URGENCIAS PSIQUITRICAS

PERSONA: Es la vida humana con desarrollo de sus cuatro dimensiones: biolgica, psicolgica, social y
espiritual.
La situacin se presenta como:
Pedido de ayuda del paciente, la familia o su entorno
Requiere una respuesta inmediata
No medicar sin antes hacer diagnstico diferencial. Los cuadros de agitacin enmascaran anomalas orgnicas
Los sntomas de depresin y demencia se superponen en ancianos
Los sntomas derivados de los trastornos afectivos constituyen las causas ms frecuentes de las demandas.
El riesgo suicida se manifiesta ante la tentativa como la expresin de ideas, por lo que debe internarse
Los problemas psiquitricos ligados al alcohol se manifiestan de dos formas:
Etilismo agudo
De privacin de alcohol hasta delirium tremens (mortalidad del 5%)
Las demandas relacionadas con cocana y psicoestimulantes son emergencias psiquitricas
De las situaciones que se presentan da a da en las guardias y sala de internacin
30% de los casos se trata de urgencias psiquitricas
70% restante son situaciones donde resulta difcil un diagnstico seguro y definitivo
Las urgencias psiquitricas van dirigidas a mdicos, terapeutas, y asistentes sociales. Sustentada en
necesidades psiquitricas, psicolgicas o sociales, expresadas a travs de las propias personas que la sufren, o
por sus familiares. Se trata de una demanda urgente y apremiante con exigencia de una respuesta rpida.

Crisis
Es la Perturbacin aguda del funcionamiento estructural del paciente pero tambin de su contexto conyugal o
familiar frente a una dificultad, frente a la imposibilidad para resolver un problema la crisis llevar a la
aparicin de un sntoma.
En la primera consulta debemos precisar sintomatologa, evaluar desencadenante de la crisis y crear el
espacio teraputico.
El espacio teraputico generalmente se da en el servicio de urgencias, box de la guardia, Lugar donde el
paciente y su entorno no tienen historia, el mdico tratante intenta desdramatizar la situacin, mientras
que lo buscado por la familia y el paciente, inconscientemente, es lo opuesto. Rara vez el paciente est solo. Y
la demanda surge con el sntoma. Generalmente se centra en los sntomas, y no en la alteracin psquica, por
lo que es necesario respetar el sentido del mensaje hasta crear una alianza teraputica. Muchas veces el paso a
un especialista, es interpretado por el paciente como abandono por el mdico tratante, por lo cual debe
ponerse nfasis en que el internista se ocupar de los sntomas por los cuales consult. Si el mdico internista
se limita a una derivacin de rutina, hacia una consulta para dejar de lado el hacerse cargo de la crisis, se
observar que ms del 90% de los enfermos no concurren a la derivacin

A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.

CLASIFICACIN
Agitacin aguda
U. psiquitricas de los ancianos
U. vinculadas con las psicosis agudas
U. relacionadas con estados peligrosos (violento)
U. relacionadas con trastornos del humor
U. vinculadas con las tentativas de suicidio y con el suicidio
U. relacionadas con las intoxicaciones
U. vinculadas con la cocana y otros psicoestimulantes.
1

A. AGITACIN AGUDA
El mdico tratante debe:
Hacerse cargo de la urgencia y llegar a calmar la agitacin
Encontrar una cadena etiopatognica que permita precisar un diagnstico
Tratar de abordar, e incluso desarmar la situacin de crisis subyacente
Investigar:
Medio que lo rodea, comienzo de la agitacin, origen del llamado, comportamiento del llamado, si
toma medicacin.
Sntomas asociados
Antecedentes clnicos
Antecedentes psiquitricos
Ingesta de alcohol
Hospitalizaciones previas
Las agitaciones se clasifican en:
Agitacin incomprensible: (fenmenos sin causa evidente), estado confusional, delirio, etc.
Agitacin comprensible: ( suceso con una fuente conflictiva clara)
Agitaciones incomprensibles
Estados confusionales: cuadro clnico dominado por la obnubilacin y desorientacin temporoespacial
Estados delirantes: hay alucinaciones y conductas orientadas por el delirio
Estados manacos: cursan con excitacin y euforia
Estados depresivos ansiosos o agitados: donde detrs de la agitacin aparece la tristeza
Estados demenciales en preseniles y seniles: con agitacin nocturna con desorientacin temporoespacial
SINDROME CONFUSIONAL AGUDO
El deliruim o sndrome confusional agudo es una de las manifestaciones ms comunes de enfermedad aguda o
toxicidad por drogas en los ancianos.
Fisiopatologa
Teoras propuestas:
* Alteraciones del mecanismo oxidativo cerebral
* Hipofuncin del sistema colinrgico SARA
Proyecciones talmicas mediales
* Accin de citoquinas y factor de necrosis tumoral (TNF)
* Alteracin en la relacin triptofano- fenilalanina.
Hallazgos de laboratorio:
* Disminucin de los niveles de Beta endorfinas y somatostatina en LCR.
* Disminucin de triptfano plasmtico en el delirium postoperatorio.
Presentacin clnica
Deterioro generalizado, agudo y habitualmente fluctuante de las funciones cognitivas:
Orientacin
Atencin
Memoria
Alteracin del ciclo sueo-vigilia
Ideacin y el pensamiento
Conducta
Activacin atpica del sistema nervioso autonmico
2

Evaluacin
Cuando comenz?
Das o semanas
Meses o aos

s
s

relacionado con un
relacionado con un
evento de vida
evento de vida

s
no
s
no
depresin delirium
demencia demencia
delirium depresin
depresin delirium
Cmo se encontraba?
Previamente bien
Previamente enfermo

s
s

delirium
demencia
depresin
delirium
demencia
depresin

Cmo progreso desde el comienzo?

Empeoramiento fluctuacin Empeoramiento
gradual
marcada
escalonado

s
s
s

demencia
delirium
demencia
depresin
depresin
vascular
demencia
Prevalencia
Para ingresos: en Pacientes con demencia previa: 50%.
Guardias: 10% de casos.
Ingresos en residencias geritricas: 50% (dentro de los 30 das)
No se diagnostican o diagnstico errneo: 30 a 60%
En la comunidad 1% en > 60 aos.
Admisiones hospitalarias 10 - 20 %.
Durante la internacin 15 - 30%.
Postoperatorio general 10%.
Ciruga de cataratas 1- 3%.
Ciruga cardaca a cielo abierto 30%.
Ciruga ortopdica global 25%.
Ciruga de cadera 30 - 60%
Pacientes hospitalizados con cncer 25%
Pacientes hospitalizados con HIV 30- 40%
En pacientes institucionalizados ( 75 a.) 60% en algn momento de su estada

Cuadro clnico
Alteracin del nivel de conciencia
Trastorno de la atencin
Dficit de memoria
Desorientacin (primero tmporoespacial, luego autopsquica)
Alteracin del lenguaje
Alteracin de la percepcin
Alteraciones del comportamiento psicomotor
Pensamiento desorganizado
Los signos y sntomas somticos son ms frecuentes en ancianos:
Incontinencia
Alteraciones de la marcha
Afasia, trastorno del lenguaje
Temblor
Taquicardia, hipertensin, sudacin...
Clasificacin
Segn el tipo de compromiso psicomotor
Hiperactivo (15%)
Hipoactivo (20%)
Mixto hiper e hipoactivo (50%)
Inclasificable (15%)
Al hipoactivo y mixto lo tildan de negativismo
HIPERACTIVO (Hiperalerta o Agitante)
Alucinaciones ( en especial visuales)
Ilusiones
Agitacin
Desorientacin
Excitacin psicomotriz
Diagnstico diferencial: esquizofrenia, demencia, alteracin psictica.
HIPOACTIVO ( Hipoalerta o Letrgico)
Confusin moderada
Desorientacin
Sedacin
Apata
Tendencia a la somnolencia
Diagnstico diferencial: depresin, demencia.
MIXTO
Factores predisponentes
Envejecimiento cerebral fisiolgico
Presencia de patologa orgnica cerebral (EA, EP, ACV)
Alteraciones sensoriales (sacarle a los internados los lentes, audfonos, reloj)
Episodios previos de delirio (50% de riesgo con 1 previo, 90% de riesgo con 2 previos)
Pluripatologa
Paciente terminal
Polimedicacin
Factores ambientales:
Aislamiento.
Falta o exceso de luz.
4

Prdida de visin
Deprivacin de sueo
Deterioro cognitivo
Tasa urea/creatinina elevada
De los ltimos cuatro factores predisponentes es de:
Riesgo bajo (ninguno) - 3%
medio (uno o dos) 16%
alto (tres o cuatro) 32%
Condiciones medicas previas
Demencia
Enf. de Parkinson
Postquirrgicos (cardaco, cadera, transplante)
HIV
Dilisis
Quemaduras
Fracturas en la admisin
Abstinencia alcohlica o por drogas
Fiebre
Bolo fecal
Desnutricin
Globo vesical
Enf. heptica crnica
Factores precipitantes
Infecciones
Medicamentos
Perioperatorio
Alteraciones metablicas
Causas neurolgicas
Trastornos cardiopulmonares
Gastrointestinal
Endocrinopatas (tiroides)
Intoxicacin con sustancias
Frmacos que pueden causar delirio
Antiarrtmicos
Antihipertensivos
Diurticos
Antiparkinsonianos
Antihistamnicos
Anestsicos
Psicotropos
Antitusgenos
Analgsicos
Esteroides
BZD (desencadena y perpeta SCA)
CAUSAS
SIN OTROS SIGNOS NEUROLOGICOS FOCALES Y LCR NORMAL
Metablicas
5

hidroelectrolticos
trastornos endocrinos
Insuficiencia heptica, renal , cardaca o respiratoria
trastornos nutricionales
Infecciones
Drogas
Txicos
Post quirrgico
CON OTROS SIGNOS NEUROLGICOS FOCALES Y/O LCR ANORMAL
Vascular
Epilepsia
Trauma craneal
Tumores
Infeccin del SNC
Inflamatorias
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Cerebrovascular: ACV, AIT, hematoma subdural o extradural, trombosis venosa, hemorragia subaracnoidea,
hipotensin ortosttica, encefalopata hipertensiva, aneurisma.
Tumor cerebral: primario (astrocitoma, meningioma),
metstasis, melanoma.
Traumatismo: concucin, contucin, hemorragia, hidrocefalia comunicante, embolia grasa.
Epilepsia: ictal, postictal.
Autoinmunes: LES, AR, arteritis temporal
INFECCIOSAS: urinaria, respiratoria, meningitis, encefalitis, TBC, endocarditis bacteriana, sepsis.
CARDIOVASCULARES: IAM, insuficiencia cardaca, arritmia, hipovolemia, estenosis aortica.
ENDOCRINOLGICAS: hipo e hipertiroidismo. DBT, Enf. De Adison, Enf. De Cushing, hipo e hiperparatiroidismo,
hipopituitarismo.
HEMATOLGICAS: anemia, hiperviscosidad.
ALTERACIONES METABLICAS
Falla orgnica: heptica, renal, respiratoria.
Alteraciones electrolticas: Na, K, Ca, Mg.
Balance hdrico: SIHAD, deshidratacin, intoxicacin
hdrica.
Acidosis: DBT, renal, pulmonar, diarrea.
Alcalosis: pulmonar, suprarrenal.
Deficits: B12, tiamina, acido flico, hierro, acido nicotnico.
TRAUMTICAS: fractura de cadera
TERMORREGULACIN: Hipotermia, hipertermia.
TXICAS: Arsnico, mercurio, monxido de carbono,
insecticidas, pesticidas, plantas (hongos),
alcohol, drogas (incluida abstinencia).
AMBIENTALES: Privaciones sensoriales, inmovilizacin, mudanzas, fragmentacin o deprivacin, del sueo.
Diagnstico
Es esencial hacer el diagnstico etiolgico con rapidez. A veces no se identifica el factor causal, o el origen es
multifactorial.
Anamnesis
La historia clnica del paciente se recoge a travs de sus familiares o de las personas que conviven
6

