Substancias Psicoativas

Usurios de Substncias Psicoativas
Abordagem, diagnstico e tratamento
USURIOS DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS

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USURIOS DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS

Publicao do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo
(Diretrizes elaboradas em conjunto com a Associao Mdica Brasileira)
Rua da Consolao, 753 Centro So Paulo SP Cep 01301-910
Tel: (11) 3017 9300 www.cremesp.org.br
COORDENADORES INSTITUCIONAIS
Cremesp: Reinaldo Ayer de Oliveira
AMB: Moacyr Roberto Cuce Nobre e Wanderley Marques Bernardo
COORDENADOR CIENTFICO
Ronaldo Laranjeira
DIRETORA DE COMUNICAO
Maria Luiza de Andrade Machado
Adaptao Editorial: Ivolethe Duarte
Colaboradores: Dinaura Paulino Franco, Ricardo Balego e Marcela Bezelga
Capa: Moema Cavalcanti
Foto da capa: White Packet / Getty Image
Editorao eletrnica: Sollo Comunicao
Fotolito: OESP
Impresso: Laser Press Grfica e Editora
Usurios de substncias psicoativas: abordagem, diagnstico e
tratamento / Coordenao de Ronaldo Laranjeira et al. So Paulo:
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo/Associao
Mdica Brasileira, 2002.
120 p.
Vrios colaboradores
1.Droga 2. Usurio de droga 3. Dependente Qumico 4. Diretrizes 5.
Substncia psicoativa I. Laranjeira, Ronaldo (coord) II. Oliveira, Reinaldo
Ayer de (coord) III. Nobre, Moacyr Roberto Cuce (coord) IV. Bernardo,
Wanderley Marques (coord) V. Ttulo VI. Conselho Regional de Medicina
do Estado de So Paulo VII. Associao Mdica Brasileira.
NLM WM270
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APRESENTAES
O Cremesp e a AMB uniram esforos e firmaram, em 2001, convnio

que possibilitou a elaborao de diretrizes para o diagnstico e o
tratamento de usurios de substncias psicoativas.
A publicao destas normas baseadas em evidncias cientficas
constitui importante instrumento para auxiliar os mdicos de todas as
especialidades, incluindo aqueles que realizam o primeiro atendimento a
dependentes qumicos.
Trata-se tambm de uma relevante contribuio da comunidade
mdica no enfrentamento de um problema de sade coletiva que afeta
toda a sociedade.
Estas recomendaes passaro a integrar a segunda edio do
Projeto Diretrizes, iniciativa da Associao Mdica Brasileira e
do Conselho Federal de Medicina, que rene diretrizes das diversas
Sociedades de Especialidades.
A iniciativa junta-se a outras aes do Cremesp, que mantm a Rede
Estadual de Apoio a Mdicos Dependentes Qumicos, juntamente com a
Unifesp e pretende lanar campanha de preveno e esclarecimento
sobre o uso de drogas dirigida populao.
A aplicao deste guia certamente ter repercusso positiva na qualidade da assistncia prestada pelos setores pblico e privado de sade,
contribuir para a humanizao do atendimento e a incluso social dos
pacientes que enfrentam o problema da dependncia qumica.
Regina Ribeiro Parizi Carvalho
Presidente do Cremesp
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Com o objetivo de auxiliar na deciso mdica e, conseqentemente,

otimizar o cuidado aos pacientes usurios de substncias psicoativas, a
Associao Mdica Brasileira e o Conselho Regional de Medicina de So
Paulo, junto Associao Brasileira de Psiquiatria, elaboraram
Diretrizes Mdicas baseadas em evidncias cientficas.
Vale lembrar que esse trabalho faz parte das 100 diretrizes de condutas mdicas geradas entre 2001 e 2002 pelo Projeto Diretrizes, como
resultado da parceria entre a Associao Mdica Brasileira, atravs de
suas Sociedades de Especialidade, o Conselho Federal de Medicina e o
Ministrio da Sade.
Nesse processo procurou-se, de maneira tica e com rigorosa
metodologia cientfica, construir as bases de sustentao das recomendaes de conduta mdica, utilizando-se os meios da cincia atual,
de forma crtica e desprovida de interesse se no aquele que resulte na
melhoria do binmio mdico-paciente e da qualidade dos servios
prestados populao.
Eleuses Vieira de Paiva
Presidente da AMB
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SUMRIO
Parte 1
Introduo .................................................... 06
Metodologia .................................................. 08
Parte 2
Abordagem geral do usurio............................ 11
lcool ........................................................... 29
Nicotina ....................................................... 49
Anfetamina ................................................... 63
Benzodiazepnicos ......................................... 71
Opiceos ....................................................... 81
Cocana ........................................................ 93
Maconha..................................................... 107
Solventes .................................................... 115
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INTRODUO
As substncias psicoativas com potencial de abuso so alvo da preocupao
da sociedade brasileira, devido ao aumento considervel do consumo das mesmas nas ltimas duas dcadas, tornando-se cada vez mais precoce entre adolescentes e mesmo crianas. Paralelamente, a comunidade identifica problemas
correlatos como o crescimento da criminalidade e de acidentes automotivos,
comportamentos anti-sociais, abandono da escola etc. A perplexidade por parte
significativa da populao que estigmatiza o problema aliada falta de polticas
pblicas de longo prazo para solucion-lo esto em confronto com a crescente
demanda por servios de tratamento. A comunidade cientfica tem feito sua
parte, seja produzindo pesquisas que identificam a gravidade do problema ou
apontando solues racionais. As entidades mdicas tambm vm estimulando
esses trabalhos e propondo alternativas de cuidados mdicos que promovam a
incluso social dos pacientes no sistema de assistncia sade. Em uma ao
mais concreta, o Cremesp e a AMB estabeleceram uma parceria visando ao
tratamento do abuso ou dependncia de substncias qumicas, que reuniu
informaes para padronizar condutas dirigidas a pacientes sob essa condio.
O desenvolvimento de diretrizes para essas doenas sempre esteve pautado
no objetivo de auxiliar o mdico e o paciente na tomada de decises mais
adequadas ao tratamento. Mas a atuao e a abordagem do mdico trazem
impactos significativos sobre o tratamento, principalmente em relao quelas
doenas com importantes repercusses nos servios de sade.
A ampla colaborao individual e institucional foi imprescindvel para cumprir
os objetivos propostos e chegar a este resultado. Para a primeira apresentao de
cada tema relevante elaborao do projeto, foram convidados especialistas de
vrias instituies como a Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP), Associao Brasileira de Estudos do lcool e Outras Drogas (Abead), Associao Paulista
de Medicina (APM), Conselho Estadual de Entorpecentes do Estado de So
Paulo (Conen), Instituto de Medicina Social e Criminologia de So Paulo
(Imesc), Grupo Interdisciplinar de Estudos de lcool e Drogas (Grea-USP),
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Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas (Uniad-Unifesp), Programa de

Orientao e Atendimento a Dependentes (Proad-Unifesp), Centro Brasileiro
de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (Cebrid-Unifesp), Faculdade de
Cincias Mdicas (FCM-Unicamp), Universidade de Santo Amaro (Unisa),
Faculdade de Medicina do ABC, Faculdade de Medicina de Botucatu
(FM-Unesp) e Hospital Israelita Albert Einstein.
Aps cada apresentao, o Grupo Assessor analisava os dados, sugerindo,
quando necessrio, novas referncias bibliogrficas. A compilao dos textos e
as sugestes de modificaes ficaram a cargo do relator Marcelo Ribeiro Arajo.
Todas as discusses foram acompanhadas por Moacyr Roberto Cuce Nobre,
Wanderley Marques Bernardo, ambos representantes da AMB, e Reinaldo Ayer
de Oliveira, representante do Cremesp. Por fim, todo o texto foi submetido
aprovao do Grupo Assessor.
As diretrizes orientam para uma abordagem objetiva e afirmativa, com
indicaes ou mesmo contra-indicaes de tratamento e, na ausncia de
informaes cientficas para as recomendaes, deixam claro essa lacuna do
conhecimento. A elaborao desses procedimentos buscou a melhor evidncia
cientfica disponvel, optando, sempre que possvel, por revises sistemticas
da literatura. Esperamos que constituam os primeiros passos para a consolidao e a atualizao contnua de condutas dirigidas dependncia qumica.
Ronaldo Laranjeira
Coordenador Cientfico
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METODOLOGIA
Diversas orientaes para elaborao de diretrizes so encontradas na internet,
mostrando pequena variao metodolgica na dependncia do pas de
origem 1- 6. A metodologia selecionada no presente projeto buscou a padronizao de texto objetivo e afirmativo sobre procedimentos diagnsticos, teraputicos
e preventivos, recomendando ou contra-indicando condutas, ou ainda apontando a inexistncia de informaes cientficas que permitam a recomendao ou a
contra-indicao. As referncias bibliogrficas so citadas numericamente por
ordem de entrada no texto, seguidas do grau de recomendao A, B, C ou D. A
classificao do grau de recomendao, que corresponde fora de evidncia
cientfica do trabalho, foi fundamentada nos centros de medicina-baseada-em
evidncias do National Health Service da Gr-Bretanha7 e do Ministrio da
Sade de Portugal 8. Todos os graus de recomendao, incluindo-se o D, so
baseados em evidncias cientficas. As diferenas entre o A, B, C e D deve-se
exclusivamente forma empregada na gerao da evidncia.
A correspondncia entre o grau de recomendao e a fora de evidncia
cientfica resumida a seguir:
A
B
C
D
Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia

Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia
Relatos ou sries de casos
Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas
A utilizao do grau de recomendao associado citao bibliogrfica no

texto tm como objetivos principais: conferir transparncia procedncia das
informaes, estimular a busca de evidncia cientfica de maior fora, introduzir uma forma didtica e simples de auxiliar a avaliao crtica do leitor, que
arca com a responsabilidade da deciso frente ao paciente que orienta.
A relao entre qualidade de estudo e grau de recomendao e, portanto, a
sua influncia na deciso mdica, insuficiente se utilizada de maneira absoluta e isolada, sendo esta de carter informativo e sugestivo, cabendo ao profissional que ministra o cuidado ao paciente julgar a forma, o momento e a
pertinncia da utilizao da diretriz.
As principais caractersticas e limitaes da forma de classificao escolhida so:
Diferencia-se de outras formas de classificao que incorporam outros
conceitos alm da fora de evidncia, como a desenvolvida pela Fora Tarefa
Canadense para Cuidados Preventivos em Sade 9.
No possvel diferenciar estudos com diferente qualidade metodolgica e
fora de evidncia cientfica distinta dentro de uma mesma classificao.
Por exemplo, uma reviso sistemtica de ensaios clnicos aleatorizados
submetidos meta-anlise no se distingue de um ensaio clnico aleatorizado
com pequeno nmero de pacientes estudados, uma vez que os dois so
igualmente classificados como A.
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AMB

O grupo C diferencia-se do D no intuito de destacar as publicaes de relatos e sries de casos de um lado e a opinio e consenso de especialistas do
outro. Mesmo que os relatos apresentem limitaes importantes em termos
de desenho de pesquisa, podem ser avaliados criticamente pelo leitor em
funo de sua observao sistematizada, diferentemente da opinio do especialista que reflete uma experincia resultante de uma observao restrita
pelas caractersticas dos pacientes que a ele so encaminhados.
As diretrizes internacionais (guidelines) e os captulos de livro foram
tambm classificados como D, para agrupar informaes que se originam no
carter opinativo. A preferncia em citar uma outra diretriz ou um captulo
de livro pode ter classificado como D uma informao que originalmente
apresenta grau de recomendao A, B ou C, privando o leitor de uma anlise
crtica mais adequada.
As raras informaes provenientes de experimentos com animais foram
classificadas como C. Apesar da eventual excelncia do desenho, os
resultados no podem ser inteiramente extrapolados para o homem, embora
apresentem fora de evidncia maior do que a opinativa.
Quando pertinente, os graus de recomendao foram individualizados por
grupo de evidncia, junto s referncias bibliogrficas, por exemplo 1, 3(A) 2,
4
(B) 5(C), sobretudo quando havia heterogeneidade na fora da evidncia dos
trabalhos citados. No entanto, quando as evidncias cientficas eram homogneas o grau de recomendao utilizado foi o de maior fora, assim1-5 (A).
REFERNCIAS
1. Agency for Research and Health Quality (ARHQ) - http://www.ahrq.gov
2. Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines Infobase - http://www.cma.ca/cpgs
3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. http://www.rcpe.ac.uk/sign.html
4. National Guideline Clearinghouse. http://www.guideline.gov/index.asp
5. NHS Centre for Reviews and Dissemination - http://www.york.ac.uk
6. New Zealand Guidelines Group. http://www.nzgg.org.nz
7. Levels of Evidence and Grades of Recommendations - Oxford Centre for Evidence-Based
Medicine - http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html (visitado em outubro de 2000)
8. Manual de Instrues para Elaborao, Distribuio e Implementao Prtica das Normas
de Orientao Clnica - Ministrio da Sade de Portugal. - http://www.iqs.pt/nocs.htm
(visitado em maro de 2001).
9. Canadian Task Force on Preventive Health Care. History & Methods. Methodology: Grades
of Recomendation - http://www.ctfphc.org/ (visitada em outubro de 2000)
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Abordagem Geral do Usurio
Associao Brasileira de Psiquiatria

Elaborao Final: 28 de Agosto de 2002
Autoria: Marques ACPR, Ribeiro M
Grupo Assessor: Laranjeira R. - coordenador. Alves HNP, Arajo MR,
Baltieri DA, Bernardo WM, Castro LAGP, Karniol IG,
Kerr-Corra F, Nicastri S, Nobre MRC, Oliveira RA,
Romano M, Seibel SD, Silva CJ.
Este trabalho tambm compe o Projeto Diretrizes

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal
de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.
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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS:

As condies mais encontradas na populao referentes ao abuso e dependncia de
substncias qumicas foram distribudas entre os especialistas para elaborao do
texto inicial. A elaborao destes textos foi fundamentada na experincia pessoal do
especialista, nas recomendaes de entidades internacionais, com reconhecido saber
na rea, e na literatura cientfica disponvel. Nove textos relacionados abordagem
geral, lcool, nicotina, benzodiazepnico, anfetamina, maconha, cocana, opiceo e solventes
foram apresentados para avaliao do grupo assessor. A diretriz foi finalizada aps a
discusso em grupo, com acrscimo e subtrao de contedo e referncias
cientficas da literatura.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C: Relatos ou sries de casos.
D: Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas.
OBJETIVO:
Auxiliar o mdico que faz atendimento geral, ou primrio, a reconhecer, orientar, tratar
ou encaminhar aos servios especializados o usurio de substncias qumicas com
potencial de desenvolver, ou que j apresenta, abuso ou dependncia.
PROCEDIMENTOS:
Diagnstico de uso nocivo e dependncia;
Diagnstico do nvel de gravidade;
Abordagem dos estgios de prontido para mudana;
Avaliao clnica inicial;
Avaliao do risco para uso de lcool e drogas;
Interveno psicossocial.

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INTRODUO
O consumo de lcool, tabaco e outras drogas est presente em todos os
pases do mundo. Mais da metade da populao das Amricas e da Europa j
experimentou lcool alguma vez na vida1,2(D) e cerca de um quarto fumante3(D).
O consumo de drogas ilcitas atinge 4,2% da populao mundial4(D). A
maconha a mais consumida (144 milhes de pessoas), seguida pelas anfetaminas
(29 milhes), cocana (14 milhes) e os opiceos (13,5 milhes, sendo 9
milhes usurios de herona)4(D).
As complicaes clnicas e sociais causadas pelo consumo de tais substncias
so hoje bem conhecidas e consideradas um problema de sade pblica. O tabaco foi o maior fator responsvel pelas mortes nos Estados Unidos, em 1990,
contribuindo substancialmente para as mortes relacionadas a neoplasias, doenas cardiovasculares, doenas pulmonares, baixo peso ao nascimento e
queimaduras5(B). O aumento do consumo de lcool est diretamente relacionado a ocorrncia de cirrose heptica, transtornos mentais, sndrome alcolica
fetal, neoplasias e doenas cardiovasculares6(D). Cerca de 3% dos indivduos
que procuram atendimento de emergncia com queixa de angina pectoris, no
Canad, relataram consumo prvio de cocana7(B).
Os mdicos tm facilidade para identificar e abordar tais complicaes8(D),
no entanto, o uso nocivo e a dependncia de substncias psicoativas so pouco
diagnosticadas9(D). Tais categorias nosolgicas so pouco abordadas durante a
formao mdica. O resultado um conhecimento deficiente sobre um assunto
que repercute cotidianamente em todas as especialidades mdicas10(D).
Entretanto, as inovaes diagnsticas introduzidas nas ltimas dcadas, as
investigaes acerca da histria natural da doena, bem como as novas tcnicas
teraputicas (especialmente as intervenes breves) tornaram a dependncia de
substncias psicoativas um assunto menos complexo e passvel de ser conduzido
por um espectro maior de profissionais. Desse modo, todos os profissionais da
sade tornaram-se fundamentais para o tratamento dos indivduos portadores
de tal condio.
O objetivo desta publicao: atualizar os profissionais da rea mdica
acerca das inovaes conceituais da dependncia qumica e as novas abordagens
baseadas em evidncias para estes indivduos. H justificativas claras para a
existncia deste manual: boa parte dos dependentes qumicos entram em contato
com o sistema de sade devido a complicaes decorrentes do seu consumo.
Desse modo, o mdico generalista o seu primeiro contato com a rede de
atendimento. Torna-se, desse modo, fundamental para o estabelecimento do
diagnstico precoce e para a motivao destes indivduos a buscar ajuda especializada. Eis a importncia do mdico de todas as especialidades para a qualidade
de vida destes indivduos11(D).
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CONCEITOS
BSICOS
Substncias com potencial de abuso so aquelas que podem desencadear no

indivduo a auto-administrao repetida, que geralmente resulta em tolerncia,
abstinncia e comportamento compulsivo de consumo12(D). Tolerncia a necessidade de crescentes quantidades da substncia para atingir o efeito
desejado12(D). As substncias com potencial de abuso discutidas neste conjunto
de diretrizes so agrupadas em oito classes: lcool, nicotina, cocana, anfetaminas e xtase, inalantes, opiides, ansiolticos benzodiazepnicos e maconha.
O conceito atual de dependncia qumica descritivo, baseado em sinais e
sintomas. Isso lhe conferiu objetividade13(D). O novo conceito, alm de trazer
critrios diagnsticos claros, apontou para a existncia de diferentes graus de
dependncia, rejeitando a idia dicotmica anterior (dependente e nodependente)13(D). Desse modo, a dependncia vista como uma sndrome,
determinada a partir da combinao de diversos fatores de risco, aparecendo de
maneiras distintas em cada indivduo. Veja algumas das principais idias:
H DIFERENTES PADRES DE CONSUMO E RISCOS

RELACIONADOS
O novo conceito dos transtornos relacionados ao uso de lcool e outras

drogas rejeitou a idia da existncia apenas do dependente e do no-dependente.
Existem, ao invs disso, padres individuais de consumo que variam de intensidade ao longo de uma linha contnua13(D). (Figura 1).
Figura 1
Problemas relacionados ao consumo de substncias psicoativas

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Qualquer padro de consumo pode trazer problemas para o indivduo14(D)

(Figura 2). Desse modo, o consumo de lcool em baixas doses, cercado
das precaues necessrias preveno de acidentes relacionados, faz deste um
consumo de baixo risco. H indivduos que bebem eventualmente, mas so
incapazes de controlar ou adequar seu modo de consumo. Isso pode levar a
problemas sociais (brigas, faltas no emprego), fsicos (acidentes) e psicolgicos
(heteroagressividade). Diz-se que tais indivduos fazem um uso nocivo do lcool.
Por fim, quando o consumo se mostra compulsivo e destinado evitao de
sintomas de abstinncia e cuja intensidade capaz de ocasionar problemas
sociais, fsicos e ou psicolgicos, fala-se em dependncia.
Figura 2
Freqncia de problemas relacionados ao consumo
H CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DE USO NOCIVO E

DEPENDNCIA
Critrios diagnsticos de uso nocivo ou abuso

A OMS15(D) define uso nocivo como um padro de uso de substncias
psicoativas que est causando dano sade, podendo ser esse de natureza fsica
ou mental (Quadro 1). A presena da sndrome de abstinncia ou de transtornos mentais relacionados ao consumo, como demncia alcolica, exclui esse
diagnstico.
Critrios diagnsticos da dependncia
A dependncia uma relao disfuncional entre um indivduo e seu modo
de consumir uma determinada substncia psiczotrpica. A avaliao inicial
comea pela identificao dos sinais e sintomas que caracterizam tal situao
(Quadro 2)13(D).
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Quadro 1
Critrios do CID-10 para uso nocivo (abuso) de substncia
O diagnstico requer que um dano real deva ter sido causado sade fsica e mental do usurio.
Padres nocivos de uso so freqentemente criticados por outras pessoas e esto associados a
conseqncias sociais diversas de vrios tipos. O fato de um padro de uso ou uma substncia em
particular no ser aprovado por outra pessoa, pela cultura ou por ter levado a conseqncias socialmente
negativas, tais como priso ou brigas conjugais, no por si mesmo evidncia de uso nocivo.
O uso nocivo no deve ser diagnosticado se a sndrome de dependncia, um transtorno psictico ou
outra forma especfica de transtorno relacionado ao uso de drogas ou lcool est presente.
Quadro 2
Critrios diagnsticos da dependncia de substncias psicoativas
Compulso
para o consumo
A experincia de um desejo incontrolvel de consumir uma

substncia. O indivduo imagina-se incapaz de colocar barreiras a tal
desejo e sempre acaba consumindo.
Aumento da tolerncia
A necessidade de doses crescentes de uma determinada substncia

psicoativa para alcanar efeitos originalmente obtidos com doses
mais baixas.
Sndrome de abstinncia
O surgimento de sinais e sintomas de intensidade varivel quando o

consumo de substncia psicoativa cessou ou foi reduzido.
Alvio ou evitao
da abstinncia pelo
aumento do consumo
O consumo de substncias psicoativas visando ao alvio dos sintomas

de abstinncia. Como o indivduo aprende a detectar os intervalos
que separam a manifestao de tais sintomas, passa a consumir a
substncia preventivamente, a fim de evit-los.
Relevncia do consumo
O consumo de uma substncia torna-se prioridade, mais importante

do que coisas que outrora eram valorizadas pelo indivduo.
Estreitamento ou
empobrecimento
do repertrio
A perda das referncias internas e externas que norteiam o consumo.

medida que a dependncia avana, as referncias voltam-se
exclusivamente para o alvio dos sintomas de abstinncia, em
detrimento do consumo ligado a eventos sociais. Alm disso, passa
a ocorrer em locais onde sua presena incompatvel, como por
exemplo o local de trabalho.
Reinstalao da
sndrome de dependncia
O ressurgimento dos comportamentos relacionados ao consumo e

dos sintomas de abstinncia aps um perodo de abstinncia. Uma
sndrome que levou anos para se desenvolver pode se reinstalar em
poucos dias, mesmo o indivduo tendo atravessado um longo perodo
de abstinncia.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) utilizou esses critrios para

elaborar suas diretrizes diagnsticas para a sndrome de dependncia de
substncias psicoativas15(D), apresentadas no (Quadro 3).
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Quadro 3
Critrios do CID-10 para dependncia de substncias
Um diagnstico definitivo de dependncia deve usualmente ser feito somente se trs ou mais dos
seguintes requisitos tenham sido experenciados ou exibidos em algum momento do ano anterior:
(a) um forte desejo ou senso de compulso para consumir a substncia;
(b) dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substncia em termos de seu incio,
trmino e nveis de consumo;
(c) um estado de abstinncia fisiolgico quando o uso da substncia cessou ou foi reduzido, como
evidenciado por: sndrome de abstinncia para a substncia ou o uso da mesma substncia (ou de
uma intimamente relacionada) com a inteno de aliviar ou evitar sintomas de abstinncia;
(d) evidncia de tolerncia, de tal forma que doses crescentes da substncia psicoativa so requeridas
para alcanar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas;
(e) abandono progressivo de prazeres e interesses alternativos em favor do uso da substncia psicoativa,
aumento da quantidade de tempo necessria para se recuperar de seus efeitos;
(f) persistncia no uso da substncia, a despeito de evidncia clara de conseqncias manifestamente
nocivas. Deve-se fazer esforos claros para determinar se o usurio estava realmente consciente da
natureza e extenso do dano.
Todo critrio diagnstico possui nveis de gravidade

