Vous êtes sur la page 1sur 6

Premiers Choix Prescrire

La rubrique Premiers Choix Prescrire prsente dans un format synthtique les lments de choix essentiels pour faire face
diverses situations cliniques frquentes. Ces textes proposent une aide concise pour identifier la situation, comparer les
balances bnfices-risques des diffrents soins, retenir les premiers choix adapts et carter les options plus dangereuses
quutiles. En complment, les renvois et rfrences cits dans ces synthses permettent aussi de se reporter des donnes
plus dtailles en matire dvaluation, deffets indsirables et dinteractions mdicamenteuses.

Hmorrodes
Lessentiel sur les soins de premier choix

Actualisation : mai 2016

POINTS-CLS

Les hmorrodes rsultent de la dilatation du


rseau vasculaire du canal anal. Elles se mani
festent notamment par des saignements anaux,
et localement par des suintements, des dman
geaisons, un prolapsus et des douleurs.

Pour calmer la douleur, les dmangeaisons ou


linconfort lis des hmorrodes, le traitement
de premier choix repose sur lapplication locale

es hmorrodes (alias affections hmorrodaires) rsultent de la dilatation dune partie du


rseau vasculaire du canal anal (1).
Les hmorrodes sont dites internes quand elles
sont situes sous la muqueuse rectale du canal
anal, et externes quand elles sont situes sous la
peau de la marge anale (1).

Reconnatre

Saignements, prolapsus, suintements


le plus souvent. Les hmorrodes sont
asymptomatiques chez environ 40% des
patients atteints. Elles se manifestent
parfois par un simple prurit anal ou un inconfort
local. Elles se manifestent souvent par des saignements et des suintements anaux, ou un prolapsus*
hmorrodaire avec extriorisation des hmorrodes internes au niveau de lanus (1,2).
En gnral, les saignements lis des hmorrodes sont faits de sang rouge et ne saccompagnent pas de douleur. Le plus souvent, ils surviennent la fin de la dfcation ou sont visibles
seulement lors de lessuyage de lanus. Les hmorrodes sont une des causes les plus frquentes de
saignement anal, avec les fissures anales (1,2).

dun lubrifiant tel que la vaseline ou un gel


aqueux. Quand un antalgique est justifi, le paractamol est le premier choix.

En cas de troubles importants ou persistants


lis des hmorrodes, le recours des interven
tions locales, chirurgicales ou non, est parfois
justifi.

En cas de prolapsus hmorrodaire permanent,


des saignements spontans ou des suintements de
mucosit se produisent parfois (1).
Quand une douleur anale lie des hmorrodes
est prsente, elle est dcrite comme une douleur
sourde ou comme une sensation de brlure. Elle
est rarement lie la dfcation. Une douleur intense et permanente, et la constatation, au niveau
de la marge anale, dune hmorrode externe
distendue et violace, accompagne dun dme
local dintensit variable, sont trs vocatrices
dune thrombose hmorrodaire, lie la constitution dun caillot de sang dans la veine dilate (1,2).
En gnral, une incontinence anale nest pas un
signe vocateur dhmorrodes (1).

Confirmer laffection par lexamen cli


nique voire par une anuscopie. Lexamen clinique vise confirmer la prsence dhmorrodes et liminer
dautres affections. Il comprend linspection du
prine et de lanus, et si possible, un examen digital anorectal (alias toucher rectal) la recherche
dune tumfaction ou dune douleur localise (1).
Lanuscopie, justifie notamment en cas de saignement anal, permet dexaminer le canal anal et
la partie distale du rectum. Lanuscope est dabord
introduit, puis retir doucement afin de permettre
lexamen des parois du canal anal. Les hmorrodes
apparaissent comme des bombements violacs ou

Premiers Choix Pres

rire

morrodes

tu lis tion m i

2016 Page 1/6

Premiers Choix Prescrire

rose fonc de la muqueuse anale. Lanuscopie est


un examen rapide, peu coteux et relativement
indolore en cas dhmorrodes. Ses complications
semblent trs rares, condition dutiliser un matriel usage unique (1,2).