 Patologas previas, hbitos txicos, trastornos psiquitricos, traumatismo craneal reciente,

Cronologa del proceso, medicaciones habituales.
Estos cuadros pueden sufrir rpidas fluctuaciones o pueden asociarse a otras patologas que afecten a
funciones corticales como la demencia.
Exploracin fsica.
Una minuciosa exploracin sistmica y neurolgica puede orientarnos hacia una patologa sistmica concreta
(hepatopata, cardiopata, alteracin endocrina, meningismo, seales de venopuncin...). Un temblor
prominente aparece en el sd de de privacin (alcohol, barbitricos, benzodiacepinas...) y algunos txicos
(antidepresivos tricclicos, teofilina...).
Mioclonas y asterixis sugieren encefalopata metablica (heptica, urmica hipercpnica). La exploracin
neurolgica ir enfocada a descartar signos de focalidad, sd menngeo, hipertensin intracraneal, mioclonas
focales.
Tambin se debe valorar el estado mental, explorando los siguientes puntos:
Conciencia: La misma tiene dos componentes, el contenido y el grado de alerta. El contenido se altera
siempre en el sndrome confusional agudo.
La atencin: es la capacidad para concentrarse en una tarea u objeto, la cual est siempre alterada.
Para explorarla se le puede pedir al paciente que repita dgitos, uno por segundo (normal hasta 5). Otro
mtodo es hacer que el paciente cuente los meses del ao hacia delante y atrs (una persona normal
puede nombrar hacia atrs los meses del ao en 20 segundos). Si es incapaz de realizar esta tarea se la
pide que haga lo mismo con los das de la semana.
Orientacin: est alterada en el sndrome confusional agudo. Por orden se afecta la esfera temporal,
espacial y personal.
Memoria: siempre se afecta, principalmente la memoria reciente. Se puede explorar haciendo que el
paciente recuerde algunos acontecimientos histricos, ao, mes, da (memoria remota) o bien
dicindole 3 palabras y pidindolo que las repita pasados 3 minutos (memoria reciente).
Pensamiento: se alteran la organizacin y el contenido del pensamiento. As el paciente presenta
perseveracin, repeticin y fuga de ideas constantemente.
Percepcin: se altera dependiendo del nivel de conciencia. Pueden existir alucinaciones e ilusiones,
generalmente visuales.
Alteraciones de funciones no intelectivas: se alteran el estado afectivo (ansiedad, depresin, euforia,
apata...), conducta o comportamiento (hipo o hiperactividad) y el sistema neurovegetativo (diaforesis,
taquicardia, hipertermia...)
Criterios diagnsticos

taje

Monitoreo de la Sedacin y del Delirio:

Un Enfoque en Dos Pasos para Valorar el Estado de Conciencia
Primer paso: Evaluacin de la Sedacin
Escala de Agitacin y Sedacin de Richmond: RASS

Trmino

Descripcin

Combativo

Combativo, violento, peligro inmediato para el grupo

Muy agitado

Se jala o retira los tubos catteres; agresivo

Agitado

Movimiento frecuentes y sin propsito, lucha con el

ventilador

Inquieto

Ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos

Alerto y calmado
Somnoliento

No est plenamente alerta, pero se mantiene despierto

(apertura y contacto ocular) al llamado verbal ( 10
segundos)

Sedacin leve

Despierta brevemente al llamado verbal con contacto

ocular (< 10 segundos )

Sedacin moderada

Movimiento o apertura ocular al llamado verbal (pero sin

contacto visual )

Sedacin profunda

Sin respuesta al llamado verbal, pero hay movimiento o

apertura ocular al estmulo fsico

Sin respuesta

Sin respuesta a la voz o estmulo fsico

Si RASS es -4 or -5, Detngase y Reevale el paciente posteriormente

Si RASS es mayor a - 4 (-3 a +4) , entonces Proceda con el Segundo paso
*Sessler, et al. AJRCCM 2002; 166:1338-1344.
*Ely, et al. JAMA 2003; 289:2983-2991.

 CRITERIOS Y DESCRIPCIN DEL CAM-ICU

1. Inicio agudo o curso fluctuante
Ausente
Presente
A. Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental sobre el estado basal, O
B. Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las ltimas 24 horas, es decir, tiende a aparecer y
desaparecer, o aumenta y disminuye en severidad evidenciado por la fluctuacin en una escala de sedacin
(p.e., RASS), Escala de Glasgow, o evaluacin previa del Delirio?
2. Inatencin
Ausente
Presente
Tuvo el paciente dificultad para fijar la atencin, evidenciada por puntajes menores a 8 en cualquiera de los
componentes visual o auditivo del Examen de Tamizaje para la Atencin (ASE)? (Instrucciones en la pgina
siguiente).
3. Pensamiento desorganizado
Ausente
Presente
Hay evidencia de pensamiento desorganizado o incoherente evidenciado por respuestas incorrectas a 2 o
ms de las 4 preguntas, y/o incapacidad para obedecer rdenes?
Preguntas (Alternar grupo A y grupo B):
Grupo A
Grupo B
1. Podra flotar una piedra en el agua?
1. Podra flotar una hoja en el agua?
2. Existen peces en el mar?
2. Existen elefantes en el mar?
3. Pesa ms una libra que dos libras?
3. Pesan ms dos libras que una libra?
4. Se puede usar un martillo para pegarle
a un clavo?
4. Se puede usar un martillo para cortar madera?
Otros:
1. Tiene usted algn pensamiento confuso o poco claro?
10

2. Muestre esta cantidad de dedos. (El examinador muestra dos dedos en frente del paciente).
3. Ahora repita lo mismo con la otra mano. (Sin repetir el mismo nmero de dedos
4. Nivel de Conciencia alterado
Ausente
Presente
Tiene el paciente un nivel de conciencia diferente al estado de alerta, tales como vigilante, letrgico, o
estupor?
(p.e., RASS diferente a 0 al momento de la evaluacin)
Alerta: espontnea y plenamente conciente del medio ambiente e interacta apropiadamente
Vigilante: hiperalerta
Letrgico: somnoliento pero fcil de despertar, no conciente de algunos elementos del medio ambiente, o no
interactua de manera apropiada y espontnea con el entrevistador; llega a estar plenamente conciente e
interactua apropiadamente con estmulos mnimos
Estupor: Incompletamente conciente cuando es estimulado fuertemente; puede ser despertado nicamente
con estmulos vigorosos y repetidos, y tan pronto como el estmulo cesa , vuelve al estado de no respuesta
CAM-ICU general (Criterios 1 y 2 y cualquiera de los criterios 3 4): S No
Diagnsticos diferenciales
SCA y DEMENCIA
CARACTERISTICA
Comienzo
Curso clnico

Atencin
Orientacin
Alucinaciones

SCA
Brusco
Variabilidad de un momento a otro,
de hora en hora, a lo largo del da
Alterada, nivel de conciencia
disminudo o fluctuante
Reducida
Desorientacin temprana
Visuales

Actividad psicomotriz

Variable (hiperactivo o hipoactivo)

Lenguaje
Ciclo sueo-vigilia

Incoherente
Muy alterado

Duracin
Reversibilidad

Corta
S

Conciencia

SCA y Depresin
Caracterstica

DEMENCIA
Gradual
Estable
La conciencia no est alterada
Normal
Desorientacin tarda
Ausentes en estadios iniciales
Alteraciones psicomotoras en estadios
tardos
Afasia/parafasias
Alterado de forma menos acusada. Sin
variaciones de hora en hora
Crnica
No

SCA

DEPRESIN

Agudo

Variable

Orientacin

Alterada

Intacta

Memoria a corto plazo

Alterada

Intacta

Atencin

Alterada

Intacta

Frecuentes

Raras

Inicio

Alucinaciones

11

Duracin

Corta

SCA y PSICOSIS AGUDA

Caractersticas

Variable

SCA

Psicosis Aguda

Sbito

Sbito

Curso en 24 horas

Fluctuante

Estable

Conciencia

Reducida

Normal

Atencin

Alterada

Selectivamente alterada

Orientacin

Alterada

Intacta

Alucinaciones

Visuales

Auditivas

Fluctuantes

Fijas y extraas

Variable

Variable

Incoherente

Variable

Inicio

Ilusiones
Actividad psicomotriz
Lenguaje

Diagnsticos diferenciales
Delirium

Demencia

Depresin

Esquizofrenia

Inicio

Agudo

Insidioso

Variable

Variable

Curso

Fluctuante

Lento y
progresivo

Variacin diurna

Variable

12

Conciencia

Desorientado

Clara

Normal

Normal

Atencin y
Memoria

Alterada

Alterada

Pobre
Conservada

Pobre
Conservada

Alucinaciones

Comn

Poco comn

Solo en poco
casos

Frecuente

FRENTE A UN SNDROME CONFESIONAL AGUDO DEBO:

Reconocerlo y diferenciarlo de otras situaciones similares
Reconocer y corregir la/las causas
Tratar las alteraciones cognitivas
Prevenir nuevos episodios

13

+
+
+
+
+
+

Tratamiento
Manejo de la enfermedad subyacente
Evitar sobrecarga sensorial
Presencia de un familiar cercano
Facilitar puntos de referencia tmporo espaciales
Mejorar el input sensorial
Contencin verbal, farmacolgica y fsica

Pruebas complementarias
Deben solicitarse basndose en los datos obtenidos en la historia clnica y exploracin fsica.
Estudio inicial
Ante todo paciente con sndrome confusional agudo se debe realizar:
Hemograma, glucemia capilar inmediata, bioqumica sangunea (glucosa, iones, calcio, creatinina), sistemtica
de orina, Rx de trax, y ECG. Dado que la mayora de los cuadros confusionales son de etiologa exgena,
siempre debe considerarse la bsqueda de focos infecciosos y un examen toxicolgico.
Estudios de neuroimagen.- segn se disponga puede realizarse TAC con sin contraste,
14

 RMN... EEG.- puede ser de gran ayuda para: detectar causas intracraneales, diagnstico en pacientes con
trastornos del comportamiento, diferencias entre esquizofrenia y otros estados psiquitricos, seguimiento y
evolucin de sndrome confusional agudo.
La necesidad de realizar alguna de estas exploraciones en urgencias y no durante el ingreso, viene dada por la
disponibilidad de medios de cada centro y por la sospecha diagnstica: por ejemplo, ser urgente hacer una TC
craneal y una puncin lumbar a un paciente del que se sospecha padece una encefalitis herptica, pero no una
determinacin de hormonas tiroideas si se sospecha hipotiroidismo.
Reconocer y corregir las causas
Alteraciones metablicas:
Hipoglucemia, hipercalcemia, uremia Insuficiencia heptica
Infecciones:
Urinarias, respiratoria, piel, abdomen agudo o tejidos blandos
Alteraciones hidroelectrolticas
Abstinencia de alcohol o sedantes
Toxicidad por frmacos
Alteraciones hemodinmicas
Shock, IAM, anemia grave
Resumiendo
Causa subyacente.
Cuidado por parte de un familiar o cuidador conocido.
Proteccin contra lesiones: ventanas protegidas, cama baja, evitar sujecin.
Evitar objetos en la habitacin que alteren la percepcin.
Buena iluminacin con luz natural diurna y luz tenue nocturna para permitir ubicacin.
Evitar ruidos excesivos y sujecin en lo posible.
Evitar determinaciones de laboratorio nocturnas as como adaptar horarios de medicaciones.
Presencia en la habitacin de elementos para la orientacin como reloj y calendario visibles y objetos
personales.
Restaurar uso de anteojos y audfonos si el estado lo permite.
La sedacin con frmacos en un primer momento va dirigida a poder practicar como mnimo una
extraccin sangunea. Es muy posible que el paciente se niegue a tomar algo por va oral, por lo que la
asociacin de haloperidol 2 mg y lorazepan 2 mg, por va IM, repitiendo la dosis cada 4-6 horas, en
ocasiones con sujecin mecnica, suele ser efectiva.
Conforme se vaya logrando su colaboracin se podr administrar preferentemente una pauta de
mantenimiento con neurolpticos atpicos, (risperidona, olanzapina, quetiapina).
Complicaciones
Prolongacin de la estada hospitalaria
Declinacin funcional
Incontinencia urinaria
Escaras
Cadas
Aumento de la institucionalizacin
Duracin
Entre 1 y 6 das
60%
Entre 7 y 13 das
20%
Entre 2 y 4 semanas
15%
Ms de 1 mes
5%
15

