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5-0690

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

5-0690

Hypertrophie bnigne
de la prostate
L Boccon-Gibod

e risque de rtention aigu durine peut tre valu 10 % dans les 5 ans qui suivent. La prescription de
prparations contenant des alphastimulants dans le traitement des rhinopharyngites est grande pourvoyeuse
de rtention durine.

Elsevier, Paris.

Introduction
Tumeur bnigne la plus frquente de lhomme,
lhypertrophie bnigne (ou adnome) de la prostate,
est responsable de la grande majorit des troubles
mictionnels de lhomme vieillissant, et constitue, de
ce fait, une proccupation croissante pour le
mdecin praticien.
Ces dernires annes ont t marques par de
spectaculaires progrs dans la comprhension et le
traitement de la maladie, ce dernier ne se limitant
plus au choix entre une intervention chirurgicale aux
effets secondaires redouts par les patients et leur
mdecin, et des traitements mdicaux defficacit
plus que limite.

pidmiologie, tiopathognie,
physiopathologie
pidmiologie
Cest la tumeur la plus frquente de lhomme. Son
incidence histologique passe de 8 90 % de la
quatrime la neuvime dcennie. La frquence
relle de ces manifestations cliniques demeure
difficile valuer, de trs nombreux patients vivant
avec leurs symptmes. Il semble cependant
quau-del de la cinquime dcennie, 15 20 % des
hommes souffrent de troubles mictionnels discrets
modrs, tandis que 2 5 % des patients atteints
dhypertrophie bnigne de la prostate accusent des
symptmes considrs comme svres.

Elsevier, Paris

tiopathognie
Elle demeure relativement obscure. Deux facteurs
sont reconnus comme certains lorigine du
dveloppement de ladnome : lge, ainsi que la
prsence dandrognes (testostrone) dans le sang
circulant, et la capacit transformer cette
testostrone en dihydrotestostrone, grce la
prsence de 5-alpharductase. Trs schmatiquement, on peut considrer que le dveloppement
de lhypertrophie prostatique bnigne suit la
squence suivante :
vers la troisime dcennie : dsquilibre entre
les facteurs de croissance, crant une formation
micronodulaire stromique ;

de la troisime la cinquime dcennie :


accroissement progressif sur linfluence de la
dihydrotestostrone, du dsquilibre des facteurs de
croissance, du volume des nodules, qui provoque
lapparition de nodules pithliaux et fibreux ;
au-del de la cinquime dcennie : du fait du
dsquilibre entre les andrognes et les strognes,
augmentation plus ou moins rapide du volume de
ces micronodules qui se joignent pour raliser une
hypertrophie prostatique bnigne.

Dveloppement de ladnome
Il se dveloppe dans la portion de la prostate
entourant lurtre, dite zone de transition, et est
habituellement compos de deux lobes latraux, et
sy adjoint, dans un certain nombre de cas
relativement rares, la formation dun lobe mdian
qui fait protrusion dans la lumire vsicale.
Laugmentation de volume progressive de cet
adnome va refouler progressivement la
priphrie le reste de la prostate, de sorte que
ladnome apparatra tel un uf dans son coquetier,
le coquetier tant reprsent par les territoires de la
glande prostatique non intresss par le processus
adnomateux. Fait important, il existe un plan de
clivage entre ladnome et le reste de la prostate,
expliquant la possibilit de lnuclation chirurgicale.
Sur le plan histologique, ladnome prostatique
est fait dun ensemble de nodules o se trouve,
part plus ou moins importante, du tissu glandulaire
(adnome), fibreux (fibrome) et musculaire (myome),
justifiant le nom dadnofibromyome prostatique.
Fait important, le tissu pithlial proprement dit ne
reprsente que 30 % du volume de ladnome, ce
qui explique lefficacit relative des manipulations
hormonales qui ne jouent gure que sur le volume
du tissu pithlial.

Physiopathologie
Il engendre, par la gne quil provoque
lvacuation des urines, un ensemble de
phnomnes responsables de la symptomatologie.
La gne lvacuation des urines provient
elle-mme dun dfaut douverture du col, qui peut
tre dautant plus important quil existe un lobe
mdian faisant clapet, ou une composante fibreuse
importante de ladnome. Le volume atteint par
ladnome prostatique lui-mme nest pas forcment
reli, de manire linaire, limportance de lobstacle
lvacuation des urines. Cette gne lvacuation

des urines va retentir progressivement sur la


musculature du dtrusor. Ce dernier devient
hypertrophique, avec apparition de cellules et
colonnes. Fait important, les fibres musculaires lisses
ont tendance se ddiffrencier et perdre leur
qualit contractile, ce qui va augmenter dautant la
gne lvacuation des urines.
Ces modifications musculaires saccompagnent,
bien entendu, de modifications des rcepteurs du
systme vgtatif, ainsi que de modifications de
lexcitabilit musculaire, qui peuvent en retour
expliquer elles aussi la survenue des mictions
imprieuses et dune manire gnrale de troubles
de la retenue, trs souvent en premier plan des
troubles provoqus par ladnome de la prostate.
Laccentuation progressive des troubles de
lvacuation des urines aboutit, dans un premier
temps, une vacuation incomplte du rservoir
vsical (rsidu postmictionnel), qui peut aboutir, au
maximum, une distension vsicale, la vessie
nvacuant plus que son trop plein (mictions par
regorgement), qui peut saccompagner dune
distension du haut appareil par paralysie de la
musculature pylo-urtrale, distension qui
s a c c o m p a g n e d u n e i n s uffi s a n c e r n a l e
fonctionnelle par tubulopathie interstitielle. Les
manifestations demeurent cependant extrmement
rares, rapportes au nombre de patients souffrant
dhypertrophie bnigne de la prostate.

