Notas clnicas

Eritema nodoso, a propsito de un caso

D. Agero Orgaza, MC. Cubero Sobradosb, O. Martn Gordoa
a

Mdico de Familia. bPediatra.

CS Orcasitas. Servicio Madrileo de Salud, rea 11. Madrid. Espaa.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11:451-6

David Agero Orgaz, davidorgaz@hotmail.com
Resumen
El eritema nodoso es una paniculitis septal sin vasculitis que se caracteriza clnicamente
por la aparicin de ndulos cutneos inflamatorios y dolorosos que afectan predominantemente a la superficie pretibial de las extremidades inferiores, aunque pueden aparecer en
otras localizaciones.
Predomina en mujeres entre los 15-30 aos, en pocas de primavera y final del invierno, y su etiologa es mltiple.
Presentamos el caso clnico de una paciente de 15 aos con cuadro clnico compatible
con eritema nodoso confirmado mediante biopsia.
Palabras clave: Eritema nodoso, Inflamacin, Paniculitis.
Abstract
The erythema nodosum is a septal panniculitis without vasculitis that is characterized clinically by the appearance of inflammatory and painful cutaneous nodules that affect predominantly to the pretibial surface of the low extremities, though it can appear in other locations.
It prevails in women between 15 and 30 years of age, in spring and the end of winter. The
aetiology is multiple.
We present the clinical case of a sixteen-years-old patient with clinical characteristics compatible with a biopsy-proven erythema nodosum.
Key words: Erythema nodosum, Inflammation, Panniculitis.

dolorosos, que afectan predominantemente a la superficie pretibial de las extremidades inferiores, aunque puede
aparecer en otras localizaciones de miembros inferiores y tambin en superficies
de extensin de antebrazos. Excepcional-

Introduccin
El eritema nodoso es una paniculitis
septal sin vasculitis, descrita ya en 1798
por Willan1,2.
Se caracteriza clnicamente por la aparicin de ndulos cutneos inflamatorios y

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relacin con la preparacin y publicacin de este artculo.

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incluso fiebre, edemas en miembros inferiores, artralgias, etc.3,5. Puede relacionarse con frmacos (tabla I), sarcoidosis, infecciones, alteraciones endocrinas y
hormonales, enfermedades autoinmunes, neoplasias o de causa idioptica6,7.
Aunque el mecanismo ntimo de su etiopatogenia se desconoce, se ha pensado
en un proceso de base inmunolgica humoral y celular2.
Es en el inicio de la primavera y el final
del invierno cuando tiene mayor incidencia3,5.
No suelen existir problemas en el diagnstico sindrmico, ya que las manifestaciones clnicas son bastante tpicas. En caso de duda, podemos recurrir a la biopsia.
Para poder llevar a cabo el diagnstico

mente pueden observarse en tronco, regin cervical y cara3.

Los ndulos son de aparicin aguda,
eritematosos en fases iniciales que evolucionan de forma similar a un hematoma
adquiriendo distintos tonos: rojizo oscuro, amarillento, verdoso y azulado, a medida que evolucionan hasta su desaparicin que tiene lugar habitualmente entre
1-6 semanas, pudiendo dejar una discreta pigmentacin residual, pero nunca ulceracin o atrofia4.
Las lesiones oscilan de 0,5 a 5 cm. Son
irregulares y variables en cuanto a su nmero.
Dado que es un sndrome plurietiolgico, puede verse acompaado de afectacin del estado general con febrcula o
Tabla I. Etiologa del eritema nodoso

1. Infecciosa:
Bacterias: tuberculosis. Streptococcus betahemoltico, Yersinia, Salmonella, Shigella,
Campylobacter, meningococo, rickettsia, Chlamydia sp., difteria, lepra, enfermedad
por araazo de gato, M. pneumoniae, tularemia.
Virus.
Hongos.
Helmintos.
Protozoos.
2. No infecciosa:
Medicamentos: anticonceptivos, betalactmicos, bromuros, yoduros, tetraciclinas, estreptomicina, codena, sulfamidas, barbitricos, fenacetinas, cotrimoxazol.
Idioptica.
Enfermedad inflamatoria intestinal7.
Colagenosis: lupus eritematoso sistmico. Panarteritis nodosa.
Neoplasias: linfomas y leucemias.
Otras: trastornos hormonales, embarazo, sndrome de Sweet, sndrome de Bechet, sarcoidosis,
sndrome de Reiter6.

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Las lesiones presentan aspecto de ndulos cutneos eritematosos levemente

hipertrmicos y dolorosos a la palpacin,
cuyo dimetro va de 1 a 3 cm en superficie pretibial sin observarse lesiones en
otras localizaciones.
Se recomienda reposo a la paciente y
analgesia con paracetamol o AINES, y es
derivada al servicio de dermatologa para
la realizacin de biopsia de confirmacin.
Dado que la exploracin fsica de la paciente es normal, se solicitan como pruebas complementarias, para llegar al diagnstico etiolgico: hematologa, frmula,
recuento y VSG; bioqumica con pruebas
de funcin heptica, renal y tiroides; proteinograma; calcio y fsforo; factor reumatoide, protena C reactiva (PCR) y anticuerpos antinucleares (ANA). Todos los
valores se encontraban dentro de la normalidad. Tambin se solicita radiografa
de trax, sin hallazgos patolgicos; Mantoux negativo; ASLO que fue negativo y
serologa virus de Epstein Barr (VEB), con
IgG positiva, IgM negativa; test embarazo negativo.
Pasados 15 das las lesiones prcticamente haban desaparecido. La biopsia
dio el diagnstico definitivo. Dados los
resultados de las pruebas complementarias y la evolucin de la paciente se etiquet como eritema nodoso de etiologa
idioptica.

etiolgico debemos realizar un estudio

que descarte las causas ms frecuentes:
estudio analtico, radiografa de trax,
pruebas serolgicas, cultivos, Mantoux,
test embarazo, etc.8.
El tratamiento, dado su carcter autolimitado, debe ser etiolgico siempre que
se pueda demostrar su origen. El tratamiento sintomtico se basa en el reposo
con elevacin de miembros inferiores,
antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
y en algn caso corticoides2,3,5.