Estados Delirantes
Causas:
Delirio, Agitacin, alucinaciones
Estados delirantes agudos (el onirismo y la obnubilacin son mucho menos pronunciados que en los
estados confusionales)
Trastorno psictico o esquizofrnico
Abuso o privacin de cocana, xtasis
Estado Manaco
Excitacin, agitacin euforia, logorrea hiperactividad instintiva (sobre todo sexual) e insomnio.
Aparte del trastorno bipolar, pueden encintarse estados hipertmicos en la inversin del humor en
sujetos deprimidos tratados con tricclicos, o IMAO, o durante la toma de anfetamina con agitacin o
corticoides con euforia.
Causas:
Psiquitricas: trastornos bipolares (antecedentes)
Neurolgicas: tumores cerebrales frontales
Medicamentosas: antidepresivos (IMAO, tricclicos), Benzodiazepinas, anfetaminas, ciertas teofilinas,
fenacetina
Estado Ansioso
Melancola, estado que en sus formas ansiosas puede presentar un verdadero cuadro de agitacin, donde
por detrs de esta y de la angustia aparecen la tristeza, la desesperacin, las ideas de decadencia.
Estado demencial
Los estados de agitacin pueden aparecer en los primeros estadios del estado demencial.
La agitacin es nocturna se acompaa de desorientacin temporoespacial, y en general aparecen
cuando ya existen trastornos de la atencin de la memoria y el juicio.
Las Agitaciones comprensibles
Se definen por:
Emociones compatibles con un estado normal pero exageradas
Es una reaccin a un acontecimiento preciso
Es menos patolgico que los estados de agitacin incomprensibles
Grupos
Crisis de angustia
Crisis de tetania
Embriaguez excitomotrz
Crisis histrica
Desequilibrios psicpatas
Crisis de pareja y de familia
Crisis de tetania
Provocado por trastornos del metabolismo fosfoclcicos,
se manifiesta con parestesias peribucales y de las extremidades distales de los miembros, algias
diversas y trastornos neurovegetativos.
La actitud teraputica: cortar el crculo vicioso de hiperventilacin respirando de una bolsa por 5 a 10
Desdramatizar la crisis, tranquilizando al enfermo.
Embriaguez psicomotriz
Situacin frecuente
Actos desinhibidos, con posterior estado
confusional que puede llegar al estupor y coma
16

 Se debe aislar al paciente del medio, observar e investigar eventuales complicaciones somticas
Agitacin histrica
Extremadamente frecuente
Manifestacin ruidosa teatral, pero siempre controlada
Se debe actuar con cautela, por el riesgo de una eventual conducta suicida posterior
Una vez realizado el interrogatorio se puede tratar con ansiolticos
Desequilibrios psicopticos
Los problemas de violencia familiar, matrimonial o social estn desencadenados por
personalidades psicopticas, impulsivas, intolerantes a la menor frustracin y que con
frecuencia pasan a la accin bruscamente
Suelen utilizar la agitacin y la violencia como medios para obtener su finalidad
La teraputica inicial: contencin del paciente y posterior uso de halopidol, los ansiolticos se
desaconsejan porque pueden potenciar el efecto de alcohol
Crisis matrimonial o de familia
Conflictos donde intervienen gritos golpes, ruptura de objetos de la casa.
Lo ideal es tratar de separar las partes en conflicto sin tomar partida
Se pueden administrar sedantes
B. Urgencias psiquitricas de los ancianos
Se presentan cuadros polimorfos, con trastornos de conciencia y comportamiento
Debemos hacer diagnstico diferencial entre la demencia de comienzo o ya instalada, de la confusin y el
estado depresivo grave

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Diagnstico diferencial

Medidas teraputicas:
Manifestaciones de conducta
Agitacin, desconfianza hostilidad y alucinaciones, que surgen durante el curso de la demencia, se tratan con
dosis bajas de neurolpticos (Haloperidol 0.5-2 mg/da), si surgen trastornos extrapiramidales colaterales se
puede reducir la dosis o cambiar de neurolptico.
C. Urgencias vinculadas con la psicosis aguda
Se caracteriza por desrdenes de pensamiento, delirios alucinaciones y conductas inapropiadas o agitadas
Requiere de evaluacin cuidadosa, medidas de seguridad y tratamiento rpido y efectivo
Teraputica, que depende del estado de agitacin se puede dar en deltoides IM benzodiacepinas y
neurolpticos ( 5 mg de haloperidol y 1 mg de lorazepam es superior al uso de cada uno por separado),
pueden darse en la misma jeringa.
En estos casos se recomienda el uso de anticolinrgico para prevenir la distona aguda (mesilato de
benzotropina 1-2 mg oral o IM, la que debe mantenerse por lo menos una semana cada 12 hs).
D. Urgencias relacionadas con estados violentos
El mdico tratante debe mantener cierta distancia, manejar un lenguaje comprensivo, sin autoritarismos,
conservando la distancia y en un cuarto con la puerta semiabierta a su espalda para que pueda salir en caso de
desencadenarse una accin violenta por parte del enfermo.
El personal asistencial debe estar formado en procedimientos de urgencia, incluida la contencin fsica.
Evaluar:
vestimenta (aspecto , color , tatuajes, cadenas)
Si presenta fiebre al momento del examen o signos de hiperreactividad autonmica
Clnica o alientos a intoxicacin con psicoestimulante o alcohol
Si expresa fantasas violentas
Si existe plan de accin
Los desordenes ms comunes de los enfermos que se tornan violentos:
Trastornos psicticos: esquizofrenia, mana y estados paranoicos
18

 Abusos de drogas: fenilciclidina, cocana y estimulantes del SNC, abuso de alcohol

Sndromes orgnicos cerebrales
Alucinacin de mandato que ordenan violencia

Medidas teraputicas:
Diazepam (5-10 mg), lorazepam (1-2.5 mg), IV o lorazepam 1 a 2 mg IM
Haloperidol (2-5 mg IV o IM )
Una vez estabilizado el paciente debe evaluarse el entorno familiar para la toma de la conducta internacin o
no )
Violencia familiar
Se presentan en las salas de guardia para tratamiento de las lesiones
La persona agresiva tiende a percibir los datos de la realidad como provocadores y amenazantes, y reacciona
frente a esa construccin cognitiva, con conductas de ataque y defensa
La agresin se puede manifestar de forma motora, verbal, gestual.
Caractersticas
Dao es dirigido
La relacin de abuso debe ser crnica, permanente y peridica
Familias con organizacin fija jerrquica e inamovible
Las personas sometidas padecen de depresin y trastornos psicosomticos
Los nios y adolescentes presentan problemas de aprendizaje, trastornos de la conducta y problemas
interpersonales
Dentro de la violencia familiar se encuentra el:
MALTRATO INFANTIL
Es cualquier accin u omisin no accidental, que provoque dao fsico o psicolgico a un nio.
Maltrato fsico: lesiones en un nio que hacen sospechar maltrato, pueden ser ocasionales o frecuentes.
Signos de abuso:
Versin contradictoria de los hechos, por parte de los padres y las lesiones presentadas
Hematomas inexplicables
Cicatrices
Marcas de quemaduras
Fracturas inexplicables
Marcas de mordeduras de la medida de un adulto
MALTRATO SEXUAL:
Se define abuso sexual como el tipo de contacto sexual por parte de un adulto hacia un nio, con el objeto de
lograr gratificacin o excitacin sexual
La intensidad del abuso puede variar desde la exhibicin sexual a la violacin
Ms del 90% de los casos el abusador ser un varn y en ms del 80% de los casos es del conocimiento
personal del nio
Signos de abuso sexual:
Llanto fcil sin motivo
Cambios bruscos en la conducta escolar
Llegar temprano a la escuela y retirarse tarde
Ausentismo escolar
Conducta agresiva o destructiva
Depresin crnica
Conocimiento sexual y conducta inapropiada para la edad
Irritacin dolor o lesin en zona genital
19

 Temor al contacto fsico.

ABANDONO Y ABUSO EMOCIONAL
Se presenta bajo la forma de hostilidad verbal (insultos, burlas, desprecio, crticas o amenaza de abandono.
Indicios de abuso:
Incremento de la necesidad de ganar o sobresalir
Disminucin de la confianza en si mismo
Incremento en la agresividad o pasividad del nio
Abuso desde un lugar activo, por parte de los padres al sobreestimular a que sobresalgan en el colegio, el
deporte o la vida social, presionndolos o avergonzndolos, lo que los lleva a un sufrimiento crnico. Tambin
puede darse desde un lugar pasivo sin brindar afecto apoyo o valoracin que todo nio necesita
ABANDONO FSICO
Es un maltrato pasivo y se presenta cuando ningn miembro del grupo que convive con el nio atiende sus
necesidades fsicas (alimentacin, abrigo higiene, proteccin).
NIOS TESTIGOS DE VIOLENCIA
Se refiere a los nios que presencian situaciones crnicas de violencia entre sus convivientes.
VIOLENCIA CONYUGAL
Ataque deliberado y recurrente a una persona por parte de su pareja, con quien convive
Representan alrededor de un 5% de la totalidad de consultas de un servicio de emergencias
Va creciendo desde lo verbal hasta lo fsico incluyendo el homicidio
Fases de la violencia conyugal
1- Acumulacin de tensin
Se produce una sucesin de pequeos episodios que llevan a roces permanentes entre los miembros
de la pareja, con un incremento de la ansiedad y la hostilidad
La pareja esta mutuamente pendiente de sus reacciones
2-Episodio agudo (punto mximo)
La tensin acumulada de lugar a una explosin de violencia. Se caracteriza por el descontrol y la
inevitabilidad de los golpes
3- Luna de miel
Se produce el arrepentimiento, pedido de disculpas y promesa de que nunca ms va a ocurrir.
Al tiempo se reanuda el ciclo.
MALTRATO A ANCIANOS
Dao fsico o psicolgico a un anciano por parte de la familia

Evaluacin de la violencia familiar

Sospecharse ante lesiones repetidas, traumatismos en zonas poco habituales, traumatismos crnicos o
incapacidad para explicar las lesiones
Revisar registros hospitalarios anteriores
Realizar examen fsico minucioso haciendo constatacin de datos
Evaluar peligro de situacin domestica, medidas de proteccin
Teraputica
Psicoterapia individual y familiar
Medidas de proteccin (marco legal, ley 24.417), la ley permite que la persona agredida denuncie los
hechos entre el juez de familia y solicite a este que tome medidas cautelares, (exclusin del agresor del
domicilio, lugar de trabajo y reintegracin de la victima).
E. urgencias relacionadas con trastornos del humor
20

Los sntomas derivados de los trastornos afectivos constituyen una de las causas ms frecuentes de las
demandas.