Ne pas confondre avec dautres affec


tions anales ou rectales. En cas de douleurs anales intenses, des affections
autres que des hmorrodes sont voquer, surtout quand la douleur est majore par la
dfcation: une fissure anale quand la douleur persiste plusieurs heures aprs la dfcation; un abcs
anal quand la douleur est permanente et pulsatile (1).
Un saignement anal non douloureux voque
aussi dautres affections telles quun polype*, des
diverticules* coliques, un cancer colorectal (dautant plus que le sang est fonc) (1).
Un prurit anal est parfois li une parasitose ou
une mycose (1).
Un prolapsus hmorrodaire est rarement confondu avec un prolapsus rectal* ou le prolapsus dun
polype rectal (1).

Place de la coloscopie. Une exploration


colique est justifie quand le lien entre
un saignement anal et les hmorrodes
nest pas clairement tabli, ou quil
existe des hmorrodes et un risque accru de cancer, notamment: antcdents familiaux de cancer
colorectal; ge suprieur 50ans; signes cliniques
tels que anmie, perte de poids, altration du transit intestinal (1).
Chez les patients gs de moins de 40ans qui ont
des hmorrodes identifies lors dun examen clinique, une coloscopie la recherche dune autre
cause de saignement anal nest en gnral pas
justifie, surtout quand les troubles se limitent la
prsence de sang rouge et en petite quantit, sans
autre signe dalerte (1).
Chez les autres patients qui ont des hmorrodes,
la balance bnfices-risques de la coloscopie la
recherche dune autre cause de saignement anal
est incertaine (1).
Les coloscopies exposent des complications
parfois graves (surtout des hmorragies et des
perforations): environ 1 5complications graves
pour 1000coloscopies (1).

Un rgime pauvre en fibres, une constipation et


des efforts dexonration semblent contribuer un
prolapsus des coussins fibrovasculaires. La mise
en cause dhabitudes alimentaires (consommation
excessive dalcool ou dpices notamment) dans la
survenue dhmorrodes ne repose pas sur des
donnes solides (1).
Chez les femmes enceintes et dans les suites
daccouchement, les hmorrodes semblent plus
frquentes que chez les femmes de mme ge en
labsence de grossesse. Elles sont rapportes
laugmentation de la pression intra-abdominale,
notamment en fin de grossesse et lors de laccouchement (1).

volution

volution naturelle variable. Lvolution des hmorrodes est variable dun


patient lautre. Une rduction spontane des symptmes nest pas rare. Souvent, lvolution est maille de rcidives (1).
Le prolapsus hmorrodaire est soit rductible,
soit permanent. Il survient parfois pour des efforts
dexonration de moins en moins importants (1).
Les saignements lis des hmorrodes sont
rarement abondants et provoquent trs rarement
des anmies (1).
Les hmorrodes externes se compliquent parfois
dune thrombose hmorrodaire, en gnral trs
douloureuse. Parfois, plusieurs thromboses
coexistent, notamment aprs un accouchement.
Sans traitement, la gurison survient en gnral en
moins de 2semaines (1).
Une thrombose des hmorrodes internes est
moins frquente et en gnral moins douloureuse
quune thrombose des hmorrodes externes (2).
Les dformations de la marge anale lies des
hmorrodes externes rendent parfois difficiles
lessuyage et la toilette, avec persistance de matires fcales au niveau de lanus, cause dirritations locales. Une toilette trop agressive augmente
aussi le risque dirritation locale (2).

Traitements de premier choix

Facteurs de survenue

Une origine mal connue. Les facteurs


de survenue des hmorrodes sont mal
connus. Les hmorrodes semblent rsulter dune augmentation de volume
du rseau vasculaire du canal anal, et dun prolapsus des coussins fibrovasculaires impliqus dans
la fermeture du canal anal (1).

Traiter selon les symptmes ressentis.


Le traitement des hmorrodes est
symptomatique et en partie empirique.
Le choix du traitement des hmorrodes
dpend de la frquence, de la dure et de limportance des symptmes. En labsence de signe fonctionnel gnant, aucun traitement nest justifi (1).

