ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

W DENGAN TUMOR OTAK

DI RUANG BEDAH SARAF LONTARA III
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Disusun Oleh :
Osrin Wahyuni, S.Kep
N201501148

Preceptor Klinik

Preceptor Institusi

Lontara III

STIKES MW

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MANDALA WALUYA KENDARI
PRODI NERS KEPERAWATAN
ANGKATAN VI
TAHUN 2016

Kasus
A. Pengkajian
1. Identitas
Pasien
No. RM
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Status perkawinan
Agama
Suku
Alamat
Tanggal Masuk
Tanggal Pengkajian
Sumber Informasi
Diagnosa Masuk

: 765220
: Tn. W
: 53 Tahun
: Laki Laki
: Petani
: Menikah
: Islam
: Jawa
: Kolaka
: 27 Juli 2016
: 29 Agustus 2016
: Istri Klien Tn.W
: Tumor Intracranial

Penanggung Jawab
Nama
Hubungan dengan Pasien

: Ny. P
: Istri

2. Riwayat Keluarga
Genogram

Keterangan Genogram :
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
: pasien
: tinggal dalam satu rumah
: anak

: menikah

3. Status Kesehatan
a. Status kesehatan saat ini :
Keluhan Utama
Nyeri pada kepala dengan :
Provokatif
: Tumor Otak
Quality
: Nyeri seperti tertekan
Regio
: Kepala
Severity
: Nyeri hebat terkontrol dengan skala 6
Time
: continue dan bertambah meskipun telah minum
obat anti nyeri.
Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini:
Pasien masuk rumah sakit di bedah saraf lontara III RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo pada tanggal 27 Juli 2016. Pasien mengeluh nyeri
kepala seperti ditekan dan tidak menjalar, nyeri dirasakan hilang timbul
pada waktu-waktu tidak tentu. Nyerinya mempengaruhi aktifitas,
posisi, dan nafsu makan. Sakit kepala hilang setelah minum obat. Ada
riwayat demam.
Pasien mengeluh mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah
kanan sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan ini dimulai dengan lemah pada
tangan kanan kemudian kaki kanan. Akhirnya tangan dan kaki kanan
pasien tidak bisa digerakkan sama sekali sejak 1,5 bulan yang lalu,
sementara keluhan nyeri kepala masih dirasakan hilang timbul. Pasien
kemudian mendapatkan pemeriksaan CT-Scan dan didiagnosis
menderita tumor intrakranial. Pasien dan keluarga ingin segera
dioperasi.
Tidak ada riwayat muntah, tidak ada riwayat kejang, tidak ada riwayat
tidak bisa bicara, tidak ada riwayat gangguan emosi. tidak ada riwayat
sesak nafas, tidak ada riwayat nyeri dada, tidak ada penurunan berat
bada, nafsu makan baik. Ada riwayat trauma kepala, tidak ada riwayat
infeksi telinga, tidak ada riwayat sinusitis.
Pasien pernah mengalami trauma kepala yakni kepalanya terbentur
kayu ketika hendak memberi makan ayamnya.
sakit kepala sebelah kanan yang hilang timbul setiap beberapa minggu
hingga beberapa bulan sekali setelah mengalami trauma di kepala.
tidak ada riwayat HT, tidak ada riwayat DM, tidak ada riwayat asma,
tidak ada riwayat batuk darah, tidak ada riwayat penyakit jantung.
b. Status kesehatan masa lalu
Penyakit yang pernah dialami

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu dimasa lalu.

Pernah dirawat
Tn. W adalah pasien rujukan dari rumah sakit kabupaten kolaka
Sulawesi Tenggara.
Riwayat alergi
Pasien tidak ada alergi terhadap obat atau makanan tertentu.
Riwayat transfusi
Pasien tidak pernah menjalani transfusi.
Kebiasaan merokok
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak remaja. Pasien dapat
menghabiskan kira-kira 2 bungkus rokok setiap hari.
Kebiasaan mengonsumsi alkohol
Pasien tidak memiliki Kebiasaan mengonsumsi alkohol.
Minum kopi
Pasien tidak memiliki Kebiasaan Minum kopi
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak terdapat keluarga pasien yang mengalami hal serupa. Tidak ada
riwayat TBC, tidak ada riwayat HT, tidak ada riwayat DM, tidak ada
riwayat asma, tidak ada riwayat batuk darah, tidak ada riwayat penyakit
5.
6.

