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Rpida
Valoracin Perioperatoria en
Ciruga No Cardiaca
en el Adulto
GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-455-11
PREVENCION SECUNDARIA
El paciente que va a ser sometido a ciruga puede conllevar riesgo de complicaciones trans o
postoperatorias, siendo relevante que una buena valoracin perioperatoria sea realizada, ya que
existen algunos factores de riesgo que pueden desencadenar complicaciones en los principales
aparatos y sistemas como los son:
- Sistema cardiopulmonar
- Sistema neurolgico
- Sistema Renal
- Tromboemblico
- Broncoaspiracin
Los factores de riesgo ms frecuentemente asociados a complicaciones Pulmonares en cirugas no
cardacas son:
Edad de 60 aos o ms
Asa II o ms
Enfermedades cardiovasculares
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Tipo de ciruga:
Abdominales
Neurolgicas
Pulmonares
Cabeza y cuello
Cardiovasculares
Urgencias quirrgicas
Cirugas con anestesia general
Cirugas prolongadas (>3 horas)
Los factores de riesgo de broncoaspiracin y las medidas de prevencin son:
-
Obesidad mrbida
Diabetes
Dificultad respiratoria
Estmago lleno: el ayuno es necesario para reducir esta complicacin ( Mnimo 8 a 9 hrs y
lquidos claros por lo menos 2 hrs)
Hiperacidez: Se debe reduccin la acidez gstrica considerndose como valores crtico son
PH menor de 2.5 y volumen mayor de 0.24 ml/Kg (25ml adulto)
Uso de antagonistas H2 (ranitidina 50 mg IV)
Inhibidores de la bomba de protones(omeprazol)
Estimulantes del tracto gastrointestinal (Metoclopramida)
Todos los pacientes con alto riesgo de complicaciones pulmonares se ofrecern las siguientes
acciones para reducir el riesgo:
Evaluar la funcin respiratoria (radiografa de trax)
Ejercicios respiratorios
Espirometra con o si respuesta a broncodilatadores
Sonda gstrica si paciente nauseosa, o distensin abdominal
Gasometra arterial
El paciente cardipata con mayor riesgo de complicaciones Cardiolgicas estn:
Sndromes Coronarios
Enfermedad valvular
Los factores
Pruebas de Laboratorio
Co-morbilidad
Riesgo cardiolgico
Los puntos a considerar son:
Pruebas de Laboratorio
Esta valoracin incluye al equipo multidisciplinario: -Anestesilogo, -Mdico internista, Cardilogo.
La evaluacin General perioperatoria incluye una Historia clnica completa tomando los
siguientes puntos:
Interrogatorio:
- Indicacin del procedimiento quirrgico
- Urgencia de la Ciruga
- Alergias intolerancia a medicamentos, anestsicos u otros agentes especificando el tipo de reaccin
- Enfermedades Patolgicas Personales.
- Antecedentes quirrgicos o Traumticos
- Uso de medicamentos o suplementos nutricionales.
- Factores de riesgo asociados a complicaciones quirrgicas( Tabaquismo, Diabetes, Obesidad,
desnutricin, enfermedades crnicas
- Enfocar los procedimientos anestsicos de acuerdo a cada paciente
- Antecedentes de alteraciones cardiacas, respiratorios, hemostticos personales o hereditarios.
Posibilidades de anemia crnica, de embarazo.
- Posibilidades de antecedentes de complicaciones personales o Heredo-Familiares anestsicos
- Historia de adicciones.
El examen Fsico:
- Peso para determinar IMC
- Signos vitales (Presin arterial, Frecuencia cardaca, Frecuencia respiratoria)
- Exploracin especfica cardiaca y pulmonar
- Valoracin de estudios realizados o solicitud de estudios de laboratorio y gabinete
La evaluacin funcional perioperatoria se centra en tres rganos fundamentales:
Corazn
Pulmones
Riones
Valoracin por Medicina Interna:
El mdico internista debe evaluar periperatoriamente a los pacientes sanos a partir de los 40 aos y
en menores de 40 aos cuando exista co-morbilidad, esta valoracin consistir en:
Historia clnica
Exploracin fsica
Exmenes preoperatorios.
