Lesões Brancas PDF

PATOLOGIA GERAL - DB-301, FOP/UNICAMP
REAS DE SEMIOLOGIA E PATOLOGIA
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LESES BRANCAS
LEUCOEDEMA
O leucoedema uma condio comum da mucosa jugal de causa desconhecida. Ocorre
muito mais comumente em negros do que em brancos, sustentando a probabilidade de uma
predisposio tnica para o seu desenvolvimento. Tem sido relatado em 90% de adultos negros e
em 50% de crianas negras. A prevalncia em brancos consideravelmente menor, ainda que
relatos publicados tenham variado de menos de 10% a mais de 90%. Esta variao pode refletir
diferentes grupos populacionais, condies de exame e rigor do critrio utilizado para fazer o
diagnstico. De qualquer forma, o leucoedema apresenta-se mais moderado nos brancos sendo,
muitas vezes, dificilmente identificado. A diferena na predileo racial pode ser parcialmente
explicada pela presena de pigmentao na mucosa em negros, que torna as alteraes edematosas
mais evidentes. Pelo fato de o leucoedema ser to comum, pode ser razoavelmente argumentado
que ele representa mais uma variao do normal do que uma doena. Tal argumento pode ser
sustentado tambm por achado similar de mucosa edemaciada na vagina e laringe. Ainda que o
leucoedema parea ser uma alterao de desenvolvimento, alguns estudos tm indicado ser mais
comum e mais acentuado em fumantes, tornando-se menos pronunciado, quando suprimido o
fumo.
Caractersticas Clnicas
O leucoedema caracteriza-se por uma aparncia opalescente branco-acinzentada difusa da
mucosa. A superfcie freqentemente aparece pregueada, resultando em estrias esbranquiadas ou
rugosas. As leses no so removidas por raspagem. Caracteristicamente, o leucoedema ocorre
bilateralmente na mucosa jugal e pode-se estender at a mucosa labial. Em raras ocasies, pode,
tambm, envolver o assoalho da boca e regio palatofaringiana. O leucoedema pode ser
diagnosticado clinicamente com facilidade, porque o aspecto esbranquiado diminui
acentuadamente ou desaparece, quando a bochecha evertida e esticada.
Caractersticas Histopatolgicas
A bipsia dos casos de leucoedema demonstra aumento na espessura do epitlio, com
notvel edema intracelular da camada espinhosa. Estas clulas vacuolizadas aparecem aumentadas e
tem ncleo picntico. A superfcie epitelial freqentemente paraqueratinizada e as projees
epiteliais so largas e alongadas.
Tratamento e Prognstico
O leucoedema uma condio benigna, no sendo necessrio nenhum tratamento. O
desaparecimento da leso opalescente esbranquiada da mucosa da bochecha quando esticada,
permite diferenci-la de outras leses brancas comuns, como a leucoplasia, candidose e o lquen
plano. A mucosa afetada dever sempre ser esticada durante o exame clnico, para excluir qualquer
leso subjacente que possa ser encoberta pela alterao edematosa.
LINHA ALBA
A linha alba (linha branca) uma alterao comum da mucosa jugal, mais provavelmente
associada a presso, irritao por frico, ou trauma por suco da mucosa entre as superfcies
vestibulares dos dentes. Num estudo com 256 jovens do sexo masculino, a alterao estava presente
em 13%. Nenhum outro problema associado, como a sobreposio horizontal insuficiente ou
restauraes imperfeitas dos dentes, necessrio para o desenvolvimento da linha alba.

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Caractersticas clnicas
A alterao consiste em uma linha branca, geralmente bilateral. Pode ser franzida, sendo
localizada na mucosa jugal, ao nvel do plano oclusal dos dentes adjacentes. A linha varia em
proeminncia e restrita a reas dentadas. Freqentemente, mais pronunciada em rea adjacente
aos dentes posteriores.
A bipsia raramente indicada. Se uma bipsia for realizada, observa-se hiperortoqueratose
recobrindo a mucosa oral normal. Ocasionalmente, edema intracelular do epitlio e uma inflamao
crnica moderada no tecido conjuntivo subjacente podem ser observados.
No necessrio nenhum tratamento para pacientes com linha alba, e no so observadas
dificuldades, como resultado do seu desenvolvimento. Pode ocorrer regresso espontnea.
MORSICATIO BUCCARUM (Mastigao Crnica da Bochecha)
O morsicatio buccarum um exemplo clssico do uso errado da terminologia mdica; o
termo cientfico para mastigao crnica da bochecha. Morsicatio vem da palavra latina morsus ou
morder. Mordiscadas crnicas produzem leses, localizadas mais freqentemente na mucosa jugal;
entretanto, a mucosa labial (morsicatio labiorum) e o bordo lateral da lngua (morsica linguarum)
tambm podem estar envolvidos. Alteraes semelhantes tm sido observadas como resultado de
suco e em sopradores de vidro, cuja tcnica produz irritao crnica da mucosa jugal. Uma
prevalncia mais alta tem sido encontrada em pessoas sob estresse ou que exibem alteraes
psicolgicas. A maioria dos pacientes ciente dos seus hbitos, embora muitos neguem a injria
auto-infligida ou realizem o ato inconsciente mente. A ocorrncia duas vezes mais predominante
em mulheres e trs vezes mais prevalente aps os 35 anos de idade. Em qualquer poca, um em
cada 800 adultos possui leses ativas.
As leses nos pacientes com morsicatio so mais freqentemente encontradas
bilateralmente, na mucosa jugal. Tambm podem ser unilaterais, combinadas com leses dos lbios
ou da lngua, ou isoladas nos lbios ou lngua. reas brancas espessadas e fragmentadas,
ocasionalmente, esto combinadas com zonas interpostas de eritema, eroso, ou ulcerao
traumtica focal. As reas de mucosa branca mostram uma superfcie dilacerada e irregular, e o
paciente pode descrever que capaz de remover fragmentos de material branco da rea envolvida.
A mucosa alterada localiza-se tipicamente na poro mdia da mucosa jugal anterior, ao longo do
plano oclusal. Leses maiores podem estender-se um pouco para cima ou para baixo do plano
oclusal, nos pacientes cujos hbitos envolvem empurrar a bochecha entre os dentes com um dedo.
A bipsia revela uma extensa hiperparaqueratose que, freqentemente, resulta numa
superfcie extremamente dilacerada, com numerosas projees de queratina. A colonizao
bacteriana superficial tpica. Ocasionalmente, grupos de clulas vacuolizadas esto presentes na
poro superficial da camada celular espinhosa. Tal padro histopatolgico no patognomnico
de morsicatio e pode produzir uma espantosa semelhana com a leucoplasia pilosa oral, leso que
ocorre mais freqentemente em pessoas infectadas com o vrus da imunodeficincia humana (HIV).
Tambm podem ser observadas semelhanas com a linha alba e o leucoedema.

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Diagnstico
A apresentao clnica do morsicatio buccarum normalmente suficiente para um
diagnstico definitivo, e a bipsia raramente realizada por clnicos familiarizados com estas
alteraes. Alguns casos de morsicatio podem no ser completamente diagnosticados pela
apresentao clnica, podendo a bipsia ser necessria. Em pacientes de alto risco para a infeco
pelo HIV, com envolvimento isolado do bordo lateral da lngua, uma investigao adicional
necessria, para excluir a leucoplasia pilosa associada ao HIV.
No necessrio tratamento das leses orais. Nenhuma complicao origina-se pela
presena das alteraes da mucosa. Para os pacientes que desejarem tratamento, uma proteo
acrlica, que cobre as superfcies vestibulares dos dentes, pode ser confeccionada, a fim de eliminar
as leses, por restringir o acesso mucosa jugal e labial. Vrios autores tambm sugerem a
psicoterapia como o tratamento de escolha, porm nenhum estudo extenso e controlado mostrou
benefcios desta terapia.
ULCERAES TRAUMTICAS
Injrias agudas da mucosa oral so freqentemente: observadas, podendo resultar de dano
mecnico, como o contacto com alimentos cortantes ou mordidas acidentais durante a mastigao, a
conversao, ou mesmo dormindo. Os danos tambm podem ser o resultado de queimaduras
trmicas, eltricas ou qumicas.
O trauma agudo ou crnico na mucosa oral pode resultar em ulceraes superficiais. As
ulceraes podem permanecer por longos perodos de tempo, mas a maioria geralmente cura em
poucos dias. Na maioria dos casos de ulcerao traumtica, h uma fonte adjacente de irritao,
embora isso no esteja invariavelmente presente. A manifestao clnica, muitas vezes, sugere a
causa, porm, em muitos casos, assemelha-se ao carcinoma espinocelular ulcerativo inicial e a
bipsia realizada para excluir tal possibilidade.
Como esperado, as ulceraes traumticas crnicas simples ocorrem mais freqentemente
na lngua, lbios e mucosa jugal - stios que podem ser lesionados pela dentio. Leses da gengiva,
palato e frnice vestibular podem ocorrer por outras fontes de irritao. As leses individuais
apresentam-se como reas de eritema que circundam uma membrana fibrinopurulenta amarela
central removvel. Em muitos casos, a leso desenvolve uma borda branca e corrugada de
hiperqueratose, imediatamente adjacente rea de ulcerao.
Os granulomas traumticos so comuns, porm no so freqentemente notificados. As
leses ocorrem em pessoas de todas as idades, com uma predominncia significativa pelo sexo
masculino. A maioria observada na lngua, embora tenham sido relatados casos na gengiva,
mucosa jugal, assoalho da boca, palato e lbio. A leso pode permanecer de uma semana a oito
meses. As ulceraes assemelham-se s ulceraes traumticas simples; contudo, ocasionalmente, o
tecido de granulao proliferativo subjacente pode resultar em uma leso elevada parecida com um
granuloma piognico.
A doena de Riga-Fede apresenta-se, caracteristicamente, entre uma semana e um ano de
idade. A condio freqentemente desenvolve-se associada com dentes natais ou neonatais. A
superfcie ventral anterior da lngua o stio de envolvimento mais comum, embora a superfcie
dorsal tambm possa estar afetada. As leses ventrais tocam os incisivos anteriores inferiores
adjacentes; as leses na superfcie dorsal encontram-se associadas aos incisivos superiores.

