degeneracin por edad, Naylor67 cree que se debe a los cambios circulatorios debido a
la esclerosis vascular del anciano, pues Brodin por medio de istopos demostr que, si
bien el tejido discal es avascular, tiene establecido un notable intercambio qumico entre
dicho tejido discal y la circulacin sangunea adyacente al mismo. Las estadsticas y los
hallazgos catastrales han determinado que en los ancianos predomina la discopata por
deshidratacin y esclerosis y muy raramente hay hernias discales.68
Incluso, autores como Del Sel que se inclina abiertamente por la hiptesis de la
degeneracin discal por envejecimiento (aceptando las hiptesis de los estudios sobre
perros) admite que los traumatismos (al que considera factor adicional) producen
tracciones anormales en el anillo fibroso, en particular los de efecto oscilante, y
precipitan los desgarros de dicho anillo. El error de Del Sel es fundamentar que todos
los desgarros se deben a un anillo o anillo previamente vulnerable por predisposicin.
Esta vulnerabilidad no est demostrada ni fundamentada por estudio previo al
traumatismo. Se deduce despus del traumatismo. Lo que calla u omite Del Sel es que
64

Brown, Mark D. THE PATOLOPHYSIOLOGY OF DISC DISEASE, Orthop. Clin. N. Amer., 2:

359, 1971
65
El disco intervertebral es avascular y se nutre por imbibicin. Su contenido de agua vara en relacin a
la edad, razn por la cual los ancianos (mayores de 60 a 70 aos) sufre deshidratacin con disminucin
del disco (Del Sel ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA: 92)
66
Trmino ingls equivalente a ruptura
67
Naylor A. THE BIOCHEMICAL CHANGES IN THE HUMAN INTERVERTEBRAL DISC IN
DEGENERATION AND NUCLEAR PROLAPSE, Orthop. Clin. N. Amer., 2: 343, 1971
68
Harrison PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 16. Edicin, Editorial Interamericana, Mxico,
2007

30

esos traumatismos no slo desgarran el anillo sino que provocan esguinces y favorece
las protrusiones sin extrusiones. Luego, este autor agrega que episodios repetidos con
degeneracin gradual pero progresiva dejan un disco muy reducido en su contenido de
polisacridos y un estado de fibrilacin colgena, lo que no permite el aumento de la
tensin discal. Esto evita el prolapso y constituye las discopatas sin prolapso con
achicamiento del disco que lleva a pinzamientos del espacio intervertebral. 69 Es decir,
admite que la sucesin de episodios repetidos que inducen procesos degenerativos
favorecen una degeneracin definitiva. Pero confunde un proceso de deshidratacin con
un proceso degenerativo no probado ni por biopsia ni por autopsia.
Ninguno de los autores que hablan de estos fenmenos degenerativos
(enfermedad degenerativa) en el hombre, han presentado una casustica predominante y
clara que demuestre fehacientemente las hiptesis de degeneracin sin traumatismo y
que dicha degeneracin sea preexistente al traumatismo, las cuales son ms supuestas
que probadas. Hasta tanto no se demuestre con varios estudios multicntricos en
hombres que la degeneracin discal es ajena a los traumatismos, hay que aceptar el
peso de las estadsticas empricas que muestran en una amplia casustica que las
discopatas y hernias de discos emergen tras un hecho traumtico y se manifiestan
como secuelas postraumticas, como asimismo los estudios multicntricos que han
explicado el mecanismo traumtico generador de hernias de disco y de la artrosis.
Nunca se ha probado fehacientemente la enfermedad degenerativa supuesta en el disco
intervertebral y en la artrosis.
ltimas teoras sobre la degeneracin hialina
El estrs fsico desencadena el estrs respiratorio donde hay radicales que daan
todos los procesos enzimticos intracelulares y desencadenan las patologas metablicas
y degenerativas. Incluso modifican los genes y aparecen factores polignicos propios de
las llamadas mutaciones genticas adquiridas, las que no son hereditarias pero pueden
producir, entre otras cosas, colgeno anormal o enzimas patolgicas. Hay una evidencia
notable que habla a favor de estos ltimos conocimientos de la biologa molecular
gentica: no hay recin nacidos con discopatas ni hernias de disco como patologas
exclusivas. No se han descripto en adolescentes como patologas tpicas. Luego, no hay
genes que determinen patologas monogenticas ni enfermedades congnitas de discos
intervertebrales. Los autores que excluyen al traumatismo, en el estudio de las
alteraciones, no hablan de ponderaciones como pesos, estaturas y esfuerzos realizados o
traumatismos recibidos durante la vida de los afectados; y sus estudios son
retrospectivos pero no prospectivos (no estudian a los casos antes de afectarse y seguirlo
desde que aparece la enfermedad que es el estudio prospectivo. Simplemente han
estudiado en una sola faz a personas ya afectadas, lo que configura un estudio
retrospectivo). La exclusin de estos factores de ponderacin como variables de
investigacin no ha permitido explicar porque en algunas personas hay discopatas a los
69