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Lo anterior es aplicable tambin en pacientes con enfermedad obstructiva crnica, o edad mayor de
60 aos, ASA clase II o ms, dependencia funcional, y , cirugas de alto riesgo de complicaciones
pulmonares
Los pacientes mayores de 40 aos, con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular pueden ser
valorados antes que el cardilogo por medicina interna en caso de no contar con mdico cardilogo,
siendo ideal su evaluacin por ste ltimo
En la evaluacin cardiaca (Algoritmo 1) se debe determinar la urgencia de la ciruga, ya que en estos
casos esta se puede omitir esta evaluacin preoperatoria por especialista cardilogo, considerando
la realizacin de estudios especializados en base a las condiciones clnicas del paciente y a la
necesidad imperativa del estudio lo cual se valorara en el posoperatorio pues puede detectar
pacientes en riesgo alto de presentar eventos coronarios que no haban sido evaluados previamente.
En ciruga de bajo riesgo, si el paciente tiene una buena capacidad funcional y no presenta
sintomatologa, se puede proceder a la realizacin de la ciruga planeada. Lo anterior debido a
que los pacientes asintomticos con una alta capacidad funcional que se someten a otras
pruebas cardiovasculares, en pocas ocasiones requerirn un cambio en el manejo perioperatorio.
(Algoritmo 1)
Valoracin en paciente con co-morbilidad (Algoritmo 3)
El paciente con co-morbilidad es recomendable en ciruga no urgente es importante que se busque la
mayor estabilizacin, apegndose a los criterios internaciones de estabilidad
En el paciente diabtico se recomienda que la glucosa preperandial sea menor de 11 con un mximo
de 180 mg/dl.
En el caso de ciruga de urgencia se deben tomar las medidas teraputicas para optimizar la
estabilizacin perioperatoria.
ECG 12 derivaciones (Esta indicado en pacientes con riesgo de enfermedad coronaria vascular
o con Isquemia cardaca, Insuficiencia cardiaca, Enfermedad vascular cerebral, Diabetes,
Insuficiencia Renal
ECG ambulatorio
Tele De trax Posteroanterior
Prueba de Esfuerzo
Mtodos de imagen Perfusin Radio nucletidos
dilisis crnica.
La depuracin de Creatinina es otra indicacin fundamental
-Tele de Trax
-ECG
TRATAMIENTO PERIOPERATORIO
Tratamiento Farmacolgico
Deber planearse la evaluacin y tratamiento preoperatorio de todos los pacientes con enfermedad
cardiaca que sern sometidos a ciruga no cardiaca
Los pacientes a los que hay que ser muy enfticos en la importancia del ayuno son:
-Pacientes con antecedentes de enfermedades gastrointestinales
- Pacientes con neuropata autonmica,
- Mujeres embarazadas (segundo trimestre o posterior)
- Ancianos ya que pueden tener tasas de vaciamiento gstrico retardadas
Beta Bloqueadores
Estn indicados en los pacientes:
- Pacientes que los reciban previamente (Angina, arritmias sintomticas, hipertensin arterial)
-Pacientes que se sometern a ciruga vascular con un riesgo alto debido a la deteccin de isquemia
en los anlisis preoperatorios.
- Pacientes con enfermedad coronaria
- Pacientes con arritmias no controladas, presentan un riesgo aumentado de presentar isquemia
cardiaca, infarto e incluso muerte por lo que s e indicaran en forma profilctica
Alfa-Agonistas.Pueden ser considerados en el control de hipertensin en cardiopata o con factores de riesgo en
pacientes candidatos a ciruga.
Los cuales evitan el incremento en el grado de obstruccin dinmica y disminuyen la falla diastlica
Antibiticos:
Las pacientes con valvulopata cardaca requieren antibioticoterapia profilctica para endocarditis
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Los pacientes candidatos a ciruga electiva deben ser evaluadas pre-operatoriamente con
oportunidad en la unidad mdica correspondiente, por lo que es recomendable contar con un rea
especifica de valoracin pre-operatoria
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ALGORITMOS
Algoritmo 1.Evaluacin y atencin Perioperatoria en Ciruga no Cardaca en el Adulto
PACIENTE CANDIDATO A CIRUGIA NO
CARDIACA
CIRUGIA ELECTIVA O
PROGRAMADA
Ciruga de
Urgencia
No
SI
ESTRATIFICACION DE
RIESGO
PERIOPERATORIO Y
MANEJO
ANESTESIOLGICO
Valoracin por Medicina
Interna
Historia Clnica
Exmenes de Laboratorio y
Gabinete
Valoracin por
anestesiologa
- Historia Clnica
Exmenes de Laboratorio
y Gabinete
SI
Estabilizacin Ver
algoritmo IV
Manejo
NO
Paciente
Estable?