Caso clnico
Se trata de una paciente de 15 aos,
sin antecedentes familiares ni personales
de inters, que acude a consulta por la
aparicin insidiosa, 3-4 das anteriores,
de unas lesiones eritematosas en la superficie pretibial de ambas piernas, de
forma simtrica que han aumentado en
nmero y tamao y alguna ha comenzado a cambiar de color, pudiendo apreciar
cierto color amarillento (figuras 1 y 2).
La paciente refiere infeccin leve de
vas areas superiores la semana anterior
sin otra clnica. Niega ingesta de frmacos.
A la exploracin fsica no se objetiva
fiebre. Tensin arterial de 110/70 mm
Hg, frecuencia cardaca: 60 latidos por
minuto y auscultacin cardiorrespiratoria
normal.

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Figura 1. Primera visita a la consulta.

Lesiones nodulares en regin pretibial bilateral.

Figura 2. Evolucin de las lesiones a las 48 horas.

Discusin

etc., aunque los ndulos pueden constituir el nico hallazgo3,4.

La edad de aparicin ms frecuente es
entre los 15 y 30 aos, y predomina en
mujeres en las estaciones de primavera y
final de invierno5.
Dado que tiene un pronstico autolimitado y benigno, con evolucin a la curacin sin dejar ningn tipo de secuelas,
es importante el diagnstico precoz realizado en Atencin Primaria1.
Desde Atencin Primaria, nuestra labor
no solo comprende el diagnstico, sino la
bsqueda, mediante el uso de las pruebas complementarias necesarias, de la
etiologa del eritema nodoso; a tener en

Nos encontramos ante un caso de eritema nodoso, una paniculitis septal sin
vasculitis4. Es un sndrome plurietiolgico cuyas lesiones consisten en mltiples
ndulos irregulares, indurados, en ocasiones dolorosos, no ulcerativos y ligeramente sobreelevados, que van modificando su coloracin a lo largo de la
evolucin.
Su principal localizacin es en regiones
pretibiales de forma simtrica y bilateral,
aunque puede afectar otras zonas3.
En la mayora de los casos se acompaa de sintomaloga sistmica, como artralgias, fiebre, malestar general, astenia,

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En la mayora de los casos no es preciso biopsiar la lesin para realizar el diagnstico, pero es el mtodo ms fiable.
Cuando en la consulta de Atencin Primaria nos encontramos con un caso como
este, debemos llevar a cabo un diagnstico diferencial aunque su presentacin clnica, tan caracterstica, no suele presentar
problema para el diagnstico.
Debemos diferenciarlo de contusiones
pretibiales, descartando posibles traumatismos en la zona. Tambin deberemos diferenciarlo de algunas paniculitis
como el eritema indurado de Bazin9, que
es una enfermedad nodular crnica y recurrente, que se localiza preferentemente en la cara posterior de las piernas de
mujeres de mediana edad. Histolgicamente corresponde a una paniculitis lobular con vasculitis. La paniculitis nodular sistmica, cuyos ndulos son mviles
y pueden sufrir ulceracin. Junto a los
datos de la enfermedad de base ayuda a
su diagnstico. Los gomas luticos son
lesiones crnicas, asimtricas y con tendencia a ulcerarse centralmente. El trmino eritema nodoso leproso, describe
en realidad una reaccin leprosa de la lepra lepromatosa.
Su evolucin va a depender principalmente del agente etiolgico, pero en general el curso del eritema nodoso es autolimitado, con una duracin aproximada

cuenta que en un elevado porcentaje de

los casos, la causa es idioptica, como en
nuestro caso clnico1,8.
Entre las causas ms frecuentes a valorar destacan los frmacos, la sarcoidosis
y la infeccin estreptoccica. Para descartarlas, nos basta con la historia clnica, el exudado farngeo y la radiografa
de trax respectivamente, esta ltima
asociada a un Mantoux, nos permite
descartar adems tuberculosis. En nuestra paciente los resultados fueron compatibles con la normalidad. Las neoplasias a las que se asocia son la leucemia y
el linfoma, descartados mediante un hemograma con VSG y proteinograma.
Tambin se deben solicitar otras pruebas, como una bioqumica con perfil heptico, iones, calcio y fsforo y funcin
renal, as como una orina elemental con
sedimento. Un test de embarazo, que en
este caso tambin fue negativo. Y como
pruebas opcionales, destacar baciloscopia, coprocultivo y pruebas reumatolgicas1-3. Nuestra paciente present una
analtica de sangre y orina completamente normales, con factor reumatoide
y ASLO normales.
Aunque el diagnstico se realiz inicialmente por las lesiones, con una etiologa idioptica, se remiti a dermatologa para biopsia, que nos aport el
diagnstico definitivo5.

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de entre 1-6 semanas sin dejar secuelas o

dejando una leve hiperpigmentacin.
El tratamiento que debemos pautar es
meramente sintomtico y variar segn la
sintomatologa1-3,8.Se recomienda reposo
en cama con elevacin de miembros infe-

riores y analgsicos tipo AINES y paracetamol; yoduro potsico, si no hay respuesta en 48 horas a los AINES. Los corticoides sistmicos solo deben usarse en
casos rebeldes y cuando se ha descartado
previamente enfermedad infecciosa.

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