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SANGRAMENTO NA PRIMEIRA METADA DA GESTAO

08/09/16
- perda de sangue pelos genitais externos dentro do referido perodo;
- isso uma ANORMALIDADE;
Principais causas:
- abortamento;
- gestao ectpica;
- gestao trofoblstica;
>> Caso Clnico: paciente, 24 anos, refere que aps atraso
menstrual de aproximadamente 60 dias, apresenta sangramento
vaginal de mdia intensidade e dor plvica. Prope-se que a paciente
esteja com um quadro de abortamento incompleto, e para tal
relacionaremos os achados dos exames e o tratamento:
- exame fsico: sangramento vaginal;
- importante fazer dx de gravidez: tero aumentado, amolecido, colo
gravdico;
- exames solicitados: beta-HCG quantitativo; USG (para firmar
diagnstico);
- tratamento: curetagem, AMIU;
ABORTAMENTO:
- IG at 20 semanas;
- peso < 500g;
- comprimento de 16cm ou menos;
- principais causas: fatores ovulares (65% das perdas at 7 semanas),
locais ou gerais;
- fatores locais: impedem a nidao ou a tornam imprpria >>
endometrite, miomas, septos, sinquias, insuficincia ltea,
incompetncia istmo-cervical (> 12 semanas);
- fatores gerais: infeces (fase ag); fatores hormonais; trauma abd;
intervenes cx abdominais;
>> CLASSIFICAO
- espontneo ou provoca;
- precoce (at 12 semanas) ou tardio;
- ameaa ou abortamento iminente (volume de sangue, frequncia,
intensidade das clicas e condies do colo);
- abortamento completo ou incompleto;
- abortamento infectado;
- gestao anembrionada;
>> CONDUTA
- AMIU (seringa que faz vcuo e o material aspirado);
- Curetagem uterina (pina de Pozzi ou Museaux; outros materiais:
hegar e histermetro);
>> percebe que a curetagem est no final quando a cureta
comea a passar em uma estrutura irregular, gerando um ronco; e o

sangue comea a sair com bolhas de ar; e o clssico a involuo do


tero aps aplicao de ocitocina; se ficar dvidas >> pedir USG;
>> aps o trmino da curetagem, aproveitar o tempo de
anestesia da paciente para fazer um bom exame plvico com toque
bidigital;
>> COMPLICAES
- hemorragia;
- dor, sangramento e febre;
- perfurao uterina;
- leso vesical;
- leso vesical;
- leso instestinal;
>> Caso 2: Mulher, 24 anos, refere que aps atraso menstrual de 60
dias, apresenta sangramento vaginal de mdia intensidade e dor
plvica. Prope-se que seja uma gestao ectpica;
- gravidez ectpica: gestao onde a nidao ocorre fora da cavidade
uterina;
Exame fsico: tero tamanho normal, dor localizada;
Exames laboratoriais: beta-HCG normal;
Para confirmar a suspeita: USG (mostrando massa anexial);
>> gravidez ectpica pode ocorrer: abdome, tubas, ovrios ou no
colo uterino; o local principal nas tubas.
>> pode evoluir para reabsoro, abortamento espontneo completo
ou incompleto, ruptura tubria, podendo levar a abdome agudo;
>> alcanar o termo rarssimo e apresenta altos ndices de
malformaes e mortalidade;
>> DIP ainda a principal causa de gravidez ectcpica >>
enrijecimento da tuba uterina;
>> Fatores de risco: histria prvia, antecedentes de DIP, mltiplos
parceiros, falha de DIU, reproduo assistida, tabagismo,
endometriose, idade > 35 anos;
>> Sintomatologia: dor adb (aumento anexial e defesa) e
atraso menstrual;
>> CUIDADO: a trade clnica dor plvica, sangramento transvaginal e
massa anexial pode NO estar presente em todos os casos;
>> se betaHCG for maior que 2000 no USG transvaginal o
saco gestacional j deve ser visvel;
>> DD: ITU, cisto ovariano hemorrgico ou torcido, perodo
ovulatrio, abortamento, apendicite, adenite mesentria, DIP;
- Conduta: betaHCG > 2500 com saco gesta >>> dx de gravidez;
- bHCG > 2000 sem saco gesta >>> investigar
>> TRATAMENTO: laparotomia, laparoscopia, drogas locais/sistmicas
CONDUTA:
- na gravidez extpica no-complicada
- outra opo o metotrexate na dose de 500mg/m IM em dose
nica;