Premiers Choix Pres

rire

morrodes

tu lis tion m i

2016 Page 2/6

Premiers Choix Prescrire

Mesures hyginodittiques avant


tout. Augmenter lapport en fibres et
viter les efforts lors de la dfcation
sont deux mesures qui semblent utiles
en cas dhmorrodes. Lapport en fibres est augment en modifiant le rgime alimentaire habituel
ou par addition de fibres, sous la forme de son de
bl ou dautres lments vgtaux, naturels ou
modifis. La supplmentation en fibres diminue la
frquence des saignements lis des hmorrodes(1,3).
Laugmentation de lapport en fibres expose des
douleurs abdominales et des gaz parfois mal
supports (3).
Malgr une efficacit incertaine pour lutter contre
la constipation, le conseil de boire davantage deau
semble en gnral sans inconvnient notable (1).
Il nest pas dmontr que la suppression des
pices, du caf ou de lalcool amliore les sym
ptmes lis des hmorrodes (1).
Des bains de sige vise apaisante et relaxante,
ainsi quune toilette anale douce sont parfois une
aide au traitement des hmorrodes, sans preuve
solide de leur efficacit (1,4).

Lubrifiants en premier choix. Pour soulager le prurit, linconfort ou la douleur


lis des hmorrodes, lapplication locale dun lubrifiant tel que la vaseline ou
un gel aqueux est proposer en premier choix. On
ne sait pas si lefficacit provient de lactivit du
topique ou des massages anaux lis lapplication.
Il nest pas dmontr que lapplication dune prparation contenant un anesthsique, un corticode,
un extrait de plante, ou une substance dite veinotonique est plus efficace que celle dun lubrifiant(1).
Lutilisation prolonge dun anesthsique local
expose des allergies (5).
Lapplication rgulire dun corticode expose
des atrophies voire des ractions allergiques. Le
passage systmique des corticodes en usage local
est limit, mais des effets indsirables gnraux
des corticodes sont prvisibles (1,6).
+ Section 18-1-3 du supplment Interactions mdicamenteuses

Paractamol pour calmer la douleur.


En cas de douleurs lgres modres,
le paractamol est le mdicament symptomatique de premier choix. Il expose
notamment moins deffets indsirables que
dautres antalgiques non spcifiques tels que les
anti-inflammatoires non strodiens ou les
opiodes(7,8).
posologie adapte, les effets indsirables du
paractamol sont rares: surtout des ractions
dhypersensibilit. Le principal risque auquel
expose le paractamol est li aux surdoses, lorigine datteintes hpatiques graves et parfois
datteintes rnales aigus (7).

La toxicit hpatique du paractamol est augmente chez certains patients, notamment en cas
daffection hpatique, de consommation importante dalcool, ou de prise de mdicaments qui
acclrent le mtabolisme du paractamol tels que
des antipileptiques ou le millepertuis. Chez ces
patients adultes, il est prudent dutiliser une dose
maximale quotidienne de paractamol modre,
nettement infrieure 4000mg (7).
Le paractamol est prendre par voie orale
toutes les 4 6heures: 500mg 1000mg par
prise chez les adultes, sans dpasser 4 000 mg
par jour dans le cas gnral; 10mg/kg 15mg/
kg par prise chez les adultes de moins de 50kg,
avec une posologie maximale de 60 mg/kg par
jour (9,10).

Ibuprofne: alternative au paracta


mol. Libuprofne, un anti-inflammatoire
non strodien (AINS), est une alternative au paractamol pour soulager les
douleurs hmorrodaires, en prenant en compte les
effets indsirables des AINS (11).
Les AINS exposent des ractions dhypersensibilit parfois graves. En dehors de ces effets indsirables survenant parfois ds les premires prises,
les effets indsirables les plus frquents des AINS
en traitement court et doses faibles ou modres
sont des inconforts digestifs, et parfois des nauses
ou des diarrhes sans gravit. doses plus importantes, ou en usage prolong, ou chez des patients
risque, les AINS exposent de plus des ulcres
et des hmorragies du tube digestif, des insuffisances rnales et des troubles cardiovasculaires.
Les AINS exposent aussi de nombreuses inter
actions (7,12).
Chez les adultes, libuprofne par voie orale est
prendre la dose de 200mg 400mg par prise,
environ toutes les 6 8 heures sans dpasser
1 200 mg par jour, en adaptant la posologie en
fonction de lintensit des symptmes. Au-del de
1200 mg par jour, la balance bnfices-risques de
libuprofne est dfavorable en raison dun risque
cardiovasculaire accru (13,14).
+ Section 5-1-3 du supplment Interactions mdicamenteuses

Gare lassociation de plusieurs m


dicaments contenant du paractamol
ou de libuprofne. De nombreuses
spcialits aux noms commerciaux diffrents, utilises aussi en automdication,
contiennent du paractamol. La prise concomitante
de plusieurs dentre elles augmente les risques de
surdose de paractamol. Soignants et patients ont
vrifier le contenu des spcialits en se reprant
laide de la dnomination commune internationale (DCI) (13,15). Le problme est le mme avec
libuprofne (15).