Del Sel y colaboradores ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA: 93-97, Lpez Libreros Editores, Bs.
As. 1976

31

40 aos y en otros con edades ms altas. Sino, habra que determinar, como lo hizo
Borrachero del Campo con la artrosis,70 que hay un proceso fisiolgico normal de
envejecimiento por el uso que ocurre despus de los 70 aos y un proceso patolgico
secundario que aparece antes de esa edad. Estos autores no describen enfermedades
especficas de degeneracin discal ni describen genes determinantes. Luego, mal pueden
concluir que hay predisposiciones, particularmente si no hay antecedentes
heredofamiliares especficos demostrados con un rbol genealgico personal del
afectado.
Existen similitudes entre la degeneracin discal y la artrsica. Los estudios
bioqumicos provocan una disociacin con las etapas clnicas y radiolgicas de las
artrosis y en sucesivos Congresos Mundiales se determin primero cmo los
traumatismos y microtraumatismo lesionan el cartlago 71 y luego, al ao siguiente se
trataron los cambios degenerativos a nivel bioqumico.72 Sin embargo, muchos autores
tomaron las investigaciones del 2 Simposio y descartaron las del primer Congreso, para
insistir tozudamente en que la artrosis es exclusivamente degenerativa y no
postraumtica.
Algo as ocurre con las hernias discales. Se desechan los estudios que estudian
las causas traumticas y se aceptan slo los estudios del proceso degenerativo con
causas meramente especulativas no probadas. Las deformaciones discales por
platispondilia se deben a la deformacin vertebral y no al disco en s mismo. Segn esta
teora un fenmeno similar ocurrira con el signo del Schmrl (hernia intraesponjosa) y
el defecto epifisiario vertebral. No hay infecciones ni otros factores etiolgicos que
produzcan hernias de discos, salvo los factores traumticos, ya sea bajo la forma de
macrotraumatismos (traumatismo directo y nico) o microtraumatismos (pequeos
traumatismos repetitivos). Prueba de ello es que las hernias discales en s y las
discopatas en general, son patrimonio de la Traumatologa, y por el dolor o dao de
races nerviosas de la Neurologa. Pero, ni la Medicina Interna ni la Reumatologa no
describen ninguna enfermedad especfica degenerativa de discos intervertebrales
(salvo la calcificacin discal por alcaptonuria). En realidad, lo que algunos libros
consideran enfermedad degenerativa (salvo las comprobadamente heredofamiliares), no
es nada ms que la cronificacin de un proceso degenerativo, el cual al perdurar durante
aos termina como enfermedad. Por lo tanto el argumento esgrimido por ART y
Comisiones Mdicas en el sentido de que las hernias de discos y discopatas son
enfermedades degenerativas inculpables es invlido. Si persisten en su criterio deben
indicar las causas especficas que sustentan ese aserto, en especial, en cada caso
individual en que se dictamina. La falta de explicaciones etiolgicas (causales) es una
prueba directa de la falacia de la enfermedad degenerativa. El proceso degenerativo
es una secuela no una entidad nosolgica en s. Hasta ahora, las causas ms conocidas
de produccin de discopatas son las traumticas y as se expresan en todos los casos
70
71
72