Stratgies diagnostiques
et thrapeutiques
En prsence dun patient consultant pour des
troubles urinaires pouvant voquer une origine
prostatique, le praticien doit pouvoir rpondre six
questions [4] :
les troubles mictionnels du patient sont-ils
vocateurs dune affection prostatique ?
existe-t-il effectivement une hypertrophie
bnigne de la prostate ?
les troubles mictionnels du patient sont-ils dus
ladnome prostatique ?
quel est le retentissement de cette hypertrophie
bnigne de la prostate sur lappareil urinaire et sur le
confort de vie du patient ?
cette hypertrophie prostatique est-elle
srement bnigne ?

5-0690 - Hypertrophie bnigne de la prostate

quel est le devenir du patient, compte tenu de


son profil symptomatique ?
Les rponses lensemble de ces questions sont
indispensables pour guider la stratgie
thrapeutique.

Les troubles mictionnels du patient


voquent-ils une affection prostatique ?
Troubles mictionnels
Ils sont extrmement vocateurs de la prsence
dune affection prostatique, ds lors quils associent
deux ordres de symptmes : les troubles de la
retenue et les troubles de lvacuation des urines.
Les troubles de la retenue sont le plus souvent au
premier plan et motivent la consultation du fait de
limportance de la gne fonctionnelle quils
engendrent : pollakiurie nocturne, typiquement de la
deuxime partie de la nuit, pollakiurie diurne, avec
mictions imprieuses avec ou sans fuite, gouttes
retardataires.
Les troubles de lvacuation sont le plus souvent
au second plan : ncessit dattendre pour uriner,
faiblesse du jet qui manque de pression, voire
mictions en deux temps, ncessit de pousser pour
uriner, sensation de vidange vsicale incomplte.
Autant le patient exprime trs clairement les
troubles de la retenue, qui sont au premier plan du
motif de la consultation, autant les troubles de
lvacuation doivent faire lobjet dun interrogatoire
minutieux.

Diagnostic
Le diagnostic prsum dhypertrophie bnigne de
la prostate ne doit pas tre retenu en premire
intention, ds lors que les troubles mictionnels sont
atypiques : troubles de la retenue isols, sans aucun
trouble de lvacuation, sensation de besoin
douloureux duriner, brlures mictionnelles, a fortiori
hmaturie, tous symptmes qui peuvent a priori tre
associs lhypertrophie bnigne de la prostate mais
qui doivent, en premier lieu, faire rechercher une
autre tiologie.

Le patient est-il effectivement atteint


dune hypertrophie bnigne
de la prostate ?
La rponse cette question repose sur les
donnes de lexamen physique et des examens
dimagerie.
Le toucher rectal est indispensable au diagnostic
dhypertrophie bnigne de la prostate. Il doit tre
ralis, patient en dcubitus dorsal, cuisses flchies,
en saidant du palper de la main hypogastrique.
Lhypertrophie bnigne de la prostate est
caractrise par une augmentation de volume de la
glande prostatique, lisse, rgulire, homogne, dont
la consistance peut tre compare celle dune balle
de tennis. En cas dadnome particulirement
volumineux chez un patient de corpulence
raisonnable, il est possible de palper le ple
suprieur de ladnome par la main hypogastrique.
Il peut se faire que le toucher rectal ne mette pas
en vidence dhypertrophie bnigne prostatique
caractristique, alors que les symptmes sont trs
vocateurs dune affection prostatique ; la prostate
peut tre trs modrment augmente de volume,
et il faudra avoir alors recours aux examens
dimagerie ; la prostate peut tre de contours et de
consistance anormalement irrguliers et fermes,