PASA A QUIROFANO
11
12
Co-Morbilidad
controlada?
PASA A QUIROFANO
(Segundo o Tercer nivel)
SI
NO
Enfermedad
Cardiopulmonar
ECG
Tle de Trax
Gasometra
Espirometria
Hipertensin
Arterial
Sistmica
ECG
Tle de Trax
Electrolitos sricos
Qumica Sangunea
Enfermedad
Renal
Diabetes
Mellitus
ECG
Tele de Trax
Glucemia en sangre
Hemoglobina glucosilada
Electrolitos sricos
Perfil de Lpidos
Desordenes
Hematolgicas
Biometra Hemtica
(Plaquetas, Hemoglobina y
Hematocrito, frmula blanca)
Coagulograma
Qumica Sangunea
(Azoados)
Filtracin Glomerular
ECG
Tele de Trax
Enfermedades
Neuroquirrgica
s
Electrolitos Sricos
Qumica Sangunea
Tomografa de Crneo
Requiere Tratamiento
para estabilizar?
SI
si
Estabilizar con
Tratamiento
Especfico
NO
PACIENTE
ESTABLE?
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Ciruga de
urgencia?
NO
ASA I-II
SI
ASA I- II y III
SI
NO
Atencin en el
Segundo Nivel
de Atencin
Envo para
Atencin en el
Tercer Nivel de
Atencin
Atencin en el
Segundo Nivel de
Atencin
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paciente sE ha declarado con muerte cerebral y que donar sus rganos con el
propsito de trasplante*
Tomado de: NOM -170-SSA1-1998, ASA, 2011 y Gua NICE, 2003 Clinical Guideline 3, Halabe
Cherem Juregui Flores Luis Alberto, 2010,
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Cambio
Cardiovascular
Aumento FC, Gasto cardiaco, Presin arterial disminucin, rotacin del eje cardiaco a la
izquierda
Disminucin de la capacidad funcional residual y del O2
Aumento del consumo de Oxgeno, hipercapnia, alcalosis respiratoria compensada.
incremento en el tiempo de vaciamiento, disminucin de la competencia del esfnter
esofgico, incremento de la presin intragastrica, reflujo esofgico y riesgo de aspiracin
Aumento del filtrado glomerular, incremento del flujo plasmtico renal.
Aumento mayor del volumen plasmtico que el eritrocitario, disminucin de la
concentracin de HB y Hto anemia fisiolgica del embarazo, leucocitosis filolgicas,
estado de hipercoagulabilidad sangunea: mayor frecuencia de tromebolismo venoso
Sobresaturacin biliar, inhibicin de la contraccin de la vescula, incremento en la
capacidad de la vescula, predisposicin a litiasis vesicular)
Pruebas de funcin tiroidea sufren alteraciones, como modificaciones en las
concentraciones de las protenas transportadoras de hormonas tiroideas
Respiratorio
Gastrointestinal
Funcionamiento renal
Hematolgico
Libro Ginecologa y Obstetricia de Dewhurst. Fiona Broughton-PIpkin Fisiologa Materna. 7a Edicin. Editor Keith
Edmonds, 2007. Halabe CH, 1993
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De 16 a 39 aos
No Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
De 40 a 59aos
No Recomendada
Considerar esta prueba
No Recomendada
De 60 a 79 aos
No Recomendada
Considerar esta prueba
Considerar esta prueba
De 80 o ms aos
No Recomendada
Prueba recomendada
Considerar esta prueba
No Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
Considerar esta prueba
No Recomendada
Considerar esta prueba
No Recomendada
Considerar esta prueba
No Recomendada
No Recomendada
Considerar esta prueba
No Recomendada
No Recomendada
Considerar esta prueba
No Recomendada
No Recomendada
Considerar esta prueba
No Recomendada
Tomado Preoperative tests The use of routine preoperative tests for elective surgery. National Institute for Clinical
Excellence (NICE), June 2003 Clinical Guideline 3
De 16 a 39 aos
Considerar esta prueba
Recomendada
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De 40 a 59aos
Considerar esta prueba
Recomendada
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De 60 a 79 aos
Considerar esta prueba
Recomendada
Considerar esta prueba
De 80 o ms aos
Considerar esta prueba
Recomendada
Considerar esta prueba
No Recomendada
Considerar esta prueba
No Recomendada
Considerar esta prueba
No Recomendada
Recomendada
No Recomendada
Recomendada
No Recomendada
Considerar esta prueba
No Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
Considerar esta prueba
No Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
Considerar esta prueba
No Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
Considerar esta prueba
No Recomendada
No Recomendada
Tomado Preoperative tests The use of routine preoperative tests for elective surgery. National Institute for Clinical
Excellence (NICE), June 2003 Clinical Guideline 3
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De 16 a 39 aos
Considerar esta prueba
