Encuesta escolar sobre el uso de sustancias

El presente cuestionario forma parte de un estudio sobre el consumo de alcohol, drogas y tabaco
entre los estudiantes. Los estudiantes fueron escogidos de forma al azar para participar en esta
encuesta. La informacin que nos proporciones ser de manera annima, por lo que te pedimos
contestes con la mayor sinceridad posible. Las preguntas sobre tus antecedentes solamente se
utilizarn para describir los tipos de alumnos que responden al cuestionario.
Responde a las preguntas diciendo lo que realmente sabes y haces. No hay ninguna obligacin de
responder al cuestionario. El hecho de que respondas o no a las preguntas no afectar tus
calificaciones. Si no te sientes cmodo respondiendo a una pregunta, simplemente deja el espacio
en blanco. Esto no es una prueba. No hay respuestas correctas ni incorrectas. Si no encuentras
una respuesta que sea exactamente la que corresponda, marca la ms parecida.

Datos Generales:
Fecha de nacimiento:_________
Gnero: M__ F__
Grado Escolar:________________
Actualmente cuntas personas viven contigo?______
Cul es su parentesco contigo?_____________________________________________________
Grado Escolar de Pap:_____________
Grado Escolar de Mam:______________
Ocupacin de Pap:________________
Ocupacin de Mam:_________________
(En caso de no contar con alguno o ambos de sus padres, favor de escribir quien es la persona a
tu cargo, su grado escolar y ocupacin)
Tutor o Encargado________________________________________________________________
Lee detenidamente las instrucciones y preguntas que a continuacin te presentamos:
Marca con una X en la casilla
que explique mejor tu situacin
S No
1.- Es comn el consumo de
alcohol en tu casa (cerveza, vino?
i
2.- Es comn el consumo de
tabaco en tu casa?
S No consume o consumi alguna droga?
3.- Algn familiar tuyo
i
4.- Sabes si alguna amistad
tuya ha probado el alcohol?
S No tuya ha probado el tabaco?
5.- Sabes si alguna amistad
i
6.- Sabes si alguna amistad
tuya ha probado alguna droga?
7.- Has probado el alcohol?
S No
8.- Si tu respuesta anterior fue i
Si, anota hace cunto
fue la ltima ocasin que
S No bebiste ______________________
9.- Has probado el tabaco?
S
i N
iS o No
10.- Si tu respuesta anterior
fue Si, anota hace cunto
i
fue la ltima ocasin que
fumaste ______________________
S No las siguientes drogas?
11.- Has probado alguna de
i
a) Cannabis (marihuana, mota, hierba,
hachs, etc.)
b) Inhalantes (pegamento, gasolina, solvente para pintura, etc.)
c) Cocana (coca, crack, etc.)
d) Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, xtasis, etc.)
f) Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam, midazolam,
etc.)

g) Opiceos (herona, morfina, metadona, buprenorfina, codena, etc.)

h) Alucingenos (LSD, cidos, hongos, ketamina, etc.)
i) Otras, especificar:

S
i
S
i
S
i
S
i
S
i
S
i
S
i
S

N
o
N
o
N
o
N
o
N
o
N
o
N
o
N

i
o
12.- Si tu respuesta anterior fue Si, anota cuntas veces en los ltimos 3 meses consumiste alguna
de las siguientes sustancias:
a) Cannabis (marihuana, mota, hierba,
Nunca 1 o 2 veces
Mensua Semanal
Diario o
hachs, etc.)
l
casi a diario
b) Inhalantes (pegamento, gasolina,
Nunca 1 o 2 veces
Mensua Semanal
Diario o
solvente para pintura, etc.)
l
casi a diario
c) Cocana (coca, crack, etc.)
Nunca 1 o 2 veces
Mensua Semanal
Diario o
l
casi a diario
d) Estimulantes de tipo anfetamina
Nunca 1 o 2 veces
Mensua Semanal
Diario o
(speed, anfetaminas, xtasis, etc.)
l
casi a diario
f) Sedantes o pastillas para dormir
Nunca 1 o 2 veces
Mensua Semanal
Diario o
(diazepam, alprazolam, flunitrazepam,
l
casi a diario
midazolam, etc.)

g) Opiceos (herona, morfina, metadona,

Nunca

1 o 2 veces

Nunca

1 o 2 veces

i) Otras, especificar:

Nunca

1 o 2 veces

13.- Un amigo, familiar o persona cercana,

consumo?

S
i

No

se ha preocupado por tus hbitos de

14.- Alguna vez has intentado disminuir

S
i

No

tu consumo?

S
i
S
i
S
i
S
i
S
i
S
i

No

buprenorfina, codena, etc.)

h) Alucingenos (LSD, cidos, hongos,

ketamina, etc.)

Si respondiste No a la pregunta 11,

15.- Alguien te ha ofrecido alguna droga?
16.- Has sentido la curiosidad o
17.- Alguno de tus compaeros vienen a
bajo los influjos de alguna sustancia o
18.- En las instalaciones de tu escuela te
alcohol o tabaco?
19.- En las instalaciones de tu escuela
alguna sustancia?
20.- Te sientes con la suficiente
para saber actuar en caso de algn
tenga un consumo preocupante de

Mensua
l
Mensua
l
Mensua
l

Semanal
Semanal
Semanal

contesta las siguientes preguntas.

No
No
No
No

necesidad de probar alguna droga?

clases
alcohol?
han ofrecido alguna droga,
sabes de alguien que consuma
informacin y preparacin
familiar o persona cercana a ti,
alcohol, tabaco y/o drogas?

No

Muchas gracias por tu honestidad y cooperacin!

Diario o
casi a diario
Diario o
casi a diario
Diario o
casi a diario

Tus respuestas ayudarn a darles una mejor atencin a las personas con un problema de
adicciones. En caso de querer informacin, puedes acercarte a una instancia de gobierno
con un trabajador de la salud para aclarar tus dudas y recibir orientacin.