7.
8.

jantung.
Diagnosa Medis : Tumor Intracranial
Rencana Terapi
Ceftazidime 1gr/12 jam/IV
Ranitidin 50mg/12jam/IV
Maxiliv 1 cap/8jam/oral (untuk 2 minggu)
Vip albumin 1 tab/8jam/oral
Therapi Cairan :
Asering 28 tpm
Pola Fungsi Kesehatan
a. Nutrisi/ metabolic :
Pasien mengatakan sebelum sakit sehari makan 3-4 x dalam
sehari Sejak sakit pasien tidak bisa makan seperti biasa dan
hanya mengkonsumsi makanan yang diberikan RS.
b. Pola eliminasi :

Pasien mengatakan sebelum sakit

BAB 1x/hari, konsistensi

lembek warna kuning, bau khas. Saat sakit BAB pasien 1 x sehari
dengan konsistensi lembek warna kuning bau khas, BAK tidak ada
perubahan selama sakit 3-5x/hari warna kuning.
c. Pola aktivitas latihan:
Aktivitas
Mandi
Berpakaian
Eliminasi

Mobilisasi di tempat tidur

Ambulansi

Makan

Keterangan
0 = mandiri
1 = dibantu sebagian oleh alat
2 = dibantu sebagian oleh orang lain
3 = dibantu alat dan orang lain
4 = ketergantungan penuh
d. Pola tidur dan istirahat :
Pasien mengatakan sebelum sakit sehari tidur 6-7 jam/hari namun
sejak sakit pasien mengatakan sulit tidur akibat nyeri yang
dirasakan.
e. Pola kognitif perceptual :
1.
Status mental
: composmentis GCS 15
2.
Bicara
: berbicara jelas namun suara lemah
3.
Pendengaran
: pasien tidak mengalami penurunan
fungsi
4.
5.
6.

pendengaran pada telinga kanan dan kiri

Penglihatan : pasien tidak mengalami penurunan fungsi
penglihatan.
Vertigo
:pasien pernah mengeluh vertigo
Manajemen nyeri : pasien sesekali meringis kesakitan

menahan nyeri sambil memegangi kepalanya.

f. Pola persepsi diri/konsep diri :
1.
Harga diri
: pasien mengatakan tidak
malu dengan
penyakit yang dideritanya saat ini.
Ideal diri
: pasien mengatakan ingin

2.

segera sembuh
dan segera melanjutkan pekerjaan yang
sudah tertunda akibat sakit.
Identitas diri : pasien mampu menyebutkan

3.
identitas

dirinya dengan benar (nama, umur, dll).

Gambaran diri
: pasien mengatakan cemas

4.
dan timbul

perasaan takut akan kematian akibat nyeri

berat yang dirasakan hilang setelah

minum obat dan kambuh beberapa saat
kemudian.
Peran diri
: Pasien merasa sedih karena

5.

tidak mampu
melakukan perannya sebagai kepala
keluarga dan ayah dari anaknya.
g. Pola seksual dan reproduksi :
Pasien sudah menikah 25 tahun dan memiliki 3 orang anak.
h. Pola peran hubungan :
Pasien adalah suami dan ayah dari 3 orang anak. Hubungan
terbina

baik dan

pasien

mengatakan

selalu

dirawat

oleh

keluarganya dan mendapat motivasi kuat untuk segera sembuh.

i. Pola keyakinan nilai :
Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien selalu melakukan
aktivitas ibadahnya dengan melaksanakan sholat 5 waktu, namun
karena sakit, pasien sulit untuk melakukan aktivitas ibadahnya
seperti biasa.
9. Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
Keadaan umum
KU

: Kesadaran composmentis

Motorik : 6
Verbal : 5
Mata

:4

Pasien tidak tampak gemuk, lemas dan wajah sesekali menyeringai

menahan nyeri. Penampilan bersih dan tidak ada bau tambahan.
Tanda-tanda vital
Tekanan darah
: 102/67 mmHg
Nadi
: 68 x/menit,
Pernafasan
: 18 x/menit
Suhu axilla
: 36,50C
Pemeriksaan Neurologis
GCS
: E4V5M6
N. Kranialis
Nervus I (olfaktorius)
: dalam batas normal
Nervus II (optikus)
: lapang pandang normal
Nervus III (okulomotorius) : dalam batas normal
Nervus IV (trochlearis)
: dalam batas normal
Nervus V (Trigeminal)
: dalam batas normal
Nervus VI (abducend)
: dalam batas normal
Nervus VII (Facialis)
: dalam batas normal

