Vous êtes sur la page 1sur 9

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT SIMPANGAN DEPOK

Nama Mahasiswa

: Ali Husain Abdul Kadir

NIM

: 11.2014.346

Dr.Pembimbing

: dr. Enricko Hotma J Siregar, SpOG

I.

Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. B
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 21 th
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SI
Pekerjaan
: Karyawan Honorer
Alamat
: Cilodong RT 04/ RW 03 Depok
Masuk RS
: 08 Juni 2016, pukul 10.30 WIB
IDENTITAS SUAMI PASIEN
Nama
: Tn. H
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 33 th
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Alamat
: Cilodong RT 04/ RW 03 Depok

II.

ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 28 juni 2016, pukul 0630 pagi
A. Keluhan Utama
Os datang dengan rujukan tekanan darah tinggi dan kaki bengkak
B. Keluhan Tambahan
Tidak ada
C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dirujuk oleh bidan dengan keluhan darah tinggi. Pasien tidak mengeluh
adanya perut kenceng-kenceng, riwayat keluar darah dan lendir dari jalan lahir
sebelumnya, ataupun air ketuban keluar dari jalan lahir. Pasien juga mengeluh adanya
kaki bengkak. Pasien tidak mengeluh adanya sakit kepala, pasien juga tidak
mengatakan adanya sesak, pandangan kabur, mual, ataupun muntah. Pasien tidak
pernah memiliki riwayat kejang. BAK pasien juga dalam batas normal; volume cukup,
tidak nyeri, warna kuning jernih, dan tidak ada darah.
Pada kehamilan ke-1 ini, pasien menyadari tekanan darah pasien mulai tinggi dari
batas normal sejak dua minggu yang lalu. Pasien juga mengaku bahwa selama hamil
tekanan darah pasien selalu dalam batas normal sebelum hamil atau pun selama hamil.
Kedua kaki bengkak dirasakan oleh pasien saat kehamilan 7 bulan. Pasien selalu rutin
kontrol setiap bulan kehamilan pasien tersebut di bidan. Pasien juga pernah di USG 3
kali oleh dokter SpOG USG yang pertama dibulan November, kedua bulan Maret dan
yang terakhir dibulan Juni hari dimana pasien tersebut dirujuk.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi sejak + 2 minggu SMRS
Riwayat penyakit jantung, DM, kolesterol, alergi dan asma disangkal oleh pasien.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit jantung, DM, dan asma disangkal oleh pasien. Ibu mempunyai
riwayat hipertensi
F. Riwayat Menstruasi
Menarche
Siklus
Lamanya
Banyaknya
Dismenore
Hari Pertama Haid Terakhir
Taksiran Persalinan
Umur Kehamilan Sekarang

: lupa (kira-kira waktu SMP)


: 28 hari
: + 7 hari
: 2-3 kali ganti pembalut/hari
: (-)
: 17 Oktober 2015
: 25 juli 2016
: 33 Minggu

G. Status Pernikahan
Status
: Menikah
Pernikahan
: 1 kali
Menikah umur: 27 tahun
Dengan suami sekarang sudah 1 tahun

H. Riwayat Obstetri
G1P0A0 Hidup : 1

Anak

Tahun

Jenis

Jenis

Berat Badan Penolong

ke

Persalinan

Kelamin

Persalinan Lahir

Hidup/
mati

Hamil ini

I. Riwayat KB
Tidak KB
J. Riwayat Operasi
(-)

K. Riwayat Kebiasaan dan Psikososial


Merokok (-), alkohol (-), narkotika (-), pemakaian obat-obatan (-), jamu (-).
L. Riwayat Pemeriksaan Antenatal
Pasien melakukan pemeriksaan antenatal:
- Di Bidan
III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan Umum
: Tampak sehat
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
Tensi
: 180/100 mmHg
Nadi
: 76 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu
: 36,7 C
Tinggi Badan
: 160 cm
Berat Badan
: 69 kg
Kepala
: normocephal, rambut hitam, distribusi merata
Wajah
: simetris, pucat (-), sianosis (-), Chloasma gravidarum (+)
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra Telinga
: normotia
Hidung
: septum deviasi (-)