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As ulceraes traumticas simples so cobertas por uma membrana fibrinopurulenta que
consiste em fibrina misturada com neutrfilos. A membrana possui uma espessura varivel. O
epitlio superficial adjacente pode ser normal ou mostrar hiperplasia leve com ou sem
hiperqueratose. A base da lcera consiste em tecido de granulao que sustenta um infiltrado
inflamatrio misto de linfcitos, histicitos, neutrfilos e, ocasionalmente, plasmcitos. Nos
pacientes com granulomas traumticos, o padro semelhante; entretanto, o infiltrado inflamatrio
estende-se para os tecidos mais profundos e exibe extenses de histicitos benignos, misturados
com eosinfilos. Alm disso, o tecido conjuntivo vascular no fundo da ulcerao pode tornar-se
hiperplsico e causar elevao superficial.
Tratamento e prognstico
Para ulceraes traumticas que tenham uma fonte de injria bvia, a causa da irritao deve
ser removida. Se a causa no bvia ou se o paciente no responde ao tratamento, a bipsia
indicada. A cicatrizao rpida aps a bipsia tpica, mesmo nos granulomas traumticos grandes.
A recorrncia no esperada. O uso de corticosterides no tratamento de ulceraes traumticas
controverso. Alguns clnicos sugeriram que o uso de tais medicamentos pode retardar a cura.
Apesar disso, outros pesquisadores tm relatado sucesso, usando corticosterides, para tratar
ulceraes traumticas crnicas.
QUEIMADURAS ELTRICAS / TRMICAS
Queimaduras eltricas na cavidade oral so moderadamente comuns, constituindo
aproximadamente 5% de todas as admisses de queimados nos hospitais. Dois tipos de queimaduras
eltricas podem ser vistos: contato e arco.
As queimaduras por contato exigem um bom terra e envolvem corrente eltrica passando
atravs do corpo, do ponto de contacto ao stio-terra. A corrente eltrica pode causar interrupo
cardiopulmonar e ser fatal. A maioria das queimaduras eltricas que afetam a cavidade oral do
tipo arco de crculo, no qual a saliva age como um meio de conduo, e o arco eltrico flui entre a
fonte eltrica e a boca. O calor extremo, at 3.000 oC, possvel, tendo como resultante uma
destruio tecidual significativa. A maioria dos casos resulta da mastigao da ponta fmea do fio
de extenso ou da mordida de um fio eltrico exposto.
A maioria das queimaduras trmicas da cavidade oral ocorre pela ingesto de alimentos ou
bebidas quentes. Tem-se associado o fomo de microondas a um aumento na freqncia de
queimaduras trmicas, devido sua habilidade de produzir um alimento morno por fora, porm
extremamente quente no seu interior.
A maioria das queimaduras eltricas ocorre em crianas com menos de quatro anos. Os
lbios so mais freqentemente afetados, e a comissura est comumente envolvida. Inicialmente, a
queimadura parece uma rea amarelada, carbonizada e indolor, que exibe pouco ou nenhum
sangramento. Freqentemente, um edema significativo desenvolve-se em poucas horas e pode
persistir por 12 dias. Comeando no quarto dia, a rea afetada toma-se necrtica e comea a se
soltar. Um sangramento pode desenvolver-se durante esse perodo, pela exposio da
vascularizao vital subjacente, devendo a presena de tal complicao ser rigorosamente
monitorada. O fundo de sulco adjacente, a lngua ou ambos tambm podem estar envolvidos.
Ocasionalmente, os dentes adjacentes podem tornar-se desvitalizados, com ou sem necrose do osso
alveolar circunjacente. A malformao dos dentes em desenvolvimento tambm foi documentada.
As injrias relacionadas s queimaduras trmicas por alimentos apresentam-se, geralmente,

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no palato ou mucosa jugal posterior. As leses aparecem como zonas de eritema e ulcerao que
freqentemente exibem remanescentes de epitlio na periferia.
Para os pacientes com queimaduras eltricas da cavidade oral, a imunizao contra o ttano,
caso no tenha sido feita, necessria. Um antibitico profiltico, geralmente a penicilina,
prescrito pela maioria dos clnicos, para prevenir uma infeco secundria nos casos graves. O
problema primrio das queimaduras orais a contratura da abertura da boca durante a cicatrizao.
Sem a interveno, uma microstomia significativa pode desenvolver-se, e o acesso boca tomar-se
to restrito que a higiene e a alimentao ficam impossveis nos casos graves. Cicatrizes extensas e
desfigurao so tpicas nos pacientes no-tratados. Para prevenir a desfigurao, uma placa intraoral, que cobre completamente a maxila, pode ser confeccionada. Duas bordas estendem-se extraoralmente e ajustam ambas as comissuras. As bordas impedem o desenvolvimento da contratura,
enquanto as feridas cicatrizam. Este aparelho funciona melhor em crianas acima de 18 meses que
tenham pelo menos oito dentes nos maxilares, para aderncia. A placa usada 24 horas por dia, de
seis a 12 meses, exceto durante a alimentao e higiene. Isto deve ser seguido pelo uso noturno por
um perodo adicional de seis meses. A erupo subseqente dos dentes necessita da reconstruo do
aparelho. Caracteristicamente, o resultado do tratamento esteticamente satisfatrio, mas, nos casos
graves, pode ser necessrio Um tratamento cirrgico reconstrutivo adicional. A maioria das
queimaduras trmicas traz pequenas conseqncias clnicas e melhora sem tratamento.
INJURIAS QUMICAS DA MUCOSA ORAL
Um grande nmero de substncias qumicas e drogas entra em contacto com os tecidos
orais. Uma porcentagem destes agentes custica e pode causar danos clinicamente significativos.
Os pacientes freqentemente podem ser os seus piores inimigos. O grupo de agentes qumicos que
tem sido colocado dentro da boca, numa tentativa de resolver os problemas orais, espantoso. A
aspirina, o perborato de sdio, o perxido de hidrognio, a gasolina, a terebintina, o lcool e o cido
de bateria so apenas alguns dos exemplos mais interessantes. Certos pacientes, principalmente
crianas ou em tratamento psiquitrico, podem manter os medicamentos em suas bocas, em vez de
engoli-los. Um nmero surpreendente de medicamentos potencialmente custico quando mantido
na boca por longo tempo. A aspirina e duas drogas psicoativas, clorpromazina e a promazina, so
exemplos bem documentados. Medicamentos sem prescrio para dores na boca podem compor o
problema. Danos na mucosa tm sido causados por muitos medicamentos tpicos, vendidos para o
tratamento da dor de dente ou da boca. Produtos contendo fenol, perxido de hidrognio ou eugenol
tm produzido reaes adversas nos pacientes. Os profissionais de sade so responsveis pelo uso
de muitos materiais custicos. O nitrato de prata, o formocresol, o hipoclorito de sdio, o
paraformaldeido, o cido crmico, o cido tricloroactico, os vernizes cavitrios e materiais de
ataque cido podem causar injrias no paciente. O conhecimento e o uso do dique de borracha tm
reduzido a freqncia de tais injurias.
O uso imprprio da aspirina, do perxido de hidrognio, do nitrato de prata, do fenol e de certos
materiais endodnticos merece uma discusso adicional, devido freqncia do uso inadequado, a
gravidade do dano relatado e a falta de documentao adequada desses materiais como agentes
nocivos.
Aspirina: A necrose da mucosa pela aspirina mantida na boca no rara. A aspirina disponvel
no apenas nas bem conhecidas pastilhas, mas tambm em p, lquido para bochechos, goma e
tabletes de mascar.