vocateurs dun processus tumoral malin. Les


investigations devront ds lors tre engages dans
ce sens.
Les explorations dimagerie viennent conforter le
diagnostic tabli sur les donnes de lexamen
physique pour fournir une explication aux troubles
mictionnels que nexplique pas ce dernier.
Lchographie vsicoprostatique est aujourdhui
lexamen dimagerie qui doit tre ralis de
premire intention.
Lchographie vsicoprostatique sus-pubienne est
le procd le plus communment utilis. Il a
linconvnient de ncessiter une rpltion vsicale
importante qui peut largement surestimer le volume
du rsidu postmictionnel, voire, par la distension
vsicale quil provoque, prcipiter le malade dans la
rtention aigu des urines... Il permet de mettre en
vidence laugmentation de volume de la prostate,
mais demeure trs imprcis quant sa mensuration.
Il permet dtudier les caractristiques de la paroi
vsicale, ainsi que le contenu de la vessie.
Lchographie endorectale est un examen plus
invasif. Il permet dapprcier, avec une beaucoup
plus grande prcision, le volume exact de la glande
prostatique. Il permet une analyse dtaille de
lchostructure de la glande. Enfin, dans certaines
conditions particulirement favorables,
lchographie endorectale dynamique permictionnelle permet de prciser lorigine des troubles de
lvacuation : lobe mdian en clapet dans le col
vsical, dfaut douverture du col vsical, beaucoup
plus souvent que rduction du calibre de la totalit
de lurtre prostatique du fait de laugmentation de
volume de la glande.
Lurographie intraveineuse nest indique que
dans deux ordres de circonstances :
lorsque les donnes du toucher rectal
nexpliquent pas les troubles mictionnels : le clich
mictionnel de lurographie prend alors toute sa
valeur, pouvant mettre en vidence une sclrose
cervicoprostatique lie un adnome de petit
volume, un rtrcissement de lurtre ;
lorsquil existe une symptomatologie pouvant
voquer une atteinte du haut appareil : douleurs
lombaires, crises de coliques nphrtiques,
hmaturie.
Dune manire gnrale, il ny a pas lieu de
pratiquer dexamen dimagerie du haut appareil
urinaire en labsence dindications prcises :
insuffisance rnale pouvant faire suspecter une
distension du haut appareil, qui sera reconnue par
lchographie, symptomatologie daccompagnement telle que dcrite plus haut, pouvant
ncessiter le recours lurographie.

Les troubles mictionnels accuss par le


patient sont-ils dus lhypertrophie
bnigne de la prostate et elle seule ?
La rponse est indiscutablement oui, ds lors que
la symptomatologie est caractristique et quil
nexiste pas dautre facteur associ de troubles
mictionnels.
loppos, la relation de causalit entre les
troubles mictionnels et la dcouverte dune
hypertrophie prostatique lexamen physique doit
tre tablie avec prudence toutes les fois quexistent
des facteurs associs, pouvant eux seuls expliquer
la survenue de troubles urinaires tels que :
affections neurologiques : antcdents
daccident vasculaire crbral, maladie de Parkinson
et ses traitements... ;

diabte, du fait de la polyurie ;


interactions mdicamenteuses : diurtiques,
alphastimulants (prparation pour le traitement des
rhinopharyngites), anticholinergiques (prparations
ophtalmologiques ou gastro-intestinales),
neuroleptiques action anticholinergique...
Dans tous ces cas, linterrogatoire soigneux, et
ventuellement des explorations urologiques plus
pousses, devrait permettre de faire la part des
choses.

Quelle est limportance


du retentissement de cette hypertrophie
prostatique bnigne sur le confort de vie
du patient et sur lappareil urinaire ?
Le retentissement des troubles mictionnels sur le
confort de vie du patient peut tre apprci par
linterrogatoire que peut aider, ventuellement, le
recours des questionnaires standardiss (tableau I).
Linterrogatoire, analysant les symptmes les uns
aprs les autres et leur retentissement sur la vie
quotidienne, est trs certainement la manire la plus
simple dapprhender laltration de la qualit de vie
du patient. Il importe, cet gard, dinsister sur le fait
que le vcu du mme symptme peut varier
considrablement dun patient lautre. Il importe
aussi de garder prsent lesprit que les troubles les
plus gnants fonctionnellement sont ceux de la
retenue, alors que les troubles de lvacuation, qui se
sont installs assez progressivement sur une longue
priode, ne sont pas ressentis comme particulirement gnants par le patient, dans la grande
majorit des cas.
Il est possible dutiliser des questionnaires
standardiss, dont le modle le plus labor est celui
de lOrganisation mondiale de la sant, qui
comporte sept questions dont les rponses sont
cotes de 0 5, associes une question sur la
qualit de la vie, cote de 0 6. Les symptmes sont
considrs comme discrets lorsque le score est
compris entre 0 et 7, modrs pour un score entre 8
et 19, et svres de 20 35, la qualit de la vie tant
cote de 0 6.
Les points suivants doivent tre souligns : ce
questionnaire permet uniquement de quantifier les
symptmes. Il ne permet en aucune manire
dassurer le diagnostic dadnome de la prostate,
comme en tmoigne le fait que, distribu dans une
salle dattente de consultation durologie, il ne
permet pas de distinguer le sexe en fonction des
rponses. Si ce questionnaire est indiscutablement
utile dans les tudes longitudinales defficacit des
divers procds thrapeutiques, son utilisation en
pratique mdicale quotidienne est loin dtre
indispensable. Il ne saurait, en tout tat de cause, se
substituer la qualit du jugement clinique du
praticien.
Apprcier le retentissement objectif de
ladnome prostatique sur lappareil urinaire
ncessite un certain nombre dinvestigations.
La fonction rnale est apprcie par le dosage de
la cratinine srique. Il est de bonne rgle de vrifier
la strilit des urines par un examen cytobactriologique des urines.
Limportance de la gne lvacuation des
urines, provoque par le dveloppement de
lhypertrophie prostatique bnigne, est aisment
apprcie par la dbitmtrie. Si la simple observation
du jet peut donner au clinicien averti des
renseignements importants, cette observation nest
pas toujours facile raliser.