La queja ms comn de aquellos que sufren un sndrome afectivo es la de nerviosidad

F. Urgencias relacionadas con tentativas de suicidio

Epidemiologa
Intento de suicidio 8-15% > que el suicidio consumado
Alrededor del 1% de la poblacin muere como consecuencia de un suicidio (OMS)
1000 personas fallecen a diario por esta causa
Factores de riesgo:
Medios empleados: armas de fuego, gas, ahorcamiento, tren; reflejan la voluntad de tener xito en el
intento
Presencia de una afeccin psiquitrica asociada: estado depresivo grave (sobre todo en despertares
nocturnos y anorexia), trastornos psicticos y bipolares, alcoholismo; toxicomana medicamentosa y a drogas
Antecedentes de tentativas de suicidio recientes
Antecedentes de suicidios exitosos en la familia
Afeccin mdica severa crnica concomitante
Aislamiento afectivo y social
Mala adaptacin socio- profesional
Edad: sobre todo en adolescentes y mayores de 40 aos, con un pico mximo en varones > 75 aos
Sexo: sobre todo en los hombres el consumar el suicidio, la tentativa es 3 veces mayor en mujeres
Religin: > aprobacin al suicidio cuanto < prctica religiosa
Estado civil: los que presentan >tasa de suicidios son los divorciados, seguidos por los viudos, los
solteros y por ltimos los casados.
Intento previo: 50-80% de los que consuman suicidio haba realizado intento previo
Evaluacin Psicopatolgica
Ideas suicidas (analizar intensidad y frecuencia)
Intencin suicida (grado de intencin)
Planes suicidas (algunos buscan posibles formas de salvataje)
Planes de futuro (idea sobre lo que suceder despus del acto suicida)
Psicopatologa: sentimiento de desesperanza, abandono, incapacidad
Red sociofamiliar (con que cuenta el paciente a la hora de la entrevista, familias, afectos etc.)
G. Urgencias relacionadas con las intoxicaciones
Vinculadas con el alcohol
Se manifiestan como
Eventos de etilismo agudo
La privacin de alcohol y riesgo de delirium tremens
Estados de etilismo agudo
Embriaguez simple presenta:
Cuadro de excitacin psquica con logorrea y sensacin de bienestar
Cuadro de incoordinacin motriz , obnubilacin intelectual y relajamiento de las conductas
emocionales
Fase de parlisis con adormecimiento hasta coma
Fase de coma etlico con abolicin de reflejos midriasis bilateral, prdida del control esfinteriano,
hipotermia con pulso lento y respiracin dificultosa
Se debe hacer diagnstico diferencial con:
21

Embriaguez cannabica y de los alucingenos (hiperestesia sensorial y percepciones exageradas)

La embriaguez del ter y de los solventes orgnicos (comienza con estimulacin intelectual y posterior
desorientacin temporoespacial con confusin)
La intoxicacin con CO
Medidas teraputicas
Observacin clnica
Ante el paciente agitado deben enviarse las benzodiazepinas, lo indicado es el halopidol
Privacin de alcohol y riesgo de delirium tremens
En general se produce en pacientes que se internan por otras causas y al dejar de consumir comienzan
con sntomas de privacin (temblores calambres, ansiedad, agitacin)
Puede presentarse luego de una crisis convulsiva que sobreviene despus de varios das de privacin
de alcohol.
Delirium tremens puede desencadenarse en un lapso inferior a las 72 hs
Las crisis convulsivas tnico-clnicas, pueden sobrevenir a partir de las primeras 24 hs de la ltima
toma
Es una de las urgencias psiquitricas que amenazan la vida del enfermo
Medidas teraputicas
Ante el inicio de los sntomas se puede comenzar con diazepam (10-20 mg c/6-8 hs), o lorazepam (2,55 mg c/6-8 hs)
Cuando los signos clnicos de delirium tremens se acompaan de trastornos electrolticos
(deshidratacin e hipopotasemia) junto con la hipertermia, la que aumenta la deshidratacin, se produce
rabdomilisis, mas trastornos neurolgicos centrales; el paciente debe internarse en UTI, realizar reposicin
hdrica, y electroltica, acetaminofeno para la hipertermia tiamina y benzodiazepinas.
En la fase aguda se observa euforia, desinhibicin disminucin de la fatiga, aumento de la autoestima,
aumento de la velocidad de pensamiento
En la fase de descenso se experimentan trastornos depresivos, y ansiosos, irritabilidad y disminucin
de la energa
En la privacin el enfermo muestra ideas paranoides, estado de agitacin e ideas de suicidio
Medidas para reducir la toxicidad por psicoestimulantes (excitacin del SNC, hiperactividad simptica,
sntomas psicticos y de agitacin)
Se recomienda el uso de haloperidol 5 mg IV y agentes para acidificar la orina
Clonidina 0.1-0.3 mg/da para disminuir la reaccin simptica

Las anfetaminas y el xtasis

Las anfetaminas estn bajo la forma de XTC (3,4 metildioxi-metanfetamina) VO, sus efectos duran
entre 3 y 5 hs.
El XTC puede exacerbar los trastornos depresivos en un sujeto vulnerable y provocar alteraciones
perceptivas.
Desarrollan dependencia psquica y fsica
En caso de privacin se puede ver trastornos depresivos, con alteracin del dormir, manifestaciones de
auto o heteroagresin, estados paranoicos.
Estos estados se pueden evidenciar 24 hs despus de una ingesta aguda.
Con una muestra de orina para identificacin de txicos permite hacer diagnstico diferencial con
trastorno esquizofrnico
Los derivados de cannabis (marihuana y hachs)
Provoca sensacin de bienestar, de distensin con euforia y desinhibicin
Puede provocar alucinaciones (borrachera cannbica)
22

Casos de malos viajes con experiencia de ansiedad irritabilidad cefaleas y nuseas

Los riesgos de intoxicacin por dosis elevadas son relativamente pocos
No hay riesgo de muerte ni antdoto
Toxicomanas a los psicotrpicos: benzodiazepinas
Generan dependencia fsica y psquica, sobre todo despus de uso continuo
Ante la falta de droga comienzan los sntomas de ansiedad irritabilidad, impaciencia.
Muchas urgencias mdicas pueden llevar a plantear el diagnstico de privacin a los ansiolticos:
Una crisis de epilepsia gran mal
Un estado confusional agudo acompaado de alucinaciones
Malestares somticos diversos que evocan los sntomas fsicos de la angustia: dolores precordiales,
disnea aguda, dolores abdominales etc.
Reacciones delirantes agudas

Medidas teraputicas
Averiguar la medicacin que tomaba para remplazarla por una de vida media ms acorta para poder
retirarla, o dar algn anlogo.

Conocer la droga sirve para usarla nuevamente ante cuadros de agitacin o delirio importante causado
por privacin

En casos de desconocimiento, el diazepam en pac. Agitados, o convulsiones suele ser eficaz va IM o IV

Ataque de pnico
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos acompaada de cuatro de los siguientes sntomas
en los primeros 10 minutos
Palpitaciones, sacudidas del corazn
Sudacin
Temblores o sacudidas
Sensacin de ahogo o falta de aliento
Sensacin de atragantarse
Opresin o malestar torcico
Nuseas o molestias abdominales
Inestabilidad mareo o desmayo
Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo)
Miedo a perder el control o volverse loco
Miedo a morir
Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo)
Escalofros o sofocaciones
CAUSAS POSIBLES
Combinacin de factores genticos (predisposicin)
Bioqumicos (alteracin de neurotransmisores cerebrales
Experiencias de vida
EPIDEMIOLOGA
Afecta del 3 a 4% de la poblacin general
Predominio femenino 3/1
Aparicin durante el fin de la adolescencia y el comienzo de la edad adulta
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
23

Enfermedades cardiovasculares (angina de pecho, insuficiencia cardaca, hipertensin, IAM, taquicardia

paroxstica auricular).
Enfermedades pulmonares (asma, hiperventilacin, embolia pulmonar)
Enfermedades neurolgicas (ACV, epilepsia, migraa, esclerosis mltiple, TIA, tumores.
Enfermedades endocrinas (DBT, hipertiroidismo, hipoglucemia, hipoparatiroidismo, trastornos de la
menopausea, feocromocitoma, sndrome premenstrual, sndrome carcinoide)
Intoxicacin por drogas (anfetaminas, anticolinrgicos, cocana, alucingenos, marihuana, teofilina
Sndrome de abstinencia (alcohol, opiceos, hipnosedantes)
Otros (trastornos electrolticos, envenenamiento por metales pesados, LES, uremia.
OBJETIVO DE TRATAMIENTO
Detener o disminuir la frecuencia de la crisis espontneas o inducidas
Disminuir la ansiedad
Prevenir la aparicin de depresin secundaria
Restaurar la capacidad funcional del paciente
TERAPUTICA DE LA CRISIS
Benzodiazepinas de alta potencia (alprazolam: 1 a 3 mg VO de a 0.5 mg/30, clonazepam: 0.5 a 2 mg
VO de a 0.5 mg c/60, o lorazepam: 1 a 4 mg IM administrando de a 1 mg c/30
El tratamiento especfico del cuadro se realiza con inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina, IMAO o tricclicos.

SINDROME ANSIOSO
PRESENTACIN Y COMPORTAMIENTO
Hipermimia: facie tensa con exageracin de la mmica
Hipomimia: rostro fijo inexpresivo
Excitacin psicomotriz, exageracin de los movimientos, tics, temblores, contraccin de los puos,
impaciencia, dilatacin pupilar, alteracin de la voz, palidez facial, sudor fro, respiracin jadeante.
SNTOMAS PSQUICOS
Anticipacin temerosa de los acontecimientos por venir
Intuicin de una muerte posible
Miedo de volverse loco
Repeticin de ideas penosas
Inquietud, sentimiento de inseguridad, irritabilidad, dificultad de concentracin, trastornos de la
memoria
MANIFESTACIONES SOMTICAS
Insomnio
Sntomas cardiovasculares: taquicardia, falso angor
Sntomas respiratorios: resp. Jadeante, sensacin de ahogo, tos.
Sntomas sensoriales: oleadas de calor o sensacin de fro, picazn zumbidos de odos
Sntomas neurovegetativos: palidez o rubor del rostro, sequedad de la boca, sudoracin, vrtigo,
enfriamiento de las extremidades
Sntomas neuromusculares: temblores, dolores musculares por rigidez, exageracin de los reflejos
tendinosos, tics
Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos, prdida de apetito, dispepsia, pirosis, diarrea o
constipacin, clicos abdominales.
Sntomas genitourinarios: micciones frecuentes, urgencia de la miccin, frigidez, impotencia
eyaculacin precoz

24


1.
2.
3.
1.

2.

3.

PRESENTACIN
Crisis de ansiedad aguda
Ansiedad generalizada
El sndrome de estrs postraumtico
Crisis de ansiedad aguda
La angustia se manifiesta en forma brusca intensa y limitada en el tiempo
Puede ser con o sin razn aparente
Pide ayuda o huye del lugar
Sntomas varios
Despus de la crisis queda en estado vigilante
En ocasiones a esto sobreviene un estado seudofbico: fobias ambientales y situacionales (temor de
quedarse solo, y encerrado en lugares pblicos) y fobias situacionales: (el temor de encontrarse solo en su
casa)
Formas clnicas:
Trastorno de pnico
Se define con aparicin aguda, a repeticin seguido de preocupacin de reaparicin
Predomina en la mujer y antes de los 30 aos
Se postulan factores genticos y neurofisiolgicos propios
Se sugiere un papel predisponente de carencias afectivas, separaciones y violencia en la infancia
Espasmofilia
Hiperventilacin, seguida de tetania, con calambres y dolores generalizados
Ansiedad generalizada
Personalidad ansiosa de base
Pac. Tenso, excitado
Sentimiento de fatiga sobre todo a la maana al despertar
Dificultad de concentracin, lagunas de memoria
Irritabilidad, sobresalto a los menores estmulos, rumiacin de ideas pesimistas con anticipacin a los
acontecimientos por suceder
Expectativa ansiosa de un peligro impreciso
Sndrome de estrs postraumtico
Antecede un trauma
Sntomas por un mes:

Intrusin en la conciencia vigil del sujeto o bien en sus sueos

Pesadillas a repeticin, pensamientos forzados, angustia masiva

Sntomas de evitacin de la situacin traumtica

Presencia de signos neurovegetativos polimorfos: hipervigilancia, astenia, trastornos

funcionales somticos, instalacin de un sndrome depresivo
MEDIDAS TERAPUTICAS
Evaluar terreno ansigeno
Descartar causas orgnicas
Evaluar riesgo suicida
Hospitalizar si:

Sospecha de una angustia secundaria a una causa orgnica desconocida

Riesgo de descompensacin de una patologa conocida

Patologa psiquitrica asociada a sntomas psicticos, trastornos graves de la personalidad

Riesgo suicida

25

EL NACIMIENTO DE UN FRMACO:
El desarrollo de un nuevo frmaco es un proceso largo (12 aos) y costoso (>300 millones de dlares).
en general, de cada 10.000 compuestos sintetizados, solo 1.000 llegan a la fase de investigacin animal; apenas
10 iniciarn estudios en seres humanos y solo 1 de ellos llegar al mercado para uso teraputico.
Niveles de accin de un Psicofrmaco
Nivel molecular
Nivel neurofisiolgico
Nivel cognoscitivo
Nivel psicolgico
Nivel sociolgico
Conceptos generales sobre uso en adultos mayores
Intervalo entre dosis: respetar 4 vidas medias para no intoxicar.
Considerar va oral (gotas) o sublingual.
Hasta 80 aos, usar la mitad de dosis del adulto.
Ms de 80, renales o insuficiencia cardaca: un cuarto de dosis del adulto.
Los cambios de dosis deben realizarse tras 5 vidas medias. En general ajustar cada 3-5 das (todas las
edades).
Evaluar respuesta tras cualquier cambio de dosis: comience despacio, avance despacio. Contine
hasta alcanzar la dosis efectiva o aparicin de efectos adversos.
Optimice la terapia con la dosis mnima efectiva.
Ocasionalmente, el anciano tiene dificultades para absorver la medicacin oral. Se evidencia por:
necesidad de mayor dosis, persistencia de sntomas o ausencia de E/A.

