LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA

Pembimbing :
dr. Soehendro, SpKJ

Disusun oleh :
Fenia Indah Rainir

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

Kepaniteraan Klinik Ilmu Jiwa
Rumah Sakit Bhayangkara tk.I R.S. Sukanto-Jakarta
Periode: 1 Desember 2014 4 Januari 2015

LAPORAN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur
: 31 tahun
Alamat
: Desa Jambang, Tegal
Warga Negara : Indonesia
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Pekerjaan
: TKW
Pendidikan
: SD kelas 6, Tamat.
Tgl masuk
: 10 Desember 2014
Tgl pemeriksaan
: 15 Desember 2014
Riwayat Perawatan : Bangsal Dahlia

II.

RIWAYAT PSIKIATRI
(Autoanamnesa pada tanggal 15 Desember 2014)
a. Keluhan Utama
Ingin segera pulang ke kampung halaman karena
mendengar suara anaknya
untuk meminta pulang
b. Keluhan Tambahan
Tampak bingung
c. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien sebelumnya bekerja sebagai TKW di Dubai selama 7

bulan. Pasien ingin pulang ke Indonesia karena merasa sudah
lelah bekerja dan rindu ingin bertemu anak-anaknya. Saat di
Dubai, pasien mengaku bekerja hanya pada satu majikan.
Pasien mengaku memiliki majikan yang baik, dan memberikan
gaji yang cukup. Pasien dapat mengirimkan uang setiap
bulannya untuk keluarga di Indonesia. Namun sejak 5 bulan
yang lalu pasien mulai merasa rindu dengan anaknya di
Indonesia, pasien sempat mencoba menelpon keluarganya di
Indonesia namun tidak dapat terhubung.
Kurang dari 1 bulan yang lalu, pasien mengaku sering
melihat penampakan makhluk halus di rumah majikan. Pasien
mengatakan bahwa makhluk halus tersebut adalah perempuan
dan berambut panjang. Namun pasien diam saja dan tidak
mengatakan kepada siapapun. Pasien juga mengatakan kadang
mendengar bisikan anaknya yang memintanya untuk segera
pulang. Pasien menyangkal merasa kebingungan selama 1
bulan terakhir.
Pasien kemudian
dengan

alasan

meminta

rindu

dengan

pulang

kepada

anaknya.

majikannya

Pasien

mengaku

memintanya dengan baik-baik dan kemudian majikannya

memperbolehkan.
Pada tanggal 10 Desember 2014, menurut laporan dokter
jaga IGD, pasien diantar ke bangsal Dahlia RS POLRI oleh
BNP2TKI dikarenakan berteriak-teriak di bandara. Pasien tidak
mengetahui alasan diantar ke rumah Sakit dan

menyangkal

berteriak-teriak di bandara saat ditanya pemeriksa.

Selama dirawat di bangsal Dahlia, pasien terlihat gelisah
dan selalu mengatakan ingin pulang. Pasien masih mendengar
bisikan

anaknya

untuk

segera

pulang.

Pasien

sempat

mengamuk dan ingin kabur dari bangsal, pasien kemudia

dimasukan ke dalam ruang isolasi beberapa kali. Selain itu,
pasien pernah membuka seluruh pakaiannya di luar kamar

dengan alasan agar dapat diperbolehkan pulang ke kampung

halaman

di

Tegal.

Pasien

sempat

mengatakan

pernah

melakukan hal yang sama di Dubai dan akhirnya diperbolehkan

kembali ke Indonesia, namun ketika ditanyakan kembali pasien
segera menyangkalnya. Pada sat wawancara, pasien terlihat
tidak nyambung dan bingung.
d. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Riwayat minum alkohol disangkal oleh pasien
Riwayat obat-obatan terlarang (NAPZA) disangkal
Riwayat trauma kepala disangkal
e. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien tidak ingat masa prenatal dan perinatalnya
2. Riwayat Masa kanak-kanak dan remaja
Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Pasien tidak ingat masa kanak awal
Riwayat masa kanak pertengahan (3-13 tahun)
Pasien mengatakan bahwa dirinya merupakan
anak yang senang bermain seperti anak-anak

lainnya.
Riwayat masa remaja
Pasien mengatakan masa

remajanya

cukup

menyenangkan. Pasien mengatakan memiliki

banyak teman.
3. Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah

sampai

kelas

SD,

dinyatakan Tamat.
Riwayat Pekerjaan
Pasien mengaku bekerja sebagai TKW untuk

membantu ekonomi keluarganya.