Mulut
: bibir sianosis (-), lidah kotor (-)
Tenggorokan
: faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang
Leher
: KGB tidak teraba membesar
Thoraks
Cor
:
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi
: Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
- Perkusi : Batas atas jantung ICS III linea sternalis sinistra
Batas kiri jantung ICS V 1 jari medial linea midclavicularis sinistra
Batas kanan jantung ICS III linea sternalis dekstra
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
:
- Inspeksi : Kedua hemithoraks simetris dekstra dan sinistra
- Palpasi
: Vokal fremitus sama dekstra dan sinistra
- Perkusi : Sonor di kedua hemithoraks
- Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
: lihat status obstetrik
Anogenital
: lihat status obstetrik
Ekstremitas
: akral hangat, edema (+/+), deformitas (-)
Pertumbuhan rambut : Merata
B. Payudara
Pembesaran payudara (+), pengeluaran ASI (-), hiperpigmentasi areola
mammae (+), Puting susu menonjol.
C. Pemeriksaan Obsetrik
Pemeriksaan Luar

Inspeksi : Membuncit membujur linea nigrae (+), striae livide (+ ), striae


albicans (-).

Palpasi :
Leopold I : TFU 5 jari di bawah processus xyphoideus (33cm). Teraba
bagian bulat dan lunak.
Leopold II : Teraba bagian-bagian kecil di kiri, bagian melengkung dan
memanjang di kanan.
Leopold III : Teraba bagian bulat keras, belum masuk PAP
Leopold IV : Tidak dilakukan

HIS
Auskultasi

: Tidak ada
: Denyut jantung janin (+), 122 x/menit

TBJ

: 136x (TFU-11) = 2992 gram

Pemeriksaan dalam

Anogenital :
Inspeksi
Inspekulo

: Vagina / Vulva / Uretra : Tidak edema (Normal)


: Tidak dilakukan

Vagina Toucher : Portio teraba tebal dan lunak


Pembukaan : 0 cm
Kulit ketuban : tidak teraba
Bagian terendah : Kepala
Turunnya bagian terendah : Hodge 0
Point of Direction : Tidak ada bagian kecil janin yang menumbung keluar

Pemeriksaan panggul : Promontorium : teraba


Spina ischiadika : tidak menonjol
Arcus pubis > 90 derajat
Kelengkungan sacrum cukup
Os cocygea mobilitas baik
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Dilakukan pemeriksaan laboratorium pada tanggal 28 juni 2016, pukul 0600 wib

Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Cloting time
Bleeding time

13.5 g%
11.500 mm3
41 %
312.000 mm3
1 56
7 07

12-16
5000-10000
37-47
150.000-400.000
6-10
1-3

29 u/l
13 u/l
18 mg/dl
0,7 mg/dl

<31
<32
15-40
0,6-1,2

Kimia Darah

SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Urinalisis

Protein Urin

+++

Negative

E. PEMERIKSAAN ANJURAN
USG
CardioTocoGraphy (CTG)
F. RESUME
Pasien wanita hamil 36 minggu dirujuk bidan ke RS Simpangan Depok dengan
keluhan tekanan darah tinggi semenjak 2 Minggu SMRS. Ini merupakan kehamilan yang
pertama. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD: 180/100 mmHg, edema kedua tungkai
kaki, letak kepala, belum ada pembukaan, kepala belum masuk PAP. Pemeriksaan
laboratorium, protein urin positif 3 (3+).
G. DIAGNOSIS
Diagnosa ibu : G1P0A0 Hamil 33 minggu preterm dengan Pre Eklampsia Berat.
Dasar diagnosis

a. Pada saat pemeriksaan fisik, ditemukan tekanan darah pasien 180/100 mmHg.
Edema pada kedua tungkai kaki.
b. Pada pemeriksaan penunjang, protein urine pasien positif 3 (3+).
c. Tinggi Fundus Uteri 33 cm.
Diagnosa janin : Janin tunggal hidup intra uterine
Taksiran Berat Janin : 2992 gram
Letak Kepala O punggung kanan
H. SIKAP/TINDAKAN
1. Persiapan Operasi
- Infus RL 20 tetes per menit
- MgSO4 2 gr di bolus i.v pelan-pelan dalam 5-15 menit.
- Dower Cateter
- Cefotaxime 1 amp
2. Sectio Caesaria
- Pasien terlentang diatas meja operasi dalam keadaan spinal anestesi
- Dilakukan antiseptik abdomen disekitarnya
- Pasang duk steril kecuali daerah operasi
- Pada dinding perut dibuat insisi mediana mulai dari atas simfisis sampai dibawah
-

umbilikus lapis demi lapis sehingga kavum peritonei terbuka


Dibuat bladder flap, yaitu dengan menggunting peritonium kandung kencing (plica
vesico uterina) didepan segmen bawah rahim (SBR) secara melintang. Plica vesiko
uterina ini disisihkan secara tumpul kearah samping dari bawah, kandung kencing
6

yang telah disishkan ke arah bawah dan samping dilindungi dengan spekulum
-

kandung kencing.
Dibuat insisi pada segmen bawah rahim 1 cm dibawah irisan plica vesico uterina
tadi secara tajam dengan pisau bedah 2 cm, kemudian diperlebar melintang secara

tumpul dengan kedua jari telunjuk operator.