ANSIOLITICOS
Liposolubilidad De Las Benzodiazepinas
De ms a menos liposoluble, en orden descendente son:
midazolam
Diazepam
Nordiazepam
Temazepam
Triazolam
Alprazolam
Oxazepam
Lorazepam
Clobazam
Flunitrazepam
Bromazepam

Tiempo al pico mximo , luego de la administracin oral, para algunas benzodiazepinas

Benzodiazepina

tmax (h)

Flunitrazepam

2,5 a 3

26

Lorazepam

Alprazolam

1,5 a 2

Bromazepam

1a4

Diazepam

0.5 a 1

Midazolam

0,5 a 1

Farmacocintica
Absorcin: depende de 3 variables: tamao molecular

liposolubilidad

fraccin no ionizada
Buena absorcin por va oral.
En caso de recurrirse a IV: no diluir (precipita).
En caso de recurrirse a IM: Deltoides (> vascularizacin).
Distribucin: Alta unin a protenas.
Primer momento: Fase : Ms importante la distribucin que el metabolismo
Cintica Bicompartimental
Segundo momento: Fase : en plasma en tejidos (acumulacin de dosis repetidas)
Ms importante el metabolismo
Uso prolongado, ms de 4 vidas medias.
Metabolizacin:
Drogas que pueden tener:
3 pasos: 2 reacciones de fase I (oxido-reduccin) y luego una de fase II (conjugacin)
2 pasos: 1 reaccin de fase I y luego una de fase II
1 paso: 1 reaccin de fase II

Caractersticas de las benzodiazepinas mas utilizadas segn su t

27

28

Equivalencias
Viendo el cuadro anterior:
2 mg clonazepam = 24 mg bromazepam !!!!!

29

BENZODIAZEPINAS:
Psicofrmacos ms indicados
Para ansiedad e insomnio
Desplazaron a los barbitricos
Alta automedicacin
Efectivas en el corto plazo
Seguras en sobredosis
Riesgo de dependencia
BUSPIRONA (agonista parcial 5HT1A)
Indicaciones:
Trastornos de ansiedad (adaptacin, pnico, generalizada, TEPT)
Trastornos fbicos
Manejo sintomtico ansiedad (cuadros mdicos, TOC, depresin, psicosis)
Sndromes de abstinencia (alcohol y BDZ)
En insomnio, como anticonvulsivante y relajantes musculares
Efectos Con Aumento Progresivo De Dosis
Ansioltico
Anticonvulsivante
Hipntico
Amnsico
Orexgeno
Miorrelajante
Sedante
Prdida de conciencia

BENZODIAZEPINAS HIPNOTICAS
MIDAZOLAM
FLUNITRAZEPAM
TRIAZOLAM
BROTIZOLAM
Evaluacion Riesgo-Beneficio
USO A LARGO PLAZO INDISCRIMINADO (70)
EN TRASTORNOS DE ADAPTACION (tiempo breve y bajas dosis, con gran alivio)
En trastornos del sueo: usar de accin corta durante 10 das y luego suspender.
Para ansiedad usar 6 semanas.
EN TRASTORNOS DE ANSIEDAD MAYORES A 6 MESES EVALUAR
Clonazepam
Sobrerecetado.
Bien indicado en pnico y epilepsia.
Midazolam
Puede asociarse con antidepresivos.
No sirve para el sueo: a las 3 de la maana se despiertan.

Alprazolam

til por su vida media.

No es antidepresivo (sobreindicado).
30

Reduce los sntomas depresivos al disminuir la ansiedad.

Es manejable por su potencia intermedia.
Ejemplos de mal uso
Alprazolam Alplax debera usarse 3-4 veces al da. Darlo 1-2 veces no es til.
Clonazepam Rivotril debera usarse 1-2 veces al da. Darlo 3-4 veces est mal.
Los de vida media y corta mal retirados dan sndrome de abstinencia. Deben reemplazarse por los de
vida media larga para evitar el mismo.
BENZODIAZEPINAS:
Retiradas
Para suspender los de vida media corta, en una primera etapa pasar a BZ de vida media larga.
Luego de 6 semanas o menos, pasar a segunda etapa: sacar 25% por semana.
En 1 mes se debe retirar, pero si se necesitan ms de 6 semanas, saltear dosis, por ejemplo: 3 das si, 1
no.
Si un adulto mayor no lo quiere dejar, considerar batalla perdida y apuntar a evitar/mitigar CADAS.
Otra forma
Disminuir 25% de la dosis la semana 1.
Disminuir 25% de la dosis la semana 2.
Disminuir 12.5% de la dosis la semana 3.
Disminuir 12.5 % de la dosis la semana 4.
Disminuir 12.5 % de la dosis la semana 5.
Disminuir 12.5 % de la dosis la semana 6.
Los menos recomendados en adultos mayores por su larga vida media:
Lorazepam: 10- 20 horas.
Bromazepam: 12-24 horas.
Clonazepam: 18-28 horas.
Diazepam: 30-60 horas.
Flunitrazepam: 50-75 horas.
En ancianos la vida media se debe multiplicar x2 o x3. El clonazepam, p. ej. Puede llegar a 60 horas.
Recomendaciones en adultos mayores
Alprazolam: de eleccin.
Lorazepam es buena aternativa, por pocas interacciones.
Clonazepam NUNCA de primera, excepto pnico o ansiedad muy importante.
Flunitrazepam: NUNCA.

Interacciones
ANTIACIDOS
ABSORCION Y NIVELES BDZ
CARBAMAZEPINA NIVELES BDZ
AC. VALPROICO
NIVELES BDZ
ISRS
NIVELES DZP Y ALPZ DIGOXINA
ETANOL
SEDACION, DEP.RESP

Efectos Indeseables
Sedacin excesiva
Mayor tiempo de reaccin
Cefalea, visin borrosa, vrtigo, disartria, nistagmus
Nuseas, diarrea-constipacin, enuresis nocturna
Ataxia y cadas /RR: 6 en > 65 aos)
31

NIVELES DIGOXINA

Amnesia antergrada (peores: lorazepam, triazolam)

Reacciones paradojales
Confusin.
Depresin.
Hipoprosexia.
Disminucin de MCP (Indicacin en la preanestesia por generar dficit mnsico).
Problemas respiratorios.
Retencin urinaria, glaucoma
Aumento de apetito y de peso
Xerostoma
Astenia
Aumento de prolactina
Tolerancia (desensibilizacin y down regulation sitios receptores, aparece en 6 semanas). Se necesita
aumentar la dosis para = efecto

Dependencia fsica y psquica. Hay incapacidad para discontinuar por aparecer cuadro de supresin:
Recurrencia o recada
Rebote
Abstinencia

Supresin
Recada: Recrudecimiento de los sntomas originales, de comienzo gradual si no se reinstaura el
tratamiento.
Rebote: Rpida aparicin de sntomas similares a los originales, pero ms severos, de duracin y
transitoria. Aparece insomnio, cefalea, temblor, ansiedad.
Abstinencia: Sntomas nuevos, de intensidad variable, de acuerdo al grado de dependencia, aparece
entre los das 1-7 de discontinuar, sin tratamiento dura hasta 4 semanas.
Reacciones paradojales
Ms con diacepam, flunirracepam.
Con dosis habituales.
Ms en nios o ancianos.
Predisponen: adiccin a psicoactivos, lesin cerebral orgnica.
Alteraciones del carcter, depresin, reaccin paranoide, hipomana, hostilidad, irritabilidad,
agresividad.
En nios: alucinaciones y labilidad emocional.

Mal Uso
Error diagnstico (si es depresin o ataque de pnico, el 30% no responde solo con BZD).
Uso de altas dosis.
Incorrecta eleccin por desconocimiento de farmacocintica.
Excesivo tiempo de tratamento.
No adaptar segn caracteres del caso (dependencia, etc.).

1.
2.
3.
4.
5.

Abstinencia
Ansiedad.
Trastornos de conducta.
Dificultad de concentracin.
Problemas de memoria.
Cambios de carcter, con irritabilidad.

32

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Insomnio.
Mialgias.
Temblor, ataxia.
Contracturas Musculares.
Convulsiones.
Delirios.
Despersonalizacin.
Alucinaciones.
Anorexia, nuseas, vmitos.
Directamente proporcional a la dosis y al tiempo e inversamente proporcional a la t.
Sobredosis:
Ataxia
Somnolencia
Hipotensin arterial
Depresin respiratoria
Coma
flumazenil (antagonista del receptor benzodiacepinico)
Contraindicaciones Absolutas
Miastenia gravis.
Hipersensibilidad a la droga.
Hipercapnia crnica severa.
Glaucoma de ngulo estrecho.
Hepatopatas que cursen con alteracin de la Glucuronil transferasa.
En hepatopatas solo usar LORAZEPAM u OXACEPAM.
Contraindicaciones relativas
Dficit cognitivo.
Dao cerebral orgnico.
Nios.
Gerontes.
Porfiria.
Antecedentes adictivos.
Embarazo y lactancia.
Combinar con depresores SNC.
Glaucoma ngulo abierto.
Hipotona muscular.
Apneas / Hipopneas centrales u obstructivas.
EPOC.
Depresin Respiratoria.
Insuficiencia heptica.
Insuficiencia respiratoria.
Demencia.
Delirium.
Benzodiacepinas y embarazo
Rpido pasaje placentario.
33

En dosis crnicas: Acumulacin (Hgado del feto: Fase I y II a partir de la 8 semana).

> [Droga libre]
La BHE es ms permeable que en el adulto.
Diazepam t 31hs ms prolongada.
Lorazepam: mas acortada pero con lentitud en la excrecin.
Mayor riesgo de paladar hendido y labio leporino (Cierra a la 10 semana) 0,4%
(Poblacin general 0,06%)
Sndrome a la exposicin cercana al parto: floppy infant syndrome: succin dbil
miorrelajacin
apneas
< Apgar
hipotermia
Abstinencia:
hipertona
hiperreflexia
llanto irreductible
convulsiones
cianosis
Retardo en el crecimiento, retardo psicomotor,
Abstinencia en el RN.

Ansiolticos no benzodiacepinas (accin hipntica)

CICLOPIRROLONA
Zopiclona ( Insomnium )
IMIDAZOPIRIDINA
Zolpidem ( Somit )
PIRAZOLOPIRIMIDINA
Zaleplon

34

35

Farmacodinamia del Grupo

Agonistas Selectivos alostricos del receptor GABArgico
(Excepto zoplicona)
Selectividad por receptores BZ1.
(Excepto zoplicona)
Las acciones pro GABArgicas mediadas por el receptor BZ 1
son diferentes a las mediadas por el BZ 2.
ZOLPIDEM
Vida media: 2-4 horas.
Dosis inicial: 5 mg.
Dosis habitual: 5-10 mg.
ZOPICLONA
Vida media: 5-8 horas.
Dosis inicial: 3,5 mg.
Dosis habitual: 3,5-7 mg.