PATHOS (7) Artrosis 1:l6, l986)

XV CONGRESO INTERNACIONAL DE REUMATOLOGA, reunido en Pars el 21 de junio de 1981
VI Simposio Reumatolgico Internacional, Barcelona, 1982

32

que litigan por discopata y hernias discales, en las cuales el nexo de causalidad es un
accidente o el trabajo. Ninguna ART o la Comisin Mdico han aportado estudios
concretos que prueben la enfermedad degenerativa en la hernia discal o en la artrosis,
pues en ninguno de los afectados se encontraron estudios fehacientes de esa enfermedad
antes del trauma normal. Luego, la enfermedad degenerativa se presume pero no se
demuestra en los casos concretos.
Hay discpatas (sin hernias de discos) encontrados al azar, por estudios
catastrales (estudios generales que se efectan por cuestiones acadmicas o testes) pero
que no manifiestan dolor ni incapacidad y generalmente afectan a personas que han
expuesto su columna a esfuerzos, como es el caso de las amas de casas, a las cuales no
menciona ningn tratado de Medicina Laboral ni de la medicina en general. Estos casos
se deben a que no afectan races nerviosas ni plexos perifricos, por lo que no hay dolor,
y la limitacin funcional no es advertida atribuyndose, generalmente, al cansancio
crnico o a la edad (algo as como el dolor de huesos del crecimiento) o dolor de
huesos por cansancio. Ningn investigador considera el sobreesfuerzo oculto de
trabajos no calificados como el de ama de casa, o el sobreesfuerzo ponderal del
sobrepeso exagerado (ms de 120 kg.) o las posiciones viciosas para discopatas no
herniales (posicin sedente o estacin bpeda prolongadas) como causa directa de
hernia. Algunos slo presuponen que el sobrepeso u obesidad puede generar hernia
discal pero no lo demuestran con ningn estudio multicntrico de consenso cientfico
universal. Esta es la razn por la que se supone o se conjetura que son factores de
riesgo, pero no agentes etiolgicos (causales).
Cunto tiempo demora en formarse una hernia de disco?
Si hay un golpe directo o trauma directo en la regin daada, generalmente la
listesis vertebral, la fractura, la espondilolisis y la hernia son la regla si el golpe tiene la
intensidad y el eje apropiado (fuerza axial). En este caso, la hernia es inmediata al
trauma y se forma en el instante en que ocurre ese trauma. Puede abarcar cualquier
etapa o estadio (abombamiento, protrusin, extrusin). Si el estudio de RNM se realiza
ms all de las cuatro horas de ocurrido el trauma se advertir fenmenos que se
interpretan como deshidratacin, etc. Esto ocurre porque una vez desatado el trauma (o
el microtrauma) a las 4 horas ya est plenamente instalado el proceso de degeneracin y
transforma al tejido hialino en sustancia mixoide (forma de mucus o gel). El proceso
genera signos evidentes a menos de una semana, se reafirma a los 14 das y consolida a
los treinta das.73 Otros estudios posteriores, determinaron que los proteoglicanos
comienzan a liberarse del tejido daado a las 48 hs.74 Todos estos procesos se dan tanto
el disco intervertebral como en el cartlago articular y en los meniscos.