Os critrios diagnsticos de dependncia possuem nveis de gravidade
distintos para cada caso. Aps identificar a presena destes critrios no padro
de consumo de um indivduo, o segundo passo determinar sua gravidade.
Esta anlise fundamental para individualizar o diagnstico e coletar subsdios
para o planejamento teraputico13(D). Alguns critrios de gravidade devem ser
investigados:
COMPLICAES
CLNICAS
As complicaes clnicas proporcionam um critrio objetivo da gravidade da

dependncia. Abord-las de modo preciso e precoce importante por vrios
motivos. Muitas delas, quando detectadas no incio, so passveis de tratamento e recuperao completa, como a esteatose heptica no dependente de
lcool13(D). Alguns pacientes recusam-se a admitir a relao entre seu consumo
de drogas e as complicaes relacionadas, mas aceitam permanecer em tratamento devido existncia desses problemas clnicos. A presena de complicaes pode estimular o paciente a buscar a abstinncia16(D). As complicaes
clnicas relacionadas ao consumo de substncias sero apresentadas nos captulos
especficos de cada substncia.
COMORBIDADES PSIQUITRICAS
Comorbidade a ocorrncia conjunta de dois ou mais transtornos mentais
ou com outras condies clnicas gerais17(D). A presena de comorbidades entre
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os usurios de lcool e outras drogas tem sido demonstrada pela literatura

mdica18(C). Investigar a presena de comorbidades entre os usurios de lcool
e drogas importante sob vrios aspectos, entre eles a busca de tratamento:
indivduos com cormobidades tm uma tendncia maior a procurar por tratamento mdico19(D). Por fim, a melhora do transtorno psiquitrico associado
pode ser benfica para a evoluo do quadro de dependncia estabelecido20(D).
SUPORTE SOCIAL
O suporte social fundamental para a melhora do prognstico dos dependentes de substncias psicoativas21(B). Uma investigao completa deve abordar a situao do indivduo no emprego e na famlia, a estabilidade do ncleo
familiar e a disponibilidade desta para cooperar no tratamento do paciente.
Caso no haja tal apoio, uma rede de suporte social dever ser organizada. O
servio social o mais indicado para auxiliar o mdico nessa tarefa22(D).
Todo o dependente passa por estgios de motivao
A dependncia no uma condio imutvel, marcada por problema de
personalidade, do qual o indivduo estar para sempre refm23(D). Desse modo,
todo o dependente pode ser motivado para a mudana. Motivao um estado
de prontido para a mudana, flutuante ao longo do tempo e passvel de ser
influenciado por outrem24(D).
Durante o perodo da vigncia do consumo, o dependente de substncias
psicoativas pode passar por estgios motivacionais24(D). Para cada estgio h
uma abordagem especial. Desse modo, determinar as expectativas em relao ao
tratamento e o estgio motivacional fazem parte da avaliao inicial e so
importantes para o planejamento teraputico do paciente. Os estgios
motivacionais so apresentados a seguir (Tabela 1).
AVALIAO
INICIAL
Uma boa avaliao essencial para a continuidade do tratamento. No

apenas pode ser decisiva para o engajamento do paciente, como pode desencadear o processo de mudana muito antes da sua concluso. Qualquer avaliao
inicial tem como objetivo coletar dados do indivduo para o planejamento do
seu cuidado (Quadro 4). Alm das queixas ou alteraes do estado de sade do
indivduo, a avaliao inicial investiga tambm sua condio social e econmica. Dessa forma, fornece informaes para a melhor adequao dos programas. O preenchimento de um protocolo de identificao geral do usurio no
servio sempre bem-vindo. Ele objetiva e auxilia o raciocnio clnico e corrobora
a avaliao mdica14(D).
A entrevista inicial deve ser diretiva, mas sem deixar de ser acolhedora,
emptica, clara, simples, breve e flexvel. O foco deve estar centrado no
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Tabela 1
Estgios de Prontido para Mudana
Estgio do paciente
Postura do profissional
Freqncia e seguimento
PrSem idia sobre o

contemplao problema e sem planos
Flexibilizar sobre a
evidncia de dependncia
Visitas peridicas para

avaliao
Percebe um problema,
Contemplao mas est ambivalente
para promover mudana.
Triagem e avaliao + ,
Deve ser sensibilizado
objetivamente.
Agendar outras visitas,

no mximo a cada trs
meses e sugerir uma
entrevista familiar
Percebe que tem um

Determinao problema e que precisa
promover mudanas.
Oferea solues e retire

barreiras. Negocie um
plano de abordagem.
Consultas freqentes a
cada duas semanas no
mximo e seguimento.
Prover o suporte; definir

a assistncia; convidar a
famlia; considerar a
farmacoterapia e outros
recursos.
Semanal por meses.
Ao
Pronto para comear

a mudana.
Manuteno
Reforar o sucesso; encaminhar para grupos de autoajuda; reavaliar a farmaIncorporao da mudana coterapia; aplicar a preven- Inicialmente mensal e
antecipar se necessrio.
na rotina de vida.
o de recada e avaliao de
situaes de risco; avaliao
bioqumica.
Recada
Otimismo, reforo para

Volta para a contemplao retomar e continuar o
tratamento, solicitar a
ou pr-contemplao
participao da famlia.
Inicialmente mais
freqente e voltar para a
fase anterior.
Quadro 4
Objetivos da avaliao inicial 25(D)
Tratamento de qualquer emergncia ou problema agudo.
Elaborao de um diagnstico precoce acerca do consumo de drogas.
Identificao de complicaes clnicas, sociais ou psquicas.
Investigao de comorbidades psiquitricas.
Motivao do indivduo para a mudana.
Estabelecimento de um vnculo emptico com o paciente.
Determinar o nvel de ateno especializada de que o paciente necessitar.
indivduo e no uso de substncias. Intervenes desse tipo auxiliam a motivao do paciente e melhoram o planejamento do tratamento24(D). Deve-se evitar
confrontos e s estimular mudanas compatveis com o estado motivacional do
paciente, utilizando o bom senso.
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A avaliao inicial comea por uma anamnese clnica geral. Em seguida,

uma anamnese mais especfica, mesmo que breve, deve investigar o consumo de
lcool e drogas (Quadro 5).
Alguns sinais e sintomas, se investigados, podem indicar a presena de
complicaes do consumo (Quadro 6). Auxiliam, assim, na determinao da
gravidade do consumo26(D).
Aps a anamese geral e especfica, processa-se o exame fsico. Deve-se
observar alguns sinais mais comuns do uso de lcool e drogas26(D) (Quadro 7).
Quadro 5
Questes essenciais para a investigao do consumo de lcool e drogas 22(D)
O ltimo episdio de consumo (tempo de abstinncia)
A quantidade de substncia consumida
A via de administrao escolhida
O ambiente do consumo (festas, na rua, no trabalho, com amigos, com desconhecidos, sozinho...)
A freqncia do consumo nos ltimos meses.
Quadro 6
Sinalizadores de problemas decorrentes do uso de lcool e drogas
Faltas freqentes no trabalho e na escola
Histria de trauma e acidente freqentes
Depresso
Ansiedade
Hipertenso arterial
Sintomas gastrointestinais
Disfuno sexual
Distrbio do sono
Quadro 7
Sinais fsicos sugestivos do uso de lcool e drogas
Tremor leve
Odor de lcool
Aumento do fgado
Irritao nasal (sugestivo de inalao de cocana)
Irritao das conjuntivas (sugestivo de uso de maconha)
Presso arterial lbil (sugestivo de sndrome de abstinncia de lcool)
Taquicardia e/ou arritmia cardaca

Sndrome da higiene bucal (mascarando o odor de lcool)
Odor de maconha nas roupas

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Uma investigao ampla do indivduo que busca atendimento em servio de

sade pode ser exemplificada pelo formulrio (Quadro 8), que investiga o uso de
algumas substncias de forma contextualizada27(D).
No h anlises bioqumicas especficas, patognomnicas para o uso de
lcool e drogas. No entanto, a dosagem das enzimas hepticas pode contribuir
com o diagnstico dos transtornos relacionados ao consumo de lcool ou de
estimulantes.
Em resumo, o diagnstico de dependncia consiste na obteno de trs perfis bsicos: 1) o padro de consumo e a presena de critrios de dependncia;
2) a gravidade do padro de consumo e como ele complica outras reas da vida;
e 3) a motivao para a mudana. A partir da Figura 3 possvel exemplificar
um pouco essa investigao. O padro de consumo de lcool do indivduo a
questo central. A partir desta, pode-se notar, progressivamente, uma reduo
do controle sobre o consumo, invadindo vrias reas de sua vida, como perda
do controle; um aumento progressivo do consumo, ou tolerncia; o surgimento
Quadro 8
Formulrio de avaliao do risco para uso de lcool e drogas
Data:
Nome :
Idade:
Por que voc est aqui hoje?
O que est errado com voc ?
Outros problemas:
Desde seus 18 anos (Sim, No)
Teve fratura ?
Teve um acidente no trnsito?
Teve traumatismo na cabea?
Teve problemas decorrentes de brigas ?
Teve problemas aps beber lcool?
Exerccios fsicos
Voc se exercita regularmente?
(Sim, No)
Estresse
Voc se sente estressado?
(Constantemente, freqentemente,
eventualmente ou infreqentemente)
Tabaco
Voc fuma? (Sim, No) Quantos cigarros
por dia ? ____
Dieta
Voc cuida de sua dieta para:
Colesterol?
Sal?
Calorias totais /dia ou gorduras?
Uso de lcool
Voc tem observado algum problema
com seu consumo de bebida alcolica?
Algum de sua famlia tem problemas
com a bebida ?
Voc j sentiu que deveria diminuir a
bebida?
As pessoas que convivem com voc se
incomodam com sua bebida?
Voc j se sentiu mal por ter bebido?
Voc tem bebido logo pela manh para
poder iniciar seu dia ou para melhorar da
ressaca?
(Sim, No)
(Sim, No)
(Sim, No)
(Sim, No)
(Sim, No)
(Sim, No)
Quantas doses voc consome em um dia tpico de

beber? ________
Com quem vive?

(S, com o cnjuge, outros parentes,
amigos)
(1 dose = 1 lata de cerveja = 1 copo de vinho = 1 medidor de destilado)
Quantos dias por semana voc bebe ? ______

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(Sim, No)
(Sim, No)
(Sim, No)
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Figura 3
de sintomas de abstinncia e um padro dirio de consumo, com a finalidade de

evit-los, alvio ou evitao. Avaliando outras reas de sua vida, nota-se uma
piora progressiva na qualidade e na quantidade de relacionamentos, estreitamento, e o beber invadindo cada vez mais reas que o paciente valorizava
anteriormente, como desempenho escolar, amigos, namoro, emprego. A
internao voluntria parece indicar que o paciente tem alguma motivao para
o tratamento. A importncia de se obter esses trs critrios est relacionada ao
planejamento da abordagem teraputica. Para cada indivduo, cabem orientaes especficas e atitudes mdicas compatveis com o grau de problema26(D).
Assim, a avaliao inicial deve incluir14(D)28(D) (Figura 4) (Quadro 9):
Figura 4
Algoritmo para a avaliao inicial

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Quadro 9
Resumo das Etapas de Triagem, Diagnstico e Interveno Psicossocial
Etapa 1
Perguntar sobre o uso de substncias:
a. consumo;
b. aplicar escalas ou questionrios para
triagem.
Etapa 2
Avaliar os problemas relacionados com o uso:
a. problemas clnicos;
b. problemas comportamentais;
c. dependncia.
Etapa 3
Aconselhe uma estratgia adequada:
a. Se existe suspeita de dependncia:
1) Aconselhe a abstinncia;
2) Encaminhe para o especialista.
b. Se o uso nocivo ou de risco:
1) Aconselhe a cessar o uso;
2) Proponha a moderao.
Etapa 4
Monitorizao dos progressos do paciente.
Uma triagem breve e efetiva;

Uma descrio detalhada do problema;
A avaliao da motivao;
O diagnstico precoce com uma investigao de comorbidades;
O plano de tratamento;
Avaliao de processo e resultados.
ABORDAGENS
PSICOSSOCIAIS
ACONSELHAMENTO
O aconselhamento para que o paciente interrompa ou diminua o
consumo de qualquer substncia deve ser claro e objetivo, baseado em informaes personalizadas, obtidas durante a anamnese 29 (B) 30 (A). Um
aconselhamento rpido feito por um generalista capaz de induzir uma
porcentagem de pacientes a interromper completamente o consumo de
substncias psicoativas31(B) (Quadro 10). Sua tcnica simples e de fcil
aplicao (Quadro 11).
INTERVENO BREVE
A interveno breve uma tcnica mais estruturada que o aconselhamento, mas no mais complexa. Possui um formato tambm claro e
simples e pode ser utilizada por qualquer profissional32(D). Qualquer interveno, mesmo que breve, melhor que nenhuma33(A). Ela est indicada
inclusive para pacientes gravemente comprometidos 34(D). Quando tais
intervenes so estruturadas em uma a quatro sesses, produzem um
impacto igual ou maior que tratamentos mais extensivos para a dependncia
de lcool27(D).
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Quadro 10
Etapas do Aconselhamento
Aconselhamento
Mnimo: 3 minutos
Breve: 3 a 10 minutos
Intensivo: maior que 10 minutos
Fases de:
1. Avaliao (identificao)
2. Aconselhamento (estratgia motivacional mnima)
3. Assistncia
4. Acompanhamento
Quadro 11
Aconselhamento
Aconselhar no dizer o que deve ser feito.
A mudana do indivduo.
Aconselhar consiste em:
Chamar reflexo
Qual a sua opinio sobre o seu consumo atual de drogas?
Dar responsabilidade
O que voc pretende fazer com relao ao seu consumo?
Opinar com honestidade
Na minha opinio seu uso de lcool est absolutamente fora de controle.
Dar opes de escolha
Vamos discutir as alternativas que voc tem para no chegar embriagado

em seu emprego.
Demonstrar interesse
Conte mais sobre sua semana, como foram suas tentativas para se
manter abstinente.
Facilitar o acesso
Vamos tentar encontrar um horrio que se adapte bem a ns dois.
Evitar o confronto
Ao invs de encontrarmos culpados, podemos juntos buscar solues

para o seu problema.
Terapias fundamentadas na entrevista motivacional produzem bons

resultados no tratamento e podem ser utilizadas na forma intervenes
breves24(D). Motivar o paciente melhora suas chances de procurar e aderir ao
tratamento especializado24(D).
As intervenes breves utilizam tcnicas comportamentais para alcanar a
abstinncia ou a moderao do consumo. Comeam pelo estabelecimento de
uma meta. Em seguida, desenvolve-se a automonitorizao, identificao das
situaes de risco e estratgias para evitar o retorno ao padro de beber
problemtico33(A).

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Em funo da heterogeneidade e gravidade dos pacientes e seus problemas, a

interveno breve pode ser ampliada para uma terapia breve com at seis
sesses35(D). O espectro de problemas tambm determinam que se aplique
intervenes mais especializadas para pacientes com problemas graves, alm de
adicionais teraputicos, como manuais de auto-ajuda, aumentando a efetividade
dos tratamentos36(D).
RECOMENDAES
DOS AUTORES
Todo mdico deve investigar o uso de lcool e drogas em seus pacientes, com
ateno especial aos adolescentes.
Os pacientes que apresentam uso problemtico de lcool e drogas devem
receber orientao bsica sobre os conceitos de abuso, dependncia, abstinncia, fissura e tratamento.
Intervenes comportamentais breves, com uso de tcnicas motivacionais,
podem ser eficazes. Tcnicas de confronto devem ser evitadas.
A combinao de psicoterapia e farmacoterapia mais efetiva. De acordo
com a gravidade da sndrome de abstinncia, a farmacoterapia deve ser
administrada.
A famlia do paciente deve receber orientaes e participar do tratamento.
Caso o mdico generalista no se sinta apto a intervir, ele deve motivar o
paciente a procurar ajuda especializada, realizando o encaminhamento. A seguir,
deve estabelecer um sistema de referncia e contra-referncia para cada caso.
REFERNCIAS
1. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). Drinking in the United
States: main finds from the 1992 National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey
(NLAES). Bathesda: NIH, 1998. Available from: URL: http://www.niaaa.nih.gov/
publications/Nlaesdrm.pdf
2. World Health Organization (WHO). Global Status Report on Alcohol. Geneva:
WHO, 1999. Available from: URL: http://www.who.int/substance_abuse/
pubs_alcohol.htm
3. World Health Organization (WHO) Tobacco Free Iniciative. Tobacco control country
profiles [online]. Geneva: WHO, 2000. Available from: URL: http://www5.who.int/
tobacco/page.cfm?sid=57#European

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4. United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention (UNODCCP). World
drug report 2000. New York: Oxford Press, 2000. Available from: URL: http://
www.undcp.org/adhoc world_drug_ report_2000/report.html
5. McGinnis JM, Foege WH. Actual causes of death in the United States. JAMA 1993;
270:2207-12.
6. World Health Organization (WHO). International guide for monitoring alcohol
consumption and related harm. Geneva: WHO, 2000. Available from: URL: http://
www.who.int/substance_abuse/PDFfiles/guidemontr_alcohlconsum.pdf
7. Feldman JA, Fish SS, Beshansky JR, Griffith JL, Woolard RH, Selker HP. Acute
cardiac ischemia in patients with cocaine-associated complaints: results of a multicenter
trial. Ann Emerg Med 2000; 36:469-76.
8. Lubin B, Brady K, Woodward L, Thomas EA. Graduate professional training in
alcoholism and substance abuse: 1984. Prof Psychol Res Pr. 1986; 17:151-154.
9. Donovan DM. Assessment Strategies and Measures in Addictive Behaviors. In Case
Identification, assesment and tretment planing; 1998.
10. Sobell LC, Sobell MB & Nirrenberg TD (1988). Behavioral assesssment and treatment
planning with alcohol and drug abusers: A review with na emphasis on clinical application.
Clinical Psychology Review, 8, 19-54.
11. Clark WD. Alcoholism: blocks to diagnosis and treatment. Am J Med 1981;
71:275-86.
12. American Psychiatric Association (APA). Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais (DSM-IV). Porto Alegre: ARTMED; 1994.
13. Edwards G. A sndrome de dependncia do lcool. In: Edwards G. O tratamento do
alcoolismo. Porto Alegre: Artmed, 1999.
14. Institute of Medicine IOM. Broadening the base of treatment for alcohol problems.
Washington, DC: National Academy Press; 1990.
15. Organizao Mundial da Sade (OMS). Classificao de transtornos mentais e de
comportamento da CID-10. Porto Alegre: Artmed, 1993.
16. Stall R, Biernacki P. Spontaneous remission from the problematic use of substances:
na inductive model derived from a comparative analysis of the alcohol, opiate, tobacco,
and food/obesity literatures. Int J Addict 1986; 21:1-23.
17. Klerman GL. Approaches to the phenomena of comorbidity. In: Maser JD, CloningerCR.
Comorbitidy of mood and anxiety disordes. Washington: American Psychiatric Press;
1990, p.13.
18. Ross HE, Glaser FB, Germanson T. The prevalence of psychiatric disorders in patients
with alcohol and other drug problems. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 1023-31.

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19. Grant BF. The influence of comorbid major depression and substance abuse
disorders on alcohol and drug treatment: results of a national survey. In: NIDA
Research Monograph Series. Treatment of drug-dependent individuals with
comorbid mental disorders [online]. 1997; Number 172, p. 4-15. Available
from: URL: http://165.112.78.61/pdf/monographs/monograph172/download
172.html
20. Weiss RD, Najavits LM. Overview of treatment modalities for dual diagnosis patients
pharmacotherapy, psychotherapy, and 12-step program. In: Kranzler HR, Rounsaville
BJ. Dual diagnosis and treatment: substance abuse and comorbid medical and
psychiatric disorders. New York: Marcel Dekker; 1998.
21. Rush BR. The use of family medical practices by patients with drinking problems.
CMAJ 1989; 140:35-8.
22. Department of Health, Scottish Office Department of Health, Welsh Office,
Department of Health and Social Services of Nothern Ireland. Drug misuse and
dependence guidelines on clinical management [online]. Norwich: Depatment
of Health; 1999. Available from: URL: http://www.doh.gov.uk/pub/docs/doh/
dmfull.pdf
23. Vaillant GE. A histria natural do alcoolismo revisitada. Porto Alegre: Artmed; 1999,
p. 69-70.
24. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing preparing people to change addictive
behavior. New York: Guilford Press, 1991.
25. Department of Health, Scottish Office Department of Health, Welsh Office, Department
of Health and Social Services of Nothern Ireland. Drug misuse and dependence
guidelines on clinical management [online]. Norwich: Department of Health; 1999.
Available from: URL: http://www.doh.gov.uk/pub/docs/doh/dmfull.pdf
26. Schulz JE, Parran TJ. Principles of Identification and Intervention. Amercian Society
of Addiction Medicine; 1998, p. 249-261.
27. Grahan AW, Fleming MS. Brief interventions. In: Graham A, Schultz T (editors).
Principles of addiction medicine. American Society of Addiction Medicine (ASAM);
1998. Section 8, chapter 3, p. 615-30.
28. Allen JP, Columbus M, Fertig JB. Assessment in alcoholism treatment:an overview.
In: Allen JP, Columbus M, editors. Assessing alcohol problems: A guide for clinicians
and researchers. Treatment handbook Series, Number 4. Bethesda: MD: National
Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism; 1995. p.1-9
29. Chick J, Lloyd C, Crombie, E. Counseling problem drinkers in medical wards: A
controlled study. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 290:965-7.
30. Anderson P, Scott E. The effect of general practitionersadvice to heavy drinking men.
Brit J Addict 1992; 87:1498-1508.

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31. Russell MA, Wilson C, Taylor C, Baker CD. Effect of general practitioners advice
against smoking. Br Med J 1979; 2:231-5.
32. Bien TH, Miller WR & Tongan IS. Brief intervention for alcohol problems: a review.
Addiction 1993; 88:315-36.
33. Babor T, Grant M (1992) Project on Identification and Management of Alcohol Related
Problems. Report on Phase II: A Randomized Clinical Trial of Brief Interventions in
Primary Health Care. Geneva, Switzerland: World Health Organization.
34. Sanchez-Craig, M, Wilkinson AD. Brief didatic treatment for alcohol and drug-related
problems: practical and methodological issues. In: Loberg T, Miller WR, Nathan PE,
Marlatt A, editors. Addictive behaviour prevention and early intervention. Amsterdan:
Suvets e Zellinger; 1989. p. 233-52.
35. Sanchez-Craig M. Brief didatic treatment for alcohol and drug-related problems: an
approach based on client choice. Br J Addiction 1990; 85:169-77.
36. Miller WR, Taylor CA. Relative effectiveness of therapy individual and group self control
training in the treatment of problem drinkers. Addictive Behav 1980, 5:13-24.

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Abuso e Dependncia do lcool

Autoria: Marques ACPR, Ribeiro M.
Grupo Assessor: Laranjeira R. - coordenador. Alves, Arajo MR,
Kerr-Corra F, Marques ACPR, Nicastri S, Nobre
MRC, Oliveira RA, Romano M, Seibel SD, Silva CJ.

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As condies de abuso e dependncia de substncias qumicas mais encontradas na
populao foram distribudas entre os especialistas para elaborao do texto inicial. A
elaborao destes textos foi fundamentada na experincia pessoal do especialista, nas
recomendaes de entidades nacionais e internacionais e na literatura cientfica disponvel. Nove textos relacionados abordagem geral, lcool, nicotina, benzodiazepnico,
anfetamina, maconha, cocana, opiceo e solventes foram apresentados para avaliao
dos elementos do grupo assessor. A diretriz sobre Abuso e Dependncia do lcool foi
finalizada aps a discusso no grupo assessor, recebendo acrscimo e subtrao de
informaes e referncias bibliogrficas.
OBJETIVO:
ou encaminhar ao servio especializado o usurio com potencial de desenvolver ou que
j apresenta abuso ou dependncia do lcool.
PROCEDIMENTOS:
Avaliao do padro de consumo;
Rastreamento do risco associado ao uso;
Diagnstico da intoxicao aguda;
Diagnstico da sndrome de abstinncia;
Escolha do local de atendimento;
Tratamento medicamentoso.

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INTRODUO
Os problemas relacionados ao consumo do lcool s podem ser comparados queles causados pelo consumo do tabaco e pela prtica de sexo
sem proteo 1(D). As complicaes relacionadas ao consumo de lcool
no esto necessariamente relacionadas ao uso crnico 2(B). Intoxicaes agudas, alm de trazer riscos diretos sade, deixam os indivduos
mais propensos a acidentes 3(D). Desse modo, os problemas relacionados
ao consumo de lcool podem acometer indivduos de todas as idades.
Eles devem ser investigados por todos os profissionais de sade, em todos
os pacientes. O diagnstico precoce melhora o prognstico entre esses
indivduos 4(D). Aqueles que possuem um padro nocivo de consumo devem ser motivados para a abstinncia ou a adoo de padres mais
razoveis de consumo. Para aqueles que possuem diagnstico de dependncia de lcool, o encaminhamento para um ser vio de tratamento
especializado deve ser recomendado.
A dependncia de lcool acomete de 10% a 12% da populao
mundial1(D) e 11,2% dos brasileiros que vivem nas 107 maiores cidades
do pas, segundo levantamento domiciliar sobre o uso de drogas 5(B).
por isso, ao lado da dependncia de tabaco, a forma de dependncia que
recebe maior ateno dos pesquisadores 6(B). Muitas caractersticas, tais
como gnero, etnia, idade, ocupao, grau de instruo e estado civil podem
influenciar o uso nocivo de lcool, bem como o desenvolvimento da
dependncia ao lcool 7(A). A incidncia de alcoolismo maior entre os
homens do que entre as mulheres 8(D). O mesmo se repete entre os mais
jovens, especialmente na faixa etria dos 18 aos 29 anos, declinando com
a idade 9(C).
Os dados citados acima esto em consonncia com pesquisas
conduzidas no Brasil: o lcool responsvel por cerca de 60% dos
acidentes de trnsito e aparece em 70% dos laudos cadavricos das mortes
violentas 10(D). De acordo com a ltima pesquisa realizada pelo Centro
Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID) entre
estudantes do 1 0 e 2 0 graus de 10 capitais brasileiras, as bebidas alcolicas so consumidas por mais de 65% dos entrevistados, estando bem
frente do tabaco. Dentre esses, 50% iniciaram o uso entre os 10 e 12
anos de idade 11(B).
AVALIAO
INICIAL, TRIAGEM E DIAGNSTICO
H algumas consideraes acerca do consumo de lcool que merecem ateno da prtica clnica diria (Quadro 1). Para que sejam
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contempladas, faz-se necessria a implementao de procedimentos de

avaliaes e triagem por profissionais de sade dirigidas ao uso, abuso e
dependncia lcool.
Figura 1
Algoritmo da avaliao inicial, triagem e diagnstico
Anammese Geral
Anammese
especfica
Hbitos Alimentares
CAGE -
Orientao
CAGE embutido
Intoxicao x servio
especializado
Aconselhamento
CAGE +
Interveno breve
SEGUIMENTO
Consumo no Ano
Consumo no Ms
Consumo no Dia Anterior
Problemas Relacionados
SAA x
encaminhamento
para servio
especializado
Quadro 1
Consideraes importantes acerca do consumo de lcool.
No existe consumo de lcool isento de riscos12(D).
O uso nocivo e a dependncia de lcool so pouco diagnosticados13(D).
A nfase prtica clnica geral diria est dirigida apenas s complicaes clnicas do
consumo14(D).
A demora em fazer o diagnstico piora o prognstico15(D).