Nervus VIII (vestibulocochlearis)

Nervus IX (glosofaringeus)
Nervus X (vagus)
Nervus XI (accesorius)
Nervus XII (hipoglosus)

: dalam batas normal

: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal

Pemeriksaan fisik head to toe

a. Kepala
Inspeksi :

normocephali,

terdapat

deformitas,

nampakada

lesi/massa/benjolan, Muka nampak asimetris, rambut warna

hitam

bercampur

uban,

wajah

sesekali

menyeringai

menahan nyeri.
Palpasi : Ada nyeri tekan/benjolan/massa pada kulit kepala
b. Kulit, Rambut, Kuku
Inspeksi

: Warna

kulit

sawo

matang, pucat

dan

ada lesi.

Distribusi rambut rapid an bercampur uban, Bentuk kuku

covex.
Palpasi

: Kulit teraba hangat dan kering

Tekxtur

: Kriput

Turgor kulit : Jelek

Cavilary refill : kembali dalam 3 detik
c. Mata
Inspeksi : Mata tidak simetris kanan dan kiri, tidak menggunakan kaca
mata, konjungtiva palpebra nampak anemis, sklera ikterus, Pupil
isokor, refleks pupil (+), sclera putih, mata sayu.
Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan pada bola mata.

a. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen, dan tidak
ada lesi.
Palpasi : Kartilago elastis
b. Hidung
Inspeksi : Hidung tampak simetris, tidak ada massa atau benjolan,
tidak ada lesi dan secret, tidak ada epitaksis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada polip
c. Mulut

Inspeksi : Simetris, tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab, gigi

tidak lengkap, tidak ada pembesaran kelenjar tonsil, warna
bibir kehitaman dan gigi kuning
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mulut
d. Leher
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, warna kulit

merata, Nampak

terdapat kaku kuduk

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid., dan nyeri tekan.
e. Dada
Inspeksi : tidak terdapat retraksi

dada, tidak ada lesi, ekspansi

paru simetris.
Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa pada dada.

Pulmo
Perkusi

: Sonor

Auskultasi : Vesikuler
f. Abdomen
Inspeksi

: Simetris kanan dan kiri, tidak ada asites

Auskultasi : Bising usus normal 20 x/menit

Perkusi

: Tympani

Palpasi

: Tidak terdapat nyeri tekan dan distensi

g. Genetalia
Bersih, tidak ada lesi dan tidak terpasang kateter intermiten.
h. Anus dan Rektum
Tidak terdapat hemoroid baik interna maupun eksterna, tidak ada lesi
ataupun kemerahan.
i. Ektremitas atas dan bawah
0
0

5
5

Keterangan:
0 = paralisis total
1 = tidak ada gerakan, teraba atau terlihat adanya kontraksi oto
2 = gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3 = gerakan normal menentang gravitasi
4 = gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit
penahanan
5 = gerakan normal penuh menentang gravitas dengan penahanan
penuh

Ekstremitas atas : Tidak mampu bergerak dan lemah pada tangan

kanan pasien dan tangan kirinya terpasang infuse Asering 28
tetes/menit, kulit pucat dan dingin.

Ekstremitas bawah : Tidak mampu bergerak dan lemah pada

kaki kanan, tidak ada lesi dan tidak ada edema.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Nama Pasien

: Tn. W

No. RM

: 765220

Jns Kel

: Laki-laki

Diagnosa : Tumor intracranial

Tgl. Lahir

: 01-01-1964

Hasil

: 26-08-2016

Indikator
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
WBC
NEU
PCT
PDW
MPV
PLT
RDW-SD
RDW-CW
P-LCR
NRBC
NEUT
LYMPH
MONO
EO
BASO
IG

Hasil
4.3 jt/(mm)
13.3 g/dl
41.0 %
94 3
30.6 pg
32.5%
2.8 rb/L (mm3)
74.5 lt
0.118 %
15,5 %
8.8 m3
133 103/mm3
52.2 Fl
15.6 %
34.5 %
0.00 103/mm3
2.34 103/mm3
1.03 103/mm3
0.29 103/mm3
0.21 103/mm3
0.01 103/mm3
0.08 103/mm3