No Recomendada
Considerar esta prueba
De 40 a 59aos
Considerar esta prueba
Considerar esta prueba
Considerar esta prueba
De 60 a 79 aos
Considerar esta prueba
Considerar esta prueba
Considerar esta prueba
De 80 o ms aos
Considerar esta prueba
Considerar esta prueba
Considerar esta prueba
No Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
Pruebas funcionales
renales
Glucosa sangunea
Examen de orina
No Recomendada
Recomendada
Recomendada
No Recomendada
Considerar esta prueba
No Recomendada
Considerar esta prueba
No Recomendada
Considerar esta prueba
No Recomendada
Considerar esta prueba
Gases sanguneas
No Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
Pruebas Funcionales
Respiratorias
No Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
Tomado Preoperative tests The use of routine preoperative tests for elective surgery. National Institute for Clinical
Excellence (NICE), June 2003 Clinical Guideline 3
De 16 a 39 aos
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De 40 a 59aos
Considerar esta prueba
Recomendada
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De 60 a 79 aos
Considerar esta prueba
Recomendada
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De 80 o ms aos
Considerar esta prueba
Recomendada
Considerar esta prueba
No Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
Pruebas funcionales
renales
Examen de orina
Recomendada
Recomendada
Recomendada
Recomendada
Gases sanguneas
Pruebas Funcionales
Respiratorias
Tomado Preoperative tests The use of routine preoperative tests for elective surgery. National Institute for
Clinical Excellence (NICE), June 2003 Clinical Guideline 3
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De 16 a 39 aos
Considerar esta prueba
Recomendada
De 40 a 59aos
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Recomendada
De 60 a 79 aos
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De 80 o ms aos
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Recomendada
Cuenta sangunea
(BH)
Coagulograma
Recomendada
Recomendada
Recomendada
Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
Pruebas funcionales
renales
Examen de orina
Recomendada
Recomendada
Recomendada
Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
Pruebas Funcionales
Respiratorias
Gases sanguneos
Glucosa sangunea
Tomado Preoperative tests The use of routine preoperative tests for elective surgery. National Institute for
Clinical Excellence (NICE), June 2003 Clinical Guideline 3
De 16 a 39 aos
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De 40 a 59aos
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De 60 a 79 aos
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De 80 o ms aos
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Recomendada
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No Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
Pruebas funcionales
renales
Examen de orina
Recomendada
Recomendada
No Recomendada
Pruebas Funcionales
Respiratorias
Gases sanguneos
Glucosa sangunea
Tomado Preoperative tests The use of routine preoperative tests for elective surgery. National Institute for
Clinical Excellence (NICE), June 2003 Clinical Guideline 3
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De 16 a 39 aos
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De 40 a 59aos
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De 60 a 79 aos
Considerar esta
prueba
Recomendada
De 80 o ms aos
Considerar esta
prueba
Recomendada
Recomendada
Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
No Recomendada
Recomendada
Recomendada
Recomendada
Recomendada
Considerar esta
prueba
Considerar esta
prueba
Considerar esta
prueba
Considerar esta
prueba
Considerar esta
prueba
Considerar esta
prueba
Considerar esta
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Considerar esta
prueba
Considerar esta
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Considerar esta
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Considerar esta
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Considerar esta
prueba
Considerar esta
prueba
Considerar esta
prueba
Considerar esta
prueba
Considerar esta
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Tomado Preoperative tests The use of routine preoperative tests for elective surgery. National Institute for
Clinical Excellence (NICE), June 2003 Clinical Guideline 3
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