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PADRO DE CONSUMO
O padro de consumo de lcool um aspecto relevante na avaliao inicial de
qualquer paciente. A investigao detalhada do padro de consumo, alm de detectar
os nveis de gravidade, permite a observao de rituais de uso e auxilia no estabelecimento de estratgias de mudanas. O Quadro 2 possibilita essa investigao.
Quadro 2
Equivalncia das bebidas alcolicas
350 ml
80-140ml
40-50ml
Concentrao sangnea equivalente

dose de lcool ingerida de acordo com
o peso corporal(*)
Dose da bebida alcolica
60 kg
70 kg
80 kg
1 lata de cerveja
1 copo de vinho tinto
1 dose de usque
0,27 g
0,22 g
0,19 g
2 latas de cerveja
2 copos de vinho
2 doses de usque
0,54 g
0,44 g
0,38 g
3 latas de cerveja
3 copos de vinho
3 doses de usque
0,81 g(**)
0,66 g(**)
0,57 g
(*)
Concentrao sangnea de lcool meia hora aps a ingesto da bebida alcolica.

Dosagem j superior ao limite permitido por lei (0,57 g de lcool por litro de sangue)
(**)
Fonte: Formigoni et al (1992). A Interveno Breve na Dependncia de Drogas. Adaptado do Manual de triagem e
avaliao inicial do Addiction Research Foundation, Toronto, Canad.
O consumo de lcool medido por unidades. Uma unidade equivale a 10

gramas de lcool. Para obter as unidades-equivalentes de uma determinada
bebida, preciso multiplicar a quantidade da mesma por sua concentrao
alcolica. Assim, chega-se quantidade absoluta de lcool da bebida. Em
seguida, feita a converso: uma unidade para cada 10g de lcool da bebida
(Tabela 1).
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Tabela 1
Unidades de lcool em cada dose de bebida
Bebida
Vinho tinto
Cerveja
Destilado
Quantidade de lcool
(volume x concentrao)
Unidade
(Quantidade: 10)
Volume
Concentrao
90ml
350 ml
12%
5%
11g
17g
1,1u
1,7u
50ml
40%
20g
2,0u
Evidncias a partir de registros populacionais e revises sistemticas de

estudos de coorte e caso-controle mostram que qualquer dose de bebida
alcolica, por menor que ela seja, aumenta o risco de morte entre adolescentes e adultos jovens, numa relao dose dependente, ou seja, com o
aumento da dose de bebida consumida, a mortalidade por todas as causas
tambm aumenta entre os 16 e 34 anos de idade, tanto nas mulheres,
como nos homens. Nas mulheres e homens mais velhos o consumo de
doses menores est associado com menor mortalidade quando comparado
com as pessoas da mesma idade que no bebem, ou bebem em maior
quantidade. Os benefcios de sobrevida associados ao lcool devem-se reduo
da morbimortalidade por doenas cardiovasculares16(A). Os valores foram
calculados tomando-se como base as informaes coletadas na Inglaterra e Pas
de Gales, no ano de 1997; em pases como o Brasil, onde a mortalidade por
doena cardiovascular menor do que no Reino Unido, provvel que as doses
de baixo risco sejam ainda menores.
TRIAGEM OU RASTREAMENTO
Em servios de ateno primria sade, recomenda-se a aplicao de
questionrios de triagem para determinar a presena de uso nocivo ou de
risco. O CAGE (Quadro 3) um dos mais indicados. Este instrumento de
fcil aplicao15(D). Ele no faz o diagnstico de dependncia, mas detecta
os bebedores de risco, para os quais se deve propor uma interveno. O
CAGE possui boa sensibilidade e especificidade para duas respostas
positivas17(D). Acrescentando-se perguntas simples como: 1) voc j teve
problemas relacionados ao uso de lcool? e 2) voc bebeu nas ltimas 24
horas?, h um aumento da sensibilidade deste questionrio para 92%18(B).
A partir desta avaliao inicial, critrios da Classificao Internacional das
Doenas (CID 10)19(D) podem ser aplicados para o diagnstico diferencial entre abuso e dependncia de lcool. A dosagem das enzimas hepticas GGT,
TGO e TGP, o volume corpuscular mdio (VCM) e a transferrina (CDT)
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Quadro 3
Cut down/ Annoyed/ Guilty/ Eye-opener Questionnaire (CAGE)
O consumo de lcool considerado de risco a partir de duas
respostas afirmativas.
1. Alguma vez o (a) Sr. (a) sentiu que deveria diminuir a quantidade
de bebida ou parar de beber?
2. As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o seu modo de
beber?
3. O (A) Sr. (a) se sente culpado (a) (chateado consigo mesmo)
pela maneira como costuma beber?
4. O (A) Sr. (a) costuma beber pela manh para diminuir o
nervosismo ou a ressaca?
0- NO
1- SIM
foram propostos como possveis marcadores biolgicos da dependncia de lcool.

Todas estas etapas da avaliao fazem parte da fase mais importante do
tratamento: o diagnstico multidimensional. Dele depender o planejamento do
tratamento e a interveno subseqente20(B).
INTOXICAO
AGUDA
Intoxicao o uso nocivo de substncias em quantidades acima do tolervel para o organismo. Os sinais e sintomas da intoxicao alcolica caracterizam-se por nveis crescentes de depresso do sistema nervoso central.
Inicialmente h sintomas de euforia leve, evoluindo para tontura, ataxia e
incoordenao motora, passando para confuso, desorientao e atingindo
graus variveis de anestesia, entre eles o estupor e o coma 21(D). A intensidade da sintomatologia da intoxicao tem relao direta com a alcoolemia22(D)
(Quadro 4). O desenvolvimento de tolerncia, a velocidade da ingesto, o
consumo de alimentos e alguns fatores ambientais tambm so capazes de
interferir nessa relao21(D).
A partir de 150 mg% de alcoolemia deve-se intervir22(D). A maioria dos
casos no requer tratamento farmacolgico. De acordo com os sintomas e
sinais, deve-se conduzir medidas gerais de suporte vida (Quadro 4).
SNDROME
DE ABSTINNCIA DO LCOOL
CONCEITO
A cessao da ingesto crnica de lcool ou sua reduo pode levar ao
aparecimento de um conjunto de sinais e sintomas de desconforto definidos
pela CID-1019(D) e pelo DSM-IV23(D) como sndrome de abstinncia do
lcool (SAA).
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Quadro 4
Nveis plasmticos de lcool (mg%), sintomatologia relacionada e condutas
Alcoolemia
mg%
Quadro clnico
Conduta
30
euforia e excitao alteraes

leves da ateno
Ambiente calmo Monitoramento dos

sinais vitais
50
incoordenao motora discreta

alterao do humor personalidade e
comportamento
Ambiente calmo Monitoramento dos

sinais vitais
100
incoordenao motora pronunciada com

ataxia diminuio da concentrao piora
dos reflexos sensitivos piora do humor
Monitoramento dos sinais vitais

Cuidados intensivos manuteno das
vias areas livres
Observar risco de aspirao do vmito
200
piora da ataxia nuseas e vmitos
Internao
Cuidados manuteno das vias areas
livres
Observar risco de aspirao
Administrao intramuscular de tiamina.
300
disartria amnsia hipotermia anestesia

(estgio I)
Internao Cuidados gerais para a

manuteno da vida Administrao
intramuscular de tiamina
coma morte
(bloqueio respiratrio central)
Emergncia mdica
Cuidados intensivos para a manuteno
da vida
Seguir diretriz apropriada para a
abordagem do coma
400
BASES NEUROBIOLGICAS
A sndrome resulta de um processo neuroadaptativo do sistema nervoso central 24(D). H dois tipos de adaptao 25(D). Frente presena
constante da substncia, elas se estabelecem em busca de um novo equilbrio (Figura 2). A adaptao de prejuzo a diminuio do efeito da droga
sobre a clula. A adaptao de oposio a instituio de uma fora no
interior da clula, antagnica ao efeito da droga. A sndrome de abstinncia aparece quando da remoo do lcool (Figura 3).
QUADRO CLNICO
A maioria dos dependentes (70% a 90%) apresenta uma sndrome de
abstinncia entre leve a moderada, caracterizada por tremores, insnia,
agitao e inquietao psicomotora. Ela se d cerca de 24 e 36 horas aps
a ltima dose. Apenas medidas de manuteno geral dos sinais vitais so
aplicadas nesses casos 27(B). Por volta de 5% dos dependentes apresentaro
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Figura 2
Hiptese de Himmelsbach de neuroadaptao presena de substncias psicoativas
Fonte: Littleton JM (1998)26 (D).
Figura 3
As bases neurobiolgicas e a sintomatologia da SAA
uma sndrome de abstinncia grave 28(B). A SAA autolimitada, com

durao mdia de 7 a 10 dias 29(D) (Figura 4). Crises convulsivas aparecem em 3% dos casos e geralmente so autolimitadas, no requerendo
tratamento especfico 30(D). A mortalidade gira em torno de 1%28(B).
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A relao entre a interrupo do uso de bebida alcolica e o aparecimento

dos sintomas de tremores, alucinaes e delirium tremens esto demonstrados na Figura 5.
Figura 4
Gravidade e durao dos sinais e sintomas da SAA
Fonte: Freeland et al. (1993)29(D)
Figura 5
Perodos da SAA mais provveis para o aparecimento de tremores,
hiperatividade e convulses

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O sintoma de abstinncia mais comum o tremor31(D), acompanhado de

irritabilidade, nuseas e vmitos. Ele tem intensidade varivel e aparece
algumas horas aps a diminuio ou parada da ingesto, mais observados no perodo da manh. Acompanham os tremores a hiperatividade
autonmica, desenvolvendo-se taquicardia, aumento da presso arterial,
sudorese, hipotenso ortosttica e febre (< 38C).
Os critrios diagnsticos para sndrome de abstinncia do lcool, de acordo
com a Organizao Mundial da Sade (CID-10)19(D), encontram-se listados
no Quadro 5.
CRITRIOS DE GRAVIDADE DA SAA

Conforme exposto anteriormente, a sndrome de abstinncia do lcool
possui diferentes nveis de gravidade, que podem variar desde um quadro
eminentemente psquico (insnia, irritabilidade, piora das funes
cognitivas) at outros, marcadamente autonmicos, com delirium e crises
convulsivas.
A SAA pode ser avaliada segundo alguns preditores de gravidade: histria
pregressa de SAA grave; altos nveis de lcool no sangue sem sinais e sintomas
de intoxicao; alcoolemia alta (300mg/dl); uso concomitante de sedativos;
comorbidades e idade avanada32(B).
Quadro 5
Critrios diagnsticos para sndrome de abstinncia do lcool (SAA) ~ OMS
Estado de abstinncia (F10.3)
A. Deve haver evidncia clara de interrupo ou reduo do uso de lcool, aps uso repetido,
usualmente prolongado e/ou em altas doses.
B. Trs dos sinais devem estar presentes:
(1) tremores da lngua, plpebras ou das mos quando estendidas;
(2) sudorese;
(3)
(4)
nusea, nsia de vmitos ou vmitos;

taquicardia ou hipertenso;
(5)
agitao psicomotora;
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
cefalia;
insnia;
mal-estar ou fraqueza;
alucinaes visuais, tteis ou auditivas transitrias,
convulses tipo grande mal.
Se o delirium est presente, o diagnstico deve ser estado de abstinncia alcolica com delirium
(delirium tremens) (F10.4). Sem e com convulses (F10.40 e 41).
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Quadro 6
Clinical Withdrawal Assessment Revised CIWA-Ar
Nome:
Data:
Pulso ou FC:
1.
Voc sente um mal-estar no estmago (enjo)?

Voc tem vomitado?
0
1
4
7
2.
3.
No
Nusea leve e sem vmito
Nusea recorrente com nsia de vmito
Nusea constante, nsia de vmito e
vmito
Tremor com os braos estendidos e os dedos

separados:
0
No
No visvel, mas sente
4
7
Moderado, com os braos estendidos

Severo, mesmo com os braos estendidos
Sudorese:
0
4
7
4.
PA:
No
Facial
Profusa
Tem sentido coceiras, sensao de insetos

andando no corpo, formigamentos, pinicaes?
5. Voc tem ouvido sons a sua volta? Algo

perturbador, sem detectar nada por perto?
6.
As luzes tm parecido muito brilhantes? De cores

diferentes? Incomodam os olhos? Voc tem visto
algo que tem lhe perturbado? Voc tem visto
coisas que no esto presentes?
0
1
2
3
4
5
6
7
No
Muito leve
Leve
Moderado
Alucinaes moderadas
Alucinaes graves
Extremamente graves
Contnua
Hora:
7. Voc se sente nervoso (a)? (observao)
0
No
Muito leve
Leve
Ansiedade grave, um estado de pnico,

semelhante a um episdio psictico
agudo?
8. Voc sente algo na cabea? Tontura, dor,

apagamento?
0
No
1
2
3
4
5
6
7
Muito leve
Leve
Moderado
Moderado / grave
Grave
Muito grave
Extremamente grave
9. Agitao:
0
Normal
1
4
7
(observao)
Um pouco mais que a atividade normal

Moderadamente
Constante
10. Que dia hoje? Onde voc est?

Quem sou eu? (observao)
0
Orientado
Incerto sobre a data, no responde

seguramente
Desorientado com a data, mas no
mais do que 2 dias
2
3
4
Desorientado com a data, com mais

de 2 dias
Desorientado com o lugar e pessoa
Escore total
Critrios Diagnsticos: 0 9 SAA leve; 10 18 SAA moderada; > 18 SAA grave
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Quando o indivduo apresenta a SAA aconselhvel aplicar a Clinical

Withdrawal Assessment Revised (CIWA-Ar). Trata-se de uma escala com 10
itens, cujo escore final classifica a gravidade da SAA e fornece subsdios para o
planejamento da interveno imediata. A aplicao da escala requer de 2 a 5
minutos (Quadro 6).
SAA Nvel I
Trata-se da SAA leve e moderada. Ela aparece nas primeiras 24 horas aps
a ltima dose. Instala-se em 90% dos pacientes e cursa com agitao, ansiedade, tremores finos de extremidades, alterao do sono, da senso-percepo,
do humor, do relacionamento interpessoal, do apetite, sudorese em surtos,
aumento da freqncia cardaca, pulso e temperatura. Alucinaes so raras
(Quadro 7).
SAA Nvel II
a SAA grave. Cerca de 5% dos pacientes evoluem do estgio I
para o II. Isso se d cerca de 48 horas da ltima dose. Os sinais
autonmicos so mais intensos, os tremores generalizados, apresentam alucinaes auditivas e visuais e desorientao temporo-espacial
(Quadro 8).
Quadro 7
Conjunto de Sintomas e sinais da SAA nvel I
BIO
Domiciliar
PSICO
Regular
O contato com o profissional de sade est preservado;

encontra-se orientado no tempo e espao; o juzo crtico da
realidade est mantido; apresenta uma ansiedade leve; no relata qualquer episdio de violncia dirigido a si ou a outrem.
SOCIAL
Ambulatrio
Leve agitao piscomotora; tremores finos de extremidades;

sudorese facial discreta, relata episdios de cefalia, nusea
sem vmitos, sensibilidade visual; sem alterao da
sensibilidade ttil e auditiva.
Refere-se estar morando com familiares ou amigos, com os

quais se relaciona regular ou moderadamente; atividade
produtiva moderada, mesmo que atualmente esteja
desempregado; a rede social ativa.
COMORBIDOS
Nvel I Leve/Moderada
Sem complicaes e/ou comorbidades clnicas e/ou psiquitricas

detectadas ao exame geral.

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Quadro 8
Conjunto de Sintomas e sinais da SAA nvel II
BIO
Agitao piscomotora intensa; tremores generalizados;

sudorese profunda; com cefalia, nuseas com vmitos,
hipersensibilidade visual; quadro epileptiformes recentes ou
descritos a partir da histria pregressa.
PSICO
O contato com o profissional de sade est alterado; encontrase desorientado no tempo e espao; o juzo crtico da realidade
est comprometido; apresenta uma ansiedade intensa; com
episdio de violncia contra si ou outrem; apresenta-se
delirante, com pensamento descontnuo, rpido e de contedo
desagradvel; observam-se alucinaes tteis e/ou auditivas.
SOCIAL
Refere-se estar morando s ou com familiares ou amigos, mas

esse relacionamento est ruim; tem estado desempregado ou
impossibilitado de exercer atividade produtiva; a rede social
inexistente ou apenas se restringe ao ritual de uso da substncia.
COMORBIDOS
Nvel II Grave
Com complicaes e/ou comorbidades clnicas e/ou

psiquitricas detectadas ao exame geral.
Hospital
Dia
Integral
Em um estgio ainda mais grave, cerca 3% dos pacientes do estgio

II chegam ao Delirium Tremens (DM), aps 72 horas da ltima dose. O
DM piora ao entardecer (sundowning). H riscos com seqelas e morte
entre aqueles que no recebem tratamento. Por volta de 10% a 15%
destes apresentam convulses do tipo grande mal 33(A). Esta psicose orgnica reversvel, dura de 2 a 10 dias, cursa com despersonalizao,
humor intensamente disfrico, alternado da apatia at a agressividade.
Deve-se fazer diagnstico diferencial com traumatismo craniano e doenas epileptiformes.
TRATAMENTO
Alm do diagnstico de cada caso, necessria a checagem sobre a
disponibilidade dos ser vios de sade em cada local. O ambulatrio,
alm de menos custoso, no interrompe a vida do indivduo, favorecendo sua permanncia no trabalho e na vida familiar. A abordagem
hospitalar destina-se queles com SAA nvel II, por tratar-se de um
ambiente protegido e mais seguro para manejar complicaes. Neste
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local a recuperao pode ser mais rpida, em funo do controle e dos

recursos disponveis.
O nvel de gravidade da SAA aferido pela CIWA-Ar pode determinar a
escolha do local mais adequado: com escore igual ou maior que 20, o paciente
deve ser encaminhado para uma unidade hospitalar (emergncia) para
internao. Escores menores permitem a desintoxicao domiciliar ou
ambulatorial, dependendo dos recursos clnicos, psquicos, sociais e do local.
Manejo clnico e medicamentoso da SAA
O manejo clnico e medicamentoso dos pacientes tambm est
condicionado gravidade da SAA. Pacientes com SAA nvel I podem
receber tratamento ambulatorial. As consultas devem ser freqentes. O
paciente e sua famlia devem ser orientados sobre a doena e a necessidade de buscarem uma sala de emergncia caso haja agravamento clnico
(Quadro 9).
Quadro 9
Tratamento da SAA nvel I
1 SEMANA
Ambulatrio e internao domiciliar
Cuidados gerais
Esclarecimento adequado sobre SAA para o paciente e familiares.
Retornos freqentes ou visitas da equipe no domiclio por 3 a 4 semanas.
Contra-indicar a conduo de veculos durante o uso de benzodiazepnicos.
Dieta leve ou restrita e hidratao adequada.
Repouso relativo em ambiente calmo desprovido de estimulao audio-visual.
Superviso de familiar.
Encaminhamento para emergncia se observar alterao da orientao
temporo-espacial e/ou do nvel de conscincia.
2 E 3 SEMANAS
Farmacoterapia
Tiamina/dia: 300 mg intramuscular;
Sedativos: depende do caso;
Diazepam: de 20 a 40 mg dia/oral ou
Clordiazepxido: de 100 a 200 mg/dia/oral ou
Lorazepam (hepatopatia associada): de 4 a 8 mg/dia/oral
Cuidados gerais
Reduo gradual dos cuidados gerais.
Farmacoterapia
Tiamina: 300 mg/dia/oral;
Sedativos reduo gradual.

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O tratamento da SAA nvel II obrigatoriamente hospitalar. Isso deve-se

ao estado confusional do paciente; presena freqente de complicaes
clnicas associadas; necessidade de exames laboratoriais de controle e de
manejo da dose dos medicamentos (Quadro 10).
Internao hospitalar
Por fim, alguns cuidados tornam-se necessrios a fim de evitar iatrogenias,
bem como para manejar possveis complicaes durante o tratamento da SAA
(Quadro 11).
Quadro 10
Tratamento da SAA nvel II
Internao hospitalar
Cuidados gerais
Repouso absoluto.
Reduo do estmulo audio-visual.
Monitorizao da glicemia, eletrlitos e hidratao.
Dieta leve ou jejum.
Monitorizao da evoluo sintomatolgica pela CIWA-Ar.
Farmacoterapia
1 SEMANA
Tiamina/dia: 300 mg intramuscular

Farmacoterapia
Tiamina/dia: 300 mg intramuscular
Aumentar a dose em caso de confuso mental, ataxia, nistgmo
(sndrome de Wernicke).
Sedativos:
Diazepam: 10-20 mg oral de /hora em hora ou
Clordiazepxido: 50 a 100 mg oral/hora em hora ou
Lorazepam: 2-4 mg oral/hora em hora
Se necessrio, administrar diazepam endovenoso, 10 mg em quatro minutos com
retaguarda para o manejo de parada respiratria.
2 E 3 SEMANAS
Cuidados gerais
Reduo gradual dos cuidados gerais.
Farmacoterapia
Tiamina: 300 mg/dia/oral;
Sedativos reduo gradual.

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Quadro 11
Cuidados com a SAA
O que no fazer
Hidratar indiscriminadamente.
Administrar glicose.
Administrar Clorpromazina ou Fenil-hidantona.
Aplicar Diazepam endovenoso, sem recursos para reverter uma possvel parada respiratria.
Manejo das complicaes
CONVULSES
Diazepam: de 10 a 30 mg/dia oral ou 10 mg/ev na crise.
DELIRIUM TREMENS
Diazepam: 60 mg/dia oral ou
Lorazepam 12 mg/dia oral.
Associar, se necessrio, haloperidol: 5 mg/dia oral ou
Clonidina: 0,1 a 0,2 mg/dia oral.
ALUCINOSE ALCOLICA
Haloperidol: 5 mg/dia
REFERNCIAS
1. World Health Organization (WHO). Global Status Report on Alcohol. Geneva:
WHO, 1999. Available from: URL: http://www.who.int/substance_abuse/
pubs_alcohol.htm
2. Fergusson DM, Lynskey MT, Horwood LJ (1994) Alcohol consumption and associated
problems in a birth cohort of 15 year olds. N Zealand Med J 1994; 107:167-70.
3. Cherpitel C. Alcohol and injuries: a review of international emergency room studies.
Addiction 1993; 88:923-37.
4. Clark WD. Alcoholism: Blocks to diagnosis and treatment. Am Journal Med 1981;
71:271-86.
5. Carlini EA, Galdurz JCF, Noto AR, Nappo SA. I Levantamento domiciliar
domiciliar sobre uso de drogas psicotrpicas no Brasil. SENAD, 2002. Available
from http://obid.led.ufsc.br/OBID/Portal/conteudo.jsp?IdPJ= 1&Id EC=212&Id
Conteudo=747
6. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, et al. Comorbidity of
mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiologic
Catchment Area (ECA) study. JAMA 1990; 264:2511-8.
7. Vaillant GE. A long term follow-up of male alcohol abuse. Arch Gen Psychiatry
1996; 53:243-9.
A M B
CREMESP
Cremesp3
45
45
11/5/02, 7:23 AM

8. Fillmore KM. Prevalence, incidence and chronicity of drinking patterns and problems
among men as a function age: a longitudinal and cohort analysis. Br J Addict 1987;
82:801-81.
9. Eaton WW, Kramer M, Anthony JC, Dryman A, Shapiro S, Locke BZ. The incidence
of specific DIS/DSM III mental disordres: data from the the NIMH Epidemiologic
Catchment Area Program. Acta Psychiat Scand 1989; 79: 163-78.
10. Pinsky I, Laranjeira R. O fenmeno do dirigir alcoolizado no Brasil e no mundo:
reviso da literatura. Rev. ABP-APAL 1998; 20:160-5.
11. Galdurz JC, Noto AR, Carlini EA. IV Levantamento sobre o uso de drogas entre
estudantes de 1o e 2o graus em 10 capitais brasileiras. So Paulo: Centro Brasileiro de
Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID); 1997.
12. Romelsjo A. Alcohol consumption and unintentional injury, suicide violence, work
performance and intergeneration effects. In: Holder HD, Edwards G, editors. Alcohol
and public policy: evidence and issues. Oxford: Oxford University Press; 1995. p.
114-42.
13. Donovan DM. Assessment Strategies and Measures in Addictive Behaviors. In Case
Identification, assesment and treatment planing; 1998.
14. Lubin B, Brady K, Woodward L, Thomas EA (1986). Graduate professional training
in alcoholism and substance abuse: 1984. Professional Psychology: research and Practice,
17, 151-4.
15. Institute of Medicine IOM. Broadening the base of treatment for alcohol problems.
Washington, DC: National Academy Press; 1990.
16. White IR, Altmann DR, Nanchahal K. Alcohol consumption and mortality:
modelling risks for men and women at different ages. BMJ 2002; 325:191.
17. Mayfield D, McLeod G, Hall P. The CAGE questionnaire: validation of a new alcoholism
screening instrument. American J Psychiatry 1974; 127:1121-3.
18. Cyr MG, Wartman SA. The effectiveness of routine screening questions in the detection
of alcoholism. JAMA 1988; 259:51-4.
19. Organizao Mundial da Sade. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Porto Alegre: ARTMED; 1993. p. 69-82.
20. Anton RF, Moak DH. Carbohydrate-deficient transferrin and y-glutamyltrasferanse as
markers of heavy alcohol consumption: gender differences. Alcoholi Clin Exp Res 1994;
18:747-54.

A M B
CREMESP
46
Cremesp3
46
11/5/02, 7:23 AM

21. Victor M. The effects of alcohol on the nervous system. In: Mendelson JH, Mello
NK, editors. The medical diagnosis and treatment of alcoholism. New York: McGrawHill; 1992. p. 201-62.
22. Herrington RE. Alcohol abuse and dependence: Treatment and rehabilitation. In:
Herrington RE, Jacobson G, Benzer D, editors. Alcohol and Drug Abuse Handbook.
St. Louis: Warren H. Green; 1987. p. 180-219.
23. American Psychiatric Association (APA). Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais (DSM-IV). Porto Alegre: ARTMED; 1994.
24. L i s k o w B I , G o o d w i n D W. P h a r m a c o l o g i c a l t r e a t m e n t o f a l c o h o l
intoxification withdrawal and dependence: a critical review. J Stud Alcohol
1987; 48:356-70.
25. Littleton JM. Tolerance and physical dependence on alcohol at the level of synaptic
membranes a review. J R Soc Med 1983; 76:593-601.
26. Littleton JM. Neurochemical mechanisms Underlying Alcohol Withdrawal. Alcohol
Health Res World 1998; 22:13-24.
27. Shaw JM, Kolesar GS, Sellers EM, Kaplan HL, Sandor P. Development of
optimal treatment tactics for alcohol withdrawal. J Clin Psychopharmacol 1981;
1:382-7.
28. Saitz R, Friedman LS, Mayo-Smity MF. Alcohol withdrawal: a nationwide survey of
patient treatment practices. J Gen Int Med 1995; 10:479-87.
29. Freedland ES, McMichen DB. Alcohol-related seizures, Part II: Clinical presentation
and management. J Emerg Med 1993; 11:605-18.
30. Ellenhorn MJ. The Alcohols. In: Hall JB, Schmidt GA, Wood LHD, editors. Principles
of critical care. New York: McGraw-Hill; 1992. p. 2080-93.
31. Miller NS. Principles of Addiction Medicine. Maryland: American Society of Addiction
Medicine; 1994.
32. Kraemer KL, Mayo-Smith MF, Calkins DR. Impact of age on the severity,
course, and complications of alcohol withdrawal. Arch Intern Med 1997; 27;
157:2234-41.
33. Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal. A metaanalysis and evidence-based practice guideline. American Society of Addiction
Medicine Working Group on Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal.
JAMA 1997; 278:144-51.