Hypertrophie bnigne de la prostate - 5-0690

Tableau I. Score international (IPSS) dapprciation des troubles fonctionnels de ladnome prostatique.
Pas du tout

Moins de une
fois sur cinq

Moins de la
moiti des fois

peu prs la
moiti des fois

Plus de la
moiti des fois

peu prs
toujours

Combien de fois avez-vous eu


limpression de ne pas avoir
vid compltement votre vessie
aprs avoir fini duriner ?

Combien de fois avez-vous eu


besoin duriner nouveau
moins de 2 heures aprs avoir
fini duriner ?

Avec quelle frquence avezvous eu limpression quil tait


ncessaire duriner
en plusieurs temps ?

Avec quelle frquence


avez-vous trouv difficile dattendre pour uriner ?

Avec quelle frquence


avez-vous eu un jet urinaire
faible ?

Avez-vous eu pousser ou
faire un effort pour commencer
votre miction ?

Pas du tout

1 fois

2 fois

3 fois

4 fois

5 fois ou plus

Trs heureux

Heureux

Plutt satisfait

Moyennement
satisfait

Plutt
insatisfait

Malheureux

Insupportable

Durant le mois pass

Combien de fois au cours


dune nuit habituelle avez-vous
eu vous rveiller pour uriner
entre votre coucher le soir
et votre lever le matin ?

Si vous deviez passer le reste


de votre vie avec vos
symptmes urinaires actuels,
quen penseriez-vous ?

La dbitmtrie, qui tudie le volume urin en fonction du temps, a lavantage de


laisser, en outre, une trace crite. Pour tre interprtable, elle doit correspondre un
volume urin dau moins 150 mL.
On admet habituellement la valeur seuil suivante :
lorsque le dbit est suprieur 15 mL/s, il ny a pas dobstacle significatif
lvacuation des urines ;
lorsque le dbit est infrieur 10 mL/s, il y a trs certainement un obstacle
significatif lvacuation des urines ;
entre 10 et 15 mL/s, il existe probablement, sans que lon puisse en tre
absolument sr, un obstacle modr lvacuation des urines ;
des explorations urodynamiques plus fines (cystomanomtrie, mesure de la
pression de clture de lurtre, tude de la relation pression-dbit) sont des
explorations invasives qui ne peuvent tre indiques, en pratique mdicale
courante, que dans deux types de circonstances :
discordance flagrante entre limportance des troubles de la retenue et des troubles
de lvacuation ;
facteurs de comorbidit neurologiques concomitants.
Le retentissement de ladnome prostatique sur
la vessie peut tre valu par les examens
dimagerie, essentiellement lchographie vsicale
qui fournit des renseignements importants pouvant
montrer :
un paississement du muscle vsical, avec
ventuellement aspect de vessie de lutte avec
cellules et colonnes ;

un degr de plus, la prsence dun diverticule


de vessie (hernie de la muqueuse vsicale au travers
dune zone de faiblesse du dtrusor hypertrophi) ;
la prsence dun calcul de vessie.
Enfin, lchographie permet souvent une mesure
relativement fine du rsidu postmictionnel,
condition, et condition seulement, que la mesure
du rsidu soit ralise lors de larrive du patient au

cabinet du radiologue, aprs un premier passage


aux toilettes, et non avant que le patient ait bu une
quantit importante de liquide pour faciliter
lexamen dchographie sus-pubienne. En effet, dans
ce cas, la distension du dtrusor provoque une
dysurie iatrogne qui majore considrablement le
rsidu postmictionnel qui devient, de ce fait,
totalement ininterprtable.
Enfin, lchographie du haut appareil, indique
en cas dinsuffisance rnale, peut mettre en vidence
une distension pylo-urtrocalicielle.

Cette hypertrophie prostatique est-elle


srement bnigne ?
La suspicion doit tre veille ds lors quexistent,
isols ou associs, deux types danomalies :
une induration plus ou moins marque dun
secteur plus ou moins tendu de lhypertrophie
prostatique ;
une lvation du taux srique de lantigne
prostatique spcifique (PSA), au-del de la normale
du laboratoire.
La prsence dune anomalie du toucher rectal
rend imprative la ralisation dune chographie
endorectale avec biopsies prostatiques
systmatises, afin dcarter le diagnostic de cancer
de la prostate.
Lorsque la prostate est parfaitement lisse et
rgulire au toucher rectal, le risque de dcouvrir un
cancer prostatique localis, accessible un

5-0690 - Hypertrophie bnigne de la prostate

traitement curatif, au sein de lhypertrophie


prostatique bnigne, est de lordre de 20 %. Ds lors,
il nest lgitime de demander un dosage du PSA dans
de telles circonstances que lorsquil est certain que le
patient, compte tenu de son esprance de vie, a des
chances raisonnables de tirer bnfice de ce
diagnostic prcoce. En pratique clinique, on peut
fixer comme rgle de bon sens : au-del de 70 ou,
en tout cas 72 ans, la pratique dun tel dosage nest
pas recommande.
Ds lors que le PSA est suprieur la normale du
laboratoire (3 ou 4 ng/mL), lindication dune
chographie endorectale avec biopsies prostatiques
systmatises peut tre pose, et ce avec dautant
plus dinsistance que le PSA est plus lev,
notamment au-del de 10 ng/mL.
Lorsque le PSA est lev, mais dans les valeurs
intermdiaires entre 3 et 10 ng/mL, lutilisation du
rapport du PSA libre au PSA total peut faciliter la
dcision de biopsies : lorsque le rapport du PSA libre
au PSA total est infrieur 10 %, le risque de cancer
est trs lev, lorsque le rapport est suprieur
30 %, le risque de cancer est extrmement faible,
entre 10 et 30 %, zone grise o se situe
malheureusement une grande partie des patients, la
dcision de raliser des biopsies prostatiques relve
essentiellement du bon sens clinique du praticien.
Il est bien vident que, ds lors que le diagnostic
de cancer prostatique associ ladnome a t
port, la discussion de la stratgie thrapeutique
change du tout au tout et sort de lobjet de ce travail.