Range
4,5-6,0 juta/(mm)
13,5-18,0 g/dl
40-54%
80-94 3
27-32 pg
33-38%
5-10 rb/L (mm3)
40,0-74,0 lt
0,150-0,500%
11,0-18,0%
6,0-11,0 m3
150-500 103/mm3
37.0-54.0 fL
10.0-15.0 %
13.0-43.0 %
0.00-99.9 103/mm3
52.0-75.0 103/mm3
20.0-40.0 103/mm3
2.00-8.00 103/mm3
1.00-3.00 103/mm3
0.00-0.10 103/mm3
0.0-72.0 103/mm3

Kriteria
Rendah
Rendah
Normal
Normal
Normal
Rendah
Rendah
Tinggi
Rendah
Normal
Normal
Rendah
Normal
Tinggi
Normal
Normal
Rendah
Rendah
Rendah
Rendah
Normal
Normal

B. Analisa Data
Data Fokus:
Data objektif

Pasien tampak lemah

Pasien dan keluarga pasien sering menanyakan kapan segera

dioperasi.

Pasien dan keluarga Nampak cemas dan khawatir dengan kondisi

penyakit Tn.W

Wajah sesekali menyeringai menahan nyeri

TTV :
Tekanan darah
: 102/67 mmHg
Nadi
: 68 x/menit,
Pernafasan
: 18 x/menit
Suhu axilla
: 36,50C
Tangan kiri terpasang infus Asering 28 tetes/menit
Konjungtiva anemis
Kulit pucat dan dingin
Pasien tampak lemah

Kekuatan otot:
0
0

5
5

Data subjektif :

Pasien mengatakan nyeri pada kepala dengan :

P
: Pasien mengatakan nyeri menetap tanpa atau dengan
Aktivitas.
Q
: Pasien mengatakan nyerinya seperti tertekan
R
: Pasien mengatakan nyeri di daerah kepala
S
: Pasien mengatakan skala nyerinya 6
T
: Pasien mengatakan nyeri menetap selama lebih dari 30 menit
Pasien mengatakan cemas dan timbul persaan takut akan kematian
akibat nyeri berat yang dirasakan hilang setelah minum obat dan
kambuh beberapa saat kemudian.

C. Diagnosa Keperawatan
NO
1.
DO :

SYMPTOM

- Pasien

tampak

ETIOLOGY
Agen Cidera
pucat

& Biologi

wajah sesekali menyeringai

menahan nyeri.
- Berkeringat dingin
- Gelisah
- Pasien terlihat lemah
Vital sign
BP : 102/67 mmHg
N : 68 x/menit,
RR : 18 x/menit
S : 36,50C
DS:
Pasien

mengatakan

nyeri

pada kepala dengan :

P : Pasien
mengatakan
nyeri menetap tanpa

atau

dengan Aktivitas.
Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti tertekan.
R : Pasien mengatakan nyeri
di Kepala
S : Pasien mengatakan skala
nyerinya 6

PROBLEM
Nyeri Akut

T : Pasien mengatakan nyeri

menetap selama lebih dari 30
2

menit
DO :
- Pola
ADL

aktivitas

sehari-hari

(mandi,

berpakaian,

eliminasi,

Gangguan

Penurunan

mobilitas fisik

kekuatan

kontrol dan atau

mobilisasi

massa.

ditempat tidur, ambulansi,

dan makan) pasien nampak
dibantu oleh keluarga.
- Klien nampak kesulitan
merubah posisi.
- Nampak ada keterbatasan

motorik kasar
3

otot,

Resiko cedera

Kelumpuhan

D. Intervensi Keperawatan
No.
1.

Rencana Keperawatan

Diagnosa

Tujuan

Gangguan mobilitas fisik

NOC :

Berhubungan dengan :

- Gangguan metabolisme sel

- Keterlembatan perkembangan
Pengobatan
- Kehilangan integritas struktur
tulang

Exercise therapy : ambulation

Active

- Kerusakan persepsi sensori

- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan

musculoskeletal

dan neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina

Monitoring

vital

sign

sebelum/sesudah

Mobility Level

latihan dan lihat respon pasien saat

Self care : ADLs

latihan.