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Abuso e Dependncia da Nicotina

Autoria: Marques ACPR, Ribeiro M

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elaborao destes textos foi fundamentada na experincia pessoal do especialista; nas
dos elementos do grupo assessor. A diretriz sobre Abuso e Dependncia da Nicotina
foi finalizada aps a discusso no grupo assessor, recebendo acrscimo e subtrao de
OBJETIVO:
ou encaminhar ao servio especializado o usurio com potencial de desenvolver, ou
que j apresenta, abuso ou dependncia da nicotina.
PROCEDIMENTOS:
Avaliao rpida do uso do tabaco;
Diagnstico de abstinncia de nicotina;
Avaliao da gravidade da dependncia;
Interveno mnima para o dependente;
Estratgia motivacional dos prs e contras;
Abordagem do craving ou fissura;
Farmacoterapia.

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INTRODUO
O consumo do tabaco um dos maiores problemas de sade pblica, de
propores internacionais. A planta, de origem americana, chegou Europa no
sculo XVI. Seu consumo j esteve associado a comportamentos sociais que
iam do glamour rebeldia. O combate ao fumo e seus malefcios ganhou flego
apenas nos ltimos vinte anos. Alm da abordagem preventiva, novas tcnicas
teraputicas e farmacoterpicas efetivas foram desenvolvidas, tornando o tratamento desta dependncia bastante promissor e digno de atualizao.
O consumo dirio de cigarros atinge 20,3% da populao paulista, o
correspondente a 3.019.000 pessoas1(B). O cigarro e outras formas de uso do
tabaco so capazes de provocar dependncia, decorrente da ao da nicotina.
Os processos farmacolgicos e comportamentais que determinam a dependncia de nicotina so similares queles que determinam a dependncia de outras
drogas como a herona e a cocana2(D).
A idade mdia de incio de consumo est entre 13 e 14 anos, mas a
vulnerabilidade para dependncia no est relacionada apenas idade3(A), o uso
das demais drogas entre os adolescentes declina com a idade. Isso, no entanto,
acontece com o tabaco4(D). Estima-se que 60% daqueles que venham a fumar
por mais de seis semanas iro continuar fumando por mais 30 anos e que 30%
a 50% das pessoas que comeam a fumar criam dependncia decorrente do uso
problemtico5(D).
Embora o primeiro uso do cigarro seja tipicamente marcado por efeitos desagradveis como: dor de cabea, tonturas, nervosismo, insnia, tosse e nusea,
estes efeitos diminuem rapidamente6(D). Isso possibilita novas tentativas at
que se desenvolva tolerncia droga, estabelecendo um padro tpico de consumo dirio. Num perodo que pode ser de apenas alguns meses, alguns fumantes
j comeam a apresentar os primeiros sintomas de uma sndrome de
abstinncia7(D). Os sintomas e a magnitude da sndrome de abstinncia podem
persistir por meses e, dependendo de sua gravidade, so pouco tolerados8(D).
A expectativa de vida de um indivduo que fuma muito 25% menor que a
de um no fumante9(D). Entre as 25 doenas relacionadas ao hbito de fumar,
todas so causas de morte: doenas cardiovasculares (43%); cncer (36%);
doenas respiratrias (20%) e outras (1%)10(D).
Com a queima de um cigarro h liberao de nicotina. A substncia a
responsvel pela dependncia do tabaco. Trata-se de uma amina terciria voltil,
capaz de estimular, deprimir ou perturbar o sistema nervoso central e todo o
organismo, dependendo da dose e da freqncia com que utilizada11(D).
O mesmo processo produz monxido de carbono, dezenas de outros produtos
txicos, responsveis pela alterao da oxigenao dos tecidos.
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As aes da nicotina no sistema nervoso central so mediadas por receptores nicotnicos, a maioria destes receptores inicos, distribudos por
todo o crebro e coluna vertebral. Os perifricos esto em gnglios
autonmicos, na supra-renal, nos nervos sensitivos e na musculatura
esqueltica 12(D).
Existem tambm outros aspectos relacionados ao uso do tabaco na
adolescncia, como: o uso do tabaco por pais, colegas mais velhos e
influncia da mdia, considerados fatores preditores de consumo 13(D).
DIAGNSTICO
O consumo de tabaco geralmente comea na adolescncia. Quanto
mais precoce o incio, maiores sero a gravidade da dependncia e os
problemas a ela associados 14 (B). Assim, todos os indivduos que chegam aos ser vios de sade devem ser questionados quanto ao hbito de
fumar 15(B) (Quadro 1). Os que fumam devem ser aconselhados a
interromper o uso de tabaco 16(D). Caso no seja possvel aconselhar
adequadamente, melhor encaminhar o fumante para um ser vio
especializado 17(D).
Quadro 1
Perguntas essenciais para uma avaliao rpida do uso do tabaco
Presena do uso de tabaco (nunca, eventual, freqente)
Quantidade de cigarros fumada por unidade de tempo

Tentativas anteriores para interromper o hbito (nmero de vezes, tempo de abstinncia).
Recomenda-se a utilizao da CID-10 para o diagnstico da sndrome

de dependncia de nicotina18(D). Os critrios do mesmo manual podem
ser utilizados para o diagnstico da sndrome de abstinncia da nicotina
(Quadro 2).
O Questionrio de Tolerncia de Fagerstrm pode ser aplicado para a
avaliao da gravidade da dependncia nicotina19(D) (Quadro 3). Os
pacientes mais graves devero receber mais recursos para auxiliar o tratamento,
principalmente em relao sndrome de abstinncia20(C).
TRATAMENTO
A escolha do melhor tratamento depende de uma boa avaliao inicial.
Tanto os fatores extrnsecos do modelo disponvel, das condies socioeconmicas,
quanto os intrnsecos, da motivao do paciente e do diagnstico, devem ser
levados em considerao21(D).
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Quadro 2
Diretrizes diagnsticas do CID 10 para estado de abstinncia de nicotina F15.3
Um conjunto de sintomas, de agrupamentos e gravidade variveis, ocorrendo em abstinncia
absoluta ou relativa de nicotina, aps uso repetido e usualmente prolongado e/ou de altas doses
daquela substncia. O incio e curso do estado de abstinncia so limitados no tempo e relacionados
ao tipo de substncia e a dose que vinha sendo utilizada imediatamente antes da abstinncia.
Perturbaes psicolgicas:
Humor disfrico ou deprimido insnia
Irritabilidade, frustrao ou raiva ansiedade,
Inquietao, dificuldade para concentrar-se
Perturbaes fsicas:
Freqncia cardaca diminuda
Aumento do apetite ou ganho de peso
Quadro 3
Questionrio de Tolerncia de Fagerstrm
Fumante?
Sim
1- Quanto tempo, depois de acordar, voc fuma o seu primeiro cigarro?
No
2 6-30 minutos
0 Aps 60 minutos
3 Nos primeiros 5 minutos
1 31-60 minutos
2- Voc encontra dificuldades em evitar o fumar em lugares onde proibido, como por
exemplo, igrejas, local de trabalho, cinemas, shoppings, etc.?
0
No
Sim
3- Qual o cigarro mais difcil de largar ou de no fumar?

0
Qualquer um
O primeiro da manh
2
3
21 a 30
31 ou mais
4- Quantos cigarros voc fuma por dia?

0
1
10 ou menos
11 a 20
5- Voc fuma mais freqentemente nas primeiras horas do dia do que durante o resto do dia?
0
No
Sim
6- Voc fuma mesmo estando doente a ponto de ficar acamado a maior parte do dia?
0
No
Sim
Pontuao
1 Leve
0a4
2 Mdio
5a7
3 Alto
8 a 10
Tcnicas de abordagem
O tratamento pode ser definido a partir do consumo de cigarros e dos problemas associados, levando-se em considerao a disponibilidade de intervir de
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cada local22(D). Os mtodos de tratamento de primeira linha so a terapia de

reposio de nicotina e a terapia comportamental breve em grupo23(A). Os
grupos de auto-ajuda e outros medicamentos so considerados de segunda linha
e podem ser coadjuvantes efetivos. A associao de mais de um recurso melhora
a efetividade do tratamento24(D).
Nos servios de atendimento primrio, um aconselhamento mnimo25(A)
(Quadro 4) pode ser aplicado com dois objetivos: orientar aqueles que desejem
parar de fumar ou motivar aqueles que no quiserem largar o cigarro. As sesses
de aconselhamento podem ser mnimas (3 minutos); de baixa intensidade (de 3
a 10 minutos) e intensivas (de 10 a 30 minutos)26(D).
Caso o fumante no esteja interessado em interromper o uso, estratgias
motivacionais devem ser implementadas. A estratgia de Prs e Contras um
dos exemplos (Quadro 5).
Quadro 4
Interveno mnima para o dependente de nicotina
Ideal para ser realizada pelo mdico generalista, em qualquer local de atendimento.
Perguntar sobre o consumo dirio de tabaco e problemas0 associados a este consumo.

Investigando o desejo do paciente de interromper o consumo.
Aconselhar a cessao do uso.
Oferecer assistncia durante o processo.
Efetuar o seguimento.
Quadro 5
Estratgia motivacional dos prs e contras
Recompensas ou vantagens
Melhora a sade
Paladar e olfato estaro mais aguados
Far economia
A casa, as roupas, o carro e o seu hlito
tero melhor odor
Voc poder se despreocupar sobre parar
de fumar
Voc ser um bom exemplo para as
crianas
Seus filhos tero mais sade
Voc no mais se preocupar em expor os
outros ao tabaco
Voc se sentir melhor fisicamente
Sua performance nas atividades fsicas
melhorar
Voc reduzir o envelhecimento de sua
pele, diminuindo as rugas
Agudos: dificuldade respiratria, asma,

impotncia, infertilidade, alteraes no
feto.
Crnicos: acidentes vasculares

hemorrgicos e infarto, cncer de laringe,
boca, faringe, esfago, pncreas, bao.
Bronquite crnica e enfisema.
Ambientais: aumento de cncer nos

cnjuges, taxas altas de filhos que
fumaro, que nascero com baixo peso,
asma, doenas do ouvido mdio e
respiratrias.

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Riscos ou desvantagens
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Abordagem do craving ou fissura

Em todos os tratamentos, a abstinncia a meta mais importante e a mais
difcil de ser mantida27(A). A maioria dos fumantes em tratamento recai em
poucos dias28(A). A abordagem de um dos sintomas mais proeminentes da
sndrome de abstinncia, o craving ou fissura, deve ser cuidadosamente considerada, j que este o maior obstculo para parar de fumar29(D) (Quadro 6).
FARMACOTERAPIA
Terapia de substituio da nicotina
Como j foi descrito, o nico tratamento farmacolgico considerado de
primeira linha licenciado na Inglaterra a Terapia de Substituio da Nicotina. Ela tem como objetivo aliviar os sintomas da sndrome de abstinncia da
substncia31(D).
Qualquer profissional de sade treinado pode aplicar a terapia de reposio
ou substituio com nicotina para os pacientes que consomem mais de 10
cigarros/dia32(D). Ela considerada um mtodo seguro no tratamento da dependncia de nicotina, o mais popular e o menos dispendioso33(D). Quando
comparada com placebo, a mais efetiva, diminuindo a taxa de recadas34(A).
Este tratamento pode ser aplicado por meio de quatro formas de
apresentao35(B). No Brasil esto disponveis apenas o adesivo de nicotina e a
goma de mascar.
O adesivo de nicotina mais indicado por ter menos efeitos colaterais. A
dose inicial preconizada de 15mg de nicotina por dia36(A). Para fumantes
pesados, 25 cigarros ou mais por dia, a dose inicial pode ser maior37(A). No
Brasil esto disponveis adesivos com 7, 14, 21 mg de nicotina ativa. Os
adesivos devem ser trocados diariamente. A utilizao feita por um prazo
mdio de 8 semanas38(A). A reduo da dose progressiva e pode durar at 1
ano39(D).
A goma de mascar encontrada no Brasil contm 2 mg de nicotina ativa
por unidade. A mdia de consumo de 10 gomas por dia, podendo chegar at
20. Pode produzir irritao da lngua e da cavidade oral. Tais efeitos colaterais,
no entanto, so menos prejudiciais, se comparados ao custo decorrente do
consumo dirio de um mao de cigarros40(B).
Apesar da terapia de substituio da nicotina ser considerada muito mais
segura do que fumar, h algumas contra-indicaes a sua aplicao que precisam
ser observadas41(D). Este mtodo no deve ser indicado para grvidas, para
menores de 18 anos e para aqueles pacientes portadores de doenas
cardiovasculares instveis como infarto do miocrdio recente, angina instvel
ou determinadas arritmias42(A).
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Quadro 6
Como ajudar o paciente a lidar com a fissura30(D)
Explique ao paciente o que a fissura.
Trata-se de uma situao comum. A fissura se manifesta na forma de um mal-estar sbito

(disforia), com sintomas ansiosos e por vezes uma idia fixa de que aquilo s passar aps o
consumo. No significa que h algo errado com ele, tampouco que ele quer voltar a usar.
A fissura resultado de neuroadaptaes sofridas pelo sistema nervoso.
A fissura autolimitada.
importante que o paciente saiba disso.

Na verdade, qualquer episdio se resolve em menos de
uma hora, caso a pessoa permanea abstinente.
Conseguir atravessar um episdio, fortalece a pessoa para o segundo.
H vrios tipos de fissura.
Para muitos a fissura puramente somtica

(sinto algo em meu estmago, meu corao dispara).
Para outros, cognitiva (no consigo tirar a idia de usar da cabea).
H, ainda, aqueles que a sentem de modo mais afetivo (sinto um tdio enorme).
Muitas pessoas no percebem ou

negam a presena da fissura.
Isso as faz agir de modo impulsivo muitas vezes. Identificar que a fissura est na base de muitas
atitudes impensadas, ajuda o paciente a estabelecer o controle sobre si e seu consumo.
A fissura desencadeada por gatilhos.

Evite-os.
Gatilhos so situaes, locais, lembranas que desencadeiam fissura.

Procure mapear as principais situaes de risco com o paciente e oriente-o a evit-los.
Maneiras de lidar com a fissura.
1. Distrao. Prepare uma lista do que pode ser feito nessa hora (atividade fsica, arrumao do
quarto...).
2. Conversar com algum sobre ela. Eleja pessoas de fcil acesso e confiana para ligar.
3. Entrar na fissura. Vivenciar as fases da fissura (pico, sbito e descendente).
4. Lembrar as conseqncias negativas do consumo, que levaram o paciente a buscar a abstinncia.
5. Conversar consigo. Fazer uma contraposio aos pensamentos que o estimulam ao consumo
nessa hora.
A terapia de substituio da nicotina deve ser acompanhada de

aconselhamento. No h necessidade de que este seja intensivo. O mtodo
tem produzido resultados positivos quando aplicado em adultos sem outras
comorbidades43(B).
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Farmacoterapia para reduo da fissura

A bupropiona o tratamento de primeira linha nos Estados Unidos (Quadro
7). Ela est indicada para adultos que consomem 15 cigarros ou mais ao dia. Para
fumantes com depresso a indicao ainda mais precisa. Comparada com placebo,
apresentou um perodo de abstinncia duas vezes maior e o ganho do peso menor44(A).
Quadro 7
Bupropiona
A bupropiona um antidepressivo.
Ela atua como bloqueadora da recaptao dopamina e noradrenalina.
O aumento dos nveis de dopamina parece estar diretamente relacionado
diminuio da fissura ou craving45(D).
Inicia-se a bupropiona duas semanas antes da cessao. A dose inicial de

150 mg por dia at o terceiro dia, passando em seguida para 300 mg. O tratamento pode ter durao de 7 a 12 semanas. A associao entre a terapia de
reposio de nicotina e a bupropiona tem resultado em um aumento da efetividade
na cessao do uso do tabaco quando comparada ao uso de bupropiona
isoladamente46(A). A bupropiona possui algumas contra-indicaes47(A) (Quadro
8) absolutas, que devem ser sempre e cuidadosamente investigadas.
Quadro 8
Contra-indicaes ao uso da bupropiona

Condies que impliquem em risco de crises convulsivas
Episdios anteriores
Traumatismo crnienceflico
Retirada recente de lcool
Transtorno bulmico ou anorexia nervosa
Uso concomitante de inibidores da monoaminoxidase (IMAO)
Uso concomitante de compostos contendo bupropiona
A clonidina e a nortriptilina so consideradas intervenes de segunda

linha. Elas esto indicadas para aqueles que se tornaram inelegveis ou no se
beneficiaram do tratamento com bupropiona48(D)49(A). O Quadro 9 resume a
abordagem ao fumante.
A associao entre psicoterapia e de farmacoterapia tem se mostrado a
interveno mais efetiva50(B). A terapia comportamental e a reposio de nicotina
aparecem como a associao mais indicada 51(D). Materiais didticos de
auto-ajuda, aconselhamento por telefone e estratgias motivacionais ajudam a
melhorar a efetividade do tratamento 52(A). A utilizao de tratamentos
alternativos como acupuntura e hipnose tem sido estudada, mas os resultados
tm se mostrado pouco efetivos53(A).
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Quadro 9
Farmacoterapia para o tratamento da dependncia de nicotina
Farmacoterapia de 1 linha
Terapia de Reposio de Nicotina
Adesivo de Nicotina:
Durao do tratamento: 6 a 8 semanas
Apresentao: Adesivos com 14 e 21 mg.
Dosagem: Fumante de < 20 cigarros/dia = 14-21 mg/dia.
Fumante de 20-40 cigarros/dia = 21-35 mg/dia.
Fumante de > 40 cigarros/dia = 42-44 mg/dia.
Contra-indicaes: Menores de idade, grvidas e idosos com doenas cardiovasculares ativas
Goma de mascar:
Durao do tratamento: 8 a 12 semanas.
Apresentao: Tabletes com 2 mg cada.
Dosagem: 10 a 15 tabletes/dia (dosagem inicial)
Contra-indicaes: Menores de idade, grvidas e idosos com doenas cardiovasculares ativas.
Bupropiona:
Apresentao: Comprimidos 150mg
Dosagem: Dose inicial de 150 mg ao dia por 3 dias.
A partir do quarto dia: 150 mg pela manh e 150 mg oito horas aps a primeira dose.
Contra-indicaes: Antecedente de crises epilpticas, bulimia, anorexia nervosa, uso de IMAO.
Farmacoterapia de 2 linha
Indicada para aqueles que no se beneficiaram da terapia de reposio ou da bupropiona.
Clonidina:
Dosagem: 0,1-0,4 mg/dia (dose inicial), com ajustes ao longo do tratamento.
Nortriptilina:
Dosagem: 75 mg/dia (dose inicial), com ajustes ao longo do tratamento.
Se todas estas aes falharem, o paciente deve ser encaminhado a

um especialista. Para estes pode estar indicada uma abordagem mais
intensiva, com inter venes mais estruturadas e associadas a outras
medicaes 54(D).
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REFERNCIAS
1. Galdurz JCF, Noto AR, Nappo, AS, Carlini EA. I Levantamento Domiciliar
Nacional Sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas. Parte A: Estudo envolvendo as
24 maiores cidades do Estado de So Paulo. So Paulo: Centro Brasileiro de
Informaes sobre Drogas Psicotrpicas da Universidade Federal de So Paulo
(CEBRID/UNIFESP); 1999.
2. US Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking:
nicotine adddiction. A report of the Surgeon General. Rockville: Public Health Service,
Office on Smoking and Health; 1988.
3. Everett SA, Warren CW, Sharp D, Kann L, Husten CG, Crossett LS. Initiation of
cigarette smoking and subsequent smoking behavior among U.S. high school students.
Preventive Medicine 1999; 29:327-33.
4. Barton J. Young teenagers and smoking in 1997. A report of the key findings from the
Teenage Smoking Attitudes Survey carried out in England in 1997. London: Office
for National Statistics; 1998.
5. McNeill AD. The development of dependence on smoking in children. Brit J Addict
1991; 86:589-92.
6. Perkins KA. Metabolic effects of cigarette smoking. J Appl Physiol 1992;
72:401-9.
7. Hughes JR, Gust S W, Skoog K, Keenan RM, Fenwick JW. Symptoms of
tobacco withdrawal. A replication and extension. Arch Gen Psychiatry 1991;
48:52-9.
8. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerstrm KO. The Fagerstrom Test for
Nicotine Dependence: a revision of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. Brit J
Addict 1991; 86:1119-27.
9. Cigarette smoking and health. American Thoracic Society. Am J Resp Crit Care Med
1996; 153:861-5.
10. Centers for Disease Control and Prevention Cigarette smoking and health among adults.
United States, 1993. MMWR 1994; 43:925-30.
11. Henningfield JE, Keenan RM. Nicotine delivery kinetics and abuse liability. J Consul
Clin Psychol 1993; 61:743-50.
12. Sargent PB. The diversity of neuronal nicotinic acetylcholine receptors. Annu Rev
Neurosc 1993; 16:403-43.
13. US Department of Health and Human Services. Preventing tobacco use among young
people: a report of the Surgeon General. Rockville: US Department Health and Human
Services. Public Health Service, Centers for Disease Control, National Center for
Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health;
1994.
A M B
CREMESP
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59
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14. Lando HA, Thai DT, Murray DM, Robinson LA, Jeffery RW, Sherwood NE, Hennrikus
DJ. Age of initiation, smoking patterns, and risk in a population of working adults.
Prev Med 1999; 29:590-8.
15. Fiore MC, Novotny TE, Pierce JP, Giovino GA, Hatziandreu EJ, Newcomb PA, et al.
Methods used to quit smoking in the United States. Do cessation programs help?
JAMA 1990; 263:2760-5.
16. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service Treating
Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD; 2000.
17. Foulds J. Strategies for smoking cessation. Br Med Bull 1996; 52:157-73.
18. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural
Disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines; 1992.
19. Fagerstrm KO, Schneider NG. Measuring nicotine dependence: a review of the
Fagerstrom Tolerance Questionnaire. J Behav Med 1989; 12:159-82.
20. Moolchan ET, Radzius A, Epstein DH, Uhl G, Gorelick DA, Cadet JL, et al. The
Fagerstrom Test for Nicotine Dependence and the Diagnostic Interview Schedule: do
they diagnose the same smokers? Addict Behav 2002; 27:101-13.
21. Haxby DG. Treatment of nicotine dependence. American Health System Pharm 1995;
52:265-81
22. Jarvik ME, Henningfield JE. Pharmacological adjuncts for for the treatment of tobacco
dependence. In: Nicotine addiction: Principles and Management. Edited by Orleans
CT, Slade J. New York: Oxford University Press; 1993, pp 245-61.
23. Foulds J, Stapleton J, Hayward M, Russell MA, Feyerabend C, Fleming T, et al.
Transdermal nicotine patches with low-intensity support to aid smoking cessation in
outpatients in a general hospital. Archives Fam Med 1993; 2:417-23.
24. Raw M, McNeill A, West R. Smoking cessation guidelines for health professionals.
A guide to effective smoking cessation interventions for the health care system.
Health Education Authority.Thorax. 53:S1-S19.
25. Silagy C, Ketteridge S. Physician advice for smoking cessation (Cochrane review).
In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software; 1999.
26. Hurt RD. Treat tobacco dependence and bend the trend. Bulletin of the World Health
Organization 1999; 77:367.
27. Cinciripini PM, Lapitsky L, Seay S, Wallfisch A, Kitchinsk K, Van Vunakis H. The
effects on smoking schedules on cessation outcome: can we improve on common methods
of gradual and abrupt nicotine withdrawal. J Consult Clin Psychol 1995; 63:388-99.
28. Kottke TE, Battista RN, DeFriese GH, Brekke ML. Attributes of successful smoking
cessation interventions in medical practice: a meta-analysis of 39 controlled trials.
JAMA 1988; 259:2883-9.
A M B
CREMESP
60
Cremesp3
60
11/5/02, 7:23 AM

29. Tiffany ST, Drobes DJ. The development and initial validation of a questionnaire of
smoking urges. Brit J Addict; 1991; 86:1467-76
30. National Institute on Drug Abuse (NIDA). Coping with craving. In: Therapy manuals
for drug addiction [online]. Available from: URL: http://www.nida.nih.gov/
NIDAHome.html .
31. Benowitz NL. Nicotine replacement therapy. What has been accomplished-can we do
better? Drugs 1993; 45:157-70.
32. Hughes JR. Risk-benefits of nicotine preparations in smoking cessation. Drug Saf
1993; 8:49-56.
33. Benowitz NL. Toxicity of Nicotine: implications with regard to nicotine
replacement therapy. In: Pomerleau OF, Pomerleau CS, Fagerstrom KO,
Henningfield JE. Nicotine replacement: a critical evaluation. New York: Alan R.
Liss; 1988. p. 187-217.
34. Silagy C, Mant D, Fowler G, Lodge M. Meta-analysis on efficacy of nicotine replacement
therapies in smoking cessation. Lancet 1994; 343:139-42.
35. Fagerstrm KO. Effectiveness of nicotine patch and nicotine gum as individual versus
combined treatments for tobacco withdrawal symptoms. Psychopharmacology 1993;
111:271-7.
36. Fiore MC, Jorenby DE, Baker TB, Kenford SL. Tobacco dependence and the nicotine
patch. Clinical guidelines for effective use. JAMA 1992; 268:2687-94.
37. Dale LC, Hurt RD, Offord KP, Lawson GM, Croghan IT, Schroeder DR. High-dose
nicotine patch therapy. Percentage of replacement and smoking cessation. JAMA 1995;
274:1353-62.
38. Stapleton JA, Russell MA, Feyrabend C, Wiseman S, Gustavisson G, Sawe U, et al.
Dose effects and predictors of outcome in a randomized trial of transdermal nicotine
patches in general practice. Addiction 1995; 90:31-42.
39. Henningfield JE. Do nicotine replacement medications work? A unique standard for
nicotine. Addiction 1994; 89:434-6.
40. Hurt RD, Offord KP, Lauger GG, Marusic Z, Fagerstrom K, Enright PL, et al.
Cessation of long-term nicotine gum use - a prospective, randomized trial. Addiction
1995; 90:407-13.
41. Benowitz NL. Nicotine safety and toxicity. New York: Oxford University Press; 1998.
42. Cupples ME, McNight A. Randomised controlled trial of health promotion in general
practice for patients at higth cardiovascular risk. BMJ 1994; 309:993-6.
43. Alterman AI, Gariti P, Cook TG, Cnaan A. Nicodermal patch adherence and its
correlates. Drug Alcohol Depend 1999; 53:159-65.
A M B
CREMESP
Cremesp3
61
61
11/5/02, 7:23 AM

44. Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, Offord KP, Johnston JA, Dale JC, et al. A comparison
of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med 1997;
337:1195-202.
45. Goldstein MG. Bupropion sustained release and smoking cessation. J Clin Psychiatry
1998; 59:66-72.
46. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johnston JA, Hughes AR, et
al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for
smoking cessation. N Engl J Med 1999; 340:685-91.
47. Shiffman S, Johnston JA, Khayrallah M, Elash CA, Gwaltney CJ, Paty JA, et al. The
effect of bupropion on nicotine craving and withdrawal. Psychopharmacology 2000;
148:33-40.
48. Humfleet G, Hall S, Reus V, Sees K, Mufloz R, Triffleman E. The efficacy of
nortrptyline as na adjunct to psychological treatment for smokers with and aithout
depressive histories, in Problems of Drug Dependence,: In: Adler M, editor. NIDA
Reseach Monograph, Rockville: National Institute on Drug Abuse, 1996.
49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane
Database Syst Rev 2000; 4:CD000031.
50. Cinciripini PM, Cinciripini LG, Wallfisch A, Haque W, Van Vunakis H. Behavior
therapy and the transdermal nicotine patch: effects on cessation outcome, affect, and
coping. J Consult Clinical Psychol 1996; 64:314-23.
51. Hughes JR. Combining behavioral therapy and pharmacotherapy for smoking cessation:
an update. In: Onken LS, Blaine JD, Boren JJ. Integrating Behavior Therapy with
Medication in the Treatment of Drug Dependence (NIDA Research Monograph 150).
Rockville: National Institute on Drug Abuse; 1995. p. 92-109.
52. Reid RD, Pipe A, Dafoe WA. Is telephone counselling a useful addiction to physician
advice and nicotine replacement therapy in helping patients to stop smoking? A
randomized controlled trial. CMAJ 1999; 160:1577-81.
53. Abbot NC, Stead LF, White AR, Barnes J, Ernst E. Hypnotherapy for smoking
cessation. Cochrane Database Syst Ver 2000; 2:CD001008.
54. Pine D, Sullivan S, Conn SA, David C. Promoting tobacco cessation in primary care
practice. Prim Care 1999; 26:591-610.