Premiers Choix Pres

rire

morrodes

tu lis tion m i

2016 Page 3/6

Premiers Choix Prescrire

Constipation gnanteassocie: laxa


tifs. Quand les mesures hygino
dittiques nont pas suffi pour viter ou
soulager une constipation chez un
patient qui a des hmorrodes, les laxatifs de lest
et les laxatifs osmotiques ( lexception des laxatifs
osmotiques salins) sont les laxatifs de premier
choix (1,16).
Labus de laxatifs conduit parfois une diarrhe
chronique, associe une hypokalimie et
dautres troubles mtaboliques. La prise prolonge
de laxatifs mne parfois un besoin continu de
poursuivre ladministration du mdicament. Les
laxatifs stimulants sont les plus souvent en cause,
mais dautres laxatifs sont concerns, notamment
le lactulose (3).
+ Fiche Infos-Patients Les traitements de la constipation chez les adultes tlchargeable sur www.
prescrire.org

Autres traitements

Veinotoniques et extraits de plantes


par voie orale : pas defficacit d
montre. Lefficacit de divers mdicaments dits veinotoniques proposs par
voie orale dans le traitement des hmorrodes nest
pas dmontre. Des diarrhes chroniques imputables des veinotoniques ont t signales(1,17).
Des extraits de plantes par voie orale, notamment
dhamamelis et de marronnier dInde, nont pas
defficacit dmontre par des essais comparatifs
dans le traitement des hmorrodes (1).

Des interventions locales, non chirur


gicales, en cas de troubles importants
ou persistants. Pour les hmorrodes
internes trs gnantes ou persistantes
avec prolapsus intermittent, des interventions non
chirurgicales, qui ne ncessitent pas danesthsie,
sont proposes: ligature lastique, sclrose hmorrodaire, photocoagulation (1).
La ligature lastique consiste en lapplication
dun anneau lastique la base de la dilatation
hmorrodaire, laiss en place pendant 7 10jours.
Lanneau trangle la muqueuse et provoque une
ncrose hmorrodaire en 3 4jours. Cette technique expose des effets indsirables locaux,
graves dans de rares cas: douleurs, saignements,
complications infectieuses. La ligature lastique est
carter chez les patients risque hmorragique
ou chez les patients immunodprims (1,4).
La sclrose hmorrodaire consiste en une injection sous-muqueuse dune substance irritante qui
provoque une ulcration dont la cicatrice se rtracte
en 3 6semaines et fixe la muqueuse. Cette technique est moins efficace, mais expose une
moindre frquence deffets indsirables quune li-

gature lastique. Elle na aucune efficacit en cas


de prolapsus hmorrodaire. La sclrose hmorrodaire expose de rares complications: infections
locales, prostatites chimiques par injection dans la
prostate, troubles de lrection. Linjection de traitements sclrosants expose des ractions anaphylactiques (1,4).
La photocoagulation par infrarouges est aussi
efficace sur les hmorrodes que la ligature lastique, et semble moins douloureuse. Les brlures
conscutives la photocoagulation entranent une
fibrose cicatricielle de la muqueuse anale. Cette
technique nest approprie quaux saignements lis
des hmorrodes avec dilatation des coussins
fibrovasculaires visibles uniquement lanuscopie,
ou aux hmorrodes avec prolapsus au moment de
la dfcation et spontanment rductibles (1,4).

Chirurgie en dernier recours. La chirurgie ne semble justifie que pour les hmorrodes persistantes et qui perturbent
de manire importante la qualit de vie
des patients, notamment quand un prolapsus hmorrodaire extrioris ne se rduit pas spontanment.
On a alors recours des techniques chirurgicales
effectues sous anesthsie: remonte et fixation par
agrafage ou ablation des hmorrodes. Ces actes
chirurgicaux exposent des douleurs postopratoires importantes, des hmorragies distance de
lintervention et parfois des rtentions urinaires,
voire des incontinences anales transitoires (1,18).