Transfer performance

Setelah

kegunaan pergerakan fisik

- Indeks massa tubuh diatas

NIC :

Joint Movement :

- Terapi pembatasan gerak

- Kurang pengetahuan tentang

Intervensi

dilakukan

rencana

tindakan

ambulasi

sesuai

dengan

keperawatan selama. gangguan

kebutuhan

Mobilitas fisik teratasi dengan kriteria

Bantu klien untuk menggunakan tongkat

hasil:

saat berjalan dan cegah terhadap cedera

Klien meningkat dalam aktivitas fisik

Mengerti

tujuan

mobilitas

Konsultasikan dengan terapi fisik tentang

Memverbalisasikan

dari

tentang teknik ambulasi

peningkatan

Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan

ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain

Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi

dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.

- Depresi mood atau cemas

- Kerusakan kognitif
- Penurunan

kekuatan

otot,

kontrol dan atau massa.

- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
- (penurunan untuk berjalan,
- kecepatan, kesulitan
- memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
- dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas

kemampuan berpindah

Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.

Memperagakan

Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi

penggunaan alat Bantu

untuk mobilisasi
(walker)

dan berikan bantuan jika diperlukan

- pendek atau tremor

- Ketidak stabilan posisi
- selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
2

- tidak terkoordinasi
Kecemasan
berhubungan NOC :

NIC :

dengan faktor keturunan, krisis - Kontrol kecemasan

Anxiety Reduction (penurunan

situasional, Stress, perubahan - Koping

kecemasan)

status

kesehatan,

kematian,

perubahan

ancaman Setelah dilakukan asuhan

konsep selama klien

diri, kurang pengetahuan dan kecemasan teratasi dgn

hospitalisasi

kriteria hasil:

DO/DS:

Klien mampu

- Insomnia

mengidentifikasi dan

- Kontak mata kurang

mengungkapkan gejala

- Kurang istirahat

cemas

- Berfokus pada diri sendiri

Mengidentifikasi,

- Iritabilitas

mengungkapkan dan

- Takut

menunjukkan tehnik

- Nyeri perut

untuk mengontol cemas

Gunakan

pendekatan

yang

menenangkan

Nyatakan

dengan

jelas

harapan

terhadap pelaku pasien

Jelaskan semua prosedur dan apa

yang dirasakan selama prosedur

Temani

pasien

untuk

memberikan

keamanan dan mengurangi takut

Berikan informasi faktual mengenai

diagnosis, tindakan prognosis

Libatkan keluarga untuk mendampingi

klien

- Penurunan TD dan denyut

nadi

Vital sign dalam batas

pasien

untuk

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh

Dengarkan dengan penuh perhatian

- Gangguan tidur

dan

Identifikasi tingkat kecemasan

- Gemetar

berkurangnya

Bantu pasien mengenal situasi yang

- Anoreksia, mulut kering

kecemasan

tingkat

aktivitas

menunjuk

kan

menimbulkan kecemasan

- Peningkatan TD, denyut nadi,

RR

- Bingung

Kelola

pemberian

obat

anti

cemas:........

- Sulit berkonsentrasi
Nyeri akut berhubungan

Dorong pasien untuk mengungkapkan

perasaan, ketakutan, persepsi

- Kesulitan bernafas

3.

pada

menggunakan tehnik relaksasi

normal

- Diare, mual, kelelahan

Instruksikan

NOC :

NIC :

dengan:

Pain Level,

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,

Pain control,

komprehensif

psikologis), kerusakan jaringan

comfort level

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

DS:

Setelah

- Laporan secara verbal

Posisi untuk menahan nyeri

dilakukan

Mampu

mengontrol

nyeri

(tahu

pengkajian

nyeri

termasuk

secara
lokasi,

Observasi

reaksi

nonverbal

dari

ketidak nyamanan

mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:

Lakukan

dan faktor presipitasi

tindakan

keperawatan selama . Pasien tidak

DO:
-

Bantu pasien dan keluarga untuk

Tingkah laku berhati-hati

penyebab nyeri,

Gangguan tidur (mata sayu,

mampu

tampak capek, sulit atau

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,

mempengaruhi

gerakan kacau,

mencari bantuan)

ruangan, pencahayaan dan kebisingan

menyeringai)