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Abuso e Dependncia da Anfetamina

Autoria: Ribeiro M, Marques ACPR

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dos elementos do grupo assessor. A diretriz sobre Abuso e Dependncia das Anfetaminas
OBJETIVO:
Auxiliar o mdico que faz atendimento geral ou primrio a reconhecer, orientar, tratar
que j apresenta, abuso ou dependncia das anfetaminas.
PROCEDIMENTOS:
Reconhecimento dos tipos de usurios;
Diagnstico:
Quadros agudos;
Sndrome de abstinncia.
Tratamento das:
Complicaes crnicas;
Dependncia.

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INTRODUO
As anfetaminas foram sintetizadas na dcada de 30. O propsito era o
tratamento do transtorno de dficit de ateno e hiperatividade, ento denominado hiperatividade ou disfuno cerebral mnima. Atualmente, existem
indicaes para o tratamento da transtorno de dficit de ateno e hiperatividade,
da narcolepsia e da obesidade com restries1(D). Nos ltimos 20 anos,
anfetaminas modificadas tm sido sintetizadas em laboratrios clandestinos para
serem utilizadas com fins no-mdicos (Quadro 1). A mais conhecida e utilizada no Brasil a 3,4-metilenedioxi-metanfetamina (MDMA), o ecstasy, uma
metanfetamina inicialmente identificada com os clubbers e suas festas,
conhecidas por raves.
Quadro 1
Anfetaminas de uso mdico e no-mdico
Anfetaminas de uso mdico
nome do princpio ativo
Anfetaminas de uso no-mdico

nome do princpio ativo (nome corrente)
d-anfetamina
metanfetamina HCl fenfluramina
metilfenidato
pemolide
fenproporex
mazindol
dietilpropiona
anfepramona
3,4-metilenedioxi-metanfetamina MDMA
(ecstasy)
4-metilaminorex
(ice)
derivado metanafetamnico
(crystal)
Fonte: Ellenhorn et al (1997) 2(D)
O consumo no Brasil pouco conhecido. Um estudo com adultos de uma

cidade brasileira mostrou uma prevalncia de 1,3%, sendo que 80% destes
usurios possua prescrio mdica para consumir esta substncia3(B). Entre
estudantes, o uso das anfetaminas eminentemente feminino, provavelmente
com o intuito de perder peso4(D). Desse modo, nota-se a existncia de diferentes tipos de usurios, cujo consumo de anfetamina tem propsitos diversos5(D)
(Quadro 2):
As anfetaminas so estimulantes do SNC, capazes de gerar quadros de euforia, provocar a viglia, atuar como anorexgenos e aumentar a atividade
autonmica dos indivduos6(D) (Quadro 3). Algumas so capazes de atuar no
sistema serotoninrgico, aumentando a liberao do neurotransmissor na sinapse
ou atuando como agonista direto. Essa propriedade parece ser a responsvel
pelos efeitos alucingenos de algumas anfetaminas: o ecstasy (MDMA) e similares tm grande afinidade pelos receptores serotoninrgicos 5HT e 5HT2 7(D).
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Quadro 2
Tipos de usurios de anfetamina
Usurios instrumentais
Consomem anfetamina com objetivos especficos, tais como:

melhorar o desempenho no trabalho e emagrecimento.
Usurios recreacionais
Consomem anfetamina em busca de seus efeitos estimulantes.
Usurios crnicos
Consomem anfetamina com a finalidade de evitar o desconforto

dos sintomas de abstinncia.
Fonte: OMS (1997) 5(D)
Quadro 3
Sinais e sintomas do consumo de anfetaminas
Reduo do sono e do apetite

Acelerao do curso do pensamento
Presso de fala (verborragia)
Diminuio da fadiga
Euforia
Irritabilidade
Midrase
Taquicardia
Elevao da presso arterial.
COMPLICAES AGUDAS
Quadros ansiosos agudos, com sintomas de inquietao, podem aparecer
na intoxicao aguda ou overdose. Irritabilidade, tremor, ansiedade, labilidade
do humor, cefalia, calafrios, vmitos, sudorese e verborragia podem
acompanhar este estado, que necessitar de farmacoterapia8(D). Ansiolticos
benzodiazepnicos podem ser prescritos em doses usuais9(D).
O uso endovenoso (pouco freqente no Brasil) produz um quadro de
intenso prazer (rush ou flash) , sensao de poder, hiperexcitabilidade, euforia e
aumento da libido. Comportamentos agressivos podem aparecer. A tolerncia
e fissura pelo flash levam a um padro de uso compulsivo por um longo perodo,
seguido de exausto e perodos prolongados de descanso. Sintomas paranides
podem surgir durante a intoxicao6(D). H problemas relacionados ao uso
injetvel, como: infeces, endocardites e abscessos.
Cristais de metanfetaminas, como o ice ou o crystal (desconhecidas no
Brasil), so fumadas em cachimbos de vidro, podendo tambm serem injetadas
ou inaladas. O efeito prolongado (2 a 24 horas) e os sintomas euforizantes e
estimulantes so intensos. Sintomas psicticos podem aparecer. H ocorrncia
de bruxismo, tiques e anorexia2(D).
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O ecstasy (MDMA) habitualmente consumido em tabletes ou cpsulas, contendo cerca de 120mg da substncia 7(D). Produz um quadro de
euforia e bem-estar, sensao de intimidade e proximidade com os outros.
Outros efeitos so a anorexia, taquicardia, tenso maxilar, bruxismo e
sudorese. A durao dos efeitos 4 a 6 horas e o desenvolvimento de
tolerncia rpida impede o uso compulsivo e aditivo 7 (D). Crises
hipertensivas, precordialgias, arritmias cardacas, hepatites txicas,
hipertemia, convulses, rabdomilise e morte j foram relatadas. Sintomas ansiosos e psicticos agudos e crnicos (em indivduos predispostos)
podem aparecer 2(D).
As principais complicaes ameaadoras vida na overdose por anfetaminas
so a hipertemia, hipertenso, convulses, colapso cardiovascular e traumas.
Edemas pulmonares cardiognico so possveis2(D).
SNDROME DE ABSTINNCIA
A sndrome de abstinncia chega a atingir cerca de 87% dos usurios de
anfetamina9(C). Sintomas depressivos e exausto podem suceder perodos
prolongados de uso ou abuso (Quadro 4). Sintomas mais pronunciados de
abstinncia foram observados em usurios de metanfetaminas pela via inalatria
(ice e crystal)2(D).
Quadro 4
Sinais e sintomas de abstinncia das anfetaminas
Fissura intensa
Ansiedade
Agitao
Pesadelos
Reduo da energia
Lentificao
Humor depressivo
TRATAMENTO
O tratamento medicamentoso para a remisso dos sintomas de
abstinncia das anfetaminas no tem mostrado promissor 10 (A).
Antidepressivos e agonistas dopaminrgicos foram investigados sem
sucesso 11(A). As condutas medicamentosas seguem critrios adotados pela
clnica individual, quando os pacientes so tratados suportivamente, mantendo as condies vitais adequadas. Benzodiazepnicos de ao curta
podem ser utilizados 12 (D).
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C OMPLICAES
CRNICAS
Pessoas que desejam melhorar seu desempenho social utilizam anfetaminas

cronicamente em baixas doses (20-40mg/dia) e de modo socialmente imperceptvel. Tais indivduos expem-se a esforos e atividades desnecessrias, resultando em fadiga excessiva. Sua crtica sobre a relao entre a fadiga
e ao uso prolongado de anfetaminas prejudicada. A tentativa de abandonar
ou diminuir o uso resulta em depresso e letargia2(D). O uso crnico tornao distante da realidade, irritado, paranide e impulsivo, descuidado com a
aparncia e seus compromissos. Pode haver suicdio decorrente da
impulsividade do uso ou da depresso nos perodos de exausto8(D).
Sintomas psicticos com sintomas de primeira ordem podem ocorrer em
qualquer modo de uso. Normalmente, os acometidos so usurios crnicos, que
utlizam anfetaminas em grande quantidade13(C). As principais caractersticas
so a presena de delrios persecutrios e auto-referentes, alm de alucinaes
auditivas e visuais14(C). O tratamento pode ser feito com neurolpticos ou
benzodiazepnicos12(D).
Quanto s complicaes clnicas, o uso crnico leva a estados de desnutrio
e a complicaes como infarto agudo do miocrdio, cegueira cortical transitria, cardiopatias irreversveis, vasoespasmos sistmicos e edema agudo de
pulmo2(D).
DEPENDNCIA
As anfetaminas so capazes de causar dependncia, porm boa parte dos
indivduos no procura auxlio especializado. Alm disso, no h abordagens
especficas e baseadas em evidncias para esses pacientes11(A), no entanto,
considerar o consumo de anfetamina entre indivduos que apresentam quadros
sugestivos de complicao da substncia (em busca do diagnstico precoce),
bem como motiv-los para buscar tratamento especializado, melhora o
prognstico destes15(D).
REFERNCIAS
1. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) Parecer tcnico-cientfico do Grupo Assessor de Estudos sobre Medicamentos Anorexgenos. D.
21/07/2002. Disponvel por URL: http:www.abeso.org.br/informes/informe
2.htm

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2. Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J. Amphetamines and designer

drugs. In: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J, editors. Ellenhorns
medical toxicology - diagnosis and treatment of human poisoning. Maryland: William
& Wilkins; 1997. p. 340-55.
3. de Lima MS, Beria JU, Tomasi E, Mari JJ. Use of amphetamine-like appetite
suppressants: a cross-sectional survey in Southern Brazil. Subst Use Misuse. 1998;
33:1711-9.
5. World Health Organization. Amphetamine-type stimulants. Geneve: OMS; 1997.
6. Gold MS, Herkov M. Cocaine, crack and other type stimulants. In: Graham AW,
Schultz TK, editors. Principles of addiction medicine. Chevy Chase: ASAM; 1998.
7. Laranjeira R, Dunn J, Rassi R, Fernandes M. xtase (3,4 metilenodioximetanfetaminaMDMA): uma droga velha e um problema novo. Rev APB-APAL 1996; 18:77-81.
8. Wilkins JN, Conner BT, Gorelick DA. Management of stimulant, phencyclidine,
hallucinogen, marijuana and multiple drug intoxication and withdrawal. In: Graham
AW, Schultz TK, editors. Principles of addiction medicine. Chevy Chase: ASAM;
1998.
9. Cantwell B, McBridge AJ. Self detoxification by amphetamine dependent patients: a
pilot study. Drug Alcohol Depend 1998; 49:157-63.
10. World Health Organization (WHO). Systematic review of treatment for amphetaminerelated disorders. Geneve: WHO; 2001. p. 9.
11. Srisurapanont M, Jarusuraisin N, Kittirattanapaiboon P. Treatment for amphetamine
withdrawal. Dtaabase Syst Rev 2000; 4:CD003021.
12. Gawin FH, Ellinwood EH Jr. Cocaine and other stimulants. Actions, abuse and
treatment. N Engl J Med 1988; 318:1173-82.
13. Hall W, Hando J, Darke S, Ross J. Psychological morbidity and route of administration
among anfetamine users in Sidney, Australia. Addiction 1996; 91:81-7.
14. Yui K, Ykemoto S, Goto K. Factors for susceptibility to episode recurrence in spontaneous
recurrence of methamphetamine psychosis. Ann N Y Acad Sci 2002; 965:292-304.
15. Bruce M. Managing amphetamine dependence. Adv Psychiatry Treat 2000; 6:3340.

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Abuso e Dependncia dos

Benzodiazepnicos

Autoria: Nastasy H, Ribeiro M, Marques ACPR
Grupo Assessor: Laranjeira R.- coordenador. Alves HNP, Arajo MR,
Kerr-Corra F, Nicastri S, Nobre MRC, Oliveira RA,
Romano M, Seibel SD, Silva CJ.

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MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS:

anfetamina, maconha, cocana, opiceo e solventes foram apresentados para
avaliao dos elementos do grupo assessor. A diretriz de Abuso e Dependncia dos
Benzodiazepnicos foi finalizada aps a discusso no grupo assessor, recebendo acrscimo
e subtrao de informaes e referncias bibliogrficas.
OBJETIVO:
Auxiliar o mdico que faz atendimento geral, ou primrio, a reconhecer,
orientar, tratar ou encaminhar ao servio especializado o usurio com
potencial de desenvolver, ou que j apresenta, abuso ou dependncia
de benzodiazepnico.
PROCEDIMENTOS:
Reconhecimento das caractersticas farmacolgicas;
Cuidados clnicos com o uso do medicamento;
Diagnstico da sndrome de abstinncia;
Tratamento da dependncia.
Abuso e Dependncia dos Benzodiazepnicos

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INTRODUO
Os benzodiazepnicos foram amplamente prescritos no tratamento dos
transtornos ansiosos durante toda a dcada de 70, como uma opo segura e de
baixa toxicidade. A empolgao inicial deu lugar preocupao com o consumo
ao final da mesma dcada: pesquisadores comeavam a detectar potencial de
uso nocivo e risco de dependncia entre os usurios de tais substncias1(D).
Atualmente, os BDZs ainda possuem indicaes precisas para controle da ansiedade e como tratamento adjuvante dos principais transtornos psiquitricos, mas
continuam sendo prescritos de modo indiscriminado, tanto por psiquiatras quanto
por mdicos de outras especialidades2(C).
Estima-se que 50 milhes de pessoas faam uso dirio de benzodiazepnicos. A maior prevalncia encontra-se entre as mulheres acima de 50 anos,
com problemas mdicos e psiquitricos crnicos. Os benzodiazepnicos so
responsveis por cerca de 50% de toda a prescrio de psicotrpicos3(B).
Atualmente, um em cada 10 adultos recebem prescries de benzodiazepnicos a cada ano, a maioria desta feita por clnicos gerais4(D). Estima-se
que cada clnico tenha em sua lista 50 pacientes dependentes de
benzodiazepnicos, metade destes gostariam de parar o uso, no entanto 30%
pensam que o uso estimulado pelos mdicos5(D).
A mortalidade nos dependentes de benzodiazepnicos trs vezes maior que
na populao geral, porm no se observa aumento significativo da mortalidade
em pacientes dependentes de benzodiazepnicos quando comparados com
pacientes com similar grau de morbidade6(C).
H algumas caractersticas farmacolgicas que influenciam a escolha do
tipo de benzodiazepnico a ser prescrito pelo mdico:
LIPOSSOLUBILIDADE
Os benzodiazepnicos so altamente lipossolveis, o que lhes permite uma
absoro completa e penetrao rpida no SNC, aps a ingesto oral. A
lipossolubilidade varivel entre os benzodiazepnicos; o midazolam e o
lorazepam tambm possuem boa hidrossolubilidade e so agentes seguros para
a administrao intramuscular. J o diazepam e o clordiazepxido so
altamente lipossolveis e, por isso, tm distribuio errtica quando administrados por essa via. Desse modo, a utilizao da via intramuscular deve ser
evitada para esses7(D).
METABOLIZAO E MEIA-VIDA
As vias de metabolizao e a meia-vida so aspectos importantes, tanto
para escolha teraputica de um benzodiazepnico quanto para o manejo
de intercorrncias como intoxicaes e sndrome de abstinncia.
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Os benzodiazepnicos tm metabolizao heptica8(D). O clordiazepxido

ostensivamente metabolizado. J o lorazepam e o oxazepam so conjugados
diretamente, demandando pouco trabalho heptico, portanto esto indicados
para os idosos e hepatopatas7(D).
Os benzodiazepnicos so classificados, de acordo com sua meia-vida
plasmtica, como sendo de ao muito curta, curta, intermediria e longa.
Apesar dessa diviso, sabe-se hoje que o grau de afinidade da substncia pelo
receptor benzodiazepnico tambm interfere na durao da ao. A Tabela 1
apresenta a dose-equivalncia dos principais benzodiazepnicos, bem como os
principais parmetros teraputicos dessa classe8(D).
Tabela 1
Parmetros teraputicos dos benzodiazepnicos
BZD (meia-vida)
Muito curta
Midazolam
Meia-vida
(h)
ligao proteica
(%)
dose teraputica
(mg)
1,5 - 2,5
dose
equivalncia.
(diazepam 10mg)
15mg
Curta
Alprazolam
6 20
Bromazepam
0,75 4
1mg
12
70
1,5 18
6mg
9 22
85
26
2mg
Clordiazepxido
Clonazepam
10-29
19-42
93
15 100
13
25mg
2mg
Diazepam
14-61
98
4 40
10mg
Nitrazepam
16 - 48
5 10
10mg
Lorazepam
Intermediria
Fonte: Hollister & Csernansky (1990) 8(D)
Os benzodiazepnicos possuem cinco propriedades farmacolgicas.

So sedativos, hipnticos, ansiolticos, relaxantes musculares e anticonvulsivantes8(D). Apesar de presentes em qualquer tipo de BDZ, algumas propriedades so mais notrias em um do que em outro. O midazolam um BDZ
com propriedades eminentemente sedativa-hipnticas. J o alprazolam mais
ansioltico e menos sedativo.
EFEITOS COLATERIAIS
Apesar de geralmente bem tolerados, os BDZs podem apresentar efeitos
colaterais (Quadro 1), principalmente nos primeiros dias9(D). Desse modo, os
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Quadro 1
Efeitos colaterais dos benzodiazepnicos
Sonolncia excessiva diurna (ressaca);
Piora da coordenao motora fina;
Piora da memria (amnsia antergrada);
Tontura, zumbidos;
Quedas e fraturas;
Reao paradoxal: Consiste de excitao, agressividade e desinibio, ocorre mais freqentemente
em crianas, idosos e em deficientes mentais9(D);
Anestesia emocional indiferena afetiva a eventos da vida10(D);

Idosos: maior risco de interao medicamentosa, piora dos desempenhos psicomotor e cognitivo
(reversvel), quedas e risco de acidentes no trnsito;
Risco de dependncia 50% dos que usaram por mais de um ano chegaram a usar por 5 a 10
anos10(D).
pacientes devem ser orientados a no realizarem tarefas capazes de exp-los a

acidentes, tais como conduzir automveis ou operar mquinas.
PRECAUES, CUSTOS E RISCOS COM O USO DE

BENZODIAZEPNICOS
Ao escolher um tratamento com benzodiazepnicos, deve-se pensar
tambm nas complicaes potenciais, tais como: efeitos colaterais, risco
de dependncia e custos sociais 11(D) (Quadro 2).
Quadro 2
Custos socioeconmicos do uso prolongado de BDZs (12 meses ou mais)
Risco aumentado de acidentes: no trfego, em casa, no trabalho;
Risco aumentado de overdose em combinao com outras drogas;

Risco aumentado de tentativas de suicdio, especialmente em depresso;
Risco de atitudes anti-sociais;
Contribuio para problemas na interao interpessoal;
Reduo da capacidade de trabalho, desemprego;
Custo com internaes, consultas, exames diagnsticos.
SNDROME
DE ABSTINNCIA DOS BENZODIAZEPNICOS
(SAB)
Os benzodiazepnicos tm potencial de abuso: 50% dos pacientes que

usam benzodiazepnicos por mais de 12 meses evoluem com sndrome de
abstinncia (provavelmente ainda mais em clnicas especializadas) 12(D).
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Os sintomas comeam progressivamente dentro de 2 a 3 dias aps a parada de

benzodiazepnicos de meia-vida curta e de 5 a 10 dias aps a parada de
benzodiazepnicos de meia-vida longa, podendo tambm ocorrer aps a
diminuio da dose13(D) (Quadro 3).
Quadro 3
Sinais e sintomas da sndrome de abstinncia por BDZ 11(D)
Sinais menores
Sinais maiores
Fsicos
Tremores
Sudorese
Palpitaes
Letargia
Nuseas
Vmitos
Anorexia
Sintomas gripais
Cefalia
Dores musculares
Psquicos
Insnia
Irritabilidade
Dificuldade de
concentrao
Inquietao
Agitao
Pesadelos
Disforia
Prejuzo da memria
Despersonalizao/
desrealizao
Convulses
Alucinaes
Delirium
Abstinncia refere-se emergncia de novos*sintomas seguintes

descontinuao ou reduo dos benzodiazepnicos. Ela deve ser diferenciada
dos sintomas de rebote, que se caracterizam pelo retorno dos sintomas originais
para os quais os benzodiazepnicos foram prescritos, numa intensidade
significativamente maior. Ocorrem dentro de poucos dias aps a retirada dos
benzodiazepnicos e permanecem por vrios dias14(D).
Numa pequena minoria pode ocorrer o que se chama de sndrome de abstinncia protrada ou ps-abstinncia. Os sintomas so similares aos da retirada
dos benzodiazepnicos, porm em menor nmero e intensidade, podendo durar
alguns meses. A retirada gradual e um acompanhamento psicolgico mais
freqente e prolongado colaboram no alvio destes sintomas10(D).
TRATAMENTO
DA DEPENDNCIA DOS BENZODIAZEPNICOS
No se justifica o uso de benzodiazepnicos por longos perodos, exceto

em situaes especiais 15(D). Apesar do desconforto inicial, devido presena da sndrome de abstinncia, pacientes que conseguem ficar livres de
benzodiazepnicos por pelo menos cinco semanas apresentam reduo nas
medidas de ansiedade e melhora na qualidade de vida 16(B).
No se deve esperar que o paciente preencha todos os critrios da
sndrome de dependncia para comear a retirada, uma vez que o quadro
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tpico de dependncia qumica com marcada tolerncia, escalonamento

de doses e comportamento de busca pronunciado - no ocorre na maioria
dos usurios de benzodiazepnicos, a no ser naqueles que usam altas
dosagens. importante salientar que mesmo doses teraputicas podem
levar dependncia17(D).
A RETIRADA DOS BENZODIAZEPNICOS

A melhor tcnica e a mais amplamente reconhecida como a mais efetiva a
retirada gradual da medicao18(D), sendo recomendada mesmo para pacientes
que usam doses teraputicas. Alm das vantagens relacionadas ao menor ndice
de sintomas e maior possibilidade de sucesso, essa tcnica facilmente exeqvel
e de baixo custo.
Alguns mdicos preferem reduzir um quarto da dose por semana. J
outros negociam com o paciente um prazo. Este gira em torno de 6 a 8
semanas 19(D). Os 50% iniciais da retirada so mais fceis e plausveis de
serem concludos nas primeiras duas semanas, ao passo que o restante da
medicao pode requerer um tempo maior para a retirada satisfatria.
de grande valia oferecer esquemas de reduo das doses por escrito, com
desenhos dos comprimidos e datas subseqentes de reduo.
SUBSTITUIO POR BENZODIAZEPNICOS DE MEIA-VIDA LONGA