Riwayat Pernikahan
Pasien menikah saat usia 19 tahun dengan
suami yang saat itu berumur sebaya. Kemudian

pasien sudah memiliki 3 orang anak.

Riwayat Keluarga (GENOGRAM)

Ayah

Ibu
3

Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara.

Pasien memiliki 2 saudara perempuan yang juga sudah
menikah. Pasien memiliki 3 orang anak berumur 11 tahun, 8
tahun, dan 1 tahun.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien mengaku berasal dari keluarga dengan
ekonomi menengah ke bawah. Suami pasien
bekerja sebagai pedagang dan pasien
memutuskan menjadi TKW untuk membantu
perekonomian keluarga.

Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien mengaku beragama Islam namun jarang
melakukan ibadah wajib sehari-hari seperti
sholat. Pasien mengatakan tidak perlu sholat
karena banyak orang lain yang juga tidak sholat.

Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien mengaku tidak pernah melakukan
pelanggaran hukum.

4. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien tidak merasakan dirinya sakit yang pasien inginkan saat

ini segera
III.

berkumpul kembali bersama keluarganya.

STATUS MENTAL
a. Deskripsi umum
1. Penampilan
Wanita usia 31 tahun, kulit kuning langsat,
penampilan fisik pasien sesuai dengan umurnya,
berpakaian rapi, perawatan cukup baik.

Kesadaran
: Compos mentis
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sehari-hari pasien cenderung terlihat gelisah.
Pasien

terlihat

tidak

fokus

dalam

menjawab

pertanyaan. Tidak ada psikomotor yang khas.

3. Sikap terhadap pemeriksa
Selama wawancara pasien menunjukkan
sikap kurang

kooperatif dan kerap menanyakan

kapan pulang selama wawancara.

b. Pembicaraan
Pasien dapat berbicara dengan lancar dan spontan
ketika menjawab pertanyaan. Kecepatan bicara dan volume
suara cukup. Isi pembicaraan kurang dapat dimengerti
alurnya. Artikulasi jelas dan intonasi baik.
c. Suasana perasaan (Mood & Afek)
Mood

: Irritable

Afek

: Serasi

d. Fungsi Intelektual/Kognisi
1. Orientasi
Waktu

: Baik (pasien tahu dengan baik waktu

saat ditanya)
Tempat : Baik (pasien tahu tempat pasien berada saat di

wawancara)
Orang
: Baik (pasien tahu pemeriksa adalah dokter
dan pasien mengenali teman-temannya yang ada di
bangsal)
5

2. Daya Ingat
Jangka panjang: baik, pasien masih ingat masa

kecilnya.
Jangka sedang : baik, pasien masih ingat ketika

dibawa ke RS POLRI.
Jangka pendek : baik, pasien ingat apa yang baru

saja dilakukan.
Segera : baik, pasien dapat mengulang kata-kata

pemeriksa.
3. Konsentrasi dan Perhatian
Pasien terlihat tidak konsentrasi saat wawancara.
4. Kemampuan membaca dan menulis
Pasien dapat membaca dan menulis sesuai
permintaan.
5. Kemampuan Visuospasial
Pasien dapat berjalan dengan baik tanpa menabrak
benda-benda
yang ada di sekelilingnya.
6. Pikiran Abstrak
Cukup baik.
7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, (Pasien dapat mengganti pakaian,

mandi

maupun makan sendiri.)