Setelah cavum uteri terbuka, janin dilahirkan dengan bokong terlebih dahulu.
Kedua kaki di fleksikan pada lutut dan ditarik keluar. Posisi tangan mencengkram
bokong janin secara femuro-pelviks dan badan janin ditarik dengan posisi

punggung janin mendekati perut ibu sampai seluruh kepala janin lahir.
Lahir bayi jam 08.13 tanggal 28 Juni 2016. Jenis kelamin perempuan dengan BBL

3300 gr, PB 52 cm.


Tali pusat di klem pada dua tempat lalu digunting
Luka dinding rahim dijahit
o Lapisan I
: Dijahit jelujur pada endometrium dan miometrium
o Lapisan II
: Dijahit jelujur hanya pada miometrium saja
o Lapisan III
: Dijahit jelujur pada plika vesico uterina
Setelah dinding rahim selesai dijahit kedua adneksa dieksplorasi
Rongga perut dibersihkan dari sisa darah
Peritonium dijahit dengan chromic secara simpul
Fascia dijahit dengan Asscryl secara jelujur
Subkutis dijahit dengan monisin secara simpul
Kulit dijahit dengan monosin secara subkutikuler
Luka operasi dibersihkan dengan alkohol 70 % ditutup dengan Soffratule, ditutup

dengan kasa, dan terakhir ditempel dengan Hypavix.


Pasien diberi obat Ketoprofen 100 mg suppositoria
Operasi selesai jam 12.45
Observasi keadaan pasca operasi selama 2 jam

JAM

TEKANAN

SUHU

NADI

13.00

DARAH
140/90

36.0

82x

13.15
13.30
13.45
14.00

140/90
140/90
140/90
140/90

36.0
36.0
36.1
36.0

14.15
14.30
14.45
15.00

150/90
150/90
140/90
140/90

36.1
36.1
36.1
36.1

RESPIRAS

KES

KETERANGAN

21x

CM

Uo : 600 cc
TFU : 2JR dibawah Pusat

80x
80x
82x
84x

22x
21x
20x
21x

CM
CM
CM
CM

82x
84x
80x
86x

21x
21x
24x
24x

CM
CM
CM
CM

Uo : 1000 cc
TFU : 2JR dibawah Pusat

Uo : 1200 cc
TFU : 2JR dibawah Pusat

3. Rencana terapi
- IVFD RL 20 tpm
- Cefotaxime 2 x 1 amp IV
- Pronalges 1 x 1 PR
- Nifedipine 1 x 10 mg PO
- Asam Mefenamat 3 x 500mg PO
- Sangobion 1 x 1 PO
- Cefadroxil 2 x 500mg PO
4. Rencana Edukasi
- Tidak boleh mengangkat pasien selama 12 jam pasca operasi
- Dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein seperti telur, daging,
-

susu, tahu, tempe.


Istirahat yang cukup
Memberi penjelasan mengenai PEB

I. PROGNOSIS
Prognosis (Ibu) :
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsional

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

Prognosis (bayi)
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsional

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

X. FOLLOW UP PASIEN

Tanggal

Jam

SOAP

29/06/2016

06.00

S: Mual (-), Sakit Kepala (-), Nyeri luka operasi (+)


O: TD : 120/80 MmHg, HR: 84x/menit, RR: 20x/menit,
Suhu: 36,0oC, TFU 2 Jari dibawah pusat

Tanggal

Jam

30/06/2016

06.00

A
:
SOAP
P1A0
dengan
S: Nyeri
bekaspreeklamsia
operasi berat, post SC hari ke I
P:
O: TD : 120/80, HR: 75x/menit, RR: 20x/menit,
- IVFD RL 20 tpm
o
Suhu: 36,5
: 3 Jari dibawah pusat
- Cefotaxime
2 xC,1 TFU
amp IV
- Pronalges 1 x 1 PR
A:
- Asam Mefenamat 3 x 1 PO
- Sangobion
1 xpreeklamsia
1 PO
P1A0 dengan
berat, post SC hari ke II
- Cefadroxil 3 x 1 PO
P:
-Cefo stop
-Pronalges stop
-Th/lanjut
-Boleh pulang