73

XV CONGRESO INTERNACIONAL DE REUMATOLOGA, reunido en Pars el 21 de junio de 1981

(Mazires y cols., Stockwell y cols., Telag)
74
SIMPOSIO INTERNACIONAL DEL 6 CONGRESO DE REUMATOLOGA DE LA SEAPAL,
reunido en Tokio, Japn en setiembre de 1988 (investigacin y experimento de la Dra. Helen Muir)

33

Texto de los informes de estudios por imgenes (RMN-TAC)

Los estudios por imgenes deben informar objetivamente y describir la imagen
que se encuentra y no deducir ni interpretar causas (decir que son normales, que se
deben a envejecimiento o que son procesos degenerativos). Las imgenes hablan de
formas y figuras, pero no analizan bioqumicamente el contenido para afirmar que es
una degeneracin. Son alteraciones de formas y nada ms. Se debe afirmar que hay
discopatas con o sin protrusin o disminuidas de tamao y punto. El agregado de
degenerativas, protrusiones que no conforman hernias de discos, deshidratacin etc. son
apreciaciones conceptuales que no surgen de las imgenes observadas y que perjudican
a la interpretacin posterior del estudio, 75 el cual debe hacerla el profesional que pide el
estudio y lo interpreta a la luz de los hechos que llevan a la consulta y la cronologa de
la aparicin de la patologa. El trmino degeneracin se aplica en Medicina a
alteracin de los tejidos o elementos anatmicos con cambios qumicos de la
sustancia constituyente y prdida de los caracteres esenciales y funciones (Diccionario
Mdico Salvat: 127, 2 edicin, Barcelona, 1974) Deterioro estructural o funcional de
clulas o tejidos (Diccionario de la Real Academia Espaola: 738, 22 edicin, Espasa,
Bs. As. 2006). Es decir, que la degeneracin tisular implica en la prctica el cambio de
un tejido normal por uno degradado y de naturaleza histolgica distinta al tejido normal
(ej. tejido muscular reemplazado por tejido fibroso), cosa que no ocurre el tejido discal
o meniscal. Luego una imagen radiolgica o de RMN no refleja ni la estructura tisular
ni la funcin, puesto que no informa de tejidos o clulas sino de la forma de un
elemento anatmico. Luego, mal puede hablar de cambios degenerativos lo que es
impropio de imgenes radiolgicas o de RMN o similares y es exclusivamente atinente
al estudio microscpico anatomopatolgico. La tendencia a hablar de enfermedad
degenerativa o cambios degenerativos en estudios de imgenes responde a un
concepto preformado y no a la estricta descripcin de la forma de un elemento
anatmico. Una cuestin a menudo olvidada y que en cierto modo guarda relacin
con lo que se acaba de exponer es la nocin de la jerarqua en las pruebas
complementarias. Es preciso que en todo momento del proceso diagnstico el mdico
tenga una clara nocin jerrquica de las citadas pruebas, solicitndolas en un orden
lgico, de acuerdo con su rendimiento, costo y riesgo. As mismo, es til que dentro de
lo posible sepa interpretar personalmente los resultados de dichas exploraciones y no
tenga que confiar exclusivamente en el dictamen del experto (Farreras-Rozman
MEDICINA INTERNA, 14 edicin, Vol. I, Harcourt, Espaa, 2000, en el captulo
Fundamentos de la prctica mdica hoy y maana escrita por Rozman, pg.9) No
hay que confundir el fin con el medio. El diagnstico debe resultar solamente del
examen clnico pues el estudio complementario carece de la perfeccin suficiente para
ser exclusivo en el diagnstico. Fallan los aparatos, fallan las imgenes (artefactos) y
falla el criterio del mdico informante de los estudios complementarios. Dichos
estudios son muy tiles cuando se realizan correctamente en lo tcnico y en lo
informador, pero de ningn modo reemplazan a un excelente examen fsico clnico
75

La TAC y la RMN no realizan estudio bioqumico ni anlisis de tejido. Muestran slo la imagen de los
mismos.