Pacientes que no conseguem concluir o plano de reduo gradual podem se beneficiar da troca para um agente de meia-vida mais longa, como
o diazepam ou clonazepam 19(D). Comparado a outros benzodiazepnicos e
barbituratos, o diazepam mostrou ser a droga de escolha para tratar pacientes com dependncia, por ser rapidamente absorvido e por ter um metablito
de longa durao o desmetildiazepam o que o torna a droga ideal para
o esquema de reduo gradual, pois apresenta uma reduo mais suave nos
nveis sangneos 20(D).
MEDIDAS NO-FARMACOLGICAS
O tratamento da dependncia dos benzodiazepnicos envolve uma srie de
medidas no-farmacolgicas e de princpios de atendimento que podem aumentar a capacidade de lidar com a SAB e manter-se sem os benzodiazepnicos.
O melhor local para tratamento o ambulatorial, pois leva o maior
engajamento do paciente e possibilita que, tanto mudanas farmacolgicas quanto
psicolgicas, possam ocorrer ao mesmo tempo.
Suporte psicolgico deve ser oferecido e mantido tanto durante quanto aps a
reduo da dose, incluindo informaes sobre os benzodiazepnicos, reasseguramento,
promoo de medidas no-farmacolgicas para lidar com a ansiedade.
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MANUTENO SEM BENZODIAZEPNICOS

Nesta fase, o paciente deve receber reasseguramento da capacidade de
lidar com estresse sem os benzodiazepnicos, bem como nfase na melhora da
qualidade de vida. Deve-se oferecer apoio psicossocial, treinamento de habilidades para sobrepujar a ansiedade, psicoterapia formal e psicofarmacoterapia de
estados depressivos subjacentes. Ajud-lo a distinguir entre os sintomas de
ansiedade e abstinncia e oferecer suporte por longo prazo21(D).
REFERNCIAS
1. Griffiths RR, Ator NA. Benzodiazepine self-administration in animals and humans:
a comprehensive literature review. NIDA Res Monogr 1980; (33): 22-36.
2. Holden JD, Hughes IM, Tree A. Benzodiazepine prescribing and withdrawal for 3234
patients in 15 general practices. Fam Pract 1994;11:358-62.
3. Hallfors DD, Saxe L. The dependence potencial of short half-life benzodiazepines: a
meta-analysis. Am J Public Health 1993; 83:1300-4.
4. Hirschfeld R. M. A. General Introduction. In Benzodiazepines Report of the W. P.
A. Presidential Educational Task Force; Edited by Y. Pelicier 1993.
5. Mental Health Foundation (MHF). Guidelines for the prevention and treatment of
benzodiazepine dependence. Washington: MHF; 1992.
6. Piesiur-Strehlow B, Strhlow U, Poser W. Mortality of patients dependent on
benzodiazepines. Acta Psychiatr Scand 1986; 73:330-5.
7. Gorenstein C, Pompia S. Farmacocintica e Farmacodinmica dos benzodiazepnicos.
In: Bernik MA, editor. Benzodiazepnicos: quatro dcadas de experincia. So Paulo:
Edusp; 1999.
8. Hollister LE, Csernansky. Benzodiazepines. In: Hollister LE, Csernansky, editors.
Clinical Pharmacology of Psychoterapeutic Drugs. New York, Churchill Livinstone,
1990.
9. Longo LP, Johnson B. Addiction: Part I. Benzodizepines side effects, abuse risck and
alternatives. Am Fam Physician 2000; 61:2121-8.
10. Podhorna J. The experimental pharmacotherapy of benzodiapine withdrawal. Curr
Pham Des 2002; 8:23-43.
11. Juergens SM, Cowley D. The Pharmacology of Sedatives-Hypnotics in In: Graham
AW, Schultz TK. Principles of addiction medicine. Chevy Chase: ASAM 1998;
2:117-130.
12. Bateson AN. Basic pharmacologic mechanisms involved in benzodiazepine tolerance
and withdrawal. Curr Pharm Des 2002; 8:5-21.
A M B
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78
11/5/02, 7:23 AM

13. Miller NS. Liability and efficacy from long-term use of benzodiazepines: documentation
and interpretation. Psychiatric Ann 1995; 3:166-73.
14. Schweizer E, Rickels K. Benzodiazepine dependence and withdrawal: a review of the
syndrome and its clinical management. Acta Psychiatr Scand Suppl 1998; 393:95101.
15. Westra H, Stewart, SH, As-need use of benzodiazepine in managing clinical anxiety:
incidence and implications. Curr Pharm Des 2002; 8:59-74.
16. Rickels K, Schweizer E, Case WG, Greenblatt DJ. Long-term therapeutics use of
benzodiazepines. I. Effects of abrupt discontinuation. Arch Gen Psychiatry 1990;
47:899-907.
17. Tyrer P. Dependence as a limiting factor in the clinical use of minor tranquillizers.
Pharmac Ther 1988; 36:173-88.
18. Rickels K, DeMartinis N, Rynn M, Mandos L. Pharmacologic strategies for
discontinuing benzodiazepine treatment. J Clin Psychopharmacol 1999; 19: 12S-6S.
19. DuPont RL. A physicians guide to discontinuing benzodiazepine therapy. West J Med
1990; 152:600-3.
20. Perry PJ, Alexander B. Sedative/hypnotic dependence: patient stabilization, tolerance
testing and withdrawal. Drug Intell Clin Pharm 1986; 20:532-7.
21. Ashton H. The treatment of benzodiazepine dependence. Addiction 1994; 89:1535-41.

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Abuso e Dependncia dos Opiceos

Elaborao Final: 2 de Outubro de 2002
Autoria: Baltieri, DA
Grupo Assessor: Laranjeira R coordenador. Alves HNP, Arajo MR,
Bernardo WM, Castro LAGP, Karniol IG, KerrCorra F, Marques ACPR, Nicastri S, Nobre, MRC,
Oliveira RA, Romano M, Ribeiro M, Seibel, SD, Silva CJ.

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elaborao destes textos foi fundamentada na experincia pessoal do especialista, nas
dos elementos do grupo assessor. A diretriz sobre Abuso e Dependncia dos Opiceos
OBJETIVO:
que j apresenta, abuso ou dependncia dos opiceos.
PROCEDIMENTOS:
Utilizao no tratamento da dor
Reconhecimento da intoxicao aguda e overdose
Reconhecimento da sndrome de abstinncia
Diagnstico das complicaes clnicas
Abordagem da dependncia de opiceos
Tratamento da intoxicao aguda
Tratamento da sndrome de dependncia
desintoxicao
manuteno

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INTRODUO
O uso de opiceos descrito desde tempos pr-histricos, sendo encontradas referncias em documentos egpcios, gregos e persas h mais de 6.000
anos1(D). O termo opiide aplicado a qualquer substncia, seja endgena
ou sinttica, que apresenta, em graus variados, propriedades similares s da
morfina. O termo opiceo , freqentemente, utilizado para se referir aos
opiceos sintticos 2(D).
Estima-se que, nos Estados Unidos, uma em cada 400 pessoas abusam de
opiceos. A prevalncia de dependncia de herona, um opiceo semi-sinttico,
menor do que 1%, no entanto o impacto total na mortalidade e morbidade
parece significativo, considerando-se acompanhamento realizado por programa
de reduo de dano que utiliza a metadona3(B).
Os opiceos so classificados (Quadro 1) em naturais, semi-sintticos e
sintticos.
Quadro 1
Classificao geral dos opiceos
Naturais
Semi-sintticos
pio, morfina, codena, tebana

Herona, oxicodona, hidroxicodona, oximorfona, hidroximorfona
Sintticos
Metadona, meperidina, petidina, fentanyl, L-alfa-acetyl metadol

ou Levometadil (LAAM)
Agonistas-Antagonistas
Antagonistas puros
Buprenorfina, nalbufina, pentazocina

Naltrexona, naloxona
Os opiceos atuam no sistema nervoso central e em rgos perifricos, como

o intestino. H, pelo menos, cinco tipos de receptores especficos para os opiceos
(Quadro 2), localizados principalmente em regies sensorial, lmbica,
hipotalmica, de amgdala e regio cinzenta periaquedutal4(D).
Quadro 2
Receptores opiceos
Mu ()
Kappa ()
O subtipo 1 responsvel pelos sintomas de analgesia, euforia e depresso respiratria;

o subtipo 2 medeia efeitos gastrintestinais, como obstipao;
Medeia analgesia, sedao, miose, disforia e sintomas psicotominticos, como
despersonalizao e desrealizao;
Delta ()
Medeia analgesia e pode estar associado mudanas do humor;
Epsilon ()
Sigma ()
Pode estar associado sedao;

Associado mudanas do humor e, talvez, alucinaes.

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Tem sido postulado que muitos receptores de opiceos estejam localizados

em regio ps-sinptica. Desta forma, o opiceo modula a liberao de
neurotransmissores, tais como acetilcolina, serotonina, norepinefrina e outros
peptdeos como a substncia P5. O Locus Coeruleus, um agrupamento celular
localizado na regio dorso-lateral do tegmento pontino de mamferos, responsvel pela maior parte da produo de norepinefrina do sistema nervoso central,
apresenta-se estimulado na sndrome de abstinncia a opiceos, o que provoca
os tpicos sintomas de estimulao simptica5(D).
As propriedades farmacocinticas variam entre os diversos tipos de opiceos
(Quadro 3). Muitos deles so bem absorvidos por via subcutnea e intramuscular,
bem como pelo trato gastrintestinal. Todavia, em virtude do efeito de primeira
passagem pelo fgado, alguns opiceos administrados por via oral tornam-se
menos potentes6(D).
UTILIZAO
NO TRATAMENTO DA DOR
Os opiceos constituem drogas de escolha na clnica mdica, quando

se deseja a analgesia, sem ao antipirtica, devendo ser utilizados com
precauo em pacientes com comprometimento heptico. Entretanto,
seu uso deve ser controlado e bem indicado, em virtude das vrias complicaes clnicas e psiquitricas advindas da sua utilizao 7(D). Alm
Quadro 3
Opiceos: aspectos da farmacocintica e vias de administrao
Droga
Via de administrao
Morfina
Oral (incluindo a forma de liberao

lenta), intravenosa, intramuscular,
intratecal
Meia-vida de 3-4 horas

Convertida em metablito ativo
(morfina-6-glicurondeo)
Herona
Intravenosa, intramuscular, fumada,

oral
Meia-vida menor do que uma hora

Metabolizada parcialmente morfina
Oral, intravenosa, intramuscular
Meia-vida maior do que 24h

Nenhum metablito ativo
Metablito ativo (norpetidina)
Meia-vida de 12 horas
Incio lento de ao
Inativada por via oral devido ao
efeito de primeira passagem
Metadona
Petidina
Oral, intramuscular
Buprenorfina
Sublingual, intratecal, subcutnea
Fentanil
Intravenosa, epidural, emplastro

transdrmico
Codena
Oral
Atua como pr-droga. Metabolizada

morfina e outros opiceos ativos
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Aspectos Farmacocinticos
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disso, h hoje indicaes mais eficazes para o tratamento da dor, que no

envolvem per se, a utilizao de frmacos. Os melhores resultados no
tratamento de quadros dolorosos crnicos so obtidos por equipes mdicas multidisciplinares (reumatologista, anestesista, ortopedista, psiquiatra, clnico, neurocirurgio), associadas s equipes multiprofissionais de
sade (enfermeiros, psiclogos, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,
assistente social) 8(D).
COMPLICAES
PSIQUITRICAS
INTOXICAO AGUDA E OVERDOSE

O primeiro e um dos mais dramticos quadros clnicos decorrentes do
uso inadequado de opiceos a intoxicao, a qual pode ser acidental ou
intencional. A presena da trade, representada pela miose, depresso
respiratria e coma, sugere superdosagem de opiceos (Quadro 4). Outros
sintomas fsicos que podem surgir so edema pulmonar, hipxia, hipotonia
e morte. Constitui quadro de emergncia mdica, devendo ser abordado
em salas de emergncia clnica 9(D).
Quadro 4
Intoxicao aguda e overdose por opiceos
Intoxicao aguda
Sedao
Humor normal tendendo ao eufrico
Miose
Overdose
Inconscincia
Miose pronunciada
Bradicardia acentuada
Depresso respiratria
Convulses
Coma
SNDROME DE ABSTINNCIA
Um quadro importante observado nos dependentes de opiceos a
sndrome de abstinncia, cujos sintomas fsicos e psquicos so muito
marcantes (Quadro 5). Naturalmente, a intensidade desses sinais e
sintomas depender da droga especfica, da dose utilizada e da velocidade
em que eliminada do organismo 9(D).
Outras complicaes psiquitricas provocadas pelo consumo de opiceos
so descritas, como sndromes depressivas, ansiosas e psicticas, bem como
alteraes da personalidade10(D).
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Quadro 5
Sndrome de abstinncia dos opiceos
inicial
antecipatria
(3-4 horas aps o uso) (8-10 horas aps o uso)
medo da falta do
opiide
comportamento de
busca
ansiedade
fissura
ansiedade
inquietao
bocejos e espirros
sudorese
lacrimejamento
rinorria
obstruo nasal
nuseas
midrase
COMPLICAES
tardia
(por at 6 meses)
total
(1-3 dias aps o uso)
ansiedade severa
tremor
inquietao
piloereo
vmitos
diarria
espasmo e dor muscular
aumento da PA
taquicardia
febre e calafrios
hipotenso
bradicardia
perda de energia
inapetncia
insnia
fissura
CLNICAS
Vrias complicaes e sinais fsicos advindos do consumo de opiceos podem ocorrer, especialmente com a administrao intravenosa11(D) (Quadro 6).
Quadro 6
Complicaes relacionadas ao consumo de opiceos
PELE E ANEXOS
Marcas de picadas de agulha
Edemas em mos
Abscessos e lceras
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Miocardites
Arritmias cardacas
Endocardites
Arterites
Tromboflebites
Angete necrotisante
Perturbaes da presso arterial
SISTEMA RESPIRATRIO
Micro-infartos pulmonares
Fibrose pulmonar crnica
Granulomas de corpo estranho
Edema pulmonar
Pneumonia bacteriana
Pneumonia aspirativa
Pneumonias relacionadas ao HIV
Tuberculose
SISTEMA GASTRO-INTESTINAL
Hepatites
Cirrose heptica
Pancreatites
SISTEMA GNITO-URINRIO & REPRODUTOR
Enfermidades do sistema reprodutor
Irregularidades mentruais
Sndrome genitourinrio-nefrtica
SISTEMA HEMATOPOITICO
Aplasia de medula
SISTEMA STEO-MUSCULAR
Artrite esqueltico-sptica
Osteomielite
Rabdomilise
Miopatias fibrosas
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SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Crises convulsivas
Delirium ou estado confusional agudo
Mielite transversa aguda
Leses de nervos perifricos
Meningite bacteriana
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ABORDAGEM
DA DEPENDNCIA DE OPICEOS
Ao contrrio de outras dependncias qumicas, o tratamento

farmacolgico da dependncia de opiceos parece ter papel essencial, sendo
que outras formas de abordagem mostram efetividade questionvel12(D). No
tratamento da dependncia de opiceos, deve-se levar em conta a baixa eficcia do tratamento psicoteraputico, os importantes sintomas da sndrome
de abstinncia, o estilo de vida catico de boa parte dos pacientes, a busca
intensa de modelos farmacolgicos eficazes e a fase de desintoxicao que
parece ser mais complexa do que nas outras farmacodependncias, embora a
psicoterapia apresente melhores resultados que o aconselhamento ao final
de seis meses13(A).
TRATAMENTO DA INTOXICAO POR OPICEOS

O tratamento das intoxicaes agudas deve ser feito em unidades de emergncia mdica, a fim de proporcionar suporte ventilatrio adequado, correo
da hipotenso e tratamento do edema pulmonar. O edema pulmonar est
relacionado ao vazamento dos capilares pulmonares, e no por sobrecarga de
fluidos. Desta forma, diurticos so contra-indicados14(D).
O coma e a depresso respiratria so achados comuns nestes casos. O uso
da naloxona proposto para todos os casos em que h suspeita de superdosagem
de opiceos. Um esquema sugerido : administrar 0,8 mg EV de naloxona,
esperando que o paciente acorde. Caso no haja resposta em 15 minutos,
pode-se administrar 1,6 mg EV de naloxona. Se, mesmo assim, no houver
resposta, d-se 3,2 mg EV e aguarda-se mais 15 minutos. Caso no haja nenhuma resposta, como midrase, agitao, melhora do nvel da conscincia,
melhora do padro respiratrio, tem-se que rever imediatamente o diagnstico
de intoxicao por opiceos14(D).
TRATAMENTO DA SNDROME DE DEPENDNCIA A OPICEOS

Existe um rpido desenvolvimento de tolerncia aos opiceos, assim como
dependncia fsica. Sndromes de abstinncia leves ou moderadas podem ocorrer aps uso regular por poucos dias. De uma forma geral, h duas maneiras de
se fazer o tratamento da Sndrome de Dependncia de Opiceos: desintoxicao
que pode ser curta (at 30 dias de tratamento farmacolgico) ou longa
(de 30 a 60 dias de tratamento farmacolgico); e manuteno cujo tempo de
tratamento farmacolgico varia de 6 meses a 24 meses15(D).
Desintoxicao
Nesta fase, podem ser utilizados os prprios frmacos abusados com
retirada progressiva, drogas que produzem tolerncia cruzada com o frmaco
abusado, medicaes que melhoram os sintomas de retirada ou drogas que
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afetam os mecanismos que produzem os sintomas de abstinncia. As

medicaes que podem ser utilizadas nesta fase, desde que os sintomas de
abstinncia apaream e justifiquem o uso, so: metadona, buprenorfina,
clonidina12(D).
A metadona continua sendo a droga mais administrada nos casos de
sndrome de abstinncia a opiceos. Constitui em uma mistura racmica
agonista do receptor mu (), apresentando um pico de concentrao
plasmtica de 4 horas e uma taxa de ligao protica de 90%16(D). Os tratamentos com metadona constituem o modelo de tratamento da dependncia de opiceos mais avaliado e estudado. As justificativas para o uso da
metadona so: possibilidade da administrao oral, a meia-vida longa, menor possibilidade de variaes na concentrao plasmtica o que representa
preveno de sintomas de abstinncia, maior aderncia dos pacientes inseridos nos programas de manuteno com metadona, reduo significativa do
consumo de opiceos no prescritos e de atividades delitivas, diminuio
dos episdios de overdose, reduo dos comportamentos de risco para doenas infecto-contagiosas17(A).
No Grupo Interdisciplinar de Estudos de lcool e Drogas do Instituto de
Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (GREA-IPq-HCFMUSP), o tratamento da Sndrome de
Abstinncia a Opiceos consiste em uma desintoxicao a curto-prazo, em regime de internao hospitalar, a partir do uso de metadona. Focalizam-se os
quatro seguintes critrios, baseando-se nos sinais e sintomas da Sndrome de
Abstinncia:
Midrase;
Aumento da presso arterial sistlica em10 mmHg;
Aumento da freqncia cardaca em 10 batimentos por minuto;
O conjunto dos sintomas: suores, calafrios, bocejos, dores pelo corpo, diarria, rinorria, lacrimejamento.
O paciente observado durante o primeiro dia de internao a cada
quatro horas e, tendo dois ou mais critrios, dar-se- metadona na dose de
10 mg. A dose total de metadona nas primeiras 24 horas de observao,
que dificilmente ultrapassa os 50 mg, chamada de dose de estabilizao.
No segundo dia, esta dose total dividida em duas tomadas e, nos dias
seguintes, deve-se realizar uma reduo de 5 mg/dia at a retirada completa. A partir desse momento, administra-se clonidina, na dose de 0,3 a 1,2
mg/dia, com a finalidade de evitar ou amenizar os sintomas noradrenrgicos
advindos da sndrome de abstinncia18(D). A equivalncia de doses entre
os opiceos utilizados pelo paciente e a metadona administrada deve ser
observada 19(D).
Sabe-se que na Alemanha, a codena o opiceo mais utilizado no tratamento da sndrome de dependncia a opiceos20(B). A clonidina, uma 2
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Quadro 7
Equivalncia de dose entre opiceos (metadona 1mg)
Herona;
Morfina;
Codena;
Meperidina;
Dilaudid;
Paregrico;
Laudanum
1-2 mg
3-4 mg
30 mg
20 mg
0,5 mg
7-8 ml
3 ml
agonista, eficaz na reduo da sudorese, piloereo, formigamentos, nuseas e

vmitos, dores musculares. Entretanto, no tem qualquer ao na reduo da
fissura ou craving pelo opiceo. Os resultados no tratamento da Sndrome de
Abstinncia com clonidina so controversos na literatura. A eficcia varia de
0% a 30% em tratamento em regime de ambulatrio e de 80% a 90% em
regime de internao21(A).
A buprenorfina, um agonista parcial de receptores opiceos do tipo mu
(), vem apresentando resultados promissores no tratamento da Sndrome de
Abstinncia a Opiceos22(A). A buprenorfina mais potente do que a
meperidina, com administrao sublingual, com meia-vida longa e no
utilizada de forma abusiva. A dose recomendada de 8 a 16 mg/dia22(A). Nos
Estados Unidos, a buprenorfina no recomendada no tratamento na fase de
desintoxicao rpida23(D). Na Frana, a buprenorfina tem sido associada a
algumas mortes seja por superdosagem ou por associao com outros
depressores do sistema nervoso central24(B).
A idia central do tratamento de desintoxicao rpida ou longa manter
o paciente, no menor tempo possvel, sem uso de qualquer medicao.
Entretanto, em funo das caractersticas de muitos pacientes dependentes de opiceos, o estilo catico das suas vidas, a intensidade e o incmodo
dos sintomas da Sndrome de Abstinncia, tem limitado o sucesso deste
tipo de abordagem. Isso leva alguns autores a verificar que todo regime de
tratamento deve ser individualizado, o que limita a possibilidade de
formao de protocolos fixos para a abordagem teraputica e que pacientes sem uso de medicao durante o tratamento apresentam elevadas taxas
de recada 12(D).
Manuteno
O tratamento de manuteno de pacientes dependentes de opiceos
consiste em uma forma de abordagem das mais utilizadas e estudadas,
que se caracteriza por um perodo de uso de medicaes maior do que
180 dias 23 (D). A metadona, por ser a mais estudada e utilizada, ser
discutida a seguir. Outros frmacos utilizados so a buprenorfina, a
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clonidina, o levometadil, e outros opiceos (codena, tramadol). Aps

pelo menos 10 dias de abstinncia de qualquer opiceo, o naltrexone
pode ser introduzido 12 (D). essencial ressaltar que em todo perodo de
tratamento, os pacientes devero estar inseridos em outra abordagem
teraputica, como grupos de mtua ajuda, psicoterapias ou suporte
psicossocial 13(A).
O tratamento de manuteno com metadona deve ser realizado de modo
criterioso (Quadro 8) a exemplo de vrios servios nos Estados Unidos e
Europa15(D).
Quadro 8
Critrios para a terapia de substituio por metadona
O paciente deve ter, pelo menos, 18 anos de idade; se for menor, o responsvel legal deve autorizar e
acompanhar o tratamento.
O paciente deve ter histria de mais de um ano de dependncia de opiceos.
Testes de urina devem comprovar o uso de opiceos.
Presena de marcas de agulhas, se droga injetvel.
Presena de sintomas de retirada. Este critrio no precisa ser preenchido em trs ocasies:
mulheres grvidas, dependentes confinados em instituies penais e pacientes que, sabidamente,
participaram desta forma de tratamento em outra ocasio.
Apesar de ser uma forma de tratamento ainda controversa, pois a

metadona tambm um opiceo, esta abordagem constitui um dos principais modelos de tratamento farmacolgico utilizado e estudado 25 (B).
Mulheres grvidas no devem passar pelo tratamento de desintoxicao de
opiceos antes da 14a semana de gestao, em virtude do risco de induo
de aborto, ou aps a 32 a semana de gestao, em virtude do risco de parto
prematuro26(D).
O naltrexone, antagonista opiide especfico, pode ser utilizado em
pacientes dependentes de opiide, desde que os mesmos estejam, pelo menos, abstinentes de qualquer opiide por 10 dias19(D). Acredita-se que o
uso de naltrexone possa reduzir o reforo positivo relacionado ao consumo
de opiides, j que os receptores estaro bloqueados23(D). Estudos tm
mostrado baixa aderncia ao tratamento com naltrexone, exceto em
pacientes apenados12(B).

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REFERNCIAS
1. Gold MS. Opiate addiction and the Locus Coeruleus. Psychiat Clin North America
1993; 16:61-73.
2. Milhorm HT. Chemical dependence diagnosis, treatment, and prevention opioids.
New York: Springer-Verlag; 1990.
3. Langendam MW, Van Brussel GHA, Coutinho RA, Ameijden EJC. The impact of
harm-reduction-based methadone treatment on mortality among heroin users. Am J
Public Health 2001; 91:774-80.
4. Francis RJ, Franklin JE. Transtorno por uso de alcohol y otras substancias psicoativas.
In: Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA. Tratado de Psiquiatria. Barcelona: Ancora;
1995. P. 373-434.
5. Rang HP, Dale MM, Ritter JM. Farmacologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2000. P.485-505.
6. Simon EJ. Opiates: neurobiology. In: Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod
JG. Substance abuse: a comprehensive textbook. Baltimore:Willians & Wilkins; 1997.
P. 148-57.
7. Pittman AM. Cuidados Gerais em Medicina Interna. In: Woodley M, Whelan A. Manual de Teraputica Clnica. Rio de Janeiro: MEDSI; 1994. P. 1-34.
8. Meirelles ES. Lombalgias. Rev Bras Med 2000; 57:1089-102.
9. Martin PR, Hubbard JR. Substance-related Disorders. In: Ebert MH, Loosen PT,
Nurcombe B. Diagnosis & Treatment in Psychiatry. New York: McGraw Hill; 2000. P.
233-259.
10. Lejoyeux M, Mourad I, Ades J. Troubles psychiatriques induits par les conduites
de dpendance autres que lalcool. LEncephale 2000; 26:21-7.
11. Kleber HD. Opioids: detoxification. In: Galanter M, Kleber HD. Textbook of Substance
Abuse Treatment. Washington: American Psychiatry Press; 1994. P. 191-208.
12. Cornish JW, McNicholas LF, OBrien CP. Treatment of Substance-Related Disorders.
In: Schatzberg AF; Nemeroff CB. Essentials of Clinical Psychipharmacology. Washington: American Psychiatric Publishing, 2001. p. 519-38.
13. Woody GE, McLellan AT, Luborsky L, OBrien CP. Psychotherapy in community
methadone programs: a validation study. Am J Psychiatry. 1995; 152:1302-8.
14. Lahmeyer HW, Channon RA, Schlemmer JR. Abuso de Substncias Psicoativas.
In: Flaherty J, Davis JM, Janicack PG. Psiquiatria Diagnstico e Tratamento. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1995. P. 298-317.