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Perxido de Hidrognio: O perxido de hidrognio tornou-se um medicamento intra-oral popular

para a preveno de periodontite nos anos 70. Desde ento, o dano mucosa tem sido visto mais
freqentemente, como resultado dessa aplicao. Concentraes a 3% ou mais so mais
freqentemente associadas s reaes adversas. Tem sido observada a necrose epitelial com uma
diluio to baixa quanto 1% e muitos dos medicamentos orais sem prescrio excedem tal
concentrao.
Nitrato de Prata: O nitrato de prata permanece um tratamento popular para ulceraes aftosas,
porque o cautrio qumico traz alvio imediato da dor, por destruir as terminaes nervosas. Apesar
disso, o seu uso deve ser desencorajado. Em todos os casos, a extenso do dano mucosa
aumentada pelo seu uso. Em alguns pacientes, uma reao anormal vista, trazendo um dano
significativo e aumentando a dor.
Fenol: Tem sido usado, ocasionalmente, em odontologia, como um agente esterilizador de cavidade
e material cauterizador. Extremamente custico, o seu uso cuidadoso necessrio. Agentes usados
sem prescrio podem conter baixas concentraes de fenol, freqentemente combinadas com altos
nveis de lcool. A necrose extensa da mucosa tem sido observada nos pacientes que colocam esse
material sob as suas dentaduras, na tentativa de melhorar os pontos doloridos.
Materiais endodnticos: Especialmente perigosos, devido possibilidade de dano aos tecidos moles
ou a sua injeo no tecido duro com conseqente propagao profunda e necrose. A extruso de
material obturador contendo paraformaldeido nos tecidos periapicais tem gerado problemas
significativos, devendo o seu uso ser desencorajado. O hipoclorito de sdio produz resultados
semelhantes, quando injetado alm do pice. As chances de extravasamento apical podem ser
reduzidas pelo uso de dique de borracha e, principalmente, evitando a presso excessiva durante a
aplicao e mantendo a agulha da seringa longe do pice.
Os agentes custicos anteriormente mencionados produzem danos semelhantes. Com a
exposio breve, a mucosa afetada exibe uma aparncia superficial pregueada e branca. medida
que a durao da exposio aumenta, a necrose prossegue, e o epitlio afetado toma-se separado do
tecido subjacente, podendo ser facilmente descamado. A remoo do epitlio necrosado revela um
tecido conjuntivo vermelho e sangrante, coberto subseqentemente por uma membrana
fibrinopurulenta amarelada. A mucosa que limita o osso queratinizada e mais resistente aos danos;
j a mucosa mvel no-queratinizada mais rapidamente destruda. O uso do dique de borracha
pode reduzir bastante as queimaduras iatrognicas da mucosa. Quando rolos de algodo so usados
durante os procedimentos dentais para o controle da umidade, dois problemas podem ocorrer.
Materiais custicos podem escoar para o rolo de algodo e ficar retidos contra a mucosa por um
longo perodo, com injria da mucosa conseqente da substncia qumica absorvida pelo algodo.
Alm disso, a mucosa oral pode ficar aderida nos rolos de algodo secos e a rpida remoo da boca
pode, muitas vezes, causar descamao do epitlio na rea. Este ltimo padro de agresso da
mucosa tem sido denominado queimadura por rolo de algodo (estomatite por rolo de algodo). Os
materiais custicos injetados no osso durante os procedimentos endodnticos podem resultar em
necrose ssea significativa, dor e perfurao para o tecido mole. A ulcerao necrtica superficial e
o edema com reas subjacentes de necrose dos tecidos moles podem ocorrer adjacentes ao stio da
perfurao.
Caractersticas histopatolgicas

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O exame microscpico do tecido necrosado esbranquiado, removido das reas de

queimaduras qumicas da mucosa, revela necrose coagulante do epitlio, tendo somente o contorno
das clulas epiteliais individuais e o ncleo como remanescentes. A necrose comea na superfcie e
avana basalmente. A quantidade de epitlio afetado depende da durao do contacto e da
concentrao do agente irritante. O tecido conjuntivo subjacente contm uma mistura de clulas
inflamatrias agudas e crnicas.
O melhor tratamento das injrias qumicas a preveno exposio da mucosa oral aos
materiais custicos. Quando usar drogas potencialmente custicas (por exemplo, aspirina,
clorpromazina), o clnico deve instruir o paciente a engolir o remdio, e no permitir que este
permanea na cavidade oral por um tempo significativo. As crianas no devem usar a aspirina de
mascar logo antes de dormir, devendo bochechar gua aps o uso. As reas superficiais de necrose
melhoram completamente, sem deixar cicatrizes, 10 a 14 dias depois da interrupo do agente
irritante. A cobertura com uma pasta emoliente protetora ou uma pelcula de celulose de
hidroxipropil tem sido usada por alguns clnicos, para proteo temporria. Quando grandes reas
de necrose esto presentes, como as relacionadas ao uso do nitrato de prata ou injeo intra-ssea
acidental de materiais irritantes, o debridamento cirrgico e a cobertura antibitica podem ser
necessrios.
LEUCOPLASIA
A leucoplasia oral (placa branca) definida pela Organizao Mundial de Sade como "uma
placa ou mancha branca que no pode ser raspada, nem caracterizada clinicamente ou
patologicamente como qualquer outra doena". O termo estritamente clnico e no implica uma
alterao histopatolgica especfica do tecido. A definio de leucoplasia incomum, ao fazer seu
diagnstico no depender tanto de aparncias definidas, mas sim da excluso de outras leses, que
se apresentam como placas brancas orais. Tais leses, como o lquen plano, morsicatio (mordida de
bochecha crnica), queratose friccional, queratose da bolsa de tabaco, estomatite nicotnica,
leucoedema e nevo branco esponjoso, devem ser descartadas, antes que um diagnstico clnico de
leucoplasia seja feito. Como na maioria das leses brancas, a cor clnica resulta de uma camada de
queratina superficial espessa que parece branca, quando molhada, e uma camada espinhosa espessa,
que mascara a vascularidade normal (vermelhido) do tecido conjuntivo subjacente.
Definies:
Embora a leucoplasia no seja associada a um diagnstico histopatolgico, considerada
uma leso pr-cancergena ou pr-maligna. Quando o resultado de um grande nmero de leses
leucoplsicas revisto, a freqncia de transformao em malignidade maior que o risco
associado com mucosa normal ou inalterada. Como h considerveis mal-entendidos sobre tal
conceito, as seguintes definies so usadas neste captulo:
Leso pr-cancergena (pr-cncer, pr-malignidade) um tecido benigno, morfologicamente
alterado, que tem um risco maior que o normal de transformao maligna;
Condio pr-cancergena - uma doena ou hbito do paciente que no alteram
necessariamente a aparncia clnica do tecido local, mas so associados a um risco maior que o
normal de leso pr-cancergena ou desenvolvimento em cncer naquele tecido;
Potencial de transformao maligna - o risco de cncer estar presente em uma leso ou
condio pr-cancergena, no diagnstico inicial ou no futuro, normalmente expresso em
porcentagens. O potencial para a mucosa sem leses ou condies pr-cancergenas chamado
"normal";

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Risco relativo - uma medio epidemiolgica especfica da associao entre a exposio a

um fator em particular e o risco de adquirir uma doena, expressada como uma razo entre a
incidncia ou prevalncia de uma doena entre aqueles expostos e no-expostos ao fator.
Incidncia e prevalncia
Embora a leucoplasia seja considerada uma leso pr-maligna, o uso do termo clnico, de
forma alguma, sugere que os aspectos histopatolgicos de displasia epitelial estejam presentes em
todas as leses. O epitlio displsico ou carcinoma abertamente invasivo e, na verdade, encontrado
apenas em 5 a 25% das amostras de bipsia de leucoplasias. A natureza pr-cancergena da
leucoplasia tem sido estabelecida - no tanto com base nesta associao, como no fato de que um
tero dos carcinomas orais est muito prximo da leucoplasia - nos resultados derivados de
investigaes clnicas que observam numerosas leses leucoplsicas por longos perodos. Os
ltimos estudos sugerem um potencial de transformao maligna de 4% (risco de vida estimado).
Subtipos ou fases clnicas especficas, mencionadas mais tarde, so associados taxa de potencial
de at 47%. Essas caractersticas podem ser artificialmente baixas, porque muitas leses so
removidas cirurgicamente no incio do acompanhamento mdico. A leucoplasia , de longe, o prcncer oral mais comum. Representa 85% destas leses, exceto em populaes nas quais popular
o uso de tabaco sem fumaa. Tambm a leso crnica da mucosa oral mais comum, afetando 3%
dos adultos brancos. H uma forte predileo pelo sexo masculino (70%), exceto em populaes
regionais em que as mulheres consomem mais produtos de tabaco que os homens. Uma pequena
queda na proporo de homens afetados, entretanto, tem sido notada no ltimo meio sculo. A
doena diagnosticada com mais freqncia que no passado, provavelmente por causa da maior
conscientizao por parte dos profissionais de sade, e no em virtude de um aumento real de
incidncia. Esse pr-cncer normalmente afeta os adultos com mais de 40 anos de idade. A
prevalncia aumenta rapidamente com a idade, especialmente em homens, e uma porcentagem
alarmante de 8% dos homens acima de 70 anos de idade afetada. A idade mdia dos indivduos
afetados - 60 anos - semelhante idade mdia dos pacientes com cncer oral, embora, em alguns
estudos, ele ocorra aproximadamente cinco anos antes que o cncer.
Etiologia
Tabaco
O hbito de fumar tabaco parece o mais provvel para o desenvolvimento da leucoplasia.
Mais de 80% dos pacientes com leucoplasia so fumantes. Quando grupos grandes de adultos so
examinados, h mais probabilidade de encontrar fumantes com leucoplasia, que no-fumantes. Os
fumantes inveterados tm um nmero maior de leses e leses maiores que os que fumam pouco,
especialmente aps muitos anos de abuso do tabaco. Alm disso, uma grande proporo de
leucoplasia, em pessoas que pararam de fumar, diminuiu aps um ano de o hbito ter cessado. O
hbito de consumir tabaco sem fumaa produz um resultado diferente. Freqentemente, leva a uma
placa oral branca, clinicamente distinta, chamada queratose da bolsa de tabaco, leso que
provavelmente no constitui uma leucoplasia verdadeira.