34

Evelino Leonardi LA CRISIS DE LA MEDICINA, Editor Joaqun Gil, Bs. As.,

1941)
Criterios mdicos quirrgicos para la hernia de disco
La aseveracin de que toda hernia discal es operable es una falacia de algunas
escuelas mdicas y por esa razn se han establecidos los criterios mdicos qu indican
cual hernia es operable y cul no debe ser sometida a ciruga (inoperable). Las
indicaciones quirrgicas para las hernias de discos son: sndrome de la cola del caballo,
retencin urinaria, progresin del dficit neurolgico en forma patente (EMG que
cambia cada 6 semanas, clnica progresiva), sntomas articulares con evolucin
refractaria a medicamentos y de ms de 6 a 12 semanas de duracin (impiden estaciones
bpedas o sedentes prolongadas, la marcha, la flexin y rotacin de columna, etc.),
cuadros recurrentes de citica que afectan la calidad de vida por paresias, parestesias
graves (Walter B. Greene ORTOPEDIA: 266, Elsevier-Masson, Espaa, 2008)
(Sociedad Espaola del Dolor, Mlaga, Espaa, 2011). Los criterios de inoperabilidad
(exclusin) de una hernia de disco son: Ausencia de sntomas muy graves, Protrusin
discal simple (hernia incipiente que no padece extrusin o secuestro), Ausencia de
afeccin de races nerviosas (la hernia no comprime races nerviosas) La sintomatologa
cede con tratamiento mdico. (Decreto N 1/10 del Ministerio de Salud de Chile)
(Sociedad Espaola del Dolor, Mlaga, Espaa, 2011) La hernia del actor est dentro de
los criterios de inoperable. El paciente que no padece parlisis radicular ni sndrome de
cola de caballo, ni sntomas articulares refractarios a medicacin (subsiste medicado),
no padece retencin urinaria, ni adolece de paresia76 lo que significa que no hay criterio
de operabilidad de acuerdo a las normas cientficas que se transcriben. Es muy comn
que los cirujanos y neurocirujano o traumatlogos cirujano, apremiados por el reclamo
de cese del dolor de los afectados, recomienden operar las hernias discales no extruidas
y que no generan mayor dao radicular o medular y pueden sobrellevarse con un buen
tratamiento mdico o quiroprctico. Pero las estadsticas postquirrgicas demuestran
que menos del 5% de esos casos quedan totalmente bien, un 25% queda igual y un 70%
queda peor. Incluso hay alto porcentaje de recidivas de hernias discales operadas.
Dolor lumbar y hernia de disco y Dcto. 659/96
Normalmente ningn dolor es conexo con patologa discal, principalmente la hernia de
disco. El disco, al cual siempre se le ha considerado como el verdadero culpable del dolor
lumbar, curiosamente no es el principal contribuyente a ste. La razn de que en el disco no se
encuentra el principal origen del dolor, es que est constituido por una masa de tejido
gelatinoso con una envoltura de fibras colgenas. No hay nervios que penetren en las capas
profundas de las fibras anulares del disco o en el ncleo. En definitiva, el ncleo carece
sensibilidad y no puede originar dolor apreciable. nicamente la capa externa de fibras del
anillo que rodean al disco, est inervada. Cuando estas fibras externas se desgarran,
distienden o lesionan puede originar un dolor localizado en dichas fibras (Rene Caillet
76

Parlisis ligera o incompleta (Diccionario Mdico Salvat)