Terfokus pada diri sendiri

Fokus menyempit

(penurunan persepsi waktu,

kerusakan proses berpikir,

penurunan interaksi dengan

orang dan lingkungan)

Tanda vital dalam rentang normal

Tingkah laku distraksi,

Tidak mengalami gangguan tidur

contoh : jalan-jalan,

menemui orang lain

dan/atau aktivitas, aktivitas

berulang-ulang)

Respon autonom (seperti

diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan

mencari dan menemukan dukungan

menggunakan

Melaporkan

lingkungan

yang

nyeri

dapat

seperti

suhu

Kurangi faktor presipitasi nyeri

dengan menggunakan manajemen nyeri

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

nyeri

(skala,

intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Kontrol

mengenali

nyeri

berkurang

Mampu

bahwa

tehnik

menentukan intervensi.

Ajarkan tentang teknik non farmakologi

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri

berkurang

kompres hangat/ dingin

napas

dala,

relaksasi,

distraksi,

Berikan analgetik untuk mengurangi

nyeri:
...

Tingkatkan istirahat

Berikan informasi tentang nyeri seperti

penyebab nyeri, berapa lama nyeri
akan

berkurang

dan

antisipasi

ketidaknyamanan dari prosedur

Monitor

vital

sign

sebelum

dan

nafas, nadi dan dilatasi

sesudah

pupil)

pemberian analgesik pertama kali

Perubahan autonomic

dalam tonus otot (mungkin

dalam rentang dari lemah

ke kaku)

Tingkah laku ekspresif

(contoh : gelisah, merintih,

menangis, waspada,

iritabel, nafas

panjang/berkeluh kesah)

Perubahan dalam nafsu

makan dan minum

E. Implementasi
Hari

No.

Jam

Implementasi

Hasil

Paraf

/tanggal
Senin/
29-8-16

DX
3

09.00 Mengkaji
karakteristik,

nyeri

kepala

frekuensi,

baik

intensitas,

lokasi, penyebaran, durasi dan faktor

predisposisi

S:
- Keluarga pasien

mengatakan Tn.W sulit tidur.

di malam hari akibat nyeri kepala yang dirasakan.

Keluarga pasien mengatakan Tn.W selalu gelisah

ketika malam hari.

O:

- Pasien nampak sesekali meringis kesakitan.

- Pasien nampak selalu gelisah.
1,2,3 09.10 Memonitor cairan infus Asering
O : Cairan infus Asering : 28 tpm
3
09.15 Membantu pasien posisi nyaman semi O : Pasien nampak tenang
fowler
1,2,3 10.20 Membantu keluarga mengganti popok

S:
-

Keluarga pasien mengatakan bersedia agar

popok Tn.W diganti yang baru.

1,23

09.30 Membantu memberikan minuman susu

O : Nampak Tn.W bersikap kooperatif

S:
-

Pasien mengatakan bersedia agar dibantu untuk

diberikan minuman susu.

1,23

11.00 Memberikan minuman jus pepaya

O : Nampak Tn.W bersikap kooperatif

S:
-

Keluarga pasien mengatakan bersedia agar

dibantu untuk memberikan minuman jus pepaya

kepada Tn.W
2

O : Nampak Tn.W bersikap kooperatif

11.10 Menjelaskan semua prosedur tindakan S :
perawatan

dan

apa

yang

akan

Keluarga pasien dan pasien memahami dengan

dilaksanakan selama prosedur tindakan

semua tindakan prosedur perawatan yang telah

perawatan di RS.

dijelaskan.
O : Nampak Tn.W dan keluarga memahami & mengerti

1,2,3 11.30 Memonitor vital sign

O:
BP : 102/67 mmHg
N

: 68x/m

RR : 18x/m
1,2,3 13.00 Membantu memberikan makanan

T : 36,50C
S:
-

Keluarga pasien mengatakan bersedia agar

dibantu untuk memberikan makanan kepada
Tn.W.

13.20 Mengatur posisi nyaman semi fowler

O : Nampak Tn.W bersikap kooperatif

S:
-

Keluarga pasien mengatakan bersedia agar

dibantu untuk mengatur posisi nyaman semi
fowler kepada Tn.W.

O : Nampak Tn.W bersikap kooperatif

S:

13.20 Membantu pasien miring kekanan

Keluarga

pasien

dan

pasien

mengatakan

bersedia dibantu agar pasien miring kekanan.