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lcool
O lcool, que parece ter um forte efeito sinergstico com o tabaco, em relao produo do
cncer oral, no tem sido associado leucoplasia. As pessoas que usam excessivamente
enxaguatrios bucais com nvel de lcool maior que 25% podem ter placas mucosas bucais
acinzentadas, que, no entanto, no so consideradas leucoplasias verdadeiras.
Radiao Ultravioleta
A radiao ultravioleta aceita como um fator etiolgico para a leucoplasia do vermelho
do lbio inferior, o que normalmente associado com a queilite actnica.
Microorganismos
Vrios microrganismos tm sido implicados na etiologia da leucoplasia. O Treponema
pallidum, por exemplo, produz glossite no estgio avanado da sfilis, com ou sem a terapia comum
de arsnico, antes do advento dos antibiticos modernos. A lngua rgida e freqentemente
apresenta leucoplasia dorsal extensa. A sfilis terciria rara nos dias de hoje, mas as infeces
orais por outro microrganismo, Candida albicans, no o so. A Candida pode colonizar as clulas
superficiais paraqueratinizadas; no-viveis da mucosa oral, freqentemente produzindo uma placa
granular e espessa, cuja colorao uma mistura de branco e vermelho. Os termos Leucoplasia por
Candida e hiperplasia por Candida so usados para descrever estas leses, e a bipsia deve mostrar
mudanas displsicas ou hiperplsicas histopatologicamente. No se sabe se esta levedura produz
displasia ou se infecta secundariamente o epitlio previamente afetado, mas algumas destas leses
desaparecem ou se tornam menos extensivas aps a terapia antifngica. O papilomavrus humano
(HPV), nos subtipos HPV-16 e HPV-18 em particular, tem sido identificado em algumas
leucoplasias orais. Estes so os mesmos subtipos de HPV associados a carcinomas cervicais
uterinos; e alguns poucos carcinomas orais. Tais vrus, infelizmente, tambm podem ser
encontrados em clulas epiteliais normais, e, por isso, sua presena talvez seja uma simples
coincidncia. Pode ser significativo, entretanto, o fato de o HPV-16 ter mostrado induzir a
mudanas semelhantes displasia em epitlio escamoso normalmente diferenciado, em ambientes
in vitro que seriam, de outra forma, estreis.
Trauma
Finalmente, vrias leses queratticas, que at recentemente foram vistas como variantes da
leucoplasia, agora no so consideradas pr-cancerosas. A estomatite nicotnica uma placa branca
generalizada, que parece ser uma resposta hiperquerattica ao calor gerado pelo fumo de tabaco. e
no uma resposta aos carcingenos da fumaa. Seu potencial de transformao maligna quase to
baixo quanto o da mucosa palatina normal. Alm disso, a irritao mecnica crnica pode produzir
uma mcula branca com uma superfcie querattica spera. Embora a leso resultante seja
clinicamente semelhante leucoplasia verdadeira, agora se acredita que tal leso no seja mais que
uma resposta hiperplsica, semelhante ao calo na pele. As queratoses desse tipo so prontamente
reversveis aps a eliminao do trauma, e leses obviamente traumticas, como linha branca e
morsicario e a "abraso" gengival por escova de dentes nunca tiveram uma transformao em
malignidade documentada. Logo, uma placa branca no-especfica, induzida por trauma, deve ser
diagnosticada como queratose friccional e diferenciada do grupo de pr-cnceres orais.
Aproximadamente 70% das leucoplasias orais so encontradas no vermelho dos lbios,
mucosa jugal e gengiva. Entretanto, as leses na lngua, vermelho dos lbios e assoalho oral
somam mais de 90% daquelas que indicam displasia ou carcinoma. As leses individuais podem ter

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uma aparncia clnica variada e tendem a mudar com o tempo. As leses iniciais e brandas
apresentam-se como placas cinza ou branco-acinzentadas levemente elevadas, que podem parecer
um pouco translcidas ou enrugadas, e so tipicamente moles e chatas. Elas normalmente tm
bordas fortemente demarcadas, mas ocasionalmente se misturam com a mucosa oral.
A leucoplasia delgada ou branda, que no mostra evidncia alguma de displasia na bipsia,
pode desaparecer ou permanecer imutvel. Para os fumantes de tabaco que no diminuem o hbito,
dois teros das leses estendem-se vagarosamente de forma lateral, tomam-se mais espessos e
adquirem uma aparncia branca distinta. A mucosa afetada pode-se tomar coricea ao toque, e
fissuras podem-se aprofundar e se tornar mais numerosas. Neste estgio ou fase, a leso
freqentemente chamada leucoplasia espessa ou homognea. A maior parte das leses espessas e
moles permanece indefinidamente no referido estgio. Algumas, talvez at um tero, regridem ou
desaparecem, e poucas se tornam ainda mais graves. As ltimas desenvolvem irregularidades
superficiais, e so, por isso, chamadas leucoplasia nodular ou granular. Algumas leses tornam-se
exofiticas e apresentam projees agudas ou embotadas, sendo chamadas de leucoplasia,
verruciforme ou verrucosa.
Uma forma especial de leucoplasia (leucoplasia verrucosa proliferativa, ou LVP) foi descrita
recentemente, caracterizada pelo desenvolvimento de projees superficiais speras. A relao entre
LVP e casos descritos como leucoplasia verrucosa incerta. A LVP apresenta-se como placas
brancas extensas e irregulares, que tendem a se espalhar vagarosamente e envolvem vrios locais da
mucosa oral. Embora as leses tipicamente comecem como uma hiperqueratose simples e achatada,
impossvel de distinguir das leses leucoplsicas comuns, a LVP exibe um crescimento persistente,
eventualmente se tomando de natureza exofitica e verrucosa. medida que as leses progridem,
podem passar para um estgio no qual no podem ser distinguidas; do carcinoma verrucoso, mas,
posteriormente, desenvolvem, em geral, mudanas displsicas e se transformam em carcinomas de
espinocelular. Mesmo com terapia, as leses raramente regridem. A LVP rara entre as variaes
de leucoplasia, ao ter uma forte predileo pelo sexo feminino (razo homem-mulher de 1:4).
A leucoplasia pode-se tomar displsica, mesmo invasiva, sem nenhuma modificao em sua
aparncia clnica, mas algumas leses eventualmente apresentam placas avermelhadas espalhadas,
chamadas eritroplasia. Tais reas normalmente apresentam locais onde as clulas epiteliais se
encontram to imaturas que no podem mais produzir queratina. Esta leso com mistura de cores
vermelha e branca, chamada eritroleucoplasia ou leucoplasia salpicada, representa um padro de
leucoplasia particularmente suscetvel transformao maligna. Obviamente, muitas leses
leucoplsicas apresentam-se como uma mistura das fases ou subtipos anteriormente mencionados.
Microscopicamente, a leucoplasia caracterizada por uma camada de queratina mais
espessa no epitlio superficial (hiperqueratose) e / ou uma camada espinhosa mais espessa
(acantose). Algumas leucoplasias apresentam hiperqueratose: superficial, mas mostram a atrofia ou
adelgaamento do epitlio subjacente. Freqentemente, as clulas inflamatrias crnicas so
percebidas dentro do tecido conjuntivo subjacente. A camada de queratina pode consistir em
ortoqueratina (hiperortoqueratose), paraqueratina (hiperparaqueratose), ou uma combinao, de
ambas. Na ortoqueratina, o epitlio apresenta uma camada de clulas granulares, e os ncleos
epiteliais so perdidos na camada de queratina. Na paraqueratina, no existe camada de clulas
granulares e os ncleos epiteliais ficam retidos na camada de queratina. A leucoplasia verrucosa
tem projees superficiais papilares ou pontudas de espessura de queratina variadas, e cristas
interpapilares largas e embotadas, Pode ser difcil diferenci-la do carcinoma em estgio inicial. A
LVP mostra uma aparncia microscpica varivel, dependendo do estgio das leses. A LVP inicial
aparece como uma hiperqueratose benigna, que no pode ser distinguida de outras leses