Quel est le devenir de ce patient, compte


tenu de son profil symptomatique et des
caractristiques de son hypertrophie
prostatique ?
La rponse cette question cruciale est
malheureusement relativement difficile apporter,
car bien que les mdecins praticiens et urologues
aient suivi dinnombrables patients atteints
dhypertrophie prostatique bnigne depuis plusieurs
dcennies, les tudes de cohortes longitudinales
sont malheureusement relativement peu
nombreuses, et portent sur des priodes de temps
relativement courtes.
Les faits suivants semblent cependant
communment admis [3] :
les symptmes fonctionnels de ladnome
prostatique vont, en gnral, en saggravant
progressivement. Nanmoins, ils peuvent voluer
par pousses, prsents certaines priodes de
lanne, moins prsents, voire totalement absents
dautres. Dune manire gnrale, il apparat que
laggravation des symptmes est dautant plus
rapide et dautant plus marque que les symptmes
initiaux sont plus importants ;
le risque de rtention aigu durine,
globalement celui qui proccupe le plus les patients,
peut tre valu 10 % dans les 5 ans qui suivent ;
lhypertrophie prostatique bnigne augmente
trs progressivement de volume. Il est bien connu
quil ny a cependant pas de relation directe entre le
volume de la glande et limportance des troubles
mictionnels dont elle est responsable.
Bien entendu, toutes ces notions peuvent venir
tre rvises en cas daffection intercurrente ou de
ncessit de recours une intervention chirurgicale
pouvant majorer brusquement les troubles
mictionnels : cure de hernie, chirurgie prothtique
orthopdique, intervention ophtalmologique...

Stratgies thrapeutiques
Le traitement de ladnome de la prostate a t
profondment boulevers, ces dernires annes, du
fait :
dune meilleure connaissance de lhistoire
naturelle de la maladie ;
de lmergence dalternatives efficaces au
traitement chirurgical : traitements mdicamenteux,
traitements instrumentaux peu invasifs.
Il est important de souligner demble
quhabituellement ladnome prostatique ne met
pas en danger la vie du patient, et quil est clairement
dmontr que le traitement de ladnome de la
prostate ne prolonge pas la dure de la vie.

Principes du traitement
de lhypertrophie prostatique bnigne
Les traitements de ladnome de la prostate sont
de deux types : les uns symptomatiques, les autres
curatifs.

Traitements symptomatiques
Par dfinition, ils rduisent les symptmes sans
supprimer, de manire durable, leur cause. Il sagit ici
essentiellement des traitements mdicamenteux, qui
sont de quatre ordres :
extraits de plantes ;
alphabloquants ;
inhibiteurs de la 5-alpharductase ;
autres traitements hormonaux.

Extraits de plantes
Longtemps [2] considrs, en labsence dessais
cliniques convenablement mens, comme de
simples placebos, il semble sagir, en fait, de
traitements indiscutablement efficaces, probablement par le biais des phystrognes quils
contiennent.
Les produits utiliss sont :
pygeum africanum (Tadenant) : 1 comprim
50 mg matin et soir, pendant 6 8 semaines ;
serenoa repens (Permixont, Capistant) : 1
comprim 160 mg/j.
Ces mdicaments sont habituellement totalement
dnus deffets secondaires.

Alphabloquants [5]
Lutilisation des alphabloquants repose sur
lexistence de rcepteurs alphaprdominants au
niveau du trigone, du col vsical, de la capsule
prostatique, et mme lintrieur de la glande.
Le rle nfaste des alphastimulants chez les
patients atteints dhypertrophie bnigne de la
prostate est connu de longue date, et lon sait en
particulier que la prescription de prparations
contenant des alphastimulants dans le traitement
des rhinopharyngites hiverno-automnales est une
grande pourvoyeuse de rtention aigu des urines
et, de ce fait, formellement contre- indique.
Il a ds lors sembl logique de tenter damliorer
les troubles fonctionnels lis lhypertrophie
bnigne de la prostate en utilisant des mdicaments
alphabloquants.
Les mdicaments entranent habituellement une
amlioration du dbit de lordre de 1,5 2 mL/s et
une rduction du score symptme de 20 30 %. Ils
sont particulirement efficaces, en fait, sur
lamlioration des troubles de la retenue.