O : Nampak Tn.W bersikap kooperatif
O : Nampak cairan infus Asering : 28 tpm

1,2,3 13.25 Mengontrol cairan infus Asering

Selasa,

08.00 Mengkaji

nyeri

kepala

frekuensi,

baik

30-08-

karakteristik,

intensitas,

2016

lokasi, penyebaran, durasi dan faktor

predisposisi

S:
- Keluarga pasien

dan pasien mengatakan Tn.W

sulit tidur. di malam hari akibat nyeri kepala yang

dirasakan.
Keluarga pasien dan pasien mengatakan Tn.W

selalu gelisah ketika malam hari.

O:
1,2,3 09.10 Memonitor cairan infus Asering
3

- Pasien nampak sesekali meringis kesakitan.

- Pasien nampak selalu gelisah.
O : Cairan infus Asering : 28 tpm

09.15 Membantu pasien posisi nyaman semi S :

fowler

Keluarga pasien mengatakan bersedia dibantu

posisi nyaman semi fowler.

10.20 Membantu keluarga mengganti popok

O : Nampak Tn.W bersikap kooperatif

S:
-

Keluarga

pasien

dan

pasien

mengatakan

bersedia agar popok Tn.W diganti yang baru.

2

09.30 Memberikan minuman susu

O: Nampak Tn.W bersikap kooperatif

S:
-

Keluarga pasien mengatakan bersedia agar

dibantu

untuk

memberikan

minuman

susu

kepada Tn.W
2

11.00 Memberikan minuman jus pepaya

O : Nampak Tn.W bersikap kooperatif

S:
-

Keluarga pasien mengatakan bersedia agar

dibantu untuk memberikan minuman jus pepaya
kepada Tn.W

1,2,3 11.30 Memonitor vital sign

O : Nampak Tn.W bersikap kooperatif

O :
BP : 102/65 mmHg
N

: 74x/m

RR : 16x/m
1,2,3 13.00 Membantu
makanan

pasien

T : 36,20C
memberikan S :
-

Keluarga pasien mengatakan bersedia agar

dibantu untuk memberikan makanan (bubur
saring) menggunakan sonde kepada Tn.W

13.20 Mengatur posisi nyaman semi fowler

O : Nampak Tn.W bersikap kooperatif

S:
-

Keluarga

pasien

dan

pasien

mengatakan

bersedia dibantu posisi nyaman semi fowler.

1,2,3 13.20 Membantu pasien miring kekanan

O : Nampak Tn.W bersikap kooperatif

S:
-

Keluarga pasien mengatakan bersedia dibantu

agar pasien miring kekanan.

1,2,3 13.25 Mengontrol cairan infus Asering

Rabu/
31-08-

2016

09.00 Mengkaji

nyeri

O : Nampak Tn.W bersikap kooperatif

O : Cairan infus Asering 28 tpm

kepala

baik S :
- Keluarga pasien dan pasien mengatakan Tn.W
karakteristik,
frekuensi,
intensitas,
sulit tidur. di malam hari akibat nyeri kepala yang
lokasi, penyebaran, durasi dan faktor
dirasakan.
predisposisi
- Keluarga pasien mengatakan Tn.W selalu gelisah
ketika malam hari.
O:

1,2,3 09.10 Memonitor cairan infus Asering

3

- Pasien nampak sesekali meringis kesakitan.

- Pasien nampak selalu gelisah.
O : Cairan infus Asering 28 tpm

09.15 Membantu pasien posisi nyaman semi S :

fowler

Keluarga pasien mengatakan bersedia dibantu

posisi nyaman semi fowler.

2

10.20 Membantu keluarga mengganti popok

O : Nampak Tn.W bersikap kooperatif

S:
-

Keluarga

pasien

dan

pasien

mengatakan

bersedia agar popok Tn.W diganti yang baru.