Traitement des thromboses hmorro


daires externes. Pour soulager la douleur lie une thrombose hmorrodaire
externe, divers moyens sont utiliss de
manire empirique, notamment: lapplication de
glace, le repos, des bains de sige, ou lapplication
locale danesthsique (1).
Le paractamol ou un anti-inflammatoire non
strodien complte les soins vise antalgique
chez un patient qui a une thrombose hmorrodaire
externe. Des laxatifs sont parfois utiles pour faciliter le transit (1).
+ Lire Constipation gnante associe : laxatifs
page 683
vacuer le caillot sanguin par simple incision radiale sous anesthsie locale est un autre moyen de
soulager la douleur, condition quil ny ait ni dme,
ni suspicion dhypertension portale, ni de trouble de
la coagulation, notamment li la prise dun anti
coagulant ou dun antiagrgant plaquettaire (1).
Lexcision chirurgicale, sous anesthsie locale,
associe lexrse du caillot sanguin et celle du sac
vasculaire. Elle laisse une plaie de la marge anale,
lorigine dun suintement et de douleurs. La cicatrisation survient en 2 3semaines. Les complications
de lexcision sont des abcs pri-anaux, des fistules,
des hmorragies postopratoires et des complications rares lies aux dommages causs aux sphinc-

Premiers Choix Pres

rire

morrodes

tu lis tion m i

2016 Page 4/6

Premiers Choix Prescrire

ters sous-jacents. En gnral, ces plaies gurissent


compltement en quelques semaines(1,18).

Et si elle tait enceinte ?

Le passage du paractamol ou de libuprofne


dans le lait maternel est faible, et il est tabli que
leurs effets indsirables chez lenfant allait sont
rares (21).
+ Fiche Infos-Patients Que faire en cas de crise dhmorrodes tlchargeable sur www.prescrire.org
Prescrire

Femme enceinte ou qui pourrait ltre:


pas dAINS. La prise dun mdicament
par une femme enceinte expose celle-ci,
et souvent lenfant natre aux effets
indsirables de ce mdicament, variables selon le
stade de la grossesse (19).
En cas dhmorrodes chez une femme enceinte,
par prudence, mieux vaut en rester lapplication
locale dun lubrifiant aqueux ou base de vaseline
non associ avec dautres substances (1).
Le paractamol est le mdicament de premier
choix en cas de douleur ou de fivre pendant toute
la dure de la grossesse (19).
Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS)
sont carter, mme en traitement bref, chez les
femmes qui pourraient tre enceintes ou le devenir.
En dbut de grossesse, les AINS semblent exposer
des fausses couches et des malformations,
notamment cardiaques, chez lenfant natre. En
deuxime partie de grossesse, ils exposent lenfant
natre une fermeture prmature du canal artriel, une hypertension artrielle pulmonaire avec
dtresse cardiorespiratoire et une insuffisance
rnale. En outre, la prise dAINS prs de la naissance expose la mre un risque hmorragique
accru (7,19).
En cas dhmorrodes lors dune grossesse, les
interventions rectales sont retarder autant que
possible au-del de laccouchement, dautant plus
que la gne disparat souvent dans les mois qui
suivent laccouchement (1).
En cas de thrombose hmorrodaire, une incision
locale est rarement ralisable chez une femme
enceinte, en raison dune importante raction dmateuse ou de thromboses multiples (1).
On dispose de peu de donnes fiables sur les
laxatifs chez les femmes enceintes. Quand un laxatif est ncessaire pendant la grossesse, un laxatif
de lest est un premier choix, ou, en alternative, un
laxatif osmotique base de lactulose ou de macrogol en usage occasionnel. Un laxatif par voie anale
est une option ponctuelle (20).
+ Fiche Infos-Patients Soulager une crise dhmorrodes pendant la grossesse ou lallaitement tlchargeable sur www.prescrire.org

Attention au passage des laxatifs sti


mulants dans le lait maternel. Les
laxatifs stimulants sont susceptibles de
passer dans le lait maternel et sont
dconseiller en cas dallaitement maternel (3).

GLOSSAIRE
Les termes dcrits dans ce glossaire sont signals dans le
texte par un astrisque(*)

diverticule: petite cavit en forme de poche, communiquant avec un organe creux ou un conduit.
polype : tumeur, gnralement bnigne, souvent
implante par un pdicule.
prolapsus: glissement anormal dun organe, dune
partie dorgane interne ou dune muqueuse, avec
parfois extriorisation.
prolapsus rectal (alias rectocle): glissement anormal du rectum ou dune portion du rectum vers
lanus, parfois extrioris.