35
LUMBALGIA, Manual Moderno, Mxico, 1993) El sndrome lumbocitico se integra cuando
a los signos de lumbalgia se agrega la participacin radicular de algunas de las races del
plexo citico, constituido por las dos ltimas y las tres primeras sacras. El cuadro puede
iniciarse bruscamente como lumbocitica o tener antecedentes de lumbalgia (lo ms frecuente).
En ocasiones el cuadro se inicia como lumbalgia y al cabo de un perodo de das o semanas se
instala el dolor radicular. Suele invocarse un antecedente de traumatismo o de esfuerzo, pero
no siempre muy cercano a la aparicin del dolor. Frecuentemente el comienzo del dolor es
brusco cuando suele coincidir con un esfuerzo, muchas veces asociado a un levantamiento de
peso que motiv un movimiento de torsin del tronco. Es un dolor muy vivo, pudiendo llegar a
impedir el sueo, y se asocia a parestesias similares a hormigueo. (Conde-Garca Fructuoso
LUMBOCIATALGIA AGUDA, Interconsulta, Vol. 7, N 9, 1993)
Con esto queda claro que:
1) el disco no duele
2) si el dolor es lumbalgia sin dao radicular se debe a lesin
de plexos lumbares (descripto en el trabajo de lumbalgia que adjunto)
3) si el dolor es lumbociatalgia se debe al dao de las races
o del nervio citico, es decir, el dolor no se debe en ningn caso a la hernia discal
Distincin entre lumbalgia y lumbociatalgia
Lumbalgia es dolor lumbar simple limitado a la regin lumbar cintura y como no
interviene la raz nerviosa no tiene ninguna conexin con la hernia de disco. Es producido por el
trauma directo de la regin lumbar que afecta a aparato osteomuscular y al plexo lumbar.
Lumbociatalgia es dolor lumbar + dolor citico, es decir, el dolor sale de zona lumbar
exclusiva y se transmite a miembros inferiores y se acompaa de parestesias (calambres,
adormecimientos, hormigueos). La causa de la lumbalgia es el dao parcial por contusin o
elongacin del plexo lumbar. La causa de la lumbociatalgia es el dao de la raz nerviosa
(radiculopata) por compresin de la raz debido a la hernia de disco o la lesin por
elongamiento del nervio citico poplteo externo (CPE).
Cuando la topografa del EMG no coincide con la topografa de la hernia discal, la
radiculopata no se debe a la hernia discal (por ej. Si el EMG dice radiculopata L5-S1 y la
hernia discal es L4-L5 u otra ubicacin distinta a L5-S1)
El Dcto. 659/96 dice claramente:
a hernia de disco inoperable (segn criterios mdicos) 20% a 30%.
b- lumbociatalgia con alteraciones clnicas, radiogrficas y/o electromiogrficas leves a
moderados 5-10%
La Tabla no dice indemnizar a hernia de disco con lumbociatalgia ni relaciona la
lumbociatalgia con la hernia de disco. Esto significa que considera dos entidades patolgicas
por separado. Y esto se basa en principios cientficos: la hernia de disco es un dao orgnico del
disco en s y es lo que la ley indemniza sin ninguna otra secuela. Lo que la Tabla y la ley
indemnizan son las hernias en s y no otra cosa, y esto no admite mayores explicaciones de
acuerdo al texto de la ley segn se indica en prrafo anterior. Mientras que la lumbociatalgia es
producto del dao de una raz nerviosa, que si bien es producida por la hernia discal en algunos

36
casos, es un dao de otro rgano neurolgico: la raz nerviosa. Luego, la ley indemniza por
separado al dao del disco (hernia) y al dao de la raz nerviosa o radiculopata, cuyo sntoma
principal es la lumbociatalgia. Incluso, en el capitulo OSTEOARTICULAR, en el tem
COLUMNA VERTEBRAL, inciso 6 aclara de no estar contemplado el eventual compromiso
neurolgico en la incapacidad evaluada por secuela osteoarticular, el mismo determinado en el
Cap. Correspondiente se combinar con sta (combinar, en el lenguaje del Dcto. 659/96
significa agregar o sumar). Con lo que queda perfectamente delimitado que el dao neurolgico
de columna vertebral se indemniza por separado del dao osteoarticular, en este caso, del disco
intervertebral que integra la articulacin intervertebral (de una vrtebra con otra vrtebra)