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leucoplsicas simples e benignas. Com o tempo, a condio progride para uma proliferao
exoftica e papilar semelhante a leses localizadas de leucoplasia verrucosa ou o que , algumas
vezes, chamado de "hiperplasia verrucosa". Em estgios avanados, esta proliferao papilar exibe
um crescimento descendente de epitlio escamoso bem-diferenciado, com cristas interpapilares
largas e embotadas. Tal epitlio apresenta invaso para a lmina prpria subjacente; neste estgio,
no pode ser diferenciada do carcinoma verrucoso. Nos ltimos estgios, o epitlio invasor fica
menos diferenciado, tornando-se um carcinoma espinocelular. Por causa da aparncia clnica e
histopatolgica variada da LVP, uma correlao cuidadosa entre as descobertas clnicas e
microscpicas necessria para o diagnstico.
A maior parte das leses leucoplsicas no apresenta displasia alguma na bipsia. Evidncia
de mudanas atpicas encontrada em apenas 5 a 25% dos casos, se todos os locais forem
considerados. Quando presentes, tais mudanas displsicas tipicamente comeam nas pores basal
e parabasal do epitlio. Quanto mais displsico o epitlio se toma, mais as mudanas epiteliais
atpicas se estendem para envolver toda a espessura do epitlio. As alteraes histopatolgicas das
clulas epiteliais displsicas so semelhantes quelas do carcinoma espinocelular e incluem:
1. ncleos e clulas maiores;
2. nuclolos grandes e proeminentes;
3. aumento da razo ncleo/citoplasma;
4. ncleos hipercromticos (excessivamente escuros);
5. ncleos e clulas polimrficos (de forma anormal):
6. disqueratose (queratinizao prematura de clulas individuais);
7. aumento da atividade mittica (nmero excessivo de mitoses);
8. figuras mitticas anormais (mitoses tripolares ou em forma de estrela ou figuras mitticas acima
da camada basal).
Alm disso, a alterao histomorfolgica do epitlio pode ser vista como:
1. cristas interpapilares bulbosas ou em forma de gota;
2. perda de polaridade (perda de maturao progressiva em direo superfcie);
3. prolas de queratina ou epiteliais (esferas de clulas disceratticas);
4. perda da coeso celular tpica.
Quando a displasia epitelial est presente, o patologista utiliza um adjetivo relacionado sua
"gravidade" ou intensidade. A displasia epitelial branda refere-se s alteraes limitadas
principalmente s camadas basal e parabasal. A displasia epitelial moderada demonstra o
envolvimento desde a camada basal at a poro mdia da camada espinhosa. A displasia epitelial
grave apresenta alteraes desde a camada basal at um nvel acima da poro mdia do epitlio.
Quando toda a espessura do epitlio est envolvida, usado o termo carcinoma in situ, definido
como clulas epiteliais displsicas que se estendem da camada basal superfcie da mucosa
(mudana de cima a baixo). Pode existir ou no uma fina camada de paraqueratina na superfcie. O
epitlio pode ser hiperplsico ou atrfico. Esta entidade considerada por algumas autoridades
como uma leso pr-cancergena; outros acreditam que ela representa uma malignidade genuna,
descoberta anteriormente invaso. Seja qual for o conceito preferido, o aspecto importante do
carcinoma in situ que no existe invaso, apesar de as clulas epiteliais atpicas, parecerem
exatamente iguais s do carcinoma espinocelular. Sem invaso, o aspecto mais srio da
transformao maligna, metstase, pode no ocorrer. Sob este ponto de vista, deve ser mencionado
que a formao de prolas de queratina rara no carcinoma in situ e pode indicar a presena de um
foco de carcinoma espinocelular invasor no tecido adjacente.

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Como a leucoplasia representa apenas um termo clnico, o primeiro passo do tratamento
chegar a um diagnstico histopatolgico definitivo. Por isso, uma bipsia mandatria e guiar o
curso do tratamento. Alm disso, o tecido obtido na bipsia deve ser retirado das reas mais
"seriamente" envolvidas clinicamente. Mltiplas bipsias de leses grandes ou mltiplas podem ser
necessrias. A leucoplasia exibindo displasia moderada ou marcante exige uma completa destruio
ou remoo, se possvel. O procedimento em relao leucoplasia, exibindo mudana menos grave,
guiado pelo tamanho da leso e a resposta a medidas mais conservadoras, como o abandono do
fumo. A remoo completa pode ser conseguida, com igual efeito, por exciso cirrgica,
eletrocautrio, criocirurgia ou ablao a laser. O acompanhamento em longo prazo, aps a remoo,
extremamente importante, porque as recorrncias so freqentes e leucoplasias adicionais podemse desenvolver. A leucoplasia que no exibe displasia freqentemente no removida, mas a
avaliao clnica a cada seis meses recomendada por causa da possibilidade de progresso para a
displasia epitelial. Bipsias adicionais sero recomendveis, se o fumo continuar ou as mudanas
clnicas tomarem-se mais srias. De forma geral, 4% das leucoplasias orais tornam-se carcinomas
espinocelulares aps o diagnstico, de acordo com os exames de acompanhamento. As
investigaes de acompanhamento tm demonstrado que a transformao carcinomatosa costuma
ocorrer dentro de dois a quatro anos aps o aparecimento da placa branca, mas pode acontecer
dentro de meses ou depois de dcadas. A transformao parece no depender da idade do paciente
afetado. Embora a displasia possa estar presente em qualquer leucoplasia, cada aparncia ou fase
clnica de leucoplasia tem um potencial de transformao maligna diferente. A leucoplasia delgada
raramente se torna maligna, sem demonstrar alguma mudana clnica. A leucoplasia espessa e
homognea sofre transformao maligna em 1 a 7% dos casos. Uma vez que a superfcie se torna
granular ou verruciforme, o potencial de transformao maligna passa para 4 a 15%. A
eritroleucoplasia tem uma mdia de potencial de transformao de 28%, mas as taxas tm variado
de 18 a 47% em diferentes investigaes.A maior freqncia de transformao das diferentes fases
de leucoplasia est intimamente relacionada ao grau de displasia presente. Quanto maior a
gravidade clnica, maior a chance de displasia significativa e transformao maligna. Infelizmente,
no se sabe a estimativa do potencial maligno das leses displsicas, histopatologicamente
comprovadas, pois muitas delas so completamente retiradas. Logo, seu verdadeiro comportamento
biolgico, em um estado inalterado, no pode ser completamente estudado. Entretanto, as leses
diagnosticadas como displasia moderada e grave tm potenciais de transformao maligna de 4 a 11
% e de 20 a 35 %, respectivamente.
Alm da aparncia clnica e histopatolgica no diagnstico, vrios fatores podem aumentar
o risco de cncer nas leses leucoplsicas. Estes incluem a persistncia por vrios anos, ocorrncia
em pacientes do sexo feminino, ocorrncia em um no-fumante e ocorrncia no soalho oral e ventre
da lngua. A leucoplasia, nestes ltimos locais, tem mostrado transformao maligna em 16 a 39%
dos casos e 47% daqueles ocorridos em mulheres. Algumas leucoplasias relacionadas ao fumo com
displasia mnima ou nenhuma podem desaparecer ou diminuir de tamanho dentro de trs meses
aps o paciente parar de fumar. Logo, recomendvel que o hbito seja cessado. Alm disso, altas
doses de isotretioina (cido 13-cis-retinico, uma forma da vitamina A), seguidas por uma
seqncia de baixa dose de isotretioina ou betacaroteno, tm sido noticiadas como responsveis por
reduzir ou eliminar algumas leses leucoplsicas em estudos em curto prazo. As reaes txicas aos
retinicos sistmicos so freqentes, assim como a ocorrncia da leso aps a concluso da terapia.
Esta quimiopreveno e tratamento para a leucoplasia ainda so experimentais, mas pode-se tornar
uma terapia recomendvel, se as pesquisas confirmarem sua eficcia e segurana.

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CANDIDOSE
A infeco pela Candida albicans, um microrganismo fngico semelhante levedura,
chamada de candidose ou candidose. No passado, a doena era denominada monilase, mas
atualmente este termo deve ser eliminado, porque se deriva de um nome arcaico da Monila
albicans. Outros membros do gnero Candida, como a C tropicalis, C kruseii, C. parapsilosis e C
guilliermondi, tambm podem ser encontrados intra-oralmente, mas s raramente causam doena.
Assim como ocorre com muitos fungos patognicos, a C albicans manifesta-se em duas formas,
particularidade conhecida como dimorfsmo. Acredita-se que a forma de levedura dos
microrganismos seja incua, mas a de hifas, usualmente, esteja associada com invaso tecidual. A
candidose a infeco fngica bucal mais comum no homem, podendo se apresentar com formas
clnicas variveis, o que, algumas vezes, faz com que o seu diagnstico seja difcil. De fato, a C
albicans pode ser um componente normal da microflora bucal, e 30 a 50% das pessoas
simplesmente possuem o microrganismo em sua boca, sem evidncia clnica de infeco. A
evidncia clnica ou no de infeco depende provavelmente de trs fatores gerais; o estado
imunolgico do hospedeiro; o meio ambiente da mucosa bucal e a resistncia da C. albicans. No
passado, a candidose era considerada somente como uma infeco oportunista, afetando indivduos
debilitados por outra doena. Certamente, tais pacientes so uma grande porcentagem daqueles
infectados pela Candida, mas hoje reconhecemos que a candidose bucal pode-se desenvolver em
pessoas saudveis. Como resultado desta interao complexa entre hospedeiro e microrganismo. a
infeco por Candida pode variar de leve com envolvimento superficial da mucosa, observada na
maioria dos pacientes, a fatal doena disseminada em pacientes gravemente imunodeprimidos.
A candidose da mucosa bucal pode-se apresentar de formas clnicas variadas. Muitos
pacientes podem manifestar somente uma forma, embora alguns indivduos apresentem-se com
mais de urna forma de candidose bucal.
Candidose Pseudomembranosa
A candidose pseudomembranosa a forma de infeco por C. albicans mais bem
reconhecida. Tambm conhecida como "sapinho", a candidose pseudornembranosa caracterizada
pelo aparecimento de uma placa branca, aderente na mucosa bucal, que lembra queijo cottage ou
leite coagulado. As placas brancas so compostas por uma massa de hifas emaranhadas, leveduras,
clulas epiteliais descamadas e fragmentos de tecido necrtico. Estas placas podem ser removidas
pela raspagem com um abaixador de lngua ou pela frico com uma compressa de gaze seca. A
mucosa subjacente pode-se encontrar normal ou eritematosa. Se ocorrer sangramento,
provavelmente a mucosa ter sido afetada tambm por um outro processo, como o lquen plano ou o
efeito de um quimioterpico para o tratamento de cncer. A candidose pseudomembranosa pode-se
iniciar pela exposio do paciente a antibiticos de amplo espectro (eliminando bactrias
competidoras) ou a diminuio do sistema imunolgico do paciente. As disfunes imunolgicas,
observadas nos pacientes leucmicos ou naqueles infectados com o vrus da imunodeficincia
humana (HIV), esto freqentemente associadas com a candidose pseudomembranosa. As crianas
tambm podem ser afetadas, devido ao hipodesenvolvimento do seu sistema imune. A exposio
aos antibiticos responsvel por uma expresso aguda (rpida) da condio; problemas
imunolgicos produzem, inicialmente, uma forma crnica da candidose pseudomembranosa (incio
lento, longa durao). Os sintomas, se presentes, usualmente so relativamente leves, constitudos
de uma sensao de queimao da mucosa bucal ou um gosto desagradvel na boca. Algumas
vezes, os pacientes queixam-se de uma bolha, quando, na realidade, sentem que as placas so
elevadas, e no vesculas verdadeiras. Caracteristicamente, as placas so distribudas na mucosa