36

ANTIDEPRESIVOS

USO RACIONAL DE ANTIDEPRESIVOS:

El mejor predictor de la respuesta al tratamiento con ATD es que la depresin haya sido
correctamente diagnosticada, lo cual incluye:
Criterios diagnsticos adecuado: Patrn oro (DSM ICD)
Evaluacin del riesgo suicida
Diagnstico Diferencial con otras patologas psiquitricas
Descartar causas mdicas
Descartar causas farmacolgicas
Evaluacin del estado clnico de base:
Estado general
Funcin renal y heptica
Estado Cardiovascular
CRITERIOS DE SELECCIN DE UN ANTIDEPRESIVO
SEGURIDAD:
Dosis teraputicas
Sobredosis
Interacciones:
Farmacodinamia (Mec. de accin)
37

Farmacocintica (Metabolismo)

TOLERABILIDAD:
Espectro de efectos colaterales
EFICACIA:
Soportada por ECC
COSTO
FACILIDAD DE ADMINISTRACIN
Antidepresivos de primera eleccin

Antes de 1988 = Tricclicos

Dcada de los 90 = ISRS

2000
ISRS
Mirtazapina
Venlafaxina
Bupropin
Duloxetina

Tractos Serotonnicos
Corteza
Ganglios basales

Depresin
TOC
38

Sistema lmbico
Hipotlamo

TP
Bulimia

INDICACIONES ANTIDEPRESIVOS
EPISODIO DEPRESIVO
TRASTORNOS DEL COMER
TRASTORNOS SEXUALES
TRASTORNO PREMENSTRUAL
TAE Y TEPT
TRASTORNO DE PANICO
T. DE ANSIEDAD GENERALIZADA
T. DE PERSONALIDAD
DOLOR CRONICO, MIGRAA
TRASTORNOS DEL SUEO

39

ANTIDEPRESIVOS
IMAOs
CLASICOS:
FENELZINA
TRANILCIPROMINA (Parnate)
ISOCARBOXAZIDA (Marplan)
IMAO-A:
MOCLOBEMIDA (Aurorix)
IMAO-B:
SELEGILINA (Selgina)

IMAO: Tranilcipromina
Tranicipromina Parnate 10 mg.
Dosis 10-50 mg/da.
Nunca son de primera eleccin por riesgo de sndrome tiramnico.
La actividad de la MAO aumenta con la edad.
El pico plasmtico de Parnate es en 3 horas.
No usar en pacientes con enfermedad cerebro y cardiovascular.
40

Biodisponibilidad de la droga: 90%.

Vida media: 3 horas.
E/A: psicosis txica, dao cerebrla, IAM indoloro
Para pasar de IMAO a otro antidepresivo hacer retiro gradual, dejar pasar 2 semanas , y la restriccin
de la dieta tambin debe ser de dicho lapso.
Sndrome tiramnico
En el queso y en el vino hay tiramina, que aumenta la liberacin de NA.
La MAO elimina el exceso de NA liberada por la tiramina.
Si la MAO est inhibida por IMAO irreversibe, aumenta NA con crisis hipertensiva.
Si la IMAO es reversible, la acumulacin puede evitarse.
IMAO: Moclobemida
Menor afinidad por MAO.
Dosis 50-60 mg/da.
Mejora las funciones cognitivas.
Indicaciones:
Declinacin cognitiva por envejecimiento normal.
Depresin geritrica.
EA

Indicaciones de IMAO
Depresin atpica (hipersomnia, aumento de peso, reactividad del estado de nimo).
Refractarios a otros tratamientos.
Fobias graves con pnico asociado.
Paciente cumplidor (no queso ni vino).
No asociar

IMAO con IRSS.

(Sndrome serotonnico central: diarrea, nuseas, hipertermia, agitacin, mioclonas, escalofros, confusin,
taquicardia, hipertensin, ataxia y convulsiones).

IMAO con clomipramina.

Tiempo de WASH-OUT:

Cuando se pasa de IMAO a

Irreversible a IRSS: 2 semanas.

Irreversible a tricclicos: 2 semanas.

Reversible a IRSS: 2 das.

Reversible a tricclicos: 2 das.

IRSS a IMAO reversible: 2 semanas.

Irreversible a reversible: 2 das.

IRSS (no fluoxetina) a irrreversible: 2 semanas.

Fluoxetina a irreversible: 6 semanas.

Consecuencias inmediatas de la inhibicin de los MAO

1- DE LA DISPONIBILIDAD DEL NT
2- POTENCIACIN DE LOS EFECTOS DE PRECURSORES DE LOS MISMOS (aminas bigenas L-Dopa NA DA o de las
aminas producidas por la decarboxilacin bacteriana)
3- POTENCIACIN DE LOS EFECTOS DE LOS FRMACOS SIMPATICOMIMTICOS:

L-DOPA en Parkinson: Diskinesias/Psicosis/Sndrome serotonrgico

41

TIRAMINA-TRICCLICOS: Crisis hipertensiva

MEPERIDINA o IRSS: Sndrome serotonrgico
4- De la formacin de Octopamina.
5- Propiedades anfetaminosmiles: liberacin de catecolaminas a nivel presinptico.
Consecuencias tardas de los IMAO
1- DOWN REGULATION de los adrenoceptores y 1 presinpticos.
DOWN REGULATION de los receptores 5 HT 1A presinpticos.
2- Subsensibilizacin del sistema de formacin del AMP c
3- BDNF y su receptor.

EFECTOS SECUNDARIOS
IMAO
Gastrointestinales (constipacin, hepatitis)
Sexualidad
Temblor fino, mioclonas, insomnio
Aumento ansiedad, apetito y peso
SIHAD
42

Anticolinrgicos (mucosas secas, visin borrosa, globo vesical)

Taquicardia, hipotensin, hipertensin (reaccin del queso)
Sobredosis: delirio, convulsiones

Desipramina comp. 30 mg

dosis: de 25 a 150 mg da (por la noche)

otras indicaciones: bulimia, neuropata diabtica, neuralgia postherptica

Nortriptilina comp. 40 mg

dosis: 25 a 150 mg da (por la noche)

otras indicaciones: lumbalgia crnica, colon irritable, neuropata diabtica

Caracteres
Para el tratamiento adecuado se necesitan perodos muy largos de tratamiento, por lo cual la alta
frecuencia de efectos adversos provoca abandono.
La respuesta puede demorar 4 semanas (2-8).
Los ancianos estn expuestos a riesgos de delirio anticolinrgico o a cadas por hipotensin ortosttica.
La hiperrtrofia de prstata o las cardioptas limitan su uso.
Indicaciones
Depresin grave.
Dolor crnico (amitriptilina).
Migraa.
43

Sedacin hipntica.
TOC (clorimipramina).

44

45

46

47

48

Sndrome serotonnico
Fiebre.
Taquicardia.
Hiperreflexia.
Confusin.
Mioclonas.
Temblor.
Convulsiones.
Inestabilidad autonmica.
Muerte.
Los E/A a recordar
CARDIOVASCULARES (taquiarritmias, bloqueos de rama, sncopes y arritmias ventriculares)
CONVULSIONES
DEPRESION RESPIRATORIA
ANTICOLINERGICOS (boca seca, visin borrosa, constipacin, retencin urinaria)
SINDROME ANTICOLINERGICO CENTRAL
SEXUALIDAD
TEMBLOR FINO
HIPOTENSION ARTERIAL
ORTOSTATISMO
SUDORACION
AUMENTO DE PESO
49

TERATOGENEIDAD
C/I absolutas
Glaucoma de ngulo estrecho.
Arritmias.
Hipertrofia de prstata.
TIEMPO DE WASH-OUT:
Cuando se pasa de tricclico a

IMAO: 2-4 semanas.

ISRS: 5 vidas medias del tricclico.

Venlafaxina: 5 vidas medias del tricclico.

De IRSS (no fluoxetina) a tricclico: 3-5 das.

De fluoxetina a tricclico: 1 semana

Nuevos antidepresivos
Cambios a corto plazo o inmediatos
Inhibicin de la recaptacin serotonrgica.
Aumento de la disponibilidad de 5HT en biofase.
Activacin de receptores presinpticos 5 HT1A-1D.
Disminucin de la sntesis y liberacin de 5HT.
Disminucin del firing de los n del Rafe: activacin del LC que desencadenara Down regulation de
receptores adrenrgicos 1 post-sinpticos y 2 presinpticos
Cambios a largo plazo o mediatos
Down regulation de los receptores presinpticos 5HT1A-1D.
Aumento del firing neuronal de las neuronas del n del Rafe: inhibicin del LC.
Aumento de la liberacin de 5HT.
Down regulation de los receptores post-sinpticos 5HT2 hipocampales (ansilisis)

50

Indicaciones
Depresin.
TOC.
Pnico.
Bulimia.
Obesidad.
Impulsividad.
Fobia social.
Alcoholismo.
Depresin atpica.
Eyaculacin precoz (provoca eyaculacin retrgrada).

51

Comenzar con 10mg e incrementar 10 mg por semana, mantener 20 mg por 4 semanas antes
de aumentar la dosis. Dar con desayuno.
Ventajas: indicada en trastornos de ansiedad, vida media larga (beneficioso para los que tienen
pobre adherencia),pero puede ser problemtico en ancianos.
Desventaja: lento comienzo de accin.
Evitar en ancianos por su larga vida media, y porque induce disminucin de peso.
E/A: disfuncin sexual, anorexia, hipoglucemia, hiponatremia, diaforesis, calambres,
alteraciones cognitivas, extrapiramidalismo, anemia.
Con dosis mayores de 30 mg inhibe su propio metabolismo.
La ciproheptadina inhibe el metabolismo de la fluoxetina.
La asociacin con IMAO puede ser letal.
Inhibe metabolitos de los BB.
Inhibe metabolitos de simvastatn y lavastatn: miositis y rabdomilisis.
Su asociacin tramadol con favorece el sndrome serotonnico.

52

Comenzar con 10mg e incrementar 10 mg por semana, mantener 20 mg por 4 semanas antes
de aumentar la dosis. Dar con desayuno.
Ventajas:
efectiva en trastornos de ansiedad
Desventaja: leve sedacin, ocasional efecto anticolinrgico.
Vida media: 10-24 hs en adultos, hasta 70 horas en ancianos.
Ms ansioltica
Ms nmero de interacciones.

53

Comenzar con 25 mg e incrementar a la semana a 50 mg, mantener por 4 semanas antes de

aumentar la dosis. Dar con desayuno.

Ventajas:
efectiva en trastornos de ansiedad.

Para depresin asociada a enfermedades mdicas (oncolgicas, EP, etc.).

Buen uso en internados, pocas interacciones.

Vida media: 24 horas en adultos, hay metabolitos hasta 100 horas en ancianos.

E/A: aumento de triglicridos.

Citalopram (Seropram

Dosis: 10-40 mg.

Dar 10 mg en menores de 90 aos, y 5 mg en mayores de 90 aos.

Dar de noche, perfil sedativo.

Comenzar con 10mg e incrementar 10 mg por semana, mantener 20 mg por 4 semanas antes
de aumentar la dosis.

Vida media: 90 horas.

Ventajas: efectiva en trastornos de ansiedad

posible/ menos interacciones con el citocromo p450
Escitalopram

Menos tiempo de latencia y ms caro que el citalopram.