e. Gangguan persepsi
Halusinasi Auditorik
(+)
Ilusi (-)
f. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran
Adanya asosiasi longgar. Pasien menjawab pertanyaan
dengan erbagai cerita yang tidak ada asosiasinya.
2. Isi Pikiran

Preokupasi Pikiran : ada, pasien selalu

berpikir

pulang.
Waham

ingin
: tidak ada

g. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien saat wawancar dinilai baik
h. Daya Nilai dan Tilikan (Insight)
1. Daya Nilai Sosial
: baik
2. Uji Daya Nilai : baik
6

3. Penilaian Realita
4. Tilikan

: Terganggu

: pasien tergolong pada tilikan derajat 1

pasien

menyangkal dirinya sakit.

i. Taraf Dapat Dipercaya :

Pemeriksa memperoleh kesan secara keseluruhan bahwa
jawaban pasien dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Frekuensi nadi

: 82x / menit

Suhu

: 36,5 C

Mata

: Mata kanan dan mata kiri normal

Hidung

: Tidak ada keluhan

Mulut

: Dalam batas normal

Sistem Kardiovaskular : Bunyi jantung I-II reguler; gallop (-); murmur (-)
Sistem Respiratori : Gerak
dada selama
napas normal
dan
Sistem
Sistem
Sistem
Sistem

simetris;vesikuler +/+, Ronchi -/-, wheezing -/Gastrointestinal: Supel, Bising usus (+) Normal; Nyeri tekan (-)
muskuloskeletal
: Dalam batas normal
urogenital
: Tidak diperiksa
dermatologi
: Dalam batas normal

Kelainan khusus lainnya

: Tidak ditemukan kelainan

B. Status Neurologik
Saraf kranialis : Dalam batas normal
Mata
: Dapat mengikuti gerakan tangan pemeriksa

Pupil

: Pupil bulat isokor 3mm / 3mm; refleks cahaya langsung +/

+, tidak langsung +/+

Pemeriksaan oftalmoskopik : tidak dilakukan
Motorik :
5555 5555
5555 5555
Sensorik
: Dalam batas normal
Refleks fisiologis
: Dalam batas normal
Refleks patologik : Sistem vegetatif
: BAB/BAK normal
C. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak dilakukan.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien wanita berusia 31 tahun diantar ke bangsal Dahlia RS
POLRI oleh BNP2TKI pada tanggal 10 Desember 2014

dikarenakan berteriak-teriak di bandara.

Pasien menyangkal berteriak-teriak di bandara saat ditanya

pemeriksa.
Sebelumnya pasien bekerja sebagai TKW di Dubai selama 7
bulan. Pasien ingin pulang ke Indonesia karena merasa

sudah lelah bekerja dan rindu ingin bertemu anak-anaknya.

Kurang dari 1 bulan yang lalu, pasien mengaku sering

melihat penampakan makhluk halus di rumah majikan.

Pasien juga mengatakan kadang mendengar bisikan

anaknya yang memintanya untuk segera pulang.

Selama dirawat di bangsal Dahlia, pasien terlihat gelisah

dan selalu mengatakan ingin pulang.

Pasien masih mendengar bisikan anaknya untuk segera
pulang. Pasien sempat mengamuk dan ingin kabur dari
bangsal, pasien kemudia dimasukan ke dalam ruang isolasi

beberapa kali.
Selain itu, pasien pernah membuka seluruh pakaiannya di
luar kamar dengan alasan agar dapat diperbolehkan pulang

ke kampung halaman di Tegal.

Pasien sempat mengatakan pernah melakukan hal yang
sama di Dubai dan akhirnya diperbolehkan kembali ke

Indonesia, namun ketika ditanyakan kembali pasien segera

menyangkalnya.
Status mental :
Sikap terhadap pemeriksa kurang kooperatif
Mood/afek : Irritable/serasi
Halusinasi auditorik (+)
Fungsi kognitif baik
Arus pikir : asosiasi longgar
Pada isi pikiran terdapat preokupasi pikiran dimana
pasien selalu berpikir ingin pulang
Tilikan pasien derajat 1, dimana pasien menyangkal
apabila dirinya sakit.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Aksis I
F.23 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara

Dimana pasien memenuhi kriteria Gangguan psikotik akut

dan sementara sesuai PPDGJ-III:
1.) Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas yang
diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari gangguan ini. Urutan prioritas
yang digunakan adalah
a. Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang sama dengan
jangka waktu gejala-gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu
sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari,
tidak termasuk periode prodormal yang gejalanya sering tidak jelas)
sebagai ciri khas yang menentukan seluruh kelompok.
b. Adanya sindrom yang khas (berupa polimorfik = beraneka ragam
dan berubah cepat, atau schizophrenia-like = gejala skizofrenik yang
khas)
c. Adanya stress akut yang berkaitan
d. Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung

2.) Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi criteria episode
manic atau episode depresif, walaupun perubahan emosional dan gejalagejala afektif individual dapat menonjol dari waktu ke waktu
3.) Tidak ada penyebab organik, seperti trauma kapitis, delirium atau demensia.
Tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan alcohol atau obat-obatan

Diagnostik Aksis II
Tidak didapatkan data yang bermakna untuk menentukan
retardasi mental
atau adanya gangguan kepribadian

Diagnostik Aksis III

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya kelainan pada
keadaan medis secara umum.

Diagnostik Aksis IV
Pada pemeriksaan ditemukan adanya stressor yang berupa
keinginan untuk bertemu keluarga dan lelahnya pasien
bekerja.

Diagnostik Aksis V
Global Assessment of Functioning (GAF) scale pada saat
diperiksa adalah 50-41 dimana terdapat beberapa gejala
berat (serious), disabilitas berat.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I
: F.23 Gangguan Psikotik
Sementara
DD
: F.20 Skizofrenia
Aksis II
: Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III
: tidak ada kelainan
Aksis IV
: masalah dengan keluarga
Aksis V
: GAF scale 50-41
VIII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam
Quo ad Functionam
Quo ad Sanationam

Akut

dan

: bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad malam

IX. TERAPI
Risperidone 1 x 10 mg
Psikoterapi suportif.
10

X. PEMBAHASAN
Pada pasien ini ditemukan adanya halusinasi auditorik dan visual
yang berlangsung selama kurang dari 1 bulan maka pasien dapat
didiagnosis sebagai F23 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara oleh
karena kriteria diagnosa yang sesuai dengan PPDGJ-III meliputi:
4.) Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas yang
diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari gangguan ini. Urutan prioritas
yang digunakan adalah
e. Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang sama dengan
jangka waktu gejala-gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu
sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari,
tidak termasuk periode prodormal yang gejalanya sering tidak jelas)
sebagai ciri khas yang menentukan seluruh kelompok.
f. Adanya sindrom yang khas (berupa polimorfik = beraneka ragam
dan berubah cepat, atau schizophrenia-like = gejala skizofrenik yang
khas)
g. Adanya stress akut yang berkaitan
h. Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung
5.) Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi criteria episode
manic atau episode depresif, walaupun perubahan emosional dan gejalagejala afektif individual dapat menonjol dari waktu ke waktu
6.) Tidak ada penyebab organik, seperti trauma kapitis, delirium atau demensia.
Tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan alcohol atau obat-obatan
Diagnosis banding yang harus dipikirkan adalah Skizofrenia dikarenakan
perlu menggali lebih dalam terhadap pasien kapan awal onset yang sebenarnya.
Penatalaksaan pada pasien ini berupa perawatan di rumah sakit, medikasi,
dan psikoterapi.

11

Pada terapi psikofarmaka diberikan obat antipiskosis atipikal golongan

Benzisoxazole yaitu Risperidone. Mekanisme kerja obat antipsikosis atipikal selain
memblokade dopamine pada respetor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di
sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal, yang efektif untuk gejala positif antara
lain gangguan isi pikir, gangguan persepsi, juga terhadap serotonin 5HT2 Receptors
untuk gejala negatif berupa katatonia, gangguan perasaan dan hubungan sosial.

12