Les effets secondaires de ces mdicaments sont


lis au manque global de slectivit des
alphabloquants, expliquant leur action systmique
gnrale : hypotension orthostatique, scheresse de
la bouche, tourdissements, cphales, parfois
jaculation rtrograde. Lutilisation de ces
mdicaments doit donc se faire, tout au moins lors
de leur introduction, sous surveillance mdicale
rgulire. Il est habituellement considr que leur
association un traitement hypotenseur nest pas
contre-indique.
Les produits communment utiliss sont :
alfusozine (Xatralt) : soit 1 comprim 2,5 mg
3 fois/j, soit 1 comprim 5 mg/j ou 2 fois/j ;
tamsulosine (Omixt 0,4 mg ; Josirt 0,4 mg) :
1 glule/j ;
trazosine (Hytrinet) : 1 comprim 5 mg/j.
Ces mdicaments doivent tre pris de manire
indfinie. Ils ont lavantage majeur dentraner une
amlioration extrmement rapide des symptmes.

Inhibiteurs de la 5-alpharductase [1]


Lutilisation des inhibiteurs de la 5-alpharductase
repose sur le fait que la testostrone doit tre
transforme, par la 5-alpharductase, en
dihydrotestostrone, pour pouvoir agir sur les
cellules pithliales prostatiques.
Constatant que les sujets atteints dun dficit en
5-alpharductase nont pas dhypertrophie
prostatique, la possibilit de synthtiser un inhibiteur
de la 5-alpharductase a rapidement conduit son
utilisation mdicale dans le traitement de ladnome
de la prostate.
Le produit utilis est le finastride (ChibroProscart), la dose de 5 mg/j.
Le finastride, administr de manire prolonge,
entrane une rduction du volume de la prostate
denviron 30 %, une augmentation du dbit urinaire
de 1,5 2 mL/s et une diminution du score
symptme de 20 30 %. Enfin, son utilisation
longue chance permettrait de rduire environ de
moiti le risque de rtention des urines.
Les effets secondaires du finastride sont
reprsents par la possibilit de perte de la libido,
voire dimpuissance sexuelle, dans 0,5 3 % des cas.

Autres traitements hormonaux


Dautres traitements hormonaux ont pu tre
utiliss : les antiandrognes strodiens ou non
strodiens, la castration mdicale par les agonistes
du LH-RH (luteinizing hormone-releasing hormone),
les inhibiteurs des aromatases.
Aucun de ces traitements nest actuellement
valid et na fait la preuve de sa supriorit sur les
traitements prcdemment mentionns.

Traitements curatifs
Ils ont pour but la suppression de tout ou partie
du tissu prostatique obstructif [6].
Ils comprennent la chirurgie et les alternatives au
traitement chirurgical utilisant des procds
instrumentaux peu invasifs.

Traitement chirurgical
Il utilise soit la chirurgie ciel ouvert, soit la
chirurgie endoscopique.
La chirurgie ciel ouvert consiste pratiquer, par
voie transvsicale plus souvent que par voie
rtropubienne, lnuclation de ladnome
prostatique, tirant partie du plan de clivage qui existe

Hypertrophie bnigne de la prostate - 5-0690

entre ladnome prostatique proprement dit et le


reste du tissu prostatique quil a progressivement
repouss la priphrie.
Lintervention est, aujourdhui, le plus souvent
ralise sous anesthsie locorgionale (rachianesthsie ou anesthsie pridurale). Elle ncessite
environ 1 semaine dhospitalisation et donne
indiscutablement, ds lors quelle est convenablement indique et excute, les meilleurs rsultats
fonctionnels court, moyen et long terme.

Rsultats long terme


Ils sont habituellement excellents. Au bout dun
certain nombre dannes, le tissu adnomateux peut
se reproduire, aboutissant la rcidive de ladnome
prostatique, tantt muet sur le plan symptomatique,
tantt se manifestant par des hmaturies, et pouvant
alors ncessiter un traitement chirurgical itratif.

Traitements endoscopiques

Ces dernires annes ont vu se dvelopper toute


une srie dalternatives peu invasives, instrumentales, au traitement chirurgical : traitement par laser,
thermothrapie, prothses endo-urtrales.
Il importe de prciser quaucun de ces traitements
nest actuellement valid, et que tous demeurent du
domaine de linvestigation.
Lnergie laser peut tre utilise dans le
traitement de lhypertrophie bnigne de la prostate,
soit sous forme de coagulation, soit pour raliser une
vritable rsection transurtrale non hmorragique,
laide de lnergie laser. Enfin, le laser peut tre
utilis sous forme interstitielle.
La chaleur administre par des systmes de
micro-ondes peut tre utilise pour rduire le volume
de la glande prostatique, laide de la
thermothrapie transurtrale. La thermothrapie,
tout comme le laser, entrane des amliorations
symptomatiques et urodynamiques intermdiaires
entre celles fournies par les mdicaments et celles
produites par le traitement chirurgical. Ces
traitements auront trs certainement une place
importante dans le traitement des patients atteints
de troubles mictionnels dorigine prostatique
considrs comme moyens svres.
Divers types de prothses endo-urtrales ont t
dcrits, permettant de lever lobstacle reprsent par
lhypertrophie prostatique bnigne. Quil sagisse de
prothses mtalliques incorporables, analogues
celles utilises dans le traitement des stnoses
artrielles, ou temporaires, voire de prothses non
mtalliques, ces prothses peuvent permettre de
rsoudre des problmes ponctuels particulirement
difficiles, et leur efficacit, moyen et long terme, est
loin dtre rellement dmontre.

Ils sont reprsents par la rsection transurtrale


de ladnome de la prostate.
Lintervention se droule, ici encore, dans la trs
grande majorit des cas, sous anesthsie
locorgionale. Elle consiste introduire un appareil
dendoscopie qui permet de retirer copeaux par
copeaux du tissu prostatique, tout en assurant, pas
pas, lhmostase de lensemble des vaisseaux qui
saignent. Cette intervention ncessite une dure
dhospitalisation plus brve, actuellement de 3 4
jours.
Complications
Que la chirurgie soit ralise ciel ouvert ou par
voie endoscopique, elle est indiscutablement greve
dun certain nombre de complications.
Les complications immdiates et secondaires
prcoces sont domines par lhmorragie et les
accidents thromboemboliques.
Les progrs de la technique chirurgicale ont
considrablement rduit le risque dhmorragies, et
actuellement, le taux de transfusion est devenu
extrmement faible.
Les accidents thromboemboliques sont
particulirement craindre dans ce type de chirurgie.
Ils peuvent tre prvenus par une anticoagulation
adapte, dmarre la veille de lintervention
chirurgicale.
Les complications secondaires tardives sont
reprsentes par les pertes durines et les troubles
sexuels.
Les pertes durine, frquentes dans les suites
immdiates de lintervention, le plus souvent lies
des mictions imprieuses, samendent en gnral
progressivement en saidant de la rducation et,
ventuellement, de la prescription, en labsence de
contre-indication, de mdications anticholinergiques.
Lincontinence durine dfinitive est aujourdhui
exceptionnelle (moins de 0,5 %) et rpond en
gnral trs bien au traitement par mise en place
dun sphincter artificiel dont cest ici la meilleure
indication.
Les troubles sexuels sont domins par
ljaculation rtrograde. Cette dernire est due au fait
que lintervention chirurgicale supprime la
musculature du col vsical, de sorte que lors de
ljaculation, le sperme part directement dans la
vessie, pour tre limin secondairement avec les
urines. Cette jaculation rtrograde entrane un
risque dinfcondit. Le patient doit toujours tre
prvenu de la possibilit de sa survenue. Certains
patients particulirement proccups par cette
complication peuvent dsirer entreprendre une
conservation de sperme, avant lintervention
chirurgicale. Les troubles de lrection sont plus rares,
et peuvent tre dus, soit des facteurs
psychologiques, soit une atteinte ventuelle des
pdicules nerveux de lrection lors de la rsection
des lobes apicaux de la prostate.

Alternatives instrumentales au traitement


chirurgical

Quel traitement prescrire en fonction


du profil symptomatique du patient
et des caractristiques de son
adnome ?
Dune manire gnrale, les indications
thrapeutiques du traitement de lhypertrophie
prostatique bnigne sont de deux types : les unes de
ncessit, les autres de confort.

Indications de ncessit
Il est des indications absolues et impratives la
suppression du tissu prostatique obstructif : ce sont
toutes les situations o ladnome prostatique est
compliqu :
dinsuffisance rnale obstructive, avec
distension vsicale et du haut appareil ;
de rtention aigu rcidivante des urines ;
dhmaturie incoercible ;
dinfections urinaires rebelles et rptitives en
dpit dun traitement anti-infectieux bien conduit ;
de retentissement important de lhypertrophie
prostatique sur lvacuation des urines vsicales, se
traduisant par la prsence dun ou de plusieurs des
lments suivants :

calcul de vessie ;
rsidu postmictionnel important ;
vessie de lutte, voire au maximum, prsence de
diverticule de vessie.
Outre ces indications dabsolue ncessit, le
traitement chirurgical doit tre considr chez un
patient porteur dun adnome de la prostate et qui
doit tre soumis :
une cure de hernie : on sait que si cette hernie
est dapparition et daggravation rcentes, il est fort
probable que lhypertrophie prostatique joue un rle
dans sa gense, par le biais de la dysurie quelle
provoque ;
la mise en place dune prothse orthopdique
(hanche ou genou), ncessitant un dcubitus plus ou
moins prolong, favorisant la rtention aigu des
urines.

Indications de confort
Lindication thrapeutique sera porte au terme
de la confrontation entre le patient et le thrapeute,
en pesant les avantages et les risques des diffrentes
formes de traitement de lhistoire naturelle de la
maladie. Il est certes possible de se guider sur le
rsultat du score symptme. Il est tout aussi simple
de poser au patient la question suivante : les troubles
que vous ressentez sont-ils tels que vous tes prt
vous soumettre au dsagrment de lintervention
chirurgicale pour les voir disparatre ?
Lorsque le dbit urinaire est infrieur 10 mL/s,
les risques daltration progressive du fonctionnement du dtrusor et/ou de survenue dune
rtention aigu des urines ne sont pas ngligeables,
et il semble raisonnable de proposer au patient, si
son tat gnral de sant le permet, une intervention
de suppression du tissu prostatique obstructif.
Lorsque le dbit est suprieur 15 mL/s et que
dominent essentiellement les troubles de la retenue,
le traitement mdical est seul de mise, et, dans ce
type de situation, les extraits de plantes sont en
gnral extrmement efficaces.
Lorsque le dbit est compris entre 10 et 15 mL/s
et quil existe probablement un syndrome obstructif,
le traitement mdical est ici encore probablement le
seul indiqu, tout au moins en premire intention, et
le choix est faire entre les extraits de plantes, les
mdicaments alphabloquants, qui ont lavantage
dentraner un soulagement rapide des symptmes
au prix de quelques effets secondaires parfois fort
gnants, et enfin, un inhibiteur de la 5-alpharductase qui entranera, plus long terme, une rduction
du volume de la glande prostatique, tandis que la
rduction des symptmes fonctionnels et
lamlioration du dbit seront en gros identiques
celles obtenues par les alphabloquants. Il est
possible, dans ce type de situation, lavenir, que les
alternatives instrumentales peu invasives au
traitement chirurgical trouvent ici une excellente
indication.