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jugal, palato e superfcie dorsal da lngua.

Candidose Eritematosa
Ao contrrio da forma pseudomembranosa, os pacientes com candidose eritematosa no
mostram placas brancas. Podem ser verificadas vrias apresentaes clnicas. A primeira, que
caracteristicamente se segue administrao de antibitico de amplo espectro, conhecida como
candidose atrfica aguda. Freqentemente, a queixa dos pacientes que sentem sua boca como se
tivessem tomado uma bebida quente. Esta sensao de queimao pode ser acompanhada por uma
perda difusa das papilas filiformes da superfcie dorsal da lngua, resultando em uma lngua
avermelhada e "careca".
Outras formas de candidose eritematosa usualmente so crnicas e assintomticas. Includa
nesta categoria, encontra-se uma condio conhecida como atrofia papilar central da lngua, ou
glossite romboidal mediana. No passado, tal leso era tida como um defeito no desenvolvimento da
lngua, ocorrendo em 0,01 a 1 % de adultos. Acreditava-se que a leso era resultante de uma falha
na cobertura do tubrculo mpar embrionrio pelo processo lateral da lngua. Teoricamente, a
prevalncia de atrofia papilar central em crianas deveria ser idntica verificada nos adultos, no
entanto, em um estudo no qual 10.000 crianas foram examinadas, no foi encontrada uma nica
leso. Outros investigadores observaram uma relao consistente entre a leso e a C.albicans, e
leses similares tm sido induzidas; na superfcie dorsal de lngua de ratos. Clinicamente, a atrofia
papilar central apresenta-se como uma zona eritematosa bem-demarcada, localizada na linha mdia
da superfcie dorsal da lngua, em sua regio posterior, freqentemente. Em parte, o eritema
devido perda das papilas filiformes nesta rea. A leso costuma ser simtrica, com sua superfcie
variando de plana a lobulada. Freqentemente. as alteraes da mucosa resolvem-se com terapia
antifngica, embora, ocasionalmente, seja conseguida somente resoluo parcial. Alguns pacientes
com atrofia papilar central podem apresentar, tambm, sinais de infeco por Candida em outros
locais da mucosa bucal. Esta apresentao da candidose eritematosa tem sido denominada
candidose multifocal crnica. Alm da superfcie dorsal da lngua, outros stios que podem ser
acometidos so a juno do palato duro com o palato mole e comissura labial. As leses do palato
aparecem como uma rea eritematosa que tocam na superfcie dorsal da lngua, quando esta se
encontra em repouso, resultando no que chamado de leso em espelho", por causa de sua ntima
proximidade.
O envolvimento da comissura labial (queilite angular) caracterizado por eritema,
fissurao e descamao. Algumas vezes, esta condio vista como um componente da candidose
multifocal crnica, mas freqentemente ocorre sozinha, caracteristicamente em pessoas idosas com
dimenso vertical reduzida e sulcos acentuados no canto da boca. A saliva tende a se acumular
nestas reas, retendo umidade e favorecendo uma infeco por leveduras. Os pacientes
freqentemente relatam que a intensidade da leso aumenta e diminui. Estudos microbiolgicos
indicam que 20% destes casos so causados somente pela C. albicans, 60% so devidos a uma
infeco combinada com C. albicans e Staphylococcus aureus, e 20% so associados somente com
o S. aureus.
A estomatite por dentadura classificada como uma forma de candidose eritematosa, e o
termo candidose atrfica crnica usado como sinnimo por alguns autores. Esta condio
caracteriza-se por vrios graus de eritema, acompanhados, algumas vezes, por petquias
hemorrgicas, localizadas na rea cobertas pela prtese total superior. Embora a aparncia clnica
seja espantosa, o processo raramente sintomtico. Comumente, os pacientes admitem que usam as
dentaduras de modo contnuo, removendo-as somente de tempos em tempos, em regra para limplas. Ainda controverso se este processo representa uma infeco por C. albicans ou seria uma
resposta do tecido do hospedeiro aos vrios microrganismos que se colonizam por baixo da

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dentadura. O clnico deve considerar, tambm, a possibilidade de que esta reao possa decorrer de
um desenho incorreto de dentadura, alergia base de dentadura, ou uma polimerizao inadequada
do acrlico. Embora a C albicans esteja freqentemente associada com esta condio, espcimes de
bipsia da estomatite por dentadura raramente mostram hifas de Candida penetrando ativamente na
camada queratinizada do epitlio do hospedeiro.
Candidose Crnica Hiperplsica (Leucoplasia por Candida)
Alguns pacientes com candidose bucal podem apresentar-se com placas brancas que no
podem ser removidas pela raspagem; em tais casos, a denominao adequada candidose crnica
hiperplsica. Esta forma de candidose, tambm conhecida como leucoplasia por Candida a menos
comum e algo controversa. Alguns investigadores acreditam que tal condio representa
simplesmente uma candidose superposta a uma leucoplsica preexistente, situao que certamente
pode existir h tempos. No entanto, em algumas situaes, a Candida sozinha pode ser capaz de
induzir leses hiperqueratticas. Tais leses usualmente esto localizadas na mucosa jugal anterior,
no podendo ser distinguidas clinicamente de uma leucoplasia habitual. Freqentemente, as leses
leucoplsicas, associadas com infeco por Candida tm reas finas mescladas de vermelho e
branco. Estas leses podem apresentar mais displasia epitelial ao exame histolgico. O diagnstico
confirmado pela presena de hifas de Candida associadas com a leso, bem como pela resoluo
completa da leso aps a terapia com antifngicos.
Candidose Mucocutnea:
A candidose bucal grave tambm pode ser considerada como o componente de um grupo
relativamente raro de desordens imunolgicas; conhecidas como candidose mucocutnea. Vrias
condies imunolgicas distintas tm sido identificadas, e a gravidade da infeco por Candida est
correlacionada gravidade do defeito imunolgico. A maioria dos casos espordica, embora tenha
sido encontrado um padro de herana autossmica recessiva em algumas famlias. Usualmente, o
problema imunolgico torna-se evidente durante os primeiros anos de vida, quando o paciente
comea a ter infeco por Candida na boca, unhas, pele e outras superfcies mucosas. As leses
bucais aparecem como urna placa espessa que caracteristicamente no se destaca com a raspagem.
Qualquer uma das variedades de anormalidades endcrinas (sndrome candidose-endcrina), bem
como a anemia ferropriva podem-se desenvolver associadas com a candidose. Entre estes distrbios
endcrinos, podemos incluir o hipotireoidismo, o hipoparatireoidismo, o hipoadrenocorticismo
(doena de Addison) e o diabetes melito. Caracteristicamente, a anormalidade endcrina
desenvolve-se meses ou mesmo anos aps o incio de infeco por Candida. Interessantemente, a
infeco por Candida permanece relativamente mais superficial do que disseminada inteiramente
pelo corpo. Tanto as leses bucais quanto os ndulos e placas cutneas, grotescas, speras e com
odor ftido podem ser controlados pelo uso contnuo de drogas antifngicas sistmicas, com
relativa segurana.

Quadro 1: Formas clnicas de candidose bucal.

Tipo Clnico
Aparncia e Sintomas
Pseudomembranosa
Placas brancas,
(sapinho)
cremosas, destacveis;
sensao de
queimao, hlito
ftido
Eritematosa
Mculas vermelhas,
sensao de queimao
Atrofia papilar central

(glossite romboidal
mediana)
reas vermelhas com

atrofia da mucosa;
assintomtica
Multifocal crnica
reas vermelhas,
freqentemente com
placas brancas
destacveis, sensao
de queimao,
assintomtica
leses vermelhas,
fissuradas, cruentas e
irradiadas
Vermelha;
assintomtica
Queilite angular
Estomatite por
dentadura (candidose
atrfica crnica)
Stios Comuns
Mucosa jugal,
lngua, palato
Fatores Associados
Antibioticoterapia,
imunossupresso
Palato duro
posterior,
mucosa jugal,
superfcie dorsal
da lngua
Regio posterior
da superfcie
dorsal da lngua
na linha mdia
Regio posterior
do palato, regio
posterior da
superfcie dorsal
da lngua,
comissura labial
Comissura labial
Antibioticoterapia,
xerostomia,
imunossupresso, idioptica
Confinada
mucosa na borda
de uma dentadura
superior
Hiperplsica
(leucoplasia por
Condida)
Placas brancas nodestacveis;

assintomticas
Regio anterior
da mucosa jugal
Mucocutnea
Placas brancas,
algumas das quais
podem ser destacveis,
reas vermelhas
Placas brancas, a
maioria das quais no
so destacveis
lngua, mucosa
jugal, palato
Sndrome candidose
endcrina
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Lngua, mucosa
jugal, palato
Idioptica, imunossupresso
Imunossupresso, idioptica
Idioptica, imunossupresso,
perda da dimenso vertical
Provavelmente no uma
infeco verdadeira; na
cultura, a dentadura
freqentemente positiva, mas
a mucosa no
Idioptica, imunossupresso;
deve-se tomar cuidado para
no confundir esta leso com
outras leses queratticas
com candidose sobreposta
Rara; hereditria ou
disfuno imune espordica
idioptica
Rara; distrbios endcrinos
que se desenvolvem aps a
candidose

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Microscopicamente, a Candida pode ser observada em preparados de citologia esfoliativa
ou em cortes de tecido obtidos atravs de bipsia e prontamente identificadas, na colorao com o
mtodo cido peridico de Schiff (PAS). O mtodo do PAS cora carboidratos, que existem em
abundncia na parede das clulas fngicas. Os microrganismos so identificados facilmente pela cor
magenta brilhante, conferida pelo corante. Para fazer o diagnstico de candidose, o examinador
deve ser capaz de observar as hifas e as pseudohifas (que so essencialmente leveduras alongadas).
Estas hifas tm aproximadamente 2 m de dimetro, variando em comprimento e podendo
apresentar ramificaes. Freqentemente, as hifas so acompanhadas por um nmero varivel de
leveduras, bem como de clulas epiteliais escamosas e clulas inflamatrias. Um preparado de
hidrxido de potssio (KOH) de 10 a 20% tambm pode ser usado para avaliar rapidamente o
espcime, visando a detectar a presena de microrganismos fngicos. Nesta tcnica, o KOH destri
o fundo de clulas epiteliais, permitindo a visualizao das hifas que so mais resistentes. O padro
histopatolgico da candidose bucal pode variar ligeiramente, dependendo de qual forma clnica de
infeco tenha sido submetida a bipsia. As caractersticas encontradas em comum incluem uma
espessura de paraqueratina aumentada na superfcie da leso, em conjuno com o alongamento das
papilas epiteliais. Caracteristicamente, pode ser visto um infiltrado de clulas inflamatrias crnico
no tecido conectivo imediatamente subjacente ao epitlio infectado, sendo freqentemente
identificadas pequenas colees de neutrfilos (microabscessos) na camada de paraqueratina e os
microrganismos prximos camada de clulas espinhosas superficial. As hifas de Candida esto
localizadas na camada de paraqueratina e raramente penetram na camada de clulas epiteliais
viveis, a menos que o paciente esteja extremamente imunocomprometido.
Diagnstico
O diagnstico de candidose, na prtica clnica, costuma ser estabelecido pelos sinais
clnicos, conjuntamente com o exame de citologia esfoliativa. Embora uma cultura possa identificar
definitivamente microrganismos, como a C albicans, este processo pode no ser prtico na maioria
dos locais. Os achados citolgicos devem demonstrar a fase hifal dos microrganismos, e a terapia
antifngica pode ento ser instituda. Se clinicamente a leso for sugestiva de candidose crnica
hiperplsica, mas no responder terapia antifngica, uma bipsia dever ser feita, para afastar a
possibilidade de C. albicans superposta a uma displasia epitelial, a um carcinoma espinocelular ou
ao lquen plano. A identificao definitiva dos microrganismos pode ser feita atravs de cultura. O
material para cultura obtido pela frico sobre a leso com um swab de algodo estril,
esfregando o swab, em seguida, na superfcie de gar inclinado de Sabouraud. A C.albicans poder
crescer como colnias cremosas de superfcie plana dois a trs dias aps a incubao em uma sala
temperatura ambiente.
Tratamento
Vrios medicamentos antifngicos vm sendo desenvolvidos para o tratamento da candidose
bucal, cada um com vantagens e desvantagens.
Nistatina
Nos anos 50, a nistatina, um antibitico polinio, foi o primeiro tratamento efetivo.
formulada para ser usada como suspenso oral ou pastilha. Esta droga segura, porque no
absorvida atravs do trato gastrintestinal. Para que a medicao faa efeito, preciso que
permanea em contato direto com os microrganismos, o que faz com que sejam necessrias
mltiplas doses diariamente. Alm disso, muitos pacientes relatam que a nistatina possui um sabor
desagradvel e o gosto disfarado com acar e agentes flavorizantes. Se a candidose devido a

33
xerostomia, a sucrose contida na preparao de nistatina poder contribuir para cries relacionadas
com a xerostomia, nestes pacientes. Nistatina, combinada com creme acetonado de triancinolona ou
pomada, pode ser usada topicamente, sendo efetiva para certas condies, como a queilite angular.
Agentes do Imidazol
Agentes antifngicos derivados do imidazol foram desenvolvidos durante os anos 70 e
representaram um grande avano no tratamento da candidose. As duas drogas deste grupo, usadas
mais freqentemente, so o clotrimazol e o cetoconazol. Assim como a nistatina, o clotrimazol no
bem absorvido, devendo ser administrado vrias vezes ao dia. formulado com um sabor
agradvel e produz poucos efeitos colaterais. O cetoconazol foi a primeira droga antifngica que
podia ser absorvida no trato gastrintestinal, favorecendo, portanto a terapia sistmica pela
administrao por via oral. Uma dose nica diria muito mais fcil para ser usada pelo paciente.
No entanto, vrias desvantagens vm sendo observadas; os pacientes no podem tomar anticidos
nem agentes bloqueadores do H2, porque necessrio um meio cido para uma adequada absoro.
Se o paciente estiver tomando cetoconazol por mais de duas semanas, recomenda-se um estudo de
funo heptica, uma vez que um em 12.000 indivduos pode experimentar toxicidade heptica
idiossincrsica com o agente. Alm do mais, o cetoconazol tem sido implicado na produo de
arritmias cardacas potencialmente perigosas para a vida, quando usado em associao com
antibiticos macroldeos (por exemplo, eritromicina) e com a terfenadina ou anti-histamnico.
Agentes do Triazol
Os triazis so um grupo novo de drogas antifngicas. O fluconazol parece ser mais efetivo
que o cetoconazol; bem absorvido sistmicamente, no sendo necessrio um meio cido para
absoro. Uma meia vida relativamente longa permite a administrao em uma nica dose diria,
seno rara a toxicidade heptica nas doses usadas para tratar a candidose bucal. O desenvolvimento
de resistncia pode ser fator contra o uso prolongado deste medicamento. Entre os efeitos
conhecidos, destaca-se a potencializao do efeito da fenitona (dilantin, anticonvulsivante), dos
compostos da varfarina (anticoagulantes) e das sulfonilurias (agentes hipoglicemiantes).
LQUEN PLANO
O lquen plano uma doena dermatolgica crnica relativamente comum, que
freqentemente afeta a mucosa oral. O nome estranho da condio foi fornecido pelo mdico
britnico Erasmus Wilson, que primeiro a descreveu em 1869. Os liquens so plantas primitivas,
compostas de algas simbiticas e fungos. O termo planus do latim, significando plano, chato.
Wilson provavelmente pensou que as leses da pele eram semelhantes aos liquens crescendo em
rochas. Apesar do termo lquen plano sugerir uma condio chata e fngica, evidncia recente
indica que se trata de um distrbio mucocutneo imunologicamente mediado.
Uma variedade de medicamentos pode induzir a leses que se parecem clinicamente com a
forma idioptica da condio. Entretanto, o termo mucosite liquenide (ou dermatite liquenide),
dependendo do local envolvido provavelmente o melhor nome para as alteraes relacionadas a
drogas. A relao de tenso ou ansiedade com o desenvolvimento do lquen plano controversa, e a
maioria dos casos citados parece ser anedtica. Os pacientes com lquen plano oral no tm maior
grau de tenso em suas vidas que os controles de combinao de sexo e idade. Pode ser que a tenso
no seja responsvel pela patognese do lquen plano; entretanto, uma explicao alternativa pode
ser a de que os pacientes com lquen plano simplesmente respondem dessa forma em nveis de
tenso que no induzem a leses em outras pessoas.

34
A maioria dos pacientes com lquen plano constituda de adultos de meia-idade. raro
crianas serem afetadas. As mulheres predominam na maioria das sries de casos, geralmente em
uma razo de 3:2 com relao aos homens. Aproximadamente 1 % da populao pode ter lquen
plano cutneo. A prevalncia do lquen plano oral entre 0,1 e 2,2% da populao. As leses da
pele do lquen plano tm sido classificadas como ppulas poligonais prurticas e purpreas. Elas
normalmente afetam as superfcies flexoras das extremidades. Escoriaes podem no estar
visveis, apesar do fato de que as leses do uma sensao de irritao, pois doem quando o
paciente as coa. O exame cuidadoso da superfcie das ppulas da pele revela uma fina rede em
forma de lao de linhas brancas (estrias de Wickham). Outros locais de envolvimento extra-oral
incluem a glande peniana, a mucosa vulvar e as unhas. H essencialmente duas formas de lquen
plano: reticular e erosiva.
Lquen Plano Reticular
A forma reticular normalmente no causa sintomas e envolve a mucosa bucal posterior
bilateralmente. Outras superfcies da mucosa oral podem estar envolvidas ao mesmo tempo, como o
dorso e a parte lateral da lngua, as gengivas e o palato. O lquen plano reticular assim chamado
por causa de seu padro caracterstico de linhas brancas entrelaadas (tambm denominadas estrias
de Wickham); entretanto, as leses brancas podem se apresentar como ppulas em alguns casos.
Estas leses so tipicamente no-estticas, aumentando e diminuindo por semanas ou meses. O
padro reticular pode no ser evidente em alguns locais, como o dorso da lngua, onde as leses se
apresentam mais como placas queratticas com a atrofia das papilas.
Lquen Plano Erosivo
O lquen plano erosivo, embora no seja to comum quanto a forma reticular mais
significativo para o paciente, porque as leses normalmente so sintomticas. Clinicamente,
existem reas atrficas e eritematosas, com ulcerao central em vrios graus. A periferia das
regies atrficas normalmente cercada por finas estrias radiantes. Algumas vezes, a atrofia e
ulcerao esto confinadas gengiva, produzindo um padro de reao chamado gengivite
descamativa. Em tais casos, amostras de bipsia devem ser obtidas para os exames de
imunofluorescncia e microscopia tica do tecido perilesional, j que o penfigide cicatricial e o
pnfigo vulgar podem-se apresentar de uma forma semelhante. Se o componente erosivo for grave,
poder ocorrer separao epitelial que resulta em uma apresentao relativamente rara do lquen
plano bolhoso.
Os aspectos histopatolgicos do lquen plano so caractersticos, mas no patognomnicos,
porque outras condies, como as reaes liquenides a drogas, podem mostrar padres
semelhantes. Graus variveis de ortoqueratose e paraqueratose podem estar presentes na superfcie
do epitlio, dependendo de a amostra de bipsia ter sido retirada de uma leso erosiva ou reticular.
A espessura da camada espinhosa tambm pode variar. As cristas interpapilares podem estar
ausentes ou hiperplsicas, mas classicamente so pontudas ou em forma de "dente de serra". A
maioria das leses mostra depsito de uma faixa rota de fibrinognio na zona da membrana basal. A
destruio da camada de clulas basais do epitlio (degenerao hidrpica) tambm evidente,
sendo acompanhada por um infiltrado intenso e semelhante a uma faixa, principalmente de
linfcitos T, imediatamente subjacente ao epitlio (em banda subepitelial). Queratincitos
degenerados podem ser vistos na rea da interface epitlio-tecido conjuntivo, sendo chamados
corpos de Civate, colides, citides ou hialinos. Nenhum grau significativo de atipia epitelial
esperado do lquen plano oral, embora leses que tm infeco por Candida sobreposta possam

35
apresentar algum grau de alterao celular, devendo ser histopatologicamente reavaliadas aps o
tratamento da infeco por Candida.
Diagnstico
O diagnstico do lquen plano reticular pode ser freqentemente feito com base apenas nas
descobertas clnicas. As estrias brancas entrelaadas, presentes bilateralmente na mucosa jugal
posterior, so virtualmente patognomnicas. Poder surgir dificuldade de diagnstico se a
candidose estiver sobreposta s leses, porque o microrganismo pode alterar o padro reticular
caracterstico do lquen.
O lquen plano erosivo , algumas vezes , mais desafiador que a forma reticular, para ser
diagnosticado simplesmente com base nas caractersticas clnicas. Se as tpicas estrias brancas
radiantes e a mucosa atrfica e eritematosa estiverem presentes na periferia das ulceraes, o
diagnstico algumas vezes poder ser feito sem o apoio das descobertas histopatolgicas.
Entretanto, uma bipsia freqentemente necessria para descartar outras doenas
vesiculoerosivas, como o lpus eritematoso. Amostras das leses liquenides erosivas isoladas,
particularmente daquelas do palato mole, ventrolaterais da lngua ou assoalho da boca, devem ser
obtidas por bipsia para descartar mudanas pr malignas ou malignidade. Outra condio que pode
imitar uma leso isolada do lquen plano, tanto clnica quanto histopatologicamente, uma reao
liquenide a amalgama dentrio.
O lquen plano reticular caracteristicamente no produz sintomas e nenhum tratamento
necessrio. Ocasionalmente, os pacientes afetados podem ter uma candidose sobreposta e, neste
caso, podem reclamar de uma sensao de queimao da mucosa oral. A terapia antifngica
necessria em tais casos. Alguns investigadores recomendam uma reavaliao anual das leses
reticulares do lquen plano oral.
O lquen plano erosivo freqentemente trabalhoso por causa dos ferimentos abertos na
mucosa oral. Como esta uma condio mediada imunologicamente, os corticosterides so
recomendados. As leses respondem aos corticosterides sistmicos, mas esta terapia drstica
normalmente no necessria. Um corticosteride tpico aplicado vrias vezes por dia nas reas
mais sintomticas geralmente suficiente para induzir a cura. Contudo, o paciente deve ser avisado
de que a condio ir, sem dvida, recorrer e os corticosterides devem ser reaplicados. Alm disso,
a possibilidade de candidose iatrognica, associada ao uso de corticosterides, deve ser monitorada.
Alguns investigadores sugerem que os pacientes com lquen plano erosivo oral devem ser avaliados
a cada trs meses, particularmente se as leses no forem tpicas.
A questo do potencial de malignidade do lquen plano, particularmente da forma erosiva,
ainda est em discusso. A maioria dos casos relatados de transformao maligna escassamente
documentada. Alguns destes casos podem no ter sido liquens planos verdadeiros, mas, na verdade,
leucoplasias displsicas com um infiltrado inflamatrio liquenide secundrio que imitava o lquen
plano (displasia liquenide"). Alm disso, pode haver o argumento de que, como o lquen plano e
o carcinoma de clulas escamosas no so raros, algumas pessoas podem ter os dois problemas
simultaneamente e os dois processos podem no estar relacionados um com o outro. Por outro lado,
alguns investigadores dizem que o epitlio atrfico do lquen plano pode ser mais suscetvel ao
de carcingenos, resultando em um risco maior de transformao maligna. Se o potencial de
transformao maligna existe, pequeno e limitado a pacientes com a forma erosiva do lquen
plano.
NEVO BRANCO ESPONJOSO (Doena de Cannon; Displasia Branca Familiar)

36
O nevo branco esponjoso uma genodermatose (distrbio de pele geneticamente

determinado) relativamente rara, herdada como um trao dominante autossmico, mostrando um
alto grau de penetrao e expressividade varivel. Os pacientes normalmente apresentam as leses
no nascimento ou princpio da infncia, mas, a condio pode se desenvolver na adolescncia.
Caractersticas clnicas
As leses de nevo branco esponjoso aparecem como placas difusas, corrugadas ou
aveludadas, brancas, espessas e simtricas, que afetam principalmente a mucosa jugal
bilateralmente. Outros locais intra-orais de envolvimento comum incluem a parte ventral da lngua,
mucosa labial, palato mole, mucosa alveolar e assoalho da boca, embora a extenso do
envolvimento possa variar. Locais mucosos extra-orais parecem ser menos comumente afetados,
como as mucosas nasal, esofgica, larngea e anogenital. Os pacientes so normalmente
assintomticos.
As caractersticas microscpicas do nevo branco esponjoso so tpicas, mas no
necessariamente patognomnicas. Hiperparaqueratose proeminente e acantose marcada com
clareamento do citoplasma das clulas na camada espinhosa so caractersticas comuns. Entretanto,
descobertas microscpicas semelhantes podem ser associadas ao leucoedema e disqueratose intraepitelial benigna hereditria. Em alguns casos, uma condensao eosinoflica percebida na regio
perinuclear das clulas, nas camadas superficiais do epitlio, uma caracterstica nica do nevo
branco esponjoso. Ultraestruturalmente, esse material condensado pode ser identificado como
massas entrelaadas de tonofilamentos de queratina. Os estudos citolgicos esfoliativos podem
fornecer informaes diagnsticas mais definitivas. Uma preparao citolgica com colorao de
Papanicolaou freqentemente mostra a condensao perinuclear eosinoflica do citoplasma celular
epitelial em uma extenso bem maior que em uma seco histopatolgica.
Como essa uma condio benigna, nenhum tratamento necessrio. O prognstico bom.

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jugal, palato e superfcie dorsal da lngua.

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Quadro 1: Formas clnicas de candidose bucal.

Atrofia papilar central

reas vermelhas com

Placas brancas nodestacveis;

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