2

09.30 Memberikan minuman susu

O : Nampak Tn.W bersikap kooperatif

S:
-

Keluarga pasien mengatakan bersedia agar

dibantu

untuk

memberikan

minuman

susu

kepada Tn.W
2

11.00 Memberikan minuman jus

O : Nampak Tn.W bersikap kooperatif

S:
-

Keluarga pasien mengatakan bersedia agar

dibantu untuk memberikan minuman kepada
Tn.W

1,2,3 11.30 Memonitor vital sign

O : Nampak Tn.W bersikap kooperatif

O :
BP : 108/66 mmHg
N

: 71x/m

RR : 18x/m
T

: 360C

13.00 Membantu memberikan makanan

S:
-

Keluarga

pasien

bersedia

agar

dan
dibantu

pasien

mengatakan

untuk

memberikan

makanan kepada Tn.W

1,2,3 13.20 Mengatur posisi nyaman semi fowler

O : Nampak Tn.W bersikap kooperatif

S:
-

Keluarga

pasien

dan

pasien

mengatakan

bersedia dibantu posisi nyaman semi fowler.

3

13.20 Membantu pasien miring kekanan

O : Nampak Tn.W bersikap kooperatif

S:
-

Keluarga pasien mengatakan bersedia dibantu

agar pasien miring kekanan.

1,2,3 13.25 Mengontrol cairan infus Asering

F. EVALUASI

O : Nampak Tn.W bersikap kooperatif

O : Cairan infus Asering 28 tpm

Hari/
Tanggal
Senin

No. Dx

Jam

14.00

Evaluasi
S : Keluarga pasien mengatakan Tn.W belum mampu melakukan aktivitas sehari-hari ADL

29-8-16

(mandi, berpakaian, eliminasi, mobilisasi ditempat tidur, ambulansi, dan makan).

O : Tn.W Nampak belum mampu melakukan aktivitas sehari-hari ADL (mandi, berpakaian,
eliminasi, mobilisasi ditempat tidur, ambulansi, dan makan).
A : Masalah mobilitas belum teratasi.
P : Pertahankan intervensi

14.20

S : Keluarga dan pasien mengatak sudah memahami prosedur tindakan perawatan di RS.
O : Keluarga dan pasien nampak mampu memahami prosedur tindakan perawatan di RS.
A : Masalah kecemasan teratasi.
P : Intervensi selesai

14.10

S : Keluarga pasien mengatakan Tn.W sulit untuk tidur dimalam hari akibat nyeri pada
kepala.
O:

Keluarga pasien mengatakan Tn.W selalu gelisah.

TTD

Pasien tampak pucat & wajah sesekali meringis menahan nyeri.

Klien Nampak Gelisah
Tingkah laku ekspresif

A : Masalah nutrisi belum teratasi.

Selasa /

14.00

P : Pertahankan intervensi
S : Keluarga pasien mengatakan Tn.W belum mampu melakukan aktivitas sehari-hari ADL

30-8-16

(mandi, berpakaian, eliminasi, mobilisasi ditempat tidur, ambulansi, dan makan).

O : Tn.W Nampak belum mampu melakukan aktivitas sehari-hari ADL (mandi, berpakaian,
eliminasi, mobilisasi ditempat tidur, ambulansi, dan makan).
A : Masalah mobilitas belum teratasi.
P : Pertahankan intervensi
3

14.10

S:
-

Keluarga pasien mengatakan Tn.W sulit untuk tidur dimalam hari akibat nyeri pada

kepala.
Keluarga pasien mengatakan Tn.W selalu gelisah.

Pasien tampak pucat & wajah sesekali meringis menahan nyeri.

Klien Nampak Gelisah
Tingkah laku ekspresif

O:

A : Masalah nutrisi belum teratasi.

P : Pertahankan intervensi

Rabu/

14.00

S : Keluarga pasien mengatakan Tn.W belum mampu melakukan aktivitas sehari-hari ADL

31-8-16

(mandi, berpakaian, eliminasi, mobilisasi ditempat tidur, ambulansi, dan makan).

O : Tn.W Nampak belum mampu melakukan aktivitas sehari-hari ADL (mandi, berpakaian,
eliminasi, mobilisasi ditempat tidur, ambulansi, dan makan).
A : Masalah mobilitas belum teratasi.
P : Pertahankan intervensi
3

14.10

S:
-

Keluarga pasien mengatakan Tn.W masih sulit untuk tidur dimalam hari.
Keluarga pasien mengatakan Tn.W selalu gelisah.

Pasien tampak pucat & wajah sesekali meringis menahan nyeri.

Klien Nampak Gelisah
Tingkah laku ekspresif

O:

A : Masalah nutrisi belum teratasi.

P : Pertahankan intervensi