Conclusion
Du fait du vieillissement de la population et de la
prolongation de lesprance de vie, le praticien sera
confront de plus en plus frquemment au
problme de stratgie diagnostique et thrapeutique

5-0690 - Hypertrophie bnigne de la prostate

pos par les patients atteints de troubles mictionnels


dorigine prostatique.
Les patients atteints dhypertrophie prostatique
bnigne, non complique, avec des symptmes
modrs quils jugent acceptables et sans
retentissement sur la vessie ou sur le haut appareil,
ne requirent aucun traitement.
Le traitement chirurgical doit tre propos aux
patients atteints dune hypertrophie prostatique
bnigne complique, invalidante, non amliore par
le traitement mdical.
Le traitement mdical peut tre propos en cas de
signes fonctionnels gnant le malade, ne justifiant
pas un traitement chirurgical, et en labsence de
complications. La prfrence devra tre donne aux
traitements mdicamenteux ayant fait la preuve de
leur efficacit clinique dans les essais contrls. Trois
classes de mdicaments ont lautorisation de mise
sur le march (AMM) pour le traitement de

ladnome de la prostate : les alphabloquants, les


inhibiteurs de la 5-alpharductase et la
phytothrapie.
Il ny a pas, en 1998, de travaux permettant de
recommander une classe thrapeutique plutt
quune autre, et aucune tude ne permet de

conseiller lassociation de deux mdicaments ou plus


ayant lAMM pour le traitement des troubles
mictionnels de ladnome de la prostate. La dure
optimale du traitement nest pas connue. Il ny a
enfin pas dindication la chirurgie prventive des
complications de ladnome prostatique.

Recommandations et rfrences mdicales de lAgence nationale pour le


dveloppement de lvaluation mdicale [7]
Le dpistage de lhypertrophie de la prostate, chez le patient asymptomatique, est
sans intrt.
Les troubles de la retenue, de lvacuation, font partie du tableau de
lhypertrophie bnigne de la prostate, mais ne sont pas spcifiques.
Les investigations minimales ncessaires au diagnostic sont linterrogatoire, le
toucher rectal, le dosage de la cratinine srique et lexamen cytobactriologique
des urines. Le PSA nest pas un lment du diagnostic dhypertrophie bnigne de
la prostate, lurographie intraveineuse na pas sa place en premire intention.

Laurent Boccon-Gibod : Professeur des Universits, praticien hospitalier,


centre hospitalier universitaire Bichat Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : L Boccon-Gibod. Hypertrophie bnigne de la prostate.
Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0690, 1998, 6 p

Rfrences
[1] Connell JC. Finasteride therapy for benign prostatic hyperplasia. In : Kirby R,
McConnell JD, Fitzpatrick JM, Roehrborn CG, Boyle P eds. Textbook of benign
prostatic hyperplasia. Oxford : ISIS Medical Media, 1996

[5] Roehrborn CG. Treatment outcomes and their interpretation in benign prostatic hyperplasia. In : Kirby R, McConnell JD, Fitzpatrick JM, Roehrborn CG,
Boyle P eds. Textbook of benign prostatic hyperplasia. Oxford : ISIS Medical
Media, 1996

[2] Fitzpatrick JM, Lynch TH. Phytotherapeutic agents. In : Kirby R, McConnell


JD, Fitzpatrick JM, Roehrborn CG, Boyle P eds. Textbook of benign prostatic
hyperplasia. Oxford : ISIS Medical Media, 1996

[6] Roehrborn CG. Standard surgical interventions : TUIP/TURP/OPSU. In :


Kirby R, McConnell JD, Fitzpatrick JM, Roehrborn CG, Boyle P eds. Textbook of
benign prostatic hyperplasia. Oxford : ISIS Medical Media, 1996

[3] Madsen FA, Bruskewitz RC. Watchful waiting. In : Kirby R, McConnell JD,
Fitzpatrick JM, Roehrborn CG, Boyle P eds. Textbook of benign prostatic hyperplasia. Oxford : ISIS Medical Media, 1996

[7] Traitement de ladnome prostatique. Recommandations et rfrences mdicales. Guide de lAssurance Maladie, 1996

[4] McConnell JD. Guidelines for diagnosis and management of benign prostatic
hyperplasia. In : Kirby R, McConnell JD, Fitzpatrick JM, Roehrborn CG, Boyle P
eds. Textbook of benign prostatic hyperplasia. Oxford : ISIS Medical Media, 1996