Algunas caractersticas farmacocinticas de los ISRS

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Inhibicin P450
Fluoxetina
Inhibidor fuerte del citocromo P 450.
Paroxetina Inhibidor fuerte del citocromo P 450.
Sertralina
Inhibidor moderado del citocromo P 450.
Citalopram y escitalopram Inhibidores dbiles del citocromo P 450.
Intercambios entre ISRS
Tener en cuenta el tiempo de lavado:
Fluoxetina: 1 mes (la vida media en ancianos es de 300 horas, por su metabolito norfloxetina).
Paroxetina: 7 das.
Otros: 5 das.
Tener en cuenta que pasen 5 vidas medias.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
* Paroxetina:
Antidepresivos tricclicos
Antipsicticos
Antiarrtmicos 1C
* Fluvoxamina:
Teofilina
Cafeina
Antidepresivos
Carbamazepina
Alprazolam
Triazolam
Terfenadina
Astemizol
* Fluoxetina:
Fenitona Antipsicticos
Antiarrtmicos 1C
Antidepresivos tricclicos
Carbamazepina
*Sertralina:
Antidepresivos tricclicos
Antipsicticos
Antiarrtmicos 1C
Tolbutamida
Carbamazepina
EFECTOS SECUNDARIOS
ISRS
Gastrointestinales
Sexualidad (falta de deseo, de orgasmo o retardo eyaculatorio)
Cefalea
Temblor fino
Aumento ansiedad
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Sueo
Cambios de temperatura
Sudoracin
Peso
Hiponatremia
Hipoglucemia

BLOQUEA RECAPTACIN DE NA Y 5 HT
A TRAVS DE SERT Y NAT
1 Se inhibe recaptacin serotonrgica hasta 100 mg.
Con el aumento de las dosis:
2 Se inhibe recaptacin noradrenrgica

Dosis : 75-300mg (c/12 hs). Ancianos: hasta 150 mg.

Comenzar con 37,5 mg con desayuno, aumentar a 75 a la semana, 150mg a las 2 semanas, 225
a las 4 semanas y 300 a las 6 semanas.

XR (una vez por da).

Ventaja: uso en severa depresin, depresin resistente a otras drogas.

Desventaja: hipertensin.

Asociado a Zolpidem genera delirium.

DUALES: Milnaciprn
Dosis 50 mg/da Ixel (no antidepresivas).
Diferencia de potencia con venlafaxina.
Bloqueo de recaptacin de NA y 5HT desde el inicio.
Mecanismo de accin tricclico sin los efectos colaterales.
56

No es dosis dependiente.
Evitar en renales.
DUALES: Venlafaxina y Milnaciprn
La venlafaxina es dosis dependiente:
Baja dosis: ISRS.
Alta dosis: dual.

El milnaciprn es dual directo.

Presentacin: comprimidos de 100 mg y 200 mg, comenzar con 100 mg c/12 hs con la comida e incrementar en
100 mg a intervalo de 7 das; mantener 200 mgc/12 hs por 4 semanas antes de aumentar la dosis
Ventajas: efectivas en trastornos de ansiedad, sin disfuncin sexual
Desventaja: sedacin
Trazodona

Comenzar con 50 mg al ir a dormir, al llegar a dosis de 200 mg hay que dividir la dosis diaria en
2 tomas hasta 200mg c/12 hs.

Poco til como antidepresivo.

til en estados de agitacin e insomnio en demencias.

Puede usarse en la depresin de la esquizofrenia.

Ventajas: sin disfuncin sexual ni efecto adverso cardaco.

Desventaja: sedacin

Otra Droga de este grupo es el FIBANSERN.

Tianeptina

Inhibidor de la recaptacin y antagonista de la serotonina.

Stabln
57

Reboxetina

til en pacientes deterioro cognitivo y depresin leve.

Dosis: 3 veces al da (2 en ancianos).
Si se quiere reemplazar por IMAO: 24 horas de lavado.

IRNA.
Menos efectos adversos.
Ms efectivo que fluoxetina en depresin grave.
Dosis: 8-10 mg/da.
E/A: taqicardia, hipertensin, vrtigo, insomnio, sudoracin, constipacin, boca seca.

Mirtazapina Noxibel comp. 30 mg

Dosis: 15-45 mg, a la noche
Comenzar con 7,5 mg, al llegar a 30 mg mantener por 4 semanas antes de aumentar la dosis.
til en depresin con insomnio.
Dar es ms til que un comprimido entero para dormir.
Ventajas:
pocas interacciones medicamentosas
efecto solamente sedante a bajas dosis
estimulante del apetito

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Dapoxetina
Mecanismo de accin: regula en forma selectiva la neurotransmisin serotoninrgica por la inhibicin
de la recaptacin de serotonina

Inhibe en forma significativa el reflejo de expulsin eyaculatoria actuando a nivel supraespinal.

cintica: medicamento urolgico de accin corta que acta a demanda

Pico plasmtico entre 1 y 2 hs despus de la ingesta.

su vida media es de 19 hs. Con rpida eliminacin.

No se acumula en el organismo

No hay interferencia con edad y alimentos en absorcin

Ventajas

Prolonga el tiempo de latencia de eyaculain intravaginal entre un 50-64%

Incrementa la duracin de las relaciones sexuales (entre 3 y 7 minutos ).

Mejora la percepcin sobre el control de la eyaculacin.

No altera el estado de nimo, puede coadministrarse con sildenafil, buena tolerancia.

Dosis: 30 mg. 1 a 3 hs antes de la actividad sexual, puede aumentarse a 60 mg (dosis mxima), cada 24
hs.

Presentacin : extensil 30 y 60 mg por 1, 3 y 6 comp

59

Bupropion (Wellbutrin SR) comp. 150 mg

Dosis: 300-400mg

Comenzar con 100 mg a la maana e incrementar a 100mg c/12 hs a los 3 das, luego aumentar
a 150 mg c/12hs a la semana, y 200 mg c/12 hs luego de las 6 semanas si inadecuada respuesta.

Ventajas: es estimulante, no disfuncin sexual

Desventaja: a altas dosis convulsiones (en predispuestos)

Indicaciones:
Hipersomnia
Sin respuesta a ISRS
Tratamiento de dependencia a nicotina
Enlentecimiento cognitivo (seudodemencia)

60

Amineptina

No se vende ac.

Causa de muerte por hepatopatas.

Contraindicaciones Antidepresivos
INFARTO AL MIOCARDIO (absoluta)
INSUFICIENCIA CARDIACA
TRASTORNOS DE LA CONDUCCION
HIPERTROFIA PROSTATICA
GLAUCOMA
EPILEPSIA
HEPATOPATIAS
NEFROPATIAS
ESTABILIZADORES DEL ANIMO
LITIO (*)
CARBAMAZEPINA (*)
OXCARBAZEPINA
ACIDO VALPROICO (*)
LAMOTRIGINA
TOPIRAMATO
GABAPENTINA
(*) solo estos se dosan en nuestro pas.
Litio
Uso en mana aguda y depresin recurrente.
Comp de 300 mg, dos veces al da.
Evaluacin renal, tiroidea, cardiaca y cerebral.
Monitoreo de litemias.
61

Evaluaciones tiroideas y renales.

Intolerancia inicial.
Peso y sintomas extrapiramidales.
Carbamacepina
Tambin til en abstinencia alcohlica, dolor neuroptico.
Gran nmero de interacciones.
E/A: hipoNa.
Se da 3 x da.
Oxcarbazepina
E/A: hipoNa.
Se da 2 x da.
cido valproico
Indicado en bulimia y tratamiento de desintoxicacin a cocana.
Comp 500 mg. Tres veces al da.
Se absorve en 0.5-3 horas.
Alta unin a protinas.
Intoxicacin: nuseas, vmitos, alopeca, plaqueotopenia, aumento de peso, temblor.
Topiramato
Efectos adversos: cognitivos, clculos renales.
Se da 2 veces al da.
Gabapentina
Efectos adversos: sedacin, ganancia de peso.
Se da 3 veces al da.
Tambin til en sntomas de ansiedad en la deshabituacin de BZD.
Lamotrigina
Factores de riesgo: dosis inicial, Velocidad de aumento de dosis, asociacin con valproato
Primeras dos semanas 25 mg/da
Tercera y cuarta 50 mg/da, desde la quinta aumentar 50 a 100 MG/semana
Dos tomas diarias
RASH benigno Incidencia 10 %
Stevens Johnson 3/1.000
El periodo de mayor riesgo son los primeros dos meses.
ATIPSICOTICOS
Clasificacin De Antipsicoticos
FENOTIAZINAS
ALIFTICAS: Clorpromazina (Ampliactil), Levomepromazina (Nozinan)
PIPERIDNICAS: Tioridazina (Meleril) , Pipotiazina
PIPERAZNICAS: Trifluoperazina (Stelazine), Perfenazina
TIOXANTENOS
PIPERAZNICOS: Zuclopentixol (Clopixol), Tiotixeno
ALIFTICOS: Clorprotixeno
BUTIROFENONAS
Haloperidol (Halopidol), Bromperidol, Droperidol (EV)
DIFENILBUTILPIPERIDINAS
Pimozida (Orap), Fluspirileno, Penfluridol, Domperidona (Motilium)
DIBENZODIAZPINAS
Clozapina (Lapenax)
62

DIBENZOTIAZEPINAS
Clotiapina (Etumina), Quetiapina (Seroquel)
DIBENZOXAZEPINAS
Loxapina
TIENOBENZODIAZEPINAS
Olanzapina (Zyprexa), (Midax)
BENZAMIDAS
Sulpirida (Vipral), Amisulprida, Metoclopramida (Reliveran)
BENZISOXAZOLES
Risperidona (Risperdal)
BENZOTIAZOLILPIPERAZINA
Ziprasidona (Zeldox)
INDOLES Y ALCALOIDES DE LA RAUWLFIA
Molindona, Reserpina

Efectos Farmacolgicos
BLOQUEO DOPAMINRGICO mecanismo de accin-efectos
colaterales
BLOQUEO SEROTONRGICO mec. de accin en atpicos
BLOQUEO ADRENRGICO bloq. 1: hipotensin ortosttica
BLOQUEO MUSCARNICO efectos colaterales
BLOQUEO HISTAMINRGICO efectos colaterales
Indicaciones
ESQUIZOFRENIA
PSICOSIS EXOGENAS (por drogas)
DELIRIUM
MANIA
63

TRASTORNO DELIRANTE PERSISTENTE

TRASTORNO DE PERSONALIDAD
OTROS (Gilles de la Tourette, espasmofemia, hipo,antiemesis, neuroleptoanalgesia)
Antipsicoticos Clasicos
FENOTIAZINAS (clorpromazina, tioridazina/meleril)
BUTIROFENONAS (haloperidol/haldol)
TIOXANTENOS (zuclopentixol/cisordinol)
DIBENZOXAZEPINAS (loxapina)
DIHIDROINDOLONAS (molindona)
DIFENILBUTILPEPIRIDINAS (pimozide/orap)
Presentacin
levomepromazina Nozinn. Comp 2 y 25 mg Gotas.
Tioridacina Meleril.
Clorpromazina Ampliactil.
Prometazina Fenergn.
Trifluoperazina Stelazine.
Haloperidol Halopidol

Farmacocintica De Los Antipsicoticos Tpicos

ABSORCIN:
VA ORAL Lenta e irregular
PICO PLASMTICO:
2-4 horas
PASO HEPTICO:
66% (va IM 1/3 de dosis va oral)
CONCENTRACIN PLASMT:
Mxima entre 10-30 por va IM
VA EV:
Slo el Droperidol NLA
DISTRIBUCIN:
Generalizada y uniforme.
UNIN A PROTENAS:
Alta 90% Intoxicac. No dializa
CINTICA DE ELIMINACIN:
Bicompart. Vida 1/2 30 hs.
METABOLIZACIN:
Heptica microsomal y conjug.