CRITRIOS PARA USO DE MTX


- gravidez ntegra;
- feto no pode estar com atividade cardaca;
- no pode ter da heptica ou renal;
- precisa do consentimento;
- estabilidade hemodinmica;
SEGUIMENTO
- betaHCG nos dias 3, 7 e semanal at negativar;
- USG nos dias 3, 7, quinzenal ou mensal;
TRATAMENTO CIRRGICO
- procedimentos conservadores (laparoscopia, salpingotomia ou
salpingostomia lienar, ordenha tubria)
- laparotomia exploradora com exrese anexial;
>> Caso 3: Aps atraso vaginal, dor plvica e sangramento. Propese que esteja com Doena Trofoblstica Gestacional:
>> Paciente apresenta betaHCG mais elevado;
>> Tipo de sangramento: corrimento sanguinolento;
>> Exame: USG (bolinhas tipo sagu);
>>DTG
- constitui-se de blastomas originrios de revestimento de vilosidades
coriais, que apresentam aspecto degenerativo e proliferativo.
Apresentam-se em forma de vescula;
- o trofoblasto a camada externa do embrio que dar origem
placenta, em codies normais ele penetra na cavidade uterina; seus
prolongamentos que vo propiciar a troca sangunea entre me e
feto;
FORMAS CLNICAS:
Mola hidatiforme:
-caracterstica de ser parcial (qndo alm da doena h um embrio)
e completa quando no h embrio);
- Se pelo USG mostrar gestao em curso >> conduta de
abortamento;
- Se USG mostrar imagens tpicas de mola >> b HCG >>
esvaziamento >> seguimento;
- quandro: sangramento uterino intermitente, volume uterino maior
que o esperado, ausncia de BCF e de embrio, hipermese, cistos
tecalutenicos, hipertireoidismo;
- Lab: betaHCG quantitativo para dx e acompanhamento;
- USG: mtodo propedutico mais prtico;
- Tratamento: esvaziamento uterino (preparao cervical, dilatao,
curetagem); at 12 semanas de gestao ou fundo uterino a meia
distncia entre snfise e umbigo: misoprostol de 200mcg em fundo de
saco vaginal e aps 4-6h proceder a curetagem;

De 13-20 semanas (ou acima da metade do caminho entre snfise e


umbigo): misoprostol + AMIU (vcuo-aspirao) aps 6 horas;
Acima de 20 semanas: utilizar 200 mcg de misoprostol at que
paciente comece a sangrar; a inicia com ocitonia at expulso
substncial da mula e seduo do volume uterino; nesse caso a
vcuo-aspirao tambm melhor pois o tero est dilatado, frgil e
se fizer curetagem pode romper;

>> Seguimento:
-mulher com tero > 600 cm ou oriundas do interior devem realizar
USG de controle 48h depois;
- Nas outras situaes o USG de controle depois de 1-2 semans;
- exame plvico;
- dosagem quanti de betaHCG (at encontrar 3 dosagens negativas)
>> MELHOR;
- intervalo quinzenal: uma dosagem;
- intervalo mensal at completar seis meses do 1 resultado;
- RX de trax mensal at remisso da doena;
- anticoncepo imediatamente (ACO combinado);
>> Podemos afirmar que paciente est em remisso qndo os nveis
de betaHCG esto diminuindo, parou o sanguramento, involuo do
tero, ausncia de metstases ou infiltrao miometrial, etc;
>> Qdo fazer quimio profiltica: betaHCG > 100.000 antes do
esvaziamento uterino e tero grande para IG; cistose ovariana > 6cm;
id materna > 40; laudo histopato sugerindo malignidade da doena;
>> qdo fazer histecetomia profiltica: > 40 anos, prole definida, da
resistente quimioterapia, perfurao uterina, invaso miometrial
avaliada pelo Doppler, etc;
>>No esquecer: cervicites, laceraes, plipos, neoplasias, varizes
rotas, leses por agentes qumicos ou mecnicos;