A M B
CREMESP
Cremesp3
91
91
11/5/02, 7:23 AM

15. Senay EC. Opiceos. In: Galanter M, Kleber HD. Tratamiento de los Trastornos por
Abuso de Sustancias. Barcelona: Masson; 1997. P. 209-22.
16. Fishbain DA, Rosomoff HL, Cutler R. Opiate detoxification protocols. A clinical
manual. Ann Clin Psychiatry 1993; 5:997-1001.
17. Iruin A, Aizpurua I, Ruiz de Apodaka J, Zapirain E, Aizpuru A. Revisin de la evidencia cientfica sobre las alternativas a la metadona en el tratamento psicofarmacolgico
de la dependencia a opiceos. Rev Esp Salud Publica 2001; 75:207-219.
18. Baltieri DA. Opiceos: Aspectos Gerais. In: Focchi GRA, Leite MC, Laranjeira R,
Andrade AG. Dependncia Qumica Novos Modelos de Tratamento. So Paulo:
Roca; 2001. P. 109-16.
19. Kleber HD. Opioids: detoxification. In: Galanter M, Kleber HD. Textbook of Substance
Abuse Treatment. Washington: American Psychiatry Press; 1994. P. 191-208.
20. Krausz M, Verthein U, Degkwitz P, Haasen C, Raschke P. Maintenance treatment of
opiate addicts in Germany with medications containing codeine results of a follow-up
study. Addiction 1998; 93:1161-7.
21. Ghodse H, Myles J, Smith SE. Clonidine is not a useful adjunct to methadone gradual
detoxification in opioid addiction. Brit J Psychiatry 1994; 165:370-4.
22. Schottenfeld RS, Pakes J, OConner P, Chewarski M, Oliveto A, Kosten TR. Thriceweekly versus daily buprenorphine maintenance. Biol Psychiatry 2000; 47:1072-79.
23. Sadock BJ, Sadock VA. Agonistas de receptores de opiceos: metadona,
levometadil e buprenorfina. In: Sadock BJ, Sadock VA. Manual de Farmacologia Psiquitrica. Porto Alegre: Artes Mdicas; 2002. P. 202-8
24. Kintz P. Deaths involving buprenorphine: a compendium of French cases. Forensic Sci
Int 2001; 121:65-9.
25. San L, Cami J, Peri JM, Mata R, Porta M. Success and failure at inpatient heroin
detoxification. Brit J Addiction 1989; 84:81-7.
26. Finnegan LP. Treatment issues for opiod-dependent women during the perinatal period.
J Psychoactive Drugs 1991; 23:191-201.

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Abuso e Dependncia da Cocana

Elaborao Final: 16 de Setembro de 2002
Autoria: Romano M, Ribeiro M, Marques ACPR

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As condies de abuso e dependncia de substncias qumicas mais encontradas
na populao foram distribudas entre os especialistas para elaborao do texto inicial.
A elaborao destes textos foi fundamentada na experincia pessoal do especialista;
nas recomendaes de entidades nacionais e internacionais e na literatura cientfica
disponvel. Nove textos relacionados abordagem geral, lcool, nicotina, benzodiazepnico,
do grupo assessor. A diretriz sobre Abuso e Dependncia da Cocana foi finalizada
aps a discusso no grupo assessor, recebendo acrscimo e subtrao de informaes
e referncias bibliogrficas.
D: Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especilistas.
OBJETIVO:
Auxiliar o mdico que faz atendimento geral, ou primrio, a reconhecer, orientar,
tratar ou encaminhar ao servio especializado o usurio com potencial de desenvolver, ou que j apresenta, abuso ou dependncia da cocana.
PROCEDIMENTOS:
Reconhecimento das formas de uso;
Reconhecimento da intoxicao aguda;
Abordagem das complicaes crnicas:
Cardiovasculares;
Sistema nervoso central;
Gravidez;
Psiquitricas;
Orientao teraputica.

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INTRODUO
A cocana ressurgiu em nosso cotidiano nos ltimos 20 anos1(D). Desde l,
novos padres de consumo e apresentaes da substncia foram introduzidos2(C).
O consumo da cocana atinge hoje todos os estratos sociais3(C).
A cocana e o crack so consumidos por 0,3% da populao mundial4(C). A
maior parte dos usurios concentra-se nas Amricas (70%). No Brasil, cerca de
2% dos estudantes brasileiros j usou cocana pelo menos uma vez na vida e
0,2% o crack5(C). Entre as maiores cidades do Estado de So Paulo, o uso na
vida de cocana atinge 2,1% da populao, constituindo-se na terceira substncia ilcita mais utilizada, atrs dos solventes (2,7%) e da maconha (6,6%). O
consumo de crack ao longo da vida foi de 0,4%6(C).
Nas salas de emergncia, a cocana responsvel por 30% a 40% das admisses
relacionadas a drogas ilcitas7(D), 10% entre todos os tipos de drogas8(C) e 0,5%
das admisses totais9(C). A populao de usurios extremamente jovem, variando
dos 15 aos 45 anos, com predomnio da faixa etria dos 20 aos 30 anos10(C).
A cocana um alcalide extrado das folhas da coca (Erythroxylon coca),
planta originria dos altiplanos andinos11(D). Genericamente, a obteno da
cocana passa por duas etapas e origina diversos subprodutos4(C) (Figura 1).
Figura 1
Processo de refino da cocana, indicando tambm seus subprodutos 4(C)
FOLHAS DE COCA
Erythroxylon coca
Macerao e tratamento qumico com solventes pesados e cidos.
Pureza: 0,5% a 2% de cocana nas folhas.
Podem ser mascadas.
PASTA DE COCA
CRACK
Subproduto da cocana.
Natureza bsica.
Pode ser fumado.
Tratada com solventes e cido clordrico.

Pureza: 20% a 85% de sulfato de cocana.
Pode ser fumada (natureza alcalina).
MERLA
Subproduto da cocana.
Natureza bsica.
Pode ser fumada
CLORIDRATO DE
COCANA
Produto final do refino (p).
Pureza: 30% a 90% de cloridrato de cocana.
Pode ser cheirada ou injetada (dissolvida em gua)
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A macerao das folhas, misturada a determinados produtos qumicos,

produz uma pasta de natureza alcalina, denominada pasta base de cocana11(D).
O refino da pasta origina a cocana em p (cloridrato de cocana), apresentao
mais conhecida em nosso meio. O crack e a merla so a cocana em sua forma de
base livre12(D). Ambas apareceram em nosso meio a partir de meados dos anos
80 e permanecem at os dias de hoje.
O consumo da substncia pode dar por qualquer via administrao, com
rpida e eficaz absoro pelas mucosas oral e nasal e pela via pulmonar13(D)
(Quadro 1). A euforia desencadeada refora e motiva, na maioria dos indivduos, o desejo por um novo episdio de consumo, porm quanto mais rpido o
incio da ao, quanto maior a sua intensidade e quanto menor a sua durao,
maior ser a chance de o indivduo evoluir para situaes de uso nocivo e
dependncia. Esses fenmenos so todos influenciados pela via de administrao escolhida14(B) (Quadro 1). Desse modo, a via de administrao um
importante fator de risco para o uso nocivo e para dependncia.
Quadro 1
Incio, intensidade e durao dos efeitos do consumo da cocana e a via de administrao
Durao
Incio
Pico
Administrao
Biodisponibilidade
do efeito
da ao
plasmtico
(% absorvida)
Via
Apresentao
(minutos)
(segundos)
(ng/ml)
Oral
Folhas de coca
mascadas
300-600
45-90
150
20
Intranasal
Cocana refinada
(p)
120-180
30-45
150
20-30
Endovenosa
Cocana refinada
diluda em gua
30-45
10-20
300-400
100
Inalatria
Pasta de coca
8-10
5-10
300-800
60-70
crack
Fonte: Gold MS. Cocaine. New York: Plenum Medical Book Company; 1993 13(D)
MANIFESTAES
AGUDAS
A cocana possui mltiplas aes perifricas e centrais: um potente anestsico local com propriedades vasoconstrictoras e tambm um estimulante do
SNC14(B). Os efeitos agudos produzem um quadro de euforia, com sintomas
fsicos de natureza autonmica13(D) (Quadro 2).
As complicaes relacionadas ao consumo de cocana capazes de levar o
indivduo ateno mdica so habitualmente agudas16(C). A via de adminisAbuso e Dependncia da Cocana
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Quadro 2
Principais sintomas decorrentes do consumo de cocana
Sintomas psquicos
Aumento do estado de viglia

Euforia
Sensao de bem-estar
Autoconfiana elevada
Acelerao do pensamento
Sintomas fsicos
Aumento da freqncia cardaca

Aumento da temperatura corprea
Aumento da freqncia respiratria
Sudorese
Tremor leve de extremidades
Espasmos musculares
(especialmente lngua e mandbula)
Tiques
Midrase
Fonte: Gold MS. Cocaine. New York: Plenum Medical Book Company; 1993 15(D).
trao escolhida pode ocasionar complicaes especficas (Quadro 3). Frente a

essas complicaes, importante que o clnico inclua o consumo de cocana
entre os diagnsticos a serem descartados, alm do padro de uso nocivo de
vrias substncias (em especial o lcool) realizado por esses indivduos14(B).
As complicaes psiquitricas so as que mais levam os usurios de cocana
ateno mdica. Quadros agudos de pnico, os transtornos depressivos e os
psicticos agudos so os mais relatados. O prognstico dos indivduos portadores de comorbidades mais comprometido17(C) e aumenta a chance da
procura de atendimento mdico por estes18(C).
INTOXICAO AGUDA
No h um consenso sobre qual a dose de cocana necessria para desencadear problemas srios sade, ou mesmo vida do usurio. Acredita-se que o
consumo ao redor de 2-4mg/kg traga uma reduo discreta do fluxo coronariano
e um aumento da mesma magnitude na freqncia cardaca e na presso
arterial19(B). Doses acima desse padro tornam-se mais perigosas. Alm da
toxicidade inerente substncia, a presena concomitante de patologias nos
rgos mais afetados pela ao simpatomimtica da cocana torna seus portadores ainda mais susceptveis complicaes (coronariopatias, hipertenso
arterial sistmica, aneurismas, epilepsias e DPOCs)20(C) .
OVERDOSE
Dentre as complicaes agudas relacionadas ao consumo de cocana, a overdose
a mais conhecida. Pode ser definida como a falncia de um ou mais rgos
decorrentes do uso agudo da substncia (Figura 2). Seu mecanismo de ao
est relacionado ao excesso de estimulao central e simptica 21(D). A overdose
de cocana uma emergncia mdica e por isso requer ateno imediata. Os
tratamentos das principais complicaes relacionadas overdose possuem suas
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Quadro 3
Complicaes relacionadas ao consumo de cocana e a via de administrao escolhida
Aparelho Cardiovascular
Qualquer via de administrao
Hipertenso
Arritmias cardacas
Isquemia do miocrdio
Infarto agudo do miocrdio (IAM)
Cardiomiopatias
Disseco ou ruptura de aorta
Via endovenosa
Endocardite bacteriana
Aparelho Respiratrio
Via intranasal
Broncopneumonias
Via inalatria
Broncopneumonias
Hemorragia pulmonar
Edema pulmonar
Pneumomediastino
Pneumotrax
Asma
Bronquite
Bronquiolite obliterante
Depsito de resduos
Corpo estranho
Leses trmicas
Via endovenosa
Embolia pulmonar
Sistema Nervoso Central
Cefalias
Convulses
Acidente vascular cerebral
Hemorragia intracraniana
Hemorragia subaracnidea
Via endovenosa
Aneurismas micticos
Aparelho Digestivo
Isquemia mesentrica
Via inalatria
Esofagite
Aparelho Excretor & Distrbios Metablicos

Insuficincia renal aguda secundria
rabdomilise
Hipertermia
Hipoglicemia
Acidose lctica
Hipocalemia
Hipercalemia
Olhos, Ouvidos, Nariz e Garganta

Via intranasal
Necrose de septo nasal
Rinite
Sinusite
Laringite
Via inalatria
Leses trmicas
Doenas Infecciosas
Via endovenosa e via inalatria(*)
AIDS
Hepatite B e C
(*) Apesar do consumo de crack no apresentar risco de infeco para o usurio, este acaba exposto s
DSTs/AIDS devido ao maior envolvimento com a troca de sexo para a obteno de crack.
Fonte: Ellenhorn et al (1997) 16(C)
prprias diretrizes e no sero objetos do presente trabalho. As complicaes

relacionadas ao aparelho cardiovascular e ao sistema nervoso central recebero
alguns comentrios, devido maior incidncia de ambas e do valor que
representam para o manejo clnico.
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Figura 2
Principais complicaes decorrentes da overdose de cocana
Danos
Cerebrais
Insuficncia
Renal aguda
Rabdomilise
Convulses
Hipertemia
Acidente
Vascular
Cerebral
Arritmias
Morte
Sbita
Cocana
Intoxicao
Aguda
Falncia
respiratria
Espasmo
Ativao
plaquetria
Trombose
Hipertenso
Arterial
Necrose ou fibrose
focais do miocrdio
Insuficncia
Cardaca
Crnica
Aumento do trabalho cardaco

* inotropismo e cronotropismo elevados
* vasoconstrio perifrica
Isquema e
Infarto do
Miocrdio
Fonte: Benowitz (1992) 21(D)
SISTEMA CARDIOVASCULAR
As complicaes cardiovasculares decorrentes do uso de cocana (Figura
3) so as mais freqentes entre as complicaes no-psiquitricas22(C).
A angina pectoris a queixa mais recorrente23(C). No h particularidades
clnicas entre a angina induzida pelo consumo de cocana e anginas ocasionadas por outras situaes 24(C). A angina secundria ao consumo de
cocana atinge cerca de 10% dos casos de angina admitidos para tratamento 25(C). Desse modo, investigar o consumo de cocana entre esses
indivduos extremamente importante26(C).
Os casos de infarto agudo do miocrdio, no entanto, so pouco prevalentes
entre esses indivduos28(C). Estima-se que tal diagnstico se confirme em menos
de 10% dos usurios de cocana que procuram salas de emergncia com queixa
de angina pectoris29(C). Os acometidos tm geralmente tabagismo associado,
so coronariopatas e utilizaram cocana nas ltimas horas20(C).
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Figura 3
Ao da cocana sobre o aparelho cardiovascular
Taquicardia
Aumento do
Inotropismo
Hipertenso
Arterial Sistmica
Ruptura de
Aorta
Isquemia do
Miocrdio
Necrose de Fibras
Cardacas
Ao Simpatomimtica
Sensibilidade
substncia
Ao txica
primria
Miocardite
Cardiomiopatia
dilatada
Cocana
Ao
trombognica
Ao
Vasoconstrictora
Bloqueio de
canais inicos
Na+ ca++ k+
Vasoespasmo
coronariano
Trombose
coronariana
Arritmia
Fonte: Chakko & Myerburg (1995) 27(D).
A investigao laboratorial30(C) e eletrocardiogrfica 31(C) da angina

pectoris induzida pela cocana produz habitualmente resultados que podem confundir o diagnstico. Desse modo, a baixa incidncia de infarto
entre esses indivduos, associada alta incidncia de resultados falso-positivos tm ocasionado o aparecimento de diversos protocolos de tratamento, sem que haja um amplo consenso sobre o tema. Ficam apenas contraindicados os beta-bloqueadores 25(C), por reduzirem o fluxo sangneo e aumentarem a resistncia coronariana.
SISTEMA
NERVOSO CENTRAL
Cerca de um tero dos acidentes vasculares cerebrais em adultos jovens est

associado ao consumo de drogas. Entre os indivduos de 20 a 30 anos esse
ndice chega a 90%32(C). A cocana a substncia ilcita mais associada a
problemas cerebrovasculares33(B). Desse modo, fundamental descartar
consumo de drogas entre esses indivduos.
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As convulses atingem uma pequena parte dos usurios de cocana que

procuram as salas de emergncia, apesar de ser a complicao neurolgica mais
comum 34(C). A tomografia e o eletroencefalograma so habitualmente
normais35(C). Episdios isolados so considerados benignos e no requerem
farmacoterapia de manuteno36(D).
GRAVIDEZ
O consumo de cocana durante a gravidez est associado a complicaes tais
como: baixo peso ao nascer, abortos espontneos e dficits cognitivos ao recmnascido37(D). No h evidncia de uma sndrome teratognica38(B). Apesar de
no haver nmeros confiveis sobre o uso de cocana entre grvidas, h evidncias que elas tm tendncia a no relatar seu consumo de drogas, em especial
lcool, tabaco e cocana39(B). Isso torna ainda mais importante uma investigao sobre o assunto por parte do obstetra de modo emptico, direto e detalhado.
COMPLICAES
PSIQUITRICAS AGUDAS
As complicaes psiquitricas so o principal motivo de busca por ateno

mdica entre os usurios de cocana23(C). Elas podem decorrer tanto de episdios
de intoxicao aguda34(C) quanto da sndrome de abstinncia da substncia40(C).
Alm de ser responsvel pelo aparecimento de uma srie de transtornos psiquitricos agudos e crnicos41(C) (Quadro 4).
Quadro 4
Principais sinais e sintomas psiquitricos agudos entre usurios de cocana 41(C)
Disforia (irritao)
Ansiedade
Agitao
Heteroagressividade
Sintomas paranides
Alucinaes
Mesmo quando os sintomas psquicos sobressaem, h sempre a possibilidade

de estarem relacionados a alteraes clnicas (Quadro 3), tais como hipoglicemia
e distrbios metablicos42(C), quadros confusionais desencadeados por infeces. Desse modo, uma avaliao clnica inicial completa sempre desejvel e
prioritria.
Para boa parte das admisses nas salas de emergncia, o diagnstico psiquitrico sindrmico ou sintomtico. H vrios fatores que justificam tal procedimento. Em primeiro, abordagem premente est voltada para a complicao
psiquitrica que trouxe o indivduo ateno mdica. Em segundo, a questo
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temporal: h escassez de tempo43(D) e a necessidade de uma histria mais

elaborada, raramente ocorre nesse ambiente44(D). Por ltimo, o quadro
apresentado muitas vezes mascarado ou potencializado pela presena do consumo de drogas ou pela sndrome de abstinncia dessas45(C). Desse modo,
medicar os sintomas que nos apresentam, dar suporte clnico e tranqilizar o
paciente com abordagens voltadas para a realidade, que demonstrem segurana
profissional, so as melhores condutas46(D).
Sintomatologia de natureza ansiosa
Quadros de inquietao de natureza ansiosa respondem bem administrao de benzodiazepnicos por via oral (Quadro 5). Um comprimido de diazepam
10mg ou clordiazepxido 25mg pode ser eficaz. Casos de extrema agitao
podem requerer a administrao de benzodiazepnicos mais sedativos pela via
intramuscular (midazolam 15mg)47(D).
Quadro 5
Tratamento da intoxicao por estimulantes 48(D)
Leve
Problemas clnicos
Grave
Ansiedade, agitao
Asseguramento de cuidados,
ambiente calmo e sem estmulos
sensoriais
Diazepam ou outro BDZ
Iluses, psicose
Neurolptico em ltimo caso
Haloperidol
convulses
Diazepam 5-10mg EV
Sintomatologia de natureza psictica

A presena de sintomas psicticos (delrios paranides, alucinaes) pode
desaparecer espontaneamente aps algumas horas (ao final da ao da cocana).
Agitaes extremas, decorrentes destes sintomas, podem necessitar de sedao
(Quadro 5). Os benzodiazepnicos intramusculares (midazolam 15mg) so os mais
indicados. O haloperidol 5mg pode ser utilizado nessas ocasies. Neurolpticos
fenotiaznicos, tais como a clorpromazina e a levomepromazina, devem ser
evitados, pela reduo significativa que provocam no limiar de convulso48(D).
COMPLICAES
CRNICAS
A dependncia a principal complicao crnica relacionada ao consumo

de cocana. At o momento, nenhum medicamento mostrou-se eficaz para
proporcionar alvio aos sintomas de abstinncia, tampouco para atuar sobre o
comportamento de busca da substncia49(A). As condutas a esse respeito tm
sido tomadas a partir da prtica clnica, sem, no entanto, haver evidncias
cientficas comprobatrias.
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REFERNCIAS
1. Carlini EA, Nappo SA, Galdurz JC. A cocana no Brasil ao longo dos ltimos anos.
Rev ABP-APAL 1993; 15:121-7.
2. Dunn J, Laranjeira R. Cocaine - profiles, drug histories, and patterns of use of
patients from Brazil. Subst Use Misuse 1999; 34:1527-48.
3. Dunn J, Ferri CP, Laranjeira R. Does multisite sampling improve de patient
heterogeneity in drug misuse research? Drug Alcohol Depend 2001; 63: 79-85.
4. United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention (UNODCCP). Global illicit drug trends 2001 [online]. Vienna: UNODCCP, 2001. Available from:
URL: http://www.undcp.org/adhoc/report_2001-06-26_1/report_2001-06-26_1.pdf
.
6. Galdurz JC, Noto AR, Nappo SA, Carlini EA. I levantamento nacional sobre o uso
de drogas psicotrpicas Parte A. Estudo envolvendo as 24 maiores cidades do Estado
de So Paulo. So Paulo: Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas
(CEBRID) ~ Universidade Federal de So Paulo; 2000.
7. Lange RA , Hillis LD. Cardiovascular complications of cocaine use.
N Engl J Med 2001; 345:351-8.
8. Caballero Valls PJ, Dorado Pombo S, Brusint Olivares B, Jerez Basurco B, Medina
Sampedro M. Vigilancia epidemiolgica de la intoxicacin aguda 1997 (estudio de
1.140 casos del rea sur de la Comunidad de Madrid). Rev Clin Espaola 1999; 7:1824.
9. Leikin JB, Morris RW, Warren M, Erickson T. Trends in a decade of drug abuse
presentation to an inner city ED. Am J Emergency Med 2001; 19: 37-9.
10. Colliver JD, Kopstein AN. Trends in cocaine abuse reflected in emergency room
episodes reported by DANW. Public Health Rep 1991; 106:59-67.
11. Negrete JC. Cocaine problems in the coca-growing countries of South America. In:
Bock GR, Whelan J, editors. Cocaine: scientific and social dimensions. Chichester:
John Wiley & Sons; 1992. p.40-9. [Ciba Foundation Symposium 166]
12. Wallace BC. Crack Cocaine: a practical treatment approach for the chemically dependent.
New York: Brunner/Mazel; 1991.
13. Gold MS. Cocaine. New York: Plenum Medical Book Company; 1993.
14. Hatsukami DK, Fischman MW. Crack cocaine and cocaine hydrochloride. Are the
differences myth or reality? JAMA 1996; 276:1580-7.
A M B
CREMESP
Cremesp3
103
103
11/5/02, 7:23 AM

15. Wise RA. Multiple mechanisms of the reinforcing action of cocaine. In: National
Institute on Drug Abuse (NIDA). Cocaine: pharmacology, effects, and treatment
abuse. Rockville: Department of Health and Human Services; 1984. [Research
Monograph Series no 50].
16. Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J. Ellenhorns medical toxicology:
diagnosis and treatment of human poisoning. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins;
1997. p. 356-86.
17. Safer D. Substance abuse by young adult cronic patients. Hosp Commun Psychiatry
1983; 40:620-5.
18. Mirin, S. M. & Weiss, R. D. (1991) Substance abuse and mental illness. In: Frances
RJ, Miller SI, editors. Clinical Textbook of Addictive disorders. New York: Guilford
Press; 271-298.
19. Lange RA, Cigarroa RG, Yancy CW Jr, Willard JE, Popma JJ, Sills MN. Cocaineinduced coronary artery vasoconstroction. N Engl J Med 1989; 321:1557-62.
20. Baumann BM, Perrone J, Horning SE, Shofer FS, Hollander JE. Cardiac and
hemodynamic assesment of patients with cocaine-associated chest pain syndromes. Clin
Toxicol 2000; 38:283-90.
21. Benowitz NL. How toxic is cocaine? In: Bock GR, Whelan J, editors. Cocaine:
scientific and social dimensions. Chichester: John Wiley & Sons; 1992. p. 125-42.
22. Derlet RW, Albertson TE. Emergency department presentation of cocaine intoxication.
Ann Emerg Med. 1989; 18:182-6.
23. Brody SL, Slovis CM, Wrenn KD. Cocaine-related medical problems: consecutive
series of 233 patients. Am J Med 1990; 88:325-31.
24. Hollander JE, Hoffman RS, Gennis P, Faiweather P, Disano MJ, Schumb DA, et al.
Prospective multicenter evaluation of cocaine-associated chest paim. Acad Emerg Med
1994; 1:330-9.
25. Feldman JA, Fish SS, Beshanky JR, Griffith JL, Woolard RH, Selker HP. Acute
cardiac ischemia in patients with cocaine-associated complaints: results of a multicenter
trial. Ann Emerg Med 2000; 36:469-76.
26. Hollander JE, Brooks DE, Valentine SM. Assessment of cocaine use in patients chest
pain syndromes. Arch Gen Med 1998; 158:62-6.
27. Chakko S, Myerburg RJ. Cardiac complications of cocaine abuse. Clin Cardiol 1995;
18:67-72.
28. Tokarski GF, Paganussi P, Urbanski R, Carden D, Foreback C, Tomlanovich MC. An
evaluation of cocaine induced chest pain. Ann Emerg Med 1990; 19:1088-92.
29. Hollander JE, Hoffman RS, Gennis P, Faiweather P, Feldman JA, Fish SS, et al.
Cocaine associated chest pain: one-year follow-up. Acad Emerg Med 1995; 2:17984.
A M B
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104
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104
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30. Hollander JE, Levitt MA, Young GP, Briglia E, Wetli CV, Gawad Y. Effect of recent
cocaine use on the specificity of cardiac markers for diagnosis of acute miocardial
infarction. Am Heart J 1998; 135:245-52.
31. Chakko S, Sepulveda S, Kessler KM, Sotomayor MC, Mash DC, Prineas RJ, et al.
Frequency and type of eletrocardiographic abnormalities in cocaine abusers
(electrocardiogram in cocaine abuse). Am J Cardiology 1994; 74:710-3.
32. Sloan MA , Kittner JK, Rigamonti D, Price TR. Occurrence of stroke
associated with use/abuse of drugs. Neurology 1991; 41:1358-64.
33. Kaku DA, Lowenstein DH. Emergence of recreational drug abuse as a major risk
factor for stroke in young adults. Ann Intern Med 1990; 113:821-7.
34. Lowenstein DH, Massa SM, Rowbotham MC, Collins SD, McKinney HE, Simon
RP. Acute neurologic and psychiatric complications associated with cocaine abuse.
Am J Med 1987; 841-6.
35. Dhuna A, Pascual-Leone A, Langendorf F, Anderson DC. Epileptogenic
properties of cocaine in humans. Neurotoxicology 1991; 12:621-6.
36. Rowbotham MC. Neurologic aspects of cocaine abuse. West J Med 1988; 149:4428.
37. Rosenak D, Diamont YZ, Haffe H, Hornstein E. Cocaine: maternal use during
pregnancy and its effect on the mother, the fetus and the infant. Obstet Gynecol Surv
1990; 45:348-59.
38. Singer LT, Arendt R, Minnes S, Farkas K, Salvador A, Kirchner HL, et al. Cognitive
and motor outcomes of cocaine exposed infants. JAMA 2002; 287:1952-60.
39. Ostrea EM Jr, Knapp DK, Tamnenbaum L, Ostrea AR, Romero A, Salari V, et al.
Estimates of illicit drug use during pregnancy by maternal interview, hair analysis and
meconium analysis. J Pediatr 2001; 188:344-8.
40. Gawin FH, Kleber HD. Abstinence symptomatology and psychiatric diagnosis in cocaine
abusers. Arch Gen Psychiatry 1986; 43:107-13.
41. Wetli CV, Fishbain DA. Cocaine-induced psychosis and sudden death in recreational
cocaine users. J Forensic Sci 1985; 30:873-80.
42. Stevens DC, Campbell jp, Carter JE, Watson WA. Acid-base abnormalities associated
with cocaine toxicity in emergency department patients. Clin Toxicol Clin Toxicol
1994; 32:31-9.
43. Wood KA, Khuri R. Temporal aspects of emergency room psychiatric evaluations. J
Nerv Ment Dis 1988; 176:161-6.
44. Haskell RM, Frankel HL, Rotondo MF. Agitation. AACN Clin Issues 1997; 8:335-50
45. Szuster RR, Schanbacher BL, McCann SC, McConnell A. Underdiagnosis of
psychoactive-substance-induced organic mental disorders in emergency psychiatry. Am
J Drug Alcohol Abuse 1990; 16:319-27.
A M B
CREMESP
Cremesp3
105
105
11/5/02, 7:23 AM

46. Dackis CA, Gold MS. Pharmacological approaches to cocaine addiction. J Subst Abuse Treat 1985; 2:139-45.
47. Chang G, Kosten TR. Emergency management of acute intoxification. In J. Lowinson
H, Ruiz P, Milman RB, Langrod JG, editors. Substance abuse: a comprehensive textbook.
2nd Edition; Baltimore: Williams & Wilkins, 437-45.
48. Weiss RD, Greenfield SF, Mirin SM. Intoxication and withdrawal syndromes. In:
Hyman SE, editor. Manual of psychiatric emergencies. Boston: Litle, Brow & Co.;
1994. p. 217-27.
49. Lima MS, Soares BG, Reisser AA, Farrell M. Pharmacological treatment of cocaine
dependence: a systematic review. Addiction. 2002; 97:931-49.

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Abuso e Dependncia da Maconha


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dos elementos do grupo assessor. A diretriz sobre Abuso e Dependncia da Maconha
OBJETIVO:
Auxiliar o mdico que faz atendimento geral ou primrio a reconhecer,
orientar, tratar ou encaminhar ao servio especializado o usurio com
potencial de desenvolver, ou que j apresenta, abuso ou dependncia da maconha.
PROCEDIMENTOS:
Reconhecimento do consumo;
Diagnstico da:
Intoxicao aguda;
Quadros psiquitricos;
Complicaes crnicas.

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INTRODUO
A Cannabis sativa um arbusto da famlia das Moraceae, conhecido pelo
nome de cnhamo da ndia, que cresce livremente nas regies tropicais e
temperadas. Os seus efeitos medicinais e euforizantes so conhecidos h mais
de 4 mil anos. Na China existem registros histricos das suas aes medicinais
desde o sculo III a.C1(D). No incio do sculo passado, passou a ser considerada um problema social, sendo banida legalmente na dcada de 30. O seu uso
mdico declinou lentamente, pois pesquisadores no conseguiram isolar os seus
princpios ativos em funo da rpida deteriorao da planta. Alguns pases
comearam a relacionar o abuso da maconha degenerao psquica, ao crime
e marginalizao do indivduo. Nas dcadas de 60 e 70, o seu consumo voltou
a crescer significativamente, chegando ao pice no binio 1978/1979.
A maconha a droga ilcita mais usada mundialmente2(D). Nos EUA,
40% da populao adulta j experimentaram maconha uma vez pelo
menos3(D). O uso da maconha geralmente intermitente e limitado: os
jovens param por volta dos seus 20 anos e poucos entram num consumo
dirio por anos seguidos4(D). A dependncia de maconha est entre as dependncias de drogas ilcitas mais comuns; 1 em 10 daqueles que usaram
maconha na vida se tornam dependentes em algum momento do seu perodo de 4 a 5 anos de consumo pesado. Este risco mais comparvel ao de
dependncia de lcool (15%) do que de outras drogas (tabaco de 32% e
opiides de 23%)5(D).
No Brasil, um levantamento realizado em 1997 com estudantes do
ensino fundamental e do ensino mdio em 10 capitais brasileiras mostra que
a maconha a droga ilcita mais utilizada. Comparando levantamentos anteriores (1987, 1989, 1993 e 1997), a maconha foi a droga que mais teve
seu uso na vida aumentado, passando de 2,8% em 87 para 7,6% em 1997.
Tambm o uso freqente e o pesado aumentaram estatisticamente ao longo
dos quatro levantamentos. O uso freqente (seis vezes ou mais no ms)
passou de 0,4% em 1987 para 1,7% em 19976(C).
Em levantamento domiciliar feito na cidade de So Paulo em 1999,
com uma populao acima de 12 anos, a maconha foi a droga que teve
maior uso na vida (6,6%), seguida de longe pelos solventes (2,7%) e pela
cocana (2,1%)7(C).
A Cannabis sativa contm aproximadamente 400 substncias qumicas, entre
as quais destacam-se pelo menos 60 alcalides conhecidos como canabinides.
Eles so os responsveis pelos seus efeitos psquicos e classificados em dois
grupos: os canabinides psicoativos (por ex., Delta-8-THC, Delta-9-THC e o
seu metablico ativo, conhecido como 11-hidrxi-Delta-9-THC) e os
no-psicoativos (por ex., canabidiol e canabinol). O Delta-9-THC o mais
abundante e potente destes compostos8(D).
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Sabe-se hoje que existem receptores canabinides, especficos para o Delta9-THC no tecido cerebral de ratos, bem como um suposto neurotransmissor
para os receptores endgenos, denominando-o anandamida9(D).
As taxas de absoro orais so mais elevadas (90% a 95%) e lentas (30 a 45
minutos) em relao absoro pulmonar (50%). Os efeitos farmacolgicos
pela absoro pulmonar podem demorar entre 5 a 10 minutos para iniciarem
10
(D). Devido sua lipossolubilidade, os canabinides acumulam-se principalmente nos rgos onde os nveis de gordura so mais elevados (crebro, testculos e tecido adiposo)11(D). Alguns pacientes podem exibir os sintomas e sinais
de intoxicao por at 12 a 24 h, devido liberao lenta dos canabinides a
partir do tecido adiposo12(D).
Complicaes agudas
Um cigarro de maconha ou baseado tpico contm cerca de 0,3 1g de
maconha. A concentrao de Delta-9-THC, nas diferentes apresentaes da
Cannabis (maconha, haxixe, skunk), varia de 1% a 15%, ou seja, de 2,5 a
150mg de THC12(D). Estima-se que a concentrao mnima preconizada para
a produo dos efeitos euforizantes seja de 1% ou 1 cigarro de 2 a 5 mg. Os
efeitos da intoxicao aparecem aps alguns minutos do uso11(D) (Quadro 2).
Dficits motores (por ex., prejuzo da capacidade para dirigir automveis) e
cognitivos (por ex., perda de memria de curto prazo, com dificuldade para
lembrar de eventos, que ocorreram imediatamente aps o uso de canbis)
costumam acompanhar a intoxicao13(D) (Quadro 3).
Sintomas psiquitricos
O consumo de maconha pode desencadear quadros temporrios de natureza ansiosa, tais como reaes de pnico, ou sintomas de natureza psictica.
Ambos habitualmente respondem bem a abordagens de reasseguramento e
normalmente no h necessidade de medicao14(D).
A maconha capaz de piorar quadros de esquizofrenia, alm de constituir
um importante fator desencadeador da doena em indivduos predispostos. Desse
modo, pacientes esquizofrnicos usurios de maconha e seus familiares devem
ser orientados acerca dos riscos envolvidos. O mesmo se aplica aos indivduos
com fatores de risco e antecedentes familiares para a doena15(A).
Complicaes crnicas
Ainda h pouco consenso a respeito das complicaes crnicas do consumo
de maconha. As investigaes acerca da existncia de seqelas ao funcionamento cognitivo e de dependncia da maconha, como as descritas abaixo, tm
merecido a ateno dos pesquisadores nos ltimos anos.
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Quadro 2
Sinais e sintomas decorrentes do consumo da maconha
Efeitos euforizantes
aumento do desejo sexual

sensao de lentificao do tempo
aumento da autoconfiana e grandiosidade
risos imotivados
loquacidade
hilaridade
aumento da sociabilidade
sensao de relaxamento
aumento da percepo das cores, sons,
texturas e paladar
aumento da capacidade de introspeco
reduo da acuidade auditiva

aumento da acuidade visual
broncodilatao
hipotenso ortosttica
aumento do apetite
xerostomia
tosse
midrase
prejuzo da memria de curto prazo

letargia
excitao psicomotora
ataques de pnico
auto-referncia e parania
prejuzo do julgamento
Efeitos Fsicos
taquicardia
hiperemia conjuntival
boca seca
hipotermia
tontura
retardo psicomotor
reduo da capacidade para execuo de
atividades motoras complexas
incoordenao motora
Efeitos Psquicos
despersonalizao
desrealizao
depresso
alucinaes e iluses
sonolncia
ansiedade
irritabilidade
prejuzos concentrao
Quadro 3
Dficits motores e cognitivos observados durante a intoxicao aguda de maconha
Reduo da capacidade para solucionar

problemas e classificar corretamente as
informaes (por ex., sintetizar da parte
para o todo);
Habilidades psicoespaciais (por ex.,
problemas para diferenciar tempo e espao);
Piora da compreenso diante de estmulos
sensoriais apresentados;
Reduo da capacidade para realizar
atividades complexas (por ex., dirigir
automveis);
Prejuzo da representao mental do
ambiente;
Reduo das atividades da vida diria;
Reduo da capacidade de transferir material

da memria imediata para a memria de
longo prazo;
Piora das tarefas de memria de cdigos;
Ressaca matinal;
Reduo da formao de conceitos;
Piora da estimativa de tempo;
Piora da capacidade de concentrao.

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Funcionamento cognitivo
H evidncia de que o uso prolongado de maconha capaz de causar prejuzos cognitivos relacionados a organizao e integrao de informaes complexas, envolvendo vrios mecanismos de processos de ateno e memria16(D).
Tais prejuzos podem aparecer aps poucos anos de consumo. Processos de aprendizagem podem apresentar dficits aps perodos mais breves de tempo17(B).
Prejuzos da ateno podem ser detectados a partir de fenmenos tais como
aumento da vulnerabilidade distrao, afrouxamento das associaes, intruso
de erros em testes de memria, inabilidade em rejeitar informaes irrelevantes e
piora da ateno seletiva. Tais prejuzos parecem estar relacionados durao,
mas no freqncia do consumo de maconha17(B), porm um estudo recente
comparando usurios pesados de maconha com ex-usurios pesados e com usurios recreacionais, constatou que os dficits cognitivos, apesar de detectveis aps
sete dias de consumo pesado, so reversveis e relacionados ao consumo recente de
maconha e no esto relacionados ao uso cumulativo ao longo da vida18(B).
Dependncia
A dependncia da maconha vem sendo diagnosticada h algum tempo, nos
mesmos padres das outras substncias. Muitos estudos comprovam que os
critrios atuais de dependncia aplicam-se muito bem dependncia da
maconha bem como de outras drogas19(C). Devido dificuldade de quantificar
a quantidade de maconha que atinge a corrente sangnea, no h doses formais definidas de THC que produz a dependncia. O risco de dependncia
aumenta conforme a extenso do consumo17(B). Apesar disso, alguns usurios
dirios no tornam-se dependentes ou desejam parar o consumo. A maioria dos
usurios no torna-se dependente e uma minoria desenvolve uma sndrome de
uso compulsivo semelhante dependncia de outras drogas20(B).
Para complementar a formalizao da dependncia da maconha, a sndrome
de abstinncia desta droga, apesar de reconhecida como fato pelo CID-1021(D),
s havia sido descrita em laboratrio. No possvel ainda determinar a
natureza dos sintomas da abstinncia22(D) (Quadro 4).
Quadro 4
Sintomas de abstinncia da maconha
Fissura
Irritabilidade
Nervosismo
Inquietao
Sintomas depressivos
Insnia
Reduo do apetite
Cefalia
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Apesar da existncia de muitos efeitos nocivos da maconha permanecerem

inconclusivos, a recomendao que os profissionais de sade devam informar
seus pacientes usurios de maconha sobre os j comprovados efeitos nocivos
(risco de acidente, danos respiratrios para usurios crnicos, risco de desenvolver dependncia para usurios dirios e dficit cognitivo para os usurios crnicos).
Os efeitos nocivos inconclusivos tambm devem ser transmitidos. Intervenes
mnimas, de natureza motivacional ou cognitiva, tm se mostrado de grande
valia para esses indivduos23(B). Casos de dependncia estabelecida devem ser
encaminhados para ateno profissional especializada.
REFERNCIAS
1. Talbott J, Hales TI, Yudofsky S. Tratado de Psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas;
1992.
2. United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention (UNODCCP). Global
illicit drug trends 2001 [online]. Vienna: UNODCCP, 2001. Available from: URL:
http://www.undcp.org/adhoc/report_2001-06-26_1/report_2001-06-26_1.pdf .
3. Gold MS. Marijuana. NY: Plenum medical book company, 1989.p.227
4. Bachman JG. Smoking, drinking and drug use in young adulthood. Malwah, New Jersey:
Lawrence Erlbaum Associates; 1997.
5. Anthony JC. Comparative epidemiology of dependence on tobacco, alcohol,
controlled substances and inhabitants: basic findings from the National comorbidity
Study. Clin Exp Psychopharmacol 1994; 2:244-268.
7. Galdurz JC, Noto AR, Nappo AS, Carlini EA. I Levantamento Domiciliar Nacional
sobre o uso de drogas psicotrpicas. So Paulo: FAPESP; 1999.
8. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Compndio de Psiquiatria: cincias do comportamento e psiquiatria clnica. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1997.
9. Devane WA, Hanus L, Breuer A, Pertwee RG, Stevenson LA, Griffin G, et al.
Isolation and structure of a brain constituent that binds to the cannabinoid receptor. Science 1992; 258:1946-9.
10. Kalant H. Medicinal use of cannabis: history and current status.
Pain Res Manag 2001; 6:80-91.
11. Jones RT. Human effects: an overview. In: Petersen RC, editor. Marijuana research
findings. Rockville: DHHS-NIDA; 1980. p. 54-80.
12. Adams IB, Martin BR. Cannabis: pharmacology and toxicology in animals and humans.
Addiction 1996; 91:1585-614.
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11/5/02, 7:24 AM

13. Solowij N. Acute effects of cannabis on cognitive functioning. In: Solowij N, editor.
Cannabis and cognitive functioning. Cambrigde: Cambridge University Press; 1998.
p.29-39.
14. Schuckit M. Canabinis. In: Schuckit M. Abuso de lcool e drogas uma orientao clnica ao diagnstico e tratamento. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1991. P. 17691.
15. van Os J, Bak M, Hanssen N, Bijl RV, de Graaf R, Verdoux H. Cannabis use and
Psychosis: a longitudinal population-based study. Am J Epidemiol 2002; 156:31927.
16. Wert RC, Raulin ML. The chronic cerebral effects of cannabis use.II. psychological
findings and conclusions. Int J Addict 1986; 21:629-42.
17. Pope HG Jr, Yurgelun-Todd D. The residual cognitive effects of heavy marijuana use in
college students. JAMA 1996; 275:521-7.
18. Pope HG Jr, Gruber AJ, Hudson JI, Huestis MA, Yurgelun-Toss D. Neuropsychological
performance in long-term cannabis users. Arch Gen Psychiatry 2001; 58:909-15.
19. Rounsaville BJ, Bryant K, Barbor T, Kranzler H, Kadden R. Cross-system agreement
for substance use disorders. DSM-III-R, DSM-IV and ICD-10. Addiction 1993;
88:337-48.
20. Rosenberg MF, Anthony JC. Early clinical manifestations of cannabis dependence in a
community sample. Drug Alcohol Dep 2001; 64:123-31.
21. Organizao Mundial da Sade. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Porto Alegre: ARTMED; 1993. P. 69-82.
22. Smith NT. A review of the published literature into cannabis withdrawal symptoms in
human users. Addiction 2002; 97:621-32.
23. Stephens RS, Roffman RA, Curtin L. Comparison of extended versus brief treatments
for marijuana use. J Consult Clin Psychol 2000; 68:898-908.

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Abuso e Dependncia dos Solventes


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dos elementos do grupo assessor. A diretriz sobre Abuso e Dependncia dos Solventes
OBJETIVO:
que j apresenta, abuso ou dependncia dos solventes.
PROCEDIMENTOS:
Reconhecimento das susbtncias encontradas nos solventes;
Abordagem dos quadros agudos;
Abordagem das complicaes crnicas.

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INTRODUO
Com exceo do ter e do clorofrmio, j utilizados como anestsicos gerais, os solventes no possuem qualquer finalidade clnica.
Eles so compostos de hidrocarbonetos alifticos e aromticos, facilmente volteis, presentes numa srie de produtos, tais como aerossis,
vernizes, tintas, propelentes, colas, esmaltes e removedores 1 (D)
(Quadro 1).
A inalao voluntria dessas substncias ocorre em vrias partes do mundo.
No Brasil, os solventes esto entre as drogas mais usadas por estudantes de
escolas pblicas2(C) e entre adolescentes de baixa renda3(C). Trabalhadores
da indstria podem apresentar problemas agudos e crnicos decorrentes da
exposio ao de solventes4(C). Diversos usurios crnicos apresentam
quadros neurolgicos graves5(D).
Quadro 1
Substncias qumicas comumente encontradas nos solventes 3(C)
Produto
Adesivos e colas
cola de avio
cimento de borracha
cimento de PVC
Substncias qumicas
tolueno, etilacetato
tolueno, acetona, metiletilquetona
tricloroetileno
butano, propano, fluorocarbonos,

tolueno, hidrocarbonetos
xido nitroso
halotano
cloridrato de etila
tetracloroetileno, tricloroetano, cloridrato

de metila
acetona, tolueno, cloridrato

de metila, metanol
butano
butano, isopropano
Aerossis
sprays de tinta, cabelo, desodorantes
Anestsicos
gasosos
lquidos
locais
Produtos de limpeza
fluidos para limpeza a seco, removedores

de manchas, detergentes
Solventes
removedores
gases combustveis
gs de isqueiros

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Aps a inalao, os solventes alcanam os alvolos e capilares pulmonares e

so distribudos pelas membranas lipdicas do organismo. O pico plasmtico
atingido entre 15 a 30 minutos1(D). O metabolismo varivel: nitratos e
hidrocarbonetos aromticos so metabolizados pelo sistema heptico
microssomal. Alguns solventes possuem metablitos ativos mais potentes que a
substncia inicial. A eliminao pode ser renal ou pulmonar.
O mecanismo de ao dos solventes pouco entendido, tendo em vista a
variedade de classes qumicas envolvidas e a freqente associao entre solventes
e poliabuso. Clinicamente funcionam como depressores centrais 5(D). Seus
efeitos intensos e efmeros estimulam o uso continuado (rush), principalmente em usurios crnicos, populao com propenso significativa ao uso
nocivo e continuado. H controvrsias quanto existncia de tolerncia e
sndrome de abstinncia para essa classe5(D).
COMPLICAES
AGUDAS
Doses iniciais trazem ao usurio uma sensao de euforia e desinibio,

associada a tinidos e zumbidos, ataxia, risos imotivados e fala pastosa.
Com o prosseguimento do uso, surgem manifestaes congruentes com a
depresso do SNC: confuso mental, desorientao e possveis alucinaes visuais e auditivas. A terceira etapa acentua a depresso central, com
reduo do estado de alerta, incoordenao motora e piora das alucinaes. A intoxicao pode atingir nveis ainda mais profundos de depresso, com estado de inconscincia, convulses, coma e morte 5(D). Os
solventes so depressores cardacos (ao miocrdica direta) e respiratrios. Arritmias decorrentes do uso agudo j foram relatadas6(D). Traumas
relacionados incoordenao e distraibilidade decorrentes da intoxicao
so maiores nessa populao 5 (D).
Intoxicaes graves, com depresso repiratria, coma, arritmias cardacas e
convulses so emergncias mdicas e devem receber tratamento imediato
segundo procedimentos de rotina. Intoxicaes menos graves devem receber
intervenes suportivas como manuteno dos sinais vitais, controle da agitao
at controle do quadro5(D).
COMPLICAES
CRNICAS
Atrofias corticais e cerebelares so possveis em usurios crnicos,

produzindo sintomas de empobrecimento cognitivo, sintomas relacionados aos nervos cranianos e ataxia 6(D). A N-hexano (benzina) tem metabolismo heptico, com produo de metablitos ativos causadores de
toxicidade para os nervos perifricos, levando a neuropatias6(D). Pode haver
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ainda insuficincia renal crnica, hepatites txicas, nuseas, vmitos, dores

abdominais difusas, diarria, pneumonites qumicas, tosse e broncoespasmos 6(D). A abstinncia o melhor a ser feito nestes casos. O tratamento de cada uma das complicaes deve ser prescrito de acordo com
diretrizes especficas.
REFERNCIAS
1. Pandina R, Hendren R. Other drugs of abuse: inhalants, designer drugs and steroids.
In: McCrady BS, Epstein EE, editors. Addictions a comprehensive guidebook.
New York: Oxford University Press; 1999.p. 171-86.
2. Galdurz JC, Noto AR, Carlini EA. Tendncias do uso de drogas no Brasil: sntese dos
resultados obtidos sobre o uso de drogas entre estudantes de 1 e 2 graus em 10
capitais brasileiras. UNIFESP-EPM Departamento de Psicobiologia. Centro Brasileiro de Informaes Sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID).
3. Carlini-Cotrim B, Carlini EA. O consumo de solventes e outras drogas em
crianas e adolescentes de baixa renda na Grande So Paulo. Parte II: meninos de rua
e menores internados. Rev ABP-APAL 1987; 8(2): 69-77.
4. Neubert D, Bochert G, Gericke C, Hanke B, Beckmann G, Toluene Field Study
Group. Multicenter field trial on possible health effects of toluene. I. Toluene body
burdens in workers of the rotogravure industry.Toxicology 2001; 168:139-57.
5. Dinwiddie SH. The Pharmacology of Inhalants. In: Graham AW, Schultz TK,
editors. Principles of addiction medicine. Chevy Chase: ASAM; 1998.
6. Health hazards of nitrite inhalants: technical review meeting. March 31, 1987, Rockville,
MD. NIDA Res Monogr 1988; 83:1-105.

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Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas (Uniad-Unifesp), Programa de

Usurios de Substncias Psicoativas

Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia

A utilizao do grau de recomendao associado citao bibliogrfica no

Usurios de Substncias Psicoativas

Usurios de Substncias Psicoativas

Usurios de Substncias Psicoativas

Abordagem Geral do Usurio

Associao Brasileira de Psiquiatria

Este trabalho tambm compe o Projeto Diretrizes

Usurios de Substncias Psicoativas

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS:

Abordagem Geral do Usurio

Usurios de Substncias Psicoativas

Usurios de Substncias Psicoativas

Substncias com potencial de abuso so aquelas que podem desencadear no

H DIFERENTES PADRES DE CONSUMO E RISCOS

O novo conceito dos transtornos relacionados ao uso de lcool e outras

Abordagem Geral do Usurio

Usurios de Substncias Psicoativas

Qualquer padro de consumo pode trazer problemas para o indivduo14(D)

H CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DE USO NOCIVO E

Critrios diagnsticos de uso nocivo ou abuso

Usurios de Substncias Psicoativas

A experincia de um desejo incontrolvel de consumir uma

A necessidade de doses crescentes de uma determinada substncia

O surgimento de sinais e sintomas de intensidade varivel quando o

O consumo de substncias psicoativas visando ao alvio dos sintomas

O consumo de uma substncia torna-se prioridade, mais importante

A perda das referncias internas e externas que norteiam o consumo.

O ressurgimento dos comportamentos relacionados ao consumo e

A Organizao Mundial da Sade (OMS) utilizou esses critrios para

Usurios de Substncias Psicoativas

Todo critrio diagnstico possui nveis de gravidade

As complicaes clnicas proporcionam um critrio objetivo da gravidade da

Usurios de Substncias Psicoativas

os usurios de lcool e outras drogas tem sido demonstrada pela literatura

Uma boa avaliao essencial para a continuidade do tratamento. No

Usurios de Substncias Psicoativas

PrSem idia sobre o

Visitas peridicas para

Agendar outras visitas,

Percebe que tem um

Oferea solues e retire

Prover o suporte; definir

Semanal por meses.

Pronto para comear

Otimismo, reforo para

Tratamento de qualquer emergncia ou problema agudo.

Elaborao de um diagnstico precoce acerca do consumo de drogas.

Identificao de complicaes clnicas, sociais ou psquicas.