64

SNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES :
Distonas agudas:
Espasmos de los msculos de la lengua, cuello, cara, espalda, larngea.
Diskinesias agudas:
Movimientos anormales de grupos musculares bruxismo, crisis oculgiras, protrusin y retropulsin de la
lengua en forma estereotipada, hombro.
PARKINSONISMO
Motor: rigidez, temblor, bradi e hipokinesia, akinesia, odinofagia, micrografa.
Cognitivo-afectivo: Sme. Deficitario por NP: anhedonia, bradipsiquia, aplanamiento afectivo.
ACATISIA
Sntomas subjetivos: desasosiego, ansiedad interna sin enlace con ingobernabilidad de los impulsos.
Sntomas objetivos: imposibilidad de permanecer en una misma posicin con la necesidad imperiosa de
caminar en el mismo sitio, o deambulando, cruzar las piernas, sentarse y pararse constantemente. Autoheteroagresividad.
Formas clnicas de Akatisia: Aguda-Deprivacin-Tarda-Crnica
SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO: Idiosincrtico-Sme catastrfico (0,01-7%)
Factores de riesgo: edad avanzada, organicidad, deshidratacin, megadosis, vas parenterales, pacientes
internados, rpido incremento de dosis, sexo masculino
Cuadro clnico: sopor, hipertermia ( 40), inestabilidad autonmica con diaforesis y variaciones de la TA,
taquicardia, rigidez muscular por hipertona sostenida (flexibilidad crea), temblor, disfagia, incontinencia,
cambios en el nivel de conciencia mutismo.
Laboratorio: leucocitosis 10 a 20000, CPK leve hasta 15000 UI, mioglobulinemia-mioglobulinuria-IRA
movilizacin de transaminasas y LDH
SINDROMES TARDOS:
DISKINESIA TARDA:
65

Factores de riesgo:
Gerontes, sexo femenino, dao cerebral, debilidad mental, trastornos anmicos-afectivos, SEP al comienzo del
tto., uso crnico de anticolinrgicos, tratamientos intermitentes con NP.
Cuadro clnico:
movimientos anormales de tipo coreico: en regin orofacial, oromandibulares, tronco, cuello, blefaroespasmo.
DISTONA TARDA:
AKATISIA TARDA: SIN COMPONENTE SUBJETIVO
TEMBLOR PERIORAL
SEDACIN: por accin bloqueo H1-1
CONVULSIONES: enlentecimiento y de la sincronizacin EEG
umbral convulsivo + con los sedativos si
hay epilepsia-predisposicin-antecedentes ACV.
Con clozapina es dosis dependiente.
SUEO: Por bloqueo H1 induccin.
Por bloqueo D2 mantenimiento.
TRATAMIENTO
Distona aguda: anticolnrgicos.
Diskinesia aguda: anticolinrgicos.
Parkinson: anticolinrgicos rotacin a atpicos.
Akatisia: bloqueantes-Clonidina-BZD-rotacin.
SNM: UTI, dantrolene //agonista dopaminrgico.
LISURIDA-AMANTADINA-BROMOCRIPTINA-APOMORFINA
CARDIOVASCULARES:
Prolongacin del intervalo PR y QT con tioridazina y pimozida entre los tpicos.
No usar en pacientes con QT >450ms-hipokalemia
Hipotensin ortosttica
Arritmias cardacas
GENITO-URINARIO:
Retencin urinaria en prostatismo-eyaculacin retrgrada.
Bloq. M: clorpromazina.
Bloq. 1> tioridazina.
Priapismo: reportado con clorpromazina y tioridazina
ENDCRINOS:
hiperprolactinemia por bloq. D2: amenorrea, galactorrea, ginecomastia, libido.
No hay picos de luteinizante, estradiol y PG
liberacin de la insulina
liberacin de ACTH, SIHAD, STH.
DIGESTIVOS:
> clorpromazina
Xerostoma, constipacin.
Hepticos: ictericia por colestasis: nuseas-fiebre-prurito, dolor abdominal, rash cutneo, eosinofilia.
OFTALMOLGICOS:
Visin borrosa, diplopa, aumento de la presin intraocular.
Depsitos granulosos en crnea y cristalino (fenotiazinas)
Retinopata pigmentaria (tioridazina a dosis >800mg/da).
66

HEMATOLGICOS:
Leucopenia 5:10000/ leucocitosis / eosinofilia.
Clozapina: Leucopenia con agranulocitosis - anemia aplsica
1-2% no es dosis dependiente. Control hematolgico.
DERMATOLGICOS:
Fotosensibilidad con pigmentacin azul pizarra [ ] en melanocitos.
Dermatitis por contacto.
Urticaria.
PESO CORPORAL
Con excepcin de la molindona producen del peso corporal.
a un ritmo de 1/2 a 1 kg mensual.
bloqueo H1 y 5HT2C y la Inhibicin psicomotora.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTIPSICOTICOS TIPICOS

FARMACOCINTICAS
concentracin plasmtica
absorcin: Compuestos de Mg++ o de Al+++ - Xantinas - Li++
metabolizacin: fenobarbital -carbamazepina
concentracin plasmtica
(-) metabolizacin ATD TC, IRSS, ketokonazol, Jugo de Pomelo: (-)CYP 3A4 Pimozida/Clozapina
propranolol-litio-alprazolam
ATP concentracin plasmtica de ATD TC usar menor dosis al combinar y dosar en
plasma clorpromazina aumenta la concentracin de DFH y Ac Valproico
Bloqueo D2:
efecto de la L-Dopa
efecto antiparkinsoniano y antigalactorrea de la bromocriptina
efecto antiemtico de la apomorfina
Enmascaramiento de intoxicacin por Li++, Digital y SEP c/ Li
riesgo de SEP con IRSS
Bloqueo 1:
accin anorexgena de la anfetamina
accin antihipertensiva de los antihipertensivos
Bloqueo M:
acciones anticolinrgicas de ATD TC, quinidina, antihistamnicos y de los anticolinrgicos: Intoxicacin
atropnica: delirium
Bloqueo H1 1:potencian todos los depresores del SNC
Prolongacin del QT: no asociar: tioridazina-pimozida con
ziprasidona, ATD TC, antiarrtmicos, terfenadina, astemizol,
cisaprida, bloqueantes del canal de Ca++, diurticos.
Efecto hipoglucemiante de la tolbutamida: las fenotiazinas
Efecto de los anticoagulantes orales.

ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
DIBENZODIAZEPINA (clozapina/leponex)
BENZISOXAZOL (risperidona/risperdal)
TIENOBENZODIAZEPINA (olanzapina/zyprexa)
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DIBENZOTIAZEPINA (quetiapina/seroquel)
BENZOTIAZOLILPIPERAZINA (ziprasidona/zeldox)
Aripiprazol

Clozapina

De primera eleccin.

Dosis: 250-900 mg/da.

Hemograma semanal al principio por riesgo de agranulocitosis.

Olanzapina

Midax.

Dosis: 10 - 20 mg/ da.

El jugo de pomelo inhibe su absorcin.

Risperidona

Risperdal, Rispern.

Ideal para demencias.

Carece de bloqueo muscarnico.

Dosis: 0,25-3 mg en 3 tomas.

Puede darse inyectable cada 15 das.

E/A: cefalea, mareos.

Dosis dependiente para SEP e hiperPL.

Quetiapina

Seroquel.

De eleccin en Parkinson, no produce SEP.

Dosis: 250-750 mg en 2 tomas.

Evitar ms de 300 mg en ancianos.

E/A: cataratas.
Ziprazidona

Efecto antidepresivo similar a amitriptilina.

No produce aumento de peso.

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Dosis: 80-160 mg en 2 tomas.

C/I absoluta: arritmias.

E/A: arritmia maligna, hipokalemia, hipoMg.

Aripiprazol

Agonista parcial D2 y antagonista 5HT2.

Regulador de disfuncin dopaminergica.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
EXTRAPIRAMIDALISMO
Risperidona > 6 mg tpico
(mayor a menor )
Ziprasidona
Olanzapina
Quetiapina
Clozapina
SEDACIN:
Clozapina
(mayor a menor )
Quetiapina
Olanzapina
Risperidona
Ziprasidona

Agranulocitosis por Clozapina: Muerte 0,01%

leucopenia 3000-3500/mm3, neutrfilos 1500-2000/mm3 control hematolgico cada 48 horas
leucopenia 2000-3000/mm3, neutrfilos 1000-1500/mm3 control hematolgico diario y suspensin del
frmaco
leucopenia <2000/mm3, neutrfilos 1000/mm3 cuidado hematolgico intensivo con aislamiento, unidad
hematolgica, estimulantes de colonias
HIPERGLUCEMIA: 10-33% CLOZAPINA diabetes tipo II (de novo)
Resistencia dosis-dependiente
Clozapina-Olanzapina-Quetiapina
HIPOTIROIDISMO: T4 libre con Quetiapina sin alarma
SIHAD: Con Clozapina hiponatremia-convulsiones
HIPERCOLESTEROLEMIA: Olanzapina-Quetiapina
AUMENTO DE PESO: Por bloq. 5HT2C y H1

Clozapina
Olanzapina
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Quetiapina
Risperidona
Ziprasidona
CARDIOVASCULARES:
Hipotensin Ortosttica Bloq

Clozapina
Quetiapina
Ziprasidona
Risperidona
Olanzapina
AUMENTO DE PESO DISLIPEMIA HIPERGLUCEMIA !!!!
Ojo sndrome metablico
ARRITMIAS CARDACAS: Prolongacin del QT Ziprasidona
Risperidona
ACCIONES ANTICOLINRGICAS: Clozapina
Olanzapina
HIPERSALIVACIN:
Clozapina
MOVILIZACIN DE TGO-TGP:
Clozapina
Olanzapina (Sin alarma)

Resumen
EFECTOS SOBRE EL SNC
NEUROLOGICOS
TRASTORNOS MOTORES AGUDOS (distona, acatisia, disquinesia y aquinesia)
TRASTORNOS MOTORES DE APARICION RETARDADA (disquinesia tarda y distona tarda)
COGNITIVOS
CONFUSION
SEDACION
DELIRIUM
FALLAS DE MEMORIA
APATIA
OTROS
BAJA DEL UMBRAL CONVULSIVANTE
SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO
EFECTOS NEUROENDOCRINOS (hiperPRL, polidipsia/poliuria (SSIHAD))
POIQUILOTERMIA (hipo o hipertermia)
EFECTOS COLATERALES PERIFERICOS
CARDIOVASCULARES
HIPOTENSION ORTOSTATICA
TAQUICARDIA REFLEJA
TRASTORNOS DEL RITMO (prolongacin Q-T, aplanamiento ondaT, prolongacin PR, depresin ST, bloqueo,
torsades de pointes y taquicardia ventricular).
HEPATICOS-GASTROINTESTINALES
BOCA SECA
NAUSEAS , VOMITOS
CONSTIPACION
ILEO PARALITICO
ICTERICIA COLESTASICA
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METABOLICOS
AUMENTO DE PESO
HIPERGLICEMIA-DIABETES
HIPERINSULINEMIA-RESISTENCIA INSUL.
HIPERLIPIDEMIA
RENALES
URGENCIA URINARIA
RETENCION URINARIA
INFECCION DEL TRACTO URINARIO
SEXUALES
IRREGULARIDADES MENSTRUALES
GINECOMASTIA - GALACTORREA
AMENORREA
DETERIORO OVULACION Y ESPERMATOGENESIS
DISFUNCION ERECTIL
EYACULACION RETROGRADA
ANORGASMIA
HEMATOLOGICOS
LEUCOPENIA
AGRANULOCITOSIS
PURPURA TROMBOCITOPENICO
ANEMIA HEMOLITICA
PANCITOPENIA
OCULARES
VISION BORROSA
OJOS SECOS
GLAUCOMA DE ANGULO ESTRECHO
PIGMENTACION BENIGNA
OPACIDAD DEL LENTE
CUTANEOS
RASH ALERGICO
FOTOSENSIBILIDAD-QUEMADURAS
MENOR SUDORACION

DOBLE ACCIN DE LOS PSICOFRMACOS

Accin especfica: referida a las sustancias qumicas que dependen de las propiedades del frmaco y
actan sobre el cuerpo.

Accin inespecfica: que depende del paciente que lo recibe, del terapeuta que lo receta y de la
relacin transferencial.
CONCLUSIONES
Los psicofrmacos son tiles, necesarios y efectivos.
No solo representan un alivio del sntoma, sino que actan sobre el proceso de desequilibrio neuroqumico
llevando a la homeostasis.
No tienen por qu interferir en la terapia, pueden ser parte del material de trabajo, facilitando mas que
retrasando el proceso teraputico.
El Equipo Teraputico es una buena opcin, con sus dinmicas particulares.
Es necesario tener claro los aspectos psicodinmicos del sujeto, el diagnstico clnico y los efectos colaterales de
los medicamentos, a fin de no biologizar los conflictos ni psicologizar los efectos colaterales.
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