Recherche documentaire et mthode dlaboration


Cette synthse a t labore partir des donnes publies dans
Prescrire jusquau n391 (mai 2016) et dans son supplment Inter
actions mdicamenteuses 2016, confrontes aux donnes publies
dans deux sources documentaires complmentaires: louvrage de
pharmacologie clinique Martindale The complete drug reference
(site www.medicinescomplete.com) et louvrage de mdecine
interne UpToDate (site www.uptodate.com), consults pour la
dernire fois le 13 mai 2016. La validit des donnes cites dans
cette synthse est vrifie grce la veille documentaire perma
nente mise en place par Prescrire. Les procdures dlaboration de
cette synthse ont suivi les mthodes habituelles de Prescrire :
notamment vrification de la slection des donnes et de leur
analyse, contrles de qualit multiples.
1 Prescrire Rdaction Affections hmorrodaires chez les adultes. Un
traitement gradu selon la gne Rev Prescrire 2009; 29 (311): 675682.
2 Ronald B et coll. Hemorrhoids: clinical manifestations and diagnosis UpToDate 2016.
3 Prescrire Rdaction Constipation de ladulte. Prise en charge dans
le cadre des soins primaires Rev Prescrire 2004; 24 (254): 688-698.
4 Ronald B et coll. Treatment of hemorrhoids UpToDate 2016.
5 Prescrire Rdaction Fissures anales chroniques des adultes. Des
moyens simples dabord Rev Prescrire 2007; 27 (290): 920-922.
6 Prescrire Rdaction 18-1-3. Patients sous corticode suppl. Inter
actions mdicamenteuses 2016.
7 Prescrire Rdaction 5-1. Patients traits par antalgique non spcifique suppl. Interactions mdicamenteuses 2016.
8 Choice of analgesic Martindale, The Pharmaceutical Press 2016.
9 Prescrire Rdaction Codoliprane 500mg de paractamol +30mg
de codine: gare aux enfants Rev Prescrire 2013; 33 (351): 22.
10 Prescrire Rdaction Mal de gorge Rev Prescrire 2008; 28 (300):
752-754.
11 Prescrire Rdaction Les antalgiques opiacs faibles. Un intrt
modr pour la pratique Rev Prescrire 2003; 23 (241): 527-531
+(244): II de couv.
12 Prescrire Rdaction Maux de tte Rev Prescrire 2011; 31 (334):
617-619.
13 Prescrire Rdaction Mal aux dents chez les adultes et grands
enfants Rev Prescrire 2008; 28 (299): 680-681.
14 Prescrire Rdaction AINS et troubles cardiovasculaires graves:
surtout les coxibs et le diclofnac Rev Prescrire 2015; 35 (384): 748750.
15 Prescrire Rdaction Paractamol: gare aux surdoses involontaires Rev Prescrire 2010; 30 (325): 827.

Premiers Choix Pres

rire

morrodes

tu lis tion m i

2016 Page 5/6

Premiers Choix Prescrire

16 Prescrire Rdaction prucalopride-Resolor. Dans la constipation


chronique: des risques trop mal cerns Rev Prescrire 2011; 31 (328):
90-94.
17 Prescrire Rdaction Diarrhe chronique sous veinotonique Rev
Prescrire 2001; 21 (223): 834.
18 David ER et coll. Surgical treatment of hemorrhoidal disease
UpToDate 2016.
19 Prescrire Rdaction Femmes enceintes et mdicaments utiliss
dans les douleurs Rev Prescrire 2013; 33 (358): 602-607.
20 Prescrire Rdaction Patientes enceintes constipes Rev Prescrire
2013; 33 (358): 629-636.
21 Prescrire Rdaction Antalgiques chez une femme qui allaite. Pas
darrt systmatique de lallaitement Rev Prescrire 2004; 24 (256):
836-843.

Noms commerciaux des mdicaments


en France F, Belgique B et Suisse CH

lactulose FCH DUPHALAC ou autre; B BIFITERAL


ouautre

macrogol F FORLAX ou autre; B FORLAX;


CH LAXIPEG ouautre

millepertuis F ARKOGELULES DE MILLEPERTUIS


ouautre; B MILPERINOL ou autre; CH JARSIN
ouautre

Premiers Choix Pres

rire

morrodes

tu lis tion m